REKTAL PROLAPSUS AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

Transkript

1 Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: Total Rektal Prolapsus HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ: Rektal prolapsus, kalın barsağın son kısmının, ıkınma sırasında makattan dışarı çıkmasıyla seyreden ve birçok kalıtsal ve edinsel nedene bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Günümüzde en geçerli tedavisi ameliyatla ameliyat ile karnın içine barsağın tespit edilmesi ve bir daha sarkmasının önüne geçilmesidir. Hastanın ve hastalığın cerrahiye uygunluğu ameliyat öncesi incelemelerle değerlendirildikten sonra, barsak temizliği yapılan hasta, karın bölgesinden genel anestezi altında ameliyat edilir. Karnın içinde kalın barsağın son kısımlarının etraftaki yağ ve bağ dokusundan serbestleştirilmesinden sonra, herhangi bir yöntemle, bu serbestleştirilen kısım, leğen kemiğinin üst orta kısmına sentetik ya da vücuttan bir parça kas ya da bağ dokusu alınarak tespit edilir. Bazen ameliyatın seyrinde, hastanın genel durumu, barsak uzunluğu, barsak temizliğinin iyi olup olmaması ve emniyetli bir birleştirmeye barsağın olup olmamasına göre bir kısım kalın barsak çıkarılıp, yeniden birbirine dikişlerle bağlanarak, barsak kanalı bütünlüğü sağlanır. Eğer bu durumlardan biri ya da birkaçı uygun değilse, geçici olarak barsak uç ya da uçları karın ön duvarına ağızlaştırılır ve kanal bütünlüğünün sağlanması aradan bir süre geçtikten sonra yapılacak ikinci bir ameliyata bırakılabilir. Ameliyat sırasında, ameliyat sonrası seyrine yardımcı olan bazı girişimler yapılabilir. Boyun, omuz ya da koldan göğüs boşluğu içindeki ana toplardamarlara uzanan geniş çaplı bir kateter, burundan mideye uzanan bir sonda, mesane sondası, karın boşluğunda biriken kan ve sıvıyı dışarı almak üzere dren adı verilen sondalar kullanılabilir. Ameliyat sırasında, hastalığı ve yaygınlığını değerlendirmek üzere, ultrasonografi, endoskopi, ilaçlı tetkikler yapılabilir. Ameliyat sırasında, her türlü önleme karşın, bazı organ ve yapılar (dalak, karaciğer, safra kesesi, böbreklerden mesaneye inen idrar kanalı, büyük damarlar, mesane, ince barsak, mide, pankreas bezi, üreme organlarının sinirleri gibi) yaralanabilir. Bazı durumlarda komşuluk yoluyla yayılım görülen ya da tümör yayılımı düşünülen organ ve dokular da önlem olarak cerrahiye eklenebilir. İdrar kanalının ya da mesanenin tutulumu durumunda GC_BF12_RV00 1/

2 ameliyata idrar yolunu saptırıcı, böbreğin birinin çıkarılması ya da böbrek ya da idrar yolunun bir kısmının çıkarılması gibi işlemler dâhil edilebilir. Ameliyat esnasında cerrah kanser şüphesi duyarsa ameliyat esnasında mikroskobik inceleme (donuk kesit incelemesi, patoloji) yaptırabilir. Tümörün yaygınlık ve yerleşim durumuna göre ameliyat esnasında cerrah barsağın bir bölümünü ya da tamamını, bölgesel lenf düğümleriyle birlikte çıkarmaya karar verebilir. Ameliyat sonrasında kanamalar durdurulup, gerekirse dren konularak ameliyat sonlandırılıp, doku tabakaları dikilir. 2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Rektal prolapsus 3. TARAF UYGULAMASI İSE; Sağ Sol İki Taraf Seviye:. 4. ANESTEZİ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz. Anestezi almama bağlı olan riskler hakkında Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı doktorla yaptığım görüşmede bilgi aldım ve anestezinin risklerini anladım. Kullanılacak ilaçlara bağlı olarak baş dönmesi, göz kararması, deride kızarıklık- döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum. Aşağıdaki KALIN BARSAĞIN KARIN İÇİNE TESPİTİ ameliyatı esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek genel riskleri anladım Bacaklarımdaki derin toplardamarlarda pıhtı oluşabilir (Derin Ven Trombozu), oluşan bu pıhtılar bacaklarımda ağrı, şişlik, kramp gibi şikâyetler yaratabilir. Ayrıca bu pıhtılardan kopacak parçalar akciğer damarlarımda tıkanma (Pulmoner Emboli) yaparak, nefes almamda güçlük yaratabilir, hatta ölümüme neden olabilir. Ameliyat sonrasında akciğerlerimde küçük hava yollarında oluşacak sönmeler (Atelektazi) akciğer iltihaplanmasına (Pnömoni) neden olarak hastanede kalış süremi uzatıp ek tedavilere neden olabilir Zorlanmaya bağlı olarak kalp krizi geçirme riskim olabilir Aşağıdaki ameliyatım esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım: Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon gelişebilir ve bu yüzden antibiyotik (mikrop kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir. Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak geçici ya da kalıcı olarak barsağım karnımın ön duvarına ağızlaştırılabilir. Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak barsağım dışında başka doku ve/veya organlarım çıkarılabilir. Ameliyattan sonra barsağımın su ve bazı gıdaları sindirme işlevlerinin azalması nedeniyle günlük dışkılama GC_BF12_RV00 2/

3 miktarı ve sayısında artma, gerek işlevsel barsak miktarında azalma gerekse de bazı gıdaların emilmesinde bozukluk nedeniyle beslenme bozukluğu ve buna bağlı sorunlar oluşabilir (zayıflama, kansızlık, ishal, tansiyon düşüklüğü, vitamin eksikliği, kanama eğilimi, gibi). Hastalığım karın içinde, barsağımın geride kalan kısmında yineleyebilir, başka bir organda yeniden ortaya çıkabilir, eş zamanlı ya da sonradan başka bir organa yayılmış olarak bulunabilir. Ameliyat sırasında ya da sonrasında hayatımı tehdit eden kanama olabilir. Bu durumda kan nakli yapılmasına gerek duyulabilir. Kan nakli yeterli olmazsa yeniden ameliyat edilerek kanamanın kontrol edilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrasında ulanan barsak uçlarının ayrılmasıyla, hayatımı tehdit eden yerel ya da geniş karın zarı iltihabı gelişebilir. Koruyucu önlemler yetersiz kalırsa yeniden ameliyata alınmam söz konusu olabilir. Koruyucu önlemlerin yeterli olduğu, hastalığın yerel kaldığı durumlarda geçici olarak uzun bir süre, karın cildinden dışarı dışkı akması söz konusu olabilir. Bu durum uzun sürerse önlenmesi için yeniden ameliyat edilmem gerekebilir. Gerek duyulursa sonraki ameliyatta barsağım geçici ya da kalıcı olarak karın ön duvarına ağızlaştırılabilir. Bu ağızlaştırma işlemine bağlı olarak, cildimde tahriş, barsağımın çıktığı bölgede fıtıklaşma, barsak ucumun boğularak kanlanmasında bozulması, dışkı kontrolünün kaybolmasına bağlı sorunlar (estetik ve sosyal) oluşabilir. Bunların düzeltilmesi için ek girişimler ve tedaviler gerekebilir. Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi işlemler ve ek tedaviler sonucu, cinsel isteklerde azalma ya da yokluk; üreme, (erkeklerde) ereksiyon ve ejakülasyon, idrar yapma işlevlerimde zorluk, azalma ya da yokluk gelişebilir. Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi işlemler ve ek tedaviler sonucu, bazı organ ve dokularımın işlevlerinde zaafiyet ve yokluk meydana gelebilir. Ameliyat edilen karın ön duvarı bölgesindeki kesi ve dren çıkış yerlerinde fıtık, karın duvarı ayrılması, abse gelişimi olabilir. Bu durum yeniden ameliyat edilmemi gerektirebilir. Ameliyatım gereği uygulanan dren, sonda ve kateterlere bağlı olarak, cilt ve/veya ağız boşluğu, karın boşluğu, mesane veya damar enfeksiyonu, tıkanması; bunların işlevlerinde bozukluk, göğüs boşluğuna hava kaçması ve buna bağlı akciğer sönmesi, akciğer zarında yırtılma ve göğüs boşluğunda kanama, kalbimde ritm bozukluğu, tıkanmalarına ya da uzun zaman kullanılmalarına bağlı olarak değiştirilmeleri amaçlı olarak ikinci kez takılmaları gerekebilir. Bu durumların her biri hayatımı tehdit edecek denli ciddi olabilir. Ameliyat sonrası erken ya da geç dönemde mide boşalmasında güçlük, barsak tıkanması gelişebilir. Bunların tedavisi için ek girişimler ve ameliyat gerekebilir. Ameliyat bölgemin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması, karıncalanma, şekil bozukluğu, yara izlerinde aşırı büyüme (keloid ya da hipertrofik skar gelişimi) olabilir. Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alışkanlıklarım, zevklerim ve yaşantımda kısıtlanmalar olabilir. Şeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aşırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum. 7. ÖNERİLEN TEDAVİDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR Gaz, gaita çıkışı normale dönecektir. Rektum mukozada oluşabilecek ülsere yaralar önlenir. GC_BF12_RV00 3/

4 8. ÖNERİLEN TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI Başarı olasılığı uygulanan prosedüre göre %85 ila 95 arasında değişmektedir. 9. OLASI ALTERNATİF TEDAVİ -(LER) Cerrahi müdahale haricinde alternatif tedavi yöntemi bulunmamaktadır. 10. NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER Hastanın kronik kabızlıktan kaçınması gerekmektedir. Bol sıvı ve lifli gıda tüketilmesi önerilir. 11. ÖNERİLEN TEDAVİYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI Kronik konstipasyon rektal ülser ve yaralar görülür. ÖNERİLEN GİRİŞİMİN KAPSAMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. Ben, bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. GC_BF12_RV00 4/

5 Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. GC_BF12_RV00 5/