{*ffi"" Consolato Generale d'italia Italya Genel Konsoloslufu ISTANBUL

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1 l. Cognome/ Soyadrnu (x),#wft.' IIK: r b+tll.!trfr\ ffrfit 'srr+bdfi? 'lt*.;t lf[i;3s{r {*ffi"" Consolato Generale d'italia Italya Genel Konsoloslufu ISTANBUL Domanda di visto per gli Stati Schengen Modulo gratuito Schengen Vizesi baevuru formu Ucretsiz form 2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / (x) Dofum esnasrndalc soyadrmz (Krzhk soyadrnr/iinceki soyadrmz) 3. Nome/i / Adrnrz (x) Spazio riservato all'amministrazione Data della domanda: 4. Data di nascita (giorno-mese-anno)/ Dolum tarihiniz (giin-ay-yrl).. 5. Luogo di nascita / Dofum yeriniz 6. Stato di nascita / Dolum iilkeniz 7. Cittadinanza attuale/ Mevcut uyrulunuz Cittadinanza alla nascita, se diversa/ $imdikinden farkh olmasl halinde dofum uyrulunuz Numero della domanda di visto: Domanda presentata presso: 8. Sesso / Cinsiyet EMaschilei Erkek EFemminile/ Kadrn 9. Stato civile/ Medeni haliniz [Non coniugato/a/ Bekar flseparato/a/ayrr _ Evedovo/a / Dul! Coniugato,/a/ Evli ldivorziato/a/.boqanmrq ljamdasclata./uonsotato ECentro comune flfornitore di servizi Elntermediario commerciale!frontiera Nome: 10. Per i minori: cognome, nomer indirizlo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare rlella potesti genitoriale/tutore legale/ Yasal velinin soyadr, adr, adresi (baqvuru sahibinkinden farkh olmasr halinde) ve uyru[u: EAltro Responsabile della pratica: I 1. Numero d'identiti nazionale, ove applicabile / Niifus Ciizdanl numarast (var ise). 12, Tipo di documento/ Seyahat belgesi cinsi..: I Passaporto ordinario / Ulusal pasaport. I Passaporto di servizio / Hizmet pasaportu I Passaporto speciale / Hususi pasaport E Documento rli viaggio di altro tipo (precisare) / Di[er seyahat belgesi (agrklayrmz) 13. Numero del documento di viaggio / Pasaport numarasr 14. Data di rilascio-/ Pasaportun verilig tarihi! Passaporto diplomatico / Diplomatik pasaport. E Passaporto ufficiale / Resmi pasaport 15, Valido fino al /... Pasaportun bitip tarihi 16. Rilasciato da/. Pasaportu veren makam 1 7. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente/ Numero/i di telefono / Telefon Baqvuru sahibinin posta ve adresi I numaralarl. 18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Kendi iilkeniz olrnayan bir iilkede mi ikamet ediyorsunuz!not Hayrr ESi, titoto ili soggiorno o equivalente/ Evet. ikamet tezkeresi veya egdefer belge adr: n./ Numarasr Valido fino av Geeerlilik tarihi 19. Occupazione attuale / $u anki meslefiniz. Documenti giustifi cativi : EDocumento di viaggio DMezzi di sussistenza Elnvito flmezzi di trasporto D Assicurazione sanitaria di viaggio EAttro Decisione relativa al visto: DRifiotato ERilasciato tra' trc E vrl Evrfido: 20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefo.no, Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto rli insegnamento/ $irketinizin adr, adresi ve telefon numarasr. Ofrenciler iein, e[itirn kurumunun adr ve adresi 21. Scopo/i principale/i del viaggio / Seyahat asl amac1n2... ETurismo/ Turistik E Affari/ it. E Visita a familiari o amici/ Aile veya arkadag ziyareti E Cultura/ Kiiltiirel I Sport/ Sportif Dvisita ufficiale/ Resmi ziyaret E.Motivi sanitari/ Saflrk sebebi! StuAiol ngitim.. I Transito/ Transit ETransito aeroportuale/ Havalimanr transiti [Di altro tipo (precisare)/ Difer (liitfen agrklayrnrz) (x) Alle caselle da I a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio. (x) 1'den 3'e kadar olan bdliimler seyahat belgesinde (pasaport) belirtilen bilgilere gbre doldurulmahdr. Numero di ingressi: trt Ez EUuttipti Numero di giorni:

2 22. Stato/i membro/i di destinazione/ Gidilecek iiye ilke veya iilkeler 23. Stato membro di primo ingresso/ Ilk girip iiye iilkeniz. 24. Numero di ingressi richiesti/ Talep edilen giriq sayrsr: E Uno/Tek. E Due/ iki E ltluttiptil qok giriqli 25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare il numero dei giorni / dngiiriilen kahq veya transit siiresi Liitfen giin sayrsrm belirtiniz.: 26, Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Son iig yrl igerisinde ahnan Schengen vizeleri!no/ Hayrr [Si.Data/edivaliditi/Evet.Gegerliliktarihleri dav...'den all..."...,ekadar. 27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen/ Schengen vizesi talebi esnasrnda daha iince parmak izinin ahmp ahnmadrfr..: lno/ Hayrr n si/ Evet. Deln se nofn/ Rilivorsenrz fcrihi: 28. Antortzzazione di ingresso nel paese di destinazione finale i Asil gidecefiniz iilkeye giriq izniniz mevcut mu?. Rilasciata da /... tarafindanverilmigtir Volidr dql/,den qll '- l,-l-- -^---li 29.Data di arrivo prevista nell'area Schengen /.Schengen alamna iingiiriilen giriq tarihi. 30. Data di partenza prevista dall'area Schengen/ Schengen alamndan iingiiriilen gtlog tarihi. (*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell'albergo o alloggio prowisorio nello o negli Stati membri/ Uye Devletlerden davetiye gtinderen kigi\bya kigiterin soyadlarr ve adlan, Davetiye olmamasr durumunda, iiye Devletlerde geqici olar*k konaklanacak yer veya otel adr. Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone che invitano/albergo/alloggio prowisorio/ Davetiye giinderen kiqi veya kiqilerin, gegici olarak konaklanacak yer veya otelin posta ve elektronik posta adresi Ielefono e fax / Telefon ve faks numaralarr (+)32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Davetiye giinderen girket veya kurumun adr ve adresi Ielefono e fax dell'impresalorgarizzazionel $irket veya kurumun telefon ve faks numaralarr. Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso I'impresa/ orgatizzazione / $irket veya kurumdaki irtibat kiqisinin soyadl, adr, adresi, telefon ve faks numaralan ve elektronik posta adresi (*)33. Le spese di viaggio e tli soggiorno del richiedente sono a carico / Yolculuk ve kahq giderleri kimin tarafindan kargilanacak?: fl del richiedente/ baqvuru sahibi tarafindan Mezzi tli sussistenza/. Gegim kayna$r: E Contantil Nakit E Traveller's cheque/ Seyahat geki E Carte di credito/ Kredi kartr. Ll Alloggio prepagato/ konaklama bedeli aidenmittir. I Trasporto prepagato/ulagrm bedeli iidenmiqtir E.Lttro (precisare)/ Di[er (liitfen aqrklalrnrz).! del prornotore (ospite, impresa, organizzazione), precisard Sponsor kargrlayacak (davet eden, girket veya kurumdan hangisi oldu!unu liitfen agrklayrnlz). E di cui alle caselle 3L o 32 / 31 veya 32 numarah kutuda belirtilen Ialtro(precisare)/ agrklapnz)... trirpr (liitfen Mezzi di sussistenza/ Gegim kaynafr: I Contanti/ Nakit I Alloggio fornito/ Bagmru sahibine konaklama yeri sallanacakhr E Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ Tiim kahq boyunca masraflarl kar$ilanmryfr.! Trasporto prepagato/ Ulaglm bedeli iidenmiqtir! Altro (precisare)/ Diler (liitfen acrklavrnrz):..... (*) I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare Ie caselle indicate con l'asterisco (*) nell'esercizio del loro diritto di libera circolazione, Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano Ie caselle n.34 e 35. (*) AB, AEA veya isviqre Konfederasyonu vatandaslannm yahnlart (es, gocuk veya ebeveyn), serbest doltsrm haklannrn kullarulmas qergevesinde (*) ile isaretli olan alunlan doldurmayacakttr" Bu kisiler uile ba{mrz tescil eden belgeyi sunmak ve 34 ile 35 sayilt alunlafl doldunnakla yiikiimliidiir.

3 34" Dati anagrafici del familiare che d cittadino UE, SEE o CH / AB, AEA veya isviqre Konfederasyonu vatandaqr olan akrabaya ait qahsi bilgiler Cognome / Soyadr Nome/i / Adr Data di nascita / Dofum tarihi- Cittadinanza / Uyrugu Numero del documento di viaggio o della carta d' identitir/ Pasaport veya kimlik numarasr 35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / AB, AEA veya Isvigre Konfederasyonu vatandagr ile akrabahk derecesi.: I coniuge/ ep. I nipote/torun. [ figlio/a / qocuk E ascendente a carico/ bakmakla yiikiimlii oldufu ebeveyn. 36. Luogo e data / Yer ve tarih. 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potesth genitoriale/tutore legale/ imza (regit olmayanlar iqin yasal velinin imzasr) Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non di luogo al rimborso della tassa corrisposta/ Vize talebimin red edilmesi halinde. Vize iqlemleri igin ahnan iicretin iade edilmeyecefini biliyorum Applicabile in caso di ilomanda di visto per ingressi multipli (casella n.24)/ Qok girigli vize talepleri igin (24 numarah kutuya balnnlz):: Sono a conoscenza della necessiti di lbssedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio degli Stati membri./ Hem ilk seyahatim hem de iiye Devletlere daha sonra yapacafrm seyahatlerim igin uygun seyahat safhk sigortasrna ihtiyacrm oldufiunu biliyorum. Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagra{ici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, cosi come le mie impronte digitali e la rpia fotografia, saranno comunicati alle autoriti competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda. Tali dati, cosi come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (\{IS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autoritir competenti per i visti, quelle competenti ai fini tlei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autorith competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano pii, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autoriti responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autoritir designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autoritA deuo Stato membro b responsabile del trattamento dei dati. Sono informatola del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la comunicazione tlello Stato membro che Ii ha trasrnessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla rnia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, I'autorith che esamina la mia domanda mi informeri su come esercitare il mio tliritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, cosi come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autoriti di controllo nazionali di tale Stato membro saranno adite in materia di tutela dei dati personali. Dichiaro che a quanto mi consla tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o I'annullamento del visto gii concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato rnembro che tratta la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso, Sono informato/a che ii possesso di un visto b soltanto una delle contlizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri, La mera concessione del visto non mi di diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dallrarticolo 5, paragrafo 1 del regolarnento (CE) n (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato I'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sari verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri" +r* Vize talebimin sonuglandrnlmasr igin, bu formda istenilen bilgilerin belgelerini ibraz,etmemin, fotofraftmln ve gerekli oldu[u durumlarda parmak izlerimin altnmasrnrn zorunlu oldu[unu; bu vize baqvuru formunda yeralan qahsi bilgilerimin, parmak izlerimin, fotolrafimrn, iiye Devleterin yetkili makamlarrna bildirilece[ini, ve gerektifi takdirde onlar tarafindan iqleme konulacaflm biliyor ve kabul ediyorum. Bu bilgiler ve baqvurum haklnnda ahnacak karar veya vize iptali, yenilemesi veya uzahlmasrna iliqkiin karar VIS veri tabanrna kayrt edilir ve 5 pl siireyle tutulur, Bu bilgilere, bu siire zarfrnda, dlg slnlrlarda ve iiye Devletlerde vize kontrolii yapan yetkili makamlar, iiye Devletlerin topraklannda yasal giriq, gezi, ikamet gartlanna uyulup uyulmadrfrnr dofrulamak amacryla iiye Devletlerin giiq ve irticadan sorumlu makamlarrl bu Eartlarl yerine getirmeyen veya yerine getirmeyi blrakmrq kigileri belirlemek; irtica taleplerini incelemek ve bu incelemenin sorumlululunu belirlemek iqin erigilebilir. Bazr belirli durumlarda, teriir suglarr ve diler biiyiik suglan engellemek, ortaya grkarmak ve araqtrrmak igin bu bilgilere Europol ve iiye Devletlerin yetkili makamlan da erigebilirler. Bilgilerin iqlenmesinden sorumlu, Devletin makamrdrr.

4 Herhangi bir iiye Devletten veya pahsrmla ilgili bilgileri ileten iiye Devletten VIS'de kayrth bu bilgileri alma haklam oldufunu ve tahsrmla ilgili bu bilgilerin hatah olmasr durumunda diizeltilmesini, usulsiiz gekilde iglenmiq olmalan halinde de silinmelerini talep etme haklnm oldu[u konusunda bilgilendirildim. Talep etmem halinde, baqvuru iqlemlerimi yiiriiten konsolosluk yetkili mercii, siizkonusu iilkenin ulusal mevzuah uyarrnca' iizellilde yanhq olan, gahsi bilgilerimin kontrol edilmesi, deligtirilmesi veya silinmesi igin ne hakka sahip oldulum ve bu haklo nasrl kullanacafrm konusunda beni bilgilendirecektir, $ahsi bilgilerin korunmasr ile ilgili talepler hususunda ilgili iiye Devletin ulusal kontrol makamrna baqvurulabilnecektir, Verdifim tiim bilgilerin dolru ve tam oldulunu beyan ederim. Yapacafirm her yanhp beyanrn vize talebimin reddedilmesine yada verilen vizenin iptal edilmesine sebep olugturabilecelini ve vize baqvurumu yiiriiten iiye Devlet'in mevzuatr uyannca gahsrma kargt hukuki eylemlere mahal verebilece!ini biliyorum. $ahsrma vize tahsis edilmesi halinde, tahsis edilen vizenin gegerlilik siiresi sona ermeden iiye Devletlerin sahasrn terkedecefimi taahhiit ederim. Bir vize sahibi olmanrn iiye Devletlerin Avrupa alanrna girmek igin gereldi olan gartlardan yalnzca biri oldufu konusunda bilgilendirildim. Tarafima bir vize tahsis edilmiq olmasr, sayrh Schengen Antlagmasr Uygulama Siizleqmesi'nin l.btiliim S.Madde'sinde yeralan unsurlarr yerine getirmemem ve iiye Devletlere girmeme izin verilmemesi halinde, bir tazminata haklom olacalr anlarnna gelmez, Girip unsurlarrmn yerine getiriliqi iiye Devletlerin Avrupa sahasrna girigte telcar kontrol edilecektir Luogo e data / Yer ve tarih Fknn (per i minori, firma del titolare della potesti genitoriale/ tutore legale) / imza (reqit olmayanlar igin yasal velinin imzasr).

5 VEKALETNAME Aga$rda imzasr bulunan (do$um tarihi) (do$um yeri) do$umlu ben girig vizesi bagvurumu istanbul italyan Bagkonsoloslugu'na ya (ad ve soyad), da idata firmasrna sunmak, vizeli pasaportumu veya hakkrmda alrnmasr olasr red kararrnr adr gegen bu ofislerden teslim almak igin, (do$um tarihi) (dogum yeri) dosumlu Bay/Bayan (ad ve soyad)'i VEK L TAY N ED YoRUM Yukarrda ismi gegen gahstn veya ilgili/ba$lantrlr oldugu acentanrn italyan Bagkonsoloslu$u ya da DATA girketi ile higbir baglantrsr veya anlagmasr olmadr! rnrn bilincindeyim. Tarih :... i...1..,... imza(regit olmayanlar igin yasal velinin imzasr): DIKKAT: Vekil tayin edilen gahsa ait ntifus c0zdanr ibraz edilmeli ve okunakll bir fotokopisi igbu belgeye eklenmelidir. l, (name and surname). POWER OF ATTORNEY place and date of birth: Mr/Ms. (name and surname) hereby authorize place and date of birth:. to handle and deliver my visa application to the Consulate General of ltaly or to idata Offices, and to pick up my passport with the visa or the possible lefter of denial. lam informed that neitherthe above mentioned person, northe posslb/e connected Agency, have any agreement or relationship with the Consulate General of ltaly or with DATA Offices. Date:..." Si g n atu re (fo r m i n ors, si g n atu re of p a re nta I a uth o rity/l eg a I g u a rd i a n) : P/ease note: The ld card of the authorized person has to be shown to the counter and attached in photocopy.