GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI STRATEJİLERİ AKILLI İLAÇ KULLANIMI GEBELİKTE VİTAMİN KULLANIMI

Transkript

1 GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI STRATEJİLERİ AKILLI İLAÇ KULLANIMI GEBELİKTE VİTAMİN KULLANIMI Doç. Dr. Mehmet A. OSMANAĞAOĞLU Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Trabzon Perinatoloji Ünitesi 16 Mart 2014

2 AKILLI İLAÇ KULLANIMI Gelişmekte olan toplumların en büyük sorunlarından biri haline gelen ve yeterince üzerinde durulmayan uygunsuz ilaç kullanımına dikkat çekmek, sorunun ciddiyeti hakkında hekimleri ve halkı bilinçlendirmek.

3 AKILCI İLAÇ KULLANIMI NEDİR? WHO 1985 yılında Nairobi de Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleridir.

4 AKILLI İLAÇ KULLANIMI Türkiye de Sağlık Bakanlığınca, Akılcı ilaç Kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar 1992 yılında başlatılmış olup, sahada hekimlerin ve halkın akılcı ilaç kullanımı konusundaki bilgi, tutum ve davranışını tespit etmeye yönelik araştırmalar yapılmıştır.

5 AKILLI İLAÇ KULLANIMI AKILCI İLAÇ KULLANIMI İLKELERİ Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet

6 ÖZEL GRUPLAR (Hekime Sormadan asla) Hamilelik ve emzirme dönemi Çocuklar Yaşlılar Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar Kronik hastalığı olanlar İlaç ve besin alerjisi öyküsü olanlar

7 Gebelikte anne beslenmesini etkileyen faktörler Annenin riskli gebelik özellikleri olması Kısa doğum aralığı (<24 ay), <18 veya >35 yaşında olma, Eğitim düzeyinin düşüklüğü, Çok sayıda doğum (4+) Sigara, alkol, toksik madde kullanımı Kronik sistemik hastalıklar Besin emiliminin bozulması Aşırı fiziksel aktivite Yetersiz doğum öncesi bakım hizmeti

8 Yetersiz- Dengesiz Beslenmenin Yol Açtığı Sorunlar Bebekte; DDA Gebelikte vitamin kullanımı Prematür doğum Ölü doğum Mental gelişme geriliği NEONATAL VE POST NEONATAL ÖLÜM HIZLARI

9 Gebelikte vitamin kullanımı Annede; Emzirme döneminde verimsizlik Çocuk ve aile bakımı güçleşir Beslenme yetersizliği hastalıkları ortaya çıkar Anemi Osteomalasi Basit guatr Avitaminozlar

10 Gebelikte Beslenme Gebe olmayan Gebe Artış Vit A (µg) Yeşil sebze ve narenci, KC Vit D (IU) D vit ile zengin tahıl Tiamin (mg) Tahıl Riboflavin (mg) Et, KC Piridoksin (B 6 ) (mg) Et, KC Niasin (mg) Et, fındık, sakatat Kobalamin (B 12 ) (µg) Et Folik a. (µg) Lifli sebzeler, Kc C (mg) Narenci, Domates Erden BF, Tanyeri P. Ülkemizde vitamin ve mineral eklentilerinin akılcı kullanımı. Sted 2004; 13:

11 Vitamin A Retinol, retinal, retinoik asit olmak üzere üç formda bulunur. Sebzelerde bulunan β karoten oksidatif parçalanma ile Vitamin A ya dönüşür. Dönüşen barsak mukozası başta olmak üzere karaciğer ve meme bezlerindedir.

12 Vitamin A Yeşil yapraklı bitkiler, mısır gluten unu, havuç, patates, kayısı, ıspanak ve turp yaprakları, mısır, domates ve domatesten elde edilen ürünler, karaciğer, yumurta sarısı, balık yağı, süt, böbrek, tereyağ

13 Vitamin A fonksiyonları *Görmedeki rolü: Retinal görme pigmenti olan rodopsinin bir komponendir. trans-retinol trans-retinal Karanlık 11 cis-retinal Opsin Rodopsin

14 Vitamin A 1. Üreme sisteminde 2. Solunum sistemi (mukus salgılanması) 3. Sindirim sistemi (sindirim sistemi mukozasının korunması) 4. Boşaltım sistemi (keratinleşmenin önlenmesi) 5. Ayrıca Vitamin A büyümede önemlidir. Normal kemik gelişimi, serebrospinal sıvı basıncının ayarlanması ve deride anormal değişimleri önler.

15 Vitamin A Antioksidan etkiye sahiptir. Düşük oksijen basıncında serbest, peroksit radikallerinin dokularda yakalanmasında rol oynayarak antikanserojen aktiviteye sahiptir. Β-karoten düşük O 2 basıncında etkili olduğundan daha yüksek O 2 basıncında etkili olan vit. E nin antioksidan etkisini tamamlar.

16 Eksiliğinde: Gece körlüğü oluşur. Büyümede gerileme Vitamin A Göz retinası ve kornea da yapısal bozulmalar, Daha ileri eksiklik durumlarında müköz sekresyonda azalma, göz, akciğer, GİS ve genito üriner kanallara ait epiteliyal dokularda keratinizasyon oluşur. Göz dokusunun bozulması olan kseroftalmi (korneanın ve konjunktivanın kuruması körlüğe neden olur.

17 Vitamin A Fazlalığında: Deride kuruluk, hepatik büyüme, eklem ağrısı.

18 Vitamin A A vitamininin yetersiz alınması prematürelik ve düşük doğum ağırlığı, mikrosefali, görme kusurlarına yol açar. Ancak fazla alınmasının teratojenik etkileri vardır: Spontan abortus, fetüste malformasyonlar, yarık damak, konjenital kalp hastalıkları

19 Vitamin A Gebe kadınlar günlük 5000 IU den daha az vit A almalıdır (Kanıt B). Günlük IU den fazla alımı kranial-nöral defekti ile ilişkilidir.

20 B1 vitamini (Tiamin) Saflaştırılmış tahıl taneleri, yağsız et, balık, süt, kurutulmuş bira mayası, buğday kepeği Eksikliğinde: 1-Kardiovasküler bozukluklar (nefes darlığı, göğüste sıkışma, taşikardi vb.) 2-Sinirsel bozukluklar (aşırı duyarlılık veya duyarlılık eksikliği, ayaklarda yanma, nevritler, kas zayıflığı ve kas ağrıları, kramplar ve felç)

21 B1 vitamini (Tiamin) Beriberi Wernicke Korsakoff (Wernicke ensefalopatisi; ataksi, oküler kaslarda paralizi, Korsakoff psikozu; amnesia, hafıza kaybı).

22 B1 vitamini (Tiamin) Leigh's sendromu: sporadik mitokondriyal hastalık olup subakut nörolojik bulgularla birliktedir. Ataksi, dizartri, hareket bozuklukları, arefleksiya, kas atrofisi ve güçsüzliük. Kandaki laktat ve pirüvat seviyelerindeki artış tiamin eksikliğinin işaretidir. Transketolaz aktivitesinin ölçümü ile tiamin eksikliğini doğrulayabilir.

23 B1 vitamini (Tiamin) RDA, ABD de 1.1 mg /gün erişkin kadınlarda (yaklaşık 0.5 mg/1000 kcal), ve 1.4 mg/gün gebelik boyunca ve laktasyonda

24 Vitamin B2 (Riboflavin) Karaciğer, maya, buğday kepeği, yeşil lifli sebzeler, süt, yumurta Isıya dayanıklı, ışıktan çabuk bozulur. Hormonlar (tiroid hormonu, ACTH), ilaçlar (Ör. Klorpromazin) gibi bazı faktörler, riboflavinin aktif hale geçişini engeller.

25 Vitamin B2 (Riboflavin) Eksikliğinde: Ağrılı boğaz, faringeal ve oral mukoza membranlarında hiperemi ve ödem, stomatitis, glossitis (mor ve pürüzsüz dil), dermatitis, ağız kenarları ile ciltte kuruma ve çatlamalar.

26 Niasin (Pellegraya karşı koruyucu =Nikotinik asit faktör, B3 vitamini) Yerfıstığı, bira mayası, buğday unu, balık yağı, süt, sakatat, karides, fasülye, havuç, çay, kahve, karaciğerde Memelilerde triptofandan sentezlenir. Eksikliğinde: Pellegra (4D Sendromu): Dermatit, diare, demanstır ve ölüm. Kilo kaybı, sindirim bozuklukları görülebilir.

27 Niasin (Pellegraya karşı koruyucu faktör, B3 vitamini) Eksikliğinin oluşabilmesi için diyette hem niyasin hem de triptofan bakımından yetersizlik olması gerekir. Aşırı miktarda mısır tüketen toplumlarda görülür. Mısır triptofan bakımından fakirdir, hem de niyasinin kullanamayan formunu (niyasidin) içerir. Yine triptofandan NAD sentezinde vit. B 6 koenzim olarak görev yapar. Vit. B 6 eksikliği de niyasin eksikliğini güçlendirir.

28 Niasin (Pellegraya karşı koruyucu faktör, B3 vitamini) Hartnup hastalığında (triptofan emilimi azalır) * Alkoliklerde * Malign karsinoid sendrom (triptofan metabolizmasının serotonine sapması) * Tüberkülozda izoniazid tedavisi sonrası ı SEROTONİN: Triptofandan sentezlenir. Bronş kasları tonusunun ve bağırsak peristaltiğinin regülasyonunu sağlar. Uyku/uyanıklık ritmini de düzenler. Fazlalığı serebral aktivitenin artmasına neden olurken eksikliği depresif etki gösterir.

29 Güneşe maruz kalan bölgelerde simetrik koyu renkli, kalın döküntüler, parlak kırmızı dil

30 Niasin (Pellegraya karşı koruyucu Tedavide: faktör, B3 vitamini) 1- Kristalize nikotinik asit 1.5-2g (max 6g) Doğrudan salınımlı 2- Kristalize nikotinik asit 1-2g (max 2g) Yavaş salınımlı 3-PG dopamin 2 reseptör antagonisti lapopiprant (dislipidemide)

31 Pantotenik asit (B5) Süt, et, karaciğer, böbrek, yumurta, buğday, pirinç ve diğer kuru sebzelerde bulunur. Sıcaklıkla bozulur. Eksikliği: Nadirdir. Deneysel olarak hayvanlarda pantotenik asit yetersizliği sindirim kanalı bozuklukları, gastrit, enterit ve cilt lezyonlarına neden olur. Sinir sisteminde fonksiyon bozuklukları, Burning feet sendromu

32 Biotin (H vitamini) Karaciğer, süt ve yumurta sarısında en fazla olmakla birlikte tüm besinlerde bulunur. İnsanlarda biyotin gereksiniminin büyük bir bölümü intestinal bakteriyel sentez ile karşılanır.

33 Biotin (H vitamini) Eksikliğinde: Çiğ yumurta tüketimi biyotin yetmezliğine yol açabilir. (Yumurta beyazında biyotin ile çok sıkı bağlanarak emilimini engelleyen ısıya dayanaksız bir protein olan avidin bulunur).

34 Biotin (H vitamini) Cilt kuruluğu Mantar infeksiyonları Deri döküntüleri Hassas ve kırılgan saçlar Saç dökülmesi Hafif depresyon Uyku hali Kas ağrısı Bulantı-kusma, Anoreksi

35 Piridoksin (B6) Buğday, mısır, yumurta, karaciğer, çeşitli et, maya, avakado, muz ve sebzelerde bulunur.

36 Piridoksin (B6) Eksikliğinde: İnfeksiyon durumlarında, hamilelikte, laktasyonda, alkoliklerde, antitüberkülotik ilaç olan izoniyasid pridoksine olan ihtiyacı arttırır. İzoniyasid piridoksal ile hidrazin oluşturarak B 6 vitamini eksikliğini uyarabilir. Ratlarda ve maymunlarda deneysel olarak vit. B 6 eksik diyetle beslenirlerse dermatitis ve neuro patolojik değişiklikler gelişir. Nörolojik semptomlar neuro transmitler olan α - amino bütürik asit (GABA) nın sentezindeki azalma nedeniyledir.

37 Piridoksin (B6) Aşırı stres, depresyon, ruhsal dengesizlik ve bozukluklar Nörit, koordinasyon bozuklukları Anemi Göz ve ağız çevresinde ağrılar ve yaralar Zayıf bağışıklık - kolayca hastalanma Kaşıntı, uykusuzluk Baş ağrıları

38 Folik asit (B9) Doğal formu folat olarak da adlandırılan, karaciğer, yeşil yapraklı sebzelerde (brokoli, ıspanak, kıvırcık salata, marul) ve bazı meyvelerde (portakal, muz) bulunan, suda eriyen B9 vitaminidir.

39 Folik asit Nükleik asit ve aminoasit metabolizmasının tek karbon transferindeki koenzimidir. DNA / RNA sentezi, aminoasit dönüşümleri, eritrosit yapımında önemli rolü vardır. Hücre oluşumu ve idamesinde gerekli olan folik asite, yaşamın hızlı hücre büyümesi ve bölünmesi olan evrelerde gereksinim artar.

40 Folik asit Folik asit ile ilişkisi kesin olarak kanıtlanan konjenital anomali nöral tüp defektleridir. Türkiye de prevalans 1/ olup ABD den 3-4 kat fazladır. Nöral tüp normalde kraniokaudal aksta kapanır. Fetal hayatın gününde nöral tüpün kapanmaması ile NTD oluşur.

41 Folik asit MTHFR geninin polimorfizminin termolabil THFR oluşumu ile folik asit eksikliğine yol açarak NTD re yatkınlıkta rol oynadığı birçok çalışma ile gösterilmiştir. Önlemek için planlı gebeliklerde gebe kalınmadan 3 ay önce folik asit alınması (400 µg/gün) gerekmektedir. Nöral tüpün kapanması intrauterin yaşamın 4. haftasının sonunda tamamlandığı için daha sonra alınan folik asitin etkisi yoktur.

42 ÖNERİLEN FOLİK ASİT DOZLARI 1992, ABD Halk Sağlığı Servisi Süt çocuğu (tek başına anne sütü alan) 0-6 ay 65 µg/gün DFE 9.4 µg/kg 7-12 ay µg/kg 1-3 yaş yaş yaş 300 >14 yaş 400 (>70 yaş dahil) Gebelik (14-50yaş) 600 Laktasyon 500 Riskli gebelikler 4000

43 NTD ÖNLENEBİLİR Mİ? SIKLIĞI AZALTILABİLİR Mİ? 1-Üreme çağındaki kadınların FA/NTD ilişkisi konusunda bilgilendirilmesi 2-Dengeli beslenme konusunda toplumun bilinçlendirilmesi 3-Sağlık Bakanlığının önerisi ile tahıllara günlük gereksinim dozunda Folik Asit katkısının eklenmesi 4-Üreme çağındaki tüm anne adaylarının günlük dozda folik asit kullanması (400 µg/gün) 5-Tüm gebeliklerin haftalar arasında maternal serum AFP düzeyleri ve/veya USG ile değerlendirilmesi 6-Yüksek riskli anne adaylarına perikonsepsiyonel yüksek doz FA kullanımı önerilmesi

44 Folik asit katkılı (%100 veya %25) tahıl ürünlerinin Sağlık Bakanlığı desteğiyle kullanıma sunulması ABD de 1998 de FDA in kararı ile buğday, pirinç ve mısır gibi tahıllar (140 µg/100 g) folik asitle zenginleştirildi ve bireylerin çoğunluğunun günde 100µg folik asit alması sağlanmış oldu. Bu kararda etkili olan üreme çağındaki kadınların sadece %25 inin vitamin alarak folik asit desteği alması idi. SONUÇ : Katkılı tahıl ürünlerinin kullanılmasıyla spina bifida ve anensefali oranı yılda %19 azalmıştır (JAMA, 2001 ; 285: ) İskoçyada 1970 lerde 500 de 1 olan NTD sıklığı besinlere folik asit eklenmesi ve tarama programları ile 5000 de 1 e inmiştir. Kanada da 1999 yılından sonra folik asit katkılı tahıl ürünleri kullanıma sunulmuştur.

45 NTD ÖNLENEBİLİR Mİ? SIKLIĞI AZALTILABİLİR Mİ? 1-Üreme çağındaki kadınların FA/NTD ilişkisi konusunda bilgilendirilmesi 2-Dengeli beslenme konusunda toplumun bilinçlendirilmesi 3-Sağlık Bakanlığının önerisi ile tahıllara günlük gereksinim dozunda Folik Asit katkısının eklenmesi 4-Üreme çağındaki tüm anne adaylarının günlük dozda folik asit kullanması (400 µg/gün) 5-Tüm gebeliklerin haftalar arasında maternal serum AFP düzeyleri ve/veya USG ile değerlendirilmesi 6-Yüksek riskli anne adaylarına perikonsepsiyonel yüksek doz FA kullanımı önerilmesi

46 Üreme çağındaki kadınların (14-50 yaş) FA içeren multivitamin preparatlarını gerekli günlük dozda kullanımı (400 µg/gün) Düzenli folik asit kullanımının, homosistein düzeyini düşürerek, kalp hastalığı ve inme riskini de azalttığı ve bazı kanserler (kolon / serviks) için de koruyucu etkisi olduğu vurgulanmalıdır * Batı Avusturalya ve ABD de, gebede FA desteğinin NTD riskini %72 oranında azalttığı gösterildi. Milunsky ve ark ( ABD, 1989 ), Bower ve ark ( Batı Avustralya, 1989 )

47 NTD ÖNLENEBİLİR Mİ? SIKLIĞI AZALTILABİLİR Mİ? 1-Üreme çağındaki kadınların FA/NTD ilişkisi konusunda bilgilendirilmesi 2-Dengeli beslenme konusunda toplumun bilinçlendirilmesi 3-Sağlık Bakanlığının önerisi ile tahıllara günlük gereksinim dozunda Folik Asit katkısının eklenmesi 4-Üreme çağındaki tüm anne adaylarının günlük dozda folik asit kullanması (400 µg/gün) 5-Tüm gebeliklerin haftalar arasında maternal serum AFP düzeyleri ve/veya USG ile değerlendirilmesi 6-Yüksek riskli anne adaylarına perikonsepsiyonel yüksek doz FA kullanımı önerilmesi

48 Gebeliklerin GH larda maternal serumda alfafetoprotein ölçümü (%95-97 güvenilir) 2,5-5 MOM 5 MOM 2.düzey USG NTD(-) NTD+ Genetik Danışma 2.kez AFP / amniotik sıvıda asetilkolinesteraz

49 NTD ÖNLENEBİLİR Mİ? SIKLIĞI AZALTILABİLİR Mİ? 1-Üreme çağındaki kadınların FA/NTD ilişkisi konusunda bilgilendirilmesi 2-Dengeli beslenme konusunda toplumun bilinçlendirilmesi 3-Sağlık Bakanlığının önerisi ile tahıllara günlük gereksinim dozunda Folik Asit katkısının eklenmesi 4-Üreme çağındaki tüm anne adaylarının günlük dozda folik asit kullanması (400 µg/gün) 5-Tüm gebeliklerin haftalar arasında maternal serum AFP düzeyleri ve/veya USG ile değerlendirilmesi 6-Yüksek riskli anne adaylarına perikonsepsiyonel yüksek doz FA kullanımı önerilmesi

50 Folik asit NTD li çocuğu ve/veya 2-3. derece yakınları olan veya diğer nedenlerle (diyabet, obesite) yüksek riskli kabul edilen anne adaylarının gebelik öncesinde bilinçlendirilmesi Yüksek doz folik asit içeren preparatların (1-4 mg/gün) prekonsepsiyonel dönemde 1-3 ay ve post konsepsiyonel dönemde 2 ay kullanımı için yönlendirilmesi..

51 Folik asit (sonuç) Gebelik öncesi 1-3 ay öncesinde 0.4 mg/gün doz primer nöral tüp defektini önler (Kanıt A). Daha önce NTD olan kadınlara 4 mg/gün doz uygulaması; sekonder önleme (Kanıt A). Uygun diyet 600 µg/gün folata eşdeğer besinler (yeşil lifli sebzeler, turunçgiller ) Folat yetersizliği; DDA, konj. kardiak anomali, preeklampsi, spontan abortus Expert Advisory Group in the UK & US Department of Health and Human Services

52 Folik asit (sonuç) Konuşmada ciddi gecikmeyi, bazı çocukluk kanserleri, konotrunkal kalp defektlerini, otizm spketrumlu bozuklukları önlemede de etkili oldukları bildirilmiş ancak daha çalışmaya ve optimal dozu belirlemeye ihtiyaç var denilmiş yılında yapılan bir derlemede, folik asit ilavesi preterm doğum ve perinatal ölüm açısından bir azalmaya neden olmadığı belirtilmiş. Expert Advisory Group in the UK & US Department of Health and Human Services. Lassi ZS, Salam RA, Haider BA, et al. Folic acid supplementation during pregnancy for maternal health and pregnancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;

53 Vitamin B 12 (Kobalamin) Bitkilerde bulunmaz, GİS mikroorganizmalarda sentezlenir. Karaciğer, süt, yumurta ve tavuk gibi hayvansal gıdalarda bulunur B 12 eksikliğinde metilkobalamin oluşamaz ve DNA sentezi yapılamaz. Megaloblastik anemi, doğumsal anomaliler oluşur. B12 vitamini eksikliği olan olgularda tek başına folik asit verilmesi nörolojik bulguların ağırlaşmasına neden olabilir.

54 Vitamin B 12 (Kobalamin) Hayvansal besinlerde bulunduğundan sadece vejetaryen beslenenlerde, İleal rezeksiyon veya gastrektomi olanlarda, Malabsorpsiyon veya uzun süreli histamin 2 reseptör blokeri kullananlarda görülür. Emiliminde midenin HCl salgılayan gastrik perietal hücrelerinden sentezlenen intrinsik faktör önemlidir. IF-B 12 kompleksi ileumdan emilir. IF eksikliğine bağlı olarak vit. B 12 emilemez ve pernisiyöz anemi oluşur. Pernisiyöz anemi: Normal IF ün yetersiz sekresyonundan dolayı vit. B 12 nin emilememesi sonucu oluşan bir megaloblastik anemidir.

55 Vitamin B 12 (Kobalamin) Homosistinüri metil malonik asidüri görülür. Uzun süren eksiklik durumlarında sinirsel bozukluklarda (omurilik nöronlarının eksen silindirinde dejenerasyon) şekillenir. Bu bozuklukların insanlarda B 12 vitamini verilmesiyle giderilmesi güçtür.

56 Vitamin B 12 (Kobalamin) Solukluk, hafif ikter, takipne, taşikardi gibi anemi bulguları Açıklanamayan parestezi, kol-bacakta hissizlik, kognitif değişiklikler, dengesiz yürüme, ataksi, yaşlılarda açıklanamayan psikiyatrik bozukluklar, demans bulguları gibi nörolojik belirti ve bulgular Omuriliğin posterolateral kolon tutulumunda, alt ekstremitede vibrasyon ve pozisyon hissinin kaybı Dilde papillaların atrofisi, düz, parlak kırmızı dil

57 B12 vitamini eksikliğine özgü laboratuar testleri Tetkik Uygulanması Özel durum Serum B12 vitamin düzeyi Serum holotranskobalamin düzeyi Serum homosistein düzeyi * B12 vitamin eksikliğini Saptamada standart testtir. * Yaygın olarak <200 pg/ml alt düzey olarak kabul edilir. * B12 vitamininin metabolik olarak aktif formunu ölçer. *B12 vitamini eksikliğinde düzeyi yükselebilir. Homosistein düzeyine göre 300 pmol/l, metilmalonik asit düzeyine göre 150 pmol/l alt sınırdır. * Klinik olarak şiddetle B12 vitamini eksikliği düşünülen hastalarda normal değerler bulunabilir. *Yeni kullanıma giren bir test olduğu için, kullanımı henüz çok yaygın değildir. *Normal olması tanıyı dışlamaz. *Özellikle B12 vitamini eksikliği düşünülen, ancak düzeyi normal bulunan hastalarda homosistein düzeyinin yüksek bulunması tanı için oldukça anlamlı kabul edilir. Serum ve/veya idrar metilmalonik asit düzeyi *B12 vitamini eksikliğinde düzeyi yükselebilir. *Normal olması tanıyı dışlamaz *Özellikle B12 vitamini eksikliği düşünülen, ancak düzeyi normal bulunan hastalarda metilmalonik asit düzeyinin yüksek bulunması tanı için oldukça anlamlı kabul edilir.

58 Vitamin B12 eksikliğinde tedavi

59 Vitamin B12 eksikliğinde tedavi

60 Vitamin C (Askorbik asit) İnsanlar, primatlar ve kobaylar bu enzime sahip olmadığından vitamin C yi sentez edemezler. Vit. C kuvvetli bir indirgendir. Antioksidan özellikli bir maddedir. Kollajen sentezinde prolin ve lizinin hidroksilasyonlarında görevlidir.

61 Vitamin C (Askorbik asit) Gebelik, laktasyon, stres, ateşli hastalıklar gibi durumlarda vücudun ihtiyacı artar. Demir emilimi vit. C varlığında belirgin olarak hızlanır. Epinefrinin tirozinden sentezinde dopamin β-hidroksilaz basamağında gereklidir. Safra asit oluşumunda 7α-hidroksilaz başlangıç basamağında görevlidir.

62 Vitamin C (Askorbik asit) Yeşil sebzeler, meyveler, domates, turunçgiller, karaciğer, süt. Eksikliğinde: Skorbüte bağlı olarak deri altında, diş etinde, iç organlarda kanamaya eğilim artar. Kollagen metabolizmasının bozulmasıyla kemik yapımı ve büyümesinde değişiklikler, dişlerin gevşemesi ve düşmesi, deride sertlik ve çatlaklıklar görülür.

63 Vitamin C (Askorbik asit)

64 Öncül moleküller Vitamin D 1.Ergosterol (vitamin D 2 olarak bilinen ergokalsiferolün öncül molekülü bitki, maya ve mantarlarda bulunur) 2.7-dehidrokolesterol (vitamin D 3 olarak bilinen kolekalsiferolün öncül molekülü hayvanlarda bulunur) 3.En etkili vit. D metaboliti olan 1-25 dihidroksikolekalsiferol (kalsitrol) dür. Kalsiyumun bağırsaklardan emilimini hızlandırır.

65 Gebelikte yeterli D vitamini Gebelik sırasında D vitamininin aktif formu 2. ve 3. trimestrde yükselir ve fetüsün beyin ve sinir sistemi üzerinde gelişimine katkıda bulunur. Preeklampsi riski azalır IUGR riski azalır Kemik mineralizasyonu artar Gebelik süresini düzeltir. Osteoporoz, kanser, astım, multipl skleroz, tip I diyabet riskini azaltır J Nutrition 2007; 137: ; Nutr Rev 2008; 66: ; Am J Clin Nutr 2008; 88: 520S-8S. Nutr Rev 2008; 66:

66 Vitamin D (Osteomalazi) Teni koyu olan gebelerde sıcak iklimlerden Kuzey Amerika ve Avrupa gibi soğuk iklimlere göç ettiklerinde osteomalazi ile sonuçlanan ağır vitamin D yetmezliği görülmüştür. Gebelik sırasındaki osteomalazi açısından diğer risk faktörleri güneş ışınlarını geçirmeyen koruyucu elbiseler, malabsorpsiyon (çöliak, kalsiyum emilimini engelleyen fitat içeren beslenme) ve malnütrisyon). Semptomlar gebe olmayanlar gibidir. Persistan ve non-spesiifk kas-iskelet ağrısı ve hareketsizliğe bağlı olarak kilo alımı. Bazılarında mültipl kırıklar görülebilir. Ağır osteomalazi varlığında CPD nedeniyle sezaryen doğum riski artar. Lee C, Lashari S. Pseudofracture of the neck of femur secondary to osteomalacia. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(7): Henry A, Bowyer L. Fracture of the neck of the femur and osteomalacia in pregnancy. BJOG Mar;110(3):

67 Vitamin D Bebeğin kemik yoğunluğunun az olmasına, raşitik doğmasına ve hipokalsemiye yol açar. Güneşe çıkılması önemlidir. Gebelikte en az 1200 IU (9 damla)/gün D vitamini alınması Sağlık Bakanlığı tarafından önerilmektedir. D vit için 2000 IU ye kadar tolerans vardır. Yüksek dozu toksik olabilir. Early Hum Dev 2009; Nutr Rev 2008

68 Maternal D vitamin eksikliği ve etkileri Vitamin D EKSİKLİĞİN DERECESİ SERUM 25-OHD DÜZEYİ (ng/ml) ANNEYE ETKİLERİ Şiddetli eksiklik <10 Preeklampsi/Eklampsi riskinde artma, Kalsiyum emiliminde azalma, Kemik kaybı, Yetersiz kilo alımı, Yüksek PTH düzeyleri Yetersizlik Kemik kaybı Subklinik miyopati Fazlalık/toksisite >100 Hiperkalsemi, hiperkalsiüri YENİDOĞANA ETKİLERİ Düşük doğum ağırlığı, Neonatal hipokalsemi, nöbet, İnfantile kalp yetmezliği, Enamel defekt, fontanel genişliği, Konjenital rikets, İnfantil rikets (D vitamin desteği almadan anne sütü ile beslenenlerde ) Neonatal hipokalsemi, Düşük kemik mineral dansitesi, İnfantil rikets (D vitamin desteği almadan anne sütü ile beslenenlerde ) İnfantile idiopatik hiperkalsemi

69 Vitamin D 1. Gebelerde D vitamini kan düzeyine bakılmaksızın başlanır. 2. Gebeliğin 12. haftasından itibaren başlanmalı, gebelik süresince anneye destek sağlanmalı, doğum sonrası 6 ay sürdürülmelidir. 3. D vitamini dozu günlük tek doz olarak alınmak üzere 1200 IU (9 damla) olmalıdır.

70 Vitamin D 4. Anne; hiperkalsemi bulguları hakkında (iştahsızlık, bulantı, kabızlık, poliüri, polidipsi vb) bilgilendirilmeli, izlenmeli ve değerlendirilmelidir. 5. Gerekli durumlarda serum Ca, serum 25- OHD ve spot idrarda kalsiyum düzeyi bakılmalı 6. Ödeme gücü olmayanlar için ücretsiz, sosyal güvencesi olanlar için ise reçete edilecektir. 7. Gebeler, ek olarak önerilen D vitamin damlasının yanı sıra önerilen multivitamin içerikli ilaçları kullanmaya devam edebileceklerdir.

71 Vitamin D

72 Vitamin E Gebelikte E vitamini seviyesinde düşüş yoktur. Gebelikte yetersiz E vitamini alımında, preeklampsi, düşük doğum ağırlığı ve plasenta dekolmanı riskinde artış olabilir. D vitamininden farklı olarak gebelikte E vitamini yüksek dozda toksik değildir. Ancak yapılan çalışmalarda, gebelikte profilaktik E vitamini verilmesinin preeklampsi ve düşük doğum ağırlığını azalttığı yönünde yeterli kanıt bulunamamıştır. Bu nedenle gebelikte profilaktik kullanımı önerilmemektedir.

73 Vitamin K Gebelikte K vitamini eksikliği son derece nadirdir. Gebelikte profilaktik kullanımı önerilmemektedir. Hatta gebelikte birçok pıhtılaşma faktörünün arttığı düşünülürse K vitamini kullanımı tromboz oluşumuna neden olması açısından tehlikeli bile olabilmektedir.

74 Sigara ve alkolün zararları Tütün bırakılmalıdır (Kanıt A). Alkolün kötüye kullanımı açısından taranmalıdır (Kanıt B). Alkol tüketiminin azaltılmasıyla gebe ve bebeği morbidite açısından olumlu etkileri kanıtlanmıştır. Gebelik süresince alkol tüketiminin güvenlik sınırı bilinmemektedir (Kanıt B). Kullanılmaması tavsiye edilir.

75 Sonuç: Gebelikte Profilaktik Multivitamin Kullanımı Gerekli mi? Sağlıklı ve düzenli beslenebilen tekil gebeliklerde, multivitamin kompleksi profilaksisine gerek yoktur. Hatta zararı olabilir. Ancak, folik asit mutlaka kullanılmalıdır. Gebeliğin indüklediği hipertansiyon ve preeklampsi riskinin azaltılmasında halen vitamin kullanımının önemli olduğu kanıtlanamamıştır. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2008, 23; CD

76 Gebelikte vitamin kullanımı

77 Teşekkür ederim. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi