TEK TARAFLI İSKELET PROTEZLERDE KULLANILAN HASSAS BAĞLANTILAR

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı TEK TARAFLI İSKELET PROTEZLERDE KULLANILAN HASSAS BAĞLANTILAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gülnur Işıl TÜRK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Mübin ULUSOY İZMİR-2008

2 ÖNSÖZ Bu çalışmamda benden desteklerini esirgemeyen aileme, değerli ablam dişhekimi Dt. Ayfer Arat a ve danışman hocam Prof. Dr. Mübin Ulusoy a yürekten teşekkür ederim. İzmir, 2008 Stj. Dt. Gülnur Işıl Türk

3 İÇİNDEKİLER 1.Hassas bağlantıların tanımı Hassas bağlantıların tarihçesi Hassas bağlantıların avantajları Hassas bağlantıların dezavantajları Hassas bağlantıların endikasyonları Hassas bağlantıların kontrendikasyonları.6 2.Hassas bağlantıların sınıflandırılması..6 3.Genel tedavi planlaması Kron içi bağlantılar Ayarlanabilen sürtünmesel kron içi bağlantılar Ayarlanamayan sürtünmesel kron içi bağlantılar Kron içi bağlantıların uygulamaları 15 5.Kron dışı bağlantılar Projeksiyon üniteleri Bağlayıcı üniteler Bileşik üniteler 38 6.Hassas bağlantılı protezlerde ölçü yöntemi Çivi başlı bağlantılar (Stud ataşmanlar).41 8.Barlı bağlantılar Çok oluklu üniteler Bar-başlık ünitesi Barlı üniteler Çok oluklu ve barlı üniteler 48

4 9.Yardımcı bağlantılar Vidalı üniteler Sürtünme gereçleri Sürgüler Menteşeli uzantılar Tek taraflı serbest sonlanan protezlerde kullanılan hassas bağlantılar Planlama tipleri Maksilla Mandibula Kullanılan ataşmanlar ASC 52 ataşmanı Ceka ataşmanı O-SO ataşmanı May ataşmanı Swissmar/Gilmar ataşmanı Variosoft ataşmanı Dalbo ataşmanı Ancorvis ataşmanı ZL ataşmanı Riegel blok Ataşmanların laboratuar yapım aşamaları ve klinik prosedürler DalboSmall, DalboMini, SwissMini SwissAnchor, Ceka, OctoLink,ERA, ServoAnchor Ors-DE, O-Ring sistem, O-SO SwissEx, Dawson D 2,7 ve 3,0..66

5 11.5.SwissMar, Gilmar, Biomar, Ancorvis May ataşmanı Strategy, Vario, Allegro-DE ASC 52 2,8 mm & 3,0 mm, Novat.71 Özet Sonuç...74 Tartışma...75 Kaynaklar.77 Özgeçmiş..79

6 GİRİŞ VE AMAÇ Protetik diş tedavisi, diş eksikliğinin neden olduğu çiğneme, fonasyon, estetik sosyal ve psikolojik kayıpların onarılması ile ilgilidir. Eksik dişleri olan hastalara ne tür bir protez yapılması gerektiği konusunda bilimsel bir karar verebilmek için yeterli bilgi sahibi olmak gerekir. Ayrıca modern diş hekimliğinin sağladığı bütün araçlardan yararlanarak teşhise varabilme imkânına sahip olmalıdır. Gerek sabit protezlerin gerekse hareketli bölümlü protezlerin yapımında sadece eksik birkaç dişin yerine konulması düşünülmemelidir. Yapılacak tedavinin, hastanın kendi doğal dişlerini ve diğer ağız içi dokularını korumasına yarayacak, başka bir deyimle stomagnotik sistemin total rehabilitasyonunu gerçekleştirecek bir protetik tedavi şekli olmasına özen gösterilmelidir. Son yıllardaki teknolojik gelişmeler protetik dişhekimliğinin, dolayısıyla da protetik restorasyonların gelişmesine ve daha estetik, daha fonksiyonel, daha uzun ömürlü ve gerek hastayı gerek hekimi daha çok tatmin eden protezlerin yapımına olanak tanımıştır. Bölümlü dişsizlik olgularında uygulanan kroşe tutuculu akrilik protezler zamanla yerini döküm kroşe tutuculu metal protezlere ve hassas ya da yarı hassas bağlantılı protezlere bırakmaktadır. Kroşe tutuculu protezlerde kroşelerin ortaya çıkardığı estetik problemler, retansiyonun her zaman tam olarak elde edilememesi, dişlerin gördüğü zararlar ve kroşede zamanla oluşan deformasyonlar gibi bazı sorunlar nedeniyle bazı olgularda kroşe yerine bağlantılar tercih edilmektedir. Hassas bağlantılar özellikle son yıllarda oldukça geniş kullanım alanı bulmaktadır. Çeşitlerindeki artış ve çalışma mekanizmalarındaki sürekli gelişme bu tip apareylerin kullanım alanlarını sürekli genişletmektedir. Günümüzde subtotal olgular da dahil olmak üzere bölümlü diş eksikliği gösteren tüm olgularda eldeki

7 prefabrik bağlantılardan yararlanarak çok fazla sayıda protez planlaması yapılabilir. Ancak bunlardan hangisinin estetik ve fonksiyonel bakımdan daha uygun olabileceğinin önceden tahmini güçtür. Bu zorluk tüm bağlantı tiplerinin bütün özelliklerinin ve hangi tip olgularda hangi tip bağlantılarla birlikte kullanılabileceğinin bilinmesi ile ortadan kaldırılabilir. Hassas bağlantıların üreticileri, ürünlerinin nasıl kullanılacağına dair ayrıntılı teknik bilgi ve önerileri içeren broşürler hazırlamaktadır. Ancak konu ile ilgili olarak diş hekimlerinin yine de bazı temel bilgilere sahip olması gerekir. Modern dişhekimliğinde artan estetik ve konfor beklentilerini karşılamak için geliştirilen hassas bağlantılı protezlerin yapımı iyi bir alt yapı gerektirir. Bu nedenle hassas bağlantılar hakkında gerekli bilgiyi edinmek için bu çalışma hazırlanmıştır. Bu çalışmada hassas bağlantıların çeşitleri, avantaj ve dezavantajları, hangi hastada hangi hassas bağlantı çeşidinin kullanılması gerektiği, klinik aşamalarla birlikte teknik aşamalar da ele alınmıştır. Başarılı bir tedavi için nelere dikkat edilmeli, hangi önlemler alınmalı ve tedavinin uzun dönem başarısı için hastanın yapması gerekenlere de değinilmiştir.

8 1.Hassas Bağlantıların Tanımı: Dişhekimliği terimler sözlüğünde hassas bağlantı teriminin karşılığı şöyle verilmiştir: sabit veya hareketli bölümlü protez yapımında kullanılan, negatif yuvası destek dişin üzerinde yer alan, pozitif parçası ise gövdeye veya protez iskeletine bağlı olan metal bir yuva ile buna sıkıca uyan bir parçadan oluşan bir tutucudur(1). Hassas bağlantılar terimi, protetik diş hekimliğinde bölümlü protezin mekanik olarak retansiyonunu sağlayan ve çeşitli türleri olan özel bir sınıf bağlantı ifade eder. Bu bağlantıların mutlaka destek dişle ilgisi olması gerekir ve onun üzerinde birtakım işlemler yapıldıktan sonra uygulanır. Bağlantılar piyasada genellikle hazır bir şekilde bulunur. Erkek ve dişi olarak ifade edilen kısımlar vardır ve bunlardan dişi kısmı destek dişle ilgilidir; erkek kısmı ise protezin üzerinde bulunur. Bölümlü protez ağza takılınca bu iki kısım birbirinin içine geçerek kenetlenir. Hassas bağlantıların fonksiyonu, bölümlü protez için pozitif ve direkt olarak tutuculuk sağlamaktır. Bu konuda kroşelerden daha etkili oldukları da kanıtlanmıştır. Fakat pahalıya mal olmaları dışında endikasyonlarının mükemmel konulması gerekir. En ufak bir endikasyon yanlışlığı ve teknik bir hata büyük güçlüklere yol açabilir. Hassas bağlantıların başarısına katkıda bulunan başka bir husus da hastanın ağız hijyeninin çok iyi olması gerekliliğidir. Literatürde bu tip bağlantılar için iç bağlantılar (internal attachments) veya hassas bağlantılar (precision attachments) terimleri kullanılmaktadır(1). 1.2.HASSAS BAĞLANTILARIN TARİHÇESİ Splint olarak fonksiyon gören Bar Attaşmanlar sistemine ilk olarak 1898 de Carr isimli araştırmacı değinmiş, 1913 de Goslee konuyla ilgili ayrıntılı bir makale yayınlamıştır(1). 2

9 1894 de F. A. Peeson, kendisinin ortaya attığı müteharrik köprü sistemini tanımlamıştır. Bu köprüde teleskop kronlarla kullanılmış tüp ve ayırıcı pinlerden yararlandığını belirtmiştir(1) de Amerikalı Dr. Carr Ayarlanabilir Bağlantılı Protezler diye tanımladığı bölümlü protezlerde, teleskop kronlardan yararlanmıştır(1). Yine 1906 da Dr. F. L. Fossume çapalar üzerinde hazırladığı sürgü yuvalarına bir barla bağlantı yaparak gövde kısmını elde etmiş ve böylece hareketli bir köprü ile ağız hijyenine katkıda bulunduğunu ileri sürmüştür(1) da Amerikalı Dr. Philips eğimli dişlere köprü yapılırken dişleri devitalize etmeden distalde bulunan çapaya bir altın ano ve bunun üzerine teleskop bir kron yapılmasını ve bu sayede ayakla paralel hale getirilmesini önermiştir(1). Yine 1906 da Chayes ilk kron içi tutucuyu yapmıştır(1) de Protheros Prostetic Dentistry de, Gilmore attachment inden söz edilmiştir. Bugün için Gilmore barı diye tanımlanır(1) de Schweitzer, premolar ve kesici dişlerden yararlanarak müteharrik alt bölümlü teleskop protez yapmıştır(1) de Ralp Boos da üst çene dişleri üzerine teleskop kron uygulaması ile iyi bir estetik sağlandığını ifade etmiştir(1). 1.3.Hassas bağlantıların avantajları: 1)Hassas bağlantılar kullanıldığı zaman vertical ve horizontal kuvvetler dişin uzun eksenine paralel olarak iletilir. Kroşelerde ve okluzal tırnaklarda bu paralellik yoktur. Fakat bu durumun avantaj olabilmesi için destek dişlerin periodontal yapılarının mükemmel olması gerekmektedir. 2)Kroşelerin ortadan kalkmış olmaları nedeniyle estetik üstünlükleri vardır. Bu durum özellikle görülebilen dişler olan kanin ve küçük azılar için doğrudur. 3

10 3)Hassas bağlantıların uygulandığı destek dişlerin anatomik şekilleri, ark içindeki pozisyonları, eğimleri ve periodontal durumları tutuculuğu engellemez. 4)Protezin parça sayısı azaltılmış olduğundan hasta konforu sağlanmış olur. 5)Serbest sonlu vakalarda protezin ön-arka doğrultudaki hareketlerinin olmaması nedeniyle protezin stabilitesi artar. 6)Resiprokal kroşe kolunun konulamayacağı vakalarda kullanımı endike olabilir. 7)Destek dişlerin kuronlanması, dişlerin ileride çürümesini önler. 8)Bölümlü protezin ağza uygulanması sırasında destek dişlerde yan kuvvetler oluşmaz. 9)Hassas bağlantıların sürtünme sonucu yıpranmaları, kroşelerin elastikiyetlerini kaybetmelerinden daha uzun zaman alır. 10)Daha geniş eyerler birleştirilebilir. 11)Giriş yollarının paralelliğinin sağlanması diş preparasyonu sırasında değil, koronal restorasyonların yapımı sırasında laboratuarda sağlanır. Hassas bağlantıların sayılan bütün bu üstünlükleri arasında en büyük avantajları estetiktir. Diğer bütün avantajları yardımcı olarak düşünülebilir. Fakat estetik böyle değildir ve kroşelerin ortadan kalkması hassas bağlantılar için çok büyük üstünlüktür. Bu nedenlerle seçilmiş olan vakalarda hassas bağlantı tercih edilebilir. İç restinkine benzer horizontal stabilizasyon sağlayan bu tür tutucularda ek olarak kron dışı kavrama istenir. Bu tür bağlantılar kullanıldığında, aralıklarla meydana gelen dikey masaj nedeniyle alttaki dokuların stimulasyonunun istenen şekilde gerçekleştiği belirtilmektedir. Gelişmiş dizayn olarak bilinen hassas bağlantı-hassas rest kombinasyonunda bağlantı üzerindeki gerilim (strain) miktarında önemli azalma 4

11 olur. Bu sistemde tutuculuğu sağlamak için en distal destek diş ile komşu diş arasındaki sahaya hassas rest yerleştirilir. Hassas rest, protez iskeletine ve bağlantıya bir kol ve barla birleşir. Söz konusu kol, dişin lingual yüzeyine dayanır. 1.4.Hassas bağlantıların dezavantajları : 1)Destek dişlerin kronlanması gerektiği için yapımları uzun zaman alır. 2)Tutuculukları kron boyundan elde edilen yüzey miktarına bağlı olduğu için yeterli sürtünmesel yüzey elde edilebilmesi için kron boylarının yeterli olması gerekir. 3)Yapımlarının çok hassas olması gerekir. En ufak bir hata, destek dişler üzerinde istenmeyen kuvvetlerin oluşmasına ve diş kaybına sebep olabilir. 4)Özellikle kuron içi bağlantı kullanılacaksa pulpası geniş dişlerde pulpa ekspoze olabilir. Kuron boyu kısa ve abraze dişlerde kullanım kısıtlıdır. 5)Klinik ve laboratuar işlemleri zor ve titizlik gerektirdiği için bu tip protezlerin yapımı daha pahalıdır. 6)Bir destek dişin çevresine tam olarak yerleştirilmeleri zordur. 7)Onarılmaları ve yeniden kullanılmaları zordur. 8)Protezin takıp çıkarılmasına karşı sürtünmesel direnç kaybına bağlı aşınabilirler. 9)Hastanın ağız hijyeninin çok iyi olması gerekmektedir. Hassas bağlantı prensibi horizontal harekete izin vermediği için protezin bütün horizontal, devrilme ve rotasyon hareketleri doğrudan destek dişe gelir. Bu sebeple iç bağlantı, hareket edebilen kaide ile rijit bağlantı arasına kuvvet kırıcı kullanılmazsa doku destekli serbest sonlu protezlerde kullanılamaz. Kuvvet kırıcılar ise protezin maliyetini artırır. 5

12 Prefabrik bağlantılar genellikle birbirine tutunan iki soy metal komponentinden oluşur. Prefabrik bağlantıların birbirine hassas olarak tutunan komponentleri tamamen aynı metallerden oluşmalıdır. Örneğin, protezin sabit kısmına birleşecek olan bağlantı kısımları platinize Au şeklinde mevcuttur ve bu kısımlar benzer alaşımlı desteklerle uyum gösterir. Bağlantının hareketli kısmı genellikle sarı Au dan hazırlanır(2). 1.5.Hassas bağlantıların endikasyonları: 1)Ön ve yan grup dişlerde estetik nedenlerle 2)Destek dişin anatomik şekli uygun değilse, yetersiz ekvator altı mesafe varsa 3)Destek dişlerde resiprokal kroşe koluna uygun yer yoksa 4)K1, K2 ve sabit protez uygulanamayan K3 olgularında 5)Kroşe tutuculu protezin tercih edilmediği durumlarda 1.6.Hassas bağlantıların kontrendikasyonları: 1)Kron boyu kısa dişler 2)Pulpa odası geniş dişler 3)Ekonomik sebepler 4)Hastanın el becerisi yetersizse 5)Aşırı örtülü kapanış varsa 6)Yetersiz çeneler arası mesafe 7)Yeterli periodontal desteğe sahip olmayan dişler 2.Hassas bağlantıların sınıflandırılması : Kabcenell, kuvvet geçirme ve yerinden çıkarıcı kuvvetlere direnme yeteneklerine göre bir sınıflandırma ileri sürmüştür(3): 1)Okluzal yük altında protez kadiesi- destek diş ilişkisi : 6

13 2)Rijit, yani bütün Chayes benzeri bağlantılar, Chrismani, C ve L, Schutzmann 3)Bir düzlemde harekete müsaade edenler. Örneğin, pozitif bağlantının gingival sonlanmasının rölyeflendiği yerde Chayes benzeri bağlantılar ve tutucu ile protez kaidesi arasında distal uzantı menteşesi. 4)İki düzlemde harekete müsaade edenler, örneğin Dalbo. 5)Tüm düzlemlerde harekete müsaade edenler. Örneğin Ceka ve karşıt ark Roach u. 6)Antiokluzal kuvvetler altında protez kaidesi destek diş ilişkisi. a) Rijid, yani Chayes benzeri bağlantı, Chrismani, L ve C, Schautzmann, b)dalbo, pozitif bağlantıların gingival sonlanmasında rölyefli Chayes tipi bağlantı. c)fleksibl bağlantı. Örneğin Ceka ve karşı ark Roach u. Breisach a göre bağlantılar tip, yapım ve fonksiyon yönünden sınıflandırılabilir(3): A)tipe göre sınıflandırma: 1)T dizaynlı bağlantı (Ney Chayes) 2)Menteşeler 3)Eklemler B)Yapıma göre sınıflandırma: 1)Sabit bağlantılar (Biaggi eklemleri, AX-RO eklemleri, esnek eklemler BMS, Beat Muller ) 2)Ayrılabilen bağlantılar (ASC 52, Ancorvis ve Dalbo ) C)Fonksiyone göre sınıflandırma : 1)T dizaynlı bağlantı (Stern ve Ney Chayes) 7

14 2)Menteşeli bağlantı ( Ancorvis tarafından modifiye edilen Strini menteşesi) 3)Eklemli bağlantı (ASC 52 eklemi) Günümüzde kabul edilen sınıflandırma Prieskel e aittir. Prieskel in sınıflandırması bağlantının şekline dayanmaktadır(4): A)Kron içi bağlantılar intracoronal attachments 1)Retansiyonu tamamen sürtünmesel olanlar 2)Retansiyonu mekanik bir kilitle artırılanlar B)Kron dışı bağlantılar extracoronal attachments 1)Çıkıntılı unsurlar projeksiyon üniteleri a)sıkı bir birleşme sağlayanlar b)öğeler arasında harekete müsaade edenler 2)Bağlayıcılar 3)Birleşik üniteler C)Çivi başlı bağlantılar stud attachments 1)Sıkı bir birleşme sağlayanlar 2)İki öğe arasında harekete müsaade edenler D)Barlı bağlantılar Bar attachments 1)Barlı eklemler bar joints 2)Barlı üniteler bar units E)Yardımcı bağlantılar auxiliary attachments 1)Vidalı üniteler screw units 2)Sürtünme gereçleri friction devices 3)Sürgüler bolts 4)Menteşeli uzantılar hinged flanges 8

15 3.Genel tedavi planlaması: Hassas bağlantıların kullanılacağı bölümlü protezlerde, destek dişlerde bazı ön işlemlerin yapılması gerekmektedir. Öncelikle çürükler tedavi edilmeli ve bazı tür hassas bağlantılarda pulpanın genişliği röntgen çekilerek kontrol edilmelidir. Bazı vakalarda destek dişler üzerinde gingivektomi uygulanarak kron boylarının uzatılması sağlanabilir(5). Kennedy 1 ve 2 vakalarda dişsiz alandaki yumuşak dokunun rezilyensi göz önünde tutulmalı ve bu bölgelerdeki yumuşak dokuların esnek olduğu durumlarda kuvvet kırıcı tipinde hareketli bağlantılar kullanılmalıdır. Serbest alveol kretlerini örten yumuşak dokular sert ve esnek değilse daha rijit yapıda olan bağlantılar kullanılabilir(5). Bir vakada ne tür hassas bağlantı kullanılacağına karar verirken; ağızda bulunan doğal dişlerin destek dişlerle olan ilişkileri, sayı ve alveol kavsi üzerindeki dağılımları ile dişsiz alveol kretlerinin boyutları ve rezorpsiyona bağlı olarak alveol kretlerin anatomik şekilleri göz önünde bulundurulmalıdır. Hassas bağlantılı bir protez yapmadan önce hastaya ağız bakımının önemi vurgulanılarak belirtilmelidir(6). 4.KRON İÇİ BAĞLANTILAR: Kron içi bağlantı; bir kenar flange ve bir yiv slot olmak üzere iki parçadan ibarettir. Kenar parçası protez kısmına birleştirilir, yiv parçası da protezin diğer parçasını oluşturan restorasyona yerleştirilir. Böylece iki ünitenin ağızda birbirine tutunması suretiyle, diş kronunun konturu içinde birleşme olur. Hassas bağlantılar paralel kenarlı uzantılara sahiptir, yarı hassas ünitelerin uzantı kısımları ise hafifçe koniklik sergiler(6). 9

16 Bu bağlantılar genellikle protezin iki kısmı arasında rijid bir birleşme sağlarlar. Kron içi bağlantıların iki tipi mevcuttur : 1)Retansiyonu tamamen sürtünmesel olanlar 2)Retansiyonu mekanik bir kilitle artırılanlar Yukarıda da belirtildiği gibi yarı hassas kron içi bağlantılar konik yapıdadırlar. Bunlar hazır modellerden dökülebilir veya bütünüyle laboratuarda hazırlanabilir. Hassas bağlantılardan farklı olarak ek bir tutucu elemanı bulunur. Geçen yüzyılın sonlarına doğru Carr, Peeso, Parr, Alexander ve Morgan basit kron içi bağlantıları tasarımlamış ve uygulamışlardır da Herman E.S. Chayes in geliştirdiği bağlantı, günümüzde hala kullanım halindedir ve tasarımcısının ismini taşımaktadır. Kron içi bağlantılar, kroşe ünitelerinde olduğu gibi, tutucu ve destekleyici fonksiyonlar görürler. Bağlantı tarafından sağlanan tutuculuk, iki parça alanındaki yüzey temas alanına bağlıdır. Bu nedenle mümkün olduğu kadar çok yüzeyin temasta olması tercih edilir. Mevcut yüzey alanı pozitif kısmın uzunluğu ve kesiti ile ilgilidir. Bağlantının uzunluğunu etkileyen klinik kron yüksekliği, bağlantının retansiyon ve stabilitesini etkileyen en önemli faktördür. Negatif kısmın dişin konturu içinde yer alması zorunludur. Aksi halde dişin konturu değişir ve restorasyonun gingival marjininde kalıcı bir çıkıntı oluşur. H şeklinde uzantısı olan modern bağlantının, uzantısı T şeklinde olana göre büyük avantajları vardır. H şeklindeki bağlantının dış uzantısı, yüzey alanını iki misli yapar ve negatif kısmın boyutunda herhangi bir artış olmadan bağlantının mukavemetini artırır. Dairesel kesitli bağlantılar ise yalnızca sabit protezin iki kısmını birleştirmede uygundur(6). 10

17 a.h tipi bağlantı b.t tipi bağlantı c.dairesel kesitli bağlantı Şekil 1 Alışılagelen uygulamada kavrama aksiyonu, bağlantının yan yüzeyleri ile sağlanır. Bu tür bağlantılarla mükemmel şekilde temin edilen tutuculuk ve stabilite açısından kron içi bağlantılar, gerek sabit gerekse müteharrik bölümlü protezlerde geniş uygulama alanı bulurlar. 4.1.Ayarlanabilen sürtünmesel kron içi bağlantılar: Protezin sürekli takılıp çıkarılmasına bağlı olarak bağlantılarda aşınma meydana gelir. Bunun sonucunda düzeltme yapılması gerekebilir. Chayes ünitesi gibi nispeten sade bağlantı türleri, jilet veya ufak düz bir bıçak ile iki yarının açılması suretiyle ayarlanabilir. Daha karmaşık ünitelerde ise, yapımcısının önerilerine bağlı kalmak koşulu ile daha dikkatli manüplasyon gerekir. Şekil 2 : Chayes bağlantısı Bazı bağlantılarda pozitif kısımlar, iki yarı halinde hazırlanmış ve bu yarı lar daha sonra birbirine lehimlenmiştir. Nispeten zayıf olan lehimli eklem, ayarlama sırasında kırılma eğilimindedir. USA da geliştirilen Stern G/A ünitesi 11

18 oldukça sağlamdır ve başarılı sonuçlar vermektedir. Bağlantı seçiminde daha ziyade şekil ve boyut etkili olmaktadır. Kron içi bağlantıların Chrismani serileri için iki esas gruplaşma söz konusudur. Daha dar olanlarında (2.8mm) ayarlanabilen santral bir oluk bulunur. Yerleştirmeyi kolaylaştırmak için günümüzde, bu bağlantının pozitif kısmında yer alan oluklu gingival kısım konik şekilde tasarımlanmaktadır. Ünite 7 mm uzunluğundadır, fakat 2 mm ye kadar kısaltılabilir. Şekil 3 : Crismani ünitesi McCollum bağlantısı, günümüzde ek mukavemet kazandırılması için yeniden tasarlanmıştır. Ayarlama yapılmasını sağlayan yarık, bağlantıyı boydan boya kat eder. Yarıklar yana doğru baktıkları için, alt serbest sonlu bir restorasyonda bağlantıların, sol ve sağ tarafa bakması gerekmektedir. Örneğin, üst protez hazırlanırken, sağ taraf için sol tarafa bakan bir bağlantı seçilmelidir. McCollum üniteleri, en sağlam bağlantılar arasında yer almaktadır. Çoğu kron içi bağlantılarda olduğu gibi bu üniteler, bilinen sarı Au ve altın porselen teknikleri ile uyumlu olan metaller halinde mevcuttur. Bir kombinasyonda pozitif kısım sarı Au alaşımları ile oluşturulur, negatif kısım ise porselen-au ile kullanılır. 12

19 Şekil 4: McCollum bağlantısı Ancra iyi tasarımlanmış bir kron içi bağlantıdır. Bu ünite, dış sürtünmesel uzantısı ile H şeklinde bir profil gösterir. Pozitif ünitede, tutuculuğun ayarlanması için her iki tarafta yarıklar bulunur. Bu bağlantının iki boyutu vardır. Ancra bağlantısında negatif ünite yüksek ısı veya bildiğimiz sarı Au alaşımları ile elde edilebilir. T-sürgüsü 123 T-geschiebe 123 bağlantısı, soruna başka bir yaklaşımdır. Müteharrik protezleri tutmak için kullanıldığında, kavrayıcı bir kol ile dış sürtünmesel kenar çıkıntısı birlikte dökülür. Şekil 5: T-Geschibe 123 kron içi bağlantısı a.erkek parça b.dişi parça Biloc bağlantısı, Cendres ve Metaux tarafından değişik bir yaklaşımla geliştirilmiştir. Negatif elementli plastik bir modeldir. Bu kısım, destek kronunun mum modeli ile birlikte yakılır. Modelin boyutları, soy ve soy olmayan alaşımlarla uyum içindedir. Pozitif unsuru, platinize Au alaşımı ile prefabrike olarak hazırlanır. 13

20 H şekli, aralarında küçük bir oluk bulunan iki lobu andıran iç uzantı ile modifiye edilir. Bu ünite için kavrayıcı bir kol önerilir. Bağlantının sürekli olarak fonksiyon görmesini sağlamak için iki uyumlandırma gereci oluşturulmuştur(7). Yardımcı tutucu özellikler, bazı bağlantılara, ekstra bir stabilite söz konusu olmamakla beraber, belirli bir temas alanında daha fazla tutuculuk sağlamak için yardımcı tutucu özellikler kazandırılmıştır. Minimum 4 mmlik dikey saha gereklidir. Daha geniş Chrismani ünitelerinde, tutuculuğun artması için tel klips bulunur. Pozitif ünitedeki vidanın çıkarılması ile klips e giriş sağlanır. Vidanın doğru olarak sıkıştırılmaması pozitif ünitenin yerine kaymasını engeller. Negatif ünite tutucu tel için iki çöküntü taşır ve 7 mm uzunluğundadır. Önemli miktarlarda kısaltma yapılamaz. Diğer ünitelerde pozitif kısımda yaylı uç bulunur, bu kısım negatif unsur içindeki çöküntüye geçer. Schatzmann serileri bu tip üniteye örnek olarak verilebilir. Bu bağlantılar sağlamdır ve yeterince tutucu özelliğe sahiptir. Ancak uygulanmaları kütlesel olmaları sebebiyle oldukça sınırlı kalmıştır. Stern gingival latch Stern G/L bağlantısı ile ek retansiyon yönünden yeni bir sistem geliştirmiştir. Pozitif ünitenin kaidesi yarıktır ve kapı mandalı şeklinde hazırlanır. Pozitif kayıcı kısım tutunurken sonuç kilitlenme olur. Tutuculuğun ayarlanması, amaca uygun geliştirilmiş bir aletin yardımıyla mümkündür. G/L sistemin diğer modifikasyonlarında dört köşeli yan yüzeyleri olan bir ünite bulunur, böylece buccolingual mesafenin daraltılması sağlanır. Micro olarak bilinen bu ünite, yardımcı tutuculuğu olan en küçük kron içi bağlantılar arasında yer alır(7). Kırlangıç kuyruğu ve ES1 formları, pozitif ünitede takviye amacına yönelik uzantılı modifikasyonlardır. Kırlangıç tasarımı lehimleme işlemini kolaylaştırır ve 14

21 bağlantı bir yarık gövde split-pontic şeklinde kullanıldığında yararlı olur. EC1 tasarımında ise pozitif parçanın protezin iskeletine elektronik olarak lehimlenmesini kolaylaştıran uzun bir plak uzantısı bulunur. Bu kısım, akrilik resinle tutuculuğu artırmak için pürüzlendirilebilir(7). Stern tarafından bir diğer yenilik, JMS Jaket Maintenance System olarak geliştirilmiştir. Bu sistemde pozitif kısım naylon bir tabakayla örtülenir ve bunun, her iki metal komponentinin aşınmasını önlediği kabul edilir. Değiştirilebilen bu tabakalar üç ayrı renkte hazırlanmıştır. Sarı olanı sadece sürtünmesel retansiyon sağlar, kırmızı tabaka hafif mandal, siyah olan ise kuvvetli mandal görevi yapar. Yardımcı tutucu parçaları olan bir bağlantı seçilmeden önce 1-kütle 2-uyum 3-tutuculuk mekanizması 4-bağlantının kesilip düzeltilmesi 5-plak kontrolü gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. 4.2.Ayarlanamayan sürtünmesel kron içi bağlantılar: bu tip üniteler müteharrik protezlerin kullanımı için uygun değildir. Çünkü tekrar takıp çıkarılmalar bağlantının aşınmasına sebep olur. Bununla beraber, müşterek bir giriş yolu olmayan bir dizi kronu birleştirmek için kullanılabilirler. Ön dişler söz konusu olduğunda yuvarlak profiller tercih edilir, arka dişlerde ise Beyeler bağlantısı daha çok yüzey temas alanı sağlar. Her iki ünite, dış sürtünmesel bir uzantı taşır. 4.3.Kron içi bağlantıların uygulanmaları: bu tür bağlantılar prefabrik bağlantıların en sık kullanılanları arasında yer alır. Normal olarak en az 4mmlik, tercihen 5 mmlik dikey bir saha ve yeterli buccolingual saha gereklidir. Pulpal ve anatomik özellikler negatif parçanın, kron konturu üzerinde yer almasına müsaade etmelidir. Tanı modellerinde dikkatli bir analiz yapılması gerekir. Düşük toleranslı bağlantı, hassas klinik işlemler ve teknik beceri gerektirir. Kron içi bağlantılar, dikkatsiz hastalar tarafından kolaylıkla hasar görebilir. 15

22 Bu tip ünitelerin uygulanmaları tutucular ve bağlayıcılar olmak üzere iki başlık altında ele alınır: 1)Tutucular: Kron içi bağlantılar bilateral ve unilateral protezler için etkilidir ve hemen hemen fark edilmezler. Tutucu olarak kron içi bağlantı, kroşeler karşısında şu avantajlara sahiptir: a)görünüm: Özellikle ön bölgelerde kroşelerden daha estetiktir. b)tutuculuğun kron konturuna bağımlı olmaması: Kroşe kolunun aksine, mükemmel tutuculuk sağlar. c)kütlenin azaltılması: Bağlantı kron kütlesinin içinde kalacağı için, protez kütlesinde artış gözlenmez. d)stabilite: Kron içi bağlantı, horizontal eğici ve rotasyonel yer değiştirici kuvvetlere karşı iyi direnç gösterirler. e)gıda birikiminin önlenmesi: Özellikle arka dişlerde kullanılan karmaşık dizaynlı kroşeler gıda birikimine, gingival irritasyonlara, çürüklere yol açabilirler. f)destek dişler üzerindeki streslerin minimuma indirilmesi: Kroşe tutuculu bölümlü protezlerde protez ağza yerleştirilirken kroşeler, undercut sahalarına geçinceye kadar deforme olurlar. Özellikle tasarım ve yapım yönünden hatalı olan kroşeler, deformasyon sırasında kroşelenen dişlere lateral kuvvet uygular. Oysa bir bağlantı lateral kuvvet olmadan, kayarak yerine yerleşir. Bir kroşe dişlerin rotasyonuna sebep olabilir, çünkü kavrayıcı kol retantif kroşe kolu ile nadiren aynı yükseklikte bulunur. Kron içi bağlantılar kullanıldığında ise böyle bir durum söz konusu değildir. Bu tür bağlantıların dezavantajları da vardır: 1)Destek dişlerde aşırı preparasyon gerektirmesi 2)Ekonomik olmaması ve fazla çalışma zamanı gerektirmesi 16

23 3)Kron uzunluğunun ve pulpa hacminin uygun olması gerektirmesi 4)Yapımlarında zorlukların olması Kron içi bağlantılar dikkatli olarak kullanılırsa, sabit ve hareketli protezlerin avantajlarının çoğunu kombine eden bir protez ortaya çıkar. Bilateral protez: Bağlantının giriş yolu ile temin edilen mükemmel tutuculuk ve stabilite, özellikle serbest sonlanan protezlerde önem taşır. Kron içi bağlantılar, protez ile destek kronlar arasında olumlu ve rijit bir birleşme sağlarlar. Protezin tasarım ve yapımının bağlantı ve destek dişlere yönelik kuvvetleri minimuma indirdiği bir gerçektir. Bu tür vakalarda kron içi bağlantılar önemli kuvvetlere maruz kaldıklarından sağlam bağlantılar seçilmeli ve bunlar, lingual kavrayıcı kollarla birlikte kullanılmalıdırlar. Lingual kavrayıcı kol, bağlantıya yönelik yükleri azaltır ve aşınmayı minimuma indirir. Mümkünse bu kol, bağlantı ile aynı yükseklikte olmalı ve karşıt proksimal yüzeye kadar uzanmalıdır. Lingual kavrayıcı kol hem protezin stabilitesine katkıda bulunur ve hem de hastaya protezini takıp çıkarması sırasında yardım edecek bir tutma noktası oluşturur. Bu kola uymak üzere lingualde redüksiyon zorunludur. Lingual saha kısıtlı ise basamak, okluzale yakın yerleştirilebilir ve dar bir metal kenar, kronun lingual yüzeyinden aşağı doğru uzanabilir. Serbest sonlu protezler, her iki adet minimum splintlenmiş iki adet destek diş gerektirir. Yedi veya daha az sayıda ön diş kalmış ise rijit bir destek oluşturmak üzere bütün dişler birlikte splintlenmelidir. Boşluğun her iki tarafında doğal diş bulunan unilateral protez: unilateral kroşe tutuculu, yan plak lı side-plate bir bölümlü protezde, dişlerin buccal ve lingual yüzeylerinde undercutların olmasını gerektirir. Bu tip protezin retansiyon ve stabilitesi, yerinden çıkarıcı kuvvetlere karşı koyacak düzeyde değildir. Bu nedenle hastanın protezini yutması şeklindeki bir tehlike göz önünde tutulmalıdır. Küçük 17

24 boşlukları restore etmek için tercih edilen restorasyon genellikle sabit protezlerdir. Ancak görünüm ve desteklik için bir kenar uzantısı gerektiğinde, kron içi bağlantılı bir hareketli protez daha yararlı olur. Hasta tarafından çıkartılan bu protez küçük ve rijittir, aynı zamanda tutuculuğu iyidir. Böyle bir protez üç esas üniteye sahiptir: hareketli kısım ve her iki tarafta iki grup destek. Bağlantıların birbirine paralel olmaları gerekir, ancak kronlardaki iki grubun giriş yolu ile hareketli protezin giriş yolu farklılık gösterebilir. Çeşitli giriş yolları arasındaki hafif bir farklılık gerçekte yararlı olabilir. Çünkü böyle bir durumda destek kronlar sadece okluzal kuvvetlere değil, protez çıkartılırken yönelen yer değiştirici kuvvetlere de karşı koyabilirler. Hareketli protezlerde kenar uzantısı, protezin desteklenmesine yardım eder. Böylece rezorpsiyon sonrası kaide yenileme işlemi uygulanabilir. Protezin istendiğinde çıkartılabilmesi, doğal olarak plak kontrolünü kolaylaştırır. Ağzın ön bölgesinde uygulanan kron içi bağlantılarda asıl problem, destek dişlerin kontürü içerisinde negatif kısım için bulunan saha ile ilgilidir. Her zaman olmamakla beraber, devitalizasyona sebep olabilir. Ancak devitalize edilseler bile bazı yan kesiciler, kron içi bağlantının kütlesine uyum gösteremezler. Kron içi bağlantı, devital bir dişin merkezine daha yakın yerleştirilebilir, ancak kronda yetersiz buccolingual alan varsa yine kullanılamazlar. Kronların aşırı boyutlarda konturlanması ya da çıkıntı oluşturan bir negatif kısım ciddi sorunlar yaratır. Böyle bir durumda görünüm iyi olmaz, periodontal hasar söz konusudur. Bağlantının kısatılması ise tutuculuğu olumsuz etkiler. Kron içi bağlantılar yaşlı hastalarda daha rahat uygulanır çünkü klinik kronlar uzundur ve pulpalar daha küçüktür. Unilateral bağlantı tutuculu protezler, çeşitli boşluk tiplerini restore etmek için kullanılırlar. Ancak böyle vakalarda daha önce de belirtildiği gibi, müteharrik bir restorasyonun yapımı için belirli bir neden bulunmalıdır. 18

25 Unilateral serbest sonlanan sahalar için protezler: daha önce de belirtildiği gibi restore edilecek boşluk yalnız bir tarafta bulunsa bile, ideali serbest sonlanan bir protezin çenenin her iki tarafından da desteklenmesidir. Böyle vakalarda hassas bağlantılı protez için gerekli olan aşırı diş preparasyonu göz önünde tutularak bir kroşe tutuculu bir proteze ilişkin avantajlar ele alınmalıdır. Eğer destek dişlerde zaten büyük restorasyonlar varsa ve kaplanması gerekiyorsa hassas tutuculu protezler avantajlı olabilir(8). Alt anterior dişler kron içi bağlantılar için nadiren yeterli labiolingual mesafeye sahiptir. Böyle bir ünitenin uyumlandırılabilmesi için devital bir kanin veya premolar dişte bile aşırı konturlama gerektirebilir. Böyle bir düzenleme ise yeterli olmaktan kuşkusuz uzaktır. Destek dişlerin ve dikey sahanın yeterli olmaması durumunda daha uygun bir tutucu sistem tercih edilmelidir. 2)Bağlayıcılar: Kron içi bağlayıcılar, sabit protezin kısımlarını birleştirmek için kullanılabilirler. Kanal-basamak-pin sistemi: Bu tasarım, sıkı bir kavrama aksiyonunun yanı sıra rotasyonel yerinden çıkarıcı kuvvetlere karşı yeterli direnç sağlar. Hareketli kısım primer olarak bir dizi paralel pinle, sekonder kısım da ünitenin dikey yüzeyleri sayesinde tutunur ve retansiyon oluklarının rehberliğinde yerine yerleşir. Çoğu bağlantı çalışmasının aksine rijit bir surveyor, son derece hassas freze işlemleri gerektiren bu teknik için yeterli olmaz. Hassas bir paralelometreyle kombine olarak çalışılmalıdır. Yarı hassas rest sistemi: Yarı hasas rest, konik kenarlı bir kron içi bağlantı olarak düşünülebilir. Bu sistemde rest yuvası derinleştiğinde lateral kuvvetleri iletim yeteneği artar. Kavrayıcı bir kol ile yükü dağıtmak ve rest ile lingual tutucu koldan oluşan bir ünite hazırlamak mümkündür. Hassas bağlantıdan farklı olarak yarı 19

26 hassas bir ünitenin kolu retansiyon temin eder ve rest komponenti de kavrama aksiyonunu yerine getirir. Lingualde hazırlanan basamağa yerleşen lingual kolun küre şeklindeki uç kısmı, kronun lingual yüzeyindeki çukura yerleşmek suretiyle tutuculuk sağlar. Bu nedenle kolun serbest sonu esnek olmalıdır. Çıkışına yakın olan rijit kol böylelikle protezin stabilitesine yardım eder ve restorasyonun aşınmasına engel olur. Bu tür restorasyonlarda buccal tutucu kol bulunmayışı estetik restorasyonların ortaya çıkmasını sağlar. Bu tür restorasyonlar bir surveyor un yardımıyla mumda şekillendirilip sonra laboratuarda oluşturulabilir. Alternatif olarak önceden şekillendirilmiş olan resin modeller kullanılabilir; bunlar modelaj sırasında krona dahil edilir ve sonra mumla birlikte yakılır. Ünitenin pozitif kısmı ise hareketli protezin iskeletinin parçası olarak normal şekilde dökülür. Bu bağlantı türünde lingual kolun önemli bir yeri vardır. Bu bağlantılar da diğer kron içi bağlantılar gibi bir gövdeye buccolingual olarak yerleştirilebilirler. Okluzal rest in tasarımı ve konumu, fonksiyonlarını etkiler(9). Thompson dowel yarı hassas kron içi tutucu mükemmel bir ünitedir. Bu tutucunun negatif kısmı iki parçadan oluşur. Üst parçaya konik girinti reces ve alt parçaya da yuva well denir. Retantif kol için lingualde yer alan oluğun nihayetinde tutucu bir girinti hazırlanır. Yuvaya uyan kısma çivi dowel denir. Ana bağlayıcının bir uzantısı olan lingual esnek tutucu kolda yukarıda anlatılan tutucu girintiye uyan bir çıkıntı bulunur. Bu, lingual retantif koldur. Thompson a göre bu bağlantının tutucu özelliği yanlızca bu kroşeye değil, aynı zamanda çivi dowel ın sürtünme etkisine bağlıdır. Tutuculuğun ayarlanması: yardımcı tutucu özellikleri olan Stern G/L ve McCollum gibi küçük yivleri olan kron içi bağlantılar tavlanmış bir jilet ile, Chayes ve en küçük Chrismani ise küçük kuyumcu tornavidası ile düzeltilebilir. 20

27 5.KRON DIŞI BAĞLANTILAR Mekanizmasının tümü veya bir kısmı diş konturları dışında yer alan üniteler, kron dışı bağlantılar olarak bilinir. Dişlerle sınırlandırılmış boşluklarla ilgili restorasyonları tutmak için kullanılan beraber, giderek popüler olan ve çok yönlü özellikler kazanan bu bağlantılar, serbest sonlu protezlerde de temel uygulama alanları bulmuşlardır. Tasarımı etkileyen ana faktörler bakteri plağı kontrolüne ilişkin problemler, saha özellikleri ve mekanik etkinliktir. Yerleştirilen bağlantı insizale yaklaştıkça devrilme momenti artar. Bu yüzden dişetini irrite etmeyecek kadar aşağıda olmalıdır. Bu ünitelerin birçoğu, protezin iki kısmı arasında belirli miktarda harekete müsaade ederler(9). Kron dışı bağlantılar üç gruba ayrılır: 1) Çıkıntılı unsurlar projeksiyon üniteleri : Bu üniteler, bir kronun proksimal yüzeyine birleştirilir. Destek kronlardan çıkıntı yaptıkları için kutu preparasyonu gerekli değildir, ancak bu uzantılar plak kontrolünü oldukça güçleştirirler. Projeksiyon üniteleri iki alt gruba ayrılır: a)sıkı (rjit) birleşme sağlayanlar b)bu unsurlar arasında harekete müsaade edenler 2) Bağlayıcılar birleştirici üniteler : Bu üniteler, hareketli bir protezin iki kısmını birleştirir ve belirli derecelerde harekete müsaade ederler. 3)Birleşik üniteler: Bu üniteler iki bağlantıdan oluşur. Dişin dışında yer alan menteşe tipindeki bu birleştirici unsur, doğrudan doğruya bir kron içi bağlantıyla birleşir. Kombine bağlantıların pozitif kısımları, muadil bir kron içi bağlantınınkilerle değiştirilebilir. Protez çıkarıldığında hiçbir çıkıntı kalmaz ancak bu ünitelerde kutu preparasyonları gereklidir. Karmaşık ve hantal yapıya sahip bu 21

28 üniteler, oldukça kısıtlı bir kullanım alanı bulmuşlardır. Stern kuvvet kırıcı üniteler ve kombine Crismani üniteleri bu gruba örnek olarak verilebilir(10). 5.1.projesiyon üniteleri: Serbest sonlu bölümlü protezlerde paralel kenarlı bir blok, tutuculuğun sağlanması amacıyla destek kronun distaline lehimlenir. Sıkı olarak uyum gösteren negatif ünite ise bu köşeli çıkıntıya tutunur. Çıkıntının yüksekliği giriş yolunun uzunluğunu, retansiyonu, sagittal eksen etrafında rotasyonel yüklere direnme özelliğini ve ek olarak da aşınma direncini etkiler. Lateral yüzey alanı protez kaidesinin yana doğru ve balık kuyruğuna benzer hareketini engeller. Bağlantının genişliği mukavemeti etkiler ve tutucu parçanın yerleşebilmesi için yeterli kütleyi sağlar. Ünitenin şekli, kayma ve istenmeyen eğilme hareketini önlemek amacıyla modifiye edilebilir. Uzun bir bağlantı ve beraberinde gelen geniş yüzey alanları ile mekanik avantajlar sağlamakta, ancak aşağıda belirtilen dezavantajlar tolere edilememektedir: plak kontrolüne yönelik problemlerin hepsi ünitenin uzunluğu ile artar daha fazla uzunluk, bağlantı için protezde daha fazla saha gerektirir. Bağlantı dişsiz kretin uzun ekseni ile aynı hizada olmazsa, daha uzun bağlantı protezde istenilmeyen bir lingual kütle oluşturabilir. Kavrayıcı bir kol ile ilave yan yüzey temas alanının sağlanması, bağlantı uzunluğunun kısaltılmasına ilişkin etkilerin ortadan kaldırılmasına yönelik yararlı bir yaklaşımdır. Kron dışı bağlantılar kullanılarak pulpal saha sorunları tam olarak giderilemez. Geniş kutu veya basamak preparasyonları gerektirmeyen bu tür bağlantılarda, tutucu plak için kron kontüründe bir miktar sahanın olması gereklidir. Böylece restorasyonda aşırı kontürleme engellenmiş olur. Bizotajlı basamak bevelled shoulder veya oluklu marjinal şekillendirme chamfer edge finish normal olarak yeterlidir. Bağlantı genişliği, mevcut buccolingual mesafe ve plak kontrolündeki 22

29 güçlükler gibi faktörler nedeniyle kısıtlanır. Bu açıdan, bağlantı kaidesinin yuvarlaklaştırılması yararlı olabilir. Rijit kron dışı bağlantılar bir miktar harekete müsaade edenlere oranla daha kütleseldirler. Bu ünitelerin yan yüzeyleri yeterince geniş ve paralel kenarlı ise bunlar, kron içi bağlantılarla birlikte kullanılabilirler; bu sistem, unilateral serbest sonlu protezlerin belirli tipleri içi yararlıdır. Diğer uygulamalar ise dişlerle sınırlı boşlukların ve bilateral serbest sonlanan boşlukların restorasyonu ile ilişkilidir. Stabilex bağlantısında bu ünitenin mekanik etkinliği oldukça belirgindir. Pozitif ve negatif kısımlar arasında rijid bir birleşme sağlayan bu bağlantıda ek tutuculuk pinlerle temin edilir. Pinlerin tutuculuğu ayarlanabilir, gerektiğinde sökülüp tekrar yerleştirilebilir. Bu amaçla geliştirilien özel tornavidalar vardır. Şekil 6 : Stabilex ünitesi Conex bağlantısı Stabilex e benzer ancak mesiodistal çap olarak daha küçüktür. Santral tutucu pin sökülebilir ve tekrar yerleştirilebilir. Sürtünmesel tutuculuk veya mekanik kilitlenme sağlayanlar olarak iki tip pin kullanılabilir. Buccolingual saha elverişli olduğunda lingual bir kavrayıcı kol önerilir. Tutuculuk iki kısmı ayırmaya yarayan özel bir seperasyon ünitesi ile etkili hale getirilebilir. Santral pinin tutuculuğu özel bir aletin yerleştirilmesiyle ayarlanabilir, sözü edilen aletin diğer ucuyla da pin gevşetilebilir. Yapımcılar bağlantının hareketli 23

30 kısmına lehim yapılmasını önermezler. Bunun yerine lehimleme için özel bir ilave uzantı oluşturulur. Sözü edilen ek parça, bağlantının arkasına vidalanır(. Şekil 7: Coneks bağlantısı Modifiye Conex bağlantısı, hekimin protezin hareketli kısmını yerine vidalamasına imkân verecek şekilde üretilmektedir. Bakteri plağı kontrolünün sağlanması kaydıyla bunlar, belirli diş destekli protezlerde uygulama alanı bulurlar. Özel pinin tutuculuğu, daha uzun olan vida ile ayarlanır. Bu vida aynı zamanda pini yerinde tutmak için kullanılır. İstisnai durumlarda vida uzantısının kesilmesi ile bağlantı, hareketli bir üniteye dönüştürülebilir. Şekil 8: Tutucu pinler a. sürtünmesel tutuculuk sağlar b. mekanik kilitleme sağlar 24

31 Çoğu Conex uygulamaları, özellikle serbest sonlu protezlerin tutuculuğu içindir. Tek taraflı serbest sonlu boşlukları restore ederken Conex in paralel kenarları, karşı yan tarafta kron içi bağlantılarla birlikte kullanılmasını sağlar. Buccolingual saha izin verirse kavrayıcı kol, restorasyonun yerleştirilip çıkartılmasına yardım eder. Bu bağlantılar ayrıca sınırlı boşluklardaki küçük restorasyonların tutuculuğu için kullanılır. Conex bağlantıları, kron içi bağlantılar ve paralel kenarlı teleskobik kronlarla kombine olarak kullanılabilir. Scott bağlantısı laboratuarda oluşturulan kron dışı bir sistemdir. Aksialrotasyonel bir eklemin ilavesiyle rijid olabilir veya harekete izin verebilir. Bu bağlantı için desteklerin yeterince sağlam olması ve yeterli dikey ve buccolingual sahanın bulunması gerekir. Projeksiyon ünitesi gingival marjinden uzağa yerleştirilir. Protezin bu kısmı, master modeldeki boyuta göre kesilebilen plastik bir taslak olarak elde edilir. Konikleşen bağlayıcı üzerinde hareketli teleskobik kronun sürtünmesel kavraması ile tutuculuk sağlanır. Ek tutuculuk ise, bağlantı ile birlikte temin edilen paralel kenarlı iridio-platinium pinlerle sağlanır. Bunlara hareketli kısmın (teleskobik kron) modelinin mumla hazırlanması sırasında monte edilir. Bu çok yönlü ünite, serbest sonlanan hareketli protezlerin yanı sıra, ön bölge hareketli protezleri tutmak için de kullanılabilir. Bağlantının iki kısmı arasında oluşan hareket, destek kronlara uygulanan yükleri iyice azaltabilir. Periodontal dokulardan çok dişsiz krete ek yük uygulamaları nedeniyle rezorpsiyona yatkın bir yapıdır. Hatta menteşeler gibi birçok ünitede olduğu üzere hareketlere kısıtlama getirmediğinden, kısır bir döngü başlatılabilir. Bazı görüşlere göre protez kaidesinin hareketliliğinin artması, ileri boyutlarda rezorpsiyona yol açabilir ve kaide hareketi giderek artar. Hareket birçok düzlemde ortaya çıkarsa sözü edilen bu problem, daha da ciddi boyutlara ulaşır. O halde bu tip bağlantı için neden bu denli popüler? 25

32 sorusu akla gelecektir. Bu soruya ise fazla karmaşık olmamaları ve çeşitli alanlarda çok yönlü uygulama imkânlarının olması şeklinde açıklık getirilebilir. Ancak bu tür bağlantı için söz konusu sakıncalar yine de göz önünde bulundurulmalıdır(11). Şekil 9: Scott bağlantısında plak kontrolü açısından projeksiyon ünitesi, gingival kenardan uzağa yerleştirilebilir. Şekil 10: Scott bağlantısının projeksiyon ünitesinin diyagramı Şekil 11 : Protezle birlikte bağlantının diyagramı. Bu bağlantı Kennedy 4 vakalarında da uygulanabilir. 26

33 Dalbo kron dışı bağlantıları, iki kısım arasında harekete müsaade eden ünitelere güzel örneklerdir. Destek kronların yüzeyine lehimlenen pozitif ünite protezde yer alan negatif unsura çıkıntı teşkil eder. Dalbo tasarımının pozitif kısmı, alt sınırında bir küre eklemi bulunan, L şeklindeki bir bar çıkıntısı halindedir. Negatif kısım bar a uyar ve pozitif in küre bağlantısının kenarlarına tutunur. Yuva ile küre arasındaki bu kilit, üniteye direkt tutuculuk sağlar. Bu tutuculuğun ayarlanması için yuvanın açık kenarları çevresindeki yayların parmakla basılması ya da açılması mümkündür. Dalbo üniteleri, matrix yüksekliği 5 veya 6 mm olarak iki farklı boyut halinde mevcuttur. Dalbo üniteleri gerek distal gerekse lateral yer değiştirici kuvvetlere karşı yeterli direnç gösterirler. Keza, dikey yüzeyler arasındaki temas, distal protez kaidesinin mukozadan öteye rotasyon yapmasını engeller. Şekil 12: Dalbo bağlantısının etek parçası içinde bulunan yay ve vertical yükün iletimi izleniyor. Bilinen Dalbo bağlantısının tasarımı, bir miktar dikey harekete izin verir. Böylece bu yönde etkili yükler, yay ile pozitif unsurun küre bağlayıcısına ulaşır. Basamaklı Dalbo Shoulder Dalbo ise, metal-metal temasları ile dikey hareketlerin kısıtlandığı bir modifikasyondur. Yay sadece menteşe hareketini kontrol eder. Yayla ilgili herhangi bir hasar, okluzal desteğe zarar vermez. Yaylar problem çıkarabilir veya çene ilişki kaydını ve kaide yenileme işlemlerini karmaşık hale getirebilir. Bu takdirde, yayın yerini almak üzere solid bir yer tutucu olan spacer kullanılabilir. 27

34 Ayrıca yay odası bulunmayan negatif kısım küçültülebilir. Modifiye negatif ile dikey saha kazanılması mümkündür. Dalbo bağlantısında negatif ünitenin yüksekliğinin azaltılmasıyla lateral yüzey temas alanı azaltılır ve lateral yüklere daha az karşı koyabilir. Uzunluğunun artırılması sayesinde, azaltılmış olan yüksekliğin etkisinin önleneceği göz önüne alan yapımcılar, daha uzun unilateral tipte olan Mini Dalbo bağlantısını önerirler. Bilateral Mini Dalbo kullanıldığında, minimum lateral kuvvet uygulanmasına büyük özen gösterilmelidir. Dalbo kron dışı bağlantıları, buccal tutucular veya lingual kavrayıcı kollar gerektirmez. Destek kronun kontürünü değiştirmeyen bu tür bağlantılar, buccolingual sahanın kısıtlı olduğu durumlarda özellikle yararlı olurlar. Kron içi bağlantı uygulanamayan alt kanin dişleri bu duruma yaygın bir örnek olarak gösterilebilir. Bu ünitelerde de diğer kron dışı bağlantılarda olduğu gibi dikey yükseklikler, destek dişlerim uzun eksenlerinden uzakta nakledilir. Bu nedenle, splintli desteklerin kullanılması ve protezin iyi hazırlanması gerekir. Lateral yönde uygulanan eğici kuvvetlere akrilin resin-metal teması ile değil de metal-metal teması ile karşı koyması bu ünitelerin önemli bir özelliğidir. Mukoza ile temas halinde olan bağlantı kaidelerinde temizlenmesi güç olan düzensiz sahalardan kaçınılmalıdır. Bağlantının biraz lingualde konumlandırılması, plak kontrolünü kolaylaştırır. Bağlantıların birbirine vertical düzlemde paralel olmaları esastır. Bu ise, yapımcı tarafından temin edilen paralel bir mandrel ve rijid bir surveyor kullanılarak elde edilir. 28

35 Diğer kron dışı üniteler gibi Dalbo üniteleri de, iki küçük diş grubu arasında ön boşluk bulunması durumlarında planlanan kombine restorasyonlar için kullanım imkânı sağlar. Tercih edilen yaklaşım, ön bölgeyi sabit protezle restore etmek veya ön grup dişleri spilntlemektir. Kron dışı bağlantılar, bilateral serbest sonlanan protezleri tutmak için kullanılabilir. Kemik desteğinin yeterli olması şartıyla, altta yalnızca iki kanin dişin kaldığı vakalarda yine benzer bir restorasyon uygulanabilir. Bu tip restorasyona üst çenede genellikle bir tam protez eşlik eder. Bütün restorasyon tamamlandığında bu tam protezin stabil olması son derece önemlidir. Dalbo bağlantıları, kron içi bağlantılar gibi sınırlı boşlukları restore etmek için kullanılabilir. Bu şekilde uygulandığında menteşe aksiyonu potansiyelini kaybeder ve dikey hareketi engellenir. Destek dişte kutu preparasyonu gerektirmeme avantajı daha genç hastalarda ön bölgelerde, bağlantı için yeterli dikey sahanın bulunması kaydıyla zaman zaman arka bölgelerdeki protezlerde de kullanılmalarını mümkün kılar. Dalbo gibi kron dışı bağlantılar, destek dişlerin arkın her iki tarafında birbirine doğru eğildiği durumlarda kullanılmamalıdır. Bu tür vakalarda ciddi plak problemi, gingival ve periodontal hasarlara sebep olur. Kron dışı bağlantı uygun olarak kullanıldığında, bölümlü protezin birçok avantajının yanı sıra tutuculuğu iyi olan bir restorasyon sağlar. Mukozal örtüm söz konusudur, temizlik amacıyla restorasyon çıkartılabilir ve alveoler rezorpsiyon oluştuğunda kaide yenileme işlemi yapılabilir. Kaide yenileme işlemi: Kron içi veya rijid kron dışı bağlantı ile tutunan bölümlü protezlerin, kroşe tutuculu protezler gibi kaideleri yenilenebilir. Ünitelerin hassas giriş yolu hareket potansiyelinin kısıtlı olması sayesinde tam olarak yerleştirilen protez iskeletinin destek kronları ile doğrudan ilişkide olmasını sağlar. Dalbo ve diğer benzer kron dışı bağlantılar bu avantaja sahip değildirler. Metal yer 29

36 tutucu kullanılarak dikey hareket önlenebilir. Distal menteşe hareketi ise kontrol edilemez. Bu amaçla Pin-Dalbo ve Dalbo M gibi Dalbo modifikasyonları geliştirilmiştir. Pin-Dalbo bağlantısında pozitif ve negatif parçaları birbirine kilitleyen ve böylece hareketsizlik sağlayan bir pin vardır. Bu pin vasıtasıyla dişsiz alveol kretlerinin basınçsız olarak ölçüsünün alınabilmesi mümkündür. Dalbo-M bağlantısı, tam olarak kontrol edilebilen bir sistemdir(11). Ceka bağlantı sistemi sürekli olarak evrim geçiren ve sürekli düzelme gösteren bir sistemdir. Dairesel tutucu elemanın merkezine pozitif pin in geçmesi esasına dayanır. Kron dışı tutucu olarak kullanıldığında pozitif ucu pin patrix protezle birleşir. Bu pin, destek dişle birleştirilmiş olan negatif tutucu elemanın matrix merkezine geçer. Tutucu pin şekil olarak koniktir, negatif kısım ise tepeden kaideye doğru daralma gösterir. Negatif tutucu kısmın boyutları standarttır(12). Tam boyutlu üniteler için en azından 5mmlik dikey saha gereklidir. Prefabrik bağlantılar için ilgili dikey sahanın yüksekliği Em Gauge diye isimlendirilen bir alet yardımıyla ölçülebilir. Aynı zamanda yeterli klinikte protez kaide materyali ile çevrelenecek olan halkada 4mmlik çapaya müsaade edecek yeterli buccolingual saha da olmalıdır. Bazı ünitelerden farklı olarak Ceka bağlantısı, primer olarak bir direkt tutucudur. Dairesel şekli, vertical eksen etrafındaki rotasyonu önleyemez. Bu nedenle destek kron kontürüne bir okluzal rest yuvası dahil edilmelidir. Bu okluzal rest yuvası, okluzal olarak yönelen kuvvetlerin geçişine pozitif bir stop temin eder ve ayrıca ilerideki kaide yenileme işlemleri sırasında protezin uygun pozisyonda yerleştirilmesine yardım eder. Destek kronun lingual kontüründe, lingual bir kavrayıcı kol için hazırlık yapılmalıdır. Bu kol, protez kaidesinin lateral hareketini önler ve protezin ağza yerleştirilmesine yardım eder. Lateral kavrayıcı kollarla 30