PERİODONTAL CERRAHİDE KURON BOYU UZATMA OPERASYONLARININ ENDİKASYONLARI VE UYGULAMA YÖNTEMLERİ

Transkript

1 TC. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı PERİODONTAL CERRAHİDE KURON BOYU UZATMA OPERASYONLARININ ENDİKASYONLARI VE UYGULAMA YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Sıla AKAR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Haluk BAYLAS İZMİR -2010

2 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösteren, anlayışını ve hoşgörüsünü esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr Haluk BAYLAS a ve bütün yaşamım boyunca maddi ve manevi her türlü desteğiyle yanımda olan aileme teşekkür ederim. İzmir-2010 Stj. Diş Hekimi Sıla AKAR

3 İÇİNDEKİLER 1.Giriş ve Amaç Kron Boyu Uzatma İşlemlerinin Endikasyonları Biyolojik Genişlik Biyolojik Genişliğin Önemi Restorasyonların Kenar Sonlanması Kuron Boyu Uzatma İşlemlerinde Gerekli Preoperatif Tedavi ve Değerlendirmeler Gülme Hattı Klinik Kuron Boyu Uzatma Teknikleri Periodontal Cerrahide Kuron Boyu Uzatma İşlemleri Gingivektomi Apikale Kaydırılan Flep Olgu Sunumları Kaynakça... 29

4 1. GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliği tüm ağız ve diş hastalıklarının ve bunlara tedavi yaklaşımlarının tarih boyunca seyrini araştıran, gelişen teknoloji ve materyaller ile hastaların ihtiyaçlarına uygun tedavi seçenekleri sunan ve bu seçenekleri iyileştirmeye yönelik çalışmalar yapan geniş bir bilim dalıdır. Günümüzde sadece fonksiyonel ve fonetik bakımdan kayıp edilen dokuların yerine konulması değil özellikle görülebilir alanlarda, optimal bir estetik ve bu şekilde kişiye pozitif bir genel görünümün kazandırılmasına çalışılmaktadır. Başarılı bir tedavi yaklaşımında görünümün yeri yadsınamaz. Bütün bunları göz önünde bulundurarak bir tanım yapmamız gerekirse, perioprotetik tedavilerde ideal hedef diş rengini, formunu, konumunu ve dişeti ilişkisini kazandırmak yanında hastanın estetik isteklerini de bir ölçüde karşılamaktır. Bu amaçla perioprotetik uygulamalardan olan klinik kron boyu uzatma yöntemlerine sıklıkla başvurulmaktadır. Bu tezin amacı klinik kron boyu uzatma amacı ile yapılan periodontal cerrahi yöntemlerinin tekniklerini, endikasyon ve kontraendikasyonlarını gözden geçirmektir.

5 2. KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİNİN ENDİKASYONLARI Kuron boyu uzatma işlemleri, restoratif tedaviler ile ilişkili olarak oldukça yaygın şekilde uygulanan bir periodontal cerrahi tekniğidir. Klinik kuron boyu uzatma endikasyonları şöyle sıralanabilir: 1. Subgingival alana uzanan ve cerrahisiz periodontal tedavi ile ulaşılamayan çürük ve fraktürlerin varlığında 2.Klinik kuron boyunun yapılacak restorasyon için yetersiz olduğu durumlarda 3.Anatomik kuronun tam olarak ortaya çıkmadığı durumlarda 4.Kesicilerin dişeti kenarında bilateral simetri sağlamak gerektiğinde 5.Yüksek gülme hattı olan kişilerde estetik bir gülüş elde etmek söz konusu olduğunda 6.İdame tedavisini zorlaştıracak şekilde furkasyon bölgesinin ve istenmeyen oranda kök yüzeyinin (kök oluklarının da) açığa çıkması durumunda(1) 7. Standart protetik uygulamalarda restorasyonun estetiğini ve dayanıklılığını arttırmak amacıyla 8. Restorasyonların kron kenarlarının periodontal dokularla sağlıklı ilişkisinin sağlanabilmesi ve optimal oral hijyene veya plak kontrolüne olanak sağlanması amacıyla(1) 9. Çeşitli hastalıklara ve ilaç kullanımına bağlı fibröz ve ödematöz büyümelerin uzaklaştırılması ve dişetine kaybolan formunun kazandırılması amacıyla Klinik kuron boyu uzatma yöntemleri kullanılmaktadır.(1) Kontrol altına alınamayan ya da progresif sistemik hastalığı olan veya, çok ileri periodontal yıkım gözlenen bireyler ile kemik içi defekt ya da cep varlığının bulunduğu durumlar bu operasyonlar için kontraendikasyon oluşturabilir.(1) 2

6 2.1 Biyolojik Genişlik Gargiulo ve arkadaşlarının 1961 yılında yaptıkları çalışmalar sonucu insanlarda ortalama olarak alveol kretin üzerinde 1.07mm bağ dokusu ataşmanı, bunun üzerinde dişeti oluğu tabanının hemen altında 0.97 mm lik bağlantı epiteli yer aldığı belirtilmiştir. Bu iki mesafenin toplamı da biyolojik genişlik olarak tanımlanmıştır. (2) Şekil Biyolojik Genişliğin Önemi Travmatik ya da patolojik nedenlerle diş sert dokusu, dişeti ataşmanı veya alveolar kemik seviyesinin apikaline uzanan şekilde hasara uğrayabilir. Bu şekildeki dişleri protetik tedaviye hazır hale getirmek için multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Çünkü ideal protetik restorasyonların kuron kenarları sağlam diş dokusu üzerinde olmalı ve periodontal dokulara zarar vermemelidir.(3) Periodontal sağlıkla diş restorasyonu arasındaki ilişki önemlidir. Restorasyonun uzun süre hayatta kalması, periodonsiyumun sağlığının korunmasına bağlıdır. Restorasyon kenarları biyolojik genişliğe zarar verecek şekilde uzanırsa kronik gingivitis, klinik 3

7 ataşman kaybı, kemik içi cepler veya dişeti çekilmeleri görülebilir.(4) Bu nedenlerle, subgingival çürükler, dişeti seviyesinin altına uzanan kırıklar ve klinik kuron boyu kısa olan, kaplama yapılacak olan dişlerde biyolojik genişliğe zarar vermeden gerekli tedavilerin uygulanabilmesi için klinik kuron boyu uzatma işlemleri uygulanır 2.3 Restorasyonların Kenar Sonlanmaları Standart protetik uygulamalarda ya da görülmeyen kısımlarda kron kenarları mümkün olduğunca supragingival olarak konumlandırılmalıdır. Bu şekilde optimal bir oral hijyene ulaşılır veya plak kontrolü sağlanır. Estetik görünümü iyileştirmek ya da var olan estetiği devam ettirebilmek için diş ile periodontal dokular arasında doğal bir görünüm olmalıdır. Dişeti dokusu dişleri uyum içinde çevrelemelidir. Diş hekimi biyolojik genişliğin dişeti sağlığının korunmasındaki öneminin bilincinde olmalıdır. Dişeti sağlığını kazanıncaya kadar, dişeti kenarının diş üzerindeki yeri belirlenmeden preparasyon yapılmamalıdır. Çünkü dişeti enflamasyonunun çözülmesi sonucu dişetindeki büzülme dişeti kenarının önceki pozisyona göre daha apikalde yerleşmesine neden olur. Dişetine uygulanan tedavi sonrasında iyileşmesi için bir süre beklenmesi gerektiğinden dişin preparasyonu ve ölçü alma işlemleri aynı seansta yapılmamalıdır.(5) Restorasyonların kenar sonlanması için 3 seçenek belirtilmiştir (6) Dişeti kenarının üzerinde yapılan sonlanmalar (Supragingival) Dişeti kenarıyla aynı seviyede yapılan sonlanmalar (Marjinal) Dişeti kenarının altında yapılan sonlanmalar. (İntrasulkuler) 4

8 Şekil 2. Restorasyonların Kenar Sonlanmaları Şekil 2.1 Şekil 2.2 Şekil 2.3 Supragingival Marjinal İntrasulculer Supragingival ve marjinal sonlanmalar periodontal açıdan olumlu bir yapı arz etmekte ancak günümüzde yüksek olan protetik beklentileri karşılamamaktadır. Dişeti kenarının üzerinde yapılan sonlanmaların(şekil 2.1)periyodonsiyuma olumsuz etkisi en azdır. Bu durum genel olarak estetiğin önemli olmadığı bölgelerde uygulanır. Dişeti hizasında yapılan sonlanmalarda(şekil 2.2) plak birikimi diğer sonlanmalara göre daha fazladır Bu durum dişetinde enflamasyona neden olur ve en ufak bir dişeti çekilmesi hoş olmayan görünüme neden olabilir. Görünebilen alanlarda tavsiye edilen, intrasulkuler konumlandırma yapılmasıdır.(şekil 2.3) Preparasyon sırasında tutunmayı, dayanıklılığı arttırmak ve diş restorasyon sınırlarını gizlemek amacıyla kenar sonlanmaları dişeti kenarının altında planlanır. Ancak subgingival sonlanmalar oldukça iyi bir uyum ve iyi bir diş bakımı gerektirmektedir.(7) 1987 yılında Orkin ve arkadaşları (8) tarafından yapılan bir çalışmada 423 bireyde kuron pozisyonları ile dişeti sağlığı arasındaki ilişki incelenmiştir. Klinik incelemelerde 423 bireyin 68 inde supragingival, 355 inde intrasulkuler kuron kenarının bulunduğu görülmüştür. Kuron tipi olarak ise en çok porselenlerin 5

9 kullanıldığı ve kenarların 253 bireyde subgingival, 49 bireyde ise supragingival konumunda olduğu tespit edilmiştir. Ortalama plak indeksinin subgingival kuronlarda istatistiksel olarak önemli düzeyde farklı ve kontrol dişlerinden yapılan ölçümlere göre dişeti kanaması ve dişeti çekilmesi oranının subgingival grupta daha fazla olduğu görülmüştür. Sonuçta araştırmacılar subgingival konumlandırılan kuronlarda dişeti dokularının 2.42 kat daha fazla kanama eyleminde ve 2.65 katta daha fazla dişeti çekilmesi eğiliminde olduğunu bildirmişler ve mümkün olduğu sürece supragingival kenar uygulamalarının kullanılmasını önermişlerdir yılında Marcum tarafından yapılan bir deneysel çalışmada(9) protetik kuronlar serbest dişeti kenarının üzerinde, aynı hizada ve altında olacak şekilde yerleştirilmiştir. Histolojik incelemelerde bitim hattının serbest dişeti kenarı hizasında ve üstünde olduğu vakalarda enflamasyonun en az düzeyde kaldığı tespit edilmiştir.(9) Sonuç olarak, periodontal açıdan incelendiğinde dişeti kenarının üzerindeki veya dişetiyle aynı seviyedeki kenar sonlanmalarının daha iyi tolere edilebildiği söylenebilir.(3) 2.4 Kuron Boyu Uzatma İşlemlerinde Gerekli Preoperatif Tedavi ve Değerlendirmeler 1. Geçici restorasyon Çürük ve geriye kalan diş dokusu miktarı tespit edilir, cerrahi olasılıkları incelemek için restorasyonlar sökülür ve geçici restorasyonlar hazırlanır.(10) 2. Oklüzal düzlemin tespiti Cerrahi işlem öncesi oklüzal tanı konarak nerede aktif oklüzal tedavi gerektiğini, nerede posterior dişlerdeki uzamalar nedeniyle oklüzal boyutun azaltılması 6

10 gerektiğini belirlemek amacıyla oklüzal analiz yapılır. Daha sonra geçici kuronlar ve bir geçici protez hazırlanır. Böylece klinik kuron boyunun ne kadar uzatılması gerektiği ortaya çıkar (10) Kuron boyu uzatma işleminde ilk kesi pozisyonu = istenen kor yüksekliği + restorasyonun kesici kenar veya oklüzal yüzdeki kalınlığı + oklüzal düzlemden itibaren biyolojik genişlik uzaklığı.(şekil 3) Şekil 3 3. Estetik değerlendirme Üst çene ön bölgedeki kuron boyu uzatmalarında; İlk olarak kesici kenar tespit edilir. Kesici kenarın tespitinde üst dudak hattı ile dişlerin ve dişetinin görülen kısımları arasındaki ilişki, gülme hattı ile ön dişlerin kesici kenarlarının pozisyonları ve kesici kenarın eğimi arasındaki ilişkiler önemlidir. Kemik rezeksiyonu işlemi dişeti hattının, ön dişlerin kesici kenar hattına ve estetik nedenler ile interpupiller çizgiye paralel olmasını sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Sağ ve sol ön dişlerin simetrik olması gereklidir. Kemik rezeksiyon alanı kökün ortasından biraz distalde iç bükey olmalıdır.(şekil4 ve5)(10) 7

11 Şekil 4 Şekil 5 4. Dişeti morfolojisinin değerlendirilmesi Kemik rezeksiyonu yöntemi ile yapılan kuron boyu uzatma işlemleri sırasında dişeti morfolojisinin tipi (yarım ay veya düz) dikkate alınmalıdır, çünkü dişeti daima orijinal tipine dönmek ister(10) 2.5 Gülme Hattı İnsan estetiği eski dönemlerden beri önemini korumaktadır. Estetik subjektif bir kavramdır fakat dental/periodontal alanda fasiyal estetik birkaç genel olarak kabul görmüş objektif hususlara göre değerlendirilmektedir. Bunlar: Yüzün ve dentisyonun simetrisi Dudak formu, dudak çizgileri, gülme hattı Diş oranları, formları, diş rengi Papilla kaybı, kretin defektleri(11) Gülme hattı; düşük, normal ve yüksek olmak üzere 3 e ayrılır (Resim 1) 8

12 Resim 1.1 Resim 1.2 Resim 1.3 düşük gülme hattı normal gülme hattı yüksek gülme hattı Düşük gülme hattı: İnterdental dişeti %20 ten az görülür. Dişeti kenarı izlenmemektedir. Dişler saklıdır. İdeal gülme hattı: İnterdental dişeti %20 ila %70 izlenebilir. Yüksek/çok yüksek gülme hattı: İnterdental dişeti %70 ten fazla görünür. Dişeti kenarı 3mm ve daha fazla izlenmektedir.(11) Gummy smile: Yüksek/çok yüksek gülme hattına sahip kişilerde normal dudak yapısına rağmen gülümseme esnasında 3mm den fazla maksiller dişeti izlenir, bu durum gummy smile olarak adlandırılır. 2.6 Klinik Kuron Boyu Uzatma Teknikleri Klinik kuron boyu uzatma işlemleri aşağıdaki tekniklerle yapılabilir: Ortodontik erupsiyon Cerrahi ekstrüzyon Periodontal cerrahi. Kuron boyu uzatma işlemi dişeti seviyesinin daha apikale taşınmasına neden olarak estetik görünümü etkiler ve komşu dişe ait destek kemiğin kaldırılmasını gerektirebilir. Kontrollü erüpsiyon (forced eruption), çoğunlukla kırık ya da başka problemler nedeniyle yapılacak restorasyonun biyolojik genişliğe girmesini önlemek için, dişin alveol kretten daha fazla çıkarılması şeklinde tanımlanabilir. Ortodontik ya 9

13 da cerrahi olmak üzere 2 şekilde yapılabilir. Ortodontik olarak dişin sürdürülmesi kuron boyu uzatma işlemine iyi bir alternatiftir çünkü dişin sürdürülmesi doğal diş erüpsiyonuna benzediği için kolay uygulanabilen bir ortodontik harekettir ve geri dönme riski düşüktür.(12)bu tedavi sırasında dişeti ve dişin alveol kemiği diş ile birlikte sürer. Komşu dişlerin kemik desteği etkilenmez. Yapışık dişeti genişliği, alveoler kemik yüksekliği ve mevcut kuron boyu korunur. Böylece üniform dişeti konturu, uygun cep derinliği ve iyi bir estetik sağlanabilir. Cerrahi ekstrüzyonda ise alveol kemiği dişle beraber koronale hareket etmez ve diş yeni konumuna çok daha hızlı bir şekilde gelir. İyileşme esnasında dişi yeni konumunda sabitleyebilmek çok önemlidir. Kalan diş dokusunun kuronal kısmı ile alveol kret arası mesafe 3-4 mm olduğu zaman optimal periodontal sağlık elde edilebilir ve planlanan restorasyon optimal koşullarda yapılabilir(13) 10

14 3. PERİODONTAL CERRAHİDE KURON BOYU UZATMA İŞLEMLERİ Periodontal cerrahide kuron boyu uzatma işlemleri şu teknikler ile yapılabilir: 1) Gingivektomi 2) Apikale kaydırılan flep veya kemik rezeksiyonu ile birlikte apikale kaydırılan flep(14) Alveol kemiği ile dişeti kenarı arasında 3mm den daha fazla mesafe ve yeterli yapışık dişeti miktarı varlığında gingivektomi uygulanabilir(4) Alveol kemiği ile dişeti kenarı arası mesafe 3 mm den daha az ise ya da yapışık dişeti miktarı yetersizse flep kaldırılmalı ve kemik rezeksiyonu yapılmalıdır.(4) Yeterli miktarda yapışık dişeti ve alveol kret kenarı üzerinde kalın bir dişeti dokusu varsa yumuşak doku ortadan kaldırılır. İşlem sonrasında epitelyal ataşman fazlalığı kalmamalıdır. Ancak yapışık dişeti bandı yetersiz ise operasyon sonrası dişeti-alveol mukoza problemleri ortaya çıkabilir. Apikale kaydırılan flep bu problemi ortadan kaldırmak için uygulanabilir. Yarım kalınlıklı flep ise ancak yeterli miktarda dişeti ve kemik kalınlığı olduğu durumlarda kullanılabilir(12) Kuron boyu uzatma işlemleri esas olarak yapışık dişeti genişliği ve alveol kemiğinin kenar kalınlığına bağlıdır.(şekil 6)(14) 11

15 Şekil 6. Yapışık dişeti genişliği ve alveol kemiği kalınlığı dikkate alınarak uygulanacak cerrahi işlemler 3.1 Gingivektomi Cep derinliğinin azaltılması veya cebin kaldırılması amacıyla dişeti dokusunun kesilerek uzaklaştırılmasıdır. Endikasyonları Supra alveolar ve pseudo ceplerin eliminasyonu Fibröz ödematöz büyümelerin uzaklaştırılması Dişetine kaybolan formunun kazandırılması Anatomik kuronun tam olarak ortaya çıkmadığı durumlarda Restoratif amaçlarla kuronu açığa çıkarmak Kesicilerin dişeti kenarında bilateral simetri sağlamak Gingival kretlerin düzeltilmesi(15) Kontraendikasyonları Keratinize dişeti bandının yetersiz olduğu durumlar Mukogingival hattı geçen cepler 12

16 Oral ve vestibüler kemiğin kalın olması Operasyondan önce hastada kök duyarlılığı varsa (15) Gingivektomi operasyonu: 1) Sondalama ile cep derinliği belirlenir(şekil 7) Şekil 7 2) Periodontal sond cebin en derin noktasını tespit etmek için kullanılır. En derin nokta tespit edildikten sonra bir yüzü düz diğer yüzü çıkıntılı olan Crane-Kaplan cep derinliği işaretleyicisinin düz yüzü cep içine gelecek şekilde cebin tabanına kadar sokulur ve çıkıntılı yüzeyi dişetinde kanama odağı oluşturarak, işaretleme yapılır.(şekil 8) Şekil 8. Crane-Kaplan ile işaretleme 3) İşaretlenen noktaların apikalinden nolu Kirkland bıçağı kullanılarak dişin kökü ile 45 derece açı yapacak şekilde, diş üzerinde epitelyal ataşman seviyesinde veya apikalinde sonlanacak olan başlangıç ensizyonu yapılır. (şekil9)interdental dokular Waerhaug veya Orban bıçağı ile çıkartılır. 13

17 Şekil 9 4) İnsizyon hattı markaj preseli ile oluşturulan kanama noktalarını birleştiren çizginin 1-2mm apikalinden geçer.(şekil 10) Şekil 10 5) Kesilmiş olan dişeti dokusu küretlerle uzaklaştırılır.(şekil 11) Şekil 11 6) Kök yüzeyindeki düzensizlikler diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirme işlemleri ile ortadan kaldırılır Bölge steril su ve serum fizyolojik ile yıkanarak 14

18 yabancı maddelerden temizlenir. Kanamayı durdurmak için 2-3 dakika serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bezle basınç uygulanır. (şekil 12) Şekil 12 8) Yeterli miktarda doku çıkartıldığına, diş ve çevresinin temizliğinin tam olarak yapıldığına, gingivoplasti işlemlerinin gereği gibi yapıldığına kanaat getirildikten sonra bir periodontal pat ile yara yüzeyi örtülür. Periodontal patın diş aralarına iyice yerleşmesi ve en az bir hafta yerinden oynamadan yara üzerinde kalması gereklidir.(şekil 13) Şekil 13 Bir Gingivektomi Operasyonu uygulamasının hasta üzerindeki safhalarının resimler ile şöyle göstermek mümkündür: (16) Operasyon öncesi fazda hastanın başlangıç tedavisi tamamlanır. Hastanın yeterli plak kontrolü yapması sağlanır. Başlangıç tedavisi yapılmasına rağmen 3-5mm pseudo cep varlığı devam etmesi üzerine gingivektomi operasyonunun yapılmasına karar verildi. 15

19 Önce lokal anestezi uygulanır (Resim 2ve 3) Resim 2 Resim 3 Cep tabanı derinliği ölçülür.cep tabanı derinliğinin mukogingival hattı geçmediğinden emin olunmalıdır. (Resim 4) Resim 4 Cep tabanı işaretlenir. Pasif uç dişin uzun aksına dik tutulur, bukkal ve lingual yüzde mezyal, orta ve distal olmak üzere 3 noktadan işaretlenir.(resim 5 ve 6) Resim 5 Resim 6 16

20 Orban veya Kırkland bıçağıyla 1.kesi yapılır.(resim 7 ve 8) Resim 7 Resim 8 İnterdental kesileri içeren ikinci ensizyon yapıldıktan sonra çıkartılacak dişeti dokusu presel yardımıyla tutulur ve orban bıçağı ile çıkarılır.(resim 9 ve 10) Resim 9 Resim 10 Dişeti dokusu uzaklaştırıldıktan sonra periodontal küretlerle granülasyon dokusu uzaklaştırılır.(resim 11 ve 12) 17

21 Resim 11 Resim 12 Periodontal patla yara bölgesi örtülür. Resim 13 Sonuç olarak sağlıksız dişeti dokusu uzaklaştırılmış, kuron boyu uzatılarak hastanın rahatlıkla temizleyebileceği alan oluşturulmuş olur. Hasta düzenli kontrollere çağrılarak takip edilir.6 ay sonraki iyileşme durumu aşağıda görülmektedir. Resim 14 Resim 15 Gingivektomi operasyonu öncesi ve sonrası görünüm.(resim 14 ve 15) 18

22 3.2 Apikale Kaydırılan Flep Yapışık dişeti genişliğinin çok az, kemik ve dişetinin ince olduğu durumlarda periodontal cebin apikali mukogingival birleşimi geçiyorsa cep eliminasyonunda endikedir. Protetik tedaviler için kuron boyu uzatmak amacıyla kullanılır.(12) Ancak bu teknik ilerlemiş periodontal hastalıkta ve estetik açıdan uygun bir yöntem değildir. Ayrıca aşırı hassasiyet gösteren dişlerde de operasyon sonrası sorunlar olabilmektedir. Flebin pozisyonu aşağıda sayılan şu faktörlere bağlıdır: 1-) Operasyon alanındaki alveol kemiğinin kalınlığı 2-) Yapışık dişetinin kalınlığı 3-) Dayanak diş için gerekli klinik kuron yüksekliği Apikale yerleştirilen flep tekniği: (1) İnsizyon bukkal lingual dişeti sınırından belirli uzaklıkta cep derinliğine dikkat edilerek dişetinin en geniş ve kalın kısmından yapılır. İlk insizyon alveol krete karşı yapılır. Daha sonra serbestleyici dikey ensizyonlar yapılır.(şekil 14) Şekil 14 19

23 Şekil 15 Şekil 16 Papilde yarım kalınlıklı flep kaldırılır.(şekil15 ve 16) Şekil 17 Şekil 18 İkinci insizyon dişetinden alveol kretine doğru yapılır. Periodontal kazıyıcı yardımıyla mukoperiosteal flep uzaklaştırılır Periost elevatörü ile flep kaldırılır (şekil17 ve 18) 20

24 Kemik rezeksiyonu tamamlanır.(şekil19 ve 20) Şekil 19 Şekil 20 Flep apikale kaydırılıp kemiğe uyumlandırılarak dikilir. Yara üzeri periodontal patla örtülür.(şekil21 ve 22) Şekil 21 Şekil 22 Üst çene ön bölgede yapılan bir cerrahi kuron boyu uzatma işlemi: (10) Dişetindeki iltihap başlangıç tedavisi ile çözülmesine karşın 6-8 mm derinliğe sahip cepler mevcuttur. Sondalama sırasında kanama, süpürasyon, 11 ile 12 numaralı dişler arasında dişeti krateri, 13 numaralı dişte subgingival çürük ve 13 ile 12 numaralı dişlerin birbirine çok yakın olduğu belirlenmiştir Klinik kuron boyu uzatma işleminin ve periodontal ceplerin ortadan kaldırılmasının sabit bir restorasyon öncesi yapılması gerekmektedir. 21

25 Resim 15. Olgunun başlangıç labial ve bukkal görünümü İlk ensizyon; 15 numaralı bistüri ucu dişlerin uzun eksenine paralel şekilde alveol kretine değecek şekilde tutulur. Ensizyon zarf şeklindeki flep alanının mezyal ve distalinde 1-2 dişi içine alacak şekilde genişletilir. Daha iyi bir kanlanma sağlamak amacıyla bu olguda dikey ensizyonlardan kaçınılmıştır.(resim 16) Resim 16. Başlangıç ensizyonu İnterdental papil dikkatlice bistürinin kenarı ile kaldırılır. Bistüri ucu dişetine paralel tutulur ve ince bir papil parçası ayrılır (Resim 17) Resim 17. Başlangıç ensizyonu sonrası 22

26 13 numaralı dişin distal kenarında kama eksizyonu işlemi için 2 adet yatay ve birbirine paralel ensizyon ile bir adet dikey ensizyondan oluşan kare bir ensizyon yapılır. (Resim 18) Resim 18.1 Resim 18.2 İkinci ensizyon; (sulkuler ensizyon) 15 numaralı bistüri ucu ile periodontal cebin tabanından alveol kretine doğru yapılır.(resim 19) Daha sonra ikincil flep kaldırılır.(resim 20) Resim 19 Resim 20 Birincil flebin kaldırılması: Geniş bir açıyla apikale doğru tam kalınlıklı birincil flep kaldırılır. Bu esnada flebin yırtılmamasına dikkat edilmelidir. Küçük bir periost elavatörü ile kemik yüzeyi açığa çıkarılır. Alveol kemiğinin rahat görülebilmesi ve ulaşılması için yeterli derecede flep kaldırılması gerekir Üçüncü ensizyon: Orban interdental bıçağı ile alveol kreti ve septumu boyunca, bukkal ve palatinalden ikincil flebi kret ve interdental kemikten ayırmak için yapılır. Böylece ikincil flep tek bir parça halinde kaldırılır. Üçüncü ensizyon 23

27 sırasında kök yüzeylerinin bıçak ile tahrip olmamasına dikkat etmek gerekir. İkincil flep bir küret ile ortamdan uzaklaştırılır.(resim 21) Resim 21.1 Resim 21.2 Küretaj işlemi: İkincil flep ve kama şeklindeki doku uzaklaştırıldıktan sonra bir küret yardımı ile kök yüzeyi ve kemik üzerindeki granülasyon dokuları dikkatle kürete edilir. Daha sonra kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır Kemik rezeksiyonu: İnterdental kraterin bukkal ve palatinal duvarları bir frez yardımı ile kemik defektinin mümkün olduğunca tabanına ulaşacak şekilde kaldırırlır Resim 22.1 Resim 22.2 Sağ üst birinci kesici dişin mezyal duvarı ve 13, 12 ve 11 numaralı dişlerin alveol kenarları da rezeke edilir.(resim 22.1) Ochschenbein keskisi ile osteoplasti yapılır Wedelstadt keskisi ile fizyolojik kemik morfolojisi yaratabilmek için osteoplasti yapılır.(resim 22.2) Son safhada ise bir Sugarman eğesi ile kemik defekti düzleştirilerek bukkopalatinal olarak iç bükey bir interdental alan oluşması engellenmeye çalışılır(resim 23) 24

28 Resim 23.1 Resim 23.2 Her bir dişin etrafında sekiz dikişi ile 3.0 ipek iplik ile dikiş yapılır. Flepler kök yüzeylerine sıkıca uyumlandırılmalıdır.(resim 24) Resim 24 Resim 25.Operasyondan 6 ay sonraki görünüm Periodontal cerrahi sonrası serbest dişeti kenarı seviyesinde 6 hafta ile 6 ay arası yapılan ölçümlerde % 85 olguda ± 1mm değişiklik saptanmıştır. Olguların % 12 sinde 1mm den daha fazla dişeti çekilmesi meydana gelmiştir. Yapılan çalışmalara göre daimi restorasyonların operasyondan sonraki ilk 6 hafta içerisinde yapılmaması öngörülmektedir. Olası dişeti çekilmelerine karşı özellikle estetiğin ön planda olduğu bölgelerde en az 6 hafta beklenmesi önerilmektedir.(17) 25

29 4. OLGU SUNUMLARI 1) Bayan hasta ön dişlerinin kısa görünümünden ve santral dişler arasındaki diastemadan,dişetindeki pigmentasyondan memnun olmadığı için kliniğe başvurdu.(a) Radyografik ve klinik muayene sonucunda üst keserlerin ve sol kanin dişin kronlarının yoğun dişeti dokusuyla çevrelendiği saptandı. Eksternal oblik insizyon uygulanarak gingivektomi operasyonu tamamlandı. Gingivoplasti işlemi ile de dişetindeki renklenme giderildi.(b)(18) Olgu 1 Cerrahi sonrası iyileşme.(c) cerrahiden 2 ay sonra ön bölge dişetinde rengin değiştiği,diastemanın kısmen kapatıldığı görüldü.(d) 2) 35 yaşındaki bayan hasta gülerken dişetlerinin fazla gözükmesinden şikayetçi. Hastanın sorunu pasif sürme gecikmesi olarak belirlendi. Radyocerrahi kullanılarak gingivektomi ve gingivoplasti planlandı.(19) 26

30 Olgu 2 İşlem lokal anestezi altında yapıldı. Radyo akımları kullanılarak istenilen gingival düzenlemeler (gingivektomi ve gingivoplasti)gerçekleştirildi. Olgu 2 İşlemden bir yıl sonra sonuçların kalıcı olduğu gözlendi. 3) Üst ön bölgeye sabit protez uygulanmak isteniyor. Fakat kron/kök oranının protezin tutuculuğu ve sağlığı açısından yetersiz olduğu saptandı. Hastanın kron boyu kemik rezeksiyonu yapılmadan apikale kaydırılan flep işlemiyle uzatıldı.(20) 27

31 Olgu 3 Cerrahi operasyon sonrası iyileşme tamamlandıktan ve sabit protezler yapıldıktan sonra ağız içi görünümü. 28

32 5. KAYNAKÇA 1.Goldman H.M. (1951) Gingivectomy.oral surgery,oral medicine and oral pathology Gargiulo AW,Wentz FM,Orban B: Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans; J Periodontol 1961;32: Grant DA, Stern IB,Listgarten MA: Preprosthetic surgery ;Periodontics in the tradition of Gottlieb and Orban ;St.Louis,Toronto: 1988; Kois JC: The restorative periodontal interface:biological paramaters. Periodontology: 2000; Johnson RH:Lengthening clinical crowns ; J Am Dent Assoc : 1990;121: Chambrone L,Chambrone LA:Forced Orthodontic eruption of fractured teeth before ımplant placement; case report.j Can Dent Assoc 2005; 71 : Orkin DA,Reddy J, Bradshow D:The relationship of the position of crown margins to gingival health; J Prosthet Dent: 1987 ;57:421 8.Klaus H, Rateitschek EM.Wolf HF,Hassel TM : Fully reflected Flaps with Vertical İncisions-Clinical Crown Lengthening ; Periodontology vol 1: George Thieme Vertag Stuttgart New York:1989: Tylman SD: Clinical Crown Lengthening ; Theory and practice of crown and bridge prosthodontics,ed 5, St LOUİS,Mosby:1965; Adamczyk E, Speichowics E: Plaque accumulation on crowns made of various materials,int J Prosthodont; 1990;3 : Color Atlas of Periodontology Gülme Hattı KH,EM Rateitschak,HF Wolf,TM Hassell Samsun Üniversitesi Dişhek. Fak. Dergisi 2009;18:

33 13.Tsukiboshi M: Autotransplantation of teeth reguirements for predictable success; Dent Traumatol:2002;18: Friedman N(1962). Mukogingival surgery. The apically repositioned flap.journal of periodontology 33, Clinical Periodontolgy and İmplant Dentistry Vol 1 Ian Lindhe 2008 : Color Atlas of Periodontology Gingivektomi ve Gingivoplasti İşlemleri Periodontal Atlas KH, EM Rateitschak, HF Wolf, TM Hassell 1985 New york 17.Comargo PM, Carranza FA; treatment of gingival enlargement Caranza FA, Klokkevold P Takei HH Newman MG Caranza s Clinical Periodontology: 9th ed, Toronto Lindhe J.Karring TH Lang N.P Clinical Periodontology and İmplant Dentistry 4-th edition Cebe P, Yaman Z, Dental Estetik Qustessence.2009; Sato N.Yuzawa DDS.Periodontal Cerrahide Kuron Boyu Uzatma İşlemleri, Periodontal Cerrahi Klinik Atlası London, Chicago, Tokyo, Paris, Barcelona, İstanbul: 2006;

34 ÖZGEÇMİŞ 22 temmuz 1987 yılında Kırklareli nde doğdum. İlköğretim eğitimimi Çanakkale Merkez İlköğretim Okulu nda, lise eğitimimi Bursa Anadolu Lisesi nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne girmeye hak kazandım. 31