Meslek; belli bir eğitim ile kazanılan sistemli bilgi ve becerilere dayalı, insanlara. Hemflirelik hizmetlerinde etik yükümlülükler.

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2009; 40: Hemflirelik hizmetlerinde etik yükümlülükler Leyla Dinç 1 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Ankara ÖZET Sağlık, temel bir insan hakkı ve özellik arz eden bir hizmettir. Sağlık hakkının korunması ve herkes için ulaşılabilir, eşit, yeterli ve nitelikli sağlık hizmeti sunulması sağlık meslek üyelerinin profesyonel ve etik yükümlülüğüdür. Hemşirelik sağlık hizmetlerinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Hemşireliğin temeli bakım kavramına dayandığı için, bu makalede öncelikle bakımın ahlaki yönü ve bakımı etkileyen faktörlerden söz edilmiştir. Bu bağlamda hemşirelik etik kuralları doğrultusunda hemşireler için öngörülen etik yükümlülükler açıklanmış ve etik kurallarının önemi ve sınırlılıkları tartışılmıştır. Makale gözleme dayalı bir örnek olguyla ve meslek ahlakı açısından bakımın duyuşsal yönü vurgulanarak sonuçlandırılmıştır. Anahtar Kelimeler: Bakım, hemşirelik, etik, hemşirelik etiği. ABSTRACT Ethical responsibilities in nursing services Health is a basic human right and specific service. Protecting the right of health and providing accessible, equal, adequate and quality health services for all is the professional and ethical responsibility of health care professionals. Nursing is indispensable part of health care services. Since nursing is based on caring, the paper first focused on the factors affecting nursing care and the moral dimension of caring. In this respect, ethical responsibilities of nurses, which were prescribed by the codes of ethics for nurses, and the importance and limitations of codes of ethics are discussed. The paper concluded with a case based on clinical observation, which emphasized the emotional aspect of caring. Key Words: Caring, nursing, ethics, nursing ethics. Meslek; belli bir eğitim ile kazanılan sistemli bilgi ve becerilere dayalı, insanlara yararlı mal üretmek, hizmet vermek ve karşılığında para kazanmak için yapılan kuralları belirlenmiş iş olarak tanımlanmaktadır [1]. Herhangi bir mesleğin ya da uğraşı alanının varlığı ve gelişimi topluma sunduğu hizmete bağlıdır. Toplumun ihtiyaç duyduğu belirli hizmetleri sunabilen uğraşı alanları ya da meslek gruplarına, hizmetin karşılığı olarak toplum tarafından saygınlık, statü gibi birtakım değer ve ayrıcalıklar tanınır. Talep edilen hizmete gereksinim kalmaz ya da sunulan hizmet ihtiyaçları yeterli ve nitelikli karşılayamazsa, meslekler varlıklarını sürdüremez. Bu anlamda herhangi bir meslekle toplum arasında bir tür sözleşme vardır. Bu sözleşmenin gereği olarak meslek, mesleğe özgü bilimsel bilgi yükünün oluşturulmasını, hizmetin belirli ilke ve kurallara uygun olarak sunulabilme- 113

2 Dinç sini, meslek üyelerinin eğitimine yönelik düzenlemeleri ve sunulan hizmetin mesleğin üyeleri tarafından denetlenmesini, yönetilmesini sağlamak zorundadır. Meslek üyeleri ise, mesleğin topluma karşı taahhüdünü yerine getirmek ve mesleki gelişime katkıda bulunarak mesleğin yapısını güçlendirmekle yükümlüdür. Bir başka ifadeyle, meslek üyeleri hem hizmet sundukları kişilere, gruplara ve topluma karşı hem de mesleklerine karşı sorumluluk üstlenir. Meslek üyeleri genellikle mesleklerine yemin ederek başlar. Bu yemin metinleri meslek üyelerinin uymaları beklenen etik ve profesyonel davranış kurallarıyla sorumluluklarını içeren ve taahhüt eden sözel ya da yazılı düzenlemelerdir [2]. Sağlık meslekleri özellik arz eden bir hizmet sunar. Sağlığın temel bir insan hakkı olduğu İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinin 25. maddesinde belirtilmiş ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün anayasasında hükümetlerin kendi halklarının sağlığı için yeterli sağlık ve sosyal önlemleri almakla yükümlü olduğu vurgulanmıştır [3,4]. Sağlık hakkının korunması ve bu doğrultuda toplumu oluşturan herkes tarafından ulaşılabilir, eşit, sürekli ve nitelikli sağlık hizmeti sunulmasını sağlamak, hem devletin hem de sağlık meslek gruplarının profesyonel ve etik yükümlülüğüdür. Bu yükümlülük insan haklarına saygının ve sağlık mesleklerinin topluma karşı taahhüdünün bir gereğidir. Sağlık hizmetlerini talep eden ya da alan kişi ve grupları çoğunlukla hastalar oluşturduğundan, yardıma, tedavi ve bakıma muhtaçtır. Hastalık yaşam sürecinin herhangi bir döneminde bireyin sağlığını fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan olumsuz yönde etkileyen bir yaşam deneyimidir. Sağlık sorununun yapısı ve ciddiyetine bağlı olarak birey korku, endişe, gerginlik ve güçsüzlük duyguları yaşayabilmektedir. Hastaneye yatmak ise, gündelik yaşam düzeninde aksama, rol ve sorumlulukları yerine getirememe, aile ve sevdiklerinden ayrı olma vb. nedenlerle çeşitli sıkıntılara yol açmaktadır. Bireyin ne zaman banyo yapıp, yemek yiyebileceği, ilaçlarını ne zaman kullanacağı, yakınlarıyla görüşme saatleri, hatta temiz hava ve güneşi görebilmesi bile hastane kurallarıyla sınırlandırılmıştır. Bu durum, bireyin kendi üzerindeki kontrolünü sınırlar ve onu bağımlı hale getirir. Tanı, tedavi ve prognoz hakkında bilgi eksikliği ve sağlık personelinin tutumları bireyin bağımlılığını, kaygı ve korkularını ağırlaştırabilir. Aynı odayı bir yabancıyla paylaşma zorunluluğu ve günün herhangi bir saatinde personelin odaya girip çıkması kişinin mahremiyetini ihlal eder. Bilinçsiz ya da mental konfüzyonda olan, psikolojik rahatsızlığı olan, fiziksel tesbit uygulanan, çok bitkin ve güçsüz durumdaki hastalar, yaşlılar, bebekler ve küçük çocuklar ise tamamen sağlık personeline, özellikle de bakıma muhtaçtır. Bu nedenlerle sağlık hizmeti alan kişi ve gruplar yardıma muhtaç, hassas, kolay örselenebilir, istismar edilebilir bir konumdadır. Bu açıdan sağlık hizmeti insana yönelik uğraşı alanları içinde en özel ve en özenli hizmet sunulmasını gerektiren, sağlık profesyonellerine etik sorumluluk yükleyen bir alandır [2,5]. HEMfi REL K BAKIMI Bakım, bir meslek olarak hemşireliğin topluma sunmayı taahhüt ettiği bir hizmettir ve hemşireliğin gelişimi ve toplumsal statüsü bakım hizmetinin sürekli, yeterli ve nitelikli olmasına bağlıdır. Bakım; bakma işi, birşeyin iyi gelişmesi, iyi bir durumda kalması için verilen emek olarak tanımlanır [1]. O halde bakım herhangi bir nesneye ya da bir başkasına değer verme, özen gösterme ve onun iyiliği için eylemde bulunmayı içerir. Dolayısıyla bakım yalnızca hemşireliğe özgü bir kavram değil, insani ve içsel bir özelliktir. Bir diğer tanıma göre bakım; birinin beslenme, giyinme vb. gereksinimlerini üstlenme ve sağlama işi olarak ifade edilmektedir [1]. Bu tanıma göre ise bakım, kendi gereksinimlerini karşılayamayan bir kişi için, yani bir başkası için bakma sorumluluğunun üstlenilmesini içerir. Bu sorumluluk insan insana ilişkiyi ve bu ilişkide bir başkasının iyiliği için karar vermeyi, eylemde bulunmayı içerir. Bir başka ifadeyle bir başkasına bakım verme, eylemde bulunmayı, eylemi yapan ve eylemden etkilenen kişiyi içerir. Eylemi yapan kişinin hangi niyetle, nasıl eylemde bulunduğu (doğru/yanlış) eylemin yöneldiği kişiyi iyi ya da kötü etkiler. Böylece eylemin sonucunda bir değer ya da değerler sorunu oluşturulabilir. Dolayısıyla bir başkasının bakım sorumluluğunun üstlenilmesi, kişiye bu sorumluluğun yerine getirilme biçimi ve bakım verilene etkisi bakımından ahlaki bir sorumluluk yükler. Bakımın bu ahlaki boyutunun ve duyuşsal özelliğinin, insana yönelik eyleme dönüştürülmesi ve onun hemşireliğe özgü bir hizmet şeklinde konumlandırılması hemşirelik mesleğinin temelini oluşturur. Bakım, ahlaki boyutu olan bir kavramdır. Ancak bakım kavramının özü itibariyle ahlaki bir boyut taşıması, bakımın ahlaki verileceğini göstermez. Bakımın bu ideal, soyut ve duyuşsal boyutunun içselleştirilmesi, eyleme dönüştürülmesi ve hizmete yansıtılması gereklidir. Ayrıca, profesyonel bir bakım hizmetinin tek başına duyuşsal niteliklerle sunulması kişi ya da grupların bakım gereksiniminin karşılanması için yeterli değildir. Hemşirelik bakımının bilimsel bilgi yüküne ve özelleşmiş teknik becerilere dayalı olması da gereklidir. Öte yandan bakım salt bilişsel ve psikomotor becerilere dayalı olduğunda ve esas niteliğinden, yani duyuşsal özelliğinden uzaklaştırıldığında ise, hemşirelik hizmeti dayanağından uzaklaşır. Bu nedenle bakımın bilişsel, duyuşsal ve psikomotor becerilerle birlikte ve her bireyin eşsiz ve kendine özgü özelliklere sahip olduğu anlayışı 114 H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Hemflirelik hizmetlerinde etik yükümlülükler doğrultusunda bütüncül bir yaklaşımla sunulması gereklidir [5-8]. Ancak bakım hizmetinin, toplumun ihtiyacına ve beklentilerine yönelik, yeterli ve kaliteli sunulamadığı, çoğu zaman hemşirelerin kendileri tarafından bile teknik bir beceri olarak algılandığı bilinmektedir. Bakım kalitesinin düşük olması, hemşirelerin bakıma verdikleri önemin düzeyi, uygulama alanındaki eksiklik ve yetersizlikleriyle ilişkili olabildiği gibi, sağlıkla ilgili politikalar, ülke genelinde sağlık hizmetlerinin sunulmasıyla ilgili genel sorunlar ve hemşirelerin sıklıkla görev yaptığı yataklı tedavi kurumlarındaki personel ve kaynak yetersizliği vb. sorunlardan da kaynaklanmaktadır. Örneğin; sağlıkla ilgili politikalar genelde topluma sunulan sağlık hizmetlerini, özelde ise bakımı olumsuz yönde etkilemiştir. Sağlık hizmetlerinin maliyetinin giderek yükselmesi, genel bütçe açığının devletin sağlık alanındaki kamusal yükümlülüğünün sınırlanması ve özel sektörün teşvik edilmesi suretiyle kapatılmaya çalışılması, cepten ödemelerin artırılması, sağlık çalışanlarının sözleşmeli statüde ve düşük ücretle istihdamı hemşirelik hizmetlerine de yansımıştır. Hemşirelerin önemli bir bölümü sözleşmeli, iş güvencesinden yoksun, düşük ücretle, vardiyalı ve yoğun çalışma koşulları altında görev yapmaktadır. Bu durum iş doyumsuzluğuna, motivasyon eksikliğine ve iş stresine neden olmakta ve sunulan hizmetin niteliğini olumsuz etkilemektedir. Yataklı tedavi kurumlarında araç-gereç ve nitelikli personel eksikliği, bakım hizmetlerinin bir bölümünün eğitimli hemşireler yerine daha ucuz iş gücünü oluşturan hasta bakıcı ve diğer yardımcı personele devredilmesi, bakım kalitesine ve hasta güvenliğine yönelik riskleri artırmaktadır. Dahası ihtiyacı olan herkese değil, parası olana hizmet sunmak, bakımın duyuşsal ve insani boyutunun göz ardı edilmesine yol açmakta ve hemşirehasta iletişimini olumsuz yönde etkilemektedir [9-11]. Aroskar ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, sağlık kurumlarında maliyetin düşürülmesi ve klinik sonuçlara odaklı sağlık politikaları nedeniyle yeterli sayıda eğitimli hemşirelerin işe alınmadığını, lisanslı hemşire yerine daha ucuz iş gücüne yönelik eğilimden dolayı yardımcı sağlık personeli çalıştırıldığını, eğitimli hemşire eksikliği nedeniyle hemşire-hasta iletişimi, hasta eğitimi ve ölümcül hastaların duygusal gereksinimlerine yönelik yeterli zaman ayrılamadığını belirtmişlerdir [12]. Çalışmaya katılan hemşireler sağlık politikalarının olumsuz sonuçları nedeniyle ve kurumların sağlıkla ilgili politikaların belirlenmesinde hemşirelere söz hakkı tanınmadığı için hasta güvenliğine yönelik risklerin arttığını ve bakım kalitesinin düştüğünü belirtmişlerdir. Hemşirelik bakımı, toplumdaki her bireyin yaşamının herhangi bir döneminde gereksinim duyduğu ya da duyacağı bir hizmettir. Bakım hizmetinin kalitesi genel sağlık hizmetlerinin bir yansıması olmakla birlikte, bakım herkesten önce hemşirelerin sorumluluğudur. Bu nedenle hemşirelerin kaliteli bakım sunabilmesi için gerekli bilgi ve becerilere sahip olması, bakımın insani ve ahlaki yönü konusunda duyarlı olması, mesleki yeterliliğini sürekli geliştirmesi ve meslek ahlakına uygun hizmet sunması gereklidir. MESLEK AHLAKI NED R? Meslek ahlakı, belli bir mesleğin üyelerinin uygulamada uymaları beklenen standartları belirten ilkeler ve kurallar bütünü olarak tanımlanabilir. İlke, temel düşünce, değer ve inançlar; kurallar ise bir sanata, bir bilime, bir düşünce ve davranış sistemine temel olan, yön veren ilke veya nizam olarak tanımlanmaktadır [1]. Bu tanım doğrultusunda kurallar, ilkelerden türetilen ve davranışlara yön veren somut düzenlemeler olarak ifade edilebilir. Kuralların dayanağı hukuk, din, ahlak, gelenekler, örf ve adetler olabilir. Hukuk kuralları devletin yetkili organları tarafından belirlenen, din kuralları ise ilahi irade tarafından konulduğuna inanılan ve ölünce öbür dünyada cezalandırılma korkusuyla müeyyidelendirilen kurallardır. Aslında kaynağı farklı olmakla birlikte her iki kuralın kaynağı da emir ve ceza gibi yaptırım içermektedir. Gelenekler, örf ve adetlerden kaynaklı kurallar ise, herhangi bir toplumun kültürel özelliklerinden köken alan ve sosyal yaşamda benimsenmiş, kısmen manevi yaptırımlar içeren (kınama, ayıplama vb.) kurallardır. Bu kurallar aynı zamanda o toplumun genel ahlaki değer ve davranış kurallarını da oluşturabilmektedir [13]. Genel ahlak ilkelerinin belirli bir mesleğe özgü düzenlenmiş hali meslek ahlakı ya da mesleki etik olarak anılmaktadır. Meslek ahlakı meslekleşme ölçütlerinden birisidir ve bütün mesleki etkinliklerin iyiye yönlendirilmesi konusunda düzenlemeler getiren, meslek üyelerinin kişisel isteklerini sınırlayıp belli bir çizginin dışına çıkmalarını önleyen, mesleki idealleri geliştiren bir ilkeler ve kurallar sistemidir [14]. Hemşirelikte meslek ahlakı, bakım kavramının ahlaki boyutundan kaynaklanır ve özellikle hemşirelik uygulamasında karşılaşılan etik sorunlara yönelik ahlaki bir bakış açısı geliştirilebilmesi, hasta haklarının korunabilmesi ve hasta güvenliğinin sağlanabilmesi için önemlidir. Günümüz bilim ve teknoloji alanındaki ilerlemeler, özellikle biyomedikal alandaki gelişmeler sayesinde durmuş olan bir kalbi yeniden canlandırmak, respiratörle solunumu devam ettirmek, işlevini kaybetmiş birçok organı, organ nakli yoluyla değiştirmek, ağızdan beslenemeyen bir hastayı aylarca enteral ya da intravenöz yolla beslemek ve yaşamını devam ettirmek olanaklıdır. Bu olanaklar aynı zamanda yaşam ve ölüm arasındaki çizginin giderek belirsizleşmesine, etik sorunların ortaya çıkmasına ve bakım işlevlerinin karmaşıklaşmasına yol açmaktadır [2]. 115

4 Dinç Etik sorunlar, ahlaki bir yargıda bulunmayı ve seçim yapmayı gerektiren, mutlak doğru ya da yanlış olarak tanımlanabilecek kadar basit ve kesin çözümleri olmayan, karmaşık ve kişiyi ikilemde bırakan sorunlardır. Bu nedenle etik sorunların çözümüne yönelik uygun yaklaşımlar konusunda hemşirelerin rehberliğe ve desteğe gereksinimi vardır. Hemşireler, hastaya en yakın sağlık meslek üyeleridir ve bakım fiziksel ve psikolojik açıdan yakın iletişimi gerektirdiği için hemşireler hastalarının en hassas, güçsüz, mahrem ve özel yönlerini görebilmekte; onların acılı, kederli, yalnızlık, umutsuzluk duygularına tanık olabilmektedir. Bu tanıklık kimi zaman onlar adına karar vermeyi ve eylemde bulunmayı gerekli kılmakta; çok basit bir karar, ahlaki bir yargıya dayanabilmektedir [2,7,8]. Örneğin; terminal evrede olan ve ağrı çeken bir hastaya bakım veren bir hemşirenin hastasının acısını anlaması ve lüzum halinde analjezik uygulayıp uygulamama kararı bile özünde ahlaki bir yargıyı içerir. Ağrı birtakım görsel araçlarla nesnelleştirilse bile aslında subjektif bir bulgudur. Hemşire kendi yargısına göre hastanın ağrısını gidermeye yönelik girişimlerde bulunabileceği gibi, hastanın gerçekten ağrısı olduğuna inanmazsa ağrıyı gidermeye yönelik hiçbir girişimde bulunmayabilir. Hemşirenin eylemsizliği hastanın ağrısının devam etmesi ve acı çekmesini içerebilir. Dolayısıyla hiçbir şey yapmamak kişiye zarar verebilir. Kimi zaman kendi adına karar verme yetisi olmayan bireylerin iyiliği için onlar adına verilen bir karar ya da girişim de zararı içerebilir [15]. Öte yandan ihmalden, bilgi ve beceri eksikliğinden kaynaklanan ya da iş yoğunluğuna bağlı dikkatsizlik nedeniyle yapılan hatalı uygulamalar, hastanın yaşam hakkının ihlal edilmesi kadar ciddi sonuçlar doğurabilir. Bir hastaya yanlış kan transfüzyonu uygulanması, katı ilaç partikülleri içeren bir ilacın (örn. penisilin prokain) intramusküler yol yerine intravenöz yolla uygulanması, respiratöre bağlı bir hastanın endotrakeal tüpünün içinde biriken salgıların aspire edilmemesi ve tüpün tıkanması, beyin ameliyatı geçirmiş bir hastanın mobilizasyonu sırasında yalnız bırakılması, bebek ya da küçük bir çocuğa doz hesabı yapılmadan yüksek doz ilaç uygulanması, kalp ya da böbrek yetmezliği olan bir hastaya fazla ve hızlı sıvı yüklenmesi, diyabetik bir hastaya fazla doz insülin uygulanması ve işlemler sırasında asepsi ilkelerine uyulmaması ölümle sonuçlanabilecek hatalardır. Yapılan çalışmalar, tıbbi hatalar nedeniyle her yıl binlerce hastanın yaşamını kaybettiğini ve hasta güvenliğini tehdit eden hataların ciddi boyutta olduğunu göstermektedir [16-18]. Amerika Birleşik Devletleri nde 29 hastanede yapılan üç yıl süreli bir çalışmada, tıbbi hataların çoğunun hemşirelik uygulamalarıyla ilgili olduğu saptanmıştır [19]. Tıbbi hatalar hizmet verilen kişiye zarar verilmesiyle sonuçlanmaktadır. Bu durum insan ve hasta haklarına, etik ilkelere aykırıdır ve hasta güvenliğine ve bakım kalitesine yönelik tehdit oluşturmaktadır. Oysa bakım, ihtiyacı olana yönelik yardımda bulunmayı, yarar sağlamayı ve iyiliği amaçlayan bir hizmettir. Bu hizmetin meslek ahlakına uygun olarak sunulması ve hizmet verilen bireylerin güvenliğinin sağlanması zorunludur. Meslek ahlakının, meslek üyelerinin uygulamalarına ve davranışlarına yön vermek üzere kurallar kümesi şeklinde düzenlenmesi etik kodları oluşturmaktadır. Etik kodlar/kurallar, ilkelere göre daha özel ve somut olan ve etik ilkelerden türetilen düzenlemelerdir. Etik kodlar genellikle bir meslek örgütü ya da mesleki düzenleme kurulu ya da çalışma örgütü tarafından oluşturulmaktadır [20]. Herhangi bir mesleğe özgü etik kodların işlevleri hizmet alanları korumak, mesleğin değer ve idealleri konusunda hem meslek üyelerini hem de toplumu bilgilendirmek, olası etik sorunlarda çözüm için meslek üyelerine yol göstermek, mesleki kimlik oluşturmak, mesleki statünün korunması ve mesleğin toplumsal prestijinin yükseltilmesini sağlamaktır [14,21]. Hemşirelikte etik kodlar/kurallar, hemşirelerin mesleğin ahlaki yönünün farkında olması, ahlaki bir duyarlılık geliştirebilmesi ve bakım hizmetine ihtiyaç duyan kişi ve gruplara, topluma, mesleğine karşı profesyonel ve etik sorumluluklarına rehberlik sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. İlk olarak 1953 yılında ICN hemşireler için etik kodları yazılı olarak ilan etmiş ve daha sonraki yıllarda çeşitli düzenlemelerden geçirerek, son olarak 2005 yılında yayınlamıştır [22]. Bunun yanı sıra, birçok Kuzey Amerika ve Avrupa ülkesinin ulusal hemşirelik örgütleri de kendi ülkelerinin koşulları ve hemşireliğin yapısını göz önünde bulundurarak hemşireler için etik kurallar yayınlamışlardır. Ülkemizde de hemşirelerin etik yükümlülüklerine rehberlik sağlanması amacıyla Türk Hemşireler Derneği tarafından, Hemşirelerin Etik İlke ve Sorumlulukları başlıklı bir metin hazırlanmış olup, derneğin internet sitesinde hemşirelerin görüşüne sunulmuştur. Bilgi ve iletişimde hızlı değişimin yaşandığı, sermaye, ticaret ve hizmetlerin ülke sınırlarını aşarak küresel ölçekte yaygınlaştığı günümüzde, hemşirelik hizmetlerinin de mesleki etik kurallar çerçevesinde düzenlenmesi ve hemşirelerin etik yükümlülüklerinin bilincinde olarak hizmet sunması giderek daha fazla önem kazanmıştır. Bu bağlamda Avrupa Birliği ne üye ülke sayısının giderek artması üzerine, üye ülkelerde hemşirelik uygulamalarına standart oluşturmak ve hizmet sunumunda uyulması gereken ilke ve kuralları düzenlemek amacıyla 2004 yılında Hemşirelik Düzenleyicileri Avrupa Federasyonu [European Federation of Nursing Regulators/Federazione Europea dele Professioni Infermieristiche (FEPI)] kurulmuştur [23]. Ülkemiz Avrupa Birliği ne adaydır ve 116 H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Hemflirelik hizmetlerinde etik yükümlülükler Avrupa Birliği, kişilerin serbest dolaşımı kapsamında profesyonel yeterliliklerle ilgili sektörel direktifler yayınlamıştır. Bu kapsamda Avrupa Konseyi Parlamentosu nun 7 Eylül 2005 tarihli, 2005/36/EC sayılı direktifine göre Avrupa sınırları içinde sunulacak bir hizmet için hasta güvenliğinin temin edilmesi bakımından mesleki yeterlilikler konusunda düzenlemelerin yapılması gereklidir. Bu direktif, Avrupa Birliği ne üye ülkelerde hemşirelerin, hemşirelik ve sağlığın genel ilkeleri ve hemşirelik mesleğinin yapısı ve ahlakı konularında yeterli bilgiye sahip olmasını öngörmektedir [24]. Avrupa Konseyi Parlamentosu nun yukarıda anılan direktifi doğrultusunda FEPI tarafından Hemşirelik Etik Kodları konusunda bir çalışma grubu oluşturulmuş ve 2007 yılında bir eylem planı başlatmıştır. Bu plan çerçevesinde FEPI Etik Kodlar Çalışma Grubu, FE- PI ya üye 8 Avrupa ülkesi (Hırvatistan, Yunanistan, İrlanda, İtalya, Portekiz, Romanya, İspanya, Birleşik Krallık) nden ve FEPI üyesi olmayan Fransa ve Güney Kıbrıs olmak üzere temsilcilerden oluşan bir grupla çalışmaya başlamış ve Avrupa Birliği Hemşireleri İçin Avrupa Hemşirelik Davranış ve Etik Kodları nın ilk taslağını oluşturmuştur [23]. HEMfi REL K ET K KURALLARI/KODLARINDA YER ALAN YÜKÜMLÜLÜKLER NELERD R? Ulusal Hemşirelik Etik Kuralları/Kodlarının çoğunun ortak özelliği, Uluslararası Hemşireler Konseyinin Hemşireler İçin Etik Kodlar (International Council of Nurses Codes of Ethics for Nurses) ını esas almasıdır. Bu nedenle bu bölümde ICN nin hemşireler için öngördüğü etik yükümlülükler üzerinde durulmuştur. ICN hemşirelik etik kodlarının ön sözünde hemşirelerin temel sorumluluğu, sağlığın korunması, hastalıkların önlenmesi ve acıların azaltılması olarak belirtilmiş ve hemşireliğe duyulan gereksinimin evrensel olduğu vurgulanmıştır [22]. Ön sözde yaşam hakkı ve kültürel haklar dahil olmak üzere insan haklarına saygının hemşireliğin özünde yer aldığı ve hemşirelerin hizmetlerini yaş, cinsiyet, ırk, ulus, hastalık, siyasi ya da sosyal durum farkı gözetmeksizin birey, aile ve topluma yönelttikleri açıklanmıştır. Ön sözde yer alan ifade temel insan haklarına, bireye saygı ve adalet etik ilkelerine dayanmaktadır. Hemşirelik Etik Kodları nın ön sözü hemşirelerin insan haklarına saygılı olmakla yükümlü olduklarını ve hizmet sundukları kişi ve gruplar arasında herhangi bir ayırım gözetemeyeceklerini açıkça ortaya koymaktadır. Ön sözden sonra hemşirelerin etik yükümlülükleri, hemşireler ve insanlar, hemşireler ve uygulama, hemşireler ve meslek ve hemşireler ve iş birliği halinde çalışanlar olmak üzere dört ana başlık altında yer almaktadır. Bu alt başlıklar kapsamında yer alan etik yükümlülükler ise aşağıda açıklanmıştır [22]. Hemşireler ve insanlar alt başlığı altındaki birinci bölümde hemşirelerin temel sorumluluğunun bakım gereksinimi olan bireylere yönelik olduğu ve bakımın insan haklarına ve insani değerlere saygılı bir biçimde verilmesi gerektiği ifade edilmiştir. Hastanın kişisel bilgileri ve mahremiyetinin korunması, bakımla ilgili uygulamalardan önce yeterince bilgilendirilmesi ve rızasının alınması, toplumdaki hassas kişi ve grupların gereksinimlerinin karşılanması ve doğal çevrenin korunması için sorumluluk üstlenmesi, hemşirelerin etik yükümlülükleri olarak belirtilmiştir. İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi, insanın yaşam hakkı başta olmak üzere temel haklarına saygı gösterilmesi gerektiğini ifade eder. İnsan haklarının sağlık hizmetleri alanındaki bir yansıması olan hasta haklarıyla ilgili günümüze kadar yayınlanmış tüm bildirgeler ve ülkemizde Hasta Hakları Yönetmeliği ise; sağlık hizmeti sunulan herkesin insan onuruna yakışır şekilde hizmet alması gerektiğini açıkça belirtir. Bu haklar T.C. Anayasası tarafından da yasal güvence altına alınmıştır. Bu bakımdan hemşirelik etik kodlarının bu bölümünde hemşireler için öngörülen etik yükümlülük, aynı zamanda yasal ve profesyonel bir yükümlülüktür. İnsana saygı onun özerkliğine saygıyı da içerdiğinden, sağlık hizmeti alan kişinin bakımı sırasında bilgilendirilmesi ve uygulanacak işlemler için rızasının alınması hemşirenin etik yükümlülükleri arasında yer alır. Hemşireler ve uygulama alt başlığı altındaki ikinci bölümde hemşirelerin, hemşirelik uygulamaları ve hasta güvenliğinin sağlanması için sorumluluk üstlenmesi gerektiği ifade edilmiştir. Bunun için hemşirenin sürekli öğrenimine devam etmesi, kişisel sağlığına özen göstermesi ve mesleğin toplumdaki itibarını koruyacak şekilde davranması gerektiği belirtilmiştir. Bu bölümde yer verilen hemşire sorumluluk üstlenirken ve sorumluluklarını bir başkasına devrederken (delege ederken) kişisel yeterliliği konusunda yargıda bulunur tümcesi ise hemşirelik bakımı kapsamında yer alan bazı işlevlerin daha ucuz iş gücünü oluşturan eğitimsiz yardımcı personele devredilmesi bakımından özellikle önemlidir. Hemşirelerin iş yoğunluğu, hemşire eksikliği ve benzeri nedenlerden dolayı bakımla ilgili bazı işlevleri yardımcı personele devrederken, öncelikle hasta güvenliğini ve bakım kalitesini göz önünde bulundurmaları ve bu konudaki kararlarının aynı zamanda ahlaki bir yargı içerdiğinin bilincinde olmaları gereklidir. Bu bölümün son tümcesinde bilim ve teknoloji alanındaki ilerlemelerin yol açtığı etik sorunlar göz önünde bulundurularak, bilimsel ilerlemelerin ve teknoloji kullanımının insan hakları, onuru ve güvenliği ile uyumlu olmasının sağlanması gerektiği vurgulanmıştır. Hemşireler ve meslek alt başlığı altındaki üçüncü bölümde, hemşirelerin mesleklerine yönelik etik yükümlülükleri açıklanmıştır. Bu çerçevede hemşirelerin 117

6 Dinç mesleki eğitim, araştırma, uygulama ve hemşirelik uygulamalarının yönetiminden birincil sorumlu olduğu, mesleki örgütü aracılığıyla hemşirelerin çalışma koşullarının geliştirilmesi konusunda aktif rol üstlenmesi gerektiği ifade edilmiştir. Toplumun ihtiyaç duyduğu hemşirelik hizmetlerinin karşılanması için bakımın yeterli ve nitelikli sunulması gereklidir. Bakımın yeterliliği ve kalitesi ise mesleki bilgi yüküne, meslek üyelerinin eğitimine, profesyonel ve ahlaki uygulamalarına, hemşirelik uygulamalarının belirli ilke ve standartlara göre düzenlenmesi, denetlenmesi ve yönetilmesine bağlıdır. Hemşirelik mesleğinin gelişimi ve mesleki örgütlenmenin gücüyle hizmetin niteliği arasında yakın ilişki vardır. Bu açıdan hemşirelerin mesleğe karşı etik yükümlülükleri onların aynı zamanda hizmet sundukları birey, aile ve topluma karşı etik yükümlülüğüdür. Hemşireler ve iş birliği halinde çalışılanlar alt başlığı altındaki son bölümde ise, hemşirelerin meslektaşları ve diğer sağlık çalışanlarıyla iş birliğine dayalı bir iletişim sürdürmekle ve bakım verilen bireyin sağlığına yönelik herhangi bir tehlike söz konusu olduğunda uygun önlemleri almak ve savunuculuk rolü üstlenmekle yükümlü olduğu belirtilmiştir. Bakım, hemşirelerin temel sorumluluğundadır. Ancak hemşirelerin bağımsız işlevleri olduğu gibi, hekim istemine bağımlı ve diğer sağlık çalışanlarının iş birliğine dayalı işlevleri de vardır. Ayrıca, sağlık hizmetleri giderek karmaşıklaşmakta ve bakım hizmetleri pek çok faktör tarafından etkilenmektedir. Bu nedenle sağlık hizmetinin bir ekip işi olduğu anlayışı sağlık mesleklerinin tüm üyeleri tarafından benimsenmeli ve hemşireler bu konuyla ilgili etik yükümlülüklerinin bilincinde olarak iletişim ve iş birliğine açık olmalıdır. HEMfi REL K ET K KURALLARINA ELEfiT REL B R DE ERLEND RME Hemşirelerin etik yükümlülüklerini içeren kodlar ya da kuralların amacı mesleğin ideallerinin toplum ve meslek üyeleri arasında paylaşılması, hemşirelerin hizmet verdiği kişi ve gruplara ve mesleğine karşı sorumluluklarının açıklığa kavuşturulması ve hizmetin profesyonel ve etik standartlara uyularak verilmesinin sağlanmasıdır. Sözü edilen amaçlar nitelikli hizmet sunulması ve mesleki gelişim açısından önemlidir. Ancak mesleki etik kuralların bazı genel özelliklerinin açıklanması yararlıdır. Birincisi; mesleki etik kurallar genel kapsamlı, idealist ve soyuttur. Etik kuralların varlığı uygulamada karşılaşılan etik sorunların çözümleneceği konusunda yanlış bir kanaat oluşmasına yol açabilir. Oysa etik sorunların her biri kendine özgü durum ve koşulları içeren, karmaşık ve belirsiz sorunlardır. Etik sorunun yaşandığı belirli bir durum, kişisel ve mesleki değerler arasında, etik ilkelerin birbiriyle, hatta herhangi bir etik ilkeyle yasal yükümlülük arasında çelişkiyi içerebilir. Böyle bir durumda etik kurallar hangi değer, ilke ya da yükümlülüğe öncelik verileceğine dair yol göstermez. Bu nedenle etik kurallar belirli durumlarda, özellikle karmaşık etik sorunlar karşısında pratik çözümler sunmaz. Örneğin; hemşirelik etik kurallarında hemşirenin hastaya ait özel bilgileri saklaması ve mahremiyetini koruması gerektiği açık olarak belirtilirken, hemşirenin elektrokonvülzif tedavi, kürtaj ya da ötenazi durumunda nasıl bir tutum ve eylem içinde olması gerektiği öngörülmez. Benzer şekilde bakım verilen bireyin sağlığına yönelik herhangi bir tehlike söz konusu olduğunda hemşirenin savunuculuk rolünü üstlenmekle yükümlü olduğu öngörülürken, hemşirenin hiyerarşik yapılanmanın ve güç ilişkilerinin baskın olduğu yataklı tedavi kurumlarında bu rolü nasıl üstleneceğine ya da üstlendiği takdirde olası olumsuz sonuçlarına dair rehberlik sağlamaz [5,21,25]. İkincisi; etik kurallar yapısı gereği normatiftir, yani buyruk niteliğindedir ve meslek üyesinden belirli tipte (ahlaki) tutum ve davranışlar talep eder. Eylemlerin ahlakiliği, kurallara uygun olup olmamasına ya da eylemin sonucuna göre değerlendirilir. Eylemin doğru gerçekleştirilmesi ve yararlı sonuçlanması, eylemi gerçekleştirenin iyi niteliklere sahip olmasından daha önceliklidir. Bu açıdan aslında etik kurallar iyi hemşirenin nasıl olması gerektiğini kurallarıyla tasvir ederek, hemşireyi ahlaki açıdan ontolojik bir varlık olarak ortaya koymakta, hemşirenin de insan olarak hataları, yanılgıları ve sezgilerini yadsımaktadır. Daha önemlisi bakımın bel kemiği sayılabilecek hasta-hemşire ilişkisinin duyuşsal boyutunu, her bir ilişkinin kendine özgü özelliklerini dikkate almaz. Oysa insanı ahlaki açıdan iyi ya da kötü bir insan yapan, onun ahlaki değerlerini, yargılarını ve ilkelerini belirleyen pek çok etmen vardır. Bireyin kişilik özellikleri, karakteri, sosyalizasyon süreci içinde benimsemiş olduğu kültürel özellikleri bu etmenlerin başında gelmektedir. Buyruk niteliğindeki yazılı düzenlemeler hemşirenin iyi bir hemşire olması ve iyi bakım vermesi için yeterli olamaz [25,26]. Üçüncüsü; etik kurallar hasta haklarının korunması ve hasta güvenliğinin sağlanması bakımından hemşirelere uyulması gereken ilkelere dayalı temel bir çerçeve sağlar. Nitekim ICN etik kodlarının son bölümünde de hemşire iş birliği halinde çalıştığı kişiler ya da bir başkası tarafından birey, aile ve toplumun sağlığına yönelik tehlike oluşturulduğunda onları korumak için uygun eylemde bulunur ifadesiyle hemşirelerin bu konudaki yükümlülüğü vurgulanmıştır. Ancak makalenin önceki bölümlerinde tartışıldığı üzere, bakım kalitesi ve hasta güvenliğini etkileyen hemşirelik hizmetlerinin dışında pek çok faktör vardır. Hasta güvenliğinin sağlanması sağlık ekibinin tüm üyelerinin sorumluluğu- 118 H ACETTEPE T IP D ERG S

7 Hemflirelik hizmetlerinde etik yükümlülükler dur. Bu sorumluluk gereğince yerine getirildiği durumda dahi hak ihlalleri söz konusu olabilir. Hemşirelik Etik Kodları böyle bir durumda hemşirenin ne tür bir eylemde bulunması gerektiğini belirtmez. Dahası hasta güvenliğine yönelik zarar durumunda etik kuralların herhangi bir yaptırımı ve cezai müeyyidesi yoktur. Bu nedenle buyruklar öngören, ancak yaptırımı olmayan ilke ve kurallar kümesinin uygulamadaki işlevselliği de oldukça sınırlıdır [25,26]. Son olarak, etik kurallar genellikle meslek üyelerinin uygulamada yaşadıkları sorunlar ve gereksinimleri göz önüne alınmadan, genellikle bir mesleki örgüt ya da kuruluş tarafından uluslararası belgelere veya direktiflere dayanılarak hazırlanmakta, hizmetin niteliğini geliştirmek ve hizmet sunulanları korumaktan ziyade mesleğin kurumsallaşması ve toplumsal itibarını yükseltme amacına yönelik bir işlev görmektedir [25]. Oysa hemşirelik mesleğinin temeli bakımdır. Bakım ise her bireyin eşsiz, kendine özgü bir varlık olduğu anlayışına dayanan ve bilişsel, duyuşsal, psikomotor becerilere dayalı bir hizmeti içerir. Bakımı bakım yapan şey ise, öncelikle bakım verilen kişiyi yürek gözüyle görebilmek, onu yüreğin sesiyle dinleyebilmek ve anlayabilmektir. Aşağıda yer alan örnek, hipotetik bir öykü değil, herhangi bir hastanenin kliniğinde yapılan gözleme dayanmaktadır. Kalça kırığı nedeniyle 10 gündür hastanede yatıyordu. Kaç yaşında olduğunu hatırlamıyordu, ama artık gözleri iyi görmüyor ve kulakları ağır işitiyordu. Önündeki etejere bırakılan yemek tepsisine uzanmak için güçlükle ve acıyla doğrulmaya çalıştı. El yordamıyla tepsideki çorba kasesini ve kaşığı bulabildi. Altında ara bezi vardı ve dışkısını yapmamak için günlerdir katı bir şey yemiyordu. Bu defa en azından çorbasını içmek istiyordu. Bir iki kaşık alabildi, elleri titrediği için üçüncü kaşığı düzgün tutamadı ve çorba üzerine döküldü. Üzerini yine kirletmişti. Hemşireler tansiyonunu ölçmek ya da ilaç vermek için günde bir-iki kez uğruyordu yanına. Giysilerini ve ara bezini ise hasta bakıcılar değiştiriyordu. Bugün keşke gelmeseler diye düşündü... Gözyaşları yanaklarından süzüldü... Hemşirelerin uygulamaları sırasında sayısız örnekten yalnızca birini içeren bu örneği hemşirelik etik kurallarında öngörülen yükümlülükler doğrultusunda değerlendirmeleri, ancak öncelikle hastalarını yürekten anlamaları gerekir. Kaynaklar 1. Türkçe Sözlük, Türk Dil Kurumu Yayınları, 505/1. Ankara: Türk Tarih Kurumu Basımevi, Burkhardt MA, Nathaniel AK. Ethics & issues in contemporary nursing. 3 rd ed. Canada: Thomson Delmar Learning, İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi United Nations, Office of the High Commissioner for Human Rights < ch/udhr/lang/trk. htm> 4. Consititution of World Health Organization, 7 April World Health Organization < int/governance/eb/who_constitution_ en.pdf> 5. Armstrong AE. Towards a strong virtue ethics for nursing practice. Nursing Philosophy 2006; 7: Cortis JD, Kendrick K. Nursing ethics, caring and culture. Nursing Ethics 2003; 10: Gastmans C. Care as a moral attitude in nursing. Nursing Ethics 1999; 6: Nortvedt P. Sensitive judgement: an inquiry into the foundations of nursing ethics. Nursing Ethics 1998; 5: Schluter J, Winch S, Holzhauser K, Henderson A. Nurses moral sensitivity and hospital ethical climate: a literature review. Nursing Ethics 2008; 15: Lagana K. The right to a caring relationship: the law and ethic of care. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing 2000; 14: Callaghan M. Nursing morale: what is it like and why? Journal of Advanced Nursing 2003; 42: Aroskar MA, Moldow DG, Good CM. Nurses voices: policy, practice and ethics. Nursing Ethics 2004; 11: Gözler K. Hukukun Temel Kavramları. Beşinci Baskı. Bursa: Ekin Kitabevi Yayınları, 2008: Yıldırım G, Kadıoğlu S. Etik ve tıp etiği temel kavramları. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007; 29: Copp LA. An ethical responsibility for pain management. Journal of Advanced Nursing 1993;18: Lachman VD. Patient safety: the ethical imperative. Dermatology Nursing 2008; 20: Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, et al. View of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med 2002; 347: Leape LL. Ethical issues in patient safety. Thorasic Surgery Clinics 2005; 15: Cook AF, Hoas H, Guttmannova K, Joyner JC. An error by any other name. American Journal of Nursing 2004; 104: Aydın İ. Eğitim ve öğretimde etik. 2. Baskı. Ankara: Pegem Yayıncılık, 2006; Banks S. From oaths to rulebooks: a critical examination of code of ethics for the social professions. European Journal of Social Work 2003; 6: International Council of Nurses. The ICN code of ethics for nurses, < 23. Sasso L, Stievano A, Gonzales Jurado M, Rocco G. Code of ethics and conduct for European nursing. Nursing Ethics 2008; 15: The European Parliament And The Council of The European Union. Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council. 7 September < CONSLEG: 2005L0036: :EN:PDF> 25. Pattison S. Are nursing codes of practice ethical? Nursing Ethics 2001; Demirci M. Şehir planlamasında etik kodları bağlamında etik davranış ilkeleri ve standartları <