GRUP SAĞLIK SİGORTASI

Transkript

1 GRUP SAĞLIK SİGORTASI

2 Seri No: ES

3 İÇİNDEKİLER EUREKO SİGORTA GRUP SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI 5 1. TANIMLAR DOKTOR HASTALIK RAHATSIZLIK MEVCUT HASTALIKLAR / RAHATSIZLIKLAR TIBBİ ZORUNLULUK DENEYSEL VE ARAŞTIRMA AMAÇLI İŞLEM / GEREÇ SAĞLIK HARCAMALARI SAĞLIK KURUMU DOĞRUDAN ÖDEME SONRADAN ÖDEME PRİM RİSK SİGORTA ŞİRKETİ SİGORTA ETTİREN SİGORTALI / SİGORTALILAR EŞ ÇOCUK / ÇOCUKLAR SİGORTA POLİÇESİ TARİFE TAZMİNAT TEMİNATLAR TAZMİNAT / PRİM ORANI YENİLEME YETKİLİ DOKTOR REÇETE ANLAŞMASIZ KURUM LİMİTİ İSTİSNA / SÜRPRİM MUAFİYET BAĞIMLI 8

4 2. KAPSAM 8 3. TEMİNATLAR ANA TEMİNATLAR İSTEĞE BAĞLI TEMİNATLAR DİĞER HİZMETLER 11 ACİL YARDIM HİZMETİ BAŞVURU FORMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ SİGORTALI NIN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ TEMİNATIN SÜREKLİLİĞİ ÖMÜR BOYU YENİLEME GÜVENCESİ PRİM BORCU VE SÜREKLİLİK POLİÇE / PLAN DEĞİŞTİRME PRİM VE TAZMİNATLARA İLİŞKİN DÜZENLEMELER POLİÇE YE YENİ SİGORTALI GİRİŞİ VE SİGORTALI ÇIKIŞI SİGORTALI NIN POLİÇE SÜRESİ İÇİNDE VEFATI POLİÇE SÜRESİ SONUNDA DEVAM EDEN TEDAVİLER SAĞLIK GİDERLERİNİN BELGELENDİRİLMESİ SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI VE YURTDIŞINDA TEDAVİ SAĞLIK GİDERLERİNİN TAZMİN EDİLMESİ ZAMAN AŞIMI İSTİSNALAR RÜCU HAKKI KONTROL YETKİSİ SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ SİGORTA ETTİRENİN İPTAL TALEBİ VE SONUCU GİZLİ BİLGİ VE TİCARİ SIR ANLAŞMAZLIKLAR KISMİ GEÇERSİZLİK BİLDİRİMLER DERECE RİSK GRUBU HASTALIKLAR 17

5 EUREKO SİGORTA GRUP SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Bu özel şartlar SİGORTACI ile SİGORTA ETTİREN arasında imzalanan Eureko Grup Sağlık Sigortası nın ayrılmaz bir parçasıdır. 1. TANIMLAR 1.1. DOKTOR Bağlı bulunduğu ülke sınırları içerisinde hekimlik sanatını icra etmeye yasal olarak yetkili kişidir. Diş hekimleri de bu tanıma dahildir HASTALIK Doktor tarafından saptanan, SİGORTALI nın fiziksel fonksiyonlarında, organları ya da sistemlerindeki bozukluk nedeni ile muayene, tanı, tedavi ya da ameliyat gerekliliğinin doğmasıdır RAHATSIZLIK Kişinin doktora başvurmasını gerektiren anormal fiziksel bulgular ve / veya şikâyetlerdir MEVCUT HASTALIKLAR / RAHATSIZLIKLAR Poliçenin başlangıcından önce meydana gelmiş tüm rahatsızlıklar ve / veya hastalıklardır TIBBİ ZORUNLULUK YETKİLİ DOKTOR tarafından onaylanması şartı ile modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak bir hastalığın tanı ve / veya tedavisi için kullanılacak tıbbi hizmet ve gerecin gerekli ve etkili olmasıdır. Bir doktor tarafından uygulanmış olması tek başına tıbbi zorunluluğun oluştuğunu göstermez. 1.6.DENEYSEL VE ARAŞTIRMA AMAÇLI İŞLEM / GEREÇ SİGORTALI ya uygulandığı tarihte aşağıdaki maddelerden bir ya da daha fazlasının geçerli olduğu işlem veya gereçlerdir; Haklarında bir hastalığın tanı veya tedavisindeki gereklilik, etkinlik ve güvenilirliğini ortaya koyacak sayıda ve kalitede kontrollü klinik çalışmanın yayınlanmamış olması, Yerli veya yabancı otoritelerden (uzmanlık dernekleri, meslek kuruluşları, Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), tıp fakülteleri ilgili kürsü bilim kurulları, Sağlık Bakanlığı) en az birisi tarafından kabul görmüş olmayan, Haklarında tıbbi cemiyet veya otoritelerin bunların deneysel aşamada olduğuna veya aynı işlem veya gereç üzerinde bir başka kişi veya kurumun deneysel çalışmalarını sürdürdüğüne dair yazılı bildirimleri tespit edilen, Herhangi bir RAHATSIZLIK olmadan araştırma, kontrol (check-up) amacıyla uygulandığına YETKİLİ DOKTOR tarafından karar verilmiş işlem veya gereçler SAĞLIK HARCAMALARI POLİÇE süresi dahilinde teminat verilen RİSK in gerçekleşmesi halinde, SİGORTACI nın TIBBİ GEREKLİLİK koşulunu sağlayan ve DOKTOR tarafından yazılı olarak planlanan (istem, reçete) tanı ve / veya tedavi işlemlerine ait fatura ve / veya makbuz asıllarında konu edilen giderlerdir SAĞLIK KURUMU Bağlı bulunduğu ülke sınırları içinde ilgili resmi kuruluşlar tarafından ruhsatlandırılarak, sürekli kontrol edilen özel işletmeye veya kamuya ait yataklı ve / veya ayakta tanı, tedavi hizmetlerini veren kurumlardır ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU POLİÇE ekinde verilen Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde bulunan ve Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi ne göre POLİÇE ve / veya ilgili teminat için geçerli olduğu belirtilmiş hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp DOKTOR ları, eczane olarak sınıflandırılmış sağlık hizmeti veren özel ve / veya tüzel kişiler ile SİGORTACI nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul ederek, bu kişilerin faturasında yer almak suretiyle bu kurumlar bünyesinde hizmet veren kadrolu DOKTOR ları kapsamaktadır. Devlet hastaneleri ve devlete ait üniversite hastaneleri doğrudan ödeme sürecine bağlı olmamakla birlikte anlaşmalı olarak değerlendirilmektedir. Eureko Sigorta Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi ni değiştirme hakkını saklı tutar. Güncel Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi ne den veya No lu Alo Eureko dan ulaşabilir. 5

6 Kurum veya kişilerin, Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde yer alması, bu kişi veya kurumların Sigorta Şirketi tarafından tavsiye edildiği anlamına gelmeyeceği gibi, bu kişi veya kurumların hizmetlerinin kalitesi ve tıbbi anlamda sonuçları hiçbir şekilde Sigorta Şirketi tarafından garanti edilmemektedir. Sigortalılarımız tarafından seçilmiş kişi veya kurumun hizmetleri ve sonuçlarından, doğrudan seçilen kurum veya kişinin kendisi sorumludur ANLAŞMASIZ SAĞLIK KURUMU / HİZMET SUNUCUSU Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde yer almayan özel ve tüzel kişiliklerle, anlaşmalı sağlık kurumu bünyesinde çalışmasına rağmen anlaşma şartlarını kabul etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen doktorlar veya bu listede bulunduğu halde Sağlık Kurumları Kullanım Çizelgesi ne göre POLİÇE ve / veya ilgili teminat için geçersiz olduğu belirtilmiş hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp DOKTOR ları, eczane olarak sınıflandırılan özel ve / veya tüzel kişileri kapsamaktadır. Bu kişiler bünyesinde hizmet verdiği halde, bu kişilerle SİGORTACI nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen DOKTOR lar ile Anlaşmalı Sağlık Kurumu olmakla birlikte, SAĞLIK GİDERİ nin talep edildiği somut olayda, SİGORTACI dan ön onay almaksızın işlem yapan sağlık hizmet sunucuları anlaşmasız kurum olarak sınıflandırılır REFERANS FİYATLAR Yurtdışı tazminat ödemeleri, anlaşmalı kurumların en yüksek fiyatlı olanındaki birim fiyatlar baz alınarak değerlendirilir (ek protokolde belirtilmiştir) DOĞRUDAN ÖDEME Anlaşmalı Sağlık Kurumu nda önceden onayı verilmiş sağlık harcamasının, SİGORTACI tarafından SİGORTALI adına ilgili kuruma ödenmesidir SONRADAN ÖDEME Sağlık harcamalarının SİGORTALI tarafından sağlık kurumu ve / veya doktora ödenmesi halinde, SİGORTALI Eureko Sigorta A.Ş. Sağlık Gider Formu ve bu özel şartlarda tazminat ödemeleri kısmında belirtilmiş olan diğer evraklarla SİGORTACI dan talep edebilir. Talep SİGORTACI tarafından yapılan değerlendirme sonucu SİGORTALI nın talep ettiği hesap numarasına onaylanan tutarda ödenir PRİM SİGORTACI nın üstlendiği RİSK e karşılık gelen ücrettir RİSK Gerçekleşeceği önceden belli olmayan, gerçekleşmesi olası ve kişinin iradesi dışında gerçekleşen olay SİGORTA ŞİRKETİ SİGORTA ETTİREN veya SİGORTALI nın maruz kalabileceği RİSK e PRİM karşılığında teminat veren ve ruhsatlı olarak sigortacılık faaliyetinde bulunan kurumdur. Poliçe de SİGORTACI Eureko Sigorta A.Ş. dir SİGORTA ETTİREN PRİM ödemeleri dahil, sigorta sözleşmesi ile ortaya çıkan sorumluluklardan yükümlü olan kişidir SİGORTALI / SİGORTALILAR Başvurusu SİGORTACI tarafından kabul edilmiş, poliçe yılı içerisinde en az 6 ay Türkiye de ikamet eden ve başvuru tarihinde 18 ile 64 (dahil) yaş arasında olan gerçek kişiler. Bu sözleşme sadece firma çalışanları ile bağımlı statüsündeki eş ve çocukları için geçerlidir. Firmada çalışmayanlar özel sigortasına dahil olmayacaklardır. Personelin kendisi sigortalanmadan eş ve çocukları sigorta kapsamına alınmaz EŞ Kanunen evli olunan kişi. 6

7 1.17. ÇOCUK / ÇOCUKLAR SİGORTALI nın velayetinde olan çocukları. 14 günden büyük 18 yaşından küçük çocukların sigortalanması için ebeveyn veya yasal varislerden en az bir tanesinin SİGORTALI olması gerekmektedir. Yaş; sigorta başlangıç yılından doğum yılının çıkarılması ile hesaplanır (ay ve gün dikkate alınmaz). Yenidoğan bebekler ve tüm çocuklar için, doğumu takiben 14. günden itibaren sağlık beyanı incelenmek ve ayrı bir PRİM ödemek koşulları ile sigortalanmak üzere başvuru yapılabilecektir. Bebek için geçerli olan aynı koşullar evlat edinilmesi durumunda da geçerlidir SİGORTA POLİÇESİ SİGORTACI tarafından düzenlenen / imzalanan ve SİGORTALI / SİGORTA ETTİREN e verilen, SİGORTALI / SİGORTA ETTİREN ve SİGORTACI nın sigorta sözleşmesinden doğan hak ve borçlarını gösteren sözleşme / belgedir TARİFE Türk Tabipler Birliği (TTB) tarafından yayınlanarak T.C. sınırları içerisinde mesleğini icra eden DOKTOR ücretlerinin belirlenmesinde kullanılan birim ve uygulama ilkelerini gösteren tarifedir TAZMİNAT Sağlık harcamalarının; TEMİNATLAR kapsamında ve poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde ödenmesidir TEMİNATLAR SİGORTACI nın, sigorta sözleşmesi ile SİGORTALI ya, RİSK lere karşı vermiş olduğu, poliçe döneminde oluşan ilgili güvencedir. Özel şartlar ve varsa ek protokolde TEMİNATLAR ayrıca belirtilmiştir. sağlık giderleri ile TAZMİNAT / PRİM ORANI Bir poliçe döneminde oluşan sağlık harcamalarının toplam PRİM e oranıdır YENİLEME Sigorta sözleşmesinin sona ermesiyle, otomatik olarak ya da yeni teklif verilerek poliçenin yenilenmesi ve ana sözleşmedeki hükümleri veya benzerlerini içeren yeni bir poliçenin düzenlenmesidir YETKİLİ DOKTOR SİGORTACI bünyesinde, provizyon merkezinde veya poliçe ekinde belirtilmiş Anlaşmalı Sağlık Kurumları ndaki Eureko Ofislerinde görev yapan ve SİGORTACI tarafından yetkilendirilmiş doktorlardır REÇETE DOKTOR tarafından düzenlenen, üzerinde tarih, SİGORTALI adı-soyadı, DOKTOR adı-soyadı, imzası ve diploma numarası bulunan, hastanın tedavisinde kullanılacak ilaçların miktar ve tarifelerini belirten belgedir ANLAŞMASIZ KURUM LİMİTİ Anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen; poliçe üzerinde belirtilen teminatlara ait sağlık giderleri için gösterilen yıllık maksimum brüt miktardır. SİGORTACI tarafından, anlaşma harici kurum limitinden ödenen tazminatlar, bu limit üzerinden değerlendirilir İSTİSNA / SÜRPRİM Poliçe başlangıç tarihinden önce varolan veya sigorta süresi içerisinde meydana gelen RİSK lerin (rahatsızlıkların / hastalıkların) SİGORTACI tarafından değerlendirilmesi ve buna bağlı olarak ilgili RİSK için verilen teminatın sınırlandırılması ya da ilgili RİSK için PRİM in yükseltilerek teminat altına alınmasıdır. 7

8 1.28. MUAFİYET Poliçe başlangıç tarihinden önce varolan veya sigorta süresi içerisinde meydana gelen RİSK lerin (rahatsızlıklar / hastalıklar) SİGORTACI tarafından değerlendirilerek poliçe kapsamı dışında bırakılmasıdır BAĞIMLI Bu sözleşmenin maddeleri uyarınca sigortalı kişinin sigorta kapsamına alınan eşi, 18 yaşına kadar olan ve (dahil) yaş arasında öğrenci olup evlenmemiş çocukları, üvey ve kanuni yoldan evlat edindiği çocuklarıdır. 2. KAPSAM Sigorta poliçesi; poliçe dönemi içerisinde gerçekleşecek SİGORTALI ya ait tanı ve tedavi harcamalarını ve poliçede vaadedilen hizmetleri sağlık sigortası genel şartları, bu dokümanda açıklanan özel şartlar ve poliçe üzerinde belirtilen teminat, limit ve ödeme yüzdelerine göre karşılar. Teklif formunun ekinde yer alan sağlık beyanı SİGORTACI tarafından değerlendirilerek TEMİNATLAR, limitler ve tazminat ödeme yüzdeleri belirlenecektir. 3. TEMİNATLAR 3.1. ANA TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİ TEMİNATI SİGORTALI nın; tıbbi gereklilik nedeniyle hastanede kalış (yatış) süresince ortaya çıkan her türlü; Doktor, Asistan, Anestezist, Yatak / konaklama, Doktor tarafından tedavi için gerekli görülmüş ilave masraflar, İlaç, Hastalık veya komplikasyonlarının tedavisi için gerekli tıbbi malzemeler, Yoğun bakım giderleri poliçede belirtilen yatarak tedavi teminatı kapsamında poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Yatarak tedavi teminatları için poliçe yılı içerisinde toplam hastane kalış süresi 180 gün, ömür boyu hastanede kalış süresi 720 gün ile limitlidir. Standart oda 1 gün, yoğun bakımda kalış 2 gün kabul edilir AMELİYAT Tedavinin cerrahi müdahale ile mümkün olacağı DOKTOR tarafından belgelenen ve tıbben ameliyat tanımına giren tedavi giderleri yatarak tedavi teminatları kapsamında karşılanır. Diş hekimleri, ağız ve çene cerrahi uzmanları tarafından yapılan diş ve çene cerrahisine yönelik ameliyatlar Yatarak Tedaviler Teminatı kapsamı dışındadır. Sadece trafik kazası nedeni ile meydana gelen travmatik yaralanma sonucu, çene cerrahisi uzmanları veya plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanları tarafından yapılan ağız ve çene bölgesi ile ilgili ameliyatlar ve küçük cerrahi işlemler bu TEMİNAT kapsamında karşılanır. Ancak trafik kazası dahil tüm travmatik yaralanmalar sonucu diş kaybı nedeniyle yapılacak tedavi giderleri hariçtir. Aynı seansta bir veya birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, TARİFE de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate alınarak teminat belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında TEMİNAT dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (DOKTOR ücretleri dahil), TARİFE ye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri, toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Anlaşmalı sağlık kurumlarında verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydı ile geçerlidir. Sigortalının belirtilen süreden sonra hastaneye yatırılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir. On beş günü aşan tüm yatışlarda on beşinci günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yazılı talep gönderilerek tekrar onay alınması gerekmektedir. 8

9 AMELİYATSIZ TEDAVİ Tedavinin, ameliyat olmaksızın, hastanede veya yoğun bakım ünitesinde yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda, tedavinin DOKTOR ve / veya hastane raporlarıyla belgelenmesi koşuluyla ve en az 24 saat hastanede yatarak oluşacak SAĞLIK GİDERLERİ, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. 24 saatten kısa süreli tıbbi tedaviler (gözlem, müşahede), Küçük Cerrahi ve Tıbbi Gözlem Tedavi Teminatı ndan karşılanır EVDE BAKIM SİGORTALI nın yatarak tedavi sonrası, tedavisini yürüten DOKTOR u tarafından evde uygulanması istenen tedavi planının, SİGORTALI nın hastaneden taburcu olmadan önce SİGORTACI tarafından onaylanması ve POLİÇE üzerinde belirtilen limitler dahilinde taburcu olduğu tarihten itibaren evde tıbbi bakım hizmet giderleri Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Evde tıbbi bakım hizmeti verecek özel veya tüzel kişinin SİGORTACI tarafından onaylanması gerekmektedir OPERASYON SONRASI FİZİK TEDAVİ SİGORTACI tarafından karşılanan ameliyat sonrası gerekli görülen fizik tedavi ve rehabilitasyon harcamaları, taburcu olunduktan sonra 60 gün içerisinde, işlemlerin yatarak veya ayakta gerçekleşmesine bakılmaksızın, POLİÇE de belirtilen Operasyon Sonrası Fizik Tedavi Teminatı ndan, limit ve ödeme yüzdesi dahilinde ödenir KÜÇÜK CERRAHİ VE TIBBİ GÖZLEM / TEDAVİ TARİFE de küçük ameliyat olarak belirtilen ve 149 birime kadar olan cerrahi girişimler (bir cilt kesisi yapılarak uygulanan tedaviler) ile cilt kesilerine müdahale, kırık redüksiyonları, alçı uygulaması (işlem öncesinde tanıya yönelik yapılan röntgen, BT gibi işlemler dahil), yabancı cisim çıkarılması, burun tamponu uygulama ve tam lezyon eskizyonu ile yapılan biyopsi işlemlerine ait SAĞLIK GİDERLERİ bu kapsamda değerlendirilir. Poliçe kapsamındaki bahsi geçen işlemlerin bu teminat altında değerlendirilmesi için yatarak veya ayakta gerçekleştirilmiş olması veya uygulanan anestezinin türüne bakılmaksızın TARİFE deki değeri dikkate alınır ve POLİÇE de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde tazminat ödemesi yapılır. İşlemin 150 birim ve üzerindeki uygulamaları ise Yatarak Tedavi Teminatları ve şartları dahilinde karşılanır. Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde kullanılacak malzeme / ilaç, ameliyathane (operasyon öncesi standart ve mutlak gerekli kan tahlilleri bu kapsamdadır) ve DOKTOR ücretleri, POLİÇE de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Aynı seansta birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, TARİFE de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate alınarak teminatı belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında TEMİNAT dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (malzeme / ilaç, ameliyathane ve DOKTOR ücreti), TARİFE ye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur REHABİLİTASYON Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu durumun Eureko Sigorta A.Ş. tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen rehabilitasyon teminatı limitleri dahilinde ödenir. Ayrıca, oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer TEMİNATLAR yürürlüğe girmez KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ-DİYALİZ SİGORTACI tarafından kabul edilen habis HASTALIK lar için yapılan kemoterapi ve / veya radyoterapi ile diyaliz tedavi giderleri (hastane, ilaç, DOKTOR ücreti), Kemoterapi-Radyoterapi-Diyaliz Teminatı kapsamında karşılanır KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ-DİYALİZ İÇİN TETKİK SİGORTACI tarafından kabul edilen habis HASTALIK lar için yapılan kemoterapi ve / veya radyoterapi ile diyaliz tedavileri süresince tedavinin kontrol ve takibi için gerekli olan laboratuvar tetkikleri, röntgen ve ileri tanı yöntemleri ile ilgili giderler bu teminat kapsamında POLİÇE de belirtilen ödeme yüzdesi ve limit dahilinde karşılanır YAPAY UZUV Estetik amaç taşımayan parmak, el, kol, bacak gibi uzuvlar ile vücuda implante edilen ve sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya HASTALIK sonucu fonksiyon kaybına uğramış bir organının fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla takılan cihazlar DOKTOR raporuyla belgelenmesi ve YETKİLİ DOKTOR un onaylaması koşulu ile olay tarihinde yürürlükte bulunan POLİÇE de belirtilen yıllık limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. 9

10 TIBBİ MALZEME SİGORTALI nın sigorta süresi içerisinde gerçekleşen bir kaza veya hastalık sonucu uygulanan tedavisinin parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde taşınabilir, kişiye özel ekipman ve / veya aparatlardır. Atel, elastik bandaj, walker, korse, koltuk değneği, kol askısı, aerochamber, nebülizatör, emboli çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler, aşil botu, eklem stabilizasyon ortezi, bu teminat kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır TRAFİK KAZASINA BAĞLI DİŞ TEDAVİSİ GİDERLERİ Sigortalının trafik kazası sonucunda yapılan diş tedavisi ile ilgili giderler, Sağlık Bakanlığı nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane, klinik ve / veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca yapılması halinde poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Kaza sonucu hasar gören dişlerin tedavi giderleri teminat tablosunda belirtilen limit dahilinde ödenir. Trafik kazası sonucu meydana gelen diş rahatsızlıklarına ait tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, sigortalının kazayı takip eden 90 gün içinde tedavisini yaptırmış olması ve trafik kaza raporu ve dişlerin hasar gördüğüne dair adli raporun fatura ile birlikte Sigorta Şirketi ne, ibraz edilmesi gerekmektedir. Trafik kazası sonucu dişlerin uğradığı hasarların giderilmesi dışındaki diş tedavilerine ait giderler ödenmez. Trafik kazasına bağlı diş tedavisine ait giderlerin ödenebilmesi için doktor ücretine ait fatura ya da serbest meslek makbuzu ile hangi dişin tedavi edildiğini gösteren ağzın grafik şemasının gönderilmesi gerekir. Sigorta Şirketi isterse ayrıca ağzın röntgenini ve tedaviyi yapan doktorun ayrıntılı raporunu isteyebilir İSTEĞE BAĞLI TEMİNATLAR AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde, DOKTOR muayene, ilaç, her türlü laboratuvar tetkikleri ve röntgen ile fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında ve POLİÇE de belirtilen limitler ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır DOKTOR MUAYENE SİGORTALI nın bir travmatik yaralanma veya RAHATSIZLIK ve / veya HASTALIK nedeniyle tanı ve tedavisi için hastane, klinik, özel muayenehane, acil durumlarda evde, DOKTOR tarafından yapılacak muayeneleri ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri karşılanmaz İLAÇ VE AŞILAR DOKTOR tarafından SİGORTALI nın tedavisi için gerekli görülen ilaçlar ile ilgili giderler POLİÇE özel şartları dahilinde en fazla 30 günlük doz olacak şekilde, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Ancak tedaviyi üstlenen DOKTOR tarafından rapor ile uzun süreli kullanımı gerektiği belirtilen ilaçlar, POLİÇE özel şartları dahilinde, kullanımının POLİÇE süresi içerisinde olması ve YETKİLİ DOKTOR tarafından onaylanması halinde en fazla 60 günlük dozlar halinde REÇETE edilebilir. Reçete tarihi ve ilaçların alınma tarihi arasında 10 günden fazla fark bulunması durumunda ilgili ilaç gideri tazmin edilmeyecektir. Aksi ek protokolde belirtilmediği sürece bu teminatın kapsamı 0-6 yaş çocukların rutin aşıları; 4 er doz Polio, Difteri, Boğmaca, Tetanoz, Haemophilus İnfluenza B, 3 doz Hepatit B, 1 er doz Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Su Çiçeği, BCG (verem), ayrıca 0-9 yaş için 4 doz Pnömokok aşısı olarak belirlenmiştir. Tedavi için hayati önem taşıyan ve Türkiye de muadili olmayan ilaç giderleri ise, FDA onaylı olması, kullanımının POLİÇE süresi içerisinde olması ve YETKİLİ DOKTOR un onay vermesi koşuluyla ilgili TEMİNATLAR kapsamında karşılanır LABORATUVAR TETKİKLERİ VE RÖNTGEN Bir hastalığın tanısı için DOKTOR tarafından gerekli görülen kan, idrar tetkikleri gibi laboratuvar incelemeleri ile röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON Fizik tedavi ve rehabilitasyon gereken durumlarda, ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın, münhasıran Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. 10

11 İLERİ TANI Bilgisayarlı tomografi, eforlu EKG, eforlu Ekokardiyografi, Holter, MR, nükleer tıp ve her türlü biyopsiler (smear-yayma, punch veya iğne yöntemi ile tiroid, meme, prostat, testis, lenf bezleri, damarlar cilt ve diğer tüm doku veya iç organlardan doğrudan ya da endoskopi-radyoloji eşliğinde yapılacak olanlar) bu teminatın kapsamındadır. Anjiografiler (sadece kardiak perkütan anjiografi, Yatarak Tedavi Teminatı içerisinde değerlendirilir) ile gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi gibi endoskopik tetkikler ve bu işlemler dahilinde yapılan biyopsi ve gerekli diğer ilaç ve tıbbi malzemelerle ilgili giderler, hastanede yatarak veya yatmadan yapılmasına bakılmaksızın İleri Tanı kapsamında karşılanır. Karaciğer biyopsileri ve lezyonun tamamen çıkarılarak yapılması halinde eksizyonel biyopsiler, TARİFE deki birimi dikkate alınarak Ameliyat veya Küçük Cerrahi Teminatları kapsamında karşılanır. Yukarıda belirtilmeyen diğer tüm tanı yöntemlerine ait giderler ise, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilmektedir DİĞER HİZMETLER ACİL YARDIM HİZMETİ Acil durum yerinde müdahale ile sonuçlandırılmasının mümkün olmadığı, 24 saat içinde müdahale edilmez ise hayati tehdit oluşturan, sağlık kuruluşunda tedavinin gerektiği tıbbi durumlardır. SİGORTALI, hayati tehlike gösteren acil durumda, yerinde müdahale ve / veya en yakın SAĞLIK KURUMU na nakli için sigorta kartının üzerinde belirtilen Acil Ambulans ve Danışma hattının araması koşulu ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde bu hizmetin verilebildiği bölgelerde Acil Yardım Hizmeti nden yararlanır. Üçüncü şahıslardan alınacak bu hizmet sırasında meydana gelebilecek herhangi bir aksaklık veya gecikmeden Sigorta Şirketi sorumlu tutulmayacaktır. Hava ambulansı teminat kapsamı dışındadır KONTROL MAMOGRAFİ / KONTROL PSA POLİÇE başlangıç tarihinde 40 yaş ve üstü SİGORTALI ların yılda bir kez ve sadece POLİÇE ekindeki Anlaşmalı Sağlık Kurumları Listesi nde geçerli olduğu belirtilen sağlık kurumlarında yaptıracakları kontrol mamografi ve kontrol PSA ücretleri, POLİÇE de belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanacaktır. 4. BAŞVURU FORMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ SİGORTACI, SİGORTA ETTİREN ve / veya SİGORTALI nın teklif formunda beyan ettiği bilgileri, rahatsızlık ve / veya hastalıkları inceleyerek bu kişileri poliçe kapsamına almama ya da muafiyet ve / veya hastalık sürprimi uygulayarak poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. SİGORTALI nın başvurusunun değerlendirilmesi sırasında sigortalı ile yapılacak tüm yazışma ve bilgilendirmeler SİGORTA ETTİREN tüzel kişiliğin İnsan Kaynakları veya tüzel kişilik tarafından resmen bu işle görevlendirilmiş birimi tarafından koordine edilecektir. 5. SİGORTALI NIN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ SİGORTACI, SİGORTA ETTİREN / SİGORTALI nın teklif formunda beyan ettiği bilgileri esas alarak kişileri sigortalar. SİGORTA ETTİREN ve / veya SİGORTALI nın başvuru formunda kendilerine yöneltilen sorulara doğru cevap vermesi gerekmektedir. Başvuru esnasında sağlık beyanı sorularından herhangi biri evet veya hayır olarak işaretlenmediği durumlarda, ilgili soruların cevapları hayır olarak kabul edilir. SİGORTA ETTİREN / SİGORTALI nın eksik veya yanlış beyan verdiğinin ortaya çıkması veya mevcut bir hastalığını veya rahatsızlığını bildiği halde beyan etmediğinin veya poliçedeki teminatların kendi çıkarı için kötüye kullanımının tespit edilmesi halinde, SİGORTALI ya verilmiş olan hizmetlerin karşılığı olan tüm tutarlar ve ödenen tazminatların tamamı SİGORTALI/SİGORTA ETTİREN den tahsil edilecektir. SİGORTACI Sağlık Sigortası Genel Şartları, Türk Ticaret Kanunu ve diğer ilgili düzenlemelerin kendisine verdiği haklar dahilinde mevcut HASTALIKLAR/RAHATSIZLIKLAR için poliçeyi sona erdirebilir, limit ve teminatlarında kısıtlama yapabilir, sürprim uygulayabilir veya ilgili rahatsızlık ve hastalıkları kapsam dışı bırakarak devam ettirebilir. Bu durumda kapsam dışı bırakılan hastalık ve rahatsızlıklar Ömür Boyu Yenileme Güvencesi süresince tekrar değerlendirilmez. 6. TEMİNATIN SÜREKLİLİĞİ 6.1. ÖMÜR BOYU YENİLEME GÜVENCESİ SİGORTACI, SİGORTALI ya Eureko Sigorta da 3 yıl devam eden kesintisiz poliçe dönemini tamamladıktan sonra, devam eden poliçedeki ve daha önceki SİGORTALILIK sürecindeki sağlık durumunu değerlendirerek Ömür Boyu Yenileme Güvencesi vermeyi teklif eder. Ömür Boyu Yenileme Garantisi değerlendirmesi poliçe başlangıç tarihinde yapılır. Ara dönemde değerlendirme yapılmaz. Poliçe başlangıç tarihi itibariyle 3 tam yılı doldurmayan kişiler için değerlendirme bir sonraki yıl yenileme döneminde yapılır. Aksi belirtilmediği sürece Eureko Sigorta ilk poliçe başlangıç tarihinde 45 yaş ve üzeri (65 yaşa kadar) olan SİGORTALI ların Ömür Boyu Yenileme Güvencesi bulunmamaktadır ve Koşulsuz Yenileme güvencesi 75 yaşında (dahil) sona erer. 11

12 SİGORTALI nın grup poliçesinden işten ayrılma ya da emekli olması halinde bireysel poliçeye geçmesi sırasında risk değerlendirmesi grupta ÖBYG aldığı tarihten önceki rahatsızlıkları göz önüne alınarak yapılır. Bu değerlendirme sonucunda, SİGORTACI poliçeyi yenilemeyebilir ya da RİSK gördüğü unsurları poliçeye dahil etmeden ya da bu RİSK ler için hastalık sürprimi alarak yenileme gerçekleştirebilir. SİGORTALI nın kendi isteği ile bireysel poliçeye geçmek istemesi halinde yenileme garantisi olsun ya da olmasın risk analizi yapılacaktır. Varsa, daha önceden emekli olmuş ancak grup poliçesinde sigortalılığı devam eden veya danışman olarak görev yapmakta olan sigortalı kişilerin yenileme garantisi sadece grup poliçesi için geçerlidir. Bu kişilerin bireysel poliçeye geçişleri halinde risk analizi yapılacaktır. SİGORTALI nın, HASTALIK SÜRPRİMİ uygulanarak TEMİNAT kapsamına alınan hastalığının TEMİNAT kapsamı dışında bırakılmasını istemesi ve bu talebin kabul edilmesi halinde ilgili RAHATSIZLIK ve / veya HASTALIK ömür boyu TEMİNAT kapsamı dışında bırakılır ve bir daha hastalık sürprimi için değerlendirilmez. Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verilen SİGORTALI nın bu güvenceyi kazandıktan sonra ortaya çıkan RAHATSIZLIK ve / veya HASTALIK ları TEMİNAT kapsamı dışında bırakılmayacak ve bu RAHATSIZLIK ve / veya HASTALIK ları için HASTALIK SÜRPRİMİ uygulanmayacaktır. Ömür Boyu Yenileme Garantisi ile ilgili diğer ek hükümler varsa ek protokolde belirtilir EUREKO BEBEĞİ GÜVENCESİ SİGORTACI, Hamilelik ve Doğum Teminatı dahilinde doğum masrafları Sağlık Sigorta Poliçesi kapsamında karşılanmış veya hakedilmiş, 14 günlük bekleme süresini doldurmuş bebekleri, ailesi ile birlikte poliçe kapsamına dahil ederken, risk değerlendirmesi yaparak Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verir. SİGORTACI teklif formunda beyan edilmesi ile bebeğin mevcut rahatsızlık / hastalığı ile ilgili, sürprim ya da muafiyet uygulayabilir ya da Ömür Boyu Yenileme Güvencesi için yenileme dönemini bekleyebilir. 36 hafta ve 2000 gr altında doğan bebekler Prematüre Bebek olarak kabul edilmektedir. Prematüre bebek başvuruları 6 ay ertelenir, 6 ay tamamlandıktan sonra yeni tarihli başvuru formu, takip eden Çocuk Hastalıkları Doktor Raporu, Nörolojik Gelişimini bildirir. Çocuk Nörolojisi Doktor Raporu, Göz Hastalıkları Doktor Raporu ve tetkik sonuçlarının (Kalça USG, Kranial USG, İşitme Testi) iletilmesini takiben değerlendirilmektedir TEKLİF FORMUNDA BEYAN EDİLEN RAHATSIZLIKLAR / HASTALIKLAR SİGORTACI, teklif formunda beyan edilmiş rahatsızlıklar / hastalıklara uyguladığı istisna / muafiyetleri ve / veya poliçe sürecinde meydana gelmiş rahatsızlıkları / hastalıkları, Ömür Boyu Yenileme döneminde yeniden değerlendirebilir. Bu değerlendirme sonucunda, SİGORTACI istisna / muafiyeti devam ettirebilir ya da hastalık sürprimi alarak ya da almayarak bu rahatsızlık / hastalıkları teminat altına alabilir RİSK DEĞERLENDİRME DÖNEMİ ÖNCESİNE AİT RAHATSIZLIKLAR / HASTALIKLAR İÇİN POLİÇELERDE UYGULAMA Kişinin diğer sigorta şirketi / şirketlerindeki ilk sigortalanma tarihinden önceye dayandığı tespit edilen rahatsızlıklar önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dahi kazanılmış hak kapsamına girmez, bu rahatsızlıklar için sigorta şirketinin risk analizi yapma hakkı saklıdır. Sigortacı tarafından, yenilenmiş poliçelerde sağlık durumunun değerlendirildiği ilk başlangıç tarih ile Ömür Boyu Yenileme Güvencesi nin verildiği yeni poliçenin başlangıç tarihi arasında ortaya çıkan rahatsızlık ve / veya hastalıkların sigortacı tarafından öğrenilmesi durumunda SİGORTACI, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi koşullarını tekrar değerlendirerek, muafiyet ve / veya hastalık sürprimi uygulama ve teminat limitlerini belirleme haklarına sahiptir. Bu uygulama, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi nin başladığı poliçeler için de geçerlidir PRİM BORCU VE SÜREKLİLİK SİGORTACI nın, SİGORTALI / SİGORTA ETTİREN den PRİMleri belirlenen vadelerde tahsil edememesi durumunda 15 gün içinde poliçe hasara kapatılır ve SİGORTALI / SİGORTA ETTİREN geciktiği her gün için TCMB tarafından belirlenen ticari avans faizi üzerinden temerrüt faizi ödemekle yükümlüdür. Bakiye PRİM muaccel hale gelecektir. SİGORTALI / SİGORTA ETTİREN nin PRİM borcunu ödememesi nedeniyle POLİÇE nin iptal olması veya herhangi bir nedenle SİGORTALILIK süresinin kesintiye uğraması durumunda, SİGORTACI nın Ömür Boyu Yenileme Güvencesi taahhüdü son bulur POLİÇE / PLAN DEĞİŞTİRME SİGORTACI şirket içi terfi nedeniyle teminat planı değişikliklerinde, SİGORTALI dan yeni sağlık beyanı istemeyecek, tüm hakları ile plan değişikliğini yapacaktır. SİGORTALI nın isteğe bağlı plan değişiklik taleplerinde, poliçe yenileme dönemlerinde SİGORTACI nın diğer bir özel şart ürününün teminatı kapsamında sigortalanmak veya plan değişikliği talebi ile teminatlarını değiştirmek ister ise, SİGORTACI yenileme koşullarını tekrar gözden 12

13 geçirme hakkına sahiptir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi de bu değerlendirmeye dahildir. Yenileme dönemlerinde, poliçe veya teminat planı değişiklikleri SİGORTACI nın onayına bağlıdır. SİGORTACI, poliçe veya teminat planı değişikliği talebinde bulunan SİGORTALI nın son durumunu belirtir sağlık beyanını isteyebilir, SİGORTALI yı doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir ve / veya bazı rahatsızlık ve / veya hastalıklarını teminat kapsamı dışında bırakabilir. Yenileme dönemlerinde tüm poliçede yer alan SİGORTALI lar için plan değişikliği talebi esnasında ise ilk başlangıç tarihinde özel planda yer alan SİGORTALI lar hariç olmak kaydıyla, SİGORTALI dan yeni sağlık beyanı istenmeyecek, tüm hakları ile plan değişikliğini yapacaktır. 7. PRİM VE TAZMİNATLARA İLİŞKİN DÜZENLEMELER 7.1 POLİÇE YE YENİ SİGORTALI GİRİŞİ VE SİGORTALI ÇIKIŞI Poliçe başlangıç tarihinde SİGORTA ETTİREN tarafından başvurusu bildirilmiş ve bu özel şartlar çerçevesinde SİGORTALI olarak değerlendirilen ve risk değerlendirme sonucu olumlu olan tüm kişiler SİGORTALI olmaya hak kazanırlar. Bu tarihten sonra poliçeye girişler; çalışanlar için işe alım, bağımlılar için ise SİGORTALI nın evlenmesi halinde EŞ i veya SİGORTALI nın yeni doğan bebeğinin, evlilik veya doğum tarihi itibari ile en geç iki ay içerisinde (yeni doğan bebeklerin 14 gün sonra POLİÇE kapsamına alınabilmesi şartının saklı kalması koşuluyla) yeni sigortalı adayı için Sağlık Beyan Formu nun doldurulması ve başvurunun SİGORTACI tarafından kabul edilmesi ile sınırlıdır. Diğer durumlarda ise sadece yenileme döneminde poliçeye giriş başvurusu dikkate alınacaktır. SİGORTALI girişlerinde yürürlükte olan POLİÇE nin ÖZEL ŞART ve PRİM leri geçerli olacaktır. EŞ / ÇOCUKLAR ın POLİÇE başlangıç tarihinden sonraki girişlerinde gün esaslı hesaplanan PRİM; grup poliçe kalan ödeme vadelerine eşit olarak dağıtılır. Poliçeden SİGORTALI çıkışı durumunda çıkış sebebinin isten ayrılma; boşanma, vefat sebebiyle olması halinde işten ayrılma tarihi, resmi boşanma tarihi ve vefat tarihi itibarıyla gün esaslı PRİM hesaplanarak PRİM iadesi yapılır. Bu bildirim SİGORTACI ya 5 işgünü içinde çıkışı belgeleyen resmi evraklarla yapılmalıdır. Bu sebepler haricinde yapılacak SİGORTALI çıkış işlemlerinde PRİM iadesi yapılmaz. Personelin Grup Sağlık Sigortası kapsamında sigortalıyken askere gitmesi nedeniyle bağımlısı ile beraber çıkışının bildirilmesi ve askerden geldikten sonra en geç 2 ay içerisinde tekrar Grup Sağlık Sigortası kapsamına girmek istemesi durumunda; sigortalıya ait kabul formu, Şirketin antetli kağıdına yazılan, personelin askere gidiş ve işe giriş tarihleri ve sigortalının daha önce Grup Sağlık Sigortası olduğu belirtilen bir yazı ve askerlik terhis belgesi ekinde gönderildiğinde; sigortalılık hakları devam ettirilecektir Ayrıca personelin yurtdışına şirket tarafından gönderilmesi nedeniyle işten ayrılması halinde, dönüşünde 2 ay içerisinde tekrar Grup Sağlık Sigortası kapsamına girmek istemesi durumunda, sigortalılık hakları korunacaktır. İşten ayrılan personelin Grup Sağlık Sigortası, işten ayrıldığı gün itibariyle sona erecek, kendisinin ve varsa bağımlılarının poliçesi gün hesabıyla iptal edilecektir. Firma, sigortalı personelin işten ayrıldığını ve poliçesinin iptal edilmesi gerektiğini sigortalının işten ayrıldığı tarihte Sigorta Şirketi ne en geç 1 ay içinde bir yazı ile bildirmek ve işten ayrılan personelden kendisine ve varsa bağımlılarına ait sigorta kartlarını geri almak zorundadır. Personelin işten ayrılmasının Sigorta Şirketi ne geç bildirilmesi ve / veya sigorta kartlarının geri alınmaması nedeniyle, işten ayrılma tarihinden sonra Sigorta Şirketi nin doğrudan sigortalıya veya anlaşmalı sağlık kuruluşlarına işten ayrılan personel ve bağımlılarının sağlık giderleri için haksız yere ödediği tazminat tutarlarının toplamı, firma tarafından Sigorta Şirketi ne geri ödenecektir. PRİM lerin sigortalı tarafından ödendiği gruplarda ise, işten ayrılma tarihinden sonra sigortalıya haksız yere ödenen tazminat tutarı, sigortalı tarafından Sigorta Şirketi ne geri ödenecektir. 7.4 SİGORTALI NIN POLİÇE SÜRESİ İÇİNDE VEFATI SİGORTALI nın bir HASTALIK veya yaralanma sonucu tedavi görürken vefat etmesi durumunda tedavi süresi içerisinde oluşan sağlık giderleri, POLİÇE nin TEMİNAT kapsamı ve şartları dahilinde TAZMİNAT talebi için gereken belgelerin tamamlanması şartıyla kanuni varislerine ödenir. SİGORTACI, TAZMİNAT ın ödendiği tarihten itibaren bütün yükümlülüklerini yerine getirmiş ve böylelikle PRİM e hak kazanmış olur. TAZMİNAT ödemesi yapılmamış ise gün esasına göre PRİM iadesi SİGORTA ETTİREN e yapılır. Vefat eden SİGORTALI nın aynı zamanda SİGORTA ETTİREN olması halinde, PRİM iadesi yine kanuni varislerine yapılır. 7.5 POLİÇE SÜRESİ SONUNDA DEVAM EDEN TEDAVİLER SİGORTALI nın poliçe sürecinde meydana gelen herhangi bir kaza rahatsızlık / hastalık sonucunda hastanede yatışının devam etmesi durumunda SİGORTALI nın teminatları tedavinin bitimine kadar devam eder. Grubun poliçesinin başka bir sigorta şirketinden yenilenmeyecek olması, poliçenin SİGORTALI veya SİGORTACI tarafından yenilenmeyecek olması, veya ilgili RİSK için MUAFİYET uygulanması durumunda sürmekte olan yatarak tedaviler en fazla 7 gün boyunca teminat dahilindedir. Ancak grubun poliçesinin başka bir sigorta şirketinden yenilenmesi halinde teminat poliçe bitim tarihi itibarı ile sona erer, 7 gün hükmü uygulanmaz, tedavinin devamı ödenmez. 7.6 SAĞLIK GİDERLERİNİN BELGELENDİRİLMESİ SİGORTALI, Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında Doğrudan Ödeme kapsamında karşılananların dışında, TEMİNATLAR kapsamında yaptıkları SAĞLIK GİDERLERİ ne ait faturaların asıllarını EUREKO Sağlık Gider Formu na (SG FORMU) kaydederek, ekinde göndermelidir. DOKTOR muayenelerine ait fatura veya serbest meslek makbuzlarında DOKTOR kaşesi bulunmalı ve DOKTOR un uzmanlık alanı belirtilmelidir. Tanı ve / veya tedavi sonucu klinik vb. SAĞLIK KURUMU ndan kasa fişi yerine SİGORTALI adına düzenlenmiş fatura talep edilmesi, 13

14 faturanın alınamadığı durumlarda ise, kasa fişinin yapılan tanı ve tedaviyi belgeleyen ve aşağıda belirtilen raporlar ile birlikte gönderilmesi gerekmektedir. Sağlık Gider Formu ekinde gönderilen tanı ve / veya tedavi masrafları, fatura asıllarına, aşağıda belirtilen rapor ve belgeler de eklenmelidir. Hastanede yatarak veya yatmadan yapılan ameliyatlı veya ameliyatsız tedavi ve müdahalelerde, epikriz / anamnez raporu / ameliyat raporu, DOKTOR muayenelerinde, anamnez raporu (SİGORTACI tarafından gerekli görülen durumlarda), Fizik tedavi ve rehabilitasyonlarda, DOKTOR tarafından düzenlenen ve detaylı tedavi planını da belirten rapor, Tanı aşamasında yapılan tetkiklerde, DOKTOR istemi (sevk belgesi) ve tetkik sonuçları, İlaç tedavilerinde, reçetelerin asılları ve reçetedeki ilaçların isimleri okunacak şekilde kesilmiş fiyat kupürleri ve barkodları, İşyeri Hekiminin Yazdığı Reçeteler: Sağlık Sigortası yaptıran firmanın işyeri hekimlerinin, muayene sonucu personel için yazmış oldukları reçetelerde Hasta Kayıt Defteri ndeki protokol numarası ve teşhis yazılmalı, işyeri hekiminin diploma numarası, işyeri unvan ve adresinin belirtildiği işyeri hekimi kaşesi ile düzenlenmelidir. İşyeri hekiminin çalışanların eş ve çocukları için yapmış oldukları tetkik ve tedaviye ait giderler ödenmeyecektir. SİGORTALI, her türlü adli olayda (trafik kazaları dahil) adli merciler tarafından oluşturulan belgeleri (olay yeri tespit tutanağı, alkol raporu, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı, savcılık emri vb.) TAZMİNAT talebi ile birlikte sunmalıdır. SİGORTACI gerekli gördüğü hallerde daha fazla araştırma yapmak, SİGORTALI yı tedavi eden DOKTOR, SAĞLIK KURUMU veya üçüncü şahıslardan tanı ve / veya tedavisi ile ilgili gerekli görülen her türlü bilgi, rapor ve diğer belgeleri istemek, YETKİLİ DOKTOR a SİGORTALI sını muayene ettirmek hakkına sahiptir. Yurtdışında yapılan tedavilere ait faturaların ve ilgili tıbbi raporların İngilizce, Almanca veya Fransızca dillerinden biri kullanılarak düzenlenmiş olması gereklidir. Aksi takdirde noter tasdikli Türkçe tercümesi ile birlikte gönderilmelidir. SİGORTALI ile tazminat ödemeleri için yapılacak tüm yazışmalar SİGORTA ETTİREN kurumun İnsan Kaynakları veya SİGORTA ETTİREN tüzel kişilik tarafından resmen bu iş için yetkilendirilmiş kişiler üzerinden koordine edilecektir. 8. SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI VE YURTDIŞINDA TEDAVİ Bu SİGORTA TEMİNATLARI T.C. sınırları içinde geçerlidir. Yurtdışı teminatı varsa poliçe ek protokolünde belirtildiği üzere REFERANS FİYATLAR dahilinde belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Yurtdışında SİGORTALI tarafından ödenen tedavi giderleri, tedavinin başlangıç tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru üzerinden Türk Lirası olarak SİGORTALI ya ödenir. Yurtdışında yapılan tedavilerde SİGORTALI, tedavi tarihinde yurtdışında tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla POLİÇE TEMİNATLARI ndan yararlanabilir ve bir poliçe döneminde 3 aydan fazla yurtdışında ikamet etmesi durumunda, 3 ayı aşan süre için teminat işlemez. 9. SAĞLIK GİDERLERİNİN TAZMİN EDİLMESİ Sağlık gideri belgeleri SİGORTACI ya haftalık periyotlarla ulaştırılır. Poliçe şartları çerçevesinde belirlenen teminatlara ait sağlık harcamaları; SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve anlaşmalı sağlık kurumunda gerçekleşen sağlık giderleri, poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oranı ile doğrudan ödeme kapsamında karşılanır. Poliçedeki söz konusu TEMİNATLAR dahilinde, anlaşmasız sağlık kurumunda gerçekleşen sağlık giderleri, poliçede belirtilen anlaşmasız kurum limitinden, limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde (sonradan ödeme kapsamında) karşılanır. SİGORTACI tarafından önceden onaylanan ve anlaşmalı sağlık kurumunda ya da anlaşmasız sağlık kurumunda gerçekleşen veya anlaşmalı sağlık kurumunda çalıştığı halde anlaşma şartlarını kabul etmeyen DOKTOR tarafından gerçekleştirilen sağlık harcamaları, sonradan ödeme olarak ve en fazla 2 TTB oranında karşılanır. Doğum teminatında ise dış doktor ücreti, toplam Doğum limitinden düşülecektir. Ön onay aşamasında kullanılan SİGORTACI ya ait form üzerinde DOKTOR tarafından beyan edilmiş tutar ile daha sonra DOKTOR tarafından düzenlenen faturada yer alan tutar arasında farklılık bulunması halinde, SİGORTACI, bu iki tutardan daha düşük olanını TAZMİNAT hesabında dikkate alacaktır. Sağlık Bakanlığı na bağlı devlet hastaneleri ile devlete ait üniversite hastanelerinde gerçekleşen sağlık giderleri, POLİÇE de anlaşmalı sağlık kurumları için belirtilen limit ve limit ödeme oranı ile sonradan ödeme kapsamında karşılanır. SİGORTALI nın yurtdışında kendi isteği veya acil durum nedeni ile gerçekleşen sağlık giderleri; poliçede belirtilen yurtdışı limitinden REFERANS FİYATLAR göz önünde bulundurularak sonradan ödeme şeklinde karşılanır. Trafik kazaları nedeniyle oluşabilecek sağlık hizmeti giderleri Hazine Müsteşarlığı nın 2011 / 17 sayılı Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik Uygulamasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Genelge 6.maddesi <<Trafik kazaları sebebiyle sağlık hizmeti talebine konu olabilecek isteğe bağlı sigortaları düzenleyen 14

15 sigorta şirketlerinin anılan poliçeler çerçevesindeki sorumlulukları saklıdır. Bu sigorta şirketleri, ilgili poliçe teminat kapsamı dahilinde, tarihli ve 6111 sayılı Kanun ve yönetmelik uyarınca trafik kazası nedeniyle yapılan sağlık hizmeti bedelinden Sosyal Güvenlik Kurumu nun ödeme yükümlülüğünü aşan hizmet bedelini ödeyeceklerdir>> talimatı doğrultusunda işleme alınabilecektir. Sigortalıların anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, hangi nedenle olursa olsun, sağlık giderlerinin tamamını kendileri ödemek durumunda kalırlarsa, mutlaka sağlık kartlarını göstererek sigortalı olduklarını beyan etmeleri ve fatura tutarının sigorta şirketi ile sağlık kuruluşu arasında imzalanan sözleşmeye göre indirimli olarak kesilmesini sağlamaları gerekmektedir. Her durumda sigortalıların anlaşmalı sağlık kuruluşlarından kendilerinin ödeyerek sigorta şirketine gönderdikleri faturalar geri ödenirken sigorta şirketinin anlaşmalı kurumla yapmış olduğu indirimli fiyatlar dikkate alınarak ödeme yapılacak, sağlık kuruluşunun kestiği fatura tutarı indirimli fiyatlardan yüksekse aradaki fark sigortalılar tarafından ödenecektir. Bunun yanında sigortalılar faturaları sağlık kuruluşuna götürüp iptal ettirerek, indirimli fiyatlardan yeni bir fatura kestirip sigorta şirketine gönderebilirler. Normal doğum, sezaryen, doğum ve hamilelik komplikasyonları ile ilgili yatarak yapılan tüm tedavi giderleri (bebek ile ilgili harcamalar hariç), doğuma ve / veya hamilelik komplikasyonlarına bağlı tedaviler poliçede teminat var ise belirtilen ödeme yüzdesi ve limit dahilinde Hamilelik ve Doğum Teminatı kapsamında karşılanır. Hamilelik ve doğum ile ilgili giderler poliçe başlangıcından 3 ay sonra hamileliğin başlamış olması koşulu ile poliçe kapsamına girer. Kişinin önceki sigortalılık döneminde doğum teminatı olması ve hakları devir edilerek poliçe kapsamına alınmış olması halinde 3 aylık bekleme süresi şartı aranmaz. Gebelik ile ilgili rutin tetkik ve takip giderlerine ilişkin katılım oranları ayakta tedavi katılım oranları ile aynı olup olup bu giderler Hamilelik ve Doğum teminatı Limiti içinde değerlendirilir. 10. ZAMAN AŞIMI Türk Ticaret Kanunu madde 1420 Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler, alacağın muaccel olduğu tarihten başlayarak iki yıl ve madde hükmü saklı kalmak üzere, sigorta tazminatına ve sigorta bedeline ilişkin istemler her hâlde rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren altı yıl geçmekle zamanaşımına uğrar, geçerlidir. 11. İSTİSNALAR Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 2 de belirtilenlerle birlikte, aşağıda sayılan haller ve bu sebeple yapılacak SAĞLIK GİDERİ de TEMİNAT kapsamı dışındadır: A) POLİÇE başlangıç tarihinden önce varolan ve beyan edilmeyen MEVCUT RAHATSIZLIK / HASTALIK lar ile ilgili (tanı ve / veya tedavi yapılmış olsun veya olmasın) her türlü SAĞLIK GİDERİ, B) POLİÇE başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi, doğumsal (konjenital) anomali ve HASTALIK lar, genetik HASTALIK lar ve her türlü genetik hastalık / durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler (kabul edilen HAMİLELİK TAKİBİ hariç), büyüme ve gelişme bozuklukları, 18 yaşından önceki kasık fıtığı, mevcut sakatlıklar ve komplikasyonları, her türlü omurga eğrilikleri (kifoz, skolyoz gibi), yapısal bozukluklara (septum deviasyonu, nazal valv yetmezliği, hallux valgus gibi) ilişkin tanı, tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri, C) A ve B maddelerinde açıklanan tüm şartların saklı kalması koşulu ile ve POLİÇE süresi içinde ortaya çıkan her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunların komplikasyonları kardiyovasküler hastalıklar, iyi huylu veya kötü huylu urlar (kanser veya polipler) safra kesesi, safra yolları, her türlü fıtık, kist dermoid, ano-rektal, (fissür-fistül, pilonidal sinüs vb.), sifinkterotomi, omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyonu, sinir blokajı vb.), higroma, trigger finger, rahim ve yumurtalık hastalıkları, endometriyozis, bademcik ve geniz eti operasyonları, iştime cerrahisi, (timpanoplasti, kulağa tüp takılması, stapedektomi, vb.), katarakt, prostat ameliyatları (TUR dahil), nasal polipler, konka hipertrofisi, ağrılı diz problemleri (menisküs, bağ yaralanmaları ve kondral kırıklar gibi), varis, sinüzit, hidrosel, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları ve üriner sistem taşları, mesane hastalıkları, tiroid ve paratiroid hastalıkları, tuzak nöropatiler, meme hastalıkları, sistorektosel ile ilgili tedavi ile komplikasyonları tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler (anjio ERCP vb.), atroskopik girişimler, kemoterapi, radyoterapi tümör ve kanser tedavisine yönelik diğer giderler için TEMİNATLAR, POLİÇE başlangıcından 3 ay sonra başlar. D) DENEYSEL veya ARAŞTIRMA AMAÇLI İŞLEM / GEREÇ ler, belirli aralıklarla ve / veya kontrol amacıyla yapılan check-up, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT, BT Anjiografi gibi muayene ve tetkikler, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında ödenecek aşılar dışındaki her türlü koruyucu aşı ile ilaçlar (kuduz ve tetanoz kapsamdadır), E) Reçete ye yazılsa dahi, aşağıda sayılan ilaçlar, Vücudun günlük ihtiyacını karşılamak ve / veya genel sağlığı korumak amacı ile reçetesiz satılmasına izin verilen, beslenmeyi destekleyen doğal maddeleri içeren preparatlar, İlaç tanımına girmeyen veya aktif madde içermeyen preparatlar, Yurda kaçak sokulan ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış preparatlar, Her türlü sabun ve şampuanlar, Doğum kontrol amaçlı kullanılan doğum kontrol hapları, kondom, Kepeklenmeyi ve saç dökülmesini önleyen müstahzarlar, Tıbbi meyve tuzları ve tıbbi gazozlar, 15

16 Bitkisel zayıflatıcılar, kepek ve bitki lifleri, suni tatlandırıcılar, Her türlü tıbbi çaylar, ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre distilat gibi fraksiyonları ihtiva edenler, Her türlü diş macunu, ağız ve diş bakım preparatları, Kontakt lens bakım preparatları, Sigara bırakmak amacı ile kullanılan preparatlar, nikotin preparatları. F) Alerjik hastalıkların deri testleri ve aşı giderleri (immunoterapi), bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, G) Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun şampuan, saç solüsyonu, hidrofil pamuk, termometre, seker ölçme stikleri ve kartujları, buz kesesi, sıcak su torbası vb., suni tatlandırıcı, nemlendirici amaçlı ürünler, eğer teminat verilmediyse gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens ile ilgili giderler, H) Tıbbi Malzeme Teminatı kapsamı dışındaki malzemeler, I) Eğer teminat verilmediyse Diş Hekimi muayene faturaları, J) DOKTOR nezaretinde yapılmış olsalar dahi kaplıca, termal, otel ve SAĞLIK KURUMU tanımına uymayan tesislerde yapılan her türlü kür, çamur banyoları, balneoterapi, rehabilitasyon ve fizik tedavi giderleri, K) Epilepsi (sara), psikiyatrik, geriatrik hastalıklar, demansiyel sendrom (bunamalar ve Alzheimer hastalığı gibi) ve psikoterapi gerektiren durumların tetkikleri, tedavileri ve komplikasyonları ile psikolog ve danışmanlık hizmeti giderleri, zeka testi ve benzeri tetkikler, psikososyal bozukluklar ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri, L) Şaşılık, görme tembelliği ve kırılma kusurlarını tedavi etmeye yönelik her türlü ameliyat giderleri (lazer dahil), M) Her türlü estetik ve kozmetik tedavi ve ameliyatlar (POLİÇE şartları kapsamında kabul edilmiş meme kanseri için yapılan mastektomi sonrası uygulanan rekonstrüksiyon ameliyatları ve silikon dahil malzemeleri kapsamdadır) ile kontrol ve komplikasyonları, telenjiektazi, cilt hemanjiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, anti-aging (yaşlanmayı geciktirici) çalışmalar için yapılan DHEA ve bunlarla sınırlı olmamak üzere diğer tüm tetkik, tedavi, kontrol, komplikasyon, ilaç ve gereçleri, zayıflama amaçlı tetkik ve tedaviler, egsersiz, masaj, akapunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, cilt kuruması ve terlemesini önleyen ürünler ve yöntemler, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçümleri dahil), anorexia, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bakım merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayene giderleri ile özel hemşire ve fizyoterapist gibi yardımcı sağlık personeline ödenen ücretler, yüzeyel varis tedavileri (sklerozan-lazer tedavileri gibi), PUVA tedavisi, mezoterapi, nöralterapi, ses ve konuşma terapileri, uyku bozuklukları, uyku apnesi ve horlama tetkik (polisomnografi, CPAP cihazı ve uyku odası dahil uyku EEG si) ve tedavileri ile alternatif tıp yöntemlerine ait giderler, N) Her türlü nedenle uygulanacak; sünnet (phimosis vb.), yardımla üreme teknikleri (kısırlık tanı ve tedavisi, tüp bebek, ovülasyon takibi ve bunlarla sınırlı olmamak üzere diğer tüm infertilite tanı-tedavi yöntem ve / veya komplikasyonları), doğum kontrolu yöntemleri, küretaj (tıbbi gerekliği olsun ya da olsun) histerosalphingografi (HSG), sipermiyogram, adhezyolisiz, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dahil) ve ilgili ilaç ve gereçleri ile Genital Herpes, Genital ve Anal Papillamatöz lezyonlar (Siğiller, Kondiloma Akküminata vb.), Genital ve Anal Molluscum Kontagiosum, Peyroni hastalığı, cinsiyet değiştirme operasyonları, O) HIV pozitifliği ile ilgili olarak yapılan kontrol mahiyetindeki her türlü test, laboratuvar incelemeleri ve gerekli tedaviler ile HIV in sebep olacağı AIDS vb. HASTALIK lara dair yapılan giderler, P) Alkol, eroin, morfin, uyarıcı veya her türlü uyuşturucu bağımlılığının tedavisi ve bunların kullanımı sonucu oluşan zehirlenme ve hastalıklar ile bunlardan herhangi birisinin bünyelerinde mevcut olduğu tespit edilen SİGORTALI nın geçirdiği hastalık, kaza ve yaralanmalarına ait tanı, tedavi, kontrol ve komplikasyon giderleri, Q) Her türlü profesyonel ve / veya tehlikeli sporlar (dağcılık, paraşütçülük, su altı sporları, ralli motokros gibi) ve bunlara ilişkin spor müsabakaları ile sürat ve mukavemet yarışları yapılması sırasında meydana gelen ve mevcut yasalara uygun olarak ruhsat / sürücü belgesi olmadan bir aracı kullanırken oluşan sakatlık ve yaralanmalara ait SAĞLIK GİDERİ, R) Çocuk bezi, mamaları, biberon ve emzikler, termofor, her türlü sıhhi malzemeler ile uyku apnesi tedavisi için kullanılan her türlü aparat, her türlü ortezler, tek kişilik standart refakatli oda dışındaki oda ücretleri, tekerlekli sandalye, göğüs ve penil protezleri, telefon, TV. gibi tedavi ile doğrudan ilgili olmayan her türlü giderler, S) SİGORTALI için poliçede açıkça yazılmadıkça; gebelik, doğum ve diğer bütün TEMİNATLAR ve sağlık organizasyonu / kurumu tanımını karşılamayan yerlerde gerçekleştirilen harcamalar, her türlü seyahat ve konaklama masrafı, T) Organ ve kan nakli sırasında, verici durumundaki sigortalı veya üçüncü kişilerin tüm sağlık ve saire masrafları ile organın taşınma veya satın alınması giderleri, verici SİGORTALI mız ise, operasyon süreci ve sonrasındaki ilgili tüm ameliyat, kontrol ve komplikasyon giderleri, U) Diş teminatı olmadığında diş, diş eti, çene kemiği, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik, tedavi ve komplikasyonlarına ait her türlü giderler. V) DOKTOR u ile kan bağı bulunan veya evli olan SİGORTALI nın tanı ve tedavi masrafları, 16

17 W) Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı uyuşmayan doktorlardan alınan sağlık hizmeti giderleri, X) Sigortalının hastalık sonucu çalışmaması nedeniyle elde edemediğii kazançlar için günlük iş görememe parası, Y) Acil vakalar dışında SİGORTACI ya en az 48 saat önce bildirilmeden yapılan Yatarak Tedaviler, kapsam dışındadır. Z) Aksi belirtilmedikçe motosiklet kazaları sonucu oluşan her türlü sağlık giderleri, AA) Evlilik, işe başlama sportif faaliyetlere katılma vb. için alınan sağlık raporu giderleri kapsam dışındadır. BB) Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından alarm seviyesi faz 5 ve üzeri olarak ilan edilen salgın hastalıklara ait her türlü sağlık giderleri 12. RÜCU HAKKI Sigortacı sigortanın özel ve genel şartlarına göre aykırı düşen giderleri, teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıya rücu ederek fer leri ile birlikte tahsil eder. Sigortacının poliçe özel şartlarına göre ödemiş olduğu sağlık giderlerinin oluşumunda üçüncü şahısların kusuru bulunması halinde, Sigortacı sigortalının yerine geçer ve ödemiş olduğu tazminat miktarı üzerinden üçüncü şahıslara rücu eder. 13. KONTROL YETKİSİ Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü takdirde sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir. Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını isteme hakkına sahiptir. Sigortacıya ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir. 14. SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ SİGORTA ETTİREN, mevcut olan Sigorta Sözleşmesi nin bitiş tarihinden 30 gün önce veya bitiş tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı ya başvurduğu takdirde; Sigortacı Hasar PRİM Oranı değerlendirerek poliçeyi yenileyip yenilememe iradesini SİGORTA ETTİREN e bildirir. İrade Grup Sağlık Sigorta Sözleşmesi ni yenileme yönünde ise, sigorta süresinin bitiş tarihinden itibaren mutabık kalınan yeni koşullarla poliçe yenilenir. 15. SİGORTA ETTİRENİN İPTAL TALEBİ VE SONUCU SİGORTA ETTİREN, işbu sigorta sözleşmesini ve ek protokolü herhangi bir sebep göstermeksizin, iadeli taahhütlü mektup veya noter vasıtası ile yapacağı fesih ihbarı ile fesh etme hakkında sahiptir. Sigortalı şirket poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunması halinde, rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen PRİM ler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. Geçen sürelerde yapılan tüm iptal taleplerinde ise ödenen hasar gün esaslı kazanılmış PRİM den yüksek ise PRİM iadesi yapılmaz, düşük ise poliçenin başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak kalan gün hesabı yapılarak belirlenecektir. 16. GİZLİ BİLGİ VE TİCARİ SIR İşbu sözleşme ve ek protokol şartları ile ilgili olarak; taraflardan birinin kendisi, temsile yetkili kişileri, işçileri, acenteleri ve / veya çalışanlarınca diğer tarafın kendisi, temsile yetkili kişileri, işçileri, acenteleri ya da çalışanlarına açıklanan her türlü fiyat, iş, metod, ilerleme, marka, ticari sır vb. yasal korumaya konu olmasa bile diğer her türlü yenilik ve tarafların aralarındaki ticari ilişki esnasında yazılı ya da sözlü yoldan öğrenecekleri tüm bedel, ticari, mali ve teknik bilgiler, gizli bilgi ve ticari sır olarak kabul edilir. 17. ANLAŞMAZLIKLAR Taraflar arasında işbu sözleşmeye ilişkin oluşabilecek anlaşmazlıkların sulh yoluyla çözümünün mümkün olmaması halinde her türlü anlaşmazlığın çözümünde İstanbul Merkez Mahkeme ve İcra Daireleri yetkilidir. 18. KISMİ GEÇERSİZLİK İşbu sözleşme ve ek protokol maddelerinden herhangi biri geçersiz sayılır ya da iptal edilirse, bu hal sözleşmenin ve ek protokolün diğer maddelerinin geçerliliğini etkilemez. 19. BİLDİRİMLER İşbu sözleşme ve ek protokol gereğince tüm bildirimler belirtilen taraf adreslerine noter kanalıyla yapılır. Bu adresler tarafların yasal tebligat adresleri olarak kabul edilecektir. 17

18 1.DERECE RİSK GRUBU HASTALIKLAR 1. TÜM KANSER HASTALIKLARI 2. KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI, POLİKİSTİK BÖBREK 3. KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARI (SİROZ, HEPATİT C, KRONİK AKTİF HEPATİT) 4. PSİKOTİK HASTALIKLAR (PSİKOZLAR, BİPOLAR, OBSESİF KOMPULSİF, YEME BOZUKLUKLARI) 5. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN ORGANİK VE İLERLEYİCİ HASTALIKLAR (MS, ALZHEIMER, PARKİNSON, SEREBRAL PALSY) 6. BEDENSEL VE ZİHİNSEL GELİŞME GERİLİĞİ 7. ORGAN NAKLİ YAPILMIŞ OLANLAR 8. TAM GÖRME VE İŞİTME KAYBI OLANLAR 9. BEYİN VE OMURİLİK HASARI OLANLAR 10. ALKOL VE UYUŞTURUCU BAĞIMLILARI 11. HIV TAŞIYICILARI VE AİDS HASTALARI 12. KAN VE KAN YAPICI ORGANLARIN KRONİK VE DOĞUMSAL HASTALIKLARI, PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARI 13. KRONİK İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI, PNÖMOKONYOZ 14. ROMATİZMAL VE KOLLAGEN DOKU HASTALIKLARI (ROMATOİD ARTRİT, SLE, BEHÇET, FMF, ANKİLOZAN SPONDİLİT, SKOLYOZ, KİFOZ, AKUT EKLEM ROM+KAPAK TUTULUMU) 15. METABOLİK VE ENDOKRİN HASTALIKLAR (ADDİSON HASTALIĞI/ CUSHING SENDROMU) 16. PANKREAS HASTALIKLARI (AKUT VE KRONİK PANKREATİT, YAĞ NEKROZU) 17. ŞEKER HASTALIĞI (TİP 1 DİYABET) 18. KAS İSKELET SİSTEMİ KR VE KONJ HASTALIKLAR (MYASTANIA GRAVIS+KONJ. MYOPATİLER, MÜSKÜLER DİSTROFİLER) 19. EPİLEPSİ 20. SÜREKLİ ÖZÜRLÜLÜK, VÜCUT FONKSİYON KAYBI > %66,6 21. BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ HASTALIKLARI 22. AĞIR GENETİK HASTALIKLAR 23. DOĞUM VE BAŞVURU KİLOSU < 2000 GR, < 36 HAFTALIK BEBEKLER 24. BMI 35 VE 16 (BMI: KİLO/BOYUN KARESİ-KG/M2) 25. KALP RİTİM BOZUKLUKLARI, KORONER ARTER HASTALIĞI, MİYOKARD HASTALIKLARI, KALP KAPAK HASTALIKLARI (YETMEZLİK, DARLIK), PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI (TAKAYASHU, BURGER, KAWASAKİ VS.), MİYOKARD ENFARKTÜSÜ, CEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR VE BEYİN ENFARKTÜSÜ, PULMONER HİPERTANSİYON 18

19 EUREKO SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜK Altunizade Mah. Ord. Prof. Fahrettin Kerim Gökay Cad. No: Üsküdar / İSTANBUL AKDENİZ BÖLGE Mehmetcik Mah. Aspendos Bulvarı No: 71/1 ANTALYA Tel: Hat MARMARA BÖLGE Karaman Mah. İzmiryolu Cad. Nilpark AVM No: 90 K/6 Nilüfer- BURSA Tel: BATI ANADOLU BÖLGE Karaman Mah. İzmiryolu Cad. Nilpark AVM No: 90 Kat: 6 Nilüfer- BURSA Tel: ANKARA 1. BÖLGE Atatürk Bulvarı No: 86/7 Kızılay - ANKARA Tel: ANKARA 2. BÖLGE Atatürk Bulvarı No: 86/7 Kızılay - ANKARA Tel: ORTA ANADOLU Sanayi Mah. Osman Kavuncu Bulvarı No: 54 KAYSERİ Tel: ÇUKUROVA BÖLGE Abidinpaşa Cad. No: 19/4 Seyhan - ADANA Tel: GÜNEYDOĞU ANADOLU BÖLGE Mücahitler Mah. Gazimuhtarpaşa Bulvarı Teymur İş Merkezi No: 48 Kat: 4 GAZİANTEP Tel: İZMİR BÖLGE Mimar Kemalettin Cad. No: 75 Kat: Konak - İZMİR Tel: GÜNEY EGE BÖLGE Mimar Kemalettin Cad. No: 75 Kat: Konak - İZMİR Tel: EGE BÖLGE Mimar Kemalettin Cad. No: 75 Kat: Konak - İZMİR Tel: İSTANBUL ANADOLU 1. BÖLGE Şehit Mehmet Fatih Öngül Sok. Odak Plaza No: 5 Kat: 7 Kozyatağı - İSTANBUL Tel: İSTANBUL ANADOLU 2. BÖLGE Şehit Mehmet Fatih Öngül Sok. Odak Plaza No: 5 Kat: 7 Kozyatağı - İSTANBUL Tel: İSTANBUL ANADOLU 3. BÖLGE Şehit Mehmet Fatih Öngül Sok. Odak Plaza No: 5 Kat: 7 Kozyatağı - İSTANBUL Tel: İSTANBUL AVRUPA 1. BÖLGE Rumeli Cad. No: 48/3 Nişantaşı - İSTANBUL Tel: İSTANBUL AVRUPA 2. BÖLGE Rumeli Cad. No: 48/3 Nişantaşı - İSTANBUL Tel: İSTANBUL AVRUPA 3. BÖLGE Molla Fenari Mah. Babiali Cad. No: 27 Cağaloğlu - İSTANBUL Tel: İSTANBUL AVRUPA 4. BÖLGE Yalçın Koreş Cad. No: 38 Güneşli - İSTANBUL Tel: İSTANBUL AVRUPA 5. BÖLGE Yalçın Koreş Cad. No: 38 Güneşli - İSTANBUL Tel: İSTANBUL AVRUPA 6. BÖLGE Yalçın Koreş Cad. No: 38 Güneşli - İSTANBUL Tel: KUZEY ANADOLU BÖLGE Atatürk Bulvarı No: 86/7 Kızılay - ANKARA Tel: DOĞU ANADOLU BÖLGE Atatürk Bulvarı No: 86/7 Kızılay - ANKARA Tel:

20