OBEZ GEBELERDE ANESTEZİ YÖNETİMİ ANESTHETIC MANAGEMENT OF THE OBESE PARTURIENTS Bilge fientürk ÇATALO LU 1, Ayten SARAÇO LU 2

Transkript

1 DERLEME / REVIEW OBEZ GEBELERDE ANESTEZİ YÖNETİMİ ANESTHETIC MANAGEMENT OF THE OBESE PARTURIENTS Bilge fientürk ÇATALO LU 1, Ayten SARAÇO LU 2 1 Saray Devlet Hastanesi,A nesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Tekirdağ 2 Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Florence Nightingale Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul 1 Saray State Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinic, Tekirdag, Turkey 2 Bilim University Faculty of Medicine, Florence Nightingale Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul, Turkey ÖZET Obezite artan prevalans yla, global bir sa l k problemidir. Günümüzde geliflmifl ülkelerin birço unda, do urganl k ça ndaki kad nlar n yar s ndan fazlas, fazla kilolu yada obez s n f ndad r (vücut kitle indeksi 30 kg/m 2 ). Obez gebelerde anestezi yönetimi obezitenin ve gebeli in fizyolojik etkilerini bilmek ve bu durumlar n anestezi ile iliflkisini çözümlemek ile mümkündür. Bu derlemede amac m z obez gebelerde anestezi yönetiminin önemini ortaya koymak ve perioperatif dönemde seçilecek yöntemleri gözden geçirmektir. ANAHTAR KEL MELER: Obezite; gebelik; anestezi; mortalite. SUMMARY Obesity is a global health threat with an increasing prevalance. In many developed countries more than half of the women at the age of giving birth are overweight or obese (BMI 30 kg/m 2 ). Obesity and pregnancy even are solidly important topics of anaeshtesiologist, but dealing with both needs a better understanding of physiological mechanisms and relation between the anaesthesiological practices. In this review we have tried to emphasize the importance of this growing threat and to highlight how to deal with obese pregnancy from preoperative considerations until the postoperative care. KEY WORDS: Obesity; pregnancy; anesthesia; mortality. Amaç: Obezite, artan prevalans yla global bir sa l k problemidir. Dünya Sa l k Örgütü obeziteyi, kad nlardaki prevalans erkeklerdekinden daha fazla olan pandemik bir olgu olarak kabul etmektedir (1). Günümüzde geliflmifl ülkelerin birço unda, do urganl k ça ndaki kad nlar n yar s ndan fazlas fazla kilolu yada obez (vücut kitle indeksi (VK ) 30 kg/m 2 ) dir (2). Bu durum obez gebe insidans n n yak n tarihlerde daha da artaca n n göstergesidir. Obez gebelikler, gebeli e ba l anatomik ve fizyolojik de iflikliklerin yarataca durumlar n yan s ra obeziteye ba l ko-morbiditelerin de eklenmesiyle anestezistlerin gündeminde önemli bir yer tutmaktad r. Bu derlemede, anestezik yönetimleri bafll bafl na özellikli olan obezite ve gebelik gibi iki ayr durumun birlikteliklerinde karfl lafl lan güçlüklerin de erlendirilmesi ve anestezi yönetiminde yol açabilece i farkl l klar n n özetlenmesi amaçlanm flt r. Obezitenin Tan m : Dünya Sa l k Örgütü ne göre obezite, vücutta sa l - tehdit edecek düzeyde anormal ve fazla ya birikimidir. Günümüzde obeziteden dünya çap nda pandemik bir hastal k olarak söz edilmektedir (3). Genetik ve çevresel faktörlerin yan s ra obezitenin en s k nedeni; enerji al - m ve tüketimi aras ndaki uyumsuzluktur (4). VK ; kiflinin kilogram olarak a rl n n, metre cinsinden boyunun karesine orant lanarak elde edilen say sal veridir. Tablo 1 de vücut kitle indeksine göre kilo durumunun de erlendirilmesi ve obezite s n rlar yer almaktad r. Dünya ve Türkiye Prevalans : Dünya Sa l k Örgütü nün, VK s n flamas n baz alarak yapt de erlendirmede; 2010 y l nda dünyada yaklafl k 700 milyon obez ve 2 milyar kadar afl r kilolu insan bulundu u bildirilmifltir (5). Geliflmifl ülkelerde do urganl k yafl ndaki kad nlar n yar s afl r kilolu ya da Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 22/06/2013 Kabul tarihi/accepted: 18/09/2013 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Ayten Saraço lu, Bilim Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Florence Nightingale Hastanesi Ameliyathanesi, Abide-i Hürriyet Cad. No: 164, fiiflli, stanbul E-posta ( ): anesthesiayten@gmail.com 200

2 Anestezi Dergisi 2013; 21 (5): Çatalo lu ve Saraço lu: Obez gebede anestezi Tablo 1: Vücut kitle indeksine göre obezite VK 19,9 kg/m 2 az kilolu VK : 20-24,9 kg/m 2 normal kilolu VK : 25-29,9 kg/m 2 afl r kilolu VK : 30-34,9 kg/m 2 obez VK 35 kg/m 2 morbid obez obezdir (6). Türkiye de ise kad nlarda obezite prevalans 2000 y l bafllar nda %24,6 iken, günümüzde yafl aras kad nlarda obezite prevalans %35 olarak hesaplanmaktad r (7). Ege bölgesinde VK >30 olan kad nlar n oran %42 olup en yüksek prevalans bu bölgededir. En düflük oran %21 ile Türkiye nin do usunda izlenmektedir, bunu %28 lik bir oranla Güneydo u bölgesi izler (8). Ülkemizde obezite prevalans k rsal ve kentsel bölgelerde paralel seyretmektedir (9). Gebelikte Fizyolojik De ifliklikler: Gebelikte oluflan pekçok anatomik ve fizyolojik de- iflim solunum, dolafl m ve sindirim sistemi üzerinde etkisini göstermektedir. Solunum sistemi: Gebelikte üst havayollar hiperemisine s kça rastlanmaktad r. Artan mukus sekresyonu nazal obstrüksiyona yol açabilmekte ve bu duruma nadiren epistaksis efllik edebilmektedir (10). Geliflen anatomik de ifliklikler büyük ölçüde solunum fonksiyonlar n da etkilemektedir. Dakika ventilasyonu artar, rezidual volüm, ekspiratuar rezerv volüm ve fonksiyonel rezidüel kapasite ile gö üs duvar kompliyans azal r. Uterusun büyümesiyle diyafram fonksiyonlar bozulmadan 4 cm e kadar yer de ifltirebilmektedir (11). Ancak vital kapasite art fl yla, total akci er kapasitesi sabit flekilde korunabilmektedir (12). Yap lan spirometrik ölçümlerde 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm, zorlu vital kapasite ve ak m h z gebelikte sabit bulunmaktad r (13). Dakika ventilasyonu gebeli in ilk trimesterinin sonunda %20 ila %50 oran nda art fl göstermektedir ve bu oran gebeli in son dönemine kadar sabit kal r. Bu art fl, kan progesteron seviyeleri ile iliflkilendirilmifl olup, solunum say s ndan ziyade artm fl tidal volüm ile iliflkilidir (14). Arteriyel oksijen bas nc gebelikte 100 mmhg nin üzerinde olup gebeli in sonlar nda azalma görülebilir (15). Kardiyovasküler sistem: Gebelikte kan volümü 6. haftadan itibaren artmaya bafllar ve %40 kadar art fl gösterebilir (16). Bu art fl, eritrositlerden ziyade plazma volümü art fl yla gerçekleflti inden; gebelerde hemodilüsyon, anemi ve serum proteinlerinde azalma gözlenir (13). Ekstaselüler s v art fl da periferik ödemle sonuçlan r. Gebelikte di er karfl lafl lan önemli kardiyovasküler de ifliklikler; artm fl kalp at m h z, artm fl at m volümü ve azalan periferik rezistanst r. Bu de iflikliklerin tümü kardiyak debiyi art rmaya yöneliktir. At m volümdeki art fl 10. haftada bafllar ve haftalar aras nda maksimum seviyeye ulafl r ve gebelik sonlanana kadar bu düzeyde seyreder. Kalp at m h z 5 ila 12. haftalarda art fl göstermeye bafllar ve 32. haftada %10-%30 aras nda bir art fl gösterir (17). Supin pozisyonda uterusun Vena Cava nferior a bas yapmas sonucu, venöz dönüfl azalabilir ve bu da daha düflük at m volümü ve daha düflük kardiyak debiye yol açmaktad r. Sistemik vasküler rezistans düflüklü ünden dolay, sistemik kan bas nc düflük seyredebilir. Bu durum gebeli in 2. trimesterinde en belirgindir. Diastolik bas nçtaki düflüklük, sistolik kan bas nc ndaki düflüklükten daha belirgindir ve bu da nab z bas nc n n art fl na yol açar. Kan bas nc gebeli in seyri boyunca az miktarda yükselse de genellikle gebelik öncesi de erlerine ulaflmaz. Santral venöz bas nç, pulmoner arter bas nc, pulmoner kapiller kama bas nc gebelikte genellikle de iflmez (18). Sindirim sistemi: Gebelik gastointestinal sistemde de anatomik ve fizyolojik de iflikliklere yol açmaktad r. Bunlar n sonucunda gebelerde s kça bulant, kusma, konstipasyon, hemoroid oluflumu ve gastro-özofajeal reflü görülmektedir (19). Gastrointestinal sistemde, östrojen ve progesteron dengesindeki de iflikli e yan t olarak, barsak pasaj geçifl süresinin uzamas ve uterusun mekanik obstrüksiyonu belirir. Di er nedenlerin aras nda azalm fl maternal aktivite, azalm fl motilin seviyesi, artm fl su absorbsiyonu ve rutin demir takviyesi kullan - m yer almaktad r (20). Obezitede Fizyolojik De ifliklikler: Solunum sistemi: Obezitede, artm fl intraabdominal bas nç ve azalan gö üs duvar komplians yla, restriktif paternde de iflim görülür (21). Bu da hem statik, hem dinamik akci er volümlerini azalt r. Düflük fonksiyonel rezidüel kapasite ve ekspiratuar rezerv volüm indüksiyonda h zl desatürasyona neden olmaktad r. Zorlu vital kapasite ve 1. saniye zorlu ekspiratuar tidal volüm vücut kitle indeksi ile ters orant l olarak de iflim gösterir. Obez hastalarda her ikisi de azalm flt r (22). Bu de iflimler supin pozisyonda ve genel anestezi alt nda daha belirgin hale gelmektedir. Obez hastalarda faringeal duvarlarda artm fl olan ya dokusu, üst havayolu anatomisinde de iflikliklere yol açarak maske ventilasyonu ve entübasyonu zorlaflt rmaktad r. Obstrüktif uyku apnesi obez hastalarda %5 oran nda görülmektedir (23). Obez hastalarda obstrüktif uyku apnesi varl zor entübasyon riskini artt ran ek bir patolojidir ve bu hasta popülasyonunda dikkat edilmesi gereken bir di er önemli durumdur (24). Havayolu sa lama güçlükleri aç s ndan bir önemli problem de trakeostomi uygulamas gerekti inde, giriflim bölgesini belirten anatomik yap lar n ya dokusu alt nda kalarak maskelenmesi ve ciltten uzakl 201

3 artm fl olan trakean n kanülasyonunda uygun ve do ru yerleflim güçlü üdür (25). Kardiyovasküler sistem: Obez hastalar, peroperatif dönemde kardiyovasküler sistem yönünden artm fl risk oranlar na sahiptir. Artan ya dokusu nedeniyle artm fl olan metabolik ihtiyac n kardiyovasküler de ifliklikleri tetikledi i bilinmektedir. Bu hasta grubunda karfl lafl lan polisitemi ve renin-anjiyotensin sistemin aktivitesindeki art fl, total kan volümünü ve kardiyak debiyi art rmaktad r (26). Sol ventrikül hipertrofisi ve uzam fl QT intervalleri obezitede di er s k karfl lafl lan kardiyovasküler patolojilerdir (27). Ayr ca obezite, p dalgas nda uzama ve QT ayr flmas na yol açabildi inden, obezlerde hem ventriküler aritmi hem de atrial aritmi riski artm flt r (28). Obezitede Obstetrik Problemler ve Anestezi Aç - s ndan Önemi: Obez gebelik yaflayan ve gebeli e obez bafllayan kad nlar; obstetrik problemler aç s ndan daha büyük risk alt ndad rlar (29). Bu riskler annede antepartum dönemde gestasyonel diyabet (30), pre-eklampsi (31), hipertansiyon (32), tromboemboli (33); intrapartum dönemde artm fl sezaryan oranlar (34), erken bafllam fl do um eylemi (35), perinatal mortalite ve morbidite (36) olarak de erlendirilebilir. Obezite varl nda, gebeli in farkedilmesi ve tan almas gecikebilir. Gebelik ilerledikçe fetusun boyutlar n, fetusun intrauterin yerleflimini, fetal kalp at m n ve polihidramniyoz varl n de erlendirmek de güçleflmektedir. Obez hastalarda klinik olarak sefalopelvik uyumlulu u da de erlendirmek kesin sonuçlar vermekten uzakt r. Obez annelerin çocuklar nda, makrozomi (37), erken do um (38), nöral tüp defektlerine ba l konjenital malformasyonlar (32), omuz distosisi (39), düflük APGAR skorlar (40), yenido an hipoglisemisi (41) görülme s kl artm fl olup, do um sonras yenido an yo un bak m na yat fl riskleri normal gebeliklere oranla daha fazla olarak bulunmufltur (42). Erken neonatal ölüm ve ölü do um oranlar n n, obez kad nlarda normal kad nlara oranla %46 oran nda artt gösterilmifltir (31). Yukar da say lan durumlar n pekço u hem peroperatif dönemde hem de postoperatif bak m sürecinde yaratabilece i problemler nedeniyle anestezistlerin yak n takibini gerektirmektedir. Pre-eklampsi ve hipertansiyonun peroperatif yarataca riskleri bilmek kadar, gestasyonel diyabetin postoperatif dönemde yara iyileflmesine etkileri ve yara yeri enfeksiyonu gelifltirmedeki rolü yada artan tromboemboli riski gözden geçirilmeli ve gerekli önlemler ve giriflimler mutlaka sa lanmal d r. Yenido anda karfl lafl labilecek problemler için de gerekli resüsitasyon haz rl bulundurulmal ve gerekti inde pediatristle ortak hareket edilmelidir. Gebelik Öncesi ve Gebelikte Kilo Al m Kontrolü: Obezite; maternal ve perinatal yan etkileri nedeniyle gebelikle büyük bir problemdir. Gebelik öncesindeki yüksek VK nin, gebelikle ilgili olas problemlerin görülme s kl n artt rd bilinmektedir (43). Bu nedenle mümkün oldu unda obezite gebelik öncesi kontrol alt - na al nmal d r. Antenatal yaflam flekli, diyet ve aktivitenin, gestasyonel kilo al m ile iliflkisinin araflt r ld yay nlarda, bu durumlara dikkat eden obez kad nlarda gestasyonel diyabet görülme s kl n n azald gösterilmifltir ancak C/S veya makrozomi oranlar ile ilgili anlaml bir farkl l k bulunamam flt r (44,45). Gebelikte al nan kilo ve do um sonras kal c kilo aras nda da pozitif iliflki saptanm flt r (46). Gebelikteki kilo al m paterni bu durumla oldukça iliflkilidir. Kilo retansiyonu aç s ndan, gebeli in ilk 20 haftas ndaki kilo al m, gebeli in sonlar ndaki kilo al m na göre daha etkindir (47). Postpartum dönemde, santral adipozite ve ya birikimi aç s ndan daha riskli olan obez gebeler için bu durum oldukça önemlidir (48). Obez kad nlarda 6,7-11,2 kg kilo al m ve morbid obezlerde <6,7 kg al m n n, obeziteye ba l yan etki görülme insidans n azaltt gösterilmifltir (49). Obez Gebeliklerde Sezaryan Oranlar : Obez gebeliklerde sezaryan oran artm flt r (50). Ülkemizde obez gebeliklerde sezaryan oranlar ile ilgili yap lan bir çal flmada, obez gebe grubunun, normal vücut a rl kl gebelere oranla daha fazla sezaryan oran na sahip oldu u gösterilmifltir (51). Amerika Birleflik Devletleri verilerine göre obez gebeliklerde sezaryan oran %15 dir (52). Bu oran VK 40-49,9 kg/m 2 olan morbid obezlerde %40,2 ye ulaflmaktad r. Maternal süper-obezitelerde ise (VK 50 kg/m 2 ) bu oran %49,1 lerdedir (31). Obez gebeliklerde makrozomi oranlar n n da artm fl olmas (53) vajinal do umu güçlefltiren bir faktör olmas ndan dolay, sezaryan oran n art ran bir etmendir. Ayr ca obez gebeliklerde, do umun sezaryanla sonuçlanmas n n etnik kökenlere ba l oldu unu vurgulayan çal flmalar da mevcuttur. Siyah, beyaz, Asya l ve oryantal rk olarak s n fland r lan bir çal flmaya göre, acil ve elektif sezaryan oranlar en çok siyah rkta bulunmufltur (2). Preoperatif De erlendirme: Cerrahiye ve anesteziye ait komplikasyonlar n minimalize edilebilmesi için ayr nt l preoperatif de erlendirme flartt r. Obez hastalar yukar da ayr nt lar yla anlat ld üzere, hem statik hem de dinamik respiratuar mekaniklerinde anlaml de ifliklikler göstermektedir. Bu duruma pekçok komorbidite de efllik etmektedir. Anestezi uygulamas ndan önce bunlar n de erlendirilmesi gerekir. Zor havayolu, zor entübasyon ve zor ventilasyon riski nedeniyle, operasyon sonras reentübasyonu 202

4 Anestezi Dergisi 2013; 21 (5): Çatalo lu ve Saraço lu: Obez gebede anestezi engelleyebilmek amac yla gerekli olan analjezi plan na kadar tüm pre-, per- ve postoperatif komplikasyonlara yönelik önlemler al nmal d r. Yap lacak testler aras nda tam kan say m, karaci er fonksiyon testleri, elektrolit paneli, koagülasyon profili ve tam idrar tahlili yer almaktad r. Kardiyoloji konsültasyonu bu grup hastalar için önerilmektedir. Bilinen kardiyak öyküsü olan gebeler, operasyon öncesinde daha ayr nt l non-invazif kardiyak testlere tabi tutulmal d r. Pulmoner hastal k öyküsü olan tüm hastalarda, peroperatif oksijen ihtiyac n n öngörülmesi aç s ndan arteriyel kan gaz bak lmal d r. Anestezist, preoperatif dönemde tüm havayolu muayenelerini yapm fl ve damar yolu girifli için periferik ve santral olmak üzere, girifl yerlerini belirlemifl olmal d r. Hasta invaziv monitörizasyon konusunda bilgilendirilmelidir. leri pulmoner rahats zl olan obez gebeler mutlaka bir gö üs hastal klar uzman taraf ndan de erlendirilmelidir. Bu grup hastalarda artm fl intraabdominal bas nç, artan mide asidi volumü ve azalm fl gastrik motiliteye ba l olarak, gastro-özofajeal reflü s kt r. Genel anestezi alan hastalarda indüksiyonda aspirasyon riskinin artm fl oldu u gösterilmifltir (54). Bu durumu engellemek amac yla operasyon öncesi uygun medikasyon sa lanmal d r. Cerrahi alan enfeksiyonu, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski aç s ndan da uygun profilaktik medikasyon sa lanmal ve derin ven trombozunu engellemek amac yla preoperatif hastalara varis çorab önerilmelidir. Gerekli Ekipman n Haz r Bulundurulmas : Obezitenin yayg nlaflmas yla, hastanelerde obez hastalara müdahaleye yönelik haz rl klar n da düzenlenmesi önem kazanan bir durum haline gelmifltir. Ameliyathanelerde operasyon masas n n tafl ma kapasitesi bilinmelidir. Standart operasyon masalar ortalama 200 kg tafl - ma kapasitesine sahipken, 450 kg tafl ma kapasiteli özel operasyon masalar da günümüzde üretilmektedir. Baz yay nlarda obez hastalarda, yan yana yerlefltirilmifl iki standart operasyon masas n n eflzamanl kullan m tan mlanm flt r (55). Anestezist, operasyon salonunda farkl ebatlarda tansiyon manflonlar n n ve gerekti inde invaziv bas nç ölçümü yapabilmek için buna yönelik araçlar n haz r bulundurulmas n sa lamal d r. Aral kl pnömatik bas nç cihazlar gereksinimi gözden geçirilmeli ve temini yap lmal d r (56). Obez hasta grubunda, nöroaksiyal blok giriflimi esnas nda uygulanan ultrasonografi, cilt alt ya dokusunun ard na gizlenmifl olan anatomik yap lar n ve giriflim yap lan i nenin do rultusunu göstermesi nedeniyle günümüzde s kça tercih edilen bir peroperatif görüntüleme yöntemidir (57). Obez hastalarda damaryolu görüntülenmesi için de ultrasonografinin kullan lmas hem periferik (58) hem de santral (59) giriflimleri kolaylaflt rmaktad r. Obez gebelerde rejyonel blok baflar s zl n n gerçekleflmesi durumunda, genel anestezi uygulamalar gündeme gelece inden, ayr nt l bir havayolu ekipman haz rl gerçeklefltirilmelidir. Uyan k fiberoptik entübasyon gereksinimi için yap - lacak haz rl klardan, indüksiyon sonras havayolunu sa layacak tüm zor havayolu ekipmanlar odada haz r bulundurulmal d r. Bunlar çeflitli boylarda düz ve k vr ml laringoskop bleydleri, buji ve stileler, yüz maskesi ile ventilasyon sa lama güçlü ü durumunda laringeal maske, kombitüp, krikotiroidostomi setleri; entübasyon baflar s zl nda direk laringoskopiye alternatif, videolaringoskop, fiberoptik laringoskop, entübasyon yap labilen laringeal maske, fl kl stile, retrograd entübasyon kitidir (60). Obez Gebenin Monitörizasyonu: Hastalar operasyon odas na al nd ktan sonra, yar oturur pozisyonda ve %100 oksijenizasyonu sa lanarak monitörize edilmelidir. Elektrokardiyogram, SpO 2, kan bas nc ve s cakl k sürekli olarak ölçülmelidir. Periferik yeterli intravenöz girifl sa lanam yorsa, santral venöz kateter ile intravenöz yol sa lanmal d r. Non-invaziv kan bas nc ölçümlerinin do ru de erlendirilebilmesi için tansiyon manflonunun boyutlar hastaya uygun olmal ve manflon içerisindeki fliflen kese bölümü kol çevresinin en az %80 ini sarmal d r (61). Manflonun geniflli i ise kol uzunlu unun üçte ikisi kadar olmal d r (62). Yap lan bir çal flmada non-invaziv tansiyon ölçümü amac yla büyük kaf manflonu ihtiyac, vücut kitle indeksi kg/m 2 aras nda olan obez gebelerde %44, kg/m 2 aras nda olan morbid obez gebelerde ise %100 olarak bulunmufltur (63). Uygun manflon bulunamamas yada hastalar n üst kolunun afl r konik flekli nedeniyle non-invaziv bas nç manflonunun yerlefltirilememesi durumunda invaziv arteriyel bas nç monitörizasyonu yap lmal d r (64). Bu durum, peroperatif oksijenizasyonun de erlendirilmesinin gerekli oldu u hallerde kolayl kla kan gaz görüntülemesi sa layaca ndan avantajl d r. Arteriyel monitörizasyon ayn zamanda postoperatif ekstübasyonu baflar s z olan hastalar n, yo- un bak m takipleri s ras nda da gereklidir. Gebelerde Olas Anestezi Teknikleri Ve Karfl lafl lan Güçlükler: Anesteziye ba l maternal mortalite, tüm maternal mortalite nedenleri aras nda 7. s rada yer almaktad r (65). Ülkemizde bu konuyla ilgili istatistiksel veriler henüz sa lanmam flt r. Obezite, anesteziye ba l maternal mortalite için bir risk faktörüdür (66). Kad n hastal klar 203

5 ve do um uzmanlar na baflvuran obez gebeler, mutlaka antenatal dönemde anestezi uzmanlar taraf ndan konsülte edilmelidirler (67). Obez kad nlar artm fl havayolu komplikasyon oranlar, artm fl kardiyopulmoner disfonksiyon, peroperatif maternal morbidite ve mortalite oranlar nedeniyle anestezistler için özellikle dikkat edilmesi gereken bir grubu olufltururlar. Günümüzde rejyonel tekniklerin daha yayg n olarak kullan lmas anesteziye ba l maternal mortalite oranlar n azaltmaktad r. Rejyonel Anestezi ve Güçlükleri: Anestezi doktorlar günümüzde obez hastalarla daha s k karfl lafl yor olmalar na ra men, bu hasta grubunda rejyonel anestezi uygulamalar halen zorlu bir durum olma özelli ini korumaktad r. Obez hastlarda rejyonel anestezi uygulamalar nda en yayg n karfl lafl lan problemler; giriflim bölgesinin belirlenmesinde yard mc olan anatomik yap lar n belirginli ini yitirmifl olmas, rejyonel blok öncesi ve sonras nda hastaya pozisyon verme güçlü ü, giriflim için uygun boyutlu araçlar n seçimi ve hastaya uygun lokal anestezik dozunun karar n vermektir (68). Kontrendike bir durum olmad sürece, obez gebelerde profilaktik epidural kateter yerlefltirilmesi, hem normal do um esnas ndaki analjeziyi sa lamas hem de bir sezaryanla do um gerekti inde yeterli rejyonel anesteziyi sa lamas, bak m ndan önerilen bir durumdur (69). Obez gebelerde rejyonel anestezi uygulamalar nda genelde oturur pozisyon tercih edilmektedir. Çünkü s rt bölgesindeki ya lar n simetrik olarak laterale yer de ifltirmesi orta hatt n daha rahat belirlenmesini sa lamaktad r. Bu pozisyonda belirginleflen C7 ve gluteal kleft, orta hatt n do rultusu konusunda fikir sa lamaktad r (70). Ayr ca oturtulan gebenin s rt na bir i ne bat rarak, bunu omurgas n n sa nda m solunda m hissetti inin sorgulanmas da orta hatt n belirlenmesine yard mc olur (71). Orta hatt n kararlaflt r lmas n n güç oldu u durumlarda ultrason ile de erlendirme yap labilir (72). Epidural aral n ciltten uzakl konusunda VK iyi bir prediktör de ildir (73). lk giriflime standart bir i ne ile bafllamak bu nedenle yeterlidir. Epidural aral n ciltten uzakl n n oturur pozisyonda, lateral dekübit pozisyona oranla anlaml olarak daha az oldu u gösterilmifltir (74). Spinal anestezi h zl ve yeterli blok sa lamas nedeniyle sezaryan vakalar nda en s k uygulanan anestezi tekni idir. Ayr ca spinal nöroaksiyal blo un, gebelerde postoperatif analjezik ihtiyac n azaltt da gösterilmifltir (75). Ancak spinal anestezi bu hasta grubunda yüksek spinal blok ve torasik motor blok oluflumuna yol açarak kardiyorespiratuar s k nt lar tetikleyebilmektedir. Gebelerde bu nedenle daha düflük doz lokal anestezik ihtiyac oldu u yayg n olarak benimsenmifltir. Obez hastalarda uygulanan subaraknoid ve epidural bloklarda lokal anestezik dozunun %25 azalt lmas önerilmektedir (76). Spinal anestezi esnas nda cerrahi sürenin uzamas durumunda ek doz uygulanamamas nedeniyle genel anestezi ve sedasyon ihtiyac do abilir. Bu nedenle epidural anestezinin, uygulanabilir tüm vakalarda tercih edilen rejyonel anestezi yöntemi olmas gerekti ini vurgulamak da yanl fl olmaz. Epidural kateterler istenen analjezi düzeyini oluflturabilmek için dozu titre edebilme, cerrahi sürenin uzamas durumunda ek doz uygulama kolayl sa lamas, spinal anesteziye oranla daha az ve yavafl hipotansiyon oluflturmas ve postoperatif analjezi ihtiyac n karfl lamas gibi pek çok avantaja sahiptir. Obez hastalarda kateter yerlefltirilmesi oldukça yüksek bir baflar s zl k oran na sahiptir (77). Baflar l bir yerleflim için, pek çok kez giriflim uygulanmas da komplikasyon riskini artt ran bir durumdur (78). Dural ponksiyon, epidural anestezide istenmeyen durumlar n bafl nda gelmektedir. Obez hastalarda dural ponksiyon insidans %4 olarak belirtilmifltir (79). Böyle bir durum geliflti inde anestezistin görevi hem anesteziyi oluflturup operasyonu bafllatmaya hem de postoperatif dönemde postural bafla r s n azaltmaya yönelik olmal d r (80). Postdural ponksiyon bafla r s na ise bu hasta grubunda oldukça az rastlanmaktad r. Bu hastalardaki genifl ekstradural ven a n n ve yüksek miktardaki ekstradural ya n serebrospinal kaça engelleyerek bu duruma yol açt düflünülmektedir (81). Ayr ca rejyonel anestezi uygulamalar nda ultrason kullan m n n yayg nlaflmas, cilt alt ya dokusunun ard na gizlenmifl olan anatomik yap lar n ve giriflim yap lan i nenin do rultusunu anl k göstermesi nedeniyle dural ponksiyon riskini azaltan önemli bir geliflmedir. Genel Anestezi ve Güçlükleri: Obstetride genel anestezi kullan m oldukça azalm fl olmas na ra men belli vakalarda ve rejyonel anestezinin baflar s z oldu u vakalarda halen kullan lmaktad r (82). Obez gebelerde, genel anestezi uygulamalar nda, gastrik içerik aspirasyonunun oluflturaca komplikasyonlar n engellenmesi amac yla gerekli premedikasyon uygulanm fl olmal d r (83). Preoperatif oksijenizasyon en az 5 dk süreyle %100 oksijen ile sa lanmal d r. Hasta operasyon odas na al nd nda uygun pozisyon verilmesi önemlidir. Bafl n 30 yukar ya kald r larak hastan n yar oturur pozisyona al nmas hem respiratuar mekaniklerin etkilerini hem de oksijenizasyonu olumlu yönde de ifltirmektedir. Hastaya pozisyon verilirken d fl kulak yolu ve sternal çentik düz bir hatta yer alacak fleklide hastan n bafl ve gövdesi desteklenmelidir. Bu düzen, oral, fa- 204

6 Anestezi Dergisi 2013; 21 (5): Çatalo lu ve Saraço lu: Obez gebede anestezi ringeal ve trakeal giriflim hatt n lineer hizaya alarak, mandibulan n ve dilin laringoskopiye uyumunu artt rmaktad r (70). Düz ve yar oturur pozisyonlarda, obez hastalar n videolaringoskopilerinin karfl laflt r ld bir çal flmada, yar oturur pozisyonda elde edilen görüntülerin anlaml olarak daha iyi laringeal görüntü sundu u gösterilmifltir (84). Hastalara havayolu muayenesi tekrar uygulanmal ve maske uyumu denenmeden indüksiyona bafllanmamal d r. Maske uyumu olmad öngörülen hastalar için uyan k fiberoptik entübasyon öngörülmelidir (78). Uyan k fiberoptik entübasyon da aspirasyon riskini artt raca ndan profilaksinin önemi burada bir kez daha ortaya ç kmaktad r. Hastalara topikal anestezik ajanlar uygulanarak üst solunum yolu refleksleri bask - lan r. Nazal yol gebelerde ödemli ve hiperemik oldu undan kanamaya e imlidir ve uygun bir giriflim noktas de ildir. Oral yol tercih edilmelidir. Topikal anestezik ajanlar koruyucu refleksleri bask layaca ndan, hastalarda kusmaya ve regürjitasyona ba l aspirasyon riski artm flt r. Bu nedenle anestezi ve fiberoptik entübasyonun uygulanma sürelerinin aras k sa tutulmal d r. Uyan k hastada maske uyumu olmas na ra men indüksiyon sonras uyumun yitimi de gebelerdeki anatomik de iflikliklere ba l olarak rastlan labilecek durumlard r. Obstetrik vakalarda zor entübasyon oran 1/30, imkans z entübasyon oran da 1/280 olarak bildirilmifl olup bu oran normal popülasyona göre 8 kat fazlad r (85). ndüksiyonda tüm intravenöz ajanlar n doz ayarlamas hastalar n ideal vücut a rl na göre düzenlenmelidir. Obez hastalarda tüm intravenöz ilaç uygulamalar nda santral volüm distribüsyonunun artmas ve eliminasyon yar ömrünün uzamas beklenen durumlard r. ndüksiyonda VK yüksek olan hastalarda fonksiyonel rezidüel kapasite daha fazla azalmaktad r (86). Obez hastalarda ayr ca azalm fl gö üs duvar ve akci er komplians, artan havayolu rezistans ve atelektazi de indüksiyonda h zl desatürasyona neden olabilmektedir (87). Tüm bunlar havayolu aç kl n sa lamak için oldukça k s tl zaman m z oldu unu göstermektedir. Entübasyon sa lanam yorsa, alternatif havayolu araçlar denenmelidir. Burada kriterlerin bafl nda hastay ventile edip edememek gelir. E er hasta ventile edilemiyor ve entübe de edilemiyorsa cerrahi yoldan krikotiroidektomi uygulanmal d r. Transtrakeal jet ventilasyon sa layacak güvenli bir aç kl k oluflturulmas yeterlidir. Hasta ventile edilebiliyor ancak entübe edilemiyorsa, bu yönetimi daha kolay bir durumdur ve laringeal maske, entübe edilebilen laringeal maske, kombitüp, laringeal tüp gibi di er havayolu araçlar denenmelidir. Entübe edilebilen hastalarda, genel anestezi indüksiyonundan hemen sonra uygulanan 40 saniyelik 40 mmh 2 O pozitif bas nc n hem normal a rl ktaki hem de obez hastalarda atelektaziyi azaltt ve oksijenizasyonu artt rd gösterilmifltir (88). Sonras nda PEEP uygulamas - n n da bu durumu devam ettirdi i ortaya konulmufltur. Obez hastalarda seçilecek ventilasyon modu, hem operasyon esnas nda, hem de anestezi sonras bak m ünitelerinde önemlidir. Bu hasta popülasyonunda hedef, kollabe olmufl akci er alanlar n açabilmeye yeterli tepe inspiratuar bas nçlar ve ekspiryum sonunda alveolleri aç k tutacak kadar pozitif ekspiryum sonu bas nçlar sa layabilmektir. Tidal volüm ayarlan rken hastan n ideal vücut a rl na göre hesaplanmal d r (89). Postoperatif Bak m: Obez hastalarda erken postoperatif dönemde baflar - s z ekstübasyon, havayolu obstrüksiyonu, atelektazi ve pnömoni s kça karfl lafl lan durumlard r. Hastalar n yeterli havayolu aç kl sa layabilmeleri için, operasyon sonunda faringeal kaslar n kullanabilecek düzeyde uyan k olmas gerekmektedir. Bu hastalar erken postoperatif dönemde s k ve yüzeyel solunum paterni gösterir ve bu da solunumun ifl yükünü artt r r (90). Sedatif yan etkileri olan ilaçlar n titre edilerek kullan m, nöromusküler blo un etkisinin tam olarak sonlanmas ve rejyonel analjezi kullan m, ekstübasyonun baflar s n artt ran önlemlerdir. Yüksek riskli hastalarda non-invaziv pozitif bas nçl ventilasyon tekni i reentübasyonu engelleyerek, ekstübasyonun baflar s n art r r (91). Postoperatif mümkün olan en erken dönemde agresif solunum fizyoterapisi önerilmektedir (67). Tüm bu durumlar hastayla uyum içinde ve baflar yla yönetebilmek için, hastada yeterli analjezi sa lanm fl olmal d r. Abdominal cerrahi geçiren hasta gruplar nda epidural analjezi, postoperatif solunum fonksiyonlar nda anlaml düzelme sa lamaktad r (92). ntravenöz hasta kontrollü analjezi morbid obez hastalarda postoperatif a r y baflar yla sonland r r (93). Ancak sedatif yan etkileri olan ajanlar n kullan m aç - s ndan yak n hasta takibi yap lmal d r. Rejyonel analjezi seçenekler içinde en uygunu olmas na ra men, bu hasta grubunda epidural kateter kullan m ve paravertebral bloklar en yüksek baflar s zl k oran na sahiptir (94). ntraoperatif lokal anestezik kullan m ve intravenöz adjuvan analjezik medikasyonlar n uygulanmas da gerekti- inde düflünülmelidir. Derin ven trombozu, pulmoner emboli, pulmoner ödem, postpartum kardiyomiyopati ve yara yeri enfeksiyonlar da bu hasta grubunda karfl lafl - lan di er önemli postoperatif sorunlard r (95). Erken mobilizasyon, trombofilaksi ve mekanik bas nç çoraplar tromboemboli oluflum riskini azaltarak postoperatif bak - m n baflar s n art rmaktad r. Ayr ca erken mobilizasyonun respiratuar volümleri iyilefltirdi i gösterilmifltir (96). 205

7 Sonuç: Anne ve bebe in güvenli i amac yla, obez gebenin ileri dönem takibinde kad n do um ve anestezi hekimlerinin ortak bir ekip halinde hareket etmesi kaç n lmazd r. Tüm obez gebeler, antenatal dönemde mutlaka anestezi hekimi taraf ndan de erlendirilmeli, efllik eden tüm ko-morbiditeleri gözden geçirilmelidir. Belli durumlar için gerekli premedikasyonlar, hastalar n durumuna uygun flekilde planlanmal d r. Hastan n tüm anestezi plan bu durumlara uygun olarak, rejyonel ve genel anestezi aç s ndan de erlendirilmelidir. Anestezi öncesi di er branfllar ilgilendiren ileri konularda gerekli destek al nmal d r. Hastan n monitörizasyon plan yap lmal d r. Rejyonel anestezide pozisyon ve uygulama güçlükleri; genel anestezide ise zor havayolu, zor entübasyon ve zor ventilasyondan yola ç karak, operasyon sonras reentübasyonu engelleyebilmek amac yla gerekli olan analjezi plan na kadar tüm pre-, per- ve postop- komplikasyonlar kurgulanmal ve uygun önlemler operasyon odas n n çok öncesinde planlanmal d r. Her klinik, bu durum için kendi flartlar na uygun anestezi plan ve zor havayolu algoritmas oluflturmal (fiekil 1) ve bu algoritmalarda yer alan tüm ekipmanlar n, operasyon salonunda haz r bulundurulmas n sa lamal d r. KAYNAKLAR 1. Satpathy HK, Fleming A, Frey D, Barsoom M, Satpathy C, Khandalavala J. Maternal obesity and pregnancy. Postgrad Med 2008; 120: E01-E Oteng-Ntim E, Kopeika J, Seed P, Wandiembe S, Doyle P. Impact of obesity on pregnancy outcome in different ethnic groups: calculating population attributable fractions. PLoS One 2013; 8: e Laederach K. What is obesity? Ther Umsch 2013; 70: Hall KD, Heymsfield SB, Kemnitz JW, et al. Energy balance and its components: implications for body weight regulation. Am J Clin Nutr 2012; 95: Speakman JR, O'Rahilly S. Fat: an evolving issue. Dis Model Mech 2012; 5: Stevens GA, Singh GM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in adult overweight and obesity prevalences. Popul Health Metr 2012; 10: Hatemi H, Yumuk VD, Turan N, Arik N. Prevalence of overweight and obesity in Turkey. Metab Syndr Relat Disord 2003; 1: Ozgul N, Tuncer M, Abacioglu M, Gultekin M. Prevalence of obesity among women in Turkey: analysis of KETEM data. Asian Pac J Cancer Prev 2011; 12: O uz A, Temizhan A, Abaci A, ve ark. Obesity and abdominal obesity; an alarming challenge for cardio-metabolic risk in Turkish adults. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Fishburne JI. Physiology and disease of the respiratory system in pregnancy. A review. J Reprod Med 1979; 22: fiekil 1: Obez gebelerde zor havayolu algoritmas RA: Rejyonel anestezi, GA: Genel anestezi, FOE: Fiber optik entübasyon, LMA: Laringeal maske, ILMA: Entübe edilebilen laringeal maske, TTJV: Transtrakeal jet ventilasyon 206

8 Anestezi Dergisi 2013; 21 (5): Çatalo lu ve Saraço lu: Obez gebede anestezi 11. Contreras G, Gutiérrez M, Beroíza T, et al. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Respir Dis 1991; 144: Baldwin GR, Moorthi DS, Whelton JA, MacDonnell KF. New lung functions and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: Elkus R, Popovich J Jr.. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 1992; 13: Sroczynski T. Evaluation of respiratory tract function in healthy women in the last month of uncomplicated pregnancy. Ann Acad Med Stetin 2002; 48: Templeton A, Kelman GR. Maternal blood-gases, PAo2--Pao2), physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy. Br J Anaesth 1976; 48: Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin 2012; 30: Mabie WC, DiSessa TG, Crocker LG, Sibai BM, Arheart KL. A longitudinal study of cardiac output in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Lapinsky SE, Kruczynski K, Slutsky AS. Critical care in the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Longo SA, Moore RC, Canzoneri BJ, Robichaux A. Gastrointestinal Conditions during Pregnancy. Clin Colon Rectal Surg 2010; 23: Singer A J, Brandt L J. Pathophysiology of the gastrointestinal tract during pregnancy. Am J Gastroenterol 1991; 86: Pelosi P, Luecke T, Rocco PR. Chest wall mechanics and abdominal pressure during general anaesthesia in normal and obese individuals and in acute lung injury. Curr Opin Crit Care 2011; 17: Salome CM, King GG, Berend N. Physiology of obesity and effects on lung function. J Appl Physiol 2010; 108: Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V, Schneider H, Smith PL. Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: Hiremath AS, Hillman DR, James AL, Noffsinger WJ, Platt PR, Singer SL. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 1998; 80: El-Solh AA. Clinical approach to the critically ill, morbidly obese patient. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: Oppenheimer BW, Berger KI, Rennert DA, et al. Effect of circulatory congestion on the components of pulmonary diffusing capacity in morbid obesity. Obesity (Silver Spring) 2006; 14: Pontiroli AE, Pizzocri P, Saibene A, Girola A, Koprivec D, Fragasso G. Left ventricular hypertrophy and QT interval in obesity and in hypertension: effects of weight loss and of normalisation of blood pressure. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: Seyfeli E, Duru M, Kuvandik G, Kaya H, Yalcin F. Effect of obesity on P-wave dispersion and QT dispersion in women. Int J Obes (Lond) 2006; 30: Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev 2008; 9: Torloni MR, Betrán AP, Horta BL, et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev 2009; 10: Alanis MC, Goodnight WH, Hill EG, et al. Maternal super-obesity (body mass index > or = 50) and adverse pregnancy outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: Castro LC, Avina RL. Maternal obesity and pregnancy outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: Knight M; UKOSS. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and outcomes. BJOG 2008; 115: Bhattacharya S, Campbell DM, Liston WA, Bhattacharya S. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health 2007; 7: Lang JM, Lieberman E, Cohen A. A comparison of risk factors for preterm labor and term small-for-gestational-age birth. Epidemiology 1996; 7: Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: Grossetti E, Beucher G, Régeasse A, et al. Obstetrical complications of morbid obesity. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004; 33: Nohr EA, Bech BH, Vaeth M, et al. Obesity, gestational weight gain and preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. Paediatr Perinat Epidemiol 2007; 21: Dietl J. Maternal obesity and complications during pregnancy. J Perinat Med 2005; 33: Wataba K, Mizutani T, Wasada K, et al. Impact of prepregnant body mass index and maternal weight gain on the risk of pregnancy complications in Japanese women. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: Hedderson MM, Weiss NS, Sacks DA, et al. Pregnancy weight gain and risk of neonatal complications: macrosomia, hypoglycemia, and hyperbilirubinemia. Obstet Gynecol 2006; 108: Stotland NE, Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. Gestational weight gain and adverse neonatal outcome among term infants. Obstet Gynecol 2006; 108: Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, et al. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2008; 87: Thornton YS, Smarkola C, Kopacz SM, Ishoof SB. Perinatal outcomes in nutritionally monitored obese pregnant women: a randomized clinical trial. J Natl Med Assoc 2009; 101: Phelan S, Phipps MG, Abrams B, et al. Randomized trial of a behavioral intervention to prevent excessive gestational weight gain: the Fit for Delivery Study. Am J Clin Nutr 2011; 93: Walker L, Freeland-Graves JH, Milani T, et al. Weight and behavioral and psychosocial factors among ethnically diverse, low-income women after childbirth: II. Trends and correlates. Women Health 2004; 40: Muscati SK, Gray-Donald K, Koski KG. Timing of weight gain during pregnancy: promoting fetal growth and minimizing maternal weight retention. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20: Soltani H, Fraser RB. A longitudinal study of maternal anthropometric changes in normal weight, overweight and obese women during pregnancy and postpartum. Br J Nutr 2000; 84: Crane JM, White J, Murphy P, Burrage L, Hutchens D. The effect of gestational weight gain by body mass index on maternal and neonatal outcomes. J Obstet Gynaecol Can 2009; 31: Poobalan AS, Aucott LS, Gurung T, Smith WC, Bhattacharya S. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women--systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes Rev 2009; 10: Aydin C, Baloglu A, Yavuzcan A, Inci A. The effect of body mass index value during labor on pregnancy outcomes in Turkish population (obesity and pregnancy outcomes). Arch Gynecol Obstet 2010; 281: Lu GC, Rouse DJ, DuBard M, et al. The effect of the increasing prevalence of maternal obesity on perinatal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:

9 53. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with maternal body mass index. BJOG 2010; 117: Lotia S, Bellamy MC. Anaesthesia and morbid obesity. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain 2008; 8: Gross TL. Operative considerations in the obese pregnant patient. Clin Perinatol 1983; 10: James DC, Maher MA. Caring for the extremely obese woman during pregnancy and birth. MCN Am J Matern Child Nurs 2009; 34: Brodsky JB, Mariano ER. Regional anaesthesia in the obese patient: lost landmarks and evolving ultrasound guidance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011; 25: Dargin JM, Rebholz CM, Lowenstein RA, Mitchell PM, Feldman JA. Ultrasonography-guided peripheral intravenous catheter survival in ED patients with difficult access. Am J Emerg Med 2010; 28: Brusasco C, Corradi F, Zattoni PL, et al. Ultrasound-guided central venous cannulation in bariatric patients. Obes Surg 2009; 19: Morton T, Brady S, Clancy M. Difficult airway equipment in English emergency departments. Anaesthesia 2000; 55: Bonanno FG. The critical airway in adults: The facts. J Emerg Trauma Shock 2012; 5: Veiga EV, Arcuri EA, Cloutier L, Santos JL. Blood pressure measurement: arm circumference and cuff size availability. Rev Lat Am Enfermagem 2009; 17: Hogan JL, Maguire P, Farah N, et al. Body mass index and blood pressure measurement during pregnancy. Hypertens Pregnancy 2011; 30: DeMaria EJ, Carmody BJ. Perioperative management of special populations: obesity. Surg Clin North Am 2005; 85: Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: S Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. The challenges of obesity and obstetric anaesthesia. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2006; 61: Adam C, Standl T. Regional anaesthesia in obese patients: what's different? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012; 47: Roofthooft E. Anesthesia for the morbidly obese parturient. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: Rao DP, Rao VA. Morbidly obese parturient: Challenges for the anaesthesiologist, including managing the difficult airway in obstetrics. What is new? Indian J Anaesth 2010; 54: Wills JS, Bowie R, Bogod DG. A pilot study of patient-led identification of the midline of the lumbar spine. Anaesthesia 2002; 57: Grau T, Leipold RW, Horter J, et al. Paramedian access to the epidural space: the optimum window for ultrasound imaging. J Clin Anesth 2001; 13: Watts RW. The influence of obesity on the relationship between body mass index and the distance to the epidural space from the skin. Anaesth Intensive Care 1993; 21: Bahk JH, Kim JH, Lee JS, Lee SC. Computed tomographic study of lumbar (L3-4) epidural depth and its relationship to physical measurements in young adult men. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: Saracoglu KT, Saracoglu A,Umuroglu T, Eti Z. Neuraxial block versus general anaesthesia for cesarean section: post-operative pain scores and analgesic requirements. J Pak Med Assoc 2012; 62: Tuteja LV, Vanarase MY, Deval DB. Anaesthetic management of a morbidly obese patient. J Postgrad Med 1996; 42: Vallejo MC. Anesthetic management of the morbidly obese parturient. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: Pedoto A. Lung physiology and obesity: anesthetic implications for thoracic procedures. Anesthesiol Res Pract 2012; 2012: Faure E, Moreno R, Thisted R. Incidence of postdural puncture headache in morbidly obese parturients. Reg Anesth 1994; 19: Saracoglu KT, Saracoglu A, Celik M. Anesthesia management after inadvertent dural puncture during application of epidural blockage. Dicle Med J 2010; 37: Coker LL. Continuous spinal anesthesia for cesarean section for a morbidly obese parturient patient: a case report. AANA J 2002; 70: Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth 2003; 15: Stuart JC, Kan AF, Rowbottom SJ, Yau G, Gin T. Acid aspiration prophylaxis for emergency Caesarean section. Anaesthesia 1996; 51: Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, Brock-Utne JG, Levitan RM. Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the "sniff" and "ramped" positions. Obes Surg 2004; 14: Boutonnet M, Faitot V, Keïta H. Airway management in obstetrics. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85: Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, et al. Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis: a computerized tomography study. Anesthesiology 2009; 111: Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Intraoperative recruitment maneuver reverses detrimental pneumoperitoneum-induced respiratory effects in healthy weight and obese patients undergoing laparoscopy. Anesthesiology 2010; 113: Ashburn DD, DeAntonio A, Reed MJ. Pulmonary system and obesity. Crit Care Clin 2010; 26: Parameswaran K, Todd DC, Soth M. Altered respiratory physiology in obesity. Can Respir J 2006; 13: Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M, et al. Noninvasive ventilation immediately after extubation improves lung function in morbidly obese patients with obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg 2010; 110: Ballantyne JC, Carr DB, deferranti S, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998; 86: Levin A, Klein SL, Brolin RE, Pitchford DE. Patient-controlled analgesia for morbidly obese patients: an effective modality if used correctly. Anesthesiology 1992; 76: Cotter JT, Nielsen KC, Guller U, et al. Increased body mass index and ASA physical status IV are risk factors for block failure in ambulatory surgery - an analysis of blocks. Can J Anaesth 2004; 51: Perlow JH, Morgan MA. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity Am J Obstet Gynecol 1994; 170: von Ungern-Sternberg BS, Regli A, Bucher E, Reber A, Schneider MC. Impact of spinal anaesthesia and obesity on maternal respiratory function during elective Caesarean section. Anaesthesia 2004; 59: