HACETTEPE BESLENME VE DİYETETİK GÜNLERİ V. MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU

Transkript

1 HACETTEPE BESLENME VE DİYETETİK GÜNLERİ V. MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU Beslenme İlintili Hastalıklarda Metabolik ve Biyokimyasal Değişiklikler Kursu Dejeneratif Vasküler Hastalıklar (Miyokard Enfarktüsü) Vaka Tartışması Arş.Gör. Cansu ÇETİN Arş.Gör. Gülen SUNA

2 Vaka Genel Bilgiler Hasta Adı: M.K. Cinsiyet: Erkek Yaş: 62 Eğitim: İlkokul Mezunu Meslek: Emekli (İşçi) Kliniğe geliş nedeni: Miyokard Enfarktüsü (MI)

3 Hastanın Tıbbi Hikayesi Hastanın tanısı: Miyokard Enfarktüsü (MI) Eşlik eden diğer hastalıklar: Hipertansiyon (7 yıl) Hiperlipidemi Obezite Venöz tromboemboli Dirençli atriyal fibrilasyonu (aritmi) olan hastanın yüksek doz Coumadin tedavi öyküsü var.

4 Hastanın Tıbbi Hikayesi Sigara kullanımı: 30 yıl içip, bırakmış-40 adet (2 paket)/gün Alkol kullanımı: Rakı, ayda 1 kez, 20 ml/gün Soygeçmiş: Baba: Tip 2 DM ve MI, 65 yaş Ex Anne: HT, Hiperlipidemi Erkek Kardeş: HT

5 Hastaneye Geliş Öyküsü İki gündür devam eden boyun ağrısı olan hastanın, sabah saatlerinde şiddetli epigastrik ağrısı olmuş. Ağrı sıkıştırıcı tarzda olup beraberinde bulantı gözlenmiş. Ağrının şiddetlenmesi, baş dönmesi, göğüs ağrısı ve kusma nedeniyle, ağrı başladıktan 1 saat sonra hasta acil servise getirilmiş.

6 Sistemik ve Fizik Muayene Vitaller: DKB:90 mmhg, SKB: 140 mmhg, Nabız: 120 atım/dk - Aritmik Batında yaygın hassasiyet Akciğer ve diğer sistem muayeneleri normal Beslenme ile ilintili olan bulgular: İştah azalması Bulantı Kusma

7 Kullanılan İlaçlar 1. Aspirin Etken maddesi: Asetilsalisilik asit salisilat Kullanım nedeni: Ağrı kesici, ateş düşürücü, platelet agregasyon inhibitörü Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: - Obez bireylerde ilacın biyoyararlanımı düşük - Besinlerle birlikte alındığında ilacın emilimi azalır. - E vitamini ve n-3 yağ asitlerinin birlikte alımı kanama riskini arttırmaktadır. - Mide mukozasında oluşturabileceği hasar nedeniyle diyete dikkat edilmelidir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

8 Kullanılan İlaçlar 2. Coumadin Etken maddesi: Warfarin Kullanım nedeni: Antikoagülan Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: - İlacın yemeklerden önce alınması önerilmektedir. - K vitamini alımı, Coumadin direncine neden olur. Bu nedenle, düşük ve sabit K vitamini içeren diyet ile takip edilmelidir. - Sarımsak, zencefil, ginseng, n- 3 yağ asitleri ve E vitamini takviyesinden kaçınılmalıdır, yalnızca diyet ile birlikte alımı desteklenebilir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

9 Kullanılan İlaçlar 3. Monodur Etken maddesi: İsosorbit mononitrat Kullanım nedeni: Vazodilatör Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: -Yüksek yağlı ve yüksek enerjili diyetler ilacın biyoyararlanımını etkileyebilir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

10 Kullanılan İlaçlar 3. Dilatrend Etken maddesi: Carvedilol Kullanım nedeni: β-bloker Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: - Greyfurt suyu ilacın oral biyoyararlılığını arttırarak, ilacın etkisini istenmeyen seviyede arttırabilir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

11 Kullanılan İlaçlar 4. Delix Etken maddesi: Ramipril Kullanım nedeni: ACE İnhibitörü Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: - Yan etkisi: Hiperkalemi Yüksek potasyum içeren besinler ve potasyumlu yemek tuzu alımına dikkat edilmelidir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

12 Kullanılan İlaçlar 5. Desal Etken maddesi: Furosemid Kullanım nedeni: Diüretik Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: - İlacın yemeklerden önce alınması önerilmektedir. Ancak, mideyi rahatsız etmesi durumunda besinlerle birlikte de alınabilir. - İlacın kullanımı, elektrolit dengesini bozabilir ve tiamin eksikliğine sebep olabilir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

13 Kullanılan İlaçlar 6. Lipitor Etken maddesi: Atorvastatin Kullanım nedeni: Dislipidemi için HMG-CoA reduktaz inhibitörü Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: - İlacın besin ile birlikte alımı, ilacın emilim hızını azaltabilir. - Greyfurt suyu, ilacın oral biyoyararlılığı arttırarak, ilacın etkisini istenmeyen seviyede arttırabilir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

14 Kullanılan İlaçlar 7. Lansor Etken maddesi: Lansoprazol Kullanım nedeni: Proton pompa inhibitörü Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi: - İlaç, aç olarak alınmalıdır. - İlacın uzun süre kullanımı, B 12 vitamini emilimini azaltarak yetersizliğe neden olabilir. Boullata JI, Armenti VT. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Second Edition. New York: Humana Press; 2010.

15 Antropometrik Ölçümler Boy uzunluğu: 167 cm Ölçülen vücut ağırlığı: 81 kg Alışılmış vücut ağırlığı: 93 kg Şimdiki BKİ= 29 kg/m 2 Alışılmış BKİ= 33.3 kg/m 2 Son 3 ayda ağırlık kaybı: %13 Hafif şişman Öneri: < 25kg/m 2 NRS 2002 ye göre; Ağır Ağırlık Kaybı Carlsson AC et al. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Disease. 2014; 24: WHO. Prevention of cardiovascular disease - guideline for assessment and management of cardiovascular risk. 2007

16 Antropometrik Ölçümler Bel çevresi: 97 cm Kalça çevresi: 88 cm Bel/kalça oranı: 1.10 Yüksek Öneri: <94 cm Yüksek Öneri: Erkek bireylerde <0.9 Horvei LD et al. Eur J Epidemiol. 2014; 29: WHO. Prevention of cardiovascular disease - guideline for assessment and management of cardiovascular risk. 2007

17 Antropometrik Ölçümler Vücut yağ oranı*: %29.1 Yüksek Öneri: %8-15 Yağsız vücut kütlesi**: 57.4 kg persentil Vücut su oranı: % Total Vücut Suyu (L) hesabına göre *Lee,Nieman (1993) **Kyle UG et al. Nutrition. 2001; 17:

18 Beslenme ile İlintili Biyokimyasal Bulgular Test (birim) Sonuç Referans Aralığı Açlık kan glikozu (mg/dl) Trigliserit (mg/dl) 185 <200 Total Kolesterol (mg/dl) *300 <200 Kolesterol, HDL (mg/dl) * Kolesterol, LDL (mg/dl) *160 <130 Kolesterol, VLDL (mg/dl) *100 <40 Dislipidemi Total Kolesterol/HDL Oranı * Hiperkalemi riski!! Kalsiyum (mg/dl) Potasyum (meq/l) * Sodyum (meq/l)

19 Beslenme ile İlintili Biyokimyasal Bulgular Test (birim) Sonuç Referans Aralığı PTZ (sn) * INR * aptt (sn) * Albumin (g/dl) Prealbumin (mg/dl) Homosistein (Mmol/L) *25 <15 CRP (mg/dl) * Fibrinojen (mg/dl) * Ferritin (ng/ml) * Troponin-I (ng/ml) * Miyoglobin (ng/ml) * CK (U/L) *283 <145 CK-MB (ng/ml) * Antikoagülan kullanımına bağlı pıhtılaşma süresinin uzaması İnflamasyon artışı ile uyumlu biyokimyasal bulgular Miyokard enfarktüsü ile uyumlu biyokimyasal bulgular

20 Tıbbi Beslenme Tedavisi Daha önce uygulanan herhangi bir beslenme tedavisi/diyet var mı? Besin alerjisi/duyarlılığı/intoleransı var mı? Hastanın/danışanın beslenme hikayesi: İştah Azalması: Çiğneme Güçlüğü: Yutma Güçlüğü: Bulantı: Kusma: Diyare: Konstipasyon: Abdominal gaz: Koku ve tat duyusunda değişim: Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø

21 Beslenme Risk Değerlendirmesi:NRS Aşama: Başlangıç Taraması Evet Hayır 1 BKI < 20.5 X 2 Son 3 ay içinde kilo kaybı var mı? X 3 Geçen hafta içinde besin alımında azalma var mı? X 4 Şiddetli bir hastalık var mı? (yoğun bakım vb.) X Kondrup J et al. ESPEN guidelines for nutrition screening Clinical nutrition

22 Beslenme Risk Değerlendirmesi:NRS Aşama: Bozulmuş Beslenme Durumu Hastalığın Şiddeti Yok: 0 puan Normal Nütrisyon Durumu Yok: 0 puan Normal besinsel gereksinimler Hafif: 1 puan 3 ayda Ağırlık Kaybı >%5 veya besin Hafif: Kalça kırığı*akut komplikasyonları alımı bir önceki haftada normal 1 puan olan kronik hastalar: Siroz, gereksinmenin %50-75 altında KOAH*.Kronik hemodiyaliz, Diyabet, <3 puan: Hasta haftada 1 değerlendirilmelidir. Onkoloji Orta: 2 ayda Ağırlık Kaybı >%5 veya BKİ Orta: Majör Abdominal Ameliyat*, 2 puan DEĞERLENDİRME Eğer hastaya; majör operasyon uygulanacak ise, 18,5-20,5 + genel durum bozulmuş 2 puan olası veya riskleri besin alımı önlemek bir önceki haftada için koruyucu Malignansi beslenme normal gereksinmenin bakım %25-60 ı planı oluşturulmalıdır. İnme*Ağır Pnömoni, Hematolojik Ağır: 3puan: 1 ayda Hasta Ağırlık Kaybı beslenme >%5 (3 ayda yönünden Ağır: Kafa risk travması*. altında Kemik ve İliği 3 puan >%15) ya da BKİ <18,5 + genel 3 puan Transplantasyonu*. Yoğun Bakım beslenme bakım planı başlatılmalıdır durum bozulmuş veya besin alımı bir Hastaları (APACHE>10) önceki haftada normal gereksinmenin %0-25 i Puan: 3 + Puan: 0 Toplam Puan= 3 Yaş: Eğer 70 yaş ise; Yaşa göre düzeltilmiş toplam puan= 3 Toplam puana 1 puan eklenir.

23 Önerilen Tıbbi Beslenme/Diyet Tedavisi Az yağlı, az kolesterollü, az tuzlu, K vitamini sabit diyet

24 Önerilen Tıbbi Beslenme/Diyet Tedavisi K vitamininden sınırlı ( µg/gün) ve/veya sabit K vitamini içeren diyet önerilmektedir. Bir üst limit belirlenmemekle birlikte > 250 µg/gün K vitamini alımının INR değerinde dalgalanmalara neden olabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Harshman Sg et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care Li RC et al. Thromb Haemost Ansell J et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008.

25 Önerilen Tıbbi Beslenme/Diyet Tedavisi Diyet; kalp koruyucu, elzem yağ asitleri (n-3 yağ asitleri) açısından yeterli ve mide koruyucu olmalıdır. Ayrıca diyetin potasyum miktarı, hiperkalemi durumu izlenerek değerlendirilmeli, tuz içeriği gereksinime göre 5 g/gün (Na alımı; <2g/gün) sınırlandırılmalıdır. Bu hastalarda, DASH diyeti ilkeleri yaşam kalitesini arttırmak açısından önerilir. WHO. Guideline: Sodium Intake for adults and children. 2012

26 DASH Diyeti DASH= Dietary Approaches to Stop Hypertension DASH diyeti ilkeleri Az tuzlu ( 2300 mg sodyum alımı), Doymuş yağ oranı düşük (<%6 TE), Bol posalı (Tam tahıllar, kurubaklagiller, sebze, meyve vs.) Eckel RH ve diğ AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk- A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129:

27 Enerji ve Makro Besin Ögesi İçeriği Enerji: 1877 ~1900 kkal / gün Karbonhidrat: %55-60 ( g) / gün Posa: 29 g/gün Protein: %12-15 (56-70 g) / gün Yağ/lipit: %25-30 (52-62 g) / gün Tekli doymamış yağ asitleri (MUFA): %12 17 ( g/gün) Çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA): %10 ( 20.9 g/ gün) n-3 yağ asitleri: 1.6 g/gün n-6 yağ asitleri: 14 g/gün Doymuş yağ asitleri (SFA): < % 8.0 ( 16.7 g) Dietary Reference Intakes: Estimated Average Requirements. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü. Türkiye ye Özgü Beslenme Rehberi, Ankara, 2004.

28 Hastalığa Özel Diğer Besin Ögelerinin Günlük Gereksinimleri Vitaminler K vitamini A vitamini E vitamini C vitamini Gereksinim 120 μg/gün 900 μg/gün 15 mg/gün 90 mg/gün Mineraller Potasyum Sodyum Klor Kalsiyum Magnezyum Gereksinim 4.7 g/gün 1.3 g/gün 2.0 g/gün mg/gün 420 mg/gün Çinko 11 mg/gün Selenyum 55 mg/gün Dietary Reference Intakes: Estimated Average Requirements. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü. Türkiye ye Özgü Beslenme Rehberi, Ankara, 2004.

29 Olası Besin ve Besin Ögesi ile İlaç Etkileşimleri İçin Ek Düzenleme Antikoagülan ilaçlara direnç geliştirebileceği için K vitamini alımı sınırlandırılmalıdır. Balık yağı, n-3 PUFA, E vitamini gibi kanama riskini arttırabilecek takviyeler olduğundan hastalar takip altında tutulmalıdırlar. Hipertansiyon için kullanılan anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü kullanımına bağlı olası hiperkalemi riski değerlendirilerek diyet ile potasyum alımı (potasyumu yüksek tuz ve besinler) kontrol altında tutulmalıdır. Diüretik ajanlar ise su ve elektrolik dengesini bozabilir, bu nedenle dikkat edilmelidir.

30 Kalbinizi koruyun, içinde sevdikleriniz var.

31 TEŞEKKÜRLER