Akut İshal. Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi İzmir 2007

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Akut İshal. Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi İzmir 2007"

Umut Tunç Ocak
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Akut İshal Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi İzmir 2007

2 Akut ishal tanımı Yirmi dört saatte üçten fazla sulu dışkılama Anne sütüyle beslenen bebeklerde her zamankinden daha sık ve sulu dışkılama

3 Akut sulu ishal DEHİDRATASYON Akut kanlı ishal İNTESTİNAL HASAR (=dizanteri) SEPSİS MALNUTRİSYON DEHİDRATASYON Persistan ishal MALNUTRİSYON CİDDİ NON-İNTESTİNAL İNFEKSİYON DEHİDRATASYON

4 Akut ishal nedenleri Enfeksiyonlar Enterik enfeksiyonlar (besin zehirlenmeleri dahil) Ekstraintestinal enfeksiyonlar İlaçlar Antibiyotiklerle birlikte Diğer ilaçlar Besin alerjileri İnek sütü proteini alerjisi Soya proteini alerjisi Multipl besin alerjileri Sindirim/emilim bozuklukları Sükraz-izomaltaz eksikliği Erişkin tip hipolaktazya Kemoterapi veya radyasyona bağlı enteritler Cerrahi nedenler Akut apandisit İnvajinasyon Vitamin eksiklikleri Niasin eksikliği Ağır metal alımı Bakır, çinko, kalay

alerjileri Sindirim/emilim bozuklukları Sükraz-izomaltaz eksikliği Erişkin tip hipolaktazya Kemoterapi veya radyasyona bağlı

5 Dünyada her 10 çocuk ölümünün 7 sinden sadece 5 hastalık sorumlu: Alt solunum yolu enfeksiyonları ishal kızamık sıtma malnütrisyon

6 İshalli hastalıklar Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı her çocuk yılda üç kez (1-12) ishal atağı, Hastaneye yatışların % 30 u Dünyada her yıl 2,2 milyon çocuk ishalden ölmekte (15 sn de bir), %80 i 2 yaş altında

7 İshale bağlı en sık ölüm nedeni: AKUT DEHİDRATASYON

8 Dünya Sağlık Örgütü nün dehidratasyon sınıflaması Hafif dehidratasyon Orta dehidratasyon Ağır dehidratasyon Genel görünüm Susamış,huzursuz Susamış,huzursuz Dalgın, şok, koma Solunum Normal Derin, bazen hızlı Derin ve hızlı Nabız Normal Hızlı ve zayıf Hızlı, yüzeyel Kan basıncı Normal N. veya düşük Çok düşük Turgor Normal Azalmış Çok azalmış Ön fontanel Normal Çökük Çok çökük Mukoz membranlar Normal Kuru Çok kuru Göz küreleri Normal Hafif çökük Çok çökük Göz yaşı Nemli Azalmış Yok İdrar çıkarımı Azalmış Azalmış ve koyu Yok Tahmini sıvı kaybı % 5 den az % 5-10 % 10 dan fazla (VA %) Gerekli sıvı miktarı ml/kg ml/kg ml/kg, ıv

veya düşük Çok düşük Turgor Normal Azalmış Çok azalmış Ön fontanel Normal Çökük Çok çökük Mukoz membranlar Normal Kuru Çok kuru Göz küreleri Normal Hafif çökük

9 İzonatremik dehidratasyon % Hiponatremik dehidratasyon % Hipernatremik dehidratasyon % 10-20

10 Türkiye de 1986 da uygulanmaya başlanan İshalli Hastalıkların Kontrolü Programı ile, 5 yaş altı ishale bağlı ölümler, yılda den e indirilmiştir. AĞIZDAN SIVI TEDAVİSİ (AST)

yaş altı ishale bağlı ölümler, yılda 30 000

11 Ağızdan sıvı tedavisinin temel prensibi İshal sırasında H + iyonu değişimiyle sağlanan Na +2 ve Cl - emilim mekanizmaları bozulmaktadır.

12 Ağızdan sıvı tedavisinin temel prensibi Barsaktan sodyum emiliminin glukoz ve diğer küçük organik moleküllerle (L-amino asitlerle) artması ve bu transport mekanizmasının ishal sırasında bozulmaması

moleküllerle (L-amino asitlerle) artması ve bu

13 The discovery that sodium transport and glucose transport are coupled in the small intestine so that glucose accelerates absorption of solute and water (is) potentially the most important medical advance this century."

glucose accelerates absorption of solute and water

14 G-ORS ORS-bikarbonat ORS-sodyum sitrat ORS-potasyum sitrat Na (meq/l) K (meq/l) Cl (meq/l) Sitrat (meq/l) HCO3 (meq/l) Glukoz (meq/l)

(meq/l) 20 20 30 Cl (meq/l) 80 80 90 Sitrat

15 Hipotonik G-ORS (ESPGHAN) Na mmol/l (2.6 g/l) K 20 mmol/l (1.5 g/l) Cl mmol/l Sitrat 10 mmol/l (2.9 g/l) Glukoz mmol/l (13.5 g/l) Ozmolarite mmol/l Glukoz/Na 1,0-1,25

5 g/l) Cl 50-65 mmol/l Sitrat 10 mmol/l (2.

16 10 Mayıs 2002, Yeni WHO/UNICEF ORS formülü (osmolaritesi azaltılmış) Sodyum 75 mmol/l Klor 65 mmol/l Glukoz, anhidroz 75 mmol/l Potasyum 20 mmol/l Sitrat 10 mmol/l Toplam osmolarite 245 mosmol/l 1 L temiz suda çözülerek hazırlanır. Süt, meyve suyu gibi içeceklere karıştırılmamalıdır.

mmol/l Sitrat 10 mmol/l Toplam osmolarite 245 mosmol/l 1 L temiz suda

17 Glukoz-ORS sıvı ve elektrolit kayıplarının yerine konmasında çok etkilidir ancak; dışkı volümüne ve ishalin süresine etkisi yoktur. Sıvıda kompleks karbonhidratların kullanılması ozmolariteyi azaltmaktadır. Dışkı sayısını ve ishal süresini kısaltan alternatif sıvılar?

Sıvıda kompleks karbonhidratların kullanılması ozmolariteyi

18 Pirinç ORS Na 90 mmol/l K 20 mmol/l Cl 80 mmol/l Sitrat 10 mmol/l Pirinç 50 g/l Osmolarite 280 mosmol/l Uzun zincirli pirinç karbonhidratı Dışkı sayısını azaltır (kolerada %32, diğer %18) İshal süresini kısaltır (%12) Dışkı hacmini azaltır

pirinç karbonhidratı Dışkı sayısını azaltır (kolerada %32,

19 Aminoasit içeren ORS Glisin-ORS L-Alanin içeren ORS L-Glutamin içeren ORS

20 Süper ORS Multikompanent Glukozla aynı işlevi gören, emilimleri birbirinden bağımsız ve bağırsağın farklı bölgelerinden olan aminoasit, dipeptit, tripeptitler Aditif etki

21 Akut İshalde Yaklaşım (WHO) İshal başlar başlamaz evde uygun sıvı gıdaların verilmesi Dehidrate olgularda ORS tedavisi Yalnızca ağır dehidrate olgularda (<%10) intravenöz sıvı tedavilerinin kullanılması İshal sırasında normal diyetin sürdürülmesi İshal sonrasında ek öğün verilmesi Antidiyareik ilaçların kullanılmaması Seçilmiş olgularda antibiyotik tedavisi

22 Akut İshal Tedavisinde Amaç Su ve elektrolit kaybının (dehidratasyonun) ağızdan veya gerekiyorsa intravenöz yolla yerine konması İshal atağı süresince devam etmekte olan su ve elektrolit kaybının (potansiyel dehidratasyon) ağızdan verilecek sıvılarla önlenmesi Günlük idame sıvı ihtiyacının karşılanması Nutrisyonel hasarın önlenmesi

23 ORS nasıl verilmeli? Aile bireylerinden biri hazırlamalı ve vermeli, Kaşık veya bardakla, Biberon kullanılmamalı, Bebeklerde damlalık ya da iğnesi çıkarılmış şırıngayla ağıza damlatılarak, 2 yaş altındaki çocuklarda dakikada 1-2 çay kaşığı ile, büyük çocuklarda bardakla yudum yudum verilmelidir.

24 I. Plan A: Evde ishal tedavisi (dehidratasyonu olmayan çocuk) Dehidratasyonu önleyebilmek için normalden daha çok sıvı verin. Su, çorba (sebze, tavuk), ayran, şekersiz açık çay, şekersiz taze sıkılmış meyve suları, nişastalı enerjisi yüksek gıdalar içerilmelidir. Na ve K içeriği zengin olmalı Şekerli meyve suları, şekerli çay, kahve, hazır içeceklerden kaçınılmalıdır.

25 I. Plan A: Evde ishal tedavisi (dehidratasyonu olmayan çocuk) Malnutrisyondan korumak için beslenmesini sürdürün Anne sütüne devam edin, daha sık emzirin Anne sütü almıyorsa her zamanki mamasına devam edin Bebek 6 aydan büyük ve ek gıda alıyorsa kısa aralıklarla enerjiden zengin, protein içeren yumuşak püre şekline yiyeceklerden taze hazırlayarak verin Yemeğe teşvik edin ve günde en az 6 kez yiyecek sunun İshali geçtikten sonra 2 hafta süreyle bir öğün fazla besleyin

26 I. Plan A: Evde ishal tedavisi (dehidratasyonu olmayan çocuk) Çocuğun durumu 3 günde düzelmiyor veya aşağıdaki belirtiler görülüyorsa hemen doktora götürün Çok fazla dışkılama, tekrarlayan kusma, ateş, dışkıda kan, yemek yiyememe, su içememe

27 II. Plan B: Dehidrate çocuğun tedavisi Rehidrasyon (4-6 saat içinde) Hafif dehidratasyon ml/kg ORS Orta dehidratasyon ml/kg ORS Ağır dehidratasyon 20 ml/kg/saat ORS + Kayıpların yerine konması her dışkılama sonrası 10mL/kg ORS her kusma sonrası 2 ml/kg ORS Merkezde (Plan B) İdame Evde ishal tedavisi=plan A Evde (Plan A)

28 İdame ORS Eve ORS paketini ver (2 günlük) Miktar: Her dışkılamadan sonra, 2 yaş altındakilere mL 2 yaş üstündekilere ml Büyük çocuklara ve erişkinlere istediği kadar 2 ORS - 1su

29 İshal Dehidratasyon? Normal Hafif/Orta Dehidrate Ağır dehidrate Risk? (yaş, kusma, ishal sıklığı) ORS ( ml/kg, 4-6sa) İntravenöz sıvı (100 ml/kg RL, 3-6 sa) Düşük Yüksek Yeniden değerlendir Plan C Ev tedavisi Plan A Dehidratasyon yok İdame ORS tedavisi, Ev tedavisi

30 ORS nin etkisiz olduğu durumlar Şiddetli ishal (15-20 ml/kg/saat) Tekrarlayan şiddetli kusmalar Şok Stupor, koma Paralitik ileusla birlikte olan abdominal distansiyon Ağır glukoz malabsopsiyonu

31 Ağızdan sıvı tedavisi (AST) AST hafif ve orta derecede dehidratasyonun tedavisinde en az intravenöz tedavi kadar başarılıdır ve bu vakalarda ilk tedavi seçeneği olmalıdır. Bebekler dahil, bütün akut ishalli hastaların % i sadece AST ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. ORS uygun kullanıldığı takdirde hiponatremi ve hipernatreminin yanısıra, orta hatta ağır metabolik asidoz vakalarında da başarılıdır.

32 Ağızdan sıvı tedavisi (AST) AST nde komplikasyon oranları IV tedaviye göre çok düşüktür. Evde aile fertleri tarafından uygulanabilir. AST IV tedaviye göre ucuzdur.

33 Akut ishalde, Dışkıda lökosit bakılması, dışkı kültürü..? Antibiyotik kullanımı..? Probiyotikler..? Laktozsuz ya da laktozu azaltılmış formula..? Çinko tedavisi..?

34 Dışkıda lokosit Kanlı ishal Yüksek ateş Üç günden uzun süren ishal Persistan ishal vakalarında Lökosit görülmesi etkenin % 80 olasılıkla bakteriyel olduğunu göstermekle birlikte antibiyotik endikasyonu değildir. Dışkı kültürü Maliyet

35 Rutin antibiotik kullanımı Etkisiz, Toksik, Allerjik, Sekonder enfeksiyon riski İshalli hastalıklarda antibiyotik kullanılması gereken durumlar: Kolera Dizanteri (basilli, amibik) Salmonella 3-6 aylıktan küçük bebekler Malnütrisyon İmmün yetmezlikli hasta veya sistemik tutulum Giardiasis

36 Probiyotikler Gastrointestinal bağışıklığı güçlendirir Antimikrobiyel madde üretimi Bağışıklık dışı savunmada artma Etkinliği: Orta Türe özgü Doz bağımlı Sulu ve viral ishallerde etkin Erken başlandığında etkin İshal süresini bir gün kısaltıyor

37 Laktozsuz ya da laktozu azaltılmış formula Akut ishalli çocukların yalnızca %3 ünde laktoz intoleransı söz konusu. Klinik önemi yok Malnütrisyonlu çocuklar? Çinko Akut ishal sırasında; Çocuk: 20 mg/gün, gün süreyle 6 ayın altındaki bebekler: 10mg/gün 2-3 ay süreyle

38 Rotavirus aşısı Enkephalinase inhibitörleri

39 İshalli Hastalıklarda Korunma El yıkama (> 10 sn sabunla), Sadece anne sütü ilk 6 ay ve uygun ek gıdalarla 2 yıl Biberon ve emzik kullanılmamalı, Temiz içme ve kullanma suyu kullanılmalı, Yiyeceklerin iyice yıkandıktan sonra temiz kaplarda pişirilmesi ve bekletilmeden tüketilmeli (2 sa) Çocukluk çağı aşılarının tam yapılması (Kızamık aşısı ishal vakalarının sıklığı % 15 azaltılabilmektedir)

Benzer belgeler

ÇOCUKTA AĞIZDAN SIVI TEDAVİSİ

ÇOCUKTA AĞIZDAN SIVI TEDAVİSİ Prof. Dr. Ergin ÇİFTÇİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD DEHİDRASYON SINIFLAMASI (IV) Hafif sıvı açığı Orta düzeyde sıvı açığı Ağır sıvı