ÇOCUKLARDA DENTAL ANKSİYETE VE AZOT PROTOKSİT OKSİJEN UYGULAMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÇOCUKLARDA DENTAL ANKSİYETE VE AZOT PROTOKSİT OKSİJEN UYGULAMASI BİTİRME TEZİ Stj Diş Hekimi: Özge Deniz GÜL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özant ÖNÇAĞ İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Çocuklarda Dental Anksiyete ve Azot Protoksit Oksijen Uygulaması konulu bitirme tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan ve yönlendiren değerli hocam Prof. Dr. Özant ÖNÇAĞ a, kaynak araştırmalarımda destek olan değerli asistanım Dr. İlhan UZEL e, eğitim hayatım boyunca her zaman bana destek olan başta babam olmak üzere, tüm aileme sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Özge Deniz GÜL

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ GENEL BİLGİLER KORKU, ANKİYETE BELİRTİLERİ Dental Anksiyete Dental Anksiyetenin Belirlenmesi Yale Preoperatif Kaygı Skalası Frankl Skalası Corah ın Dental Anksiyete Skalası Venham Resim Testi Gülen Yüz Testi Dental Anksiyetenin Giderilme Yolları Temel Davranış Yönetimi Teknikleri Anlat. Göster, Uygula Ebeveynin Tedavi Sırasında Çocuğun Yanında Olması Ses Kontrolü Sözel Olmayan İletişim Pozitif Güdüleme Dikkat Dağıtma El Ağız Üstüne İleri Davranış Yönetimi Teknikleri MODERN ANESTEZİNİN BAŞLANGICI Azot Protoksitin Tarihçesi Dünyada Azot Protoksit Kullanımı... 13

4 4. İDEAL SEDATİF AJANIN ÖZELLİKLERİ SEDASYON ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Anestezi Riski Belirlenmesi Sedasyon Öncesi Açlık Düzeyi İlaç Veriliş Yolları PEDİYATRİK SEDASYON İÇİN KULLANILAN MALZEMELER AZOT PROTOKSİT SEDASYONU Azot Protoksit Sedasyon Uygulama Sistemleri Titrasyon Yöntemi Premiks Yöntemi Endikasyonları Kontrendikasyonları Avantajları Dezavantajları İnhalasyonda Etkinin Fazla Olduğunun İşaretleri Sedasyon Düzeyleri Azot Protoksit Sedasyon Uygulaması Sırasında Hasta Kendini Nasıl Hisseder Sedasyon Düzeyinin Skala İle Belirlenmesi SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 37

5 ŞEKİL DİZİNİ Şekil Sayfa 1. Venham resim testi Gülen yüz testi Fotöy Puls oksimetre Puls oksimetre parmak sensörü Azot protoksit oksijen sedasyon cihazı Azot protoksit tüpü ayar vanası Oksijen tüpü ayar vanası Burun maskeleri Azot protoksit oksijen sedasyon Uygulaması Kalinox premiks sedasyon tüpü Entonox premiks sedasyon tüpü...24

6 TABLO DİZİNİ Tablo Sayfa 1. Yale preoperatif kaygı skalası Frankl skalası Corah ın dental anksiyete skalası Sedasyon öncesi açlık düzeyi... 16

7 GİRİŞ Toplumumuzda yetersiz eğitim, düzgün şekilde yapılmayan toplumsal bilgilendirmeler nedeniyle kişilerde diş hekimi fobisi yaygın şekilde bulunmaktadır. Zaten bir önyargıya sahip olan bireyler çocuklarını da istemeden etkilemektedirler. Özellikle beyaz önlük, çocuklarda bebeklik dönemindeki yapılan aşılar ve tedaviler neticesinde, bilinçaltında yapılacak işlemlerin ona acı vereceği duygusunu yaratmaktadır. Diş hekimlerinin çalıştığı ortam, kullanılan malzemeler, ağzın sürekli açık tutulması çocuğun korkularını daha da artırmaktadır. Ebeveyn kızdığı zaman Bak iğne yaparım. şeklinde söylemlerde bulununca, doktorun elinde iğne gören çocuğun korkmaması işten bile değildir. Çocukların diş hekimi korkusu yaşamamaları için doğduklarından itibaren düzenli olarak hekim kontrolüne götürülmeleri gerekir. Bunun için de ilk olarak ailelerin bilinçlendirilmesi için çalışmalar yapılmalıdır. Düzgün kontrollere gelen çocuklarda hem oral hijyen sağlanmış olur, hem yaygın çürümeler engellenir hem de korku ortadan kaldırılmış olur. Dental tedaviler, anksiyeteli ve korkan çocuklarda temel davranış yönetimi yöntemlerinin yetersiz kaldığı hallerde; premedikasyon, azot protoksit oksijen sedasyonu ve genel anestezi gibi yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Genel anestezi de çocuğun bilinci tamamen baskılanıp sözel iletişim dururken, azot protoksit oksijen sedasyonunda sözel iletişim devam etmektedir. Azot protoksit oksijen sedasyonu ile hekim yüksek konforda tedaviyi gerçekleştirir. Sedasyon altında olan çocuklar da çoğunlukla rahatça tedavi görür ve kötü deneyimler yaşamamış olurlar. Bu sayede zaman içerisinde klinikte normal koşullarda tedaviyi kabul ederek var olan kaygı ve korkularını da yenebilirler.

8 1. GENEL BİLGİLER Korku, bir kişinin var olan tehlike ve zararlardan kendinin koruması amacıyla geliştirdiği içgüdüsel ve doğal olan bir reaksiyondur. Anksiyete ise bilinmeyen tehlikelere karşı gösterilen bilinç dışı tepki ve tanımlamadır. (1) İnsanlar hayatlarının her döneminde, çok çeşitli korku ve fobi yaşarlar. Özellikle çocukların gelişimlerine bağlı olarak sosyal çevre, aile ortamı bu korkuların yerleşmesinde çok etkilidir. Üç yaşından küçük olan çocukların korkularını anlamak neredeyse imkansızdır. Çünkü bu korkularını sözel olarak ifade etmeleri çok zordur. Korkular genellikle bilmediğimiz varlıklar, olaylar vb. kökenlidir. Bu nedenle her yaş grubunda değişiklik göstermektedir. Bebekler daha çok ısı ışık değişimlerinden korkarken, altı yaşına kadar olan çocuklar karanlıktan, gök gürültüsünden ve soyut kavramlardan korkarlar. İlkokul çocukları ise hayvanlardan, düşmekten, korku filmlerinden ve sınavlarda kötü not olmaktan korkar. Lise ve üniversite çağına gelindiğinde korkular yerini daha çok sınav puanları, istenilen bölümü kazanma, iş bulma şeklinde konulara sapar. Yaşlılık döneminde ise hastalıklar, kullanılan ilaçlar, yalnız kalma ve ölüm korkusu ortaya çıkmaya başlar. Özellikle çocuklarda içinde bulunduğu durumla alay edildiğinde, ailesi yanlış tutumda bulunduğunda korkuları daha da artacaktır. Korktuğu durumun içine onu sokmak için ısrar etmek, korkularıyla baş başa bırakmak ya da korkmaması için vaatlerde bulunmak çok yanlış yaklaşımlardır. Ailelerin korku yaşayan çocuklarına çok dikkatli şekilde yardımcı olmaları gerekir. İlk olarak çocuk çok dikkatli dinlenilmeli ve onu ciddiye aldıkları hissettirilmelidir. Daha sonra korktuğu şeyleri anlatması, betimlemesi istenmeli. Korkularının aslında yersiz olduğunu kanıtlarla anlatıp onu rahatlatmaya çalışmalılar. Her zaman onun yanında oldukları güvenini çocuğa vermelidirler. 2

9 2. KORKU VE ANKSİYETE BELİRTİLERİ Korku sonucunda ortaya çıkan en önemli belirtilerden biri huzursuzluktur. Öfke ise bunu takip eden ikinci önemli belirtidir. Bireylerin korkuları sonucunda verdikleri tepkiler değişik zamanlamalarla ortaya çıkar. Kimileri anında tepki gösterirken, kimi bireylerde tepkiler yavaş yavaş ortaya çıkmaya başlar. (25) Korku sonucu meydana gelen tepkileri şu şekilde sıralayabiliriz: Kaçma Kalp atım hızında artış Saldırganlık Yüzde Kızarma Ağlamak Terlemede artış Kaçmak Vücut ısısında meydana gelen değişimler Kayıtsızlık Kaslarda meydana gelen istemsiz kasılmalar Geri çekilme Kusma ya da mide ağrıları Korkuyu saklamaya çalışmak 2.1.Dental Anksiyete Diş hekimleri çocukların hangi yaşlarda hangi davranışları normal olarak sergileyeceğini bilmelidir ve tedavi planlamalarını bunları göz önünde bulundurarak yapmalıdır. (2) Kız çocukları çoğu zaman daha çekingen ve içine kapanık dururken, erkek çocukları korkularını belli etmeyi gururlarına yediremezler. Diş hekimi gelen çocuk hastasının kılık kıyafetinden, yüz ifadesinden, mimiklerinden, muayene odasına girdiği sıradaki hal ve hareketlerinden korku içinde bulunup bulunmadığını anlamalıdır. Korkan çocuklar genelde hekimin yanına kendi istekleriyle gelmekten kaçınır ve ailelerinin yanından ayrılmak istemezler. Adrenalinin artmasıyla otonom sistemin vücutta yarattığı etkiler sonucu çocukta pupillerde dilatasyon, kalp atımında, 3

10 nefes alıp vermede artış meydana gelir. İnternal sfinkterde kasılmalar arttığı için sürekli tuvalete gitme isteği meydana gelir. (26) Korku ve anksiyete çocukların ağrı eşiklerini düşürerek tedavilerini zorlaştırır. Bu da çocuğun kötü dental tecrübeler kazanmasına neden olur. Çocuk daha önce görmediği dental malzemeler, sesli aletler, klinik ortamı, personelin çocuğa yaklaşımı onu kötü yönde etkileyebilir. (3) Kötü tedavi deneyimleri, başta anne olmak üzere, aileden, yakın çevre veya arkadaşlardan duyulan diş hekimi tecrübeleri özellikle çocukta dental anksiyete gelişiminde önemli bir rol oynar. (4) Diş hekimi korkusuyla ilişkili olan faktörler şu şekilde sıralanabilir: Çocuğun yaşı, bilişsel düzeyi, kişiliği, ebeveynlerinin tutumu, daha önceden yaşadığı medikal deneyimler, randevu öncesi evdeki telaş. (5) 2.2. Dental Anksiyetenin Belirlenmesi Yale Preoperatif Kaygı Skalası (27) Tablo 1. Yale Preoperatif Kaygı Skalası ORAN SKALASI SKOR Aktivite Etrafıyla ilgili, meraklı, oyuncaklarıyla oynayan, oda içinde hareketli 1 Etrafına ilgisiz, oyun oynamayan, elleri kıpır kıpır, parmağını emen, 2 aileye yakın oturan Odaklanmadan oyuncaklara doğru hareket eden, heyecanlı, koltukta 3 hareketli, maskeyi iten ve aileye yapışan durumda Aktif olarak uzaklaşmaya çalışan, ayak ve kollarıyla iten, bütün 4 vücuduyla hareket eden, odada sürekli koşan, oyuncaklarla ilgilenmeyen, aileden ayrılamayan, umutsuzca onlara yaklaşan Seslendirme Sorular soran yorum yapan, gevezelik eden, gülen, sorulan sorulara kolaylıkla yanıt veren 4 1

11 Yetişkinlere cevap veren, ama yalnızca bebek konuşmasıyla veya kafa 2 sallayarak Sessiz ve yetişkinlere cevap vermeyen 3 Sızlayan, inleyen, sessizce ağlayan 4 Ağlayan ve hayır diye bağıran 5 Ağlayan, yüksek sesle devamlı çığlık atan, maskenin altından 6 duyulabilir şekilde Belirgin Canlanmanın Derecesi Dikkatli, arada etrafını gözetleyen, hekimin yaptıklarını izleyen veya 1 fark eden durumda Çekingen, hareketsiz oturan, sessiz, parmağını emen, yetişkine yüzünü 2 dönen Tetikte, hızlıca etrafını gözleyen, etraftaki seslerden ürken, korkmuş 3 gözler, gergin Panikle sızlanan, ağlayan ve etrafındakileri iten, gitmeye çalışan 4 Duygusal Durum Belirgin şekilde mutlu, gülümseyen veya oyuna konsantre 1 Doğal, yüzde görülen belirgin bir vurgu yok 2 Korkan, endişeli, üzgün veya gözleri yaşlı 3 Sıkıntılı, ağlayan, korkmuş büyük gözler 4 Aileyi Kullanma Meşgul bir şekilde oynayan, boş oturan veya aileye ihtiyaç duymayan, 1 aile ilişkiyi başlatırsa ilişkiye giren Ailesiyle ilişki kuran, aileye yakınlaşarak, sessizce konuşan, aileye 2 yaslanan Sessizce aileye bakan, hareketleri izleyen, göz teması aramaz, herhangi 3 bir öneride ya kabul eder ya da ailesine yapışır Aileyi belli bir mesafede tutar ya da aileden çekinebilir, aileyi itebilir ya da umutsuzca aileye yapışır ve gitmesine izin vermez 5 4

12 Frankl Skalası Tablo 2. Frankl Skalası SKOR DAVRANIŞ 1 Kesinlikle Tedaviyi reddeden, ağlayan, aşırı korkulu veya şiddetli negatif negatif davranış belirtileri gösteren hastalar. Negatif Uyumsuz, tedaviye isteksiz, açıkça belli olmayan 2 TANIM negatif davranış belirtileri gösteren somurtkan ancak kaygını dile getiremeyen hastalar 3 Pozitif Tedaviyi kabul eden, uyumlu, çekingen, hekimle ilişki kuran ancak ölçülü yaklaşan hastalar 4 Kesinlikle Hekimle işbirliği içerisinde, tedaviye meraklı, gülen ve pozitif ortamdan mutlu olan hastalar Corah ın Dental Anksiyete Skalası (29) Corah ın skalası en çok tercih edilen skalalardan biridir. Tablo 3. Corah ın Dental Anksiyete Skalası Skor Oran Skalası Çocuğunuz yarın dişhekimine gidecek olsa ne hissederdi? Bunun eğlenceli bir deneyim olduğunu düşünürdü Umursamazdı Bunun pek de kolay olmayacağını düşünürdü Bunun ağrılı ve hoş olmayan bir durum olmasından korkardı. Diş hekiminin ona ne yapacağı konusunda korku dolu olurdu Diş hekimine geldiğinde sırasını beklerken ne hisseder? Rahat Biraz endişeli Gergin Kaygılı Terleyecek ya da fiziksel olarak hasta hissedecek kadar kaygılı Diş hekimi koltuğuna oturduğunda hekimin başlamasını beklerken ne hisseder? Rahat Biraz endişeli Gergin 6

13 4 5 Kaygılı Terleyecek kadar ya da fiziksel olarak hasta hissedecek kadar kaygılı Diş hekimi koltuğunda diş hekiminin dişleri temizlerken kullandığı aleti getirmesini beklerken ne hisseder? 1 Rahat 2 Biraz endişeli 3 Gergin 4 Kaygılı 5 Terleyecek kadar ya da fiziksel olarak hasta hissedecek kadar kaygılı SKOR <13 düşük dereceli anksiyete SONUÇ orta dereceli anksiyete >15 yüksek dereceli anksiyete Venham Resim Testi (30) Şekil 1. Venham Resim Testi 7

14 Her kartta iki adet resim bulunur. Bunlardan biri anksiyeteli diğeri ise anksiyetesi olmayan çocuğu resmeder. Çocuklara bu kartlar sırası ile gösterilir ve hangisini kendilerine daha çok benzettikleri sorulur ve onu işaretlemesi istenir. Çocuk anksiyeteli resim gösteriyorsa 1 puan, anksiyeteli olmayan resim gösteriyorsa 0 puan verilir. Testin skoru minimum 0 puan, maksimum 8 puandır. (30) Gülen Yüz Testi (30) Şekil 2. Gülen yüz testi Skala çok mutludan çok mutsuza doğru 6 yüz ifadesini içerir. Bir önceki skalada olduğu gibi bunda da çocuğa hangisini kendine yakın hissettikleri ve onu işaretlemesi istenir Dental Anksiyetenin Giderilme Yolları Temal Davranış Yönetimi Teknikleri (32) Hekimin yüz ifadesi, beden dili, bulundukları ortam ve alıcı çocuk olmak üzere iletişimde 4 temel unsur bulunmaktadır. Bunların devamlılığı çok önemlidir. (6) Çocuğa verilmesi gereken mesaj doktorunun onu bir birey olarak gördüğü ve onun ihtiyaçlarına göre davranacağı çocuğa hissettirebilmesidir. Hekim hastasının neleri yapıp yapamayacağını çok iyi gözlemlemelidir. Dental anksiyeteyi gidermek için pek çok teknik mevcuttur. 8

15 Anlat, göster, uygula (AGU) Öncelikle çocuğa kullanılan malzemeler onun anlayabileceği şekilde betimlemelerle anlatılır. Eğer çocuğun korktuğu ya da ısrarla istemediği bir şey olursa yeni yöntemler tercih edilmelidir. (22) Ebeveynin tedavi esnasında çocuğun yanında bulunması Çocukla iletişimin güçlenmesi ve dikkatinin artırılması için bu yöntem tercih edilebilir. Ancak ebeveynlerin hiçbir şekilde hekime müdahale etmemeleri gerektiği dikkatli şekilde anlatılmalıdır Ses kontrolü Çocuk uyumsuz davranışlar gösterdiğinde hekimin sesini sert bir tona getirmesi otoritesini sağlamada etkilidir. Uyum sağlandığı zaman normal yumuşak ses tonuyla tedaviye devam edilir Sözel olmayan iletişim Çocuğun omzuna elle dokunma, hekimin tedavideki duruş pozisyonu, çocuğa bakışı, jest ve mimikleri uyumu etkilemektedir Pozitif güdüleme Çocuk hekimin isteklerini yerine getirirse, olumlu ses düzeyi, hekimin gülmesi veya uygun fiziksel davranışlarla, çocuğun olumlu davranışları tekrarlaması sağlanır. 9

16 Dikkat dağıtma Muayenehanede çalan hafif tondaki müzikler, tedaviye kısa süre ara verip sohbet etme (futbol, film, müzik vb.) çocuğun görebileceği yerde açık olan çizgi filmler, oyuncaklar çocuğun dikkatini dağıtmadır El ağız üstüne Hiçbir şekilde hekimle iletişime geçmeyen ve yüksek seste bağıran çocuklara uygulanır. Hekim elini çocuğun ağzına kapatır ve sustuğunda elini çekeceğini söyler. Elini çektiğinde tekrar bağırırsa el tekrar kapatılır. Çocuk bağırmayı kestiğinde ödüllendirilir. Hekim de hastasına normal ses tonunda tedavi etmeye devam eder İleri Davranış Yönetimi Teknikleri Temel davranış yönetimi tekniklerinin yetersiz kaldığı durumlarda hekim ileri davranış yönetimi tekniklerine başvurur. Bu teknikte çocuğa koruyucu sabitleme, sedasyon veya genel anestezi yöntemlerinden biri uygulanır. Bunlar genellikle psikolojik, fiziksel ya da tıbbi engeli olan hastalara uygulanır. Uygulamaların başarılı şekilde gerçekleştirilebilmesi için hekimlerin özel eğitimler alması gerekmektedir. (33) Koruyucu sabitleme, hastanın izni olsun ya da olmasın tedavinin güvenli bir şekilde tamamlanabilmesi ve yaralanma riskini ortadan kaldırmak için uygulanır. Ebeveynlerden kesinlikle bilgilendirilmiş onam alınması gerekir. Hastayı en az kısıtlayacak sabitleme şekli kullanılmalıdır. Solunum yetmezliği, solunumu baskılayan ilaç kullanan çocuklarda çok daha dikkatli olunması gerekir. (34) 10

17 3. MODERN ANESTEZİNİN BAŞLANGICI Anestezide kullanılan bazı gaz ve diğer maddeler anestezi uygulamalarından çok önce bulunmuşlardır. Ancak etki mekanizmaları öğrenildikten sonra anestezide pratik anlamda kullanılmaya başlanmıştır. 18.yüzyılın ikinci yarısında kimya alanında yapılan kapsamlı çalışmaların modern anestezinin uygulanmaya başlamasında çok önemli rolü vardır. Oksijen ve Nitröz oksitin bulunması da modern anestezinin başlamasında önemli tetikleyiciler olmuşlardır. 1844'te Horace Wells azot protoksit kullanarak dişini ağrısız olarak çektirmiştir. Ancak bir hastasında denemiş gösteri başarısız olunca da alay konusu olmuştur. Bu sıralarda Diş Hekimi William Morton eterle hastayı başarılı şekilde uyutmuş ve olay hızla yayılmıştır.16 Ekim 1846'da gösterinin gerçekleştiği yer olan ameliyathane (Eter Dome) ilk başarılı anestezi uygulamasının yapıldığı yer olarak tarihe geçmiştir. (35) Azot protoksit ve eter, 19. Yüzyılın ilk kırk yılında eğlence partilerinde fazlaca kullanılmıştır. Türkiye de ilk gelişmiş anestezi cihazı İstanbul Tıp Fakültesi I.Cerrahi Kliniğine, direktör Prof. Dr. Rudolf Nissen tarafından 1937 yılında getirilmiştir. Ancak cihaz o tarihlerde çeşitli nedenlerden ötürü kullanılamamıştır.1948 yılında yine aynı fakülteye direktör Prof. Dr. Burhanettin Toker in talepleriyle kapalı sistem azot protoksit anestezisi yapmayı sağlayan bir cihaz alınmıştır. (23) Türkiye de anesteziyoloji 20 Ocak 1956 tarih ve 9212 sayılı Resmi Gazete ile yürürlüğe giren 4/6379 sayılı İhtisas Tüzüğünde yer almıştır. Bu dalın ülkemizdeki ilk uzmanları diplomalarını almaya başlamıştır. İlk ikisi de Dr. Sadi Sun ve Dr. Cemalettin Öner dir. (23) 11

18 3.1. Azot Protoksit in Tarihçesi Amerikalı kimyager Dr. Gardner Q Colton un, Hartford da azot protoksit ile ilgili verdiği bir konferansta (10 Aralık 1844), gazın etkilerini göstermesi sırasında gönüllü olarak kendisinde deneyen Samuel Cooley ayağını yaralayacak güçte çarpmasına rağmen ağrı duymamış olması, gazın etkisi geçtikten sonra da şiddetli ağrı hissetmesi konferansı izleyen diş hekimi Horace Wells in fazlaca dikkatini çekmiştir. Diş çekiminde bu yöntemle ağrının giderilmesi fikrini düşünen Wells ertesi gün Dr. Colton un azı dişini azot protoksit soluttuktan sonra çekmiştir. Wells uygulama sırasında hastanın hiç ağrı duymadığını büyük bir sevinçle arkadaşlarına bildirmiştir. (8) 1845 yılının Ocak ayı sonlarında Wells, Harvard Tıp Okulun nda Warren in öğrencilerine Ağrının Önlenmesi nde Azot Protoksit Gazının Kullanılması konulu bir konferans verdi. Ancak operasyon sırasında gazın yeterli solunmaması ya da yeterince beklenmemesi nedeniyle, hasta diş çekimi sırasında reaksiyon gösterince, Wells izleyicilerden çok aşağılayıcı sözler duymuştur. Ancak daha sonra kendisine gelen hastanın hiç ağrı duymadığı şeklindeki ifadesi, gürültüde duyulmamıştır. Wells bu duruma çok üzülmüş ancak Hartfod a dönüp çalışmalarına devam etmiştir. (8) Haziran 1845 te Boston Medical and Surgical Journal adlı dergide, Dr. P. W. Elsworth, azot protoksiti Wells ten sonra birçok diş hekiminin hastalarında kullandığını ve çok iyi analjezi sağladıklarını makalesinde yayınlamıştır. Mayıs 1847 de ABD de Connecticut Valiliği tarafından Wells e anestezi ile ilgili çalışmaları için Onur Payesi verilmiştir.(8) Azot Protoksit inhalasyon sedasyon yöntemi yaklaşık olarak 160 yıldan fazla süredir diş hekimliği pratiğinde aktif olarak kullanılmaktadır. Hastadaki ağrı ve kaygıyı kaldırmada çok etkili bir yöntemdir. Titre edilebilir olması, kolay üretimi ve 12

19 uygulama sırasında damar yolu açılmasına gerek kalmaması yöntemin tercih edilebilirliğini daha da artırmıştır. (9) 3.2. Dünyada Azot Protoksit Kullanımı Yöntemin kullanımında ülkelere göre değişen kurallar ve sınırlamalar bulunmaktadır. Pratik anlamda en eski geçmişe Amerika Birleşik Devletleri sahiptir. Haftada 5 çocuktan az olmamak kaydıyla bu yöntemi kliniklerinde uygulayan pedodontist oranı %89 gibi oldukça yüksek düzeylerdedir. Özellikle İngiltere de sedasyon uygulamalarına yönelik çok ciddi çalışmalar yapılmaktadır. Öncelikle bu yöntemi uygulayacak olan hekimlerin yetkinlik belgelerini almaları gerekmektedir. On iki yaşından küçük ASA 1 ve ASA 2 çocuk hasta grubuna muayene koşullarında sadece titrasyon yöntemiyle %50 azot protoksit %50 oksijen sedasyonu yapılmasına izin verilmektedir. Aynı şekilde Fransa da ise tek tüp içinde Premiks (%50 azot protoksit %50 oksijen) uygulamasına izin verilmektedir. (7) Danimarka, Avustralya, Yeni Zelanda, İsveç, Hollanda, Almanya, İtalya gibi ülkelerde azot protoksit oksijen sedasyon yöntemi kullanılmaktadır. European Academy of Paediatric Dentistry nin kılavuzu incelendiğinde de yöntemin dişhekimliği pratiğinde yerini koruduğu açıkça görülmektedir. (10) 4. İDEAL SEDATİF AJANIN ÖZELLİKLERİ a. Güvenilir olması gerekir. b. Uygulaması kolay olmalı ve kokusu tolere edilebilir olmalı. c. Bulantı refleksini engellemeli. 13

20 d. Hızlı etkili olmalı ve etki süresi, doz etkileşimi kontrol altında tutulabilmeli. e. Yan etkileri minimum olmalı. f. Solunum depresyonu yaratmamalı. g. Hastanın vücudunda aktif metabolitler ve kalıcı depresyon bırakmamalı. h. Hastanın ağrı eşiğini yükseltmeli. i. Maliyeti yüksek olmamalı 5. SEDASYON ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ İşleme başlamadan önce hastanın ebeveynleri detaylı şekilde bilgilendirilmeli ve yazılı imzalı bir belge kesinlikle alınmalıdır. Operasyon sonrası hastaların uymaları gereken konular bilgilendirme formu şeklinde verilmelidir. Ebeveynlerden detaylı anamnez alınmadır. Burada sorgulanması gereken konular: a. Var olan sistemik hastalıklar ve genetik bozukluklar b. Vital bulgular c. Ağırlık, boy, yaş d. Sürekli kullandığı ilaçlar e. Allerji hikayesi f. Önceki dental deneyimlerin tarihleri ve hangi amaçlarla yapıldıklarıdır (36) Anestezi alacak bir hastanın anestezi uzmanı tarafından görülmesi, ayrıntılı olarak fizik muayenesinin yapılması ve tetkiklerinin değerlendirilmesi gerekir. Anestezi uzmanı (yokluğunda anestezi teknikeri) hastayı en az 1 gün önce görmelidir. Bu aşamada hastanın anestezi riski belirlenir, anestezik yöntem ve 14

21 ilaçlara karar verilir, hasta bilgilendirilir ve rahatlatılır. Hastaya operasyon öncesi dönemde kendi iyiliği için uyması gereken öneriler tekrarlanmalıdır. (36) 5.1. Anestezi Riski Belirlenmesi Anestezi riskinin belirlenmesinde en sık kullanılan uygulama Amerikan Anesteziyoloji Derneği tarafından 1961 yılında ortaya konan ve benimsenen uygulamadır. Bu uygulamada hasta genel durumu ve risklere göre sınıflandırılır: ASA I: Herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, cerrahi dışında problem taşımayan hastalar bu grupta değerlendirilir. ASA II: Hafif sistemik soruna sahip olan hastalar bu grupta değerlendirilir. Bu sorun cerrahi nedene bağlı olabilir ya da cerrahi nedenden bağımsız da olabilir. Örneğin anemisi olan hastalar bu gruba dahil edilebilir. ASA III: Hastanın aktivitesinde sınırlanma vardır ancak bu sınırlanma tam anlamıyla güçsüz bırakacak durumda değildir. Hipovolemisi olan bir hasta da bu gruba örnek gösterilebilir. ASA IV: Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi. ASA V: Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi. ASA VI: Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir. Acil cerrahi girişim gerektiğinde hastanın sınıflama numarasından sonra E harfi eklenmektedir. ASA IE gibi. 15

22 5.2. Sedasyon Öncesi Açlık Düzeyi Tablo 4. Sedasyon öncesi açlık düzeyi AÇLIK SÜRESİ(saat) YAŞ(ay) Katı gıdalar Berrak sıvılar(su gibi Kıvamlı sıvılar(süt, anne sütü) partikülsüz sıvılar) <6 4 saat 2 saat saat 3 saat >36 8 saat 3 saat 5.3. İlaç Veriliş Yolları İntravenöz, intramuskuler, subkutan, oral, transmukozal, transdermal, İnhalasyon yollardan sedatif ajan vücuda verilir.(16) İntravenöz en çok tercih edilen yöntemdir. Hızlı başlangıç sağlanmış olur. İntramuskuler ikinci tercih edilen yoldur. En çok Ketamin tercih edilir. İnhalasyon yöntemi daha çok çocuklarda tercih edilir. Kullanılan preparatlar enfluran, izofluran ve halotandır. Rektal yol çok nadir kullanılır. (17) 6. PEDİYATRİK SEDASYON İÇİN GEREKLİ OLAN EKİPMAN Oksijen kaynağı Aspiratör Fotöy, hasta yatağı Farklı boyutta oral, nazofarengeal, laringeal maske, airways ve endotrakeal tüpler Puls oksimetre (Şekil 4.) EKG 16

23 Non-invaziv kan basıncı monitörü Defibrilatör Kapnograf Küçük yaş grubu için vücut ısısı takip monitörü (11) Şekil 3. Fotöy Şekil 4. Puls Oksimetre 17

24 Şekil 5. Puls Oksimetre Parmak Sensörü 7. AZOT PROTOKSİT SEDASYONU Temel davranış yönlendirme yöntemleri veya başka deyişle nonfarmakolojik yöntemler aşırı korkuya sahip çocuklar üzerinde yeterli etki göstermediğinde hekim farmakolojik yöntemlere başvurmaktadır. Bilinçli sedasyonla titre edilebilen azot protoksit gazı çocuğa solutulduğunda çocuğun uyumu ve uzun süreli tedavilere tolerans arttırılır. Ayrıca ağrı eşiği yükseltilmiş olur. Kaygı ve korkular yüksek oranda kontrol altına alınır. Azot protoksit, amonyum nitrat kristalleri 240 dereceye kadar ısıtılarak üretilen bir gazdır. Renksizdir ve iritan değildir. Kanda çözünürlüğü yok denecek kadar az olduğu için kan dolaşımına girerse hiçbir şekilde bağlanmaz sadece fiziksel çözünmeyle taşınır. Etkinliği az olmasına rağmen dünyada çok tercih edilen 18

25 inhalasyon anesteziklerinden biridir. Bu da fazla miktarda avantajı, az miktarda dezavantajı olmasından kaynaklıdır. Şekil 6. Azot Protoksit Oksijen Sedasyon Cihazı 19

26 Şekil 7. Azot Protoksit Tüpü Ayar Vanası Şekil 8. Oksijen Tüpü Ayar Vanası 20

27 Maskeler yardımıyla solutulduktan sonra azot protoksit gazı üst ve alt solunum yollarını takip ederek kandan akciğere ve alveollere gelir, pulmoner dolaşıma katılır. Rölatif analjezide indüksiyon çok hızlı olur. Kan ve dokulardaki doygunluk 5 dakikada %90 a ulaşır. Azot protoksitin vücuttan atılımı da çok hızlıdır. Gazın kan dışına diffüzyonu ve akciğer alveollerine geçişi çok hızlı olduğu için solunan havanın seyrelmesine neden olur ve diffüzyon hipoksisi meydana gelebilir. Bu sorun daha çok solunum yolu rahatsızlığı olanlarda karşımıza çıkar. Diffüzyon hipoksisini engellemek için hastaya uygulama başlangıcı ve bitişinde en az 3 dakika saf oksijen solutulması gerekir. (24) Şekil 9. Burun maskeleri 21

28 7.1. Azot Protoksit Sedasyon Uygulama Sistemleri Titrasyon Yöntemi Öncelikli olarak kullanılacak cihazların çalışıp, çalışmadığı ve muhtemel gaz kaçağı var mı diye kontrol edilmelidir. Farklı büyüklükleri mevcut olan gaz maskelerinin hasta için en uygun boyutta olanı tercih edilmelidir. Bu gaz kaçağını mimimuma indirecektir. Burun maskesi gaz akışını sağlayan hortuma bağlanır. Şekil 10. Azot Protoksit Oksijen Sedasyon Uygulaması İlk olarak üç dakika süreyle %100 oksijen verilir. Rezervuar balon tam olarak oksijenle doldurulur. Balonun şişip sönmesi izlenir. Süre sonunda %90 oksijen - %10 azot protoksit verecek şekilde ayarlama yapılır. Bu şekilde 60 saniye gaz verilir. %80 oksijen-%20 azot protoksit 60 saniye süreyle solutulur. Bu aşamada sözel iletişimle hastaya ne hissettiği sorulur. Bir dakikadan sonra %70 oksijen- % 30 azot protoksit 60 saniye solutulur. Hasta sedasyon belirtilerini göstermeye başlar. %5-%10 arttırılarak sedasyon düzeyi derinleştirilir. En fazla % 50 azot protoksit- %50 oksijen düzeyine kadar konsantrasyon artışı olur. Uygun seviyeye ulaşıldığında hekim tedaviyi gerçekleştirebilir. 22

29 Bütün işlemler tamamlandıktan sonra azot protoksit konsantrasyonu birden sıfırlanmaz. Kontrollü şekilde oksijen seviyesi arttırılır. %100 oksijen seviyesine ulaşılır ve beş dakika hastaya saf oksijen solutulur. Cihaz kapatılır Premiks Yöntemi Premiks yöntemi özellikle Fransa da yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bu yöntemde % 50 azot protoksit ve % 50 saf oksijen tek tüp içinde bulunur, eşdeğer (ekimolar) bir karışım halindedir. 4 santigrad derecenin altında ekimolar durumdaki gaz ayrışır.bu nedenle tüplerin bulunduğu ortamın sıcaklığına çok dikkat edilmelidir. Entonox, Nitronox, Kalinox var olan markalardır. (11) Hızlı şekilde etki meydana geldiği için ambulanslarda, ilk yardımda; acil servislerde dikiş atma, yanık bakımı gibi tedavilerde, kadın doğumda, miyokard infarktüsünde, yoğun bakımda, postoperatif ağrının giderilmesinde ve diş hekimliğindeki kısa süreli dental işlemlerde kullanılmaktadır. (11) Uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken kurallar: 60 dakikadan uzun süre uygulanmamalı. 15 seanstan daha fazla tekrar edilmemeli. 4 yaşından küçük çocuklarda tercih edilmemelidir. (11) Büyük abdominal distorsiyonda, su altı vurgunu, intoksikasyon, hava embolisi, maksillofasiyal yaralanma, pnömotoraks, kafa travması sonucu bilinç kaybı, yaygın büllöz amfizem vakalarında premiks yöntemi kontrendikedir. (11) 23

30 Şekil 11. Kalinox Premiks Sedasyon Tüpü Şekil 12. Entonox Premiks Sedasyon Tüpü 24

31 7.2. Endikasyonları a. Kaygı, endişe ve iğne fobisinin, dental anksiyetenin engellenmesi b. Uzun süren dental işlemlerde hastanın uyumluluğunun arttırılması c. Aşırı öğürme refleksinin engellenmesi d. Hipnotik durumun sağlanması e. Genel anesteziye ihtiyacın azaltılması f. Mental ve fiziksel engelli çocuklarda özellikle de öğürme refleksi olanlarda çalışma kolaylığı sağlanması g. Ağrı eşiğinin arttırılması h. Kanama bozukluğu ve hemofili varlığı i. Astımlılarda ve epileptiklerde 7.3. Kontrendikasyonları a. Kompulsif kişilikteki bireyler kontrol kaybından hoşlanmadıkları için bilinçli veya bilinçaltı davranışlarda bulunabilir ve maskeye karşı direnç gösterebilirler. b. Klostrofobik kişiler maskeye karşı koyabilir. c. Tekniğin başarısı hastanın maskeyi doğru şekilde takıp düzgün nefes almasıyla birebir ilişkili olduğu için bunu sağlayamayan şiddetli davranış bozukluğu olan çocuklarda teknik başarısız olur. d. Üst solunum yolu problemleri veya akut solunum yolu problemi olanlarda yeterli oranda sedasyon sağlamak zordur. 25

32 e. Myastenia gravis, Multipl sklerozis lu hastalar f. Ağır psikiyatrik sorunlularda 7.4. Avantajları a. Etkinin başlaması maske doğru kullanıldığında ve hasta konuşmadığında uygun konsantrasyonda başarılı bir biçimde gerçekleşir. b. Etki-doz ilişkisi kolay kontrol edilebilir. c. Titrasyon özelliğinden dolayı uygulayan hekim etkiyi anında kontrol edebilir ve doz komplikasyonları meydana gelme olasılığı çok düşüktür. d. Beyin, kardiyovasküler, böbrek, karaciğer ve solunum sistemleri üzerine yan etkisi yoktur. e. Güvenlik sınırları geniştir. f. Vücutta metabolize edilmeği için operasyon sonrası hasta hemen kendine gelir. Gaz 3-5 dakika içerisinde vücuttan atılır. Bunun için hastaya %100 oksijen 3 ile 5 dakika arası solutulur.. Hasta günlük aktivitelerine devam edebilir. Postoperatif müşahede altında tutulmasına gerek yoktur. g. Hastaların işlem öncesi uzun süre aç kalmasına gerek yoktur. Çocuk hastalar 2 saat öncesine kadar hafif şekilde beslenebilir. (20) 7.5. Dezavantajları a. Güçlü bir anestezik değildir. b. Etkinin en iyi şekilde sağlanması için hasta kooperasyonu çok önemlidir. c. Hastanın burnundan rahatça nefes alamadığı nazal obstrüksiyon veya nazal enfeksiyon durumlarında gaz yeterli oranda solunamayacağı için etkili sedasyon düzeyi sağlanamaz. 26

33 d. Gazın maliyeti fazladır ve teknik ekipman gerekir. e. Çocuklar maskeden korkup takmak istemeyebilir. f. Malign hipertermi, difüzyon hipoksisi, kemik iliği depresyonu meydana gelebilir. En önemli yan etkilerinden biri de havalandırmanın kötü olduğu muayenehane ortamlarında hekim ve yardımcı personelde miyelonöropati oluşturmasıdır. Erken belirtileri; denge bozukluğu, koordinasyon kaybı, kaslarda orta derecede yetersizlik ve el, ayakta orta derecede uyuşukluktur. Geç dönem belirtileri azalmış tendon refleksi, ruh halinin bozulması, periferal anestezi, ataksi ve sfinkter bozukluğudur. Sedasyon uygulamalarında görev alan yardımcı bayan personelin, klinikte çalışan diğer bayan personele oranla düşük oranı 2-3 kat daha fazla bulunmuştur. (21) 7.6. İnhalasyonda Etkinin Fazla Olduğunun İşaretleri a. Görme bozuklukları b. Kahkahalarla gülmek c. Baş dönmesi d. Solunum hızının artması e. Terleme f. Uyku hali g. Kusma (31) 7.7 Sedasyon Düzeyleri a. Bilinçli (hafif) Sedasyon 27

34 İşlem sırasında hastanın bilinci açıktır. Hekiminin söylediklerini duyabilir, fiziki uyaranlara tepki verebilir ve verilen komutları yerine getirebilir. Hasta havayolunu bağımsız ve devamlı olarak açık tutabilir. (12) İşlemin bitimine anestezi sürdürülebilir. Geçici amnezi(unutkanlık) oluşturulur. Hemodinamik bulgular normaldir. (16) Hastanın diş tedavisinin başlangıcında yapılan lokal anestezik uygulamasından rahatsız olması engellenir ve bu şekilde kötü tecrübe edinmemiş olur. Çocuk yapılan işlemleri, uygulanan ilaç ve yönteme de bağlı olarak diş hekiminin kullandığı aletlerin seslerini, dokunma veya basınç hissini hatırlamaz. İşlemin kısa sürede bittiğini ve keyifli geçtiğini hatırlar. b. Derin Sedasyon Hasta kolayca uyandırılamaz. Bilinçli refleksler kaybolur. Ağrılı veya tekrarlayan uyaranlara ve emirlere yanıt kaybı meydana gelebilir. Spontan solunum fonksiyonu yetersiz kalabilir; tehdit altındadır. (13) c. Genel Anestezi Genel anestezi her zaman ciddi bir risk ile ilişkili olmasına rağmen, diş hekimliği pratiğinde yüzyılı aşkın süredir kullanılmaktadır. (16) Özellikle son yıllarda kullanılan ilaçlar ve cihazlardaki gelişmelere de bağlı olarak diş hekimliğinde uygulanımı daha da artmıştır Genel anestezi altında, hasta bağımsız olarak hava yolunun devamlılığını sağlayamaz, sözel ve fiziksel uyaranlara tepki veremez. (14) Spontan solunum durmuştur. Kardiyovasküler sistem kullanılan ilaçlara da bağlı olarak olumsuz etkilenebilir. (10) 28

35 Azot Protoksit Sedasyon Uygulaması Sırasında Hasta Kendini Nasıl Hisseder Azot protoksit kokusuz bir gaz olduğu için uygulamada hastayı rahatsız etmez. Günümüzde kullanılan maskelerde de vanilya, çilek gibi kokuların olması, maske takılmasını çocuklar için daha eğlenceli ve cazip hale getirmiştir. Nefes almaya devam edildikçe de hasta rahatlamaya başlar. Bu rahatlama kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ancak genel olarak; parmak uçlarında, özellikle de ayak parmaklarında başlayan, ellerde ve bacaklarda karıncalanma, ağız çevresinde uyuşukluk, takılan maskenin ağırlaşması ve tüm bedende genel bir rahatlama hissedilir. Hasta yapılan işleme tepki veremediği için diş tedavilerinin daha kolay yaptırır ve tedavi süresince diş hekimine engel olamaz. (18) Sedasyon Düzeyinin Skala İle Belirlenmesi Sedasyon düzeyi (19) 1- Davranış değişikliği yok 2- Sedasyonda fakat uyarılınca sedasyon bozuluyor 3- Sedasyonda fakat sözlü komutlara yanıt var 4- Sedasyonda, uykuda sadece fiziksel uyaranlara yanıt var 5- Uykuda, ne fiziksel ne de sözlü uyaranlara yanıt yok 6- Bilinçsiz ve yanıtsız Uyku skalası (19) 4- Uyanık ve uyaranlara yanıt verir 3- Uykulu ve şaşkın 2- Uykuda fakat kolayca uyandırılır 29

36 1- Uykuda ve güç uyandırılır Hareket skalası (19) 4- Hareket yok 3- Tedaviye engel olmayan aralıklı hareketler 2- Tedaviyi güçleştiren devamlı hareketler 1- Tedaviyi bölen veya engelleyen şiddetli hareketler Ağlama skalası (19) 4- Ağlama yok 3- Aralıklı ağlama 2- Devamlı ağlama 1- Histerik ağlama Geniş kapsamlı davranış skalası (19) 6- Mükemmel kesintisiz 5- Çok iyi, sınırlı engelleme var, fakat tedavi kolay tamamlanır 4- İyi, bazı güçlüklere rağmen tedavi tamamlanır 3- Vasat, tedavi zorlukla tamamlanır 2- Zayıf, tedavi kesilir ya da kısmen yapılır 1- Başarısız, tedavi yapılamaz (37) 30

37 8.SONUÇ Toplumumuzda büyük oranda görülmekte olan diş hekimi korkusu, özellikle çocuklarda tedaviyi çok daha zorlaştırıcı bir faktördür. Bu korkunun yerleşmesinde aile, arkadaşlar, akrabalar, sosyal çevre büyük oranda etkili olmaktadır. Korkunun hiç oluşmaması için öncelikle aileler bilinçlendirilmelidir. Çocuğun kaygısını ve diş hekimi korkusunu somut verilerle belirlemek için çeşitli skalalar kullanılmaktadır. Eğer çocuk diş hekimine korku ve kaygıyla geliyorsa davranış düzenlemede öncelikle nonfarmakolojik yöntemler tercih edilmelidir. Temel davranış yönetimi tekniklerinden: Ses kontrolü, pozitif güdüleme, dikkat dağıtma çocuğun kaygılarını büyük oranda ortadan kaldıracaktır.. Korku ve kaygısı hiçbir şekilde geçirilemeyen çocuklarda ise ileri davranış yönetimi teknikleri uygulanır. Sistemik sağlığına göre çeşitli farmakolojik yöntemler azot protoksit sedasyonu, genel anestezi bu kapsama girmektedir. Azot protoksit oksijen sedasyonu, sahip olduğu pek çok avantaj nedeniyle ve dezavantajları da az olduğu için özellikle çocuk diş hekimliğinde kendisine geniş bir kullanım alanı bulmuştur Azot protoksit uygulamaları sayesinde son yıllarda genel anesteziye gerek kalmadan klinik ortamında çocuklar üzerinde çok başarılı tedaviler gerçekleştirilmektedir. Bu uygulama sayesinde diş hekimleri dental tedavileri rahatlıkla gerçekleştirirken, çocukların da korku ve kaygıları da ortadan kaldırılmaktadır. 31

38 ÖZET Dental anksiyete kötü tecrübelere karşı ortaya çıkmaktadır. Bu durum hastanın sürekli olarak tedaviden kaçmasına ve oral sağlığının daha da kötüye gitmesine neden olmaktadır. Anksiyetenin yerleşmesinde pek çok etmen rol oynamaktadır. Bu tezde, çocuklarda anksiyetenin nasıl meydana geldiği, hangi düzeyde korku yaşadığı, diş hekiminin bunu ortadan kaldırmak için uygulaması gereken yöntemler; azot protoksitin tarihçesi, uygulama yöntemleri ve özellikleri ile birlikte anlatılmıştır. Dental anksiyeteyi gidermede kullanılan teknikler nonfarmakolojik ve farmakolojik olmak üzere iki ana grupta incelenir. Azot protoksit oksijen sedasyonu ileri davranış yönetimi tekniklerinden biri olup, güvenilir ve etkin bir farmakolojik uygulamadır. 32

39 10. KAYNAKLAR 1. Klinberd G, Raadal M: Pediatric Dentistry: A Clinical Approach. 3.ed. Copenhagen, Blackwell Munjsgaard. 2006, s: McTigue Dj: Behavior management of children. Dent Clin of North Am, 1984, 28-1, s: Buchanan H, Niven N: Validation of a facial image scale to assess child dental anxiety. Intj Paediatr Dent, 2001, 12-1, s: Ost, L.G., Hugdahl, K: Acquisition of blood and dental phobia and anxiety response patterns in clinical patients. Behav. Res. Ther. 1985, 23, s: Chadwick, B.L., Hosey, M.T: Child Taming How to Manage Childeren in Dental Practice. 1.ed. London, Quintessence Publishing Co. Ltd. 2003, s:68 6. American Academy Of Pediatrric Dentistry: Guideline on behaviour guidance fort he padiatric dental patient. Pediatr. Dent, , s:27-7, Prof.Dr. Özant Önçağ Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti 4. Sınıf ders notları 8. Anesteziyoloji Tarihçesi Prof. Dr. M. Erdal Güzeldemir 9. Brunick A. Nitrous oxide and oxygen sedation: An Update. Dent Assist 2013, 82, s: EAPD guidelines on sedation in paediatric dentistry 11. Prof.Dr. Özant Önçağ Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti 4. Sınıf ders notları 12. Cumhuriyet Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2,

40 14. British Dental Journal Published online: 9 February 2002, 192, s: Pediatrik Hastalarda Sedasyon ve Analjezi, Uz. Dr. Senem TÜFEKÇİOĞLU, Klinik Pediatri, 2003, 2(3), s: Dr. Turgay Öcal Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D., Çocuklarda Sedasyon Analjezi 17. Esener, Zeynep: Klinik Anestezi, Samsun, Logos Yayıncılık Tic. A.Ş s:1-4, 44, 49, 66, 117, 119, CONFIDENT Diş Kliniği 19. L.L. Matharu a, P.F. Ashley b What is the evidence for paediatric dental sedation, Journal of Dentıstry 35(2007), s: Hosey, M.T. Managing anxious children: the use of conscious sedation in pediatric dentistry. J. Pediat. Dent., 2002,12, s: Mathewson, R.J., Primosch, R.E. Fundamentals od Pediatric Dentistry. 3rd Edition. Missouri: Quintessence Publishing Co. Inc, chapter 13, Houpt M. Project USAP theuse of sedativeagents in pediatricdentistry: 1991 update. Pediatr Dent 1993, 15, s: ARUD Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanları Derneği : Türkiye Anestezi Tarihi 24. Sheraton TE, Gildersleve CD, Hall JE. Theuse of nitrousoxide in paediatricanaestheticpractice in the United Kingdom: a questionnairesurvey. Anaesthesia 2007, 62, s: Sungur MZ. Fobik Bozukluklar, Psikiyatri Dünyası 1997, 1, s: David H.P. Streeten, MB, DPhil, FRCP, FACP, The Autonomic Nervous System, National Dysautonomia Research Foundation 34

41 27. Chilh Neuropsychology: A Journal on Normal and Abnormal Development in Childhooh and Adolescence, Volume 1, Issue 3, Frankl, S.N., Shiere, F.R., Fogels, H.R. : Should the parent remain with the child in the dental operatory, A.S.D.C. J. Dent. Child,1999, 2, s: Peretz B, Efrat J: Dental anxiety among young adolescent patiens in İsrael. International Journal Paediatricn Dentistry, 2002, 10, s: Klinberg, G., Hwang, C.P: Children s dental fear Picture test (CDFP): A projective test fort he assessment of child dental fear. A.S.C.D. J. Dent. Child, 1994, 61, s: Dr. Dt. Timuçin ARI, Çocuklarda Azot Protoksit Oksijen Sedasyonu, BerkBS Günleri VI, İstanbul, Mayıs American Academy Of Pediatrric Dentistry: Guideline on behaviour guidance fort he padiatric dental patient. Pediatr. Dent. 2008, s: Adair SM, Rockman RA, Schafer TE, Waller JL. Survey of behavior management teaching in pediatric dentistry advanced education programs. Pediatr Dent 2004, 26(2), s: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Comprehensive Accditation Manual for Hospitals Oakbrook Terrace, III: Joint Com-mission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2004, s: Bilgin Tuğsan Egemen, History of Pioneers and Discoveries at Anesthesia 36. Baygın Ö, Işık B, Tüzüner T, Midazolam Administration for Sedation in Paediatric Dentistry 37. J. Mourısse, W. Gerrıts, J. Lerou, J. Van Egmond, M. J. Zwarts and L. Booıj: Electromyographic assessment of blink and corneal reflexes during 35

42 midazolam administration: useful methods for assessing depth of anesthesia? , 36, s:

43 ÖZGEÇMİŞ 1992 yılında Diyarbakır da doğdum. İlkokulu Ankara Hafize Özal İlköğretim Okulu nda okudum. Lise eğitimimi Ankara da Nermin Mehmet Çekiç Anadolu Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 37