Laboratuvar Neticelerinin Yorumlanması

Transkript

1 KLİNİK BİYOKİMYA UZMANLARI DERNEĞİ 5.ULUSAL KONGRESİ Laboratuvar Neticelerinin Yorumlanması Dr. Yahya Yh Laleli Llli Düzen Laboratuvarlar Grubu Tarih : 12 Ocak 2009, Pazartesi Saat : Yer : Grand Yazıcı Otel ULUDAG (Salon 1)

2 SUNU ÖZETİ Sağlık ve Laboratuvar hizmetinin tanımı, değerlendirmesi, Laboratuvar neticelerin yorumlanması çoklu parametrelerin kullanılması, Ferde bağlı değişimindeğerlendirilmesi, değerlendirilmesi, Veri kalitesi ve güvenliği için TE a ve önemi, Risk belirlemeye yönelik uygulama,

3 KLİNİK K TANIYA ÖRNEK Ateş, öksürük, koyu balgam çıkarma, plevra ağrısı ve akciğerde lobar infiltirasyonu olan bir çocuk hasta için muhtemelen tanı pneumoccocal pneumonidir. Hasta, çoğunlukla belirli bir hastalık kalıbına uyan bulgularla karşımıza çıkmaz. Budurumda çözüme sistematik bir şekilde Bu durumda çözüme sistematik bir şekilde yaklaşmamız lazımdır.

4

5

6

7 Sağlıkta Kalite Tanımı JCAHO* Göre Sağlıkta Kalite: Bugünkü bilgiler ışığında, hastanın beklenti olasılıklarını artırılması, istenmeyen, beklenmeyen olumsuzluk ihtimallerin ise azaltılmasıdır. *JCAHO: The Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations

8 LABORATUVARIN GÖREVİ İ Bilimi, laboratuvar bilgi ve becerisini kullanarak; toplumların sağlığını,riskini belirleme ve takibine yönelik laboratuvar verilerini, düzenli üretmek ve bu sistemleri geliştirmektir.

9 Laboratuvar Testlerinin İsteniş Nedenleri Tanı (ihtimali tanıyı teid veya red etme), Tedavinin takibi, Toplum taraması, Ferde özel, ileriye yönelik, risk belirleme (Metabolik ve/veya Genetik)

10 LABORATUVARDAN BEKLENTİYİ ARTIRMAK İyi Laboratuvar pratiği ve yön gosterici prosedurlere uymak, İzlenebilirliği sağlamak, Neticenin taşıdıgı analitik ve biyolojik degişkenler hakkında kendi verilerine sahip olmak, İlgili hastalığın insidansı hakkında bilgi sahibi olmak, Testin pozitif ve negatif belirleyici gücünü bilmek, (bugün hekimlik sanatı içinde, ama olası interferansları bilmiyorpreanalitik etkenler, insan biyolojisine bağlı ğ değişiklikler) ğ ş gerekmektedir.

11 Sağlık Hizmetinin i Değeri ğ = K x [Sağlanan imkan /maliyet] Laboratuvar verisiyle, laboratuvarın sağladığı bilgiyi bir birinden ayırmak lazım. Laboratuvar Bilgisi = Veri + katma değer (yorumlama)

12 Laboratuvar Kalitesi? / Kimin Açısından? Laboratuvarda kalite nedir? Kaliteyi kim belirler? Neye mal olur? Değeri nedir? Bunu kim değerlendirir? ğ di i

13 Laboratuvar Neticesinin Yorumlanması Testin niçin istendiğine, Neticenin karşılaştırılacağı referans aralığı değerinin ayırıcı gücüne, Analitin, biyolojik nedenli değişimine, Laboratuvarın Total Analitik hatasının tolere edilebilir hudutlar içinde iid olmasına, Post analitik hatalar kümesine (hasta verisinin doğruluğu, analitik veri değerlendirme bilgi ve tecrübesi) bağlıdır.

14 Hb:12.3 b123 g/dl! Yorumunuz?

15 Hb 12.3 g/dl Değerinin Yorumu için Uygun referansa göre değerlendirmek ğ üzere Cinsi ve Yaşını, Eritrosit, MCV, RDW, MCH, Retikülosit (?) Başka?

16 Hb 12.3 g/dl Değerinin Yorumu için Cinsi ve Yaşını, Eritrosit, MCV, RDW, MCH, istendi? Değerlendirmek için başka ne istersiniz? Test Niçin istendigi bilgisi, Tanı, Tki Takip, Tarama? Takip!

17 Hastamızın Hikayesi 38 yaşında ş kadın hasta, 3 hamilelik, 2 canlı doğum ğ yapmış. Şikayeti adetlerinin düzensizleştiği ve uzun sürdüğü, seneler geçtikçe daha yorgun hissetmesi! 2 ay önceki tetkikinde: kk Hb 11.8 g/dl, 6 haftadır demir ihtiva eden vitamin kompleksi kullanıyormuş! Hasta, tedavime devam edeceğim ve doktoruma soracağım ama sizin önerileriniz var mı? diye soruyor. Ne diyelim.

18 . LABORATUVARI BAYER DIAGNOSTICS ADVIA 2120 HEMATOLOJI SONUC RAPORU ADI SOYADI : A Y NUMUNE NO : TEST SONUC REFERANS ARALIGI BIRIM LOKOSIT 7.65 ( ) x10 3 / μl ERITROSIT 4.71 ( ) x10 6 / μl HEMOGLOBIN 12.3 ( ) g/dl HEMATOKRIT 34.4* (36 46) % MCV 73.0* (80 92) fl MCH 26.1* (27 31) pg MCHC 35.7 (32 36) g/dl RDW 15.1* 1* ( ) % HDW 2.75 ( ) g/dl RETIKULOSIT 0.04 (%0.9) ( ) x10 6 / μl

19 . LABORATUVARI BAYER DIAGNOSTICS ADVIA 2120 HEMATOLOJI SONUC RAPORU ADI SOYADI : A Y NUMUNE NO : TEST SONUC REFERANS ARALIGI BIRIM LOKOSIT 8.12 ( ) x10.e3 / μl ERITROSIT 4.65 ( ) x10.e6 / μl HEMOGLOBIN 11.8* ( ) g/dl HEMATOKRIT 33.0* (36 46) % MCV 71.0* (80 92) fl MCH 25.3* (27 31) pg MCHC 35.7 (32 36) g/dl RDW 14.9* ( ) % HDW 2.77 ( ) g/dl RETIKULOSIT 0.03 (%0.7) ( ) x10 6 / μl

20

21 ANEMİ NEDENLERİ Kronik Anemiler: Akut Anemiler : Demir eksikliği, ğ Kronik hastalıklar, Tl Talasemi. Kan kaybı, Hemoliz. Diğer Anemi Nedenleri: Orak hücreli anemi, Aplastik anemi, Otoimmun hemolitik anemi, Eritrosit enzim defekti, B12 Folik asit eksikliği.

22 ANEMİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE LABORATUVAR BULGULARI Demir Noksanlığı ğ B Talasemi Kronik Anemiler Anemisi Minör Retikülosit Sayımı Artmamış Artmamış Artmamış RDW Artmış Normal Genelde Normal MCV Normal azalmış* Azalmış* Değişik, artmışta olabilir Yayma Hipokrom ve mikrositer (Hudut vakalar normal) anizositoz! Hipokromi Target cell mikrositoz Normal(!) veya Hipokromi ve Mikrositoz Serum Demiri Düşük Artmış* Düşük Ferritin ii Düşük/Hudut Artmış Artmış (Düşük) * Demir noksanlığı anemisinde MCV/Eritrosit sayısı >13, B-talesemi<13 (Mentzer)

23 Sağlıklı Hastalıklı ARD ÜRD ARD ÜRD Referans Toplum %95 %2.5 %2.5 Şahsa ait çok farklılık Kişiye Özelliği Yüksek Analiz ARD ÜRD ARD ÜRD Referans Alt Limiti Şahsa ait az farklılık Referans Üst Limiti Kişiye Özelliği Düşük Analiz Referans Aralığı II=[CV A2 +CV I2 ] 1/2 / CV G

24 Hematolojik Testlerde Fert içi ve Fertler Arası Olası Değişiklik Analiz CV I (%) CV G (%) Hemoglobin Hematokrit MCH MCHC MCV RDW Gallum G.Fraser, Biological Variation, AACC

25 Hematolojik Testlerde Ulaşılması Arzu Edilen Kalite Hedefleri Analiz CV A (%) B A (%) Te a (%) Hemoglobin Hematokrit MCH MCHC MCV RDW Gallum G.Fraser, Biological Variation, AACC

26 (TOTAL TOTAL) ANALİTİK HATA KAVRAMI, TE a = B A + Z*SD(veya CV A ) CVa<0.5CVi Ba<0.25 (CVg2 + CVι2) ½ Bias Precision %47. %49 Hakiki değer ğ Bulunan değer ğ Rast gele hata Örneğin ğ ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ğ ve kalibrasyon modelinden ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 güven hududu için, TE a = Bias x precision

27 H Test Adı Toplam Katılan Lab Ortalama SD GRUP %CV Hemoglobin ,41 0,44 2,87 Hematokrit ,16 1,90 4,12 Eritrosit 101 5,19 0,16 3,16 Lökosit 101 7,08 0,47 6,70 Trombosit ,52 14,22 H Test Adı Toplam Katılan Lab Ortalama SD GRUP %CV Hemoglobin 97 14,04 0,41 2,91 Hematokrit 97 42,07 2,03 4,82 Eritrosit 97 5,12 0,19 3,76 Lökosit 97 8,08 0,71 8,77 Trombosit ,14 11,71

28 February 2007 ACB News Issue 526

29 Question 72 You receive two blood samples from a General Practice, each of which is labelled with the same pre-printed label, but you suspect that they are actually from two different patients. The measured serum sodium concentrations of the two samples are 140 and 143 mmol/l respectively. Given that the high control for your sodium assay runs a standard deviation of 1.07 mmol/l at mmol/l and the intraindividual biological variation of serum sodium concentration is quotedas 0.6% determine whether it is possible that these samples are indeed from the same patient, stating any assumptions that you make. MRCPath, Autumn 2006 İki Örnek Aynı Şahıstan mı? İki kan örneğinin aynı hastadan olma olasılığı: l ğ a. Arka arkaya aynı anda alınmıştır. b. İkinci örnek bir aradan sonra tekrar alınmıştır. Kendi laboratuvarınızdaki tecrübenize dayanarak! Örnekler aynı şahıstan mıdır? Neden? Kontrolümüzün SD=1.07mmol/L, Fert için biyolojik değişim CV i =%0.6 cevabınız ne olur?

30 Örnek aynı zamanda alınmışsa! Eğer 2 örnekte aynı zamanda alınmışsa fark k(x 1 XX 2 ) 0 dan farklı olmamalıdır. (null hipotezi) Z = (X 1 XX 2 ) 0/S 1, 2 S 1, 2= (S 12 +S 22 ) 1/2 iki örnek aynı sistemde çalışılmışsa standard hatalar aynıdır, S 1 =S 2 eşittir. S 1, 2 =(2S 2 ) 1/2 =2 1/2 xs=1.414s Z =( ) 0/1.414x 140) 0/1 414x S, S=1,07 Z=3/1.414S=3/1.414x1.07=3/1.51=1.98 Z değeri, farkın 0 dan büyük olma şansını %5 ten büyük (p< 0.05) 05) ama imkansız olmadığını göstermektedir. (%95 olasılık için p>1.96)

31 İki Örnek Aynı Şahıstan Olabilir mi? Farkın Önemi Z =(X1 X2) 0/1.414*Total hata Total Hata= (analitik hata 2 +Fert içi değişim 2 ) 1/2 olduğuna göre verilmiş olan %0.6 fert içi değişimin ortalama değere etkisine bakalım; SD=%CV*ortalama /100= 0.6*141.5/100=0.85 T.S.Hata=( ) 1/2 =( ) 1/2 =(1.86) 1/2 =1.36 Z =( ) 0/ 140) 0/ 1.414*1.36=3/1.92=1.56 3/1 1 Z değeri olarak 1.56>0.10 yani iki ornegin aynı şahısdan olması mümkündür.( >0.5 icin i Z değerinden ğ d küçüktür.)

32 PSA Hızının Değerlendirilmesi (0.85 ng/ml) Z= %D Değişim(D) i 4 ng/ml PSA için; CV a = %3.5 2 ½ x(cv 2 +CV 2 ½ CV = % 14 (15 gün) a ι ) ι S.Velocity > 0.85 ng/ml Ölçüm (ng/ml) Z+m % D* Zscore Olasılık P** <70 > > <0.5 * Anlamlı değişim için %40 gereklidir ** Rastgele değişiklik <%5 CV i =%14CV A =%7B A =18.4 TE A =30 n = [Zx(CV A2 + CV i2 ) 1/2 /D] 2

33 Assay Bias by Manufacturers (TSH /μiu/ml) n Mean Result 1 Mean Result 2 Difference SD 1 SD 2 CV 1 CV 2 CMIA MEIA ECLIA ELFA All Devices CV A = %9.9 B A = %8.4 TE A = %24.6 n = [Zx(CV A2 + CV i2 ) 1/2 /D] 2

34 TE a B a /TE a olarak Mükemmel İyi a Orta Zayıf Kontrol dışı Kesinlik/TE a oranı olarak 0.6 TEa TE a/1.65 /165 Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. Kolesterol icin TE a =%9 (literatürden). Laboratuvar Verisi: EQAS den, Bias %1 =1/9 TE a -Ic kontrolden CV A <%3, <Cva/TE a.%30 a Alternatif; SE C = [(TE A B A ) / CV A ] 1.65= >3 kolay kont., (2-3) yeterli kont.,<2 yetersiz kont.

35 TE a B a /TE a olar rak Kontrol dışı a Mükemmel İyiy Orta Zayıf (TE a/ 1.65) Kesinlik/TE a oranı olarak Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. Kolesterol icin TE a =%9 (literatürden). Laboratuvar Verisi: i EQAS den, Bias %2 =2/9 TE a (Int.Controlden) t CV A <%5.6, <%60TE a.

36 Güvenli farkı yakalamak için kaç test lazım! n=[zx(cv a2 +CV i2 ) 1/2 /D] 2 D=Önemli Ö kabul kbledilecek dl % fark, %10! n=[1.96x(9+36)1/2/10] / 2 n=[1.96x6.7/10] 2 n=1.73 %10 farkın güvenli kabul edilebilmesi için 2 test gereklidir.

37

38 Hepatit! Hepatomegalisi olan 64 yaşında erkek hasta, 25 yıldır alkol kullanıyor Laboratuvar verileri AST 114 U/L (10 40) ALT 51 U/L (10 60) GGT 464 U/L (7 60) ALP 144 U/L (25 100) T.Bilirubin 2,18 mg/dl (0,4 1,35) AKŞ 136 mg/dl (70 100) Hemoglobin 13,9 g/dl (14 18) MCV 98 fl (80 92) Trombosit /mm 3 ( ) T.protein 7,2 g/dl (6,2 8,3) Albumin 3,5 g/dl (3,5 5) 5) INR 1,4 (0,85 1,2) Prealbumin 13 mg/dl (17 42) Amonyak k142 1,42 µg/ml (0,17 1,42) 142) Kreatinin 1,4 mg/dl (0,6 1,24)

39 Alkolik Karaciğer Hastalığında Laboratuvar Testlerinin Tanısal Değeri Sensitivite te (%) Spesifite (%) AST ALT GGT MCV CDT (Carbohydrate defficient transferrin) Yukarıdaki tablo: AST, ALT ve MCV >50 g/gün alkol kullanımı için GGT fazla alkol kullanımı için CDT mevcut alkol kullanımı için belirlenmiştir. (TheMerck Manuals, 2008)

40 Alkolik Hepatit Verilerinin Yorumlanmas lanmasındanda ABIC skorlaması Alkolik hepatit prognozunun (90 günlük/1 Yıllık mortalite) tahmininde kullanılır Age, serum Bilirubin, INR, and serum Creatinine (ABIC) score: (age 0.1) + (serum bilirubin 0.08) + (serum creatinine 0.3) + (INR 0.8) ABIC skoru değerlendirmesi Mortalite riski 90 gün sağ kalımoranı (%) 1 yıllık sağ kalım oranı (%) <6,71 Düşük ,1 6,71 9 Orta 70 64,3 >9 Yüksek 25 33,3 Örnek vaka için hesaplanan ABIC skoru 8,1 AUC 0,82(ROC) P < 0,001, Am J Gastroenterol. 2008;103(11): ABIC Score Better Than Maddrey s in Predicting Mortality in Alcoholic Hepatitis.( Hospital Medicin) Maddrey s ayırıcı fonksiyonu: The formula for this function is 4.6 x [prothombin time control value (seconds) + serum bilirubin (mg/dl).1 (More than 32 points refers to a poor prognosis.2 )

41

42 Sürekli yaptığımız şey ne ise bir oyuz!. O halde, Mükemmellik bir eylem değil bir Alışkanlıktır, Yaşam am şeklidir eklidir.

43 1980 lerden Bir Vaka 6 haftalık bebek Uzamış sarılık bulgusu ile hastaneye yatırılıyor 3500 g, apgar skoru 9/10 Annesi 3 haftalık iken sarılığın başladığını belirtiyor. 3 haftalık iken gittikleri doktor, fizyolojik sarılık tanısı koyuyor ve anne sütünün ü kesilmesini i itavsiye ediyor. Bu sırada T.bilirubin 9,2 mg/dl Bu vizitten 10 gün sonra T.bilirubin değeri 11,6 mg/dl. Bu sırada bebeğin beslenmesi ve kilo alımı normal Fakat annesi, bebeğin gaita renginin açıldığını söylüyor Aile hikayesi: Genç evli çift, hamilelik sırasında anne anemik

44 1980 lerden Bir Vaka Hastaneye geldiğinde bebek ikterik, katarakt yok, kalp ve akciğer ğ muayeneleri normal, abdomen gergin değil Karaciğer kosta kenarını aşağı doğru 2 cm, yana doğru 5 cm geçiyor. Dalak normal Yenidoğan refleksleri normal Rektal muayenede akolik gaita mevcut, kan reaksiyonu negatif

45 1980 lerden Bir Vaka Hb 10,2 g/dl Lökosit 7600/mm3 Trombosit /mm3 MCV 90 fl MCH 28 pg MCHC 35 g/dl PT 13,9 sn PTT 33,2 sn T.bilirubin 12,2 mg/dl D.bilirubin 10,1 mg/dl ALT 90 U/L AST 50 U/L ALP 350 U/L Amonyak 50 μmol/l Safra asitleri 28 μmol/l (N<7)

46 1980 lerden Bir Vaka Başka hangi testler yapılmalıdır? Butabloya neden olan metabolik nedenler neler olabilir? Vkdki Vakadaki yön gösterici ien önemli lilb laboratuvar verileri nelerdir? Gaita analizinde nelere dikkat edilmelidir? Bu vakada hangi görüntüleme disiplininden i i d fayda sağlanabilir?

47 YenidoğanınKolestazisibaşlıca: ğ ş Ekstrahepatik (Anatomik), İdiopatik obsraktif, Kolanjiopati (intrahepatik kolestaz dahil) nedenlere bağlıdır. Bunarağmendüzeltilebilir bozukluklar : İdrar yolu enfeksiyonu ve metabolik bozukluklar, Galaktozemi, Hipotiroidi, Hipopitüarisim, Safra asidi metabolizması gözden geçirilmelidir.

48 TEST SONUÇLARININ KLİNİK YARAR YOLUNDA BAŞLICA KULLANIMI Referans aralıklarından faydalanarak (bireyler arası varyasyonu göz önüne alarak) tanı koyma veya klinik bulguanalizi li i yapmak, Kendi değerine mukayeseyle hasta takibi yapmak (birey içi farklılık), Laboratuvar testlerinin ferde yönelik risk belirlemede kullanılması. Bilimi, laboratuvar bilgi ve becerisini kullanarak; Toplumların sağlığını ğ ğ belirleme ve takibine yönelik verileri, düzenli üretmek ve bu sistemleri geliştirmektir.