Konstipasyon. Adem Polat, Cengiz Zeybek, Erkan Sarı

Transkript

1 Adem Polat, Cengiz Zeybek, Erkan Sarı Giriş Kabızlık çocukluk çağında oldukça sık görülen ve pediatri pratiğinde özellikle okul öncesi yaş gurubunda, tahmini olarak % 3-5 oranında saptanan bir klinik antitedir. Kabızlık, genel olarak dışkılamakta güçlük çekme ve dışkılamadaki gecikme olarak tarif edilmektedir. Ancak, gecikme yaş guruplarına göre farklılık arz eder. Term bir infantta bağırsak 36 ıncı saate kadar hareketlenir. Birinci haftada bebeğin ortalama günde dört kez dışkılama yaptığı gözlenir. Çocuklar iki yaşına geldiklerinde bu sayı günde ikinin altına düşerken, dört yaşından itibaren günde bir veya daha az olur. Çocuklardaki kabızlığın altında yatan organik sebepler ortalama %5 civarında olup, %95 oranında fonksiyonel kabızlık görülür. Fonksiyonel kabızlık, herhangi bir biyokimyasal veya anatomik neden olmaksızın, zor, az sıklıkta veya tamamlanamamış dışkılama olarak ifade edilir. Etiyoloji 1. Fonksiyonel kabızlığın etiyolojisi Çocukluk döneminde üç dönemde kabızlığın sıklığında artış gözlenir. Birincisi, infantın diyetine tahıl ve katı gıdaların eklendiği dönem, ikincisi tuvalet eğitimi dönemi, üçüncüsü ise okula başlama dönemidir. Ağrılı dışkılama, kabızlıkta önemli bir nedendir. Özellikle dışkının katılaşması ve impakt hale gelmesinde en önemli katkıda bulunan faktörün ağrılı dışkılama olduğu gösterilmiştir. Çünkü ağrı, çocuğun dışkılamayı ertelemesine, bu da dışkının bağırsakta birikerek daha büyük ve katı bir hal almasına neden olarak dışkılama esnasındaki ağrıyı daha da artırmaktadır. Rektumun bu fekal birikim ile distansiyonu ise internal anal sifinkterin gevşemesine ve hastanın eksternal anal sifinkterini gevşetmesi durumunda yarı katı kıvamdaki dışkının sızarak iç çamaşıra bulaşmasına, yani enkomprezis tablosuna yol açmaktadır. Kabızlık gelişiminde asıl suçlanan faktör beslenme şeklidir. Bu nedenle çocuklarda sıklıkla gözlenen karın ağrısı gibi klinik durumların temelinde yattığı ifade edilen ka- 511

2 bızlığın ana nedenlerinden birisi olarak suçlanan beslenme tarzının detaylı olarak sorgulanması gerekir. Tuvalet eğitimi dönemi kabızlık nedenlerinden birisidir. Tuvalet eğitiminin amacı, bağırsak içeriğinin boşaltılabileceği zamana kadar feçesin bekletilebilmesi yeteneğinin kazanılmasıdır. Bu durum, bu yeteneği kazanmaya çalışan çocukta az sıklıkta dışkılamaya çalışma ve neticede birikmiş ve katılaşmış dışkının oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Bunun için, çocukları tuvalet eğitimine itmekten ziyade, tuvalet eğitimine hazır olup olmadıklarını gösteren bulguların izlenmesi ve uygun zamanın buna göre tayin edilmesidir. 2. Organik nedenler İnek sütü kullanımının, inek sütü alerjisi olan çocuklarda kabızlığa yol açtığı ifade edilmektedir. Bu hastalarda aynı zamanda eşlik eden dermatit, rinit, immünglobülin E yüksekliği gibi bulguların bunu destekler nitelik olduğu bildirilmiştir. Hirschsprung hastalığı genellikle yenidoğan döneminde tanı alan bir organik kabızlık nedenidir. Bu hastalarda nöral krest hücrelerinin kolon gelişimi esnasında migrasyonlarını tamamen yapmamaları nedeniyle etkilenen kolonik segmentin relaksasyonunu yapamaması dolayısıyla fonksiyonel tıkanıklığa yol açması söz konusudur. Semptomların hayatın ilk bir haftasında ortaya çıkması, mekonyum çıkışının 48 saati geçmesi, kusma ve abdominal distansiyon gibi bulguların olması halinde bu hastalıktan şüphelenilir. Yenidoğan dönemi dışında da bu hastalık görülebilir. Bu çocuklarda kronik kabızlık, gelişme geriliği yanı sıra rektal muayenede artmış anal tonus ve boş ampulla dikkat çekicidir. Hastalık genellikle 2-3 ay civarında ortaya çıkar. Kistik fibrozis diğer bir kabızlık nedenidir. Bu hastalarda yenidoğan döneminde mekonyum ileusu tablosu veya ilerleyen yaşlarda mekonyum ileus ekivalanı denilen barsak obstrüksiyonu tabloları ile gelebilmektedirler. Kabızlığın yanı sıra gelişme geriliği, sık akciğer enfeksiyonu geçirme, pankreas yetmezliği ve artmış ter klor seviyesi görülür. Hipotiroidi yenidoğan döneminde kabızlık, letarji, makroglossi, umbilikal herni, kaba sesle ağlama, geniş fontanel, hipotoni, hipotermi ve uzamış sarılık gibi tablolar ile gelebilmektedir. Nörolojik anormallikler, özellikle serebral palsi ve spinal rafizm bozuklukları da kabızlık tablosu ile başvurabilmektedirler. Bunlar dışında; anal fistül, anterior yerleşimli anal kanal gibi anorektal malformasyonlar, kurşun zehirlenmesi, çok düşük doğum ağırlığı, multipl endokrin neoplazi tip 2, intestinal psödo-obstruksiyon gibi klinik antiteler de organik kabızlık nedenleri arasında sayılmaktadır. Kabızlıkla başvuran hastanın değerlendirilmesi Kabızlıkla başvuran hastanın değerlendirilmesinde anamnez ve fizik muayene tanıya giden yolda en önemli basamaklardır. Bu hastalarda öncelikli olarak kabızlığın sık nedenleri ve ağır sonuçlar doğurabilecek organik nedenlerinin değerlendirilmesi gereklidir. Anamnez alınırken ailenin yanı sıra çocuk da sorgulanmalıdır. Ayrıca ailelerden 5 günlük diyet ve semptom listesi yapmaları istenmelidir. Bu sayede kabızlığın ana nedenlerinden birisi olan diyetin katkısı, dışkılamanın ertelenmesi, ağrılı dışkılama gibi durumlarla ile ilgili fikir sahibi olunmuş olacaktır. Öncelikli olarak hastalığın organik mi, yoksa fonksiyonel mi olduğuna karar verilme- 52 2

3 lidir. Kilo kaybı, gelişme geriliği, kanlı dışkılama, kabızlığın erken infant döneminden itibaren mevcut olması; kabızlığa ateş, kusmanın eşlik etmesi ve diğer sistem bulgularının mevcut olması organik nedenlere yönlendirmelidir. Özellikle infantların değerlendirilmesinde mekonyumun gecikmesi sorgulanmalıdır, çünkü Hirschsprung hastalarında %90 a varan oranlarda gecikmiş mekonyum çıkışı söz konusudur. Hastanın önceden verilmiş olan laksatiflerle tedavi edilebildiğinin ve tuvaletini ertelediğinin ifade edilmesi, kabızlığın yeni başlanmış olan bir gıda sonrası ortaya çıkması ise fonksiyonel kabızlık lehine değerlendirilmelidir. Fizik muayenede perianal bölge değerlendirilerek anüs lokalizasyon ve görünümü incelenmelidir. Bu sayede anüs lokalizasyonu, imperfore anüs tablosu ve vajinaskrotum ilişkili anal kanal değerlendirilebilir. Anal açılımın perine santralindeki pigmente bölgenin dışında olduğunun görülmesi anormal yerleşimli anüs olduğunu düşündürür. Sakral bölgede kıllanma artışı, pigmentasyon, vasküler nevüs gibi bulguların yanı sıra kramaster refleksinin olmaması, üriner inkontinans, motor veya duyu defisiti olması spina bifidayı düşündürür. Dijital muayene göz ardı edilmemelidir. Fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarda dijital muayenede dışkı ile dolu genişlemiş bir rektum saptanır. Hirschsprung hastalığında ise ampulla boş ve anal kanal tonusu artmıştır. Laboratuvar testleri Hastaların çoğunun kabızlık tablolarının altında yatan fonksiyonel kabızlık nedenleri olduğundan, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri, uygun medikal ve davranışsal tedavilerden fayda görmemiş olan hastalara uygulanmalıdır. Biriken dışkının mesane üzerine yaptığı bası nedeniyle bu hastalar idrar yolu enfeksiyonuna yatkındırlar. Bu nedenle idrar tetkiki ve kültürü alınmalıdır. Sıvı alımı yetersiz ve metabolik anormallikleri olan çocuklarda serum kalsiyum ve elektrolit seviyeleri değerlendirilmelidir. Gelişme geriliği, karın ağrısı olan hastalardan Çölyak hastalığı açısından değerlendirilmeleri ve tiroid ve adrenal bez fonksiyon testleri ve istenmelidir. Tanısı kesinleştirilememiş olan hastalardan düz karın grafisi istenebilir. Bu sayede muayene etmekte güçlük çekilen obez veya mental retarde hastaların biriken bağırsak içeriği gösterilmiş olur ancak kabızlık için spesifik bir test değildir ve değerlendiren kişiye bağımlıdır. Yenidoğan döneminden beri kabızlığı olan ve mekonyumu geç çıkarmış infantlarda Hirschsprung hastalığındaki etkilenmiş bağırsak segmenti ile sağlam segment arasındaki transizyon zonunu değerlendirebilmek için baryumlu lavman önerilmektedir. Bu hastalarda ayrıca anal tonus artışına göstermek için anorektal manometri de yapılmalıdır Nörolojik bozuklukları olan ve spinal rafizm bozuklukları düşünülen hastalarda lumbosakral bölgenin filmi çekilir ve gerekirse o bölgenin manyetik rezonans görüntülenmesi yapılabilir. Tedavi 1- Hasta ve aile eğitimi Çocuğun her gün özellikle yemeklerden sonra tuvalete oturtularak dışkılama alışkanlığı kazandırılmaya çalışılmalıdır. Cezalandırmadan kaçınılmalı ve ödüllendirme özendirilmelidir. Tuvaletin çocuğun yapısına uygun olması gerekir. Yetişkin tuvaleti kullan- 53 3

4 Konstipasyon mak durumunda olup, ayak tabanları alttan desteklenmeyen çocuklar tam olarak bağırsak boşaltımlarını sağlayamazlar. Oturaklı tuvaletlerde ayak tabanı basacak şekilde destek konulmalıdır. Okul çağındaki çocuklar tuvalet ihtiyaçlarını kendileri gördükleri için, aileler genelde çocuğun dışkısının yapısını bilmemektedirler. Bu nedenle aileler çocuklarını bu anlamda sorgulamalıdırlar. Ayrıca çocukların temizliklerine dikkat edilmeli ve yedek iç çamaşırı sağlanmalıdır. Öğretmenlere okulda gerektiği zaman tuvalete gitmek için çocuğa izin vermeleri konusunda bilgi verilmelidir. 2- Beslenmenin düzenlenmesi Eski nesillerle karşılaştırıldığında günümüz çocuklarının işlenmiş gıdalardan zengin, meyve sebze veya lif içeren gıdalardan fakir beslendikleri bir gerçektir. Liften fakir diyetin idiyopatik kronik kabızlığı artırdığı ifade edilmektedir. Su tutulumunu sağlayan bu lifler daha çok kuru baklagillerde, kepekli tahıllarda, sebze ve meyvelerde bulunurlar. Hastanın diyetinin buna göre düzenlenmesi gerekmektedir. Ortalama alınması gereken günlük lif miktarı 14 gram/1000ckal olup, günlük alınması gereken sıvı miktarı 10 kg lık çocuk için yaklaşık 1000 ml dir. İnek sütü ile kabızlık arasındaki ilişki halen tam anlamıyla çözülebilmiş değildir. Bazı çocuklarda inek sütü yerine soya içeren formül mama verilmesinin kabızlık açısından daha faydalı olduğu ileri sürülmektedir. Ayrıca fazla miktarda alınan inek sütü diğer sıvıların ve lif içeren sebze, meyve gibi besinlerin alınmasını engellemektedir. 3- İlaç tedavisi Öncelikli olarak yapılması gereken birikerek katılaşmış olan barsak içeriğinin boşaltılmasıdır. İnfant döneminde bu amaçla lubrike edilmiş rektal termometre ile rektal uyarım veya gliserin içeren supozituvarlar kullanılır ancak sık uygulanmaları uygun değildir. Daha büyük çocuklarda bu amaçla fosfat içeren lavmanlar kullanılmakta olup, infantlar için önerilmez. Katı gıda almaya başlamamış olan infantlarda kabızlık tedavisinde ozmotik olarak aktif karbonhidratlar içeren meyve suları (elma, armut gibi) veya ilaçlar kullanılmalıdır. Bu amaçla laktuloz, sorbitol ve elektrolit içermeyen polietilen glikol kullanılabilir. Süt çocuklarında mineral yağla ve bisakodil veya senna gibi stimulan laksatifler kullanılmaz. Daha büyük çocuklarda ise günlük laksatif kullanımı önerilir. Bu amaçla polietilen glikol, mineral yağları, magnezyum hidroksit gibi laktuloz ve sorbitol kullanılabilir. Ayrıca probiyotiklerin kullanımını da öneren çalışmalar mevcuttur. Laksatif tedavisinde amaçlanan inkontinans olmadan günde bir kez dışkılamadır. Bu amaçla tedavi aylar hatta bir yılı aşkın devam edebilir. Hastalar ortalama 3-4 ayda bir kontrole çağırılmalı ve muayeneleri yapılarak, hastalıklarının genel gidişatı ile ilgili bilgiler alınmalıdır. Bu hastalardaki tedavi başarısızlığının en çok nedeni tedaviye olan uyumsuzluktur. Kaynaklar 1. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43:e1. 2. Hyams JS, Treem WR, Etienne NL, et al. Effect of infant formula on stool characteristics of young infants. Pediatrics 1995; 95: Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101: Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and 54 4

5 Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43:e1. 5. Davidson M, Kugler Mm, Bauer Ch. Diagnosis And Management İn Children With Severe And Protracted Constipation And Obstipation. J Pediatr 1963; 62: Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand 1989; 78: Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 Suppl 2:II Roma E, Adamidis D, Nikolara R, et al. Diet and chronic constipation in children: the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Cow s milk allergy in infancy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: Leape LL, Ramenofsky ML. Anterior ectopic anus: a common cause of constipation in children. J Pediatr Surg 1978; 13: