Derleme / Review Kapnografi ve Yoğun Bakım Ünitesinde Kullanımı

Transkript

1 ISSN Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır Derleme / Review Kapnografi ve Yoğun Bakım Ünitesinde Kullanımı Capnography and Application at Intensive Care Unit Ezgi Özyılmaz 29 Mayıs Özel Ankara Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara Geliş Tarihi: 4 Mayıs 2009 Kabul Tarihi: 8 Temmuz 2009 Özet Kapnograf ekspiryum havasındaki karbondioksit (CO 2 ) (PetCO 2 ) düzeyi, fizyolojik ölü boşluk (Vd/Vt) gibi pek çok parametreyi ölçen ve sonuçları zaman veya volüm bazlı dalga formları ile gösteren non-invaziv bir yöntemdir. Bugün için acil servisler, yoğun bakım üniteleri ve uzun süreli bakım ünitelerinde yaygın şekilde kullanılan bir cihazdır. Akciğer hastalığının ağırlığının ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, endotrakeal tüp yerinin değerlendirilmesi, ventilatör devrelerinin devamlılığının sürekli monitörizasyonu, mekanik ventilasyon desteğinin etkinliğinin değerlendirilmesi, hasta ventilatör uyumunun değerlendirilmesi ve pulmoner ve sistemik kan akımının monitörize edilmesi amaçlarıyla kullanılabilir. Son yıllarda akut solunum sıkıntısı sendromunda (ARDS) prognoz değerlendirilmesi ve ekstübasyon başarısının tahmin edilmesinde de kullanılabileceği bildirilmektedir. Cihazın bilinen bir kontrendikasyonu ve ciddi bir komplikasyonu da yoktur. Bu derlemede kapnografi cihazı tanımlanmış ve klinikte kullanımı irdelenmiştir. Anahtar sözcükler: kapnografi, non invaziv monitörizasyon, yoğun bakım Abstract Capnography is a non-invasive method of monitoring exhaled CO 2 (PetCO 2 ) and physiological dead space by using time and volume based wave forms. Currently, it is widely used in emergency rooms, intensive care unit departments and long term care units. Clinical applications include monitoring the severity of pulmonary disease and evaluating response to therapy, detection of malpositioned endotracheal tubes, continued monitoring of the integrity of the ventilatory circuit, evaluation of the efficiency of mechanical ventilatory support, graphic evaluation of the ventilator-patient interface and monitoring the pulmonary and systemic blood flow. For the recent years, it has been proposed to be effective as a prognostic index in acute respiratory distress syndrome (ARDS) and predicting extubation success. The device has no absolute contraindications and with few hazards. This article describes what capnography is and how it is used in clinical practice. Keywords: capnography, intensive care unit, non invasive monitorization İletişim adresi: Ezgi Özyılmaz 29 Mayıs Özel Ankara Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara Tel.: ; Faks: ; ezgiozyilmaz@hotmail.com Karbondioksit (CO 2 ) vücutta aerobik ve anaerobik metabolizma sonucu oluşan ve kan düzeyi üretim ile eliminasyonu arasındaki denge ile belirlenen bir moleküldür. CO 2 mitokondride üretildikten sonra venöz kana verilir. Venöz kan, CO 2 i alveoler asinüslere taşır, buradan da alveoler boşluğa difüze olur ve ventilasyon ile vücuttan uzaklaştırılır. Ekspiryum havasında ölçülen CO 2 değeri yani PetCO 2, akciğerde değişik düzeylerdeki ventilasyon ve perfüzyon sonucu oluşturulan ortalama alveoler CO 2 düzeyidir. [1] Kandaki karbondioksitin ölçümünde altın standart yöntem arteriyel kan gazı incelemesidir ancak bu yöntem gerek ciddi ağrı, tromboz gibi yan etkileri olan invaziv bir yöntem olması gerekse pahalı ve anlık değeri gösteren bir yöntem olması nedeniyle özellikle yoğun bakım hastalarında sürekli ölçüm yapan alternatif yöntemler geliştirilmeye çalışılmaktadır. [2] Kapnograf ekspiryum havasındaki karbondioksit (CO 2 ) (PetCO 2 ) düzeyi, fizyolojik ölü boşluk (Vd/Vt) gibi pek çok fizyolojik parametreyi ölçen ve sonuçları zaman veya volüm bazlı dalga formları ile gösteren non-invaziv bir yöntemdir. Ekspiryum havasında CO 2 ölçümü ile ilgili ilk deneyimlerin 1859 da Tyndall tarafından geliştirilmiş olmasına rağmen klinikte kullanımı 1970 lerin sonuna dayanır Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 1978 de ilk defa ABD de Dünya Yoğun Bakım Kongresi nde özel bir toplantıda tanıtılmasından sonra kullanımı yaygınlaşmıştır. İlk kullanılan cihazlar nispeten pahalı, ağır ve tartışmalı sonuçlar veren cihazlar iken teknolojik gelişmeler ile daha küçük, taşınabilir ve ucuz cihazlar geliştirilmiştir. [2,3] Ekspiryum havasında CO 2 ölçümü kalorimetre denilen kimyasal reaksiyonlarla veya doğrudan CO 2 moleküllerinin ölçülmesi ile yapılabilir. Acil servisler ve yoğun bakımlardaki uygulamada CO 2 moleküllerinin doğrudan ölçümü daha doğru sonuçlar vermektedir. Ekspiryum havasında CO 2 ölçümü ve bu ölçümle çizdirilen dalga formları dört farklı metod ile uygulanabilir. Bu yöntemler infrared spektrografi, raman spektrografi, kütle spektrografi ve akustik spektrografi yöntemleridir. Bunların içinde en sık kullanılan yöntem infrared spektrografidir. Bu yöntem 4.3 µm dalga boyunda kızıl ötesi ışığın bir hazneden geçirilmesi ve bu sırada ne kadar CO 2 in absorbe edildiğinin hesaplanması mekanizmasına dayanır. [4] Bir kapnograf cihazının ana akım (mainstream) veya yan akım (sidestream) analizatörleri olmak üzere iki tip analizatörü olabilir. Her iki yöntemin kendine özgü avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Kapnografi cihazlarında ana veya yan akım tekniğinin seçimi klinik deneyime göre yapılmalıdır. [2-4] Mekanik ventilatörde izlenen her hastada sürekli kapnografik ölçüm gerekli midir? Mekanik ventilatöre bağlı her hastada sürekli kapnografik ölçüm yapmak gereksizdir. Kapnografinin endikasyonları: 1. Ekspiryum havasındaki CO 2 düzeyinin ölçülmesi istenen hastalar 2. Akciğer hastalığının ağırlığının ve tedavi yanıtının izlenmesi 3. Endotrakeal tüpün yerinin değerlendirilmesi 4. Ventilatör devresinin devamlılığının sürekli monitörizasyonu 5. Mekanik ventilasyon desteğinin etkinliğinin değerlendirilmesi 6. Pulmoner, sistemik ve koroner kan akımının monitörize edilmesi 7. Hasta ventilatör uyumunun grafikler ile değerlendirilmesi 8. Vücuttan atılan CO 2 in miktarının ölçülmesi ile metabolik hız ve/veya alveoler ventilasyonun düzeyinin değerlendirilmesi. [2] Kapnogram Kapnograf cihazı ile ölçülen ve ekspirasyon havasındaki CO 2 konsantrasyonunun zaman ve volüm ile ilişkisinin değerlendirildiği grafiğe kapnogram denir. Kapnogram bir inspirasyon ve üç ekspirasyon fazından oluşur (Şekil 1). İlk faz (Faz I) ekspirasyonun başlangıcı ile başlar ve CO 2 tespit edildiğinde sonlanır. Bu faz, iletici hava yollarından gaz atılımını yani anatomik ölü boşluğu gösterir. Anatomik ölü boşluk üst solunum yolları ve bronşiyal ağacın yaklaşık ilk 16 dallanmasını içerir ve normal erişkinde 500 ml lik soluk volümünün ml si bu bölgede yer alır. Kişinin boyu, kilosu, postürü, boynun ve çenenin pozisyonu, trakeostomi veya endotrakeal tüp varlığı anatomik ölü boşluğu etkiler. Akciğerlerin bu kısmı gaz alışverişine katılmadığından dolayı CO 2 tespit edilemez. Anatomik ölü boşluktaki gazın ekspirasyonundan sonra gelen faz II döneminde alveollerden gelen CO 2 anatomik ölü boşluktaki CO 2 ile karışır. Bu dönemde ekspiryum havasında tespit edilen CO 2 hızla artar. Kapnograf ile faz II de ölçülen değerli bir parametre, ölü boşluk solunumunu gösteren Vd/Vt değeridir. Ventilasyon ve perfüzyonun uyumu normal gaz değişimi için gereklidir. Ölü boşluk ventile olan ancak perfüze olmayan akciğer alanlarını tanımlar. Total fizyolojik ölü boşluk iki komponentten oluşur: 1. Anatomik ölü boşluk: Burun farinks ve iletici hava yollarında gaz değişimine katılmayan ünitelerdir. Diğer adı Vd airway dir. Entübe hastada mekanik ventilatör devreleri, ısı-nem değiştiriciler, nebülizatör veya inhaler için kullanılan hazneler (mekanik ölü boşluk) de burada yer alır. 2. Alveoler ölü boşluk: Ventilasyonu iyi ancak perfüzyonu kötü alveolleri tanımlar. West zon 1 olarak tanımlanan bölgedir. Vd fizyolojik = Vd anatomik + Vd alveoler şeklinde formüle edilir. Normal kişide alveoler ölü boşluk yok denecek kadar az olduğundan dolayı fizyolojik ölü boşluk değeri anatomik ölü boşluğa yakındır. Fizyolojik ölü boşluğun soluk volümüne oranı ise ölü boşluk ventilasyonunu gösterir (Vd/Vt). Ölü boşluk ventilasyonunun formülü şu şekildedir: Vd / Vt = (PaCO 2 - PetCO 2 ) / PaCO 2 Resim 1 Kapnograf Bu oran Vt yani toplam tidal volümün alveollere ulaşmayan miktarının oranı (Vd) olarak tanımlanır. Vd/Vt nin normali %30-50 arasında olmalıdır. [5] Kapnogram ile anatomik ölü boşluk grafiksel veya geometrik olarak hesaplanabilir. Grafik metodunda ölçüm için faz II yükselişinin X ekseni ile kesiştiği nokta bulunur. Bu nokta ekspire edilen volümü yani anatomik ölü boşluğu gös- Capnography and application at intensive care unit Özyılmaz E. 127

3 terir. Geometrik hesaplama yönteminde ise ölü boşluk elimine edilen CO 2 in parsiyel basıncı veya ekspire edilen volümün yüzde konsantrasyonu üzerinden hesaplanır. Alveoler ölü boşluğun ani artışı ventilasyon perfüzyon bozukluğunu gösterir. Faz II den faz III e geçiş yani alveoler gazın tespit edildiği nokta alfa açısı olarak adlandırılır. Normalde bu açı civarındadır ve akciğerin ventilasyon/perfüzyonunun indirekt bir göstergesidir. Hava yolu obstrüksiyonu, kapnograf yanıt zamanı, yazdırma hızı ve respiratörün siklus zamanı açıda değişikliğe neden olur. Faz III te ise anatomik ölü boşluktaki hava tamamen boşalmıştır ve yalnızca alveollerden gelen hava mevcuttur. Faz III teki CO 2 düzeyi genellikle hafif bir artışla karakterizedir, bazen bir plato şeklinde sabit de olabilir. Pulmoner kapillerden alveol içine geçen CO 2 düzeyi ekspirasyon boyunca hemen hemen sabit düzeyde olmasına rağmen atılan volüm ekspirasyon başında daha fazla olduğundan, ölçülen CO2 düzeyi ekspirasyon sonunda daha zengindir. Faz III yani ekspirasyonun sonunda atılan volüm başına göre daha düşük olduğundan dolayı, CO 2 volüme göre daha konsantre olarak ölçülür. Faz III yani ekspirasyonun sonunda CO 2 in en yüksek olarak ölçüldüğü nokta end tidal CO 2 parsiyel basıncı yani PetCO 2 olarak adlandırılır (Şekil 1). Sağlıklı kişilerde PaCO 2 - PetCO 2 farkı genellikle 6 mmhg dan daha düşüktür. Farkının daha büyük olması ölü boşluk ventilasyonunu, venöz kanın akciğerlerden oksijenize olmadan geçişini veya kardiyak outputun azaldığını gösterir. Faz III ile inspiryumun başladığı yani PaCO 2 in hızla azaldığı Faz 0 arasındaki yaklaşık 90 lik açıya ise beta açısı denir. Beta açısı geri solumanın değerlendirilmesinde kullanılır. Hastada geri soluma olduğunda beta açısında artış izlenir. Bunun dışında kapnograf yanıt zamanı, yazdırma hızı ve respiratörün siklus zamanı beta açısında değişikliğe neden olur. [2-6] Kapnogramlar ve end tidal CO 2 düzeyindeki değişiklikler pek çok klinik sorun ile ilgili önemli ipuçları verir. 1. Faz III değişiklikleri: a. Faz III eğiminde artış: Akut bronkospazm, amfizem, astım ETCO 2 I II III zaman Şekil 1 Normal kapnogram ve fazları PETCO 2 Ekspiryum İnspiryum 0 b. Faz III te çentik: Hastanın ekspirasyon sırasında spontan inspiryum çabası, hasta ventilatör uyumsuzluğu, mekanik ventilasyondaki kısmen paralize hastada diyafragmatik kontraksiyonlar c. Yatay faz III ve PaCO 2 -PetCO 2 farkında artış: Pulmoner emboli, azalmış kardiyak atım, hipovolemi 2. PetCO 2 düzeyinde değişiklikler: a. PetCO 2 in aniden sıfır olması: Özofagus entübasyonu, ekstübasyon, ventilatör devresinin dekonnekte olması, ventilatörün çalışmaması, yüksek hava yolu basınçları ile birlikte ise endotrakeal tüpün tam tıkanması b. PetCO 2 in aniden azalması ancak sıfır olmaması: Düşük hava yolu basınçları ile birlikte ise ventilatör devresinde veya endotrakeal tüpte kaçak, yüksek hava yolu basınçları ile birlikte ise endotrakeal tüpün kısmen tıkanması c. PetCO 2 in kademeli olarak azalması: Kardiyopulmoner olaylar, ciddi hiperventilasyon d. PetCO 2 in yavaş azalması: Hiperventilasyon, hipotermi, hipovolemi e. PetCO 2 düzeyinde aniden artış: Ateş, sodyum bikarbonat uygulaması, ekstremitede turnike bırakılması f. PetCO 2 düzeyinde yavaş artış: Artmış vücut ısısı, hipoventilasyon g. PetCO 2 bazal düzeyinin artışı: Rebreathing, CO 2 absorbanının eskimiş olması. [4] Kapnografinin Klinikte Kullanımı Kapnografi bugün için acil servisler, yoğun bakım üniteleri ve uzun süreli bakım ünitelerinde yaygın şekilde kullanılan bir cihazdır. Temel kullanım alanları, solunumun değerlendirilmesi, dolaşımın değerlendirilmesi ve metabolizma hızının değerlendirilmesi olarak üç ana başlıkta sınıflandırılabilir. Solunumun Değerlendirilmesinde Kapnografi Mekanik ventilatöre bağlı hastanın entübasyondan itibaren kapnograf ile monitörizasyonunun solunumun değerlendirilmesinde çok çeşitli avantajları mevcuttur. Bugün için kapnograf, endotrakeal tüp yerinin değerlendirilmesinde standart bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Özofagus veya mide entübasyonu uygulanmış kişilerde üst gastrointestinal sistemden CO 2 üretimi olmadığından dolayı ekshale havada CO 2 tespit edilemez. Nadiren de olsa yakın zamanda gazlı içecekler içmiş kişilerde, entübasyondan önce uzun süre maske ile ventilasyon uygulanmış kişilerde ve endotrakeal tüp farinkse yerleştirildiğinde ekspiryum havasında bir miktar CO 2 tespit edilse bile kapnografta düzenli dalga formları izlenemez. [2,7] Bugün için Amerikan Kardiyoloji Derneği (AHA) infant ve çocuklarda endotrakeal tüp yerinin değerlendirilmesinde kapnografiyi kuvvetle önermektedir. [8] Bunun yanı sıra perfüzyonun olmadığı kardiyak arrest, ciddi hava yolu obstrüksiyonu ve masif pulmoner emboli durumlarında endotrakeal tüp olması gereken lokalizasyonda olmasına rağmen PetCO 2 tespit edilemeyeceğinden dolayı tüp 128 Kapnografi ve yoğun bakım ünitesinde kullanımı E. Özyılmaz Capnography and application at intensive care unit E. Özyılmaz

4 yerinin direkt laringoskop ile konfirme edilmesi önerilmektedir. [7,8] Endotrakeal entübasyon konfirme edildikten sonra pek çok yazar sürekli kapnografi monitörizasyonunun yapay hava yolu bütünlüğünün değerlendirilmesinde faydalı olduğu görüşünü savunmaktadır. [9-11] Sürekli PetCO 2 monitörizasyonu akut hava yolu obstrüksiyonu, ventilatör devresinin ayrılması ve self ekstübasyonun erken tanısında ventilatör alarmları ile birlikte önemli rol oynar. [2] PetCO 2 in aniden sıfırlandığı bir anda unutulmadan ilk bakılması gerekenlerden biri de kapnografın ventilatör devresinden ayrılıp ayrılmadığı olmalıdır. AHA, entübe hastalarda hava yolu bütünlüğünün güvenli bir şekilde değerlendirilmesi için hastane içi ve dışı hasta transportunda kapnografinin kullanılmasını önermektedir. [8] Mekanik ventilatördeki hastanın en iyi şekilde desteklenmesi için en uygun PEEP değerinin uygulanması gereklidir. Mekanik ventilatörde izlenen hastada optimal PEEP değeri volümetrik kapnograf ile ölçülen VCO 2 değerinin yardımıyla bulunabilir. [12-14] Yüksek PEEP uygulandığında anatomik ölü boşluk artar. Anatomik ölü boşluğun artışı kapnogramın faz 1 aşamasında izlenebilir ve bu durumda PEEP in azaltılması alveoler dakika ventilasyonunu iyileştirebilir. Yine azalmış VCO 2 ile birlikte kapnograf dalga formunun faz 2 çıkışının azalması da aşırı PEEP in göstergesidir. [15] Kapnograf dalga formunun faz 3 dönemi alveoler düzeyde gaz dağılımının göstergesidir. Faz 3 çıkışında artış gaz dağılımının bozuk olduğunun yani gerekenden daha düşük bir PEEP değeri ayarlandığının göstergesidir. [7] Dakika volümü (Minute Ventilasyon, MV) mekanik ventilatörde izlenen hastanın akciğerlerine bir dakikada verilen gazın miktarını gösterir. Teorik olarak soluk volümü ve solunum sayısının çarpımına eşittir. MV değerinin dezavantajı aynı zamanda ölü boşluk ventilasyonunu da içermesidir. Volümetrik kapnograf ile alveoler MV takip edilebilir. [7] Son yıllarda yapılan çalışmalarda kapnografın aynı zamanda akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda prognozun yararlı bir göstergesi olabileceği bildirilmiştir. [16,17] Yeni yayınlanan bir araştırmada akut akciğer hasarı (ALI) olan hastalarda ölü boşluk ventilasyonunun artması daha düşük PaO 2 /FIO 2 oranı, mortalite artışı ve mekanik ventilasyon süresinde uzama ile ilişkili bulunmuştur. [18] Kapnografi ile yatakbaşı non-invaziv olarak hızlı bir şekilde ölçülebilen fizyolojik ölü boşluk (Vd/Vt) solunumunun, ekstübasyon başarısını tahmin edebileceğini gösteren çalışmalar da literatürde mevcuttur. [19,20] Dolaşımın Değerlendirilmesinde Kapnograf Normal ventilasyon ve perfüzyonu olan kişilerde PetCO 2 alveoler ve arterial CO 2 in belirlenmesinde güvenilir ve noninvaziv bir yöntemdir. Alveoler ventilasyon sabit kaldığında perfüzyon azalmasından da etkilendiğinden dolayı kapnografi sistemik kan akımı ile ilgili de faydalı bilgiler verir. Sistemik kan akımının azaldığı durumlarda pulmoner kan akımı da azaldığından dolayı alveoler ventilasyon değişmese bile ekshale edilen CO 2 miktarı (PetCO 2 ) azalır. Kardiyak arrest durumunda dolaşım olmadığından dolayı PetCO 2 ya hiç ölçülemez ya da çok düşük düzeylerde ölçülür. Kardiyak arrest olmadan sistemik kan akımını düşüren ciddi hipotansiyonda da benzer mekanizma ile PetCO 2 azalır. [2] Yapılan çeşitli araştırmalarda kapnograf ile ölçülen PetCO 2 ve VCO 2 değerleri kardiyak arrest durumunda kardiopulmoner resüsitasyonun (CPR) etkinliği ve spontan dolaşımın geri gelmesinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek faydalı yöntemler olarak bulunmuştur. [21-24] CPR esnasında PetCO 2 değerlendirilirken unutulmaması gereken önemli bir nokta ise yüksek doz epinefrin ve sodyum bikarbonat kullanıldığında muhtemelen kardiyak atım hacminde artışa bağlı PetCO 2 değerinde yükselme izlenebileceğidir. [25] Kapnograf ile yapılan ölçümler alveoler ventilasyon devam ederken pulmoner kan akımı ile ilgili faydalı bilgiler verdiğinden dolayı pulmoner emboli gibi kan akımını etkileyen durumlarda da gerek tanıda gerekse tedavi başarısının değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir. [26-28] Pulmoner embolide ventilasyonu devam eden akciğer ünitelerinde perfüzyon bozulduğundan dolayı PetCO 2 değeri azalır ve PaCO 2 -PetCO 2 farkında artış izlenir. Chopin ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada KOAH a bağlı akut solunum yetmezliği olan hastalarda PaCO 2 -PetCO 2 farkının 12 ± 6.9 mmhg olmasının pulmoner anjiyografiye göre pulmoner emboli tanısındaki duyarlılığının %74 olduğu gösterilmiştir. [26] Sanchez ve arkadaşlarının çalışmalarında kapnografi ile ölçülen ölü boşluk değerinin pulmoner emboli tanısında duyarlılığı %68.5, seçiciliği %81.5 olarak bulunmuştur. Tartışmada kapnografik ölçümlerin tek başına pulmoner emboliyi dışlamada yetersiz olduğu, ancak klinik olasılık ile birlikte değerlendirildiğinde %30 hastada ileri incelemelere gerek kalmadan tanıyı koyduğunu göstermiştir. [29] Metabolik Hızın Değerlendirilmesinde Kapnograf Yoğun bakımda yatan hastada günlük kalori ihtiyacının kesin olarak belirlenmesi oldukça zordur çünkü istirahatteki enerji gereksinimi, motor aktivite, ağrı, ateş, kullanılan ilaçlar ve akut hastalık gibi pek çok faktör enerji ihtiyacını etkiler. Enerji harcanması doğrudan dokuların oksijen tüketimi ve CO 2 üretimine bağlı olduğundan dolayı kapnografi CO 2 üretiminin belirlenmesinde (VCO 2 ) kullanılabilir ve bu değer Weir eşitliğine göre günlük kalori ihtiyacının doğru şekilde belirlenmesini sağlayabilir. [4] VCO 2 akciğer mekanikleri veya kardiyovasküler sistem ile ilgili pek çok faktörden etkilendiğinden kapnografın bu amaçla kullanımı özellikle pulmoner sorunlar nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hastalar için uygulaması tartışmalı bir yöntem olabilir. Kapnografinin Kontrendikasyonları Mekanik ventilatöre bağlı bir hastada kapnografın bildirilen herhangi bir kontrendikasyonu yoktur. [3] Kapnografinin Komplikasyonları Kapnograf güvenilir ve non invaziv bir testtir. Olası komplikasyonlar; geniş örnekleme penceresi kullanılırsa oluşabilecek ölü Capnography and application at intensive care unit Özyılmaz E. 129

5 boşluk, cihaz devre veya hasta üzerine ağırlık yaparsa oluşacak bası problemleri ve uygun şekilde temizlenmediğinde oluşabilecek kontaminasyon riskidir. Kontaminasyonu önlemek için sensör ve monitörün uygun şekilde dezenfeksiyonu önerilir. [3] Tartışma Sonuç olarak kapnografi acil ve yoğun bakım hastalarında pek çok faydalı bilgiler sağlayan kolay, ucuz, tekrar edilebilirliği yüksek non-invaziv bir tanı yöntemidir. Kapnografi Amerikan Anestezi Derneği tarafından akut solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilatöre bağlı izlenen hastalarda, Amerikan Acil Servis Uzmanları Derneği ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu tarafından endotrakeal tüp yerinin konfirme edilmesinde diğer yöntemlere ek olarak önerilmektedir. [30-32] Bu durumların dışında kullanım klinisyenin görüşüne bırakılmıştır. Kaynaklar 1. West JB (Ed). Respiratory Physiology, Baltimore, Williams-Wilkins, Ahrens T, Sona C. Capnography application in acute and critical care. AACN Clinical Issues 2003;14: AARC Clinical Practice Guidelines, Capnography/Capnometry during mechanical ventilation, 2003 revision and update. Respiratory Care 2003;48: Cheng EY, Woehlck H, Mazzeo AJ. Capnography in critical care medicine. J Intensive Care Med 1997;12: A Comprehensive Educational website designed by Kodali BS. 6. Thompson JE, Jaffe MB. Capnographic waveforms in the mechanically ventilated patient. Respir Care 2005;50: Cheifetz IM, Myers TR. Should every mechanically ventilated patient be monitored with capnography from intubation to extubation. Respir Care 2007;52: American Heart Association American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life support. Pediatrics 2006;117:e1005 e Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA 1986;256: Murroy IP, Model JH. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring carbon dioxide concentration in respiratory gas. Anesthesiology 1983;59: The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Alert. Preventing ventilator-related deaths and injuries. (Internet) Issue 25; February 26, sentineleventalert/sea_25.htm. 12. Beydon L, Utman L, Rawal R, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on dead space and its partitions in acute lung injury. Intensive Care Med 2002;28: Blanch L, Fernandez R, Benito S, et al. Effect of PEEP on the arterial minus end tidal carbon dioxide gradient. Chest 1987;92: Maisch S, Reissmann H, Fuellekrug B, et al. Compliance and dead space fraction indicate an optimal level of positive end-expiratory pressure after recruitment in anesthetized patients. Anesth Analg 2008;106: Nieman GF, Paskanik AM, Bredenberg CE. Effect of positive end-expiratory pressure on alveolar capillary perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95: Kallet RH, Alonso JA, Pittet JF, Matthay MA. Prognostic value of the pulmonary dead space fraction during the first 6 days of acute respiratory distress syndrome. Respir Care 2004;49: Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH. Pulmonary dead space fraction as a risk factor for death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2002;346: Cepkova M, Kapur V, Ren X, et al. Pulmonary dead space fraction and pulmonary artery systolic pressure as early predictors of clinical outcome in acute lung injury. Chest 2007;132: Hubble CL, Gentile MA, Tripp DS, et al. Dead space to tidal volume ratio predicts successful extubation in infants and children. Crit Care Med 2000;28: Bousso A, Ejzenberg B, Ventura AM, et al. Evaluation of the dead space to tidal volume ratio as a predictor of extubation failure. J Pediatr 2006;82: Asplin BR, White RD. Prognostic value of end-tidal carbon dioxide pressures during out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1995;25: Cantineau JP, Lambert Y, Merckx P, et al. End tidal carbondioxide during cardiopulmonary resuscitation in humans presenting mostly with asystole: a predictor of outcome. Crit Care Med 1996;24: Grmec S, Klemen P. Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest? Eur J Emerg Med 2001;8: Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of outof-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;337: D Mello J, Butani M. Capnography. Indian J Anaesth 2002;46: Chopin C, Fesard P, Mangalaboyı J, et al. Use of capnography in diagnosis of pulmonary embolism during acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1990;18: Verschuren F, Heinonen E, Clause D, et al. Volumetric capnography as a bedside monitoring of thrombolysis in major pulmonary embolism. Intensive Care Med 2004;30: Verschuren F, Liistro G, Coffeng R, et al. Volumetric capnography as a screening test for pulmonary embolism in the emergency department. Chest 2004;125: Sanchez O, Wermert D, Faisy C, et al. Clinical probability and alveolar dead space measurement for suspected pulmonary embolism in patients with abnormal D-Dimer test result. J Thrombosis and Haemostasis 2006;4: American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthetic monitoring Available at: http// 31. American College of Emergency Physicians. Clinical Policies Committee. Verification of endotracheal tube placement. Ann Emerg Med 2002;40: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: international consensus on science. Circulation 2000;102: I1-I Kapnografi ve yoğun bakım ünitesinde kullanımı E. Özyılmaz