Editör Doç. Dr. Nurullah Okumuş HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

Transkript

1 Editör Doç. Dr. Nurullah Okumuş HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 1

2 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR ISBN Baskı, Adet Kasım 2012, Ankara Yayın Hakları: Aysun Yayıncılık Yayın Editörü: Doç. Dr. Nurullah Okumuş Yayın Kordinatörü: Aysun Palalı Köktaş Tasarım ve Uygulama: AVEC Reklam Organizasyon Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Hizmetleri - Ankara Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 G.O.P. Çankaya Ankara Tel: Fax: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

3 ÖNSÖZ Sağlıklı bir yaşamın temeli sağlıklı bir gebelik süreci ve sonrasında, zamanında ve sağlıklı bir doğumda yatar. Ancak, her yıl Dünya da çok sayıda bebek, gebelik süreci tamamlanmadan (Prematüre) doğmaktadır ve prematüre doğumların oranı çeşitli nedenlerle giderek artmaktadır. Prematüre bebekler, organ ve doku sistemleri yeterince gelişmeden doğdukları için, normal sürelerinde doğmuş olan diğer bebeklerle karşılaştırıldıklarında, öğrenme ve davranış bozuklukları, serebral palsi, algısal eksiklik, infeksiyon ve kronik solunum hastalıkları açısından daha yüksek risklere maruz kalmaktadırlar. Birçok durumda bu çocuklar ve aileleri, medikal, psikolojik, duygusal ve mali zorluklarla başa çıkmak zorunda kalmaktadırlar. Ayrıca bu çocukların, hem doğumdan sonraki erken dönemdeki sağlık sorunlarının çözümü ileri teknoloji ve ileri beceri ve eğitime sahip sağlık çalışanına ihtiyaç duyması, hem de sekel kalan prematürelerin uzun dönemdeki, bazen de ömür boyu sürebilen kronik problemlerinin çözümü yüksek maliyet gerektirdiğinden, sağlık ve sosyal güvenlik sistemleri üzerindeki yükü oldukça fazla olmaktadır. Son yıllarda hem Ülkemizde, hem de Dünyada, yenidoğan ve prematüre bakımında teknoloji ve bilgi alanındaki gelişmelerle, ileri derecede prematüre bebeklerin bile artık yaşatılabilir hale gelmesi de, bu durumun giderek büyüyecek sorunlar yumağı haline geleceğini göstermektedir. Ancak, prematüre bebeklerin hem birey olarak kendisine, hem ailesine, hem de topluma yansıyan bu problemlerinin önemli bir kısmının, alınacak tedbirlerle ve uygun müdahalelerle önlenebilir olduğu bilinen bir gerçektir. Prematüre bebeği, sadece erken dönemdeki sorunlarının çözülmesi gereken bir birey ve temelinde prematüriteyi bir hastalık olarak gören algılama ve buna yönelik tedbir ve uygulamaların, bu sorunun çözümüne katkısı olmayacağı da aşikardır. Erken doğumu önleyici tedbirlerin alınması, iyi ve kaliteli doğum öncesi gebelik bakımı ve takibi ve prematüreliğin neden olduğu komplikasyonların ve uzun dönemli sekellerinin erken tanı ve uygun yöntemlerle tedavisi, prematürenin hem kendisine, hem de aile ve toplum üzerine olan etkilerini azaltacak tedbirlerden sadece birkaçıdır. Erken doğum bir hastalık olarak düşünülmemeli: Prematüre çocuklar da normal bir gelişim ve üretken ve sağlıklı bir yaşama kapasitesine sahiptir. Ancak bu kapasiteyi kendi başlarına harekete geçirme ve kullanma yeteneğine sahip değillerdir. Bu noktada sağlık çalışanları, sağlık idarecileri ve hükümetlere büyük sorumluluk düşmektedir. Birey ve topluma olan etkilerinden bağımsız olarak, prematürelerin sağlık ve diğer sorunlarının önlenebilir oluşuna rağmen, bu konuya ilişkin siyasi gündem halen en düşük noktadadır. Bu durum değişmek zorundadır ve somut eylemlerin devreye alınması gerektiği de açıktır. Bu nedenle, sağlık hizmetine erişimi ve kaliteyi sağlayan standart ve etkin politikalar, prematüreler, aileleri ve toplum için daha iyi sağlık sonuçlarını en ivedi şekilde sağlamak zorundadır artık. Ulusal politika belirleyicileri, sağlık sorunlarına yönelik çözüm politikalarını, sadece mevcut sağlık sorunlarının çözümü için değil, prematüre olarak dünyaya gelmiş olan bebekler, bunların aileleri ve bakımını üstlenenler için planlamak ve geliştirmek üzerine kurmalıdır. Son yıllarda, sağlıklı ve sürdürülebilir toplumlar oluşturmak üzere, geliştirilen sağlık politikalarının büyük kısmı, sağılıklı yaşlanma hedefine yönelik olarak hayata geçirilmeye çalışılmaktadır. Ancak, sağlıklı yaşlanmanın doğumda başladığını unutmamak gerekiyor. Bu nedenle, eğer bu olumlu çabaları, gerçekçi ve doğru olarak hayata geçirmek istiyorsak, zamanından önce doğmuş bebekler için neler yapabileceğini kendimize sormalıyız. Doç. Dr. Nurullah Okumuş HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 3

4 DESTEK VEREN ORGANİZASYONLAR Aşağıdaki ismi belirtilen dernek ve kurumlar PREMATÜRK ün amacını, geliştirilmiş doğum öncesi bakım, prematüriteyi önleyici tedbirler, prematüre olarak dünyaya gelmiş olan yenidoğan bebeklerin ve ailelerinin tedavi, bakım ve sosyal destekleri ile yeterli doğum sonrası bakım hizmetleri aracılığıyla hayata en iyi başlangıcı yapabilmeleri amacına değer vermektedirler. Aşağıdaki kuruluşlar bu nedenle, PREMATÜRK ün, Prematüre Doğanlar adlı rapor çalışmalarını güçlü bir şekilde desteklemektedirler.! T.C. Sağlık Bakanlığı! T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı! Gelişimsel Pediatri Derneği! Türk Neonatoloji Hemşireliği Derneği! El Bebek, Gül Bebek Derneği! Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı! Sağlıklı Nesiller Derneği FİNANSAL DESTEK Bu rapor kitabı, PREMATÜRK tarafından hazırlandı ve Abbott'un Koşulsuz Katkılarıyla yayınlandı. İçeriğindeki bilgi ve görüşler yazarlara aittir. 4 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

5 TEŞEKKÜR PREMATÜRK, bu rapor kitabının tamamlanmasında çok büyük katkılar sağlayan kişilere teşekkürü borç bilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı, T.C. Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, PREMATÜRK ün kuruluş aşamasında çok önemli desteği olan TBMM Sağlık Komisyonu üyesi, TBMM Çocuk Hakları komisyonu başkanı ve Türk Neonatoloji Derneği Başkanı sayın Prof. Dr. Türkan Dağoğlu (İstanbul Milletvekili), Gelişimsel Pediatri Derneği Başkanı ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. İlgi Ertem, El Bebek Gül Bebek Derneği başkanı Özgür Doğa Keleş, Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı Başkan Yardımcısı ve Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği Eğitim sorumlusu Prof. Dr. Fahri Ovalı ve ekibi, Sağlıklı Nesiller Derneği başkanı Enginer Birdal, Neonatoloji Hemşireliği Derneği başkanı Hemşire Döne Eroğlu, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği sorumlusu Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu ve ekibi ile Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Yenidoğan Klinik sorumlusu Prof. Dr. Uğur Dilmen ve ekibi ve PremaTürk Koalisyonu Başkanı ve Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Kliniği Eğitim Görevlisi Doç. Dr. Nurullah Okumuş a, tüm prematüreler ve aileleri adına sonsuz teşekkür ve saygılarımızı sunuyoruz. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 5

6 EDİTÖR Doç. Dr. Nurullah Okumuş PremaTürk Koalisyonu Başkanı, Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Kliniği Eğitim Görevlisi. 6 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

7 BÖLÜM EDİTÖRLERİ Doç. Dr. Nurullah Okumuş PremaTürk Koalisyonu Başkanı, Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi ve Yenidoğan Kliniği Eğitim Görevlisi. Prof. Dr. Fahri Ovalı Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı Başkan Yardımcısı ve İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği Eğitim Sorumlusu. Prof. Dr. Uğur Dilmen Sağlık Bakanlığı, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürü ve Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Yenidoğan Kliniği Eğitim Sorumlusu. Doç. Dr. Dilek Uygur Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı. Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği Eğitim Sorumlusu. Hemşire Döne Eroğlu Neonatoloji Hemşireleri Derneği Başkanı ve Ankara Gazi Üniversitesi Yenidoğan Kliniği Sorumlu Hemşiresi. Doç. Dr. Dilek Dilli Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Prof. Dr. İlgi Ertem Gelişimsel Pediatri Derneği Başkanı ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı Başkanı. Özgür Doğa Keleş El Bebek, Gül Bebek Derneği Başkanı. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 7

8 YAZARLAR Doç. Dr. Nurullah Okumuş Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Dr. Sema Özbaş T.C. Sağlık Bakanlığı. Şirin Aydın T.C. Sağlık Bakanlığı. Prof. Dr. Uğur Dilmen Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Atalay Demirel İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Hande Özgün Karatepe İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Emine Kavas İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Bilge Demirel İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Sevilay Topçuoğlu İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Leyla Kolsuz İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Alev Aktaş İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Dilek Yavuzcan Öztürk İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Ebru Yalın İmamoğlu İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Selim Sancak İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Seçil Erçin İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Sadık Yurttutan Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. F. Emre Canpolat Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Mehmet Yekta Öncel Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Evrim A. Dizdar Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Ş. Suna Oğuz Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Erhan Çalışıcı Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Fatmanur Sarı Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Halil Değirmencioğlu Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. 8 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

9 YAZARLAR Uzm. Dr. Nilüfer Güzoğlu Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Nazan Erbil İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. H.Gözde Kanmaz Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Dilek Uygur Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Uzm. Dr. Birgül Say Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Doç.Dr. Nurdan Uraş Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Serdar Beken Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Doç. Dr. Dilek Dilli Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Arzu Dursun Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Uz. Dr. Fatma Neşe Onat Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Sema Arayıcı Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Uzm. Dr. Gülsüm Kadıoğlu Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Döne Eroğlu Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Sultan Güner Başara Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Keziban Dik Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Semra Çavuş Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Fadik Çökelek Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Hemşire Dilek Aydın Ankara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan Kliniği. Yrd. Doç. Dr. Gülsüm Atay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı. Prof. Dr. İlgi Ertem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı. Uz. Dr. Zeynep Eras Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Gelişimsel Pediatri Kliniği. Yrd. Doç. Dr. Bahar Bingöler Pekcici Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı. Özgür Doğa Keleş El Bebek, Gül Bebek Derneği. HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 9

10 İÇİNDEKİLER Önsöz... 3 Destek Veren Organizasyonlar... 4 Finansal Destek... 4 Teşekkür... 5 Editör... 6 Bölüm Editörleri... 7 Yazarlar... 8 Bölüm I Prematüre ve Sorunlarına Genel Bakış Prematüre Tanımı, Özellikleri, Risk Faktörleri ve Komplikasyonları Ülkemizde ve Dünyada Durum Ülkemizde Yenidoğan Sağlığı Konusundaki Son Yıllardaki Gelişmeler Bölüm II Prematürelerin Akut Dönem Medikal Problemleri Solunum Sıkıntısı (Respiratuar Distres Sendromu) Pnömoni (Zatürre) Apne (Solunum Durması) Hava Kaçakları Prematüre ve Isı Kontrolü Prematüre Bebeklerde İnfeksiyonlar Prematüre Bebeklerde Beslenme Sorunları İnfantil Kolik (Gaz Sancısı) Nekrotizan Enterokolit (Nek) Gastroözefageal Reflü Kabızlık (Konstipasyon) Prematürelerde Hematolojik Problemler Prematüre ve Yenidoğanlarda Konvulsiyonlar (Havale) Prematüre Bebeklerde Kafa İçi (İntraventriküler) Kanamalar Şaşılık Prematüre Retinopatisi (Rop) Prematürelerde Kalp Hastalıkları Ani Bebek Ölümü Sendromu (Sıds) Fıtıklar Bölüm III Prematürelerin Kronik Dönem Medikal Problemleri Prematürenin Kronik Akciğer Hastalığı [Bronkopulmoner Displazi (Bpd)] Prematürelerde Rsv İnfeksiyonu Reaktif Hava Yolu Hastalıkları Hidrosefali Periventriküler Lökomalazi (Pvl) Serebral Palsi Prematürelerde İşitme Sorunları Bölüm IV Çoğul Gebelikler ve Prematürite Çoğul Gebelikler ve Riskleri Çoğul Bebek Bakımı Bölüm V Prematüre Bebeğin Bakımında Önemli Noktalar Prematüre Bebeğin Temel Tıbbi Bakımı Prematürenin Rutin Bakımı (Göbek, Cilt, Göz Bakımları ve Banyo) Prematüre Bebeklerde Beslenme Prematüre Bebeğin Aşılaması Bebek Masajı Kanguru Bakımı HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

11 İÇİNDEKİLER Prematüre Bebeklerde Diş Sorunları ve Diş Bakımı Prematüre Bebekte Uyku Prematüre Bebeğin Güvenliği Bölüm VI Prematüre Bebeğin Hastanede Takip ve Tedavisi Yenidoğan Yoğun Bakım Üniteleri Bölüm VII Prematüre Bebeklerde Taburculuk, Taramalar ve Büyümenin İzlenmesi Prematüre Bebeklerde Taburculuk Prematüre Bebekte Yenidoğan Taramaları Prematüre Bebeklerde Fiziksel Gelişim Prematüre Bebeklerde Büyümenin İzlenmesi 107 Bölüm VIII Prematüre Bebeğin Evde Bakımı Prematüre Bebeğin Evde Bakımında Önemli Noktalar Bronkopulmoner Displazi (Bpd) Tanısı Almış Prematüre Bebeklerde Evde Bakım Konjenital Kalp Hastalığı Olan Prematüre Bebeklerde Evde Bakım Nörolojik Hastalığı Olan Prematüre Bebeklerde Evde Bakım Beslenme Problemi Olan Prematürelerin Bakımı Bölüm IX Prematürelerde Okul Çağı Sorunları Prematürelerde Okul Çağı Sorunları Bölüm X Prematürelerin Gelişimsel Sorunları ve Gelişimsel İzlem Prematüre Bebeklerin Gelişimini Etkileyen Riskler Prematüre Bebeklerin Gelişimlerinin İzlenmesi Prematüre Bebeklerin Gelişimlerinin Desteklenmesi Bölüm XI Prematüreliğin Aile ve Toplum Üzerine Etkileri Prematüreliğin Aile ve Toplum Üzerine Duygusal ve Sosyal Etkileri Prematüreliğin Neden Olduğu Finansal Problemler Bölüm XII Prematürelik ve Sorunları İçin Çözüm Önerileri Aksiyona Davet Hamile ve Yenidoğan Sağlığı Birbirine Bağımlıdır Sağlıklı Çocuklar Geleceğimizdir Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinin Özellikleri, Prematüre Bebeklerin Sağlıklı Gelişimi İçin Önemlidir Taburculuk Sonrası Bakım Hizmetleri ve İzlem Ebeveynlerle İletişim Annelik ve Babalık İzni Çalışma Şartları ve Düşük Sosyoekonomik Statünün Gebelik Üzerinde Etkileri Finansal ve Sosyal Yük, Ailelerin Desteği/Aile Etkisi Araştırma Bölüm XIII Prematürk: Prematüre Bebek Koalisyonu Prematüre Bebek Sağlığı İçin Prematüre Bebek Koalisyonu Kuruldu HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 11

12 12 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

13 PREMATÜRE TANIMI, ÖZELLİKLERİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE KOMPLİKASYONLARI Doç. Dr. Nurullah Okumuş Erken Doğan Bebekler; Prematüreler PREMATÜRE VE SORUNLARINA GENEL BAKIŞ Bölüm Editörü: Doç. Dr. Nurullah Okumuş 37 haftalık gebelik süresi tamamlanmadan önce doğan prematüre bebekler (Tablo I.1), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerdeki bebek ölümleri ve ciddi kalıcı sekeller için en temel nedendir Avrupa Perinatal Sağlık Raporu na göre, Avrupa Birliği nde erken doğumun görülme sıklığı %5,5 (İrlanda) ile %11,4 (Avusturya) arasında değişiklik göstermektedir. Bu ise Avrupa da her yıl yaklaşık yarım milyon bebeğin prematüre olarak dünyaya geldiği anlamına gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2012 de yayınlanan ve 184 ülkenin yer aldığı Erken Doğum Hakkında Küresel Eylem Raporu nda, Dünya da prematüre doğum oranlarının %5-18 arasında değişmekte olduğu ifade edilirken, ülkemizin 2010 yılı canlı doğum sayısı , prematüre doğum oranı ise %11.97 olarak belirtilmiştir. Hem ülkemizde hem de Dünyada, son yıllarda prematüre bakımında ciddi gelişmeler sağlanmış olmasına rağmen, prematüre doğum oranlarının azaltılması konusunda belirgin bir ilerleme kaydedilememiştir. Buna karşılık, son yıllarda pek çok ülkede prematüre doğum oranlarının yükselişte olduğu, 1995 yılından günümüze, prematüre doğum oranlarında 2 kata yakın artış olduğu görülmüştür. Tablo I.1: Prematürelerin sınıflandırılması. Prematüre tanımı Aşırı prematüre Ağır prematüre Orta prematüre Geç prematüre Gebelik haftaları 28 haftadan az hafta arası hafta arası hafta arası Tablo I.2, erken doğum için temel risk faktörlerini özetlemektedir. Erken doğum vakalarının yaklaşık olarak yarısında, erken doğumun nedeni tam olarak belirlenememekle beraber, bazı risk faktörlerinin erken doğum riskini yükselttiği tespit edilmiştir. Bu risk faktörleri, yaşam tarzına ait unsurları, tıbbi koşulları ve demografik faktörleri içermektedir. Çoğul gebelikler, önceki gebeliğinde erken doğum yapmış olmak, uterus veya ser- HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 13

14 Tablo I.2: Erken doğum için risk faktörleri. Yaşam tarzı Tıbbi faktörler Demografik faktörler -Sigara içmek -Alkol tüketimi -Uyuşturucu kullanımı -Yüksek stres düzeyi & uzun çalışma saatleri -Enfeksiyonlar (İdrar yolları, vajinal) -Yüksek tansiyon -Diyabet -Pıhtılaşma bozukluğu -Düşük kilo -17 yaş altında veya 35 yaş üzerinde olmak -Düşük sosyoekonomik statü -Etnik köken -Geç/hiç olmayan prenatal -Obezite bakım -Çoklu gebelik -Sosyal desteğin yokluğu -Kadının daha önce bir erken doğum tecrübesine sahip olması -Uterus ya da serviks anomalileri viks anomalileri, enfeksiyonlar ve hamilenin yaşı bu risk faktörlerine birkaç örnektir. Avrupa daki gibi endüstriyelleşmiş ülkelerde, 35 yaş üzerinde doğum yapan kadınların sayısı önemli ölçüde artmış ve bu da erken doğum riskinin yükselmesine neden olmuştur. Hamilelikte stresin, erken doğumların %30 unun sebebi olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca, düşük doğum ağırlığı veya kaygı ve depresyon gibi psikolojik unsurlar da dahil olmak üzere, gebelik komplikasyonları ile erken doğum riski arasındaki bağlantıları inceleyen birçok çalışma mevcuttur. Diyabet, obezite, metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalıkların yaşam boyu sağlığı şekillendirebilecek (Doğum öncesi planlama) doğum öncesi beslenme yetersizliğine neden olabileceği, yapılan çalışmalarla ortaya çıkarılmıştır. Anne karnındaki gelişimin kritik dönemlerinde (Epigenomik, nutrigenomik), gen yapısı, yetersiz beslenmeyle bozulabilir. Dolayısıyla gebelik, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası yaşam süreci boyunca, bebeğin sağlığına katkıda bulunacak veya bozacak bir dönem özelliği taşımaktadır. Gebeliğin Erken Doğumla Sonlanmasına Neden Olabilen Risk Faktörleri Enfeksiyonlar (Genital, idrar yolu, toksoplazmozis ya da CMV), sağlıksız ve dengesiz beslenme, sigara içme (pasif içicilik dâhil), yasa dışı ilaç kullanımı, alkol, çoğul gebelikler, anne yaşı, düşük sosyoekonomik koşullar, evde ve/veya işte stres ya da uzun süreli çalışma şartları gibi faktörler, erken doğum riskinde artışa neden olurlar (Tablo I.2). Uterusa yayılan bakteriyel infeksiyon ve amniyotik sıvı infeksiyonları doğumu tetiklemekte, bu durum da erken doğum ya da zarların erken yırtılması ile sonuçlanmaktadır. Uygun beslenme, genel sağlık açısından oldukça önemlidir. Ancak gebe kadın, büyüyen fetus ve doğan bebek açısından da hayati derecede önem taşımaktadır. Nicelik ve/veya nitelik olarak beslenme yetersizliği anne sağlığını, fetus gelişimini, doğumu etkilemekte hatta yaşam boyu devam edecek sağlık sorunlarına neden olmaktadır. 14 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

15 Aşırı beslenme, aşırı kilo ve diyabet, dünya genelinde artış gösteren ölüm ve hastalık oranıyla sonuçlanan mevcut ana sağlık sorunları arasındadır. Annenin aşırı beslenmesi, aşırı kilolu olması ve gebelik diyabeti, gelişmekte olan fetusun fazla beslenmesine ve makrozomiye neden olur. Yapılan araştırmalar, doğum öncesi ve sonrası aşırı beslenen çocuklarda diyabet, obezite ve kardiyovasküler komplikasyonların arttığını göstermiştir. Gebelikte alkol ve tütün kullanımı, hem anne, hem de fetus üzerinde oldukça zararlı etkilere neden olur. Gebe kadınların yüksek kalorili aperatifler ve kahveden (Günde maksimum 2 bardak) kaçınmaları gerekirken, alkollü içecekler ve sigara tüketimi de kesinlikle yasaklanmalıdır. Alkol ve sigaranın fetus gelişimini bozduğu, erken doğum riskini artırdığı, doğum komplikasyonlarına, sakatlık ve bebeğin uzun vadeli sağlık sorunlarına yol açtığı bilinen bir gerçektir. Çoğul gebelik ve anormal eş (Plasenta) yerleşimi, erken doğum açısından yüksek riskler arasındadır. Son yıllarda özellikle suni döllenme ve gebelik indüksiyonu yöntemlerinin daha yaygın kullanılmaya başlanmasıyla, çoğul gebeliklerde belirgin bir artış görülmüştür. Çoğul gebelikler, prematüre doğumlar için önemli bir risk faktörüdür. Avrupa Birliği ülkelerinde her yıl yaklaşık beş milyon çocuk dünyaya gelmekte ve bunların içinden yaklaşık bebek erken doğmakta veya neonatal dönemde yoğun bakım gerektiren komplikasyonlar yaşamaktadırlar. Yenidoğan bakımı son derece teknik bir konudur ve son 30 yıl içinde bu konuda oldukça önemli gelişmeler kaydedilmiştir, bunun sonucunda da prematüre olarak dünyaya gelmiş bebekler için daha iyi sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Uzman bakıma ihtiyaç duyan bebeklerin sayısının artmasının yanı sıra teknoloji ve tedavide üstün gelişmeler kaydedildi. Günümüzde, neonatal bakıma alınan çok daha hassas ve düşük gebelik haftasında doğan bebekler yaşama şansı bulabiliyorlar. Bunun sonucunda da, Şekil I.1 de gösterildiği üzere, son 30 yıl içinde neonatal ölüm oranında ciddi düşüşler görülmüştür (EUROSTAT Nüfus verileri 2004). Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan çalışmalar ve atılımlar sayesinde özellikle son 10 yılda Yenidoğan ölüm oranları, çok ciddi gerileme göstermiştir. Şekil I.1: Avrupa Birliği ne üye ülkelerdeki yenidoğan ölüm oranlarındaki değişimler (Kaynak: Eurostat). HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 15

16 Gebelik Haftas MORB D TE R SK (%) Şekil I.2: Prematüre bebeklerde morbidite riski, azalan her prematürite haftası için yaklaşık iki kat artış göstermektedir (Kaynak: Shapiro Mendoza) Bebek Ölümü Yenido an ölümü Ölüm oran / GEBEL K HAFTASI Şekil I.3: Azalan her prematürite haftası için, yenidoğan ve bebek ölüm riski iki katına çıkmaktadır (Kaynak: Reddy ve ark. Pediatrics 2009). 16 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

17 İshal, sepsis ve pnömoni (Zatürre) gibi nedenlere bağlı bebek ve yenidoğan ölümlerinin azalması ile birlikte, prematürite, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde, bebek ölümlerinin ve ciddi hastalıklarının en önemli sebebi haline gelmiştir. Bir bebek ne kadar erken dünyaya gelirse, organ ve sistemleri de o denli gelişmemiş durumdadır ve gelecek yaşamında daha yüksek tıbbi komplikasyonlara maruz kalma riski taşımaktadır. Çoğu Avrupa Birliği ülkelerinde ve ülkemizde, neonatal ölüm oranları düşüş kaydetmektedir ve daha fazla sayıda prematüre bebek yaşamayı başarmakta, ancak tıbbi komplikasyonlu ve sekelli yaşayan bebek sayısı artmaktadır. Yenidoğan ve Prematüre Komplikasyonları ve Ölümleri İleri derecede prematüre bebekler (32 haftadan önce doğanlar), serebral palsi, ciddi öğrenme bozuklukları, kronik akciğer hastalıkları, görsel ve işitsel hasarlar ve yetersiz büyüme gibi uzun vadeli sağlık sorunları ile en fazla karşı karşıya kalan çocuklardır. Miada yakın dönemde dünyaya gelen, gebeliğin 33. ile 37. haftası arasında doğan prematüre bebekler bile, normal sürede doğan bebeklere kıyasla daha yüksek oranda neonatal rahatsızlıklarla mücadele etmek zorunda kalmakta ve hem motor hem de mental problemlere sahip olarak yaşamak zorunda kalmaktadırlar. Ayrıca, erken doğumlarda, yenidoğan ve bebeklerin ölüm (Mortalite) hastalık veya komplikasyon (Morbidite) oranları, gebelik haftası azaldıkça, hemen hemen her hafta için yaklaşık iki kat artış göstermektedir (Şekil I.2 ve I.3). Prematüre Bebeklerin Akut ve Kronik Problemlerinin Aile, Sağlık ve Sosyal Güvenlik Sistemleri ve Toplumlara Maliyeti Erken doğum, yenidoğan döneminde önemli ek ekonomik maliyetleri beraberinde getirir ve bu HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 17

18 maliyetler, çocukluk dönemine ait sağlık harcamalarının çok büyük bir bölümünü teşkil eder. Bebek ne kadar düşük gebelik haftasında doğarsa, buna bağlı olarak daha fazla yoğun bakım hizmeti gerektirir (Şekil I.4). İleri yaşlarda özellikle kronik problemlere sahip bebeklerin özel eğitim ve sağlık giderleri de göz ardı edilemeyecek kadar yüksektir ve giderler, aileler için ciddi bir mali ek yük anlamına gelebilir. Komplikasyon ve sekeller ne denli ciddi ise, buna bağlı olarak ekonomik ve sosyal maliyetler de artmaktadır. Erken doğumun beraberinde getirdiği toplumsal maliyetlere bir çarpıcı örnek, serebral palsidir ve serebral palsi riski görülme sıklığı her yenidoğanda 2,3 tür. Bu oran prematüre bebeklerde çok daha yüksektir. Bu hastalığın yaşam boyunca getirdiği maliyetlerin toplamının, bir çocuk başına en az avro olduğu tahmin edilmekte ve toplum için toplam maliyeti ise her yıl 7 milyar avroyu aşan tutarlarda gerçekleşmektedir. Toplumsal maliyetlere bir başka örnek ise, işgücünün zayıflamasıdır. Erken doğumla dünyaya gelen ve uygun bakım almamış olan bireyler, işçi olarak daha az vasfa sahip olmakta ve bu ise iş hayatına katılımcı olmaktan uzak çok sayıda insanın, toplum hayatına üretici değil, tüketici olarak katılmasına neden olmaktadır. Prematüre bebeklerin %10 a kadarı, çalışma kapasitelerini %50 oranında etkileyebilecek bir tıbbi sakatlıkla karşı karşıya kalmaktadır. Uzun dönem göz önüne alındığında erken doğumlar, Avrupa da, işgücüne tam katkı sağlayamayacak riskler taşımakta olan yılda çocuğun Dünyaya gelmesi anlamına gelmektedir. Erken doğum, ebeveyn işgücüne de önemli derecede etki etmektedir. Doğumdan sonra işlerine geri dönmeyi planlayan erken doğum yapmış olan birçok anne ya işe dönmeyi geciktirmekte, iş saatlerini azaltmakta veya çocuklarının bakımını üstlenmek üzere tamamen işi bırakmaktadırlar. Bu da, aile gelirinin yaklaşık %32 oranında düşmesi anlamına gelmektedir. Duyusal ve bilişsel kusuru olan prematüre bebeklerin ebeveynlerinin büyük kısmının, bebek Şekil I.4: Erken doğumun getirdiği maliyetin doğum haftasına göre değişimi (Kaynak: Neil Marlow, Lindsay J. Mangham ve ark. Pediatrics 2009). 18 HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR

19 yenidoğan yoğun bakım ünitesinden çıkarıldıktan hemen sonra, sosyal hizmet desteğine ihtiyaçları olmaktadır. Yaşamın daha sonraki dönemlerinde, hem bu bebekler, hem de aileleri, günlük bakım programları, özel eğitim, danışmanlık, evde bakım dâhil olmak üzere çok fazla gelişim, sağlık ve eğitim hizmetlerine başvurmak zorunda kalabilmektedirler. Ayrıca, prematüre bebeğe bakmak için gerekli olan duygusal ve fiziksel enerjinin yetersizliği veya tükenmesi, sekelli bebek nedeniyle ebeveynlerin toplumdan soyutlanması ve sosyal iletişimin kısıtlanması gibi bazı maddi olmayan soyut maliyetler de ortaya çıkabilmektedir. Bütün bu nedenlerden dolayı, karar vericilerin, erken doğumun kalıcı uzun dönemli sonuçları konusunda farkındalıklarının artırılması gerekmektedir. Prematürite Konusunda Acil Olarak Harekete Geçmek Gerekmektedir Yenidoğan sağlığı alanında, prematüre bebekler, en çok zarar gören grubu oluşturmaktadır. Bu alanda karşılaşılan güçlüklerle başa çıkabilmek için hem sağlık çalışanları hem de politika yapıcıların daha fazla dikkat göstermesi ve daha bütünsel bir yaklaşımla yola çıkılması gerekmektedir. Çünkü; 3 Erken doğumu önlemek için prenatal bakımı iyileştirmeye yönelik her türlü çabaya rağmen, prematüre bebek sayısı artmaktadır. 3 Avrupa Birliği nde, toplam doğumların %5,5-11,4 ü, ülkemizde ise %11,97 si erken doğumla sonuçlanmaktadır. 3 Prematüre bebekler Avrupa nın ve ülkemizin en geniş çocuk hasta grubunu teşkil etmektedir. 3 Son yıllarda, sağlık bilimi ve teknolojideki gelişmeler ve Sağlık Bakanlığının yaptığı çalışmalarla, ülkemizde yenidoğan yoğun bakımında ciddi ilerlemeler sağlanmıştır. 3 Bu ilerlemelerle, yenidoğan ölüm oranları ciddi oranda azalırken, ileri derecede prematüre bebeklerin (1,500 gramdan daha küçük) yaşam oranları da artmıştır. 3 Yaşam oranları artmış olmasına rağmen, zamanında doğan bebeklere kıyasla, prematüre bebekler, serebral palsi, dikkat eksikliği bozuklukları, görme bozuklukları, kronik akciğer hastalıkları, akciğer infeksiyonları ve astım gibi daha ciddi sağlık sorunları ile mücadele etmek zorunda kalmakta ve yetişkinlik dönemine varan öğrenme güçlüğü, davranış bozuklukları, kronik obstruktif akciğer hastalığı, kronik kalp hastalıkları ve psikiyatrik rahatsızlıklara maruz kalmaktadırlar. 3 Prematüre bebeklerin erken dönemdeki problemlerinin yanında, daha sonra ortaya çıkan komplikasyon ve sekeller, sağlık, eğitim ve sosyal bakım için gerekli önemli ekonomik maliyetleri de beraberinde getirmekte ve aile ve toplum üzerinde katlanılması zor etkilere neden olabilmektedir. 3 Prematüre bebeklerde, çalışma kapasitesini azaltan veya ortadan kaldıran kusurlar ortaya çıkabilmekte ve bu da işgücü kaybını artırmakta ve üretime katkıyı azaltmaktadır. Artan prematüre doğum ve bebek sayıları da, üretime katkısı olmayan ve bağımlı bir nüfusun giderek artacağına işaret etmektedir. Kaynaklar 1. Caring for tomorrow. EFCNI White Paper on Maternal and Newborn Health and Aftercare Services, Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet. 2008;371(9608): Wolke D. Preterm and Low Birth Weight Babies. In: Howlin P, Charman T, Ghaziuddin M, editors. SAGE Hand book of Developmental Disorders. London: Sage; p Mangham LJ, et al. The cost of preterm birth throughout childhood in England and Wales. Pediatrics, 2009;123(2):e Petrou S, et al. Pushing the boundaries of viability: the economic impact of extreme preterm birth. Early Hum Dev, 2006;82(2): Reddy UM, et al. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States. Pediatrics, 2009 Jul;124(1): Shapiro-Mendoza CK, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics, 2008 Feb;121(2):e Cleary-Goldman J, et al. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol, 2005;105: Illmensee K et al. Human embryo twinning with applications in reproductive medicine. Fertil Steril, 2010;93: Plagemann A (ed). Perinatal programming. The state of the art. Berlin, New York: de Gruyter, Dodd JM, Flenady V,Cincotta R,Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing pre-term birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD Vrachnis N, et al. Intrauterine infammation and preterm delivery. Ann N Y Acad Sci, 2010;1205: HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR 19

20 ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA DURUM Dr. Sema Özbaş, Şirin Aydın Yaşamın ilk yılında yaşamını yitirme ihtimali olarak tanımlanan bebek ölüm hızı, toplumların sağlık düzeyini ve sosyal refahını karşılaştırmada ilk bakılacak olan anahtar bir ölçüttür. Geride bıraktığımız yüzyıl içinde, temel sağlık hizmetlerinin kapsamında ve kalitesinde, beş yaş altı çocuk ölümlerinin azaltılmasında, çocukların sağlık ve beslenme durumlarında kayda değer ilerlemeler sağlanmıştır. DSÖ verilerine göre, 1960 yılında yenidoğan 20 milyon çocuk, 5 yaşına gelmeden ölürken, 2006 yılına gelindiğinde bu rakam 9,7 milyon, 2011 yılında ise 6,9 milyona inmiştir. Dünyada her saat yaklaşık 800 çocuk ölmektedir. 5 yaş altı ölümlerin %70 i bebek ölümüdür. %40 ı yenidoğan döneminde, yenidoğan ölümlerinin ise %75 i ilk hafta içinde gerçekleşmektedir. Yenidoğan ölüm nedenlerinin ise %80 ini prematürite, düşük doğum ağırlığı, infeksiyonlar, asfiksi ve doğum travması oluşturmaktadır. Tüm yenidoğan ölümlerinin 2/3 ü ise önlenebilir nedenlerle olmaktadır. Dünyada 2010 yılı 5 yaş altı ölüm nedenlerine bakıldığında, ilk sırada %18 ile pnömoni yer alırken prematürite %17 ile 2. sırada yer almaktadır (Tablo I.3). Dünyada ölüm hızlarına bakıldığında, DSÖ tarafından yayımlanan Dünya Sağlık İstatistikleri de, 2010 yılı ülkemiz 5 yaş altı ölüm hızı binde 13 olarak yer almaktadır (Tablo I.4). Türkiye de anne ve çocuk sağlığı göstergeleri son yıllarda oldukça önemli iyileşmeler göstermiş olup, kadın ve üreme sağlığı ile çocuk ve ergen sağlığı konularında projeler ve programlar yürütülmektedir. Bunlar;! Yenidoğana Temel Yaklaşımın Sağlanması Programı; - Yenidoğan Canlandırması Programı (NRP) - Yenidoğan Temel Bakım Programı! Bebek ve Çocuk İzlemleri Programı! Yenidoğan Yoğun Bakım Programı! Yenidoğan Taramaları Programı; - Neonatal Tarama Programı (Fenilketonüri, Konjenital Hipotiroidi, Biyotinidaz Eksikliği) - Yenidoğanın İşitme Taraması Programı (YİTP) - Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve Tedavi Programı! Ana ve Çocuk Beslenmesi Programı; - Anne Sütünün Özendirilmesi, Sürdürülmesi, Desteklenmesi ve Bebek Dostu Sağlık Kuruluşları Programı - Emzirmenin Korunması, Özendirilmesi, Desteklenmesi İle Demir Yetersizliği Anemisinin Önlenmesi ve Kontrolü Programı (Demir Gibi Türkiye) - Bebeklerde D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Geliştirilmesi Programı Tablo I.3: Türkiye ve Dünya da 5 yaş altı ölüm nedenleri (Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü 2012 yılı istatistikleri). 5 Yaş Altı Ölüm Nedenleri Türkiye Üst Orta Gelir Grubu Ülkeler Dünya 2000 (%) 2010 (%) 2000 (%) 2010 (%) 2000 (%) 2010 (%) Pnömoni (Zatürre) Prematürite Doğum asfiksisi Neonatal Sepsis Konjenital Anomali İshal Diğer Yaralanmalar HAYATA PREMATÜRE BAŞLAYANLAR