Uzm. Hem. B urcu Öğün

Transkript

1 C errahi G irişim ve Ortama B ağlı Yanıklar ve B ası Yaraları Uzm. Hem. B urcu Öğün

2 Primum Non Nocere İlkesi Hipokrat tan bu yana tıp etiğinin en temel ilkesi olmuştur. Öncelikle zarar verme! Ancak veriler, hastanın hastanede bulunduğu süre içinde birçok nedenle zarara uğradığını göstermektedir.

3

4

5 DSÖ ne göre : Gelişmiş ülkelerde cerrahi girişim nedeniyle komplikasyon görülme oranı % 3-16 Bunların yarısından fazlası önlenebilir, Ancak % i kalıcı sakatlık veya ölümle sonuçlanmakta

6

7 DSÖ 2007/2008

8 Uluslararası Birleşik Komisyon ( Joint Commission International-JCI ) Sağlık Kuruluşlarının Akreditasyonu Birleşik Komisyonu ( Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations-JCAHO ) Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri ( National Patient Safety Goals-NPSG s ) 2009 Cerrahi girişim ve ortama bağlı yanıkların önlenmesi Bası yaralarının önlenmesi

9 Cerrahi girişim ve ortama bağlı yanıkların önlenmesi

10 Günümüz ameliyethanelerinde; teknolojik gelişmeler sonucu elektrikli tıbbi cihazlar çok sayıda bulunmakta ve sıklıkla kullanılmakta yanık ve yangınla karşılaşma riski oldukça yüksek

11

12 Elektrik düzeneği Yangın nedenleri arasında 2. sırada!!! Elektrocerrahi ekipmanı (%68) Lazerler (%13)

13 Elektrocerrahi cihazları ameliyathanede ya da küçük cerrahi müdahale odalarında kullanılan en önemli ve temel cihazlardan biridir.

14 Cerrahide ISI Hipokrattan bu yana.. Yara dağlama kızgın yağ ya da demir çubukla Bıçak ateşle ısıtılmış bıçak ELEKTRİK ENERJİSİ ISI ENERJİSİ

15 Elektrocerrahi cihazları (Electrosurgery machines) Electrosurgery units-esu-esü Diyatermi/ diatermi Elektrokoter/ koter Elektrokoter Elektrik akımıyla kor haline getirilmiş bir iletken aracılığıyla dokuların yakılmasında kullanılan cerrahi alet. Elektrokoterizasyon Elektriğin organik dokularda tedavi amacıyla uygulanması.

16 Bistüri ile yapılan Ancak elektrokoterin insizyonlar, minimal kanama kontrolünü doku harabiyeti ile kolaylaştırdığı ve temiz bir yara insizyon süresini oluştururken, kısalttığı bildirilmektedir. elektrokoter dokularda çeşitli derecelerde yanık meydana getirir.

17 Elektrocerrahi cihazı, cerrahi bistüri yerine geliştirilmiştir. Dokunun hemostazı ya da diseksiyonunda kullanılır. Amaç yoğun ısı etkisi ile koagülasyon ve buharlaşma sağlayarak hemostaz ve kesi elde edebilmektir.

18 Elektrocerrahi sırasında meydana gelen termodinamik olaylar Hücreler, su, elektrik yüklü ve yüksüz moleküller içerir. Elektron akışı hücreye uygulandığında, pozitif yüklü moleküller hücreye doğru, negatif yüklü moleküller ise hücreden uzaklaşacak şekilde hareket ederler. Bu hızlı akış sırasında, yüklü moleküller ya birbirleriyle ya da diğer yüksüz molekülerle çarpışarak sürtünme ve bunun ardından da ısı oluşumuna sebep olurlar.

19 Elektrocerrahide koagülasyon ve kesi oluşumu 70 C - Proteinler, orijinal yapılarını kaybeder ve katılaşırlar. Bu olay, koagülasyon olarak adlandırılır. 90 C - Hücre sıvısı buharlaşır ve hücre kurur. Bu olay hücrenin büzülmesi şeklinde gözlenir. 200 C - Kurutulmuş hücrenin daha da ısıtılması sonucu Kömürleşme başlar. Doku sıcaklığı aniden 37 C den 100 C çıkartıldığında ise hücre sıvısı buharlaşır hücre patlayarak kesi oluşumunu sağlar

20 Elektrocerrahi cihazında: ***Aktif elektrot- prob- koter kalemi ***Pasif elektrot- Hasta dönüş elektrodukoter plağı

21 Aktif elektrot dokuya çok yakın bir mesafede tutulur ve elektrik akımı yoğunluğu sayesinde çok kısa bir sürede çok büyük miktarda ısı oluşur bu da dokunun buharlaşmasını sağlar. Prob ile hedef doku arasındaki voltaj farkı elektronların akışı hedef dokunun daha yüksek direnci Isı artışı Koagülasyon

22 Monopolar ElektroCerrahi Monopolar (Tek Kutuplu) elektrocerrahide, aktif elektrod ameliyat bölgesinde yer alır. Hasta dönüş elektrodu da hastada en uygun bölgeye yerleştirilmiştir Akım hastadan geçer ve böylece akım aktif elektroddan hasta dönüş elektroduna ulaşarak devreyi tamamlar.

23 Bipolar ElektroCerrahi Bipolar (iki kutuplu) elektrocerrahide, aktif elektrod ve dönüş elektrodlarının fonksiyonları ameliyat bölgesinde gerçekleştirilmektedir. Forsepsin iki ucu, aktif ve dönüş elektrodlarının fonksiyonunu yerine getirir. Dönüş fonksiyonu, bir tane forseps ucu ile gerçekleştirildiğinden, hasta dönüş elektroduna ihtiyaç yoktur.

24 ARGON İLE GÜÇLENDİRİLMİŞ ELEKTROCERRAHİ 80 li yılların sonlarında kullanıma sunulmuş Argon, reaksiyon meydana getirmeyen, havadan daha ağır bir gazdır. Işın demeti şeklindeki argon gazı elektrocerrahi akımını yoğunlaştırarak daha düzgün pıhtı ve kabuk oluşumu elde edilebilmektedir. Ayrıca argon, işlem yapılan bölgede göllenmiş olan kanı dağıtarak daha iyi görüş sağlamaktadır. Ağır olan argon gazı bölgedeki havayla yer değiştirdiği için de daha az cerrahi duman oluşmaktadır.

25 Elektrocerrahinin Tehlikeleri Yanıklar - güç kaynağı faktörü - dönüş elektrodu hatası Patlama, alev Kas-sinir uyarılması Organ hasarı (uterus, barsak, mesane) - yalıtım hatası - doğrudan metale temas - aktif elektrodun kazara aktive edilmesi

26 Koter cihazlarının kullanımı sırasında gerçekleşen yanıkların çoğunlukla fonksiyonu, akımı hastadan güvenli bir biçimde geri almak olan hasta dönüş elektrodundan kaynaklandığı rapor edilmiştir.

27 Hasta dönüş elektrodu/ koter plağına bağlı yanıklar nasıl oluşur?

28 Hasta dönüş elektrodu yanığı; zamanla oluşan ısının, hasta dönüş elektrodunun büyüklüğüne veya iletkenliğinin yetersizliğine bağlı olarak hastadan atılamamasından kaynaklanmaktadır.

29 Elektriğin şu özelliklerine dikkat!!! Elektrik, direncin en az olduğu yöne doğru hareket eder Elektrik, toprak gibi bir elektron rezervuarına dönme eğilimlidir.

30 Akım hastanın vücuduna girdiği zaman, toprağa hasta dönüş elektrodu ile geri döneceği düşünülür. Ancak, elektrik kendisine en az rezistans yolunu arar. İletken nesnelerin hastaya temas ettiği ve bunların toprak bağlantısı olduğu zaman, akım toprağa akış yolu olarak, en iletken nesneyi seçer ve bu hasta dönüş elektrodu olmak zorunda değildir. Akım bu geçiş bulduğu noktada, bölgesel yanıklara neden olur.

31 Hasta ile dönüş elektrodu arasındaki temas alanı azalırsa, akım küçük bir alanda yoğunlaşır. Akımın yoğunluğu arttığında, dönüş elektrodundaki sıcaklık artar. Eğer bu sıcaklık yüksek bir değere ulaşırsa hastada yanık meydana gelebilir.

32

33

34

35 C errahi girişim ve ortama bağlı yanıklar nasıl

36

37 Koter cihazına bağlı yanıkların en sık nedeninin yanlış uygulamalar olduğu, bu yanlış uygulamaların en başında ise plağın yanlış yerleştirilmesinin geldiğini belirtilmiştir.

38 Koter plağının yerleştirileceği vücut bölümünün doku bütünlüğü değerlendirilmeli Ayak pedalı (foot switch) örtülmeli Hastanın metal implantı olup olmadığını kontrol edilmeli Tüm takıları çıkartılmalı

39 Koter plağı Doğru boyda seçilmeli Ameliyat bölgesine oldukça yakın Temiz, kuru ve tüysüz Dolaşımı iyi olan-vascularize Kalın kas gruplarının üzerine İyi temas edecek şekilde yerleştirilmeli

40 Seç: Çok iyi damarlanma yapısına sahip kas kütlesi Kaçın: Damarlanma yapısı az olan bölge, düzensiz vücut hatları, kemik çıkıntıları Düşün: insizyon alanını, hastanın pozisyonunu, hastanın üzerindeki diğer teçhizatı

41

42 DİKKAT!!! Arzu edilen cerrahi etkiyi elde edebilecek en düşük güç ayarında çalışılmalı Uzun-tek aktivasyon yerine aralıklı kısa aktivasyon Mümkünse bipolar elektrocerrahi kullanımı Patlayıcı ajanların yakınında ElektroCerrahi cihazı kullanılmamalı Oksijenle zenginleştirilmiş ortamlardan kaçınılmalı başka bir aletin çok yakınında veya başka alet ile direkt temas varsa cihaz aktive edilmemeli Aktif elektrodun uç kısmında biriken pıhtılar cihazın çalışmasını negatif yönde etkiler. Rezistans artar daha fazla güç gerekir. Bu nedenle her kullanımdan sonra aktif uç uygun bir şekilde temizlemeli Aktif elektrodlar kullanılmadığı zaman daima görünen bir alan içerisinde tutulmalı

43 DİKKAT!!! Cerrahi ekip kullanılacak elektrocerrahi cihazının teknik özellikleriyle ilgili bilgi sahibi olmalı İşlem biter bitmez cihaz kapalı konuma getirilmeli ve elektrik bağlantısı kesilmeli Dönüş elektrodunun bağlandığı bölge kontrol edilip, çıkartılmalı Tek kullanımlık malzemeler uygun bir şekilde atılmalı, tekrar kullanıma uygun olanlar temizlenmeli ve uygun bir şekilde saklanmalı

44 DİKKAT!!! EKG elektrodları cerrahi alandan uzağa yerleştirilmeli Operasyon sırasında hastanın konumu değiştiriliyorsa dönüş elektrodunun bağlantıları kontrol edilmeli Uzatma kabloları kullanılmamalı, cihaza ait kabloların sağlam olduğu ve bağlantılarının uygun bir şekilde yapılmasına ve cihaza ait uyarı sistemlerinin çalışıyor olmasına dikkat edilmeli

45

46 Surgical Smoke Cerrahi Duman

47 LASER (Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation) Uyarılmış Radyasyon Emisyonu ile Güçlendirilmiş Işık Laserin kullanımı sırasında ortaya çıkan duman, doku hasarlanması sonucu küçük partiküller içerebilir. Dumanın akciğerlerde yaptığı hasarın haricinde bu partiküllerin içinde HPV ve HIV gibi virüslerin taşınabildiği gösterilmiştir.

48 Cerrahi Dumanın Riskleri Solunum sisteminde akut ve kronik değişiklikler (amfizem, astma, kronik bronşit) Hipoksi/sersemlik Gözde yanma/yaşarma Bulantı/kusma Başağrısı Başdönmesi Hapşırma Kuvvetsizlik HIV Hepatit Kanser Dermatit Kardiovasküler disfonksiyon Boğazda yanma Karın ağrısı Sinirlilik Anemi Lösemi Nazofarengiyal lezyon Alp E, et al. J Hosp Infect 2006;62:1-5

49 Kalp pili (pace maker) olan hastalarda Monopolar koter kullanımı Elektromanyetik alan Miyokard etkilenir Minimal atım değişiklikleri Kalp pilinin elektriksel aktivitesinde bozulma/hızlanma Aritmiler.Ventriküler fibrilasyon Asistoli kardiyak arrest..

50 Ne yapılabilir? Mümkün oldukça bipolar koter kullanılmalı Kalp pili kapatılarak monopolar koter kullanımı Koter plağı kalp pilinden uzağa ve sağ tarafa yerleştirilmeli

51

52 Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık 100 ameliyathane yangını meydana gelmekte Bu oran az gibi gözükse de, ameliyathanede yangının hasta ve çalışanlar için bir felakete yol açabileceği UNUTULMAMALI!!!

53 Ameliyathanede yangın çıktı!.. Eskişehir Yunusemre Devlet Hastanesi'nde bir hastanın ameliyatı sırasında koter cihazının ısınıp alkol şişesini patlatması sonucu çıkan yangında 2 hemşire yaralandı. İzmir Yeşilyurt Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinin acil servisinin ameliyathanesinde yangın çıktı. Hastanede telaşa neden olan yangın, itfaiye ekiplerinin müdahalesiyle kısa sürede söndürüldü.ameliyathanenin klimasından çıktığı bildirilen yangında maddi hasar meydana geldi.

54 HASTAMIZLA ÖLÜRÜZ ANKARA Gazi Üniversitesi nde çıkan yangında hastane binası tümüyle boşaltılmasına ve "Oksijen deposu patlayacak, yanacaksınız" uyarılarına rağmen, Prof. Dr. Emin Gündoğan ve 7 kişilik ekibi, iki ameliyatı tamamlamayı başardı. İlkinde 55 yaşındaki hasta açık kalp ameliyatı oluyordu. Prof. Dr. Emin Gündoğan, tereddüt etmeden kararını verdi ve "Hastayı terk edemeyiz, gerekirse hastayla birlikte öleceğiz" dedi. "Makineyi kapatıp çıksaydık hastanın yaşamına son vermiş olacaktık. Kalbini durdurmuştuk. Çalıştırmamız en az yarım saat sürerdi. Bir Türk hekimine yakışır şekilde ölmek istedim. Ekibim de beni yalnız bırakmadı. Onların da sorumluluğu bendeydi. Yaşanan bütün gerilime rağmen iyi bir ameliyat gerçekleştirdik. İdare de yangını kısa sürede kontrol altına aldı." Gazi Üniversitesi Başhekimi Prof. Dr. Mustafa Şare de "Yangın esnasında bir beyin ameliyatı da tamamlandı. Ameliyat sırasında binanın elektrikleri kesildiği için doktorlarımız seyyar lambayla ameliyatı tamamladılar" dedi.

55 Doktorlar kaçtı hasta yanarak can verdi Hollanda'nın Almelo kentindeki bir hastanede basit bir ameliyat için lokal anestezi uygulanan ve bilinci yerinde olan hasta, ameliyat sırasında istenmeyen hareketlerin önlenmesi için masaya bağlandı. Ameliyat devam ederken, cihazların birinden kaynaklanan ani parlamayla yangın çıktı. Personelin ameliyat masasına bağlı olan 69 yaşındaki kadın hastayı kurtarmak istediği, ancak başarılı olamadığı belirtildi. Ameliyata katılan personel yangından yara almadan kurtulurken, ameliyat masasına bağlı hasta yanarak can verdi.

56 Diğer yangın nedenleri Alkol bazlı cilt antiseptikleri Disposable kağıt ürünler Ortamdaki oksijen gibi yanıcı gazlar

57 C errahi girişim ve ortama bağlı yanıklar nasıl

58 Ameliyathanede yangınları önlemede; Özelikle baş ve boyun cerrahisinde ortamdaki yoğun oksijenin örtü, plastik ve tüylerin tutuşmasına neden olabileceği unutulmamalı, Pulmoner ve örofarengial cerrahi girişimlerde endotrakeal tüplerin tespitinde kullanılan tüm tespit materyalleri ıslatılmalı, Cilt antiseptikleri kurumadan hasta örtülmemeli, Fiberoptik ışık kaynakları kullanılmadığında bekleme modunda kalmalıdır

59 ECRI (Emergency Care Research Institute)

60 Yangın söndürme sistemleri Yanıcı maddelerin taşınması ve depolanmasında önlem alma Yangın söndürme tüpleri, Yangın emniyet planı ve personel eğitimi

61

62 Prizler kapaklı Uzatma kabloları gerekmedikçe kullanılmamalı Elektrikli cihazların sıvı ile teması önlenmeli Elektrikli cihazlar üretici firma önerileri doğrultusunda kullanılmalı, Cihazların düzenli kontrolü yapılarak bakım ve onarımı sağlanmalıdır

63 BASI YARASI VE BASI YARALARININ ÖNLENMESİ

64 Bası yarası Ağrıya, Şekil bozukluklarına, İyileşmenin gecikmesine neden olan, Günlük yaşam aktivitelerini engelleyen, Hastanede kalış süresini uzatan, Morbiditeyi artıran. Bir hastanın başına gelebilecek en dramatik sağlık sorunudur.

65 !!!

66 BASI YARASI Basınç, friksiyon, yırtılma ve diğer faktörlerin etkisiyle deri ve deri altındaki dokularda meydana gelen lokalize doku zedelenmesidir (Avrupa Basınç Ülserleri Tavsiye Paneli EPUAP- 1998). Deri ve kas üzerine sürekli basınç uygulanmasına bağlı olarak gelişen yaralanmadır. Uzun süreli basıncın etkisinde kalmaya bağlı olarak, vücudun herhangi bir bölgesinde iskemi ve nekroz sonucu oluşan yaralardır.

67 BASI YARALARI; hastanede uzun süre yatan hastaların önemli bir sorunudur Hastanede yatan tüm hastalarda %10-14 arasında Bakım evlerindeki yaşlılarda ise %24 oranında GÖRÜLÜR

68 Bası yarası oluşumunda; Basıncın yoğunluğu, Süresi ve Dokunun toleransı önemlidir.

69 Cerrahi hızlı gelişen bir süreç Bası yarası oluşumu???

70 Uzun süren cerrahi girişimlerde girişim süresince gerekli önlemler alınmadığında hastalar uzun süre hareketsiz kalmaya bağlı bası yarası oluşumu yönünden risk taşır. Hareketsiz kalma sonucu dokuların basınca maruz kaldığı düşünülürse, ameliyat olan her hastanın bası yarası oluşumuna karşın risk grubunda değerlendirilmesi gerekir.

71

72 Cerrahi girişim sırasında oluşan bası yaraları, cerrahinin getirdiği rahatsızlıklara ilave olarak iyileşme süresini olumsuz etkiler. Girişim sonrası daha çok ağrı duyulmasına, enfeksiyon riskine ve mortalite oranının artmasına neden olabilir

73 Hareket etme ve duyusal algılama problemi olmayan sağlıklı kişiler basınç nedeniyle oluşan doku hipoksisinin yol açtığı rahatsızlığı hisseder ve pozisyon değiştirerek basıncı başka noktalara kaydırırlar.

74 Cerrahi girişime bağlı bası yaralarının gelişmesinde ameliyat sırasındaki riskler Hastanın pozisyonu Pozisyon ekipmanlarının uygunluğu Sürtünme ve aşınma Ameliyat öncesi insizyon bölgesinin temizliğinde kullanılan solüsyonların aşırı nemliliği Hastaya bağlı faktörler

75

76 Hastaya ait risk faktörleri İmmobil hastalar İstemsiz kilo kaybı, anoreksi, gastrointestinal hastalıklar, kanser, düşük kalori alımı ve düşük albümin düzeyi gibi malnütrisyon için risk faktörleri Selülit ya da osteomyelit varlığı Enfeksiyon varlığı

77 İmmobil hastalar risk altında!!!

78

79 *Yaranın yeri **Boyutu ***Nekrotik doku varlığı YARA İYİLEŞME SÜRECİNİ ETKİLER

80 Bası yaralarının oluşumunda, Birinci evrede basınca maruz kalan bölgede renk değişikliği ve kızarıklık, İkinci evrede yüzeyel deri kayıpları, Üçüncü evrede subkutan doku nekrozu, Dördüncü evrede ise kas-kemik destek dokuların hasarı sonucu tam doku kaybı oluşabilir. Bunlar tedavi edilmediği takdirde enfeksiyon ve sepsis gelişebilir

81 EVRE 1- KIZARIKLIK EVRE 2- KISMİ DOKU KAYBI EVRE 3- TAM DOKU KAYBI (SÜBKÜTAN DOKU, ÜST FASYA) EVRE 4- TAM DOKU KAYBI (ALT FASYA, KEMİK)

82 Hastaya ameliyat masasında uygun pozisyon verilmesi ve vücut boşluklarının uygun şekilde desteklenmesinden cerrahi ekibin tüm üyeleri sorumludur. Cerrahi ekip üyeleri, farklı cerrahi girişimler için uygun pozisyonlar ve bunlara bağlı gelişebilecek fizyolojik değişiklikleri bilmelidir

83 Pozisyon, solunum ve dolaşımın yeterli olmasına izin verecek şekilde olmalı Masa tespit bantları/ kemerleri çok sıkı bağlanmamalı Sinirler, kaslar ve kemik çıkıntıları silikon yastık gibi pozisyon destek ekipmanlarıyla uygun şekilde desteklenerek sinir ve doku basıları önlenmeli Kol ve bacaklar masadan sarkmamalı, tüm beden ağırlığı tek bir noktaya verilmemelidir

84 Bası yaralarının önlenmesi Risk değerlendirme Pozisyon gereksinimleri belirlenmeli Hastaya ameliyatta uygun pozisyon verilmeli Pozisyon verilirken bası alanları yastık ve ameliyat masası ekipmanları kullanılarak desteklenerek bası azaltılmalı

85 Özellikle yaşlılarda, Bası yarasını önlemek, Oluştu ise de kaliteli bakım vermek, Enfeksiyon oluşmadan iyileşmesini sağlamak birinci hedeftir

86 Bası alanları dikkatli ve doğru şekilde desteklendiğinde, sinir hasarı ve kas ağrıları engellenecektir

87

88

89

90

91

92 TEŞ EKKÜRLER B UR C U Ö Ğ ÜN