ESWL TEDAVĠSĠNDE DEĞĠġEN VAR MI? DR.YILMAZ AKSOY ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI, ERZURUM

Transkript

1 ESWL TEDAVĠSĠNDE DEĞĠġEN VAR MI? DR.YILMAZ AKSOY ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI, ERZURUM

2 ESWL, 7 Şubat 1980 tarihinde ilk olarak Dornier HM-1 ile insan üzerinde denenmiştir. Chaussy C, et al.lancet,1980 Christian Chaussy, Munich, Germany

3 Dornier HM3 ile ESWL 1982 de uygulandı

4 ESWL teknolojisi değişti Elektrohidrolik (spark-gap) HM3 Modifiye HM3 HM4 MPL 9000 MFL 5000 Elektromanyetik Compact Lithostar Moduliht SL 20 Dornier 30/50 Piezoelektrik Piezolith 2300 Piezolith 2500 Edap LT02 Etkinlik azalmakta Anestezi gereksinimi azalmakta Komplikasyonlar azalmakta

5 Elektrohidrolik jeneratör Spark gap sistemin dezavantajları Avantajları Basit teknoloji Şok dalgasında yüksek etkinlik Geniş fokus alanı (mm 2 ) Basınçlarda fluktuasyonlar (% 45 değişkenlik) Enerjide saçılma (%15-50) Kısa elektrod ömrü Küçük enerji ranjı Elektrodda 1 mm lik yer değiştirme F2 nin 1 cm yer değiştirmesine neden olur.

6 Elektromanyetik jeneratör Avantajları Elektrodu uzun ömürlü Atışların yoğunluğu EH sistemlerden daha kontrollü ve etkin Modüler masalara uyarlanabilir

7 Piezoelektrik sistemler Avantajları Minimal ağrı Sürekli atım Dar fokus alanı Uzun ömürlü sistem Dezavantajı Etkinliği daha az Büyük başlık (30-50 cm) Piezoelectric: impuls Electromagn.: impuls Electrohydr.: impuls

8 Litotriptörler değişti Siemens Lithostar Modularis Dornier Compact Delta

9 Çeşitli Litotriptörler Piezolith 3000 Dornier Compact Alpha Dornier Compact Delta Piezolith 2500 Siemens Lithoskop Dornier MPL 9000 Siemens Lithostar Modularis

10 1.Kuşak 2.Kuşak 3.Kuşak Günümüz Litot. Dornier HM3 Dornier HM3+ Piezolith 2000 Lithostar Plus Modulith SL Dornier Litho S Siemens Multiline Lithostar Modularis Su yastıklarının geliştirilmesi Şok dalga enerjisinde değişiklikler Radyasyon dozunun azaltılması Geniş başlığa sahip odaklama ile minimal anestezi gereksinimi Aynı cihaz üzerinde ultrasonik ve floroskopik görüntülemenin bulunması Taş kırma cihazlarının çok fonksiyonlu kullanımını sağlamak Jeneratörden yeterli ve kontrol edilebilir basınç oluşturulması

11 Anestezi gereksinimi değişti Otör Makine Genel anestezi Sedo-analjezi Newman DM.J Urol,1986 Lottmann HB. BJU Int,2000. Marberger M. J Urol,1989. Aksoy Y. World J Urol, Aksoy Y. Urol Res, Dornier HM3 %100 Sonolith 3000 %100 Nova (infant 2 yaş) Piezolith 2200 % 31.9 % 68.1 < 3 yaş MPL 9000 % 62.7 % yaş Lithostar Modularis % yaş: 21 çocuk, 3-4 mg/kg Pentotal sodyum+ 1-2 µg/kg Fentanil > 5 yaş: 69 çocuk, 1-2 mg/kg Propofol µg/kg Fentanil Aksoy Y, et al. Urol Res.2009

12 ESWL de sedoanaljezi uygulaması

13 Newman DM, et al. J Urol 1986 Sigman M, et al. J Urol 1987 Pediatrik ESWL serileri değişti 15 olgu 38 olgu Boddy SA, et al. J Pediatr Surg olgu Kramolowsky EV, et al. J Urol olgu Kroovand RL, et al. J Urol olgu 1.Aksoy Y, et al. World J Urol. 2.Demirkesen O, et al.urology 3.Tan MO, et al. Urol Res. 4.Nazli O, et al. Eur Urol. 5.Tekin I, et al. J Pediatr Surg 6.Demirkesen O et al. J Endo. 7.Tan MO, et al. Ped Surg Int. 8.Onal B, et al. J Urol. 129 olgu 126 olgu 85 olgu. 67 olgu 59 olgu 54 olgu 38 olgu 33 olgu Muslumanoglu AY, et al. J Urol, olgu Hammad FT, et al. J Endourol, olgu Aksoy Y, et al. Urol Res, olgu Smith s Textbook of Endourology,2007

14 Ne değişmedi? Çocuklarda ESWL tedavisinin FDA onayı hala yok

15 ESWL nin endikasyonları İdeal endikasyon: Pelvis renalis taşı <2cm (1.5 cm?) Taşa bağlı ağrı hematüri infeksiyon obstrüksiyon obstrüksiyon potansiyeli

16 ESWL nin kontrendikasyonları Mutlak Akut üriner infeksiyon, Sepsis, Düzeltilmemiş kanama bozuklukları, Tedavi edilecek taşın distalinde obstrüksiyon Relatif Ortopedik ve spinal deformiteler Renal ektopi Renal malformasyonlar (at nalı böbrek gibi) Mental retardasyon Kontrol altına alınmamış HT, vb.

17 ESWL nin pediatrik hastalardaki tedavi başarısı Otör Hasta sayısı Makine Başarı (%) Jayanthi VR, HM3 70 McLorie GA, (infant) HM MFL Tan MO, Lithostar plus 82 Aksoy Y, MPL Demirkesen O, Lithostar 71 Ather MH, MPL Landau EH, HM3 80 Smith s Textbook of Endourology,2007 Değişmedi

18 ESWL nin başarısını etkileyen faktörler Taşın boyutu Taşın lokalizasyonu Üriner sistemdeki anomaliler Hastanın yaşı Taşın kimyasal yapısı Kullanılan litotriptör Değişmedi

19 Taşın boyutu Otör TaĢ lokal. TaĢ Boyutlarına göre stone free oranları Heidi AP, et al. J Urol,2009 Slavkovic A, et al. Urol Res,2006 <10 mm mm 20 mm< Renal % 61 % 48 % 25 Renal % 95.8 % 77.3 % 66.7 Ureteral % 97.1 % 80 % 50 Aksoy Y, et al. World J Urol, 2004 Muslumanoglu AY, et al. J Urol, 2003 Elsobky E, et al. BJU Int, 2000 Renal % 100 % 93.5 % 66.6 Ureteral % 100 % Pelvis % 92.3 % 68.3 % 50 Kaliks % 62.5 % 40 % 42.9 Renal % 91 % 73 Renal % 92 % 76.9 Taş yükünün fazlalığı ve taşların multipl oluşu başarıyı olumsuz yönde etkilemektedir.

20 Staghorn taşlarda ESWL Günümüzde Staghorn taşlarda ilk tercih edilen tedavi yöntemi PCNL dir. Otör n Litotriptör TaĢtan arınma (%) Orsola A, et al. J Urol, 1999 Lottmann HB, et al.j Urol,2001 Al-Busaidy SS, et al.j Urol, Lithostar ultra Sonolith 3000/Nova Piezolith Literatürde başarılı ESWL serileri de mevcuttur. Değişti

21 Taşın Lokalizasyonu Alt kaliks taşlarının ESWL sonrası taştan arınma oranları daha düşük bulunmuştur. *Infundibulopelvik açının 90 0 den daha dar olması *Infundibulum çapının dar olması *Kompleks kaliks anatomisi *Uzun kaliks boynu varlığı taş klirensini olumsuz yönde etkilemektedir. Bazı çalışmalarda ise, kalisiyel anatominin ESWL nin başarısı üzerinde önemli bir role sahip olmadığı vurgulanmaktadır. Tan MO, et al. Urol Res,2006. Tan MO, et al.eur Urol,2003. Demirkesen O, et al. Urology,2006 Onal B, et al. J Urol, 2004.

22 Böbrek taşlarında ESWL uygulamalarımız

23 Üreter taşlarında ESWL sonuçları Otör Olgu sayısı Proksimal üreter Başarı (%) Middle üreter Başarı (%) Distal üreter Başarı (%) Al-Busaidy et al. Br J Urol, 1998 Landau EH, et al. J Urol, 2001 Abdel-Khalek M, et al. Scand J Urol Nephrol,2003 Muslumanoglu AY, et al. Int Urol Nephrol, * *: Erişkin ve çocuk hastalardan oluşan bir seri Makinelerdeki gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile başarı arttı.

24 Üreter taşlarında ESWL

25 Distal üreter taşlarında ESWL ESWL URS Otör n Litotriptor TaĢtan arınma (%) Re-treatment oranı (%) Etkinlik değeri (EQ) Al-Busaidy SS, et al. Br J Urol, Wolf 2500 Piezolith Landau EH, et al. J Urol, Dornier HM Nabi G, et al. Eur Urol,2003 Tan MO, et al. Pediatr Surg Int, 2003 Muslumanoglu AY, et al. Int Urol and Nephrol, 2006 Tan MO, et al. Urol Res, 2006 Ozbey I, et al. Urol Res, Dornier Compact Delta 22 Siemens Lithostar Plus 134 Siemens Lithostar Plus 29 Siemens Lithostar Plus 29 Siemens Lithostar Modul

26 Distal üreter taşlarında ESWL ESWL öncesi ESWL sonrası TaĢ yolu ESWL öncesi ESWL öncesi IVP ESWL sonrası

27 Hasta yaşının ESWL başarısına etkisi Yaşı küçük olan çocuklarda ESWL ye daha iyi yanıt alındığı bilinmektedir. Olası faktörler: Taş oluşumu daha kısa sürede gerçekleşmiştir Taşın ESWL ye direnci daha düşüktür Şok dalgaları vücut tarafından daha az absorbe edilmektedir Üreterin kompliansı daha iyidir ve üreter daha kısadır Çocuklar daha erken ve etkin mobilize olabilmektedirler Gofrit ON, et al. J Urol,2001 Shukla AR, et al. J Urol,2001

28 İnfantlarda ESWL Otör Hasta sayısı Ortalama yaş Makine Stonefree Lottmann HB, et al. BJU Int, ay Sonoliht 3000 % 95 Shukla AR, et al ay HM3 % 100 J Urol, 2001 McLorie GA, et al. Can J Urol, ,5 yıl> MFL 5000 % 100

29 Taşın kimyasal yapısının başarıya etkisi Struvit Sistin taşlarında ESWL % 50 etkin bulunmuştur. Kalsiyum apatit Slavkovic A, et al. Int Urol Nephrol, ESWL etkin Ürik asid Ca-oxalate dihidrat Ca-oxalate monohidrat ESWL az etkin Sistin

30 Litotriptörün başarıya etkisi Etkinlik Değeri= (EQ) Taştan arınmış hasta % 100% +Tekrar taş kırma% +Taş kırma sonrası işlemler% İdeal EQ değeri 1 dir. Modifiye Etkinlik Değeri= (EQmod) Taştan arınmış hasta %-Küratif yardımcı tedaviler % 100% +Tekrar taş kırma % +Taş kırma öncesi yardımcı tedaviler % +Taş kırma sonrası adjuvan tedaviler % Litotriptörlerin etkinliğini değerlendirebilecek en anlamlı formül EQmod dur. Preminger, Clayman, Densted

31 ESWL de tartışmalı konular Stent önerilen grup: *Soliter böbreği olan *Taş boyutu 2 cm olan *Nonopak renal taş varlığı *Ülkemiz için taş yükü fazla olup, yakın takip edilemeyecek hastalar Staghorn taş serilerinde stentsiz grupta daha fazla komplikasyona rastlanmıştır (% 21 e karşın % 0). Al-Busaidy SS, et al. J Urol,2003 Stentsiz ESWL uygulamaları daha etkin bulunmuştur. McLorie GA, et al.can J Urol,2003

32 Seans sayısı, şok sayısı ve uygulanan enerji Seans sayısı 3 ile 5 i geçmemeli Çocuklara erişkinlerden daha az şok dalgası uygulanmalı Düşük enerji düzeylerinde ESWL uygulanmalı

33 İki ESWL tedavisi arasında geçmesi gereken süre Bu süre kullanılan litotriptörün çeşidine, uygulanan şok sayısı ve enerji düzeyine göre değişir. Genel olarak böbrekte ESWL sonrası gelişen renal kontüzyoiki haftada düzeldiğinden, renal taşlarda iki tedavi arasında önerilen süre gündür. Tiselius HG, et al. Guidlines on Urolithiasis,eau update series,2009.

34 ESWL de tartışmalı konular Klinik olarak önemsiz rezidüel fragman (KÖRF) Otör Yu CC, et al. Br J Urol, 1993 Nijman RJ, et al. J Urol, 1989 Hasta sayısı Takip süresi (yıl) Taşta büyüme (%) Rekürrens (%) Erişkinde KÖRF 4 mm Çocukta KÖRF 3 mm

35 ESWL de tartışmalı konular Yeni jenerasyon makinelerde dijital floroskopik sistemlere geçildiğinden, daha düşük radyasyon dozlarında daha kaliteli görüntüler elde edilebilmektedir. Kroovand RL, et al. J Urol,1987.

36 ESWL nin komplikasyonları Pulmoner kontüzyon Hematemez Laringeal spazm Melena Perirenal hematom Subkapsüler hematom Değişti Şok dalgalarının giriş yerinde ciltte ekimoz (Daha çok 2. ve 3. jenerasyon makinelerde) Geçici hematüri Renal kolik (% 3- % 5) Taş yolu (% 1- % 6.5) Üriner infeksiyon Pyelonefrit Sepsis

37 Sonuç ESWL çocuklarda, -Göreceli olarak non-invazif olması, -Günübirlik uygulanabilir olması, -Teknik olarak kolay uygulanabilirliği, -Düşük istenmeyen yan etki oranı, -Yüksek oranda hasta kabulü nedeniyle çoğu böbrek ve üreter taşlarının tedavisinde hala ilk seçenektir.

38 Gelecekte ESWL de ne değişebilir? Computer-yardımlı odaklama: navigation Fokus alanında değişiklikler 3-boyutlu taş görüntüleme sistemi Dalga basınçlarının optimizasyonu Kombine şok dalga kaynakları Eş zamanlı ikiz atım tekniği

39 26 Aralık 2009 Çocuk Ürolojisi Güncelleme Toplantısı, Erzurum