PENETRAN KERATOPLASTİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA DONÖR KORNEA ENDOTELİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. GÖZ KLİNİĞİ ŞEF: Prof. Dr. SUPHİ ACAR PENETRAN KERATOPLASTİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA DONÖR KORNEA ENDOTELİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Tansu GÖNEN İstanbul

2 ÖNSÖZ Tıp fakültesi eğitimim sonrası en büyük hayalim olan Göz Hastalıkları İhtisasımın Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniğindeki devamı boyunca desteğini her zaman hissettiğimiz, örnek insan, örnek hoca değerli şefimiz Prof. Dr. Suphi Acar a saygı ve teşekkürleri bir borç bilirim. Yalnızca tezimin hazırlanmasında değil, asistanlık eğitimimin her aşamasında ilgisini esirgemeyen, akademik yönüyle ufkumuzu genişleten Başasistanımız Op. Dr. C. Banu Coşar a, ayrıca eğitimim esnasında değerli katkılarından dolayı Op. Dr. Salih Bozkurt ve Op. Dr. Şahin Sevim e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Kliniğimiz sorumlu hemşiresi kıymetli ablamız Selma Timuçin başta olmak üzere diğer tüm değerli hemşire ve personel arkadaşlara, tezimin hazırlanmasında yardımlarını unutamayacağım Lale ve Nurşen Hanım a teşekkür ederim. Eğitim hayatım boyunca her zaman yanımda olan aileme ve en büyük desteğim sevgili eşim Aysun a minnetlerimi sunarım. Saygılarımla. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER.. 3 GEREÇ VE YÖNTEM. 32 BULGULAR. 36 TARTIŞMA.. 44 SONUÇLAR. 49 ÖZET. 51 KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Kornea endoteli, korneanın şeffaflığının sağlanması ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynamaktadır (1,2). Bunu kornea endotelinin bariyer fonksiyonu ve aktif sıvı pompası sağlar (3). Speküler mikroskop, keşfi ve klinik uygulamaya girişinden beri endotel hücre yoğunluğu ve kornea endotelinin fonksiyonel durumunun ölçümüne hizmet etmektedir (4). Kornea, endotel sayısı açısından büyük bir fonksiyonel rezerve sahiptir ancak hücre sayısı belli bir sınırın altına indiğinde endotel yeterli fonksiyon göremeyecek ve bu durum kornea opasifikasyonu ile sonuçlanacaktır (1,5). Penetran keratoplasti, sağlıklı bir donör kornea endoteli varlığında yapılan en sık ve en başarılı doku nakil yöntemidir (6). Penetran keratoplasti sonrası endotelin speküler mikroskopik incelenmesinde, hücre yoğunluğunun cerrahi sonrası 1. yılda hızlı bir şekilde azaldığı bildirilmiştir (7-11). Cerrahiyi takip eden 3-4 yıllık dönemde hücre kaybı ve morfolojik değişikliklerin devam ettiği rapor edilmiştir (12,13). Penetran keratoplasti sonrası dekompansasyon için kesin bir limit olmamakla birlikte (11), greftte şeffaflığın devamı için gereken minumum endotelyal hücre yoğunluğu hücre/mm² dir (14). Normal şartlar altında erişkin bir insan korneasında endotelyal hücrelerin kayıp oranı yılda % 0.6 dır (15). Göz içi cerrahisi sonrası bu kayıp oranı artmaktadır (16,17). Örneğin katarakt ekstraksiyonu sonrası 10 yıl boyunca endotelyal hücre kaybı oranı yıllık % 2.5 dir (18). Erişkin korneada genellikle mitotik aktivite yoktur; endotelyal hasar oluşumu sonrasında sağlıklı hücreler hasarlı alana ilerleyerek onarımı gerçekleştirirler (19). 4

5 Çalışmamızda, penetran keratoplasti cerrahisi sonrasında; donörün ölümü ve korneanın alımı arasında geçen süre, korneanın alımı ve nakli arasındaki saklama süresi ile donör ve alıcı yaşlarının greft endoteli ve kornea kalınlığı üstüne olan etkilerini araştırdık. 5

6 GENEL BİLGİLER Kornea Endotelinin Hücresel Anatomisi: Endotel olarak bilinen hücrelerin oluşturduğu tabaka korneanın arka yüzünü örtmektedir. Bu hücre tabakası çoğunluğu hegzagonal olan düzenli olarak yerleşmiş poligonal hücrelerden oluşur. Genellikle insan korneal endotel hücre yoğunluğu yaş ile azalmaktadır. Endotelyal hücreler büyük bir nükleus içerir; bu nükleus hücrenin önemli bir kısmını oluşturur. Ayrıca hücreler çok sayıda mitokondri, endoplazmik retikulum ve golgi aygıtı içerir. Bu organellerin varlığı taşıma, sentez ve salgı fonksiyonu olan, metabolik olarak aktif bir hücre için tipiktir. Endotelyal hücreler birbirleriyle sıkı birleşme (tight-junction) ve delikli birleşmeler (gap-junctionlar) ile bağlantılıdır. Apikal sıkı birleşme kompleksi makula okludens ve zonula okludensden oluşur; hücreleri tam olarak sarmazlar. Bunun sonucunda hümör aköz ve stroma arasında sızdıran bir bariyer meydana gelmiştir. Delikli birleşmeler çok sayıdadır ve hücrelerin lateral membranında yer alırlar. Bir kısmı da apikolateral membranda bulunabilir. Delikli birleşmeler bariyer fonksiyonuna katkıları yoktur; görevleri hücreler arası iletişimi sağlamaktır (20). Endotelyal Morfometri: Hücre büyüklüğünün benzerlik derecesi, hücre popülasyonunun apikal membranının alanının ölçümü ile saptanır ve değişiklik katsayısı [ Coefficient of variation, (CV)] hesaplanır (ortalama hücre alanının standart sapması/ortalama hücre alanı). Normal endotelde CV değeri yaklaşık 0.25 dir. Bu değerdeki artış hücre boyutundaki değişkenliği gösterir ve polimegatizm olarak ifade edilir. Yalnızca hücre yoğunluğunun ölçümü korneal endotelyal stabilitenin ölçümü için yeterli değildir (20). Korneal endotelyal hücrelerin apikal yüzeyi bir mozaik görünümündedir. Genç ve sağlıklı kornealarda endotel hücrelerinin % i hegzagonaldir. Hegzagonal hücrelerin 6

7 azalıp hücre sayısının artmasıyla beraber hücre kenarlarının 6 dan az veya fazla sayıda olması pleomorfizm olarak bilinir ve endotelyal stresin bir işareti olabilir. Güncel çalışmalarda penetran keratoplasti sonrası şeffaf greftlerin yıl izlenmesiyle endotelyal hücre sayısının hücre/mm² arasında değiştiği bildirilmiştir. Bourne, Nelson ve Hodge endotelyal hücre kaybı oranının cerrahi sonrası 3-5 yılda yıllık % 7.8 olduğunu rapor etmiştir (15). Endotelyal Fizyoloji: Kornea stromasında yer alan proteoglikanların elektriksel yükü sebebiyle stroma, suyu içine çekme eğilimindedir. Buna rağmen normal durumlarda in vivo olarak stroma ödemi gelişmez. İki faktör kornea stromasındaki ödemi önleyip stromanın su içeriğini % 78 seviyesinde tutar. Bunlar, endotelin bariyer ve pompa fonksiyonlarıdır. Endotel çıkarıldıktan veya metabolik pompa inhibe edildikten sonra in vitro olarak korneanın ödemlenme oranları karşılaştırılmıştır. Endotel çıkarıldığı zaman kornea kalınlığının saatte 127 µm arttığı ve bu hücre katının önemli bir bariyer olduğu görülmüştür. Metabolik pompa inhibe edildiğinde kornea kalınlığı saatte 33 µm artar; bunun su ve iyonların aköz hümörden stromaya doğru intakt hücre katının sızdırma özelliği olan bariyerden kaynaklandığı gözlenmiştir. Stromaya doğru olan bu normal sızıntı korneanın vital fonksiyonlarını sağlar. Çünkü bu sızıntı sayesinde avasküler olan korneanın glukoz ve aminoasit gibi beslenme ihtiyaçları karşılanmaktadır (20). Eğer stromadan sıvıyı çıkaracak mekanizma olmasaydı, suyun stroma içine devamlı hareketi ödeme yol açacak ve korneanın şeffaflığı kaybolacaktı. Normal kornea kalınlığı ve su içeriğinin sürdürülmesi sıcaklığa bağımlıdır. Kornea soğutulduğu zaman ödemlenir ve sıcaklık normale getirildiğinde kornea da normal kalınlığına döner. Bu fenomen ısıyla ters dönme olayı ( temparature reversal ) olarak bilinir. Bu durum soğutucuda beklediği süre içinde ödemlenen, nakil sonrasında normal kalınlık ve şeffaflığına kavuşan göz bankası kornealarında gözlenmiştir (20). Isıyla ters dönme olayı kornea hidrasyonunun sağlanmasının metabolik enerji bağımlı bir süreç olduğu ve endotel tarafından stromadan aköz hümöre 6-8 ml/saat su taşındığı 7

8 gösterilmiştir. Başlangıçta suyun kornea tarafından aktif olarak taşındığı varsayılmış ve buna da terminolojik olarak sıvı pompası adı verilmiştir. Günümüzde hücre zarlarının iyonlar, aminoasitler ve şekerler için taşıyıcılar içerdiği bilinirken, suyu taşıyan aktif bir taşıyıcı mekanizmanın varlığı bilinmemektedir. Su aktif transport mekanizmasından ziyade, iyonların aktif transportu sonucu oluşan gradyentle ozmotik olarak hareket eder. Bu yüzden sıvı pompasından ziyade metabolik pompa terimi kullanılmalıdır. Normal korneal hidrasyon, kornea endotelinden kaçak ile korneal şeffaflığı sağlayan aköz hümördeki ozmotik gradyent (bu ozmotik konsantrasyonu sağlayan major faktör sodyum iyonudur) ile sağlanan iyonların ve sıvının, endotelyal metabolik pompayla dışarı atılması sonucu oluşan dengeyle sağlanır (20). Endotelyal İyon Transportu: Korneal endotelyumda çok sayıda iyon transport sistemi varlığı tanımlanmıştır. Bu mekanizmaların her biri karakterize edilmiş ve endotelyal metabolik pompanın birleştirilmiş bir modeli haline getirilmiştir. Na-K ATPaz sistemi en iyi bilinen endotelyal iyon transport sistemidir. Na-K pompası endotelyal hücrenin bazolateral membranında lokalizedir ve normalde yaklaşık olarak her hücrede bir buçuk milyona yakın sayıdadır. Na-K ATPaz aktivitesi normal korneal hidrasyonun sağlanmasında hayati önem arz etmektedir. Bu pompanın oubain ile inhibe edilmesi sodyum transportunu durdurmakta, korneada ödemlenmeye neden olmakta, ısıyla ters dönme olayını engellemekte ve transendotelyal potansiyel farkını elimine etmektedir. Endotelyal hücrelerin bazolateral membranı ayrıca ameliorite duyarlı Na-H pompası içermektedir. Bu pompa sodyumun hücre içine, hidrojenin hücre dışına hareketine neden olmaktadır (20). Korneal kalınlığın korunmasında bikorbonat da gereklidir. İrrigasyon solüsyonlarından bikarbonatın çıkarılması korneada ödemlenmeye ve bikarbonatın stromadan aköz hümöre net geçişine neden olmaktadır. Hücre içinde varolan su ve hücreler arası mesafeden gelen karbondioksit, karbonikanhidraz enziminin katalizörlüğünde birleşerek karbonik asiti ortaya çıkarır. Daha sonra karbonik asit hidrojen ve bikarbonat iyonlarına 8

9 ayrışır. Karbonikanhidraz enziminin in vitro olarak bloke edilmesiyle korneal ödem ortaya çıksa da, Na-K ATPaz enziminin inhibisyonu ile ortaya çıkan etki kadar büyük değildir. Endotelyal Yara İyileşmesi: Kornea endotelinde meydana gelen küçük bir defekt komşu endotelyal hücreler tarafından onarılmaktadır. Ancak defekt büyükse bu alan komşu endotelyal hücrelerin yanında, uzak bölgedeki hücrelerin hareketiyle de örtülebilmektedir; bu hücre göçü 250 µm den uzakta yer alan hücrelerde de gözlenir. Erken dönemde hücreler µm/gün hızla ilerleme gösterirler. Hasarlı alan kapatıldıktan sonra hücreler yeniden şekillendirilir ve eski hegzagonal yapılarına kavuşurlar. Aralarındaki bağlantılar kurulur ve aktif transport sistemleri yeniden sağlanır (20). PENETRAN KERATOPLASTİ Korneal greft tekniklerinin tarihi Reisinger, Von Hippel ve Elschnig gibi öncül oftalmologların olduğu 19. yy. sonları ile 20. yy nin ilk yıllarına kadar uzanır. Bugün, penetran keratoplasti en çok yapılan ve en başarılı nakil yöntemidir. Doku seçimi ve saklanmasındaki ilerlemeler, trepanlar ve operasyon sonrası astigmatizma tedavisi optik sonuçlarda büyük ilerleme sağlamıştır. Kornea naklinin amacı göz küresinin bütünlüğünü sağlamak ve görmeyi düzeltmektir (21). PENETRAN KERATOPLASTİ ENDİKASYONLARI 9

10 Çok sayıda yayında penetran keratotoplasti endikasyonları ayrıntılı olarak anlatılmıştır (Tablo 1). Bu endikasyonlar optik, tektonik, terapötik, kozmetik olmak üzere 4 kategoriye ayrılmıştır. (22-28) 1- Optik Keratoplasti: Keratoplastinin esas amacı görme keskinliğini iyileştirmektir. Bu, penetran keratoplastinin en sık endikasyonudur. Görme keskinliğini 3/10 un altına düşüren korneal patoloji penetran keratoplasti için kabul edilebilir sınırdır. Optik keratoplasti için en sık endikasyonlar afakik büllöz keratopati (ABK), psödofakik büllöz keratopati (PBK), infeksiyöz keratit sonrası gelişen korneal opasiteler, travma, greft yetmezliği, endotelyal ve stromal korneal distrofiler, korneal dejenerasyonlar ve konjenital korneal opasitelerdir (29). Gelişmiş ülkelerde en sık optik penetran keratoplasti endikasyonu keratokonus, PBK ve Fuchs distrofisi iken (30), gelişmekte olan ülkelerde infeksiyöz sebepli korneal skar, travma ve malnütrisyondur. 2- Tektonik Keratoplasti: Esas amaç değişmiş korneal yapıyı düzeltmektir. Bu endikasyon incelmiş kornealar veya ektazilerde, korneal perforasyon veya korneal dokunun kaybında, keratokonus, keratoglobus, pellusid marjinal dejenerasyon, otoimmün bozukluklara bağlı korneal incelme, korneal fistül ve korneal dokunun travmaya bağlı kaybı durumlarını içerir. Korneal dokuyu onarmada kullanılan bu greft hastanın görme fonksiyonunu iyileştirebilir ve gelecekte optik greftin yaşamasını sağlar. 3- Terapötik Keratoplasti: Özgün antimikrobiyal tedaviye cevap vermeyen keratitli gözlerde, infeksiyöz keratitin infeksiyöz yükünü uzaklaştırmak terapötik keratoplastinin esas amacını oluşturur (31). En sık, tedaviye cevapsız fungal veya akanthamoeba keratitlerinde uygulanır. Korneal trasplantasyon cerrahisinin faydası aktif hastalıklı dokuyu çıkarmaktır. Bununla birlikte görme keskinliğinde iyileşme sağlar. Diğer endikasyonlar arasında ödem, skar ve korneada çeşitli metabolit depolanmaları yer alır. Penetran keratoplasti büllöz keratopatiye bağlı ağrının azaltılması ve ortadan kaldırılmasında çok etkilidir. Retina 10

11 uygulamalarında fundusun görülebilmesi için de terapötik keratoplasti yapılabilir. Terapötik keratoplasti, tüm tedavi modalitelerinin yetersizliği durumunda değerlendirilecek son seçenektir. Terapötik keratoplasti öncesinde uygulanacak konjonktival flep iyileşmeyen korneal ülserlerin tedavisinde başarılı bir alternatifdir. Küçük perforasyonlu korneal ülserlerin siyanoakrilat yapıştırıcılar ve yumuşak bandaj kontakt lenslerle etkin tedavisi mümkündür. 4- Kozmetik Keratoplasti: Esas amaç görme potansiyeli sınırlı olan veya hiç olmayan vakalarda gözün normal görünümünü sağlamaktır. Hastalar greftin tüm vakalarda saydam kalmayacağı ve optik greftlerde uzun dönem ilaç kullanılması gerekeceği konusunda uyarılmalıdır. (32) Tablo 1: Penetran keratoplastinin klinik endikasyonları Psödofakik korneal ödem Afakik korneal ödem Stromal kornea distrofileri Granüler distrofi Latis distrofisi Maküler distrofi Schnyder in santral kristalin distrofisi Francois in santral bulutlu distrofisi Endotelyal distrofiler Fuchs endotelyal distrofisi Konjenital herediter endotelyal distrofi Posterior polimorfoz distrofi İridokorneal endotelyal sendrom Chandler sendromu Ektaziler/incelmeler 11

12 Anterior keratokonus Keratoglobus Posterior keratokonus Konjenital opasiteler Peters anomalisi Sklerakornea Konjenital glokom/buftalmus Aniridi Viral/post-viral keratitler Herpes simpleks virus Varisella zoster virus Adenovirus-Epidemik keratokonjonktivit Mikrobiyal-postmikrobiyal keratitler Bakteriyal İnfeksiyöz kristalin keratopati Fungal Klamidyal keratitler Trahom Parazitik Akanthamoeba keratiti Beslenme yetersizlikleri Keratomalazi İnfeksiyöz olmayan ülseratif keratitler Keratokonjonktivitis sikka Sjögren sendromu Nöroparalitik/nörotrofik keratopati 12

13 Ekspojur keratopati Mooren ülseri Korneal dejenerasyonlar Terrien in marjinal dejenerasyonu Kalsifik bant keratopati Kimyasal yanıklar Alkali Asit Cerrahi olmayan mekanik travma Travmatik opasite/düzensiz astigmatizma Allogreft reddine bağlı yeniden greftleme Allogreft reddine bağlı olmayan yeniden greftleme Primer doku yetmezliği Psödofakik korneal ödem Vitreokorneal temas Tekrarlayan stromal distrofi Travma/rüptür Glokom Korneal opasifikasyonun diğer sebepleri Üveitler Dezme membranı dekolmanı Epikeratoplasti yetersizliği Lazer/refraktif cerrahisi sonrası Silikon yağı keratopatisi Epitelyal aşağı büyüme 13

14 PENETRAN KERATOPLASTİ SONRASI BEKLENEN SONUÇLAR Kornea nakli cerrahisinin başarısı çok sayıda değişkene bağlıdır ve bunlardan en önemli olanı cerrahinin endikasyonudur. Başarının tarifi saydam bir greft varlığı ile birlikte Snellen in görme keskinlik eşeline göre görmenin 2 veya 3 sıra artmasıyla yapılır. Buxton un (33) tanımladığı gruplarda 4 kategori içinde sınıflanabilir (Tablo 2). Kategori 1 (Mükemmel Prognoz): Bu grupta santral korneal hastalık vardır; periferal kornea normal yapıdadır. Limbal anatomi, korneal duyarlılık ve göz kapağı yapısı sağlıklıdır. Sonuçlar mükemmeldir ve % 90 ın üstünde başarı oranı vardır. Keratokonusun cerrahi başarı oranı en yüksek hastalık olduğu belirtilmiştir. Kategori 2 (Çok İyi Prognoz): Bu grup lezyonlar kornea periferinin bir kısmını veya tamamını tutar ve minimal vaskülarizasyonla (2 kadrandan fazla değildir) beraberdir. Cerrahi başarı oranı % arasındadır. Kategori 3 (Orta Derecede Prognoz): Bu gruptaki kornealar korneal kalınlığın son derece arttığı, hastalığın alıcı alandaki limbus ve Langerhans hücrelerine komşu büyük bir kısmı içerdiği kornealardır. Cerrahi başarı % arasındadır. Kategori 4 (Kötü Prognoz): Bu grupta normal limbal kök hücreleri ve normal olgunlukta kornea epitel hücreleri yoktur. Bu vakalarda korneada ciddi fibrovaskülarizasyon, konjonktival iskemi, ön kamara silinmesi, korneal hassasiyetin kaybı ve ileri derecede kuru göz vardır. Bu hastaların prognozu çok kötüdür ve cerrahi başarı oranı % 50 nin altındadır. Çeşitli çalışmalar penetran keratoplasti sonrası greft sürdürülebilirliği için farklı risk faktörlerini değerlendirmiştir. Greft sürdürülebilirliğini olumsuz etkileyen risk faktörleri cerrahi endikasyonu (keratokonus en iyi greft sürdürülebilirliğine sahiptir), aynı gözdeki greft sayısı, greftleme sırasındaki yoğun korneal vaskülarizasyon, cerrahi süresince ön sineşilerin varlığı, önceki artmış göz içi basıncı hikayesi, afaki veya psödofakinin varlığı, önceki 14

15 intraoküler cerrahi hikayesi, alıcı yaşının 40 ın altında olması, greft çapının 8 mm den daha küçük olması, donör korneanın saklanma süresinin 6 saatten fazla olması, ABO kan grubu uyuşmazlığıdır. Tablo 2: Penetran keratoplasti sonrası beklenen sonuçlar. Kategori 1 (Mükemmel prognoz; >% 90 başarı oranı) Keratokonus Latis distrofisi Granüler distrofi Erken Fuchs distrofisi Kategori 2 (Çok iyi prognoz; % başarı oranı) Psödofakik büllöz keratopati Afakik büllöz keratopati Fuchs distrofisi Herpetik keratitler İridokorneal endotelyal sendrom İntertisyal keratit Maküler distrofi Kategori 3 (Orta derece prognoz; % başarı oranı) Keratoglobus Pellusid marjinal dejenerasyon Konjenital herediter endotelyal distrofi Pediatrik yaştaki korneal opasiteler Orta derecede kimyasal yanık Orta derecede kuru göz Korneal perforasyon 15

16 Aktif keratitler Kategori 4 (Kötü prognoz; <%50 başarı oranı) Oküler pemfigoid Stevens-Johnson sendromu Konjenital glokom Ön kamara bölünme ( cleavage ) sendromu Nöroparalitik/Nörotrofik hastalıklar Çok sayıda greft yetmezliği DONÖR SEÇİMİ Donör korneal dokunun seçimi hem hastalıkların alıcıya geçişini, hem de dokunun kalitesi ve uygunluğunu etkiler. Donör Doku Kullanımı İçin Kontrendikasyonlar Tablo 3 de donör doku kullanımı için kesin kontrendikasyonların listesi verilmiştir. Nakledilen korneadan ciddi ve öldürücü hastalıkların iyatrojenik geçişi nadir görülen bir durumdur. Korneal transplantasyonla geçme potansiyeline sahip hastalıklar 3 kategoride değerlendirilmiştir. Bunlar infeksiyonlar (viral, fungal ve bakteriyel), malignensiler, geçirilmiş göz içi cerrahisi ve hastalıklarıdır (32). 1) İnfeksiyonlar Viral: Göz bankacılığının 50 yıllık geçmişinde kornea nakli ile geçebilen 3 tip virus tespit edilmiştir. Bunlar hepatit B, kuduz ve Creutzfeldt-Jakob hastalığıdır (CJD). En güncel 16

17 vaka Houff ve arkadaşları (34) tarafından 1979 da bildirilmiştir. Tüm vakalarda geçiş olana kadar kuduz hastalığının ayrımı yapılamamıştır. Hepatit B nin geçişini Hoft ve arkadaşları (35) 1984 ve 1985 yıllarında iki vakayla bildirmişlerdir. Operasyon öncesi donörde mutlaka hepatit B yüzey antijenine (HbsAg) bakılmalıdır. Bakteriyel: Septisemi kornea nakli için kontrendikasyondur. Çünkü bakterinin antibiyotiklere dayanıklı olmasından dolayı konjonktivada barınma ihtimali vardır. Korneal buton alınırken konjonktivadan geçip alıcı gözde endoftalmiye yol açabilir. 2) Malignensi Malignensinin geçtiği iki vaka bildirilmiştir. İlk vaka bir retinoblastomdur ve donör gözden alıcı göze geçmiştir (36). Diğer vaka donörden alıcı irisine geçen bir yaygın adenokarsinom vakasıdır (37). 3) Göz içi hastalıklar ve ön segment cerrahisi Lokal korneal bozukluklar ve cerrahi, korneal trasplantasyon cerrahisinin başarısı için bir risk teşkil edebilir. Tablo 3: Penetran keratoplasti için donör doku kullanım kontrendikasyonları. Sebebi bilinmeyen ölümler Tanısı kesinleşmemiş santral sinir sistemi kaynaklı ölümler Creutzfeldt-Jakob hastalığı Subakut sklerozan panensefalit Progresif multifokal lökoensefalopati Konjenital rubella Reye sendromu Aktif viral ensefalitler veya kaynağı bilinmeyen ensefalitler Aktif septisemiler (bakteriyemi, fungemi, viremi) 17

18 Aktif bakteriyel veya fungal endokarditler Aktif viral hepatitler Kuduz Aktif lösemi Aktif yaygın lenfomalar Hodgkin hastalığı Non Hodgkin lenfomalar Burkitt lenfoma Mikozis fungoides Multipl myelom Makroglobulinemi HIV enfeksiyonu için yüksek risk HbsAg (+) donörler HTLV-1 veya HTLV-2 infeksiyonu HCV (+) donörler HIV (+) donörler HIV veya yüksek risk HIV enfeksiyonu İntrinsik göz hastalıkları Retinoblastom Ön segmentin malin tümörleri Aktif oküler veya intraoküler inflamasyon (konjonktivit, sklerit, iritis, üveit, vitritis, koroidit, retinit) Korneal butonun merkezi optik zonunu içine alan korneal yüzey veya konjonktivanın yüzeysel bozuklukları veya piterjiyum Önceki göziçi veya ön segment cerrahisi Korneal refraktif uygulamalar 18

19 Lazer fotoablasyon cerrahileri Ön segment cerrahileri veya lazer cerrahi uygulamaları (argon lazer trabeküloplasti, retinal fotokoagülasyon, vb.) DONÖR YAŞI Klinik bulgular donör yaşının korneal trasplantın dayanıklılığında tek başına etkisinin olmadığını göstermiştir (38,39). En ikna edici bulgular İngiltere (40) ve Avustralya da (41) yapılan çok merkezli çalışmanın sonucunda gelmiştir. İngiltere de yapılan çalışmada penetran keratoplasti yapılan 2777 hasta 4 yıl boyunca, Avustralya da yapılan çalışmada penetran keratoplasti uygulanan 8611 hasta 1 ile 13 yıl arasında izlenmiş ve her iki raporda transplant sonuçlarına donör yaşının etki etmediği bildirilmiştir. Nakil sonrası speküler mikroskopla tespit edilen kornea endotelyal hücre yoğunluğu, donör korneanın endotelyal hücre yoğunluğuyla ilişkilidir ancak, donör yaşıyla ilişkili değildir (42). Normal endotel yoğunluna sahip normal morfolojik yapıda bir kornea, donörün yaşına bakmadan nakil için kullanılabilir. Yaşlı donörlerin kornealarının hücre yoğunluğu ve morfolojisi uygun olmakla birlikte daha az tercih edilmektedir (43,44). Kornea alımı için alt yaş sınırı tam belli değildir. İki yaşın altındaki kornealar genellikle alınmamaktadır. Nedeni infant dokunun kullanılmasındaki teknik zorluklar ve operasyon sonrası miyopiye bağlı komplikasyonlardır. İnfant donör kornealarla yapılan keratoplasti sonrası görülen miyopik kayma, bu korneaların dik kurvatürüne bağlıdır (45). DONÖR ALIMI 19

20 Donör alımı enükleasyon veya in situ eksizyon yöntemleriyle yapılabilir. Doku alımı sırasında önemli olan göz çevresindeki dokularda manipülasyonu en aza indirgeyerek donör görünümünü korumak, korneanın distorsiyonunu ve teması engellemek, böylece epitelyal ve endotelyal hücre kaybını en alt seviyede tutmaktır. Bununla birlikte hem dışarıdan, hem de oküler floradan olacak bakteriyal kontaminasyon en aza indirgenir (32). DONÖR DOKU DEĞERLENDİRMESİ Doku alınmadan önce basit bir ışık kaynağı yardımıyla değerlendirilir. Epitelyal defektler, korneal ödem, descemet membranındaki kırışıklıklar, anormal kornea şekli, ön kamarada kan veya bulanıklık, korneal skar veya infiltratlar, arkus senilis ve konjonktivit bulguları değerlendirilir. İn situ korneaskleral rim eksizyonu için dikkatli bir in situ muayene özellikle önemlidir. Biyomikroskop, korneadaki patolojilerin çok daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Bunlarlarla birlikte speküler mikroskopi yöntemiyle, korneal endotelin yoğunluğu ve morfolojik değerlendirilmesi de yapılır (32). SPEKÜLER MİKROSKOPİ Korneal speküler mikroskop, kornea üstüne gönderilen ışığın korneal dokunun optik boşlukları ve en belirgin biçimde korneal endotel ve aköz humör arasındaki boşluktan yansıyan görüntülerin elde edildiği bir yansıyan ışık mikroskopudur. Endotelyal speküler mikroskopinin esası, endotelin görsel izlemini ve endotelyal görüntünün morfometrik analizini mümkün kılmasıdır. Gençlerde speküler mikroskopide normal kornea endoteli 20

21 hücrelerinin hemen hepsi benzer şekilde ve düzenli hegzagonal bir görünümdedir. Yaş, travma ve korneal hastalıklarla bu düzen bozulabilir (46). Klinik speküler mikroskopide esas önemli olan yansıma açısının gelme açısına eşit olduğu ayna görüntüsü şeklindeki ışıktır. Normal şeffaf kornea için görünür ışığın epitelyal yüzeyden büyük kısmının geçmesi beklenir. Işık korneal dokuya doğru ilerlerken bir kısmı doku tarafından absorbe edilebilir; bir kısmı ise sinir tabakası, keratositler ve diğer refraktil objeler tarafından yansıtılabilir. Normal korneanın stromasında ışığın çok büyük kısmı doku içine doğru ilerler; buna rağmen küçük miktarda ışık sellüler organeller ile absorbe edilir ve/veya saçılır. Korneal ödemdeki artışla ışığın saçılan kısmı artar ve baskın kısmı olabilir, böylece puslu ( hazy ) kornea ortaya çıkar. Işık kornea arka yüzüne ulaştığında hemen hemen tamamı aköz hümöre geçer. Çünkü burada endotel-aköz hümör yüzeyinde kırıcılık indeksinde bir değişim vardır ve toplam yüzeye düşen ışığın yaklaşık % si yansır. Bu yansıyan ışık klinik speküler mikroskopla endotelyal görüntü formunda yakalanır. Speküler görüntünün kalitatif morfometrik analizi Kalitatif hücresel analiz, anormal endotelyal yapıları tanımlar ve endoteli anormal yapıların sayı veya boyutuna göre ya da endotelyal görüntünün ayrıntılı görsel değerlendirmesinin temelinde sınıflar. Esas olan, endotelin subjektif olarak değerlendirilmesini sağlamaktır. Speküler fotomikrografta kesin bir sayısal değer tespit edilemez. İncelemenin bu şekli ile göz içi cerrahinin risklerinin değerlendirilmesi, tanı koymak veya tedaviye karar vermede endotelin hızlı klinik muayenesini sağlar. Tam kalitatif inceleme için birkaç parametrenin değerlendirilmesi gerekir. Bu parametreler hücre benzerliği, hücre sınırları ve bunların kesişme yerleri, karanlık sınırın konfigürasyonu ile aselüler yapıların varlığıdır (47). 1) Hücre Benzerliği: Normal gözlü genç insanlarda santral endotelyal hücreler hegzagonal ve aşağı yukarı aynı boyuttadırlar. Hücre alanı dağılımı normaldir. Yaş ile 21

22 ortalama hücre alanı artar, hücresel patern açıkça çok şekilli (pleomorfik) olur, hücre boyutu dağılımı daha büyük hücre alanlarına doğru giderek daha çarpık hal alır. Normal gözlü genç insanlarda hücre kenar uzunlukları tümünde hemen hemen eşittir. Yaşlı bireylerde kenar uzunluklarındaki bu düzen bozulur ve çeşitli varyasyonlar gözlenir; korneal endotelyumdaki bu varyasyonlar uzamış hücreler, yuvarlak hücreler, kare şeklinde ve üçgen hücrelerdir. 2) Çeşitli yapılar: Endotel içi ve endotel arası hücresel yapılar endotelyal fotoğrafta diğerlerinden karanlık veya aydınlık görünümde olabilir. Bunlar izole düzgün kabartılar (kornea guttata), çok sayıda birleşmiş kabartılar, hücre içi parlak yapılar, pigmente endotelyal depozitler, hücre içi karanlık yapılar, inflamatuar hücre istilasına bağlı olabileceğine inanılan hücreler arası karanlık yapılardır. Speküler görüntünün kantitatif morfometrik analizi Kantitatif analizin amacı speküler fotomikrografta endotelyal durum hakkında bilgi verecek sayısal bir değerlendirme yapmaktır. Kantitatif değerlendirme için kullanılan çeşitli morfolojik parametreler hücre büyüklüğü (hücre alanı veya hücre yoğunluğu), polimegatizm (hücre büyüklüğündeki değişkenlik), pleomorfizm (hücre şeklindeki değişkenlik), hücre çevresi (perimeter), ortalama hücre kenar uzunluğu ve hücre şeklidir. İki eşdeğer parametre endotelyal hücre büyüklüğünün nicelleştirilmesinde kullanılır. Bunlar ortalama hücre alanı ve yoğunluğudur (veya hücre sayısı). Hücre alanı hücrenin boyutunun mikrometrekare (µm²) cinsinden ifadesiyle, hücre yoğunluğu ise her bir milimetrekareye (mm²) düşen hücre sayısıyla belirlenir. Ortalama hücre alanı (µm²/hücre) = /hücre yoğunluğu (hücre/ mm²) Sabit çerçeve analizi ve değişken çerçeve analizi gibi iki değişik metod hücre boyutunu gösteren bu iki parametreyi ölçmekte kullanılabilir (46). Hücre boyutunun sabit çerçeve analizi: Sabit çerçeve analizinde bir çerçeve veya penceredeki sabit alan içinde bulunan hücrelerin sayısının hesaplaması yapılır. Çerçeve içinde duran hücrelerin tamamı bir bütün olarak sayılır. Çerçeve içinde kısmi olarak bulunan her bir 22

23 hücre çerçeve içinde bulunan hücrelerin kısmi alanına bakmayarak yarım hücre olarak sayılırlar. Hücrelerin toplam sayısı, çerçeve içindeki yarım ve bütün hücrelerin sayısının toplamı olarak kabul edilir. Sayım işleminin hızını arttırmak için genellikle bir simetri esasından faydalanılır ve çerçevenin iki kenarı ile kesilen tüm hücreler bütün olarak sayılırken, çerçevenin diğer iki kenarı ile kesilen hücreler sayılmaz. Hücrelerin büyüklüğü çerçevenin alanının hücre sayısına bölünmesiyle, hücre yoğunluğu ise mm² deki hücre sayısı ile tespit edilir (Tomey Endothelium Specular Microscope, EM-2000) (46). Hücre boyutunun değişken çerçeve analizi: Bu yöntem çerçeve sınırı boyunca uzanan çok küçük hücrelerin sayımından kaynaklanan problemleri ortadan kaldırır. Böylece sabit çerçeve analizine göre ortalama hücre boyutunun çok daha doğru saptanmasını sağlar. Değişken çerçeve analizinde kişi ilk olarak bir alanı dolduran birbirine komşu hücre gruplarının çevrelerini, daha sonra her hücreyi fare ile tıklayarak işaretler. Bilgisayar hücre yoğunluğunu, işaretlenmiş hücre sayısını çerçeve alanına bölerek bulur. Merkez Yöntemi (Center Metod): Kullanıcı her bir hücrenin merkezini işaretler. Daha sonra cihaz hücre boyutu ve alanını hesaplar (Konan Eye Bank Kerato Analyzer, Model EKA-98, Japonya). DONÖR DOKUNUN SAKLANMASI İdeal kornea saklama yöntemi endotelyal ve epitelyal canlılığı sürdürmeli, endotelyal canlılığın değerlendirilmesine müsaade etmeli, saklama süresince korneanın saydamlık ve inceliğini korumalı, sınırsız bir saklama zamanı sunmalı, sterilite sağlamalı, taşımaya müsaade etmeli, teknik olarak basit olmalı, lameller veya penetran keratoplasti için uygun doku sağlamalı ve fiyatı ucuz olmalıdır. Donör kornea üç şekilde saklanmaktadır. Bunlar; nemli kamarada saklama, hipotermik korneal saklama ve organ kültürüdür. 23

24 Nemli kamarada saklama: İlk olarak Filatov (48) tanımlamıştır. Enükle edilmiş göz, gazlı bezle birlikte bir kamaraya yerleştirilir ve genellikle salin veya antibiyotik solüsyonuyla nemlendirilir; 4 C de bekletilir. Dezavantajı, saklama süresinin 24 saatle sınırlı olmasıdır. Hipotermik korneal saklama: M-K medyum, McCarey ve Kaufman tarafından geliştirilmiş olup, TC 199 ve dekstran içerir. dört C de saklanır (49). Güvenilir saklama süresi 2-3 güne kadar uzamıştır. Sonraki yıllarda HEPES tamponu ile stabilitesi arttırılmış, gentamisinin yanına penisilin ve streptomisin ilavesiyle antibakteriyal spektrumu genişletilmiştir (50). Temel M-K medyum içine kondroitin sülfat ilavesiyle K- Sol elde edilmiştir. Saklama süresi 7-10 güne uzamıştır (51,52). Ancak kondroitin sülfat içeren bu solüsyonun problemi korneanın küçük molekül ağırlıklı parçaları içine alması ve ozmotik etki sonucunda ödemlenmesiydi. Bu solüsyona dekstran ilave edilmesiyle geliştirilen Deksol bu sorunun üstesinden gelmiştir. Optisol en son geliştirilen ticari saklama ortamıdır ve Deksol e göre endotelyal hücre morfolojisi ve kornea kalınlığını daha iyi korumaktadır (53). Kornea 7-10 gün süresince 2-6 C de saklanabilir. Üreticiler Optisol ün oda ısısında (21 C) 48 saat süresince korneal koruma özelliğini koruduğunu bildirmiştir (54). Optisol, antimikrobiyal olarak streptomisin ve gentamisin içerir (55). Organ kültürü: Saklama ısısı C dir. Kornea 35 güne kadar saklanabilir. CERRAHİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Enfeksiyon Kontrolü: Operasyon öncesi topikal antibiyotik kullanımı greft enfeksiyon ve endoftalmi sıklığını azaltabilir. Cerrahiden önce 2-3 gün topikal siprofloksasin % 0,3 veya ofloksasin % 0,3 damla, günde 4 kere uygulanabilir. Cerrahi sonrası enfeksiyonun 24

25 en sık sebebi göz ve göz çevresindeki normal flora olduğu için % 5 lik povidon iyot ile temizlik önemlidir. Korneal Neovaskülarizasyonun Azaltılması: Cerrahi öncesi steroid, elektrokoter, argon lazer fotokoagülasyon ve adrenalinli sponç tatbiki uygulanabilir. Göz İçi Basıncı Kontrolü: Parmakla uygulanan masaj, intravenöz mannitol veya Honan balonu yardımıyla iyi bir hipotoni sağlanmalıdır. Hastalıklı kornea çıkarıldığında ortaya çıkabilecek vitreus kaybı ve koroidal hemoraji riski en aza indirgenmiş olur. Pupilla Yönetimi: Katarakt ekstraksiyonu uygulanmayacak hastalarda kristalin lensi korumak için pilokarpin % 2.5 damla ile pupillada miyozis sağlanmalıdır. Donör Korneal Doku Yönetimi: Operasyon öncesinde kornea, skar veya infiltrasyon vb. durumların varlığı yönünden değerlendirilmelidir (32). ANESTEZİ Lokal veya genel anestezi altında yapılabilir (56,57). Genel anestezi çocuklarda ve koopere olamayan erişkinlerde uygulanır. Ayrıca perfore kornealar ve inflamasyonlu gözlerde lokal anestezi ile penetran keratoplasti yapmak oldukça zordur. Lokal anestezi retrobulber veya peribulber yapılabilir (56). Uzun etkili bir anestezik ilaç olan bupivakain yalnız başına veya lidokain ile kombine uygulanabilir (57); ayrıca kas kontraksiyonuna bağlı göz içi basıncı artışına engel olmak için kapak ve ekstraoküler kas akinezisi yapılmalıdır. CERRAHİ ALETLER Korneal transplantasyon cerrahisine spesifik aletler 4 kategoride değerlendirilirler. Bunlar; optimal glob açıklığı için tasarlanmış aletler, alıcı ve donör korneayı kesmek için tasarlanmış aletler (trepan, panç), donör korneayı koruyan aletler ile lens çıkarmak ve 25

26 yerleştirmek için gerekli aletler (pensler, makaslar ve iğne tutucular), ön segmentin yeniden oluşturulması ve devamlılığı için kullanılan aletler (kanül, spatül ve kancalar) ve cerrahi esnasında kullanılan kalitatif keratometrelerdir. Donör butonun alıcı yatağa en iyi şekilde oturması için ölçülerin eşitliği ve şekil benzerliği çok önemlidir. Bunu sağlayacak düzgün kesinin elde edilmesinde kullanılacak trepanın titizlikle seçilmesi gereklidir. İdeal bir trepan sisteminde: 1- Referans noktası etrafında iyi bir santralizasyon sağlanmalıdır (Hessburg-Barron trepanında mikroskopla görülen + şeklinde aparat mevcuttur, Hanna trepanında ise santral delik bulunur) (58). 2- Donör ve alıcı yatak arasında uyum olmalıdır. Trepanasyonla elde edilen kornea çapı daha büyüktür. Bu, trepan geometrisi ve kornea eğikliğine bağlıdır. Dairesel trepanlarda korneada balonlaşma, göz içi basıncında artma ve kesi çapında büyüme olmaktadır. Göz içi basıncının düştüğü durumlarda dairesel yerine vertikal kesi oluşur. Ödemli ve çok elastik kornealarda, çocuklarda ve keratokonusta trepanasyon sonrası daha büyük çaplı kesiler oluşur. Kesinin limbusa yakınlığı arttıkça vaskülarizasyon, doku reddi, sineşi ve sekonder glokom riski artar. Küçük çaplı korneada da astigmatizma oranı yükselir. Alıcı ile donör aynı ölçüde trepan ile kesilirse açının distorsiyonuna bağlı dışa akım direnci gelişir. Bunun önüne geçmek için kullanılan donör çapı, alıcı yataktan 0.5 mm. büyük hazırlanmalıdır. Donör dokuların posteriordan kesilerek hazırlanmasıyla, anteriordan hazırlanan dokuya göre 0.25 mm. daha küçük çapta doku elde edilmiştir (32). Alıcı kornea kesilmeden önce donör kornea hazırlanmalıdır. Donör boyutu, kesilecek alıcı kornea çapına göre hesaplanmalıdır. Barron, greftle alıcı yatak farkı arasındaki kesin ilişkiyi belirtmiştir (59): 1- Alıcı yatak çapı 9 mm den büyük veya 7 mm den küçük ise, greft alıca yatak çapından 1 mm. daha büyük olmalıdır. 26

27 2- Alıcı yatak 7 ile 9 mm. arasında ve hasta afakik ise greft alıcı yataktan 0.5 mm, hasta fakik veya psödofakik ise 0.25 mm. daha büyük olmalıdır. 3- Alıcı yatak 7.5 mm. ve greft 0.5 mm. büyük ise bu durum 4 dioptrilik bir miyopiye, alıcı yatak 8.0 mm. ve greft 0.5 mm. büyük ise bu durum da 2.5 dioptrilik bir miyopiye sebep olur. 4- Yedibuçuk mm lik bir yatakta 0.25 mm. daha büyük bir greft herhangi bir kırıcılık hatasına yol açmaz. 5- Greft alıcı yatakla aynı çapta veya daha küçük ise miyopide azalmaya sebep olur ve bu durum düz bir korneayla sonuçlanır. 6- Bir çok cerrah arada 0.5 mm. fark bırakmaktadır. Ancak keratokonusta 0.25 mm lik bir fark miyopiyi kompanse edebilmektedir. Alıcı kornea trepanasyonu sırasında kesinin derinliği seçilebilmelidir. Hessburg- Barron vakum trepanıyla parsiyel ve tam kat korneal kesiler yapılabilir. Bu trepanın her 90 derecelik rotasyonuyla 60µm lik kesi elde edilir (60). Bu trepan sistemi, ön kamaraya girilir girilmez gözden alınır ve kesi makaslar ile tamamlanır. Hanna trepanında istenilen derinlik önceden ayarlanır ve ona göre kesi yapılır. Bıçaklar ayarlanan derinlikten daha aşağısına inemez. Kesme esnasında kornea yüzeyinde eşit destek oluşturulması vakum trepan (Hanna ve Hessburg) dışındaki trepanlarda mümkün değildir (58). Kesme sırasında doku distorsiyonunun engellenmesi ve trepanın stabilizasyonu için Hessburg ve Guyton-Bahan ın geliştirdikleri trepanın fiksasyon için bir dış korneal vakum halkası, buna bir tüp ile bağlı enjektör ve vakum halkası içindeki bir dairesel bıçaktan oluşmaktadır. Limbusta vakum yapan kısım, 16 bölmeli bir halka sistemidir. Bölme sayısının çokluğu daha az doku aspirasyonuna ve daha az distorsiyona neden olur. Bıçağın tutturulduğu çark sistemi, alıcı korneayı kesmeye başlanmadan 90 derece geriye çevrilir ve bu pozisyona, 0 27

28 (sıfır) pozisyonu denir. Trepanın içindeki (+) işareti kornea santraline getirilir, vakum enjektörü içindeki hava boşaltılır, santalizasyon sağlanınca enjektör pistonu serbest bırakılır ve negatif basıncın etkisiyle trepan korneayı kapar. Çark sistemi kullanılarak saat yönünde çeyrek dönüşlerle korneal kesi yapılır. Ön kamaraya girilince trepan gözden alınır ve korneal makaslarla kesi tamamlanır. Yüzey ödemli ve düzensiz ise epitel kaldırılabilir. Barron punch sisteminde ortada hava deliği mevcuttur (hava ve sıvı sıkışmasını önler). Bunun çevresinde vakum sağlayan 4 delik mevcuttur. Bunlardan çıkan tüp bir enjektöre uzanır. Delikler boyanarak kardinal sütürlerin konacağı yerler işaretlenmiş olur. Bu sistemde keskin dairesel bir bıçak, kenarlarında 4 bacağı olan bir blok üstüne oturmuştur. Bu bacaklar alttaki kesi bloğundaki deliklere uyum sağlar ve sirküler düzgün bir kesi elde edilir. Minimal distorsiyonla trepanasyon sağlayan bir başka sistem, tek nokta bıçaklardır. Grishaber korneal kesicinin korneayla temas eden bir kontakt lens yüzeyi vardır. Düzgün korneal yüzeyli hastalarda başarılıdır. Hanna trepan sistemi limbal vakum halkası ve bunun içinde yer alan mekanik trepandan oluşur. Bu sistemde, donörde epitelden endotele doğru aynı bıçak ile ve modelde kesildiği için donör alıcı uyumsuzluğu ve astigmatizma önlenmiş olur. Castroviejo korneal trepanı saplı dairesel bir bıçaktan oluşur ve amacı en iyi greft alıcı uyumu ile kesinin korneal yüzeye dik olmasını sağlamaktır (58,60). Doku kesilirken Hessburg-Barron trepanında bıçaklar ve kornea görülebilir. Donör butonu ve alıcıdaki vertikal kenarlar düzgün, kesi 360 derece ve donör endoteline verilen hasar en az seviyede olmalıdır. Trepanasyon esnasında göz içi yapıların hasarı engellenmelidir. CERRAHİ YÖNTEM 28

29 Penetran keratoplasti, alıcı korneadaki hastalığın tam kat çıkarılması ve bunun yerine sağlıklı donör kornea yerleştirilmesiyle yapılan korneal nakil yöntemidir. Penetran keratoplastinin amaçları: Saydam bir korneal görme aksı sağlamak, Kırıcılık hatasını en aza indirgemek, Tektonik destek sağlamak, Ağrıyı azaltmak, Enfeksiyonu ortamdan uzaklaştırmaktır. Greft büyüklüğünün tayini: Operasyon öncesi biyomikroskoptan korneaya gönderilen slit şeklindeki ışık ile kornea çapı belirlenir ve buna uygun trepan ile korneal kesi yapılır. Donör kornea eksizyonu daima hastanın korneasının eksizyonundan önce gerçekleştirilir. Bu ya korneaskleral butonun iç bükey bir teflon üzerinde endotel kısmı yukarıda olacak şekilde hazırlanır ya da bütün bir göz üzerinden trepan yardımıyla elde edilir. Kapak açıklığı ve göz küresinin fiksasyonu: Gözün ön segmentinin yeterli açıklığı, fiksasyon ve göz küresinin desteklenmesi çok önemlidir. En çok kullanılan kombine destek halkası, hem de spekülü olan Mc-Neill-Oldman blefarostasıdır. Flieringa halkası, skleral destek halkasıdır ve episkleraya sütüre edilir (61). Sütürler limbusun 3-4 mm. gerisine 4 adet (6/0 vikril) konur. Skleral destek halkası işlem sırasında dokuların kollapsını engeller (afaklarda önemlidir). Alıcı korneanın kesilmesi, 3 ayrı trepanla 3 ayrı yöntem kullanılarak yapılır. Bunlar; basit manuel trepan, motorize trepan ve vakum trepandır. Trepanasyon ile korneanın % derinliğine ulaşılır. Trepanizasyon öncesinde santral kornea işaretlenir ve MVR bıçak ile ön kamaraya girilerek viskoelastik materyal verilir. Hasta afak ve skleral fiksasyonlu göz içi lensi konacaksa trepanizasyon öncesinde skleral flepler oluşturulur. Trepanasyon sonrası doku eksizyonu makaslarla tamamlanır. Donör doku başlangıçta 4 adet kardinal sütür kullanılarak alıcı yatağa fikse (10/0 naylon veya 8/0 ipek) edilir. Daha sonra tek tek, devamlı ya da bunların kombinasyonuyla kapama işlemi tamamlanır. Sütür materyali 10/0 29

30 naylon veya polipropilendir. Onbir/0 naylon sütür tek başına kapama için yeterli değildir, ancak çift yönlü korneal sütürlerden birisi olabilir. İğne korneadan parsiyel derinlikte geçmelidir (% 80 90). Tam kat geçişlerde ön kamaradan sızıntı olacak ve bu noktalar bakteri geçişi için bir kapı görevi göreceklerdir (32). Vaskülerize kornealarda kullanılacak tek sütürasyon yöntemi, sütür alımının gerekebileceği ve kalınlığı değişkenlik gösteren kornealarda tercih edilir. Operasyon sonrası astigmatizma için tek tek sütür alımı avantajdır. Devamlı sütür operasyon süresini kısaltır. Tek tek atılan sütürlerin düğümleri iyi gömülse bile damarlanma eğilimini arttırır. Devamlı sütür 4 adet kardinal sütür konduktan sonra mm mesafede geçilerek tamamlanır. Sonrasında ön kamaradaki viskoelastik madde alınıp dengeli elektrot kullanılarak ön kamara yeniden oluşturulur. Kombine cerrahi (katarakt ekstraksiyonu + lens yerleştirilmesi + kornea nakli), kornea bulanıklığı ve kataraktı olan yaşlı hastalarda tercih edilmektedir. Önce kornea nakli yapılmış ardından katarakt ekstraksiyonu yapılan hastalarda greft yetmezliği riski % arasında değişmektedir. Katarakt ekstraksiyonunu takiben büllöz keratopati, keratit ve travmatik skar gelişmişse greft yetmezliği % arasındadır. Bu yöntem, en sık kataraktla beraber görülen Fuchs endotelyal distrofisinde kullanılmaktadır. Bunu takiben korneal skarlar, keratokonus ve herediter kornea distrofileri gelmektedir. Cerrahi yöntem, alıcı yatağın oluşturulduğu aşamaya kadar aynıdır. Bundan sonra lens ekstraksiyonu yapılır ve takiben göz içi lensi yerleştirilir. Daha sonra önceden hazırlanmış donör kornea, alıcı yatağa tercih edilen sütürasyon tekniği ile fikse edilir. Kombine yöntem güvenli olması ve hızlı görme tesisi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir (32). CERRAHİ SONRASI YAKLAŞIM VE KOMPLİKASYONLAR 30

31 Ameliyattan 24 saat sonra göz açılır. İlk 3 gün her 24 saatte bir, epitelin kapanıp sütürleri örtmesine kadar haftada 2-3 kez, ikinci aya kadar 2 hafta arayla, 1. yıla kadar ayda bir, sonra senede 1-2 kez kontrol edilebilir. Kontrollerde yara bütünlüğü, epitel defektleri, göz içi basıncı, ön kamaradaki inflamasyonun derecesi ve enfeksiyon kontrolü yapılır. Steroidler ilk gün inflamasyonun şiddetine göre 6-10 kez damlatılır. İki hafta süresince midriyatikler günde 2 kez damlatılır. Antibiyotikli damlalar epitel kapanmışsa ve enfeksiyon şüphesi yoksa 1 haftada kesilebilir (epitele toksiktirler). Steroidli damlalar ise azaltılarak 1 yıl boyunca kullanılırlar. Cerrahi sonrası erken dönem komplikasyonlar; ön kamara düzleşmesi, iris prolapsusu, persistan epitelyal defektler, iris inkarserasyonu, hifema, göz içi basınç yüksekliği veya düşüklüğü ve infeksiyondur. Operasyon esnasında ekspulsif hemoraji, suprakoroidal hemoraji gelişebilir. Alıcı kornea eksizyonu sırasında normal ön kamara derinliği ve kırmızı fundus reflesi gözlenmelidir. Ön kamarada ani sığlaşma veya kırmızı fundus reflesi kaybı görülürse, koroidal hemorajiden şüphelenilmelidir; skleradan bıçakla T şeklinde insizyon yapılır ve donör alıcı yatağa hızlı bir şekilde 8/0 naylon ile sütüre edilir. Geç dönem komplikasyonlar ise glokom, astigmatizma, kornea arkasında membran formasyonu, geç dönem yara ayrışması, kistoid maküler ödem, retina dekolmanı, endoftalmi, arka kapsül bulanıklığı ve alıcı hastalığının greftte nüksüdür (32). PAKİMETRİ Pakimetri, kornea kalınlığı ölçümünde kullanılır ve kornea sağlığının önemli bir göstergesidir. Korneanın en ince kısmı, kornea merkezinin yaklaşık 1,5 mm. temporalinde yer alır (62). Rapuano 303 normal korneada yaptığı ölçümde kornea kalınlığını 410 ile 625 µm. arasında bulmuştur. Santral korneanın ortalama kalınlığı 515 µm olarak tespit edilmiştir. Parasantral bölgenin kalınlığı inferiorda 522 µm den süperiorda 574 µm ye değişmektedir. 31

32 Periferal bölgede kornea kalınlığı inferiorda 633 µm iken, süperiorda 673 µm dir (63). Santral alan (4 mm lik optik zon) midperiferik korneadan (optik zonun 4-9 mm lik kısmı) daha incedir; midperiferik kornea da, periferal korneadan (optik zonun 9 mm lik kısmından sonrası) daha incedir. Böylece bir korneadaki santral pakimetri ölçümünde elde edilen değer, midperiferik korneadan yüksek ise veya midperiferik zonda incelme mevcutsa santral endotelyal disfonksiyon için şüpheli olarak değerlendirilebilir. Gerçekte korneal dekompansasyonun erken evrelerinde, endotelyal yetersizlikli hasta midperiferik korneal kalınlığa eşit santral korneal kalınlığa sahip olabilir. Korneal pakimetri anormallikleri, hem keratokonus ve pellusid marjinal korneal dejenerasyon gibi incelme bozukluklarını, hem de Fuchs endotelyal distrofi ve psödofakik büllöz keratopati gibi endotel fonksiyon bozukluğu ile ilişkili kornea kalınlık artışlarını içerir. Kornea kalınlığı, endotelyal pompa fonksiyonunun indirekt bir göstergesidir; küçük derecede olsa da intraokuler basınç tesir etmektedir. Korneal pakimetrinin en sık kullanım alanlarından biri, Fuchs endotelyal distrofili veya daha önceden intraoküler cerrahi geçirmiş hastalara uygulanacak oküler cerrahi öncesinde endotelyal pompanın fonksiyonel hasarının derecesini tahmin etmektir. Eğer intraoküler basınç normal, epitelyal ödem gelişmişse (stroma yaklaşık % 40 oranında ödemlidir) korneal kalınlık 700 µm den fazladır. Eğer bununla birlikte, stromal ödem % 20, korneal kalınlığı 620 µm den fazla ise katarakt cerrahisi sonrası korneal dekompansasyon riski anlamlıdır. Korneal pakimetrinin diğer kullanım alanları arasında nakledilen korneal donörün sağlığının izlenmesi, keratokonuslu hastaların muayenesi, herpetik disiform keratitde stromal ödemin takibi bulunur. Optik pakimetri ilk olarak 1950 yılında Maurice ve Giardini (64) tarafından tanımlanmıştır. Değişik denklemler kornea kalınlığının hesaplanmasında kullanılmıştır. Bu denklemlerdeki değişkenler, korneanın kırıcılık indeksi ve ön eğrilik yarıçapı idi. Bu değişkenler optik pakimetri değerlerinin subjektif doğasıyla birlikte değerlendirildiğinde kesin 32

33 olmayan ölçümlere ve daha ileri araştırmalara yardımcı olur (63). Subjektif olmasından dolayı optik pakimetrinin doğruluğu, yapan kişinin tecrübesine dayanmaktadır. Bununla birlikte avantajları rölatif olarak düşük fiyatlı ve atravmatik bir teknik olmasını içermektedir (65). Ölçüm sonucu, gözyaşı filminin arka yüzeyi ile dezme membranının arka yüzeyi arasındaki farkla elde edilir. Böylece 20 veya 30 µm. kadar hataya neden olur. İlk ultrasonik pakimetriyi 1980 yılında Kremer geliştirmiştir (66). Ultrasonik pakimetri son dönemde optik pakimetrinin yerini almıştır. Çünkü kullanımı kolaydır, taşınabilir, sonuçları kesindir ve ölçümleri tekrarlanabilmektedir. İlk ultrasonik pakimetreler pahalı, kullanımı zor, değişken ve ayarlanma hataları ile karşı karşıya kalabilirdi. Solid tipli problar korneal kalınlık ölçümüne, gözyaşı filmi ön yüzeyinden başlar ve endotelin arka yüzeyinde sonlandırır. Pakimetride hata kaynakları, sistematik veya yöntemde kullanılan metoddan doğal olarak kaynaklanabilir. Stacchi ve ark. (67) çalışmasında tekrarlayan ölçümler, kuru kornea ve hasta pozisyonu gibi birkaç faktör hata kaynakları olarak bildirilmiştir. Korneanın aynı noktasında tekrarlayan ölçümler küçük bir değişkenlik göstermiştir ( %<1.5) ve her bir ölçümden sonra göz kırpma ile azalmıştır (%<1). Üç saat yattıktan sonra yapılan ölçümde kalınlık % 2.21 artmıştır. 33

34 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız Ekim 2003 Eylül 2004 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği nde yapıldı. Onsekiz hastanın 18 gözü çalışmaya dahil edildi. Cerrahi öncesinde donör kornea sklerokorneal buton şeklinde standart göz bankası kurallarına uygun olarak kadavradan alındıktan sonra, Optisol-GS (% 25 Kondroitin Sülfat, Gentamisin, Streptomisin, Chiron Ophthalmics, Irvine, California) solüsyonunda 4 ºC de yine standart göz bankası kurallarına uygun olarak saklandı (68). Donörün yaşı, cinsiyeti, ölüm sebebi, ölüm-alım zamanı, alım-nakil zamanı kaydedildi. Donör kornea biyomikroskopi ile saydamlık, keratik presipitat varlığı, dezme membran katlantıları ve endotelyal debri açısından değerlendirildi. Donör kornea endotel sayımı speküler mikroskopi (Konan Eye Bank Kerato Analyzer, Model EKA-98, Japonya) (Şekil 1) cihazı kullanılarak kornea kadavradan alındıktan sonra 20 dakika oda ısısında bekletilip yapıldı. Cerrahiden sonraki dönemde kornea endotel sayımı canlı speküler mikroskobu (Tomey Endothelium Specular Microscope, EM- 2000, Erlingen, Almanya) (Şekil 2) aracılığıyla 3. ve 6. aylarda yapılıp; 1. hafta, 1., 3., 6. aylarda ultrasonik pakimetri (Tomey, SP-3000, Erlingen, Almanya) ile kornea kalınlığı değerlendirildi. Bu ölçümlerin beraberinde her kontrolde hastalara tam oftalmolojik muayene yapıldı. Ölçümlerde merkezi kornea alanı esas alındı. Speküler mikroskoptan elde edilen değerlerden yalnızca ortalama hücre yoğunluğu (hücre/mm²) kullanıldı. Bu ölçümler için, Konan marka speküler mikroskopta orta metod, Tomey marka cihazda ise değişken çerçeve analizi yöntemleri kullanıldı. Cerrahi sonrası kontrollerde greft reddi gelişen, oküler hipertansiyon veya manifest glokomu olan, 6 aydan az süreyle izlenen, izlem sırasında cerrahi uygulanan (arkuat keratotomi, katarakt ekstraksiyonu, yeniden keratoplasti) hastalar takipten 34