OHSS SİZ KLİNİK. Prof. Dr. Cemal Posacı. D.E.U.T.F İzmir

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "OHSS SİZ KLİNİK. Prof. Dr. Cemal Posacı. D.E.U.T.F İzmir"

Iskender Nazlı
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 OHSS SİZ KLİNİK Prof. Dr. Cemal Posacı D.E.U.T.F İzmir

2 OHSS Tanım Epidemiyoloji Önleme Yaklaşımları Tedavi

3 OHSS OHSS ovülasyon indüksiyon tedavisinde kullanılan fertilite ilaçlarına bağlı gelişen iyatrojenik bir hastalıktır. CC hcg hmg FSH

4 OHSS Erken Dönem 3-7 gün (HCG sonrası) Geç Dönem gün (HCG sonrası)

5 OHSS Overlerin büyümesi ve multiple kistler (foliküler, luteal veya hemorajik) ve stromal ödem 3. boşluğa (peritoneal, plevral ve nadiren perikardial) akut sıvı geçişi

6 OHSS Hafif form %8-15 Orta form %1-7 Şiddetli form %1-1.8

7 OHSS insidansı Non İVF Gonadotropinler OHSS risk mild % % 23 moderate % 5 - % 7 severe % % 1 CC-OHSS riski % 13.5 mild sporadik moderate ve severe

8 IVF - OHSS Mild % Moderate 8-13 % Severe 0.1 2%

9 OHSS-Cytokines IL 1 IL 2 IL 6 VEGF TNFa

10 Ovarian VEGF Production (Basic&Clinical Studies) Capillary permeability Angiogenesis Endothelial cell proliferation

11 OHSS e Neden Olan Faktörler

12 IL-1 IL-2 IL-6 VEGF RAS OHSS Artmış kapiller Geçirgenlik ve angiogenez Ovaryan büyüme hcg & E2 Ascite Abdominal distansiyon Na+ H2O absorbsiyonunda artma R-A-A Sisteminin aktive olması İntravasküler hipovolemi Hipotansiyon taşikardi Azalmış renal perfüzyon Oligüri Azotemi Hiperkalemi Asidoz Hemokonsantrasyon Tromboemboli

Sisteminin aktive olması İntravasküler hipovolemi Hipotansiyon taşikardi Azalmış

13 Golan Klasifikasyonu Over büyüklüğü Semptomlar Mild (Hafif) 5-10 cm Grade 1: abdominal gerginlik Grade 2: bulantı kusma diare Moderate orta > 10 cm Grade 3: Grade 2 bulguları ve usg asit Severe Ağır >12 cm Grade 4: Grade 3 bulguları ve klinik olarak asit-plevral effüzyon Grade 5: hemokonsantrasyon hipovolemi - oliguri

Grade 2 bulguları ve usg asit Severe Ağır >12 cm Grade 4: Grade 3 bulguları ve

14 Severe OHSS Variably enlarged ovary Critical OHSS Variably enlarged ovary Massive ascites +/- hydrothorax Tense ascites +/- hydrothorax Hct >45%(30% increment over the baselne value) Hct >55% WBC >15,000 WBC >35,000 Oliguria Creatinine Creatinine >1.6 Creatinine clearance >50mL/min Liver dysfunction Anasarca Navot Clasiffication Creatinine clearance <50mL/min Renal failure Tromboembolic phenomena ARDS

>15,000 WBC >35,000 Oliguria Creatinine 1.0-1.5 Creatinine >1.

16 OHSS İçin Risk Faktörleri Yüksek Risk Düşük Risk Yaş < 35 yaş > 36 PCOS Hipogonadotropik Astenik Şişman Folikül >35 Folikül <20 Kolye belirtisi (+) Kolye belirtisi (-) E2 > 4000pg/ml E2 < 4000pg/ml Gebelik (+) Gebelik (-) GnRH-a siklusu CC veya Gonadotropin hcg ile luteal destek P. ile luteal destek

(+) Kolye belirtisi (-) E2 > 4000pg/ml E2 < 4000pg/ml Gebelik (+) Gebelik

17 OHSS Prediction-AMH >1.26 normoresponder >3,36 OHSS riski >7 ng/ml OHSS riski nedeniyle siklus iptal oranı çok yüksek

18 OHSS-Ön Bulgular Abdominal ağrı (Post HCG) Kilo alımı Karın çevresinde artış USG-overler

19 OHSS Semptom ve Bulgular Overde büyüme abdominal gerginlik Overde kistik görünüm, ağrı bulantı kusma diare Vag USG ile asit saptanması Klinik olarak asit, hidrothoraks ve perikardial sıvı toplanması Hemokonsantrasyon- hiponatremi, hiperkalemi, hipovolemi oliguri, KC disfonksiyonu, Tromboembolik fenomen

asit, hidrothoraks ve perikardial sıvı toplanması Hemokonsantrasyon-

20 OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ 1. Siklus iptali 2. Coasting yaklaşımı 3. Ovülasyon tetiklemesine farklı ajanlar kullanmak 4. HCG dozunun azaltılması 5. IV human albumin veya hidroksiasetil starch 6. Dopamin agonistleri 7. Tüm embriyoları dondurmak /sayısını 8. Diğer farmakolojik ajanlar

21 OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ Coasting (gonadotropinleri geri çekmek) hcg zamanındaki E2 düzeyinin OHSS riskini öngörmesi esasına dayanır. Yüksek E2 tespit edilen hastada bu değer güvenli bir bölgeye çekilene kadar gonadotropinler kesilir, fakat GnRH agonistine devam edilir.

22 Coasting Avantajları Siklus iptali olmaz Taze embriyo transferine olanak tanır. Ek işlem veya medikal tedavi gerekmez (albumin, EUFA gibi) Hekimlerin 2/3 ü OHSS yi önlemek için coasting i tercih eder.

23 Coasting OHSS insidansını azaltsa da tamamen elimine etmez. E2 ve/veya folikül sayısı için eşik değeri nedir? (2500pg/ml 3000pg/ml) coasting süresi ne kadar olmalıdır (1-9gün)? En iyi oosit kalitesine ulaşmak ve en iyi IVF sonucunu almak için coasting nasıl yapılmalıdır?

24 Coasting Coasting E2 düzeyi >3000pg/ml iken ve folikül çapları 15-18mm iken başlanmalı 4 günden uzun sürmemeli E2 düzeyi <3000pg/ml olunca hcg yapılmalı OHSS insidansı: <%2 Fertilizasyon: % gebelik : % Levinsohn-Tavor O, Hum Reprod 2003

25 Coasting Ani E2 düşmesi gebelik prognozu açısından kötü E2 düzeyi hala arttmaya devam ediyorsa coasting bir işe yaramaz

26 Down regülasyon uygulanmayan hastalarda Ovülasyon tetiklemesinde farklı ajanlar kullanılması: hcg yerine tek doz Rec LH LH piki için GnRH agonisti

27 Erken HCG uygulaması OHSS riski olan PCOS hastalarında folikül çapı <15mm iken HCG yapılması OHSS yi önler. Ancak bu durumda oositlere IVM yapılması gerekir.

28 IV Human Albumin Plasma onkotik basıncını artırarak ekstravasküler alana sıvı geçişini engeller. Kapiller permeabiliteyi arttıran sitokinlere bağlanır. 50gr albumin 15dk içinde 800ml sıvıyı intravasküler alana çeker. Farklı rejimler kullanılmıştır: OPU dan 1gün öncesi ile 5 gün sonrası arasında gr dozlarda kullanılmıştır.

29 IV Human Albumin Yan etkileri: Viral enfeksiyon transmisyonu Bulantı, kusma Febril reaksiyon Allerjik reaksiyon (anafilaktik şok)

30 IV Human Albumin Cochrane Sistematik derlemesi (5RCT) OPU sırasında profilaktik human albumin OHSS riskini anlamlı olarak azaltır: OR: 0,28 (GA:0,11-0,73) RR: 0.35 (GA: ) ARR: 5,5 NNT:18 Gebelik için OR: 1,09 (GA:0,65-1,83)

31 IV Human Albumin IV albumin OHSS önlemede faydasız (Metaanaliz) Venetis CA Fertil Steril 2010 in press

32 Hidroksietil Starch Solüsyonu MA: kDa İntravasküler hacmi ve onkotik basıncı artırır. Serum yarı ömrü 10saat Trombosit agregasyonunu engeller. 3 RCT da orta ve ciddi OHSS yi önlemede human albumin kadar etkili bulunmuş Avantajı: enfeksiyon riski yok, albuminden daha ucuz 2x500 cc

33 Tüm Embriyoları Dondurmak Erken OHSS i engellemez Geç OHSS yi engeller.

34 OHSS İzleme Tam Fizik Muayene Tam kan sayımı Üre-kreatinin elektrolitler Pelvik USG

35 Aspirin+Prednizolon Stimulasyonun 1. gününden gebelik testi positiv olana dek OHSS riskini azaltıyor (Prospektif çalışma; Revelli et al 2007)

36 Aspirin Stimulasyonunun 1. gününden itibaren düşük doz aspirin OHSS riskini azaltıyor (Varnagy A Fertil Steril 2009)

37 2500 IU HCG Önceden 5000 IU HCG ile şiddetli OHSS görülen olgularda verilmiş 13/21 olguda gebelik elde edilmiş (Nargund G 2007)

38 GnRH agonist trigger+low Dose HCG (Luteal Rescue) Antagonist sikluslarda son oosit maturasyonu için GnRH agonist+1500 Unite HCG OHSS riskini azaltıyor

39 Luteal Antagonist Blastokist transferi sonrası 4 gün süre ile antagonist verilmesi OHSS riskini azaltabilir. (Lainas TG RBM online 2009)

40 Dopamin Agonistleri Positiv inotropik etki Renal kan akım artması Mezenterik vazodilatasyon etkieri vardır. VEGF2 nin fosforilasyonunu bloke ederler

41 Dokarpamin Ciddi OHSS gelişmiş albumin resistan olgularda faydalıdır. Tsunoda et al. 2003

42 Cabergolin HCG gününden 8. güne dek 0.5 mg/gün p.o.

43 Metformin reduces risk of ovarian hyperstimulation syndrome in patients with PCO in ART cycles : a randomized, controlled trial PCOS Long Protokol Metformin (Midluteal-gebelik kesesine dek) 150 U/gunx5 Step Down protokol Palomba S et al December Fertil Steril

44 OHSS siz Klinik Folliküler faz Hikaye (OHSS Öyküsü) AMH (3.3 cut off;sensi% 90.5 sp: %81.3) AFC (>14; Sensi% 82 sp:% 89) Yaş ve BMI

45 OHSS siz Klinik HCG Günü E2>5000&18 den fazla follikül U Uriner HCG ya da 250 mikrogram recombinant HCG 2. GnrH-a trigger (0.2 mgtriprorelin;0.5mg buserelin;1mg leuprolide)

46 OHSS siz KLinik Luteal Faz OHSS varsa 2. ya da 3. gun total freeze Blastokiste kadar takip sonra transfer ya da total blastosist freeze (Vitrifikasyon)

47 OHSS siz Klinik GnRHa trigger Agressif luteal support(e2+progesterone) OPU da 1500 u hcg (Luteal Rescue)

48 OHSS siz Klinik Sonuç Ovaryan stimulasyonunun uygun yapılması (Başlangıç doz) Gnrh agonist trigger (Antagonist cycle) Cryopreservasyon

49 OHSS infertilite tedavisinda belli insidansı olan İatrojenik Korunulabilir bir olaydır. Tedavisi semptomatik ve konservatiftir.

Benzer belgeler

Prof.Dr.Erkan Alataş Pamukkale Üniversitesi

Prof.Dr.Erkan Alataş Pamukkale Üniversitesi Prof.Dr.Erkan Alataş OHSS Çok sayıda follikül elde etme amacıyla verilen gonadotropinlere cevapda aşırılık sonucunda ortaya çıkan yaşamı tehdit edici potansiyelde