YÜKSEK GERİLİM ELEKTRİK YANIKLARINDA FLEPLERİN KULLANIM ALANLARI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK GERİLİM ELEKTRİK YANIKLARINDA FLEPLERİN KULLANIM ALANLARI Dr. Rauf KERİMOV UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Erol KESİKTAŞ ADANA 2010

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimin sırasında, yoğun temposu içinde özveriyle ve güncel bilgileriyle yanımda olan, emeğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen tez danışmanım Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Erol Kesiktaş a, Değerli vaktini, bilgilerini benimle paylaşan ve tıbbi bilgi ve becerilerime katkıda bulunan Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı nın, başta Prof. Dr. Metin Yavuz la olmak üzere, saygıdeğer tüm Öğretim Üyelerine, Bilgi ve deneyimlerini paylaşan ve tezin hazırlanmasında tüm şartları sağlayan Yanık Ünitesinin ve Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı klinik hemşirelerine, Tezimin yazım aşamasında da dahil asistanlığım boyunca kendileriyle pek çok güzelliği paylaştığım asistan arkadaşlarıma, Bana tıbbı sevdiren ve asistanlık eğitimim boyunca sevgisini ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim aileme sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim. I

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...I TABLO LİSTESİ.. III ŞEKİL LİSTESİ....IV KISALTMALAR....VI ÖZET VII ABSTRACT IX 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Elektrik fizyolojisi Elektrik fizyopatolojisi Yaralanma mekanizması ve sınıflandırma Tedavi Muayene ve değerlendirme Sıvı tedavisi ve monitörizasyon Eşlik eden yaralanmalar İlk müdahale Fasyotomi Cerrahi tedavi ve yara bakımı Onarım GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ II

4 TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Termal yanık hastalarında en sık kullanılan sıvı resüsitasyon formülleri 13 Tablo 2. Skalp defektlerinin onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı Tablo 3. Üst ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı...44 Tablo 4. Alt ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı...50 Tablo 5. Penis rekonstrüksiyonu için kullanılan flep çeşitleri ve sayısı...55 III

5 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. Dokuların elektriğe karşı gösterdiği direncinin dokulara göre sıralanması...4 Şekil 2. Dokuzlar kuralına göre vücudun yüzdesine göre dağılımı... 8 Şekil 3. Lund Browder şeması Şekil 4. SSİA trasesinin görününmü Şekil 5. Groin flebinin çizim sonrası preoperatif görünümü Şekil 6. Pektoral flebin şematik görünümü Şekil 7. Miyokutan pektoral flebin şematik görünümü Şekil 8. LD kasının şematik görünümü Şekil 9. LD flebinin şematik görünümü...20 Şekil 10. Sural flebin şematik görünümü (A, B) Şekil 11. Fibula osteokütan flep disseksiyonunun şematik görünümü (A,B) Şekil 12. TADMF in şematik görünümü Şekil 13. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol üst ekstremitenin preoperatif (A) ve peroperatif (B) görünümü Şekil 14. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol alt ekstremitenin preoperatif (A) ve peroperatif (B) görünümü Şekil 15. Monitorize edilerek yapılan hasta takibi Şekil 16. Sedasyon eşliğinde yapılan pansuman Şekil 17. Alt ekstremite stabilizasyonu için uygulanan ÇAEF Şekil 18. Hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil 19. Hastaların yaşına göre dağılımı Şekil 20. Hastaların yanık yüzdeleri Şekil 21. Hastalarda saptanan ek travmalar Şekil 22. Fasyotomi uygulanan ve uygulanmayan hasta sayısı Şekil 23. Hastaların uygulanan ampütasyon seviyesine göre dağılımı Şekil 24. Hastaların yatış süreleri Şekil 25. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, kalvaryumu açıkta bırakan defektin skalp flebiyle onarılmış preoperatif (A), peroperatif (B,C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D)görünümü...39 Şekil 26. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalp flebiyle onarıma bağlı oluşan alopesik alanın tissue ekspander ile yapılan rekonstrüksiyonun 1. (A) ve 2. (B) eanslarının görünümü Şekil 27. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası pediküllü miyokutan trapezius flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A, B), peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F) görünümü Şekil 28. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD miyokutan flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1 yıl sonraki postoperatif geç (C) dönem görünümü Şekil 29. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalpteki serbest serratus flebiyle onarılmış olan defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1,5 yıl sonraki postoperatif geç (C) dönem görünümü Şekil 30. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD myokutan flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve 1 yıl sonraki postoperatif (E, F) geç görünümü Şekil 31. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el 3.parmaktaki TADMF ile onarılmış defektin preoperatif (A),peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D) geç görünümü 44 Şekil 32. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el bileğindeki adipofasyal turn-over flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) görünümü 45 Şekil 33. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ el bileğinde tendonları açıkta bırakan pediküllü groin flebiyle onarılmış olan defektin preoperatif (A), peroperatif (B) ve postoperatif pedikül kesilmeden önceki (C, D) ve 3 ay sonraki (E, F) görünümü...46 Şekil 34. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, her iki el bileğinde kemiği açıkta bırakan, IV

6 pediküllü miyokutan rektus abdominis flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A, B), peroperatif (C, D, E, F) ve 1 ay sonraki postoperatif (G, H) görünümü...47 Şekil 35. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, sağ üst ekstremitede tendonları ve brakial arteri açıkta bırakan, ven greftiyle arter onarımı yapıldıktan sonra pediküllü miyokutan LD flebiyle onarılmış geniş doku defektinin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve postoperatif (E, F) görünümü Şekil 36. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ üst ekstremitenin, dirsek üstü ampütasyonu sonrası, güdüğün korunması amaçlı yapılan pediküllü LD kas flebiyle defekt onarımın preoperatif (A, B), peroperatif (C, D) ve 8 ay sonraki postoperatif (E, F) görünümü Şekil 37. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde sural fleple onarılmış olan defektin preoperatif (A) ve 2 ay sonraki postoperatif (B) görünümü Şekil 38. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki adipofasyal turn-over flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) ve 3 ay sonraki postoperatif (D) görünümü Şekil 39. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde karşı bacak pediküllü sural flebiyle onarılmış olan defektin peroperatif (A, B), postoperatif pedikül kesilmeden (C) ve kesildikten sonraki (D, E), ve 1 yıl sonraki (F) görünümü..52 Şekil 40. Yüksek gerilim yanık sonrası sol kruriste serbest LD kas flebiyle onarılmış geniş doku defektinin preoperatif (A), erken dönem (B) ve 6 ay sonraki geç dönem (C) postoperatif görünümü.. 53 Şekil 41. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki serbest karşı bacak LD kas flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve1 yıl sonraki postoperatif (E, F) görünümü.54 Şekil 42. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis ampütasyonu olan hastada serbest osteokutan fibula flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A), peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D,F) görünümü Şekil 43. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis ampütasyonu olan hastada serbest radial fasyokutan flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A, B), peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F) görünümü 57 Şekil 44. Komplikasyonların flep sayısına göre dağılımı 58 Şekil 45. Elektrik yanığı sonrası sol ön kol ve el bileğindeki defekt onarımı için kullanılan serbest LD flebinin nekroze olmuş görünümü..59 Şekil 46. Elektrik yanığı sonrası skalpteki defektin onarımı için kullanılan pediküllü miyokutan trapezius flebinde gelişmiş olan parsiyel nekrozun görünümü.. 59 Şekil 47. Parmak defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması...69 Şekil 48. El bilek defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması...69 Şekil 49. Kubital bölge için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması..70 Şekil 50. Skalp defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması...73 Şekil 51. Alt ekstremite defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması.76 V

7 KISALTMALAR ABC ÇAEF LD SEPA SSİA SSİV TADMF TRAM : Airrway (Havayolu) Breathing (Solunum) Circulation (Dolaşım) : Çok Amaçlı Eksternal Fiksatör : Latissimus Dorsi : Superfisial Eksternal Pudental Arter : Superfisial Sirkumfleks İliak Arter : Superfisial Sirkumfleks İliak Ven : Ters Akımlı Dorsal Metakarpal Flep : Transvers Rektus Abdominis Miyokutan VI

8 ÖZET Yüksek Gerilim Elektrik Yanıklarında Fleplerin Kullanım Alanları Amaç Bu çalışmanın amacı; yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası oluşan geniş ve vital dokuları açıkta olan defektlerin erken debridmanı ve olası en kısa sürede güvenilir, kanlanması iyi bir fleple rekonstrüksiyonu, anatomik bölgelere göre flep seçiminde bir algoritma oluşturmak ve hastada maksimum fonksiyonel kazanç elde edilmesidir. Bu amaca hizmet edecek flebin seçimi istenilen hedefe ulaşmada önemli bir faktördür. Gereç ve Yöntem Retrospektif ve klinik olarak yapılan bu çalışmada, yılları arasında yüksek gerilim elektrik yanığına maruz kalan toplam 633 hastadan fleple onarımı yapılan 103 hasta incelendi. Hastalar cinsiyet, yaş, yanık yüzdesi, ek travma, fasyotomi sayısı, amputasyon seviyesi, yatış süresi, flep çeşitleri ve komplikasyon parametrelerine göre incelendi. Yüz üç hastada toplam 138 fleple onarım yapıldı. Üst ekstremitede defekti olan 88 hastadan 45 ine groin flep, 15 sına pediküllü kas veya kas-deri flebi, 15 ine lokal fasyokutan flep, 5 ine submammarial flep, 2 sine adipofasyal turn-over flebi, 2 sine serbest latissimus dorsi (LD) flebi, 2 sine pediküllü ters akımlı dorsal metakarpal arter (TADMF) flebi, 1 ine pediküllü superfisial eksternal pudental arter (SEPA) flebi uygulandı, 1 ine pediküllü rektus abdominis miyokutan flep. Alt ekstremite defekti olan 29 hastadan 9 una sural flep, 4 üne serbest LD flebi, 10 una lokal fasyokutan flep, 3 üne adipofasyal turn-over flebi, 1 ine faysa flebi, 1 ine fasyokutanöz ada flebi, 1 ine pediküllü gastroknemius kas flebi uygulandı. Skalp defekti olan 19 hastadan 10 una lokal skalp flebi, 3 üne serbest LD kas veya kas-deri flebi, 2 ne fasya flebi,1 ne serbest transvers rektus abdominis miyokutan (TRAM) flebi,1 ine fasyokutanöz ada flebi, 1 ine serbest serratus kas flebi, 1 ine pediküllü trapezius miyokutan flebi uygulandı. Penis yokluğu olan 2 hastadan 1 ine serbest fibula osteokutan, diğerine ise serbest radial önkol fasyokutan flebi uygulandı. Bu onarımlar sonucunda anatomik bölgelere göre flep seçiminde bir algoritma oluşturuldu. VII

9 Hastalar postoperatif 1, 3, 6, 12 aylık ve sonra da yıllık periyodlarla takip edildi. Bu takipler sonucu gerekli hastalara fonksiyonel amaçlı girişimler uygulandı. Bulgular Hastalar ortalama 31 ay takip edildi. Bu süre içinde sekonder girişimleri yapılan hastalarda flep adaptasyonunun iyi olduğu görüldü. Yüz otuz sekiz flepten 3 serbest LD flebinde,1 pediküllü gastroknemius kas flebinde,1 groin flepte ve 2 lokal fasyokutan flebinde tam ve 19 farklı flepte parsiyel nekroz gelişti. Bu fleplerin 6 sında enfeksiyon ve 1 inde hematom olduğu görüldü. Sonuç Sonuç olarak; yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası oluşan defektlerin erken seri debridmanı ve debridman sonrası açıkta olan vital yapıların biran önce uygun bir fleple rekonstrüksiyonu önemlidir. Mevcut defektlerin rekonstrüksiyonu için oluşturulan algoritmaya uygun olarak; üst ekstremitedeki defektlerin groin flebiyle, pediküllü LD kas veya kas-deri flebiyle veya defekt etrafında sağlam dokular mevcutsa lokal fasyokutan fleplerle, alt ekstremite defektlerinde sural ve serbest LD kas flebiyle, skalp defektlerinde skalp veya serbest fleplerle ve penis rekonstrüksiyonunda serbest fleplerle onarım yapıldığı hastalarda rekonstrüksiyonun daha başarılı ve uygun olduğu sonucuna varılmıştır. Anahtar Sözcükler: Elektrik yanığı, rekonstrüksiyon, flep, algoritma VIII

10 ABSTRACT The Use of Flaps in High Voltage Electrical Burns Purpose The aim of this study is to obtain maximum functional gain in patients who sufferd from high voltage electrical burns by early debridement and reconstruction of wide defects in which vital organs are exposed, with safe, vigorous flaps and to determine an algorithm in the choice of the flap according to the anatomical site. The choice of these flaps is a very important factor in the achievement of this goal. Materials and Methods In this study, which was done retrospectively and clinically, among 633 patients who suffered from electrical burn injury between the years of , 103 patients were analyzed who were reconstructed with the use of flaps. The used parameters were sex, age, burn percentage, additional traumas, number of fasciotomies, the level of amputation, length of hospitalization, types of flaps and complications. In 103 patients, total of 138 flaps were used for reconstruction. Among the 88 patients who suffered from upper extremity defects 45 had groin flap, 15 had pedicled myocutaneous flap, 15 had local flap, 5 had submammarial flap, 2 had adipofascial turn-over flap, 2 had LD flap, 2 had pedicled reverse dorsal metacarpal flap, 1 had pedicled superficial external pudendal artery flap and 1 had pedicled rectus abdominis myocutaneous flap. Among 29 patients who suffered from lower extremity defects 9 had sural flap, 4 had free LD flap, 10 had local flap, 3 had adipofascial turn- over flap, 1 had fascial flap, 1 had fasciocutaneous island flap and 1 had pedicled gastrochinemius muscle flap. Among 19 patients who had scalp defects 10 had local scalp flap, 3 had free LD muscle or myocutaneous flap, 2 fascial flap, 1 free transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap, 1 had free fasciocutaneous island flap, 1 had free serratus muscle flap, 1 had pedicled myocutaneous trapezius flap. Between two patients who suffered from penile injury one was reconstructed with free fibular osteocutaneous flap and the other was reconstructed with a free radial forearm fasciocutaneous flap. At the end of these IX

11 reconstructions, an algorithm was determined in the choice of flap according to the anatomical site. Patient follow ups were done on the 1 st, 3 rd, 6 th, 12 th months and yearly afterwards. During these follow ups functional operations were performed in required cases. Results Patients were followed up for an average of 31 months. It was seen that flap adaptation was good in patients whom underwent secondary operations. Out of 138 flaps full necrosis was seen in 3 free LD flap, 1 gastrochinemius muscle flap, 1 groin flap and 2 local fasciocutaneous flaps. On the other side partial necrosis was seen in 19 different flaps. In 6 flaps necrosis was due to infection and in 1 hematoma. Conclusion As a result, it is shown that early debridement and reconstruction of wide defects in which vital organs are exposed, after high voltage electrical burns is very important. According to the algorithm that is determined; upper extremity defects reconstruction is more successful with groin flap, pedicled LD flap or if there is sufficient tissue local flaps. In lower extremity defects, sural and free LD flap; in scalp defects scalp or free flaps and in penis reconstruction free flaps must be considered in order to obtain successful results. Key words: electrical burn, reconstruction, flap, algorithm X

12 1. GİRİŞ Elektrik günümüzde rahat ve modern yaşamın vazgeçilmez parçasıdır. Günlük hayatta elektriği çok amaçlı kullanmamız kazaların ve bu nedenle yaralanma ve ölüm riskini arttırmaktadır.1879 da elektrik ile temas sonucu meydana gelen ilk ölüm olayı yayınlanmıştır. Günümüzde bu tip yaralanmalar giderek artıyor ve en çok hasar verici travmalar arasında yer alıyor. 1-4 Elektrik yanıkları basit ve tedavi gerektirmeyen yaralanmalardan başlayıp, ekstremite kaybına neden olan ve ölümle sonuçlanabilen yaralanmaları da içeren geniş bir yelpazede incelenebilir. Elektrik akımı yüksek gerilim (1000 volt üstü) veya evlerde kullanılan şebeke gerilim (220, 380 volt) şeklinde iletilmektedir. Elektrik yanıkları arasında ölüm, sekel ve en fazla doku hasarı yüksek gerilim yoluyla olmaktadır Elektrik yanıkları bölgemizde ve yurdumuzda sık görülen yanık çeşididir. Özellikle ekstremitede olmak üzere vücudun etkilenen bölgelerinde geniş harabiyetler yapar. Bu harabiyetler sonucunda fonksiyon bozuklukları, amputasyonlar ve yanığa bağlı diğer sekonder komplikasyonlar oluşmaktadır. Bu açıdan elektrik yanıkları diğer yanık çeşitlerinden farklılık gösterir ve erken dönemde rekonstrüksiyon özelliklerini arz eder. Elektrik yanıkları derin yumuşak doku hasarı oluşturarak geniş ve seri debridmanlar gerektirmektedir. Yapılan debridmanlar sonucu tendon, damar, sinir, kemik veya eklem gibi önemli vital yapılar açığa çıkar. Bu yapıların fleple onarılması çok önemlidir. 4,13 Erken dönemde yanık sonucu oluşan travmanın boyutunu ortaya konulması, erken dönemde müdahale ve yinede erken dönemde uygun ve güvenilir bir fleple onarım gerekmektedir. Ayrıca bu flepler sekonder bir girişim için de kolaylık sağlar. Fleple onarım yanık sonrası oluşan komplikasyonların azaltılması ve önlenmesinde önemlidir Bu çalışmada; bu düşünceyi kullanarak yıllar arası Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Yanık Ünitesinde yüksek gerilim elektrik yanığı sebebiyle yatarak fleple onarım operasyonlarını geçiren 103 hastanın demografik özellikleri, ilk değerlendirme bulguları, cerrahi müdahaleler, tedavi sonuçları ve morbidite açısından literatür ile 1

13 karşılaştırılarak, kompartman dekompresyonu amacıyla yapılan fasyotominin ve vücudun anatomik bölgelerine göre flep seçiminin morbiditeye olan etkilerinin saptanması amaçlanmıştır. 2

14 2. GENEL BİLGİLER Elektrik terimi belli bir fiziksel niceliği belirtmez. Yunanca kehribar demek olan elektron kelimesinden türetilmiştir. Hareketsiz yüklerin arasındaki kuvvetler ve bu kuvvetlerden doğan enerji, elektrostatik kuvvet ve enerji olarak tanımlanır. Statik elektriklenme eski cağlardan beri, 1800 lü yıllarda bilimsel anlamda tanımlandıktan sonra, hızlı bir gelişme ile elektrik haberleşme, aydınlatma ve sanayide kullanılmaya başlanmıştır. 12 Elektrik 1849 yılından itibaren kullanılmaya başlanmıştır da ise ilk elektrik ile temas sonucu ölüm olayı Fransa nın Lyons kentinde jeneratör üzerinde çalışırken bir marangozun 250 Volt alternatif akımla temas sonucu meydana gelmiştir. Bu hastada oluşan yaralanma paterni bir model oluşturarak günümüze kadar gelmiştir. 1-4, Elektrik Fizyolojisi Elektrik yanığı akımın veya elektronların doku içerisinden geçmesiyle oluşur. Elektrik akımı, pozitiften negative, doğru akımda olduğu gibi veya gerilimin olduğu fazdan nötre, alternatif akımda olduğu gibi veya toprağa doğru akma eğilimindedir. Akım şiddeti (I) iki faktöre bağımlıdır; Direnç (R) ve Voltaj (V). Ohm kanunu: I = V / R Voltaj elektronların arkasındaki elektromotif veya itici gücü temsil eder. Depolanabilir enerji türü olmadığından iletken tel ve kablolardan oluşan bir dağıtım şebekesi aracıyla kullanılır. Dağıtım şebekesinin özgül direnci sebebiyle dağıtım sırasında çok fazla enerji kaybı meydana gelmektedir. Bu kaybı azaltabilmek için sanayide ve evlerde kullanılan volt gerilim yerine trafolar yardımıyla, yüz binlerce volt gerilimi ile çıkılarak, gerilim kademeli olarak düşürülür ve günlük hayatta kullanılabilir seviyelere ulaşır. Uygun koşullarda uygulanırsa (40 volt) düşük voltajdaki bir akımın bile ölüme yol açabileceği belirtilmektedir. 1,4,16,21 Elektrik, akü ve pillerde olduğu gibi doğru akım şeklinde göreceli olarak depolanabilir veya sanayide ve evlerde kullanılan alternatif akım şeklinde kullanılır. 3

15 Alternatif akım doğru akımdan faklı olarak daha tehlikelidir ve taşikardi ile ventriküler fibrilasyonu indükleyerek arreste sebep olabilir. Evlerde mevcut olan 220 volt kardiyak arreste yol açabilecek düzeydedir. Yüksek gerilim elektrik yanıklarında ise görülen akım 1000 Volt veya daha fazladır. Akım şiddeti ve voltaj doğru orantılı olduğu için (Ohm Kanunu), voltaj yükseldikçe elektrik yanıklarında sekel ve doku hasarı oranı da yükselmektedir. Çok düşük voltajlı elektrik yanıklarında bile ani ölüm, akımın beyin sapından geçerek indüklenen kardiyak aritmiler ve/veya solunum arresti sonrası gelişebilir. 1 Direnç, bir cismin elektron akışına karşı yaptığı direnme kalitesidir. Biyolojik materyallerden farklı olarak gümüş ve bakır gibi uniform ve biyolojik olmayan iletkenlerde, direnç sabit ve ölçülebilir bir faktördür. Oysa biyolojik materyallerde direnç dokudan dokuya değişiklik gösterir ve nem, deri kalınlığı, vaskülarite, temas tipi ve deri devamlılığında boşluklar gibi hastaya ait faktörlerden de etkilenebilmektedir (Şekil 1). 13,16,22-30 En az Doku direnci En fazla Sinir, damar, kas, deri, tendon, yağ, kemik Şekil 1. Dokuların elektriğe karşı gösterdiği direnç. Rölatif ve diğer faktörlerden dolayı kesin direnç değerlerini verebilmek imkansızdır, ama tahmini değerler ile bir genelleme yapabiliriz. Elin direncinin yaklaşık ohm/cm², derinin ise ortalama direncinin yaklaşık ohm/cm² olduğu belirtilmektedir. Kuru ve nasırlı el ile çalışan bir işçinin el direnci ohm/cm² kadar yüksektir. 4,31-33 Ter veya nemin varlığında ise direnç 10 ile 12 kata kadar azalabilmektedir. Buna göre kişinin elektrik yanığına maruz kalması sonucu, bulunduğu ortam ve üzerindeki giysiler, dolaylı da olsa, karşılaşacağı küçük bir şok veya ölüme neden olan bir travma ile ilişkilidir. 16,32,34 4

16 Elektrik enerjisi gövdeyi, üst ekstremiteyi ve vücudun geri kalan kısmını, elektrik akımı uygulandığında, bir iletken olarak görür. Elektrik akımı ekstremitenin tümünde dağılarak yol alır. Akım yoğunluğunun bu esas fizyolojik konsepti amper/cm² olarak ölçülür ve elektrik yanığında hasarın ve ısı üretimin önemli bir belirleyicisidir. 1,23-25,35,36 Elektrik akımının oluşturduğu hasar akımın oluşturduğu ısı tarafından mı, yoksa direk etkisiyle mi meydana geldiği konusunda hala tartışmalı görüşler mevcuttur. Kesit yüzeyi küçüldükçe aynı miktardaki elektrik akımı daha yoğun akarak daha fazla hasara yol açar. Elektriğin giriş ve çıkış bölgelerinde akım yoğunluğu daha yüksektir. Bu yüzden elektriğin bu bölgelerde yaptığı hasar daha fazladır. El, bilek ve ön koldan geçen akım daha yüksek derecede yoğunluğa sahiptir ve buna göre hasar bu bölgelerde klinik olarak daha fazladır. Bunun tersi, akım geniş kesit yüzeyli alanlardan geçerken, gövdede olduğu gibi, yoğunluğu azaldığı için bu bölgelerde doku hasarı daha az oluşmaktadır. Daniel ve ark. 36 yaptıkları çalışmada, ekstremitelerde elektrik akımının büyük bir kısmının kas grupları içerisinden geçtiğini ve burada kesit yüzey bölgeleri azaldıkça oluşan hasar miktarının arttığı belirtilmektedir. Bilek seviyesindeki yüksek ısı ölçümleri nedeniyle bu bölge en yüksek potansiyel hasar bölgesi adını kazanmıştır. 16, Elektrik Fizyopatolojisi Yapılan çalışmalar sonucu elektrik yanığındaki oluşan doku hasarını anlatan iki teori geliştirmiştir. Birinci teoriye göre, hücre membranında değişikliklere sebep olan elektron akışı hücre yaralanmasına ve ölümüne yol açar. İkinci teoriye göre de, elektrik akımı geçtiği alanlardan oluşturduğu ısıya bağlı termal hasar şeklinde doku harabiyeti oluşturmaktadır. Joule kanununa göre ısı üretimi ile direnç ve akım şiddeti arasındaki bağlantı aşağıda gösterildiği gibidir: P = I² R ( P = ısı, R = direnç, I = akım şiddeti ) 5

17 Hasar miktarı oluşacak ısı miktarına bağlı olarak artacaktır. 4,16 Genel olarak bugün kabul gören görüşe göre doku hasarının elektrik yanıklarında primer sebebi akımın doku içerisinden geçerken ürettiği ısı enerjisidir. Bu enerji çıkışı Joule kanunu ile izah edilmektedir Yaralanma Mekanizması ve Sınıflandırma Elektrik yanıkları, yaralanmanın ve geniş doku hasarının kompleks bir tabiatta olması nedeniyle Artz 32 tarafından ezilme (crush) tipi travmalarına benzetilmiştir. Hunt 25 ise bu travmaları çok yüksek ısı ile oluşan termal yaralanmalar sınıfına sokmuştur. Esses ve Peters 16,37 tarafından elektrik yanıkları yaralanma mekanizmasına göre üçe ayrılmıştır: 1. Termal yanıklar 2. Temas yanıkları 3. Ark yanıkları Parshley ve ark. 16,13 ark ve alev yanıklarını aşağıdaki gibi tanımlamışlardır: 1. Temas olmayan yanıklar (ark, flaş) 2. Temas yanıkları Escudero ve ark., Luce ve ark. 16,38,39 ise elektrik yanıklarını iki grupta tanımlamışlardır: 1. Flaş yanıkları 2. Gerçek yüksek gerilim yanıkları Elektrik kaynağı ile temas edildiği zaman, ekstremiteden geçen akım, oluşturduğu ısı etkisiyle doku harabiyetini indükler. Flaş yanıklarındaki mekanizma ise, temas olmadan vücuda yakın mesafeden topraklanarak geçen elektrik akımın, oluşturduğu ısı nedeniyle termal yaralanma olmasıdır. Elektrik arkının ateşlenmesi ile (flaş) giysiler ateş alabilir ve bu da mevcut olan kompleks problemlere alev yanığını da ekleyebilir. Yüksek gerilim elektrik yanıklarında ark yoluyla sıçrayan bölgeler şeklinde ortaya çıkan hasarlanma bir fenomen olarak gözlenmiştir. Böylece ekstremitede eklem 6

18 aralarında nispeten sağlam bölgeler bulunurken, kübital fossa ve bilek gibi bölgelerde sirküler, yaygın ve tam tabaka nekrotik alanlar oluşturmaktadır. 4,16 Özellikle ark yanıklarının çok hasar verici olabildiği düşünülmektedir. Ark oluştuğunda ºC ile ºC arasında sıcaklıklar oluşabilmektedir. 1 Daniel ve ark. 36 ise yaptıkları çalışmada gerilimi volta kadar çıkardıkları halde bile ark olayı ile karşılaşmadıklarını belirtmektedirler. Zelt ve ark. ise yaptıkları deneysel çalışmalarında benzer sonuçla karşılaşmışlar ve akımın kübital fossa, bilek ve özel bölgelerde gövdenin ve ekstremitenin kesit yüzey alanından nispeten daha küçük kesit yüzey bölgelerden geçmek zorunda olduğunu ve bu bölgelerden geçerken çok daha fazla hasar oluşturduğunu ve bu durumun da ark fenomeni ile benzer görüntüyü ortaya koyduğunu belirtmişlerdir. 16,23 Başlangıçta akım yoğunluğunun yüksek olmasından ve düşük kesit yüzeyleri nedeniyle, elektrik giriş ve çıkış noktaları yıkıcı etkisinin en fazla olduğu bölgelerdir. Aynı zamanda bu alanlarda hasar oluşup, dokularda mumlaşma (mummification) ve/veya kömürleşme (charring) ortaya çıkarsa iletkenlik azalarak vücudun diğer kısmına daha az akım geçmektedir. Bu yüzden elektrik giriş ve çıkış noktalarında klinik olarak daha fazla hasar görülmektedir. 1,2,7,16,24-26 Elektrik yanıklarının derinliğine göre derecelendirilmesi mevcut yanık sınıflandırılmasından farklı değildir: 1. Iº yanık: Epidermis üst katmanlarında ödem ve eritem ile karakterizedir. 2. IIº yanık: Derin ve yüzeyel olarak ikiye ayrılır. Yüzeyel olan formunda sadece dermisin üst kısımları tutulmaktadır, spontan olarak iyileşebilir ve ağrılı büllerle karakterizedir. Derin formunda ise dermisin alt kısımları tutulmaktadır. Bu durumda spontan epitelizasyon çok kısıtlı olup his duyusu da ortadan kalkmış olmaktadır. 3. IIIº yanık: Tam tabaka yanık olarak da bilinmektedir. Derinin tüm tabakaları tutulmuştur ve ısının şiddetine göre daha alttaki tabakalar da tutulmuş olabilir. Spontan epitelizasyon yoktur. Yanık yüzdesi kabaca ve en kolay olarak dokuzlar kuralı ile saptanır. Buna göre vücut bölgeleri (baş, boyun, gövde, ekstremiteler) 9 veya 9 un katları şeklinde sınıflandırılmıştır. Baş ve boyun % 9, her bir üst ekstremite % 9, her bir alt ekstremite, gövde ön ve arka yüzleri % 18, perineal bölge ise % 1 olarak hesaplanmıştır (Şekil 2). 16 7

19 Yetişkin Çoçuk Şekil 2. Dokuzlar kuralına göre vücudun yüzde dağılımı. Fakat dokuzlar yöntemi ile çocuklarda yanık yüzdesini hesaplama ekstremite, baş ve gövde oranlarının değişik olmasından dolayı yanlış sonuç vermektedir. Çocuklarda ve yetişkinlerde kesin olarak yanık yüzdesi Lund-Browder şeması kullanılarak hesaplanır (Şekil 3). 8

20 Yaş: Cins: Ağırlık: Bölge 0-1 yaş 1-4 yaş 5-9 yaş yaş 15 yaş Erişkin Kısmi kalınlıkta 2 Tam kalınlıkta 3 Toplam Baş Boyun Gövde ön yüz Gövde arka yüz Sağ kalça 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ Sol kalça 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ Genital Sağ üst kol Sol üst kol Sağ ön kol Sol ön kol Sağ el 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ Sol el 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ Sağ uyluk 5½ 6½ 8 8½ 9 9½ Sol uyluk 5½ 6½ 8 8½ 9 9½ Sağ bacak 5 5 5½ 6 6½ 7 Sol bacak 5 5 5½ 6 6½ 7 Sağ ayak 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ Sol ayak 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ Toplam Şekil 3. Lund Browder şeması. Elektrik yanığının yaygınlığı, gerilim, akım tipi, akımın hastanın vücudundaki geçiş yolu, temas süresi ve doku direnci gibi farklı ve çok sayıda faktöre bağımlıdır. 1,16 Burke ve ark. ile Butler ve ark. göre ısı üretimi akım yoğunluğu ile doğru orantılıdır. Genellikle gerilim arttıkça yaralanma yaygınlaşmaktadır. 2,7 Elektriğin giriş ve çıkış noktalarında doku direnci çok önemlidir ve yaygınlığı gösteren faktörlerden birisidir. Direnç, terleme ve nem ile büyük değişiklikler gösterebilir. 1,2,7 Hasar temas süresi arttıkça da artmaktadır. Temasın ne kadar sıkı yapıldığı da çok önemlidir. 9

21 Temas yüzeyi küçüldükçe akım yoğunluğu yükselerek daha fazla hasar ortaya çıkmaktadır. 2,7 Zachary ve ark. 29 göre ise, temas kısa ise nontermal etkiler öne çıkmakta, temas uzadıkça da termal etki ile oluşan hasar çok daha yıkıcı olmaktadır. Elektrik yanıklarındaki masif kas nekrozu, ezilme tipi yaralanmalardaki gibi, açığa çıkan bol miktarda miyoglobinden dolayı ağır dereceli miyoglobinüri tablosuna yol açabilmektedir. Aynı zamanda dehidratasyon da oluşmuşsa miyoglobinler böbrek tübüllerinde birikerek hasara neden olmakta ve akut böbrek yetmezliğine yol açmaktadır. 1,2,9,13,16,22,39 Bütün bu kendine has fizyopatolojik değişiklikler ile aynı anda, elektrik yanığında termal yanıkta mevcut olan, kapiller geçirgenliği yükselerek interselüller aralığa sıvı kaçağı, derinin bariyer özelliğinin ortadan kalkması ve bunlara bağlı olarak şokun gelişmesi gibi fizyopatolojik değişiklikler de meydana gelmektedir. 1,16 Yüksek gerilim elektrik yanıklarında, % gibi yüksek oranlarda, üst ekstremiteler yaralanmaktadır. 1,2,7,13,16,22,39, Tedavi Muayene ve Değerlendirme Elektrik yanıkları farklı mekanizmalar ile meydana gelebileceği için, ayrıntılı ve geniş öykü alınmalıdır. Hastadan, ilk müdahaleyi yapan sağlık personelinden, ailesinden veya olayın tanıklarından alınacak öykü aşağıdaki parametrelerin tümünü içermelidir: 1. Kaza zamanı 2. Temas noktası 3. Elektrik kaynağının cinsi 4. Gerilim miktarı 5. Nemli ortam varlığı 6. Temas süresi 7. Bilinç kaybı varlığı 8. Yüksekten düşme öyküsü 9. Kaza sonrası acil ve resüsitasyon amaçlı girişimler 10

22 Ayrıntılı fizik muayene yapılarak, kardiyak veya solunum arresti, ayrıca düşmeye bağlı, abdominal künt travma, intrakranyal hemoraji, ekstremite ve vertebranın kompresyon kırıkları ekarte edilmelidir. Üst ekstremite elektrik yanıklarında ek olarak yapılan ayrıntılı lokal muayenede aşağıdaki parametrelere bakılmalıdır. 1. Distal nabazanlar 2. Kapiller nabazan 3. Sensitif ve motor foksiyonlar 4. Siyanoz veya anemi 5. Ödem, deri gerginliği 6. Fikse kontraktürler 7. Kömürleşme Ekstremite muayenesinde deri gerginliği, aktif veya pasif hareketlerde ağrı, ödem gibi bulgular, kompartman sendromu olasılığını, distal nabazanlar palpabl olsa bile, akla getirmeli ve buna göre hasta değerlendirilmelidir. 2,13,16,39,41 Elektrik yanığının ilk klinik görüntüsü aldatıcı olup, genellikle bu tablonun altında yatan geniş ve yaygın doku hasarı hakkında tam fikir veremeyebilir. Sağlam görünen derinin altındaki tendon, kas ve sinir dokularda geniş nekrozlar meydana gelebilmektedir. 1,16 Lokalize ark ve temas yanıkları benzer özellikler göstermektedir. Bu yanıklarda genişliği küçük alanlardan çok geniş alanlara kadar değişebilen, adeta gri-beyaz, deprese bir nekrozlu bölge ile çevrili kömürleşmiş alanlar mevcuttur. Nekrozlu alanın etrafında ise daha koyu koagülasyon nekrozu mevcuttur. Bu tür yanıklar, özellikle giriş ve çıkış noktalarında, akımın yoğun etkisinin görüldüğü kübital bölgede, bilekte ve aksillada ortaya çıkmaktadır. Üsteki giysilerin alevlenmesinden kaynaklanan yanıklar ve flaş yanıkları termal yanık özelliklerini göstermektedir. Geniş alanları tutabilen bu tür yanıklar, adeta ikinci, üçüncü derece olmakla birlikte yanış süresine ve ısı 2, 16 yoğunluğuna bağlı olarak derinleşebilmektedir. 11

23 2.4.2 Sıvı Tedavisi ve Monitörizasyon Gerek elektrik, gerekse termal yanıklarında erken dönemde görülen en büyük problemlerden birisi de hasarlı deriden vazoaktif maddelerin salınımına bağlı intersellüler aralığa geçen ve kaybedilen vücut sıvılarının oluşturduğu dehidratasyon ve şok tablosudur. 16,42 Tedaviye başlanmadan idrar ve kan biyokimyası ayrıntılı olarak tetkik edilmeli akut böbrek yetmezliği, serum elektrolit imbalansı ve idrarda miyoglobin varlığı araştırılmalıdır. 4,42 Elektrik yaralanmalarında termal yanıklardan farklı olarak yanık yüzey alanının tüm vücut yüzeyine oranı ile sıvı resüsitasyonu arasında fazla bağlantı yoktur. 1-3,9,11,16,39 Bu tür yanıklarda aynı anda gelişen vasküler paroloji, doku hasarını, derideki görülen tutulum sınırlarının ötesine taşımaktadır ve genelde yaygın kas yıkımı ile karakterize olan ve ekstremitenin tümünü kapsayan bir tablo ortaya çıkmaktadır. Elektrik yanıklarının, giysilerin alev almasından ve flaş yanıklarından kaynaklanan yanıklar ile kombine olduğu durumda, sıvı replasmanının miktarını standartize etmek çok zordur. Hastaya, idrar çıkışının monitörizasyonu için, foley kateteri uygulanmalı, 1 ml/saat/kg (çocuk) veya ml/saat (yetişkin) olacak şekilde sıvı replasmanı yapılmalıdır. Hastanın verilecek miktarın fazlalığına ve kardiyak durumuna göre santral venöz kateteri uygulanabilir ve santral venöz basıncı bu kateter yardımı ile monitörize edilerek kalp yetmezliğinin oluşmasından kaçınılabilir. Özellikle miyoglobinüri varlığında, idrarda pigment görülmeyene kadar yüksek miktarda idrar çıkışı devam ettirilmelidir. Miyoglobinüri varlığında, idrarın forse edilmesi amacıyla 5-10 ml/saat dozda mannitol (Kanfleks ) yararlı olabilmektedir. Kötü yaralanmış bir ekstremitede 6-8 litrelik sıvı tedavisi 24 saatte olağanüstü sayılmamalıdır. Sıvı resüsitasyon döneminde böbrek fonksiyonları ve serum elektrolitleri sık sık ölçülerek monitörize edilmelidir. 1,2,11,13,16,22,26,38 Sıvı resüsitasyonunu standartize edebilmek için, yanık şoku tedavisinde vücut ağırlığını ve yanık yüzey alanının vücut yüzeyine oranını baz alan çeşitli formüller geliştirilmiştir (Tablo 1). 12

24 Tablo 1. Termal yanık hastalarında en sık kullanılan sıvı resüsitasyon formülleri 1 Brooke Evans Parkland 1.Gün Kolloid 0.5 ml kg % yanık 1 ml kg % yanık Yok Kristaloid 1.5 ml kg % yanık Ringer laktat 1 ml kg % yanık Ringer laktat 4 ml kg % yanık Ringer laktat %5 Dekstroz 2000 ml/m ml/m 2 Yok Hız ½ total ilk 8 saatte ½ total sonraki 16 saatte ½ total ilk 8 saatte ½ total sonraki 16 saatte ½ total ilk 8 saatte ½ total sonraki 16 saatte Hacim hesabı %50 yanığa kadar total yanık alanı %50 yanığa kadar total yanık alanı Total yanık alanı %50 den fazla ise %50 kabul edilir %50 den fazla ise %50 kabul edilir 2.Gün Kolloid 0,25 ml kg %yanık 0.5 ml kg %yanık ml (yetişkin) yeterli idrar için Kristaloid 0,5 ml kg %yanık Ringer laktat 0,5 ml kg %yanık Yok Ringer laktat %5 Dekstroz ml ml Yeterli idrar çıkaracak kadar Tedaviye başlanmadan idrar ve kan biyokimyası ayrıntılı olarak tetkik edilmeli akut böbrek yetmezliği, serum elektrolit imbalansı ve idrarda miyoglobin varlığı araştırılmalıdır Eşlik Eden Yaralanmalar Elektrikle temas sırasında hasta yüksekten düşebilir veya uzağa fırlatılabilir, kırıklar, dislokasyonlar meydana görülebilir. Kafa travması, torakolumbar, servikal vertebra yaralanmaları görülebilir. Alternatif akım kas üzerinde yaptığı tetani etkisi kasılan kasları kitle haline getirerek ekstremitelerde kırıklara yol açabilir. Özellikle bilinci kapalı hastalarda, servikal bölge, kafa ve vertebra ile kırık açısından ekstremite grafileri incelenmeli, gereğinde intrakranyal kanamaların ekarte edilmesi için tomografiler çekilmelidir. 4,16 Kalp üzerinden geçen elektrik akımı, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arreste neden olabilir. Elektrik yanığı sonrası ani ölümlerin en önemli sorumlusu ventriküler 13

25 fibrilasyondur. Bu tür yaralanmalarda elektrokardiyogram mutlaka çekilmeli ve gereken durumlarda kardiyak monitörizasyon uygulanmalıdır. Hastaların yaklaşık olarak % 40 ında ventriküler blok, ST-T düzensizlikleri, atriyal fibrilasyon ve supraventriküler ekstrasistoliler gibi anomalilere rastlanmaktadır. Yaygın kas yıkımı sonrası dolaşıma salınan büyük miktarlarda selüler enzimlerden dolayı, olası kardiyak patolojiyi saptamada enzimatik çalışmaların önemli bir yardımı yoktur. 1,16,42 Yüksekten düşme sonucu oluşan künt batın travması beraberinde, elektrik yanıklarında, basit ileus tablosundan, stres ülseri veya intraabdominal organ nekrozlarına varan çeşitli intraabdominal patolojiler ortaya çıkabilir. Abdominal bölgenin ayrıntılı muayenesi, elektriğin giriş veya çıkış noktaları gibi bir patoloji görülmediği durumda dahi mutlaka yapılmalıdır. 1,2,9, İlk Müdahale Bütün yaralanmalarda olduğu gibi yaygın doku yıkımı ile beraber, elektrik yanıklarında da tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. Antibiyotik profilaksisi konusunda farklı düşünceler olsa bile az da olsa, anaerobik enfeksiyon riski göz önünde bulundurulmalıdır. Dokuları sıkıştırarak ödeme neden olan yüzük, bilezik, giysi gibi tüm eşyalar çıkarılmalıdır. Ekstremite değerlendirilmesi yapıldıktan sonra sıvı resüsitasyon tedavisine başlanmalıdır. 16, Fasyotomi Yumuşak dokularda gelişen ödem ile beraber sirküler yanıklar, özellikle de yaygın hasara yol açan elektrik yanıklarda, kompartman sendromu bulguları ortaya çıkabilir. Kompartman sendromu varlığını düşündüren ilk klinik bulgular aşağıdaki gibidir: 1. Ekstremitede gerginlik ve hassasiyet 2. Ağrı (Progressif ve ısrarlıdır. Pasif gerilimle indüklenir) 3. Duyu azalması, parestezi 4. Güçsüzlük ve /veya azalmış kas fonksiyonu 5. Distal nabazanların alınamaması 14

26 IIIº termal yanığında eskaratomi yeterli olurken, genellikle ezilme yaralanmalarında olduğu gibi, gergin, ödemli bir üst ekstremite elektrik yanığında derin fasyotomi gerekli olmaktadır. 4, Cerrahi Tedavi ve Yara Bakımı Elektrik yanıklarında, sıvı resüsitasyonunu takiben, tedavi prensipleri aşağıdaki şekilde özetlenebilir: 1. Uygun dekompresyon 2. Nekroze dokuların temizliği ve gereğinde amputasyon 3. Tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli dokuların korunması 4. Güvenli ve hızlı onarım Her ne kadar da kompartman basıncı ölçümü fasyotomi endikasyonu olsa da, şüphe ve klinik bulgular, fasyotomi kararının verilmesinde önemli belirleyicilerdir. Fasyotominin ilk 6 saat içerisinde yapılması gerekmektedir. Gecikmiş olsa bile fasyotomi, klinik bulgular bunu gerektiriyorsa, yapılmalıdır. 1,2,6,13,16,22,26,28,43 Nekroze dokuların debridman zamanı konusunda halen net bir anlaşma sağlanamamıştır. Geciktirilmiş tam debridman hattının oturmasını bekleyerek nekrozun kendi kendine ayrılması gibi farklı yaklaşımlar mevcuttur. Özellikle elektriğin giriş ve çıkış noktalarında bu kararı vermek çok daha zordur. Bu noktaların erken debridmanı yaşayabilecek dokuların eksizyonu sonrası hayal kırıklığı ile sonuçlanabilirken; enfeksiyon, skar kontraktürü ve gecikmiş iyileşme gibi istenmeyen sonuçlar da nekrotik dokuların kendi kendine ayrılmaya bırakılması sonucu ortaya çıkabilmektedir. 2,5,16,33 Hangi yöntemle tedavi olunursa olsun, debridman yapılırken tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli fonksiyonlara sahip olan dokular korunmalı ve debridman yapılırken açığa çıkarlarsa, uygun pansuman malzemeleri ile örtülerek en kısa zamanda yumuşak doku ile kapatılmalıdır. 1,2,16 Fasyotominin ardından seri debridmanlar uygulanmalıdır. Sonrasında ekstremitelere atel konularak antibiyotik emdirilmiş gazlı bezle pansuman yapılmalıdır. Atel uygulanırken, metakarpofalangeal eklemler 70º fleksiyonda, bilek 30º ekstansiyonda, 1. parmak tam palmar abduksiyonda ve proksimal interfalangeal eklemler ekstansiyonda olacak şekilde pozisyon verilmelidir. Tüm ligamentler bu 15

27 pozisyonda tam gerilimde olacağı için, iyileşme döneminde oluşabilecek kısalmalardan mümkün olduğunca az etkilenecektir. İyileşmekte olan veya onarılan ekstremite fizyoterapi programına alınarak, mevcut fonksiyonlar arttırılmalı ve korunmalıdır. 1,16 Geniş debridman sonrası aynı seansta, ekspoze, nekroze veya tromboze olan majör ekstremite damarları Wang ve ark. 44 tarafından ven grefleri ile onarılmıştır. Shen ve ark. 45 ise palmar artere pediküllü omentum flebini anastomoze ederek ekstremite kurtarılmasına çalışmışlardır Onarım Elektrik yanıklarında bütün canlı dokular korunarak nekroze dokuların debridmanı sonrası, tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli dokuların örtülebilmesi için çeşitli fleplerle onarım gerekmektedir. Bu dokular dışında kalan bölgelerde uygun zemin varsa, deri grefti ile onarılarak defekt küçültülmeli ve yara sepsisi riski azaltılmalıdır. Gecikmiş iyileşmenin oluşturduğu fonksiyon kısıtlayıcı etkileri minimuma indirebilmek için, mümkün olan en kısa sürede flep veya greft ile onarım yapılmalıdır. 1,2,4,17-20 Yakın veya lokal flepler, dijital sinir veya fleksör tendon gibi küçük, ama önemli yapıların onarımlarında ideal seçenektir. Sınırlı ölçülerde lokal kas flepleri de kullanılabilmektedir. Elektrik yanıklarına bağlı oluşan defektlerde en sık kullanılan fleplerden bazıları şunlardır: Groin flep: daha büyük defektler için farklı flep seçenekleri mevcutsa da, McGregor ve Jackson 16,46 tarafından ilk defa tanımlanmış olan kasık flebi, bunların içinde en sık kullanılandır. Üst ekstremitenin farklı bölgelerinde yer alan ve değişik ebatlarda olan defektlerde uygun örtü sağlayan, düşük donör alan morbiditesine sahip olan bu flep, birkaç haftalık immobilizasyon zamanı gibi en büyük dezavantajı olmasına karşın hala iyi bir seçenek olarak yerini korumaktadır. 47,48 Flebin arteri ve veni (superfisial sirkumfleks iliak arter ve ven (SSİA ve SSİV)) femoral arter ve inguinal ligamanın kesiştiği noktanın 2 cm altından başlar ve inguinal ligamana paralel olarak superior anterior iliak spine doğru uzanır (Şekil 4, 5)

28 Superfisial sirkumfleks iliak arter Superfisial epigastrik bölge İnguinal ligaman Femoral arter Şekil 4. SSİA trasesinin görününmü. Şekil 5. Groin flebinin çizim sonrası preoperatif görünümü. Pektoral flep: pektoral kas üçgen şeklindedir. Yassı ve anatomik olarak klaviküler, sternokostal ve abdominal parçalardan oluşan bu kasın beslenmesi, Tip 5 flep şeklinde ve dominant olarak torakoakromial artere dayalıdır. Ancak, kasın anatomik segmentlerinin vasküler yapısındaki özellikler nedeniyle, sadece sternokostal parçanın kullanılmasıyla ada muskulokutan flep oluşturulabilmesi olasıdır. Kasın innervasyonu ise C5-T1 den gelen lateral ve medial pektoral sinirlerle olur. Kasa 17

29 duyusal sinirlerin girişinin pedikül trasesinden ayrı oluşu yüzünden, nörosensorial olarak kaldırılabilmesi mümkün değildir. 50 Pektoralis majör kas-deri flebi ilk kez 1968 de Hueston ve Mc Conchie, 51 daha sonra ise 1977 de Brown ve ark. 52 tarafından tanımlanmıştır. Ancak, baş ve boyun kanserlerinin geniş eksizyonu sonrasında onarım amacıyla Ariyan 53 tarafından popülarize edilmiş, daha sonra da birçok yazar tarafından bu flebin çeşitli kullanım ve uygulanış şekilleri geniş seriler halinde sunulmuştur. Luce ve ark. 38 elektrik yanığı sonucu üst ekstremitede oluşan defektlerin onarımı için kullanılan pektoralis majör ada flebinde kasık flebine göre daha az ödem oluştuğunu bildirmişlerdir (Şekil 6,7). Pektoralis minor kası Pektoralis major kası Defekt Şekil 6. Pektoral flebin şematik görünümü. 18

30 Torakoakromial arter Defekt Kas flebi Deri adası Pektoralis major kası Şekil 7. Miyokutan pektoral flebin şematik görünümü. Latissimus dorsi flebi: ilk defa tıp kitaplarında miyokutanöz flep olarak 1896 yılında Tansini 54 tarafından mastektomi sonrası onarım amaçlı kullanılan latissimus dorsi miyokutanöz flebi yayınlanmıştır.1979 da ise Watson ve ark. 55 ilk serbest latissimus dorsi kas flebi ile defekt onarımı yapmışlardır. Latissimus dorsi (LD) kası medialde alt 6 torasik vertebraların spinous proçeslerinden başlayarak inferiora doğru uzanır ve torakolumbar fasya şeklinde lumbar ve sakral vertebralara ve iliak kresten origosunu alır ve daha sonra superiorda skapula inferiorundan geçerek humerusun medialine yapışır. Bu kas kola ekstansiyon adduksiyon ve içe rotasyon hareketleri yaptırır. Arteri, veni ve siniri torakodorsaldir. Kas flepleri sınıflandırılmasına göre Tip 5 kasıdır ve medialden ek olarak interkostal segmenter arterlerden de beslenmektedir. Latissimus dorsi kasın kapatabileceği defekt alan genişliği 25 ile 40 cm arasında değişmektedir. 56 Elektrik yanıklarında geniş ve vaskülarize bir flep olarak, latissimus dorsi kas flebi kötü vaskülerize zeminli doku defektlerin onarımında başarılı olmuştur. 57 Ancak, aksiller bölgeyi de içeren defektlerde vasküler pedikülün olup olmadığı araştırılmalıdır (Şekil 8, 9). 19

31 Şekil 8. LD kasının şematik görünümü. Skapula Torakodorsal arter ve ven Latissimus dorsi kası İliak krest Şekil 9. LD flebinin şematik görünümü. 20

32 Sural flep: 1992 yılında Masquelet, 58 median yüzeysel sural arter ile peroneal arterin en alt perforatör dalı arasındaki ilişkiden yararlanarak, distal pediküllü ters akımlı sural arter flebini tanımlamıştır (Şekil 10). Fasyokutan olarak tanımlanan sural arter flebi ayak bileği, ayağın yüklenme alanı ve topuk çevresi yumuşak doku defektlerinin tamiri için uygundur. 59 Le Fourn ve arkadaşları 60 ise, bacakta ve ayaktaki derin doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılabilecek, klasik sural arter flebinin gastroknemius kasıyla beraber alındığı muskulokutan sural arter flebini tanımlamıştır. Sural flep, kruris posteriorundan hazırlanan fasyokutan fleptir. Sural arterden beslenen bu flep, bacak posteriorunun ½ üst kısmından başlayarak Achilles tendonun distaline kadar uzanır. Tip A fasyokutan flebidir ve sural sinir ile innerve olur. Flebin dominant vasküler beslenmesi, distal popliteal fossadan gastroknemius kasın iki başı arasından çıkan sural arterin direkt kutanöz dalı ve gastroknemius kasından çıkan minör muskulokutanöz perforatörlerden sağlanır. Bu flebin drenajı küçük safen venden olur. Flep, distal bazlı ters akımlı fasyal veya fasyokutan olarak kullanılır. Flep hazırlanırken medial ve lateral gastroknemius kasının iki başı arasından medial sural sinir ve ona eşlik eden arter bulunarak kesilir ve uygun şekilde bağlanır. Flebin medial ve lateralinden, cilt cilt-altı ve fasyayı geçerek gastroknemius-soleus kas aralığına kadar disseksiyona devam edilir. Flep lateral malleolun 5 cm proksimalinden hazırlanarak defekt sahasına getirilir ve çevre dokulara uygun şekilde dikilir

33 Sural arter, ven ve sinir Şekil 10. Sural flebin şematik görünümü ( A, B ). Fibular flep: 1975 yılında Taylor ve ark. 62 ilk defa vaskülarize fibula flebini açık alt ekstremite fraktürlerinde başarıyla kullanmışlardır. Bu çalışmada, flebin posterior yaklaşımla hazırlanması tanımlanmıştır da Gilbert 63 hala günümüzde kullanılan lateral yaklaşımı tarif etmiştir. Chen ve Yan 64, te ilk defa osteokutan fibula flebin transferini yayınlamış ve aynı yılda Yoshimura fibula üzerindeki cildi sirkülasyon monitörü olarak kullanmıştır. Uzun süre uzun kemik defektlerinin onarımında kullanılan fibula flebi, ilk defa 1989 yılında Hidalgo 16 tarafından segmental mandibulektomi sonrası oluşan defektlerin restorasyonunda kullanılmıştır. Diz ve ayak bileği eklemlerinin bütünlüğünü sağlamak amaçlı proksimalden ve distalden 6-7 cm lik kemik bırakılarak yaklaşık cm lik fibula kemiği alınabilir. Fibula başı etrafından geçen common peroneal sinirin bir kısmı proksimalde disseksiyonu ve kemik eksizyonunu zorlaştırır

34 Fibula osseös veya osteokütanöz flep şeklinde hazırlanabilir. Flebin cilt kısmı peroneal arter ve venden çıkan septokutanöz veya muskulokutanöz perforatörlerle beslenir. Perforatörler posterior krural septum boyunca çıkarlar. Cilt genişliği donör alanın primer kapatılacağı şekilde ayarlanmalı ve geniş cilt defekti mevcutsa, donör alan deri grefti ile onarılabilir. Flebin vasküler pedikülü posterior tibial arter bifurkasyonuna kadar uzanır. Hayden ve O Leary 68 tarafınca tarif edilmiş sensorial osteokutanöz fibula flebi, bu donör alanın bir başka avantajını göstermektedir. Flebin cilt komponentindeki his duyusunun korunması için disseksiyon sırasında lateral sural kutanöz sinir korunarak getirilen alandaki uygun bir sinirle koapte edilir. Sadove ve ark. 69 sensorial osteokutanöz flebini tek seanslı penil rekonstrüksiyonunda kullanmışlar. Peroneal arter ve ven fibula ostekutan flebin beslenmesini sağlamaktadır. Popliteal arter anterior ve posterior tibial arterlere ayrıldıktan sonra sonuncu damardan peroneal arter çıkıyor. Peroneal arter ve onu takip eden iki comitans ven bacak distaline doğru inerek flexor hallucis longus ve tibialis posterior kasları arasından geçer. Fibula flebinin vasküler anatomisini bilmek önemlidir. Çünkü ayağın çeşitli damarsal beslenme varyasyonları mevcuttur. Bu varyasyonların preoperatif tespit edilmesi, iskemi komplikasyonlarını önler. Daha önce söylenildiği gibi, bacağın lateral cilt kısmının duyu hissi lateral sural kutanöz sinir tarafınca sağlanmaktadır. Bu sinir popliteal fossanın içinden geçerek veya fossaya varmadan common peroneal sinirden ayrılır. Fibular bölgeden yüzeyel geçen ikinci sinir peroneal communication siniridir. Bu sinir common peroneal sinirden ayrılır ve medial sural kutanöz sinirle birleşerek sural siniri oluşturur (Şekil 11). 67 Dye-injektion tekniği ile yapılan araştırmalar sonucu peroneal arterin yaklaşık 21,4 cm uzunluğunda ve 9,9 cm genişliğindeki cilt adasını beslediği görülmüştür