Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2006 Cilt 2 Sayý 3 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) Faks: (0212) info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Ohan Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr I

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Biliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Valikonaðý Cad., Birlik Apt., 159/5, Niþantaþý, ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: Faks: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngiliz-ce, en fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgularsonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. II

3 Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7. III

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul IV

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli Meslektaþlarým Ekinokokkoz özellikle de Echinococcus granulosus'un neden olduðu kist hidatik hastalýðý dünyanýn bir çok bölgesinde endemik daðýlým göstermektedir. Ülkemiz de bu endemik alanlardan birini oluþturmaktadýr. Endemik bölgelerde ayný zamanda sosyoekonomik düzey de düþüktür. Bu bölgelerde kontrol edilemeyen baþýboþ köpekler ve kontrolsüz et kesimleri hastalýðýn yayýlmasýndaki en önemli faktörlerdir. Bu iki faktörü kontrol eden bir çok ülke hastalýðýn yayýlma hýzýný yavaþlatmýþtýr. Hastalýk oluþtuktan sonra tedavisi zor, külfetli ve ekonomik yönden pahalýdýr. Cerrahi tedavi halen en geçerli tedavi olduðu halde morbiditesi ve nüks'ü yüksektir. Medikal tedavide önemli geliþmeler olmuþtur ancak bir tedavi yöntemi olarak tek baþýna yeterli deðildir. Son on yýlda perkütan tedavideki geliþmeler umut verici olup, cerrahi tedaviye bir alternatif olarak gözükmektedir. Türk HPB Dergisi nin Ekinokokkoz için hazýrlanan bu özel sayýsýnda konu deneyimli araþtýrmacýlar tarafýndan bütün yönleri ile anlatýlmýþ ve tartýþýlmýþtýr. Bu sayýnýn editörlüðünün tarafýmdan yapýlmasýný uygun gören Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Baþkaný ve Yönetim Kurulu üyelerine, dergi editörü Ali Emre ve bu sayýnýn hazýrlanmasýnda emeði geçen tüm yazarlara içten teþekkürlerimi sunar saygýlarýmý arz ederim. Prof Dr. Durkaya ÖREN V

6 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 76 Ekinokok türlerinin epidemiyolojisi ve coðrafi yaygýnlýk Nazmiye Altýntaþ 90 Karaciðer kist hidatiðinin açýk cerrahi yöntemle tedavisi Durkaya Ören, Bülent Aydýnlý 101 Laparoskopik kist hidatik cerrahisi Aydýn Alper 106 Hepatik alveolar ekinokokkoz Kamil Yalçýn Polat, Bülent Aydýnlý 113 Kist hidatikte týbbi tedavi yöntemleri Necati Örmeci 119 Çocuklarda kist hidatik hastalýðý: Tedavi yaklaþýmýnda yýllar içinde oluþan deðiþim Osman Faruk Þenyüz, Zekeriya Ýlçe, Þenol Emre, Mehmet Eliçevik 128 Karaciðer kist hidatiklerinde perkütan tedavi Derleme Okan Akhan, Mert Köroðlu, Devrim Akýncý 136 Karaciðer ekinokokkozunda görüntüleme özellikleri ve radyolojik yaklaþým Arzu Poyanlý, Ege Terzibaþýoðlu VI

7 Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 3 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Nazmiye Altýntaþ Türk HPB Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR Özet Günümüzde Echinococcus granulosus, E.multilocularis, E.oligarthrus ve E.vogeli olmak üzere dört türü bilinmektedir. Bu bölümde ekinokok türlerinin coðrafi yaygýnlýðý ve epidemiyolojileri ile bu türlerin neden olduðu hastalýðýn (ekinokokkoz) yaygýnlýðý ele alýnmýþtýr. Bu konular ele alýnýrken ülkemizde olduðu gibi dünyada da ekinokokkok ve epidemiyoloji ile ilgili veriler pekçok ülkede tamamlanmamýþ olduðu için, yalnýzca dünyada ve ülkemizde elde edilebilen veriler deðerlendirilmeye çalýþýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: ekinokokkoz, Echinococcus granulosus, E.multilocularis, E.oligarthrus, E.vogeli Epidemiyology and Geographical Distribution of Echinococcosis Summary There are four types of Echinococcosis known; E. granulosus, E. Multilocularis, E. Oligarthrus and E. Vogeli. This chapter summarizes the geographical distribution and epidemiology of each Echinococcus type and the incidence of the related diseases. Only the completed data from our country and the world are included in this review, since most of the remaining data remains incomplete. Key words: Echinococcosis, Echinococcus granulosus, E. Multilocularis, E. Oligarthrus, E. Vogeli Giriþ Ekinokok türlerinin neden olduðu ekinokokkoz (kistik ekinokokkoz, alveolar ekinokokkoz) çok uzun yýllardýr bilinen ve helmint hastalýklarý içinde, insan ve hayvan saðlýðýnýn yanýsýra, sebep olduðu ekonomik kayýplar nedeniyle de günümüze dek güncelliðini ve önemini korumaya devam eden zoonotik bir hastalýktýr. Günümüzde Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus ve E. vogeli olmak üzere dört türü bilinmektedir. Bu bölümde Echinococcus türlerinin coðrafi yaygýnlýðý ve epidemiyolojileri ile bu türlerin neden olduðu hastalýðýn yaygýnlýðý ele alýnacaktýr. Bu konular ele alýnýrken de ülkemizde olduðu gibi dünyada da Ekinokokkoz ve epidemiyoloji ile ilgili veriler pekçok ülkede tamamlanmamýþ olduðu için, yalnýzca dünyada ve ülkemizde elde edilebilen veriler deðerlendirilmeye çalýþýlacaktýr. Echinococcus genusunun dört türü kesin konak olarak karnivorlarýn farklý türlerini enfekte etmekte ve ekinokokkozun intestinal formuna neden olmaktadýr. Echinococcus türlerinin metasestod formu ise ara konak olan gerek otçullar gerekse aberrant konak insanda iç organlarda geliþmekte ekinokokkozun çeþitli formlarýna neden olmaktadýr (Tablo 1). Tablo 1. Ýnsanda ekinokokkoz formlarý Ekinokokkozun tipi Etken Hastalýðýn sinonimleri Kistik ekinokokkoz E. granulosus Hidatik hastalýðý, hidatidoz, E. granulosus ekinokokkoz Alveolar ekinokokkoz E. multilocularis Alveolar hidatik hastalýðý, E. multilocularis ekinokokkoz Petekli ekinokok kisti Pollikistik ekinokokkoz E. vogeli E. vogeli ekinokokkoz Pollikistik ekinokokkoz E. oligarthrus E. oligarthrus ekinokokkoz Nazmiye Altýntaþ, Ege Üniversitesi, Týp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR 76

8 N. Altýntaþ Tablo 2. Echinococcus türleri ve genotipleri (Thompson, 1995) Genotip Enfekte Konak Bulunduðu yer G1 Koyun suþu Koyun, insan, kanguru, Avustralya, Avrupa, USA, Yeni Zelanda, Afrika, sýðýr, deve, domuz, keçi Çin, Orta Doðu, Güney Amerika, Rus Cumhuriyetleri G2 Tasmanya Koyun, Sýðýr?, Ýnsan Tasmanya, Arjantin koyun suþu G3 Buffalo suþu Buffalo, Sýðýr? Ýnsan? Hindistan G4 (E.equinus) At, Eþek Ýngiltere, Ýrlanda, Ýsviçre, Güney Amerika At suþu Yeni Zelanda? USA? G5 (E.ortleppi) Sýðýr, Ýnsan Avrupa, Güney Afrika, Hindistan, Srilanka, Sýðýr suþu Rus Cumhuriyetleri G6 Deve suþu Deve, Keçi, Sýðýr?, Ýnsan? Kenya, Somali, Sudan, Orta Avrupa, Çin, Arjantin G7 Domuz suþu Domuz, Ýnsan? Polonya, Rus Cumhuriyetleri, Güney Amerika G8 Geyik Kuzey Amerika, Avrasya G9 Ýnsan Polonya G10 Geyik Finlandiya M1 Ýnsan, kemirici Çin, Kuzey Amerika M2 Ýnsan, kemirici Avrupa V Kemirici Güney Amerika O Kemirici Panama G1-G10, E. granulosus; M1, M2, E. multilocularis; V, E. vogeli; O, E. oligarthus; Genotipler, mitokondrial sitokrom c oksidaz alt ünitesi 1 ve NADH dehidrogenaz 1 genlerinin kýyaslanmasýyla düzenlenmiþtir. Echinococcus granulosus'un epidemiyolojisinde, biri ormansal bölgelerde (Silvatik), diðeri de kýrsal bölgelerde (Pastoral) olmak üzere baþlýca 2 biyolojik siklus görülmektedir. Silvatik siklus daha çok tilki ve kurt gibi yabani hayvanlar ile yabani ruminantlar (geyik vs.) arasýnda, pastoral siklus da evcil köpek ile evcil ruminantlar (sýðýr, keçi, koyun, deve, domuz, at vs.) arasýnda görülmektedir. Echinococcus multilocularis'in geliþiminde daha çok silvatik siklus önem taþýmaktadýr ve Kuzey Amerika'nýn belirli bölgelerinde rastlanmakta olup en çok Kuzey Tundra Bölgesi nde görülmektedir. Bunun nedeni, yabani av hayvanlarý ile sayýlarý çok fazla olan kutup tilkileri ve kemiriciler arasýndaki sýký iliþkidir. Echinococcus granulosus Bugüne kadar, nüklear ve mitokondriyel genom çalýþmalarý sonucunda E. granulosus'un 10 genotipi (G1-G10) tanýmlanmýþtýr 19,20,97,40,91,68,36 (Tablo 2). Bu çeþitlilik, biyolojik ve immunolojik özelliklerde olduðu kadar konak tercihinde de farklýlýklara yol açmaktadýr 19,77,76,. Bu genotiplerden en yaygýn bulunan ve insan enfeksiyonuna yol açanýn G1 genotipi olduðu bilinmektedir 36. Diðer genotiplerin nadiren insan enfeksiyonunun bulunduðu, bazýlarýnýn ise bugüne kadar insan enfeksiyonuna rastlanýlmadýðý bildirilmiþtir 20,36. E. granulosus'un G1 ve G4 genotipleri ile E. multilocularis'in mitokondriyel genomlarý tamamen tanýmlanmýþtý 69,78. G1 (koyun, insan ve sýðýr) ve G7 (koyun ve insan) genotipleri genel koyun ve domuz suþlarý ile iliþkilidir. Türkiye'den toplanan örneklerde ilk kez Asya'da bir bölgede G7 genotipine rastlanmýþtýr. Hemen yanýbaþýndaki Akdeniz Havzasý'na bakýldýðýnda, G7 Ýspanya ve Ýtalya'dan domuzlarda bildirilmiþtir 52,109. G7 varyantý bu bölgelerdeki insan ve koyun konaklarda bulunmamýþtýr. Büyük sayýlarda izolatlarýn araþtýrýlmasýna raðmen sadece G1 ve G3 genotipleri bildirilmiþtir 22,52,93. G7 suþunun G1 ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha hýzlý geliþebilmesi de göz 77

9 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Þekil 1. E. granulosus'un dünyadaki coðrafi daðýlýmý (Eckert ve ark., 2002). önünde bulundurulursa, Türkiye'de insan ve koyunda G7 suþuna rastlanýyor olmasýnýn, kistik ekinokokkoz (KE) kontrol programlarýnda farklý uygulamalar gerektirebileceði aþikardýr 10,93,112. Dünyadaki durum E. granulosus dünyada geniþ bir coðrafi bölgeye yayýlmýþtýr ve bütün kýtalarda görülmektedir. Bu yaygýnlýk son konak ve ara konaklarýn yoðunluðuna, evcil hayvanlarla vahþi hayvanlar arasýndaki iliþkilere, insanlarýn sosyo-ekonomik ve kültürel yapýlarýna, iklim koþullarýna göre deðiþiklik göstermektedir 29,38,88. Parazit prevalansýnýn en yüksek olduðu bölgeler Avrasya, Afrika, Avustralya ve Güney Amerika'nýn bazý bölgeleri olup enfeksiyonun endemik olarak görüldüðü bölgelerin yanýnda sporadik olarak da saptanabildiði, Grönland ve Ýzlanda'da ise parazite hiç rastlanmadýðý bildirilmiþtir 44. (Þekil 1). Evcil ve yabani hayvanlarýn rezervuar olmalarý bu hastalýkla mücadeleyi de zorlaþtýrmaktadýr. Avrupa Avrupa'da E. granulosus'un coðrafik daðýlýmý son derece eþitsiz olup bazý kuzey ve orta Avrupa ülkelerinde çok düþük prevalans görülürken güney, güneydoðu ve doðu bölgelerinde ise orta veya yüksek prevalans görülmektedir. Köpeðin kesin konak, geyiðin ise ara konak olduðu Norveç ve Ýsveç'in kuzey kesimlerinde endemik odaklar bulunduðu, ren geyiklerindeki enfeksiyon oranýnýn düþtüðü ( yýllarýnda Norveç'te %0.17, yýllarý arasýnda Ýsveç'te %0.27) bildirilmiþse de son yýllardaki durum hakkýnda bilgi yoktur yýlýndaki veriler Ýsveç, Norveç, Danimarka ve Finlandiya'da kesim hayvanlarýnda parazite rastlanmadýðý yönündedir. Baltýk Ülkeleri, Litvanya'da sýðýrda ve Letonya'da domuzda kistler saptandýðý, ayrýca Litvanya'da 1996 yýlýnda kayýtlý 5 hasta bulunduðu ve yýllýk insidansýn 0.14/ olduðu, ancak Estonya'dan herhangi bir kayýt elde edilemediði bildirilmektedir. Ýzlanda ve Grönland'da ise parazite rastlanmamaktadýr 39,44,89. Ýngiltere'de özellikle Galler ve Ýskoçya'da yaylalarda koyun otlatýlan alanlarda KE'ye sýk rastlandýðý, Galler'de insanlarda prevalansýn yýllarý arasýnda 2,3/ olduðu bildirilmiþtir. Kesimlik hayvanlarla ilgili olarak 1997 yýlýnda Belçika, Lüksemburg, Ýsviçre, Almanya ve Avusturya'da sýðýrlarda sporadik vakalardan söz edilmekte olup Slovakya'da yýllarý arasýnda bu oranýn koyunlarda %5.4 78

10 N. Altýntaþ ile %4.6 arasýnda deðiþtiði, Çek Cumhuriyeti'nde yýllarýnda koyunlarda %0.73, sýðýrlarda %0.003 ve domuzlarda ise %0.005 gibi düþük oranlarda bulunduðu bildirilmektedir. Ýsviçre'de yýllarý arasýnda çoðunluðunu yabancýlarýn oluþturduðu 228 vaka saptanmýþtýr (0,38/ ). Bulgaristan'da yýllarýnda cerrahi olarak doðrulanmýþ yeni E. granulosus enfeksiyonu saptanmýþ, enfeksiyonun yüksek oranda endemik olmasýndan dolayý (6.5/ ) 1960 yýlýnda bir kontrol programý baþlatýlmýþtýr yýlarýnda programýn baþarýlý bir þekilde yürütülmesi ile yýllýk insidans 2/ 'e düþmüþtür. Ancak ekonomik ve idari deðiþiklikler sonunda yýllarýnda program aksamýþ ve insidans köpeklerde %4'den %7'ye, koyunlarda %19'dan %32'ye, insanlarda ise 3.3/ 'e çýkmýþtýr yýlýnda ise özellikle ülkenin güney kýsýmlarýnda daha yüksek olmak üzere insanlarda sýklýðýn / arasýnda deðiþtiði saptanmýþtýr 4,28,44,101,102. Avrupa'nýn Akdeniz'e kýyýsý olan ülkelerinde E. granulosus'un daha çok köpek-koyun arasýnda bir döngü gösterdiði ve enfeksiyonun köpek ve koyunlarda oldukça yüksek olduðu bildirilmiþtir. Fransa'da Pireneler bölgesinde koyunlardaki enfeksiyon oranýnýn %40, Alplerin bir kýsmýnda ise %68 olduðuna dair çok az veri bulunmaktadýr. Korsika ve bazý doðu bölgelerinde yýllýk insidans sýrasýyla 10 ve 4,5/ olarak saptanmýþtýr ancak son veriler bilinmemektedir. Ýspanya'da E. granulosus'un son derece yüksek olduðu endemik bölgeler vardýr (koyunlardaki prevalans Navarra'da %19.8, Madrid'de %35.0, Aragon'da %79.8). Ancak La Rioja bölgesinde 1986 yýlýnda uygulanmaya baþlanan kontrol programý ile yýllarý arasýnda 19/ olan yýllýk insidans 1989'da 9/ 'e, 2000'de ise 4/ 'e düþmüþtür. Köpeklerde baþlangýçta %7.0 olan prevalans 2000 yýlýnda %0.2'ye, koyunlardaki prevalans ise %82.3'den %20.3'e düþmüþtür. Portekiz'de insidansýn güney kesimlerinde oldukça yüksek olduðu (koyunlarda %78.5), prevalansýn %1.8, yeni insan vakalarýnýn ise 1-1.5/ olduðu bildirilmektedir. Ýtalya'- da KE oldukça yaygýndýr; özellikle en yüksek köpek ve kesimlik hayvan prevalansýnýn bulunduðu Sardunya Adasý nda 1990 yýlýnda insanda yýllýk insidansýn 8,0/ olduðu saptanmýþtýr. Yunanistan'da 1970'lerden önce cerrahi uygulanan vakalarýn yýllýk insidansý 12,9/ olarak saptanmýþtýr. Ancak hastalýðýn önemini dikkate alarak veterinerlik bölümünce 1984'de bir kampanya baþlatýlmýþ ve çiftlik hayvanlarýnda sýðýrlarda %82, koyunlarda %80, keçilerde %24 ve domuzlarda %5 olan prevalans önemli oranda düþmüþtür. Ýnsanlarda ise yýllarý arasýnda seroprevalansýn %29'a kadar yükseldiði belirlenmiþtir. Cerrahi vakalar deðerlendirildiðinde 1999 yýlýnda 46 (0,45/ ), 2000 yýlýnda 29 (0,28/ ) vaka rapor edilmiþtir. Kýbrýs'ta 1970'li yýllara kadar hem insan (sýklýk 12.9/ ), hem de hayvanlarda (bazý bölgelerde koyunlardaki prevalans %100) önemli bir sorun olan KE'ye karþý, 1971 yýlýnda kontrol programý uygulanmaya baþlanmýþ, ancak 1974'den itibaren program Rum Kesimi yle sýnýrlý kalmýþtýr. Rum Kesimi nde 1985 yýlýnda tüm konaklarda eradikasyonun saðlandýðý düþünülmüþse de sonraki yýllarda düþük oranlarda da olsa enfeksiyona rastlanmasýyla 1993 yýlýnda ikinci bir kontrol programý uygulamaya konulmuþtur 38,44-46,50,55,59,95. Orta Doðu Kesin konak olarak köpeklerin, ara konak olarak da koyun, deve, keçi, sýðýr ve eþeklerin rol oynadýðý Orta Doðu ülkelerinde de yaygýn olarak görülmektedir. Diðer pekçok endemik bölgede görüldüðü gibi köpeklerde enfeksiyon oraný yüksek olup bu oran Suudi Arabistan'da %15, Kuveyt'te %23, Irak'ta %38 ve Ýran'da %38'dir. Ayrýca Ýran'da vahþi etçillerin de konak olduðu ve bunlardaki oranýn da % arasýnda deðiþtiði saptanmýþtýr. Ýran'da yýllarýnda enfeksiyon oraný koyunlarda %19.1, sýðýrlarda %22.9, devede %11-64; Irak'ta yýllarý arasýnda koyunlarda %15, keçilerde %6.2, sýðýrlarda %10.9 olarak bildirilmiþtir Suudi Arabistan'da tüm genel cerrahi vakalarýnýn %0,3'ünü KE oluþturmaktadýr. Kuveyt'te prevalansýn 1,6-3,6/ olduðu öne sürülmüþtür. Ýran'da yýllarý arasýnda yýllýk insidansýn en az 0,5/ olduðu belirtilmiþ, Irak'ta ise ülke genelinde prevalansýn 1-20/ arasýnda deðiþtiði görülmüþtür. Ürdün'de yýllýk insidansýn / olduðu seroprevalansýn ise %2.4 olduðu bildirilmiþtir. Suriye'de ilk vaka 1927 yýlýnda saptanmýþ olup 7 yýlda 157 vakanýn varlýðý ve enfeksi- 79

11 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk yon oranýnýn koyunlarda % , sýðýrlarda ise %10 olduðu bildirilmiþtir. Mýsýr'da 1970 yýlýndan beri diðer konaklara oranla devede prevalans daha yüksek (% ) olup insanda sýklýk ise 6.2/ olarak bildirilmiþtir. Ýsrail'in kuzey bölgesinde yapýlan seroprevalans çalýþmalarýnda enfeksiyon oranýnýn 1.583/ 'e kadar çýktýðý, güneyinde ise yýllarý arasýnda yýllýk ameliyat sýklýðýnýn / olduðu bildirilmektedir. Filistin'de yýllýk sýklýðýn 3.1 olduðu Yafa'da bu oranýn 16.8/ 'e vardýðý bildirilmiþtir 1,8,14,31,32,38,47,60,85,113. Afrika Kuzey Afrika'da prevalansýn Fas, Cezayir, Tunus ve Libya'da yüksek oranda olduðu, Mýsýr'da ise bu oranýn belirgin olarak daha düþük olduðu görülmüþtür. Sudan, Etiopya, Kenya ve Uganda'nýn bir kýsmýnýn da dahil olduðu doðu Afrika yüksek oranda endemik bir bölgedir yýllarýnda yapýlan çalýþmalarda KE'ye insanlarda ortalama %1,8 oranýnda rastlanýrken, bu oranýn Kenya'da bulunan Turkana Bölgesinde %7,5 olduðu ve yapýlan kontrol programlarý ile 10 yýlda %3,1'e düþürüldüðü bildirilmiþtir. Moritanya'da yýllarýnda hastane kayýtlarý incelendiðinde sýklýðýn 1,2/ olduðu görülmüþtür 16,74,75,92. Asya Güney Asya'daki ülkelerden Afganistan'da yeni verilere ulaþmak mümkün deðildir. Pakistan'da 1998 yýlýnda yapýlmýþ olan bir çalýþmaya göre enfeksiyon oraný koyunlarda %3.5, keçilerde %4.3, sýðýrlarda %5.3, develerde %12.5'dir. Hindistan'da enfeksiyon oraný koyunlarda % , sýðýrlarda %7.1, keçilerde %1.4, domuzlarda % olarak bildirilmiþtir. Nepal'de köpeklerde % , koyunlarda %8, keçilerde %3, domuzlarda %7 oranýnda olup insan vakalarý ile sayýsal veri yoktur 38. Rusya'nýn kuzeydoðu Sibirya bölgesinde 1993 yýlýnda 140 vaka bildirilirken 70, güneybatýsýnda yer alan diðer bir bölgede yýllarý arasýnda 46 vaka (3,8/yýl) saptanmýþtýr 51. Moldova'nýn güneyinde yýllarý arasýnda sýklýðýnýn 15,5/ olduðu görülmüþtür 18. Kazakistan'da da cerrahi vakalarýn sýklýðýnýn yýllarýnda 0,9-1,4/ '- den, 1995 ve 2000 yýllarýnda sýrasýyla 2,0 ve 5.9/ 'e yükseldiði bildirilmiþtir 103,104. KE Çin Cumhuriyeti'nde de özellikle batýda endemik olarak görülmektedir. Hayvanda ve insanda en yüksek prevalans Xinjiang, Qinghai, Gansu, Ningxia, Inner Mongolia, Tibet ve Sichuan ile Yunnan'ýn bazý kesimlerinde görülmektedir. Coðrafik, iklimsel ve sosyoekonomik nedenlerden dolayý geniþ bir yelpazeye yayýlmýþtýr. Ýnsidansýn yüksek olduðu altý eyalette yýllarý arasýnda vakanýn ameliyat edildiði (651/yýl) rapor edilmiþtir 110. Amerika Kuzey Amerika'da KE'ye çok az rastlanmaktadýr ve vakalarýn çoðunu diðer ülkelerden göç eden insanlar oluþturmaktadýr. Önceleri Ýtalyan ve Yunan asýllý göçmenler çoðunluktayken son yýllarda ortadoðu ve Güney Amerika ülkelerinden gelenlerde artýþ olduðu görülmüþtür 37. Güney Amerika'da her yýl 2.000'den fazla yeni KE vakasýnýn ameliyat edildiði, bu vakalarýn 464'ünün (1,42/ ) Arjantin, 367'sinin (12,4/ ) Uruguay, 573'ünün Þili (3,4/ ) ve 244'ünün Peru'dan (2,4/ ) olduðu bildirilmiþtir 43. Ancak bu sayýlarýn endemik alanlardaki gerçek enfekte vakalarýn sayýsýný göstermediði tahmin edilmektedir. Örneðin Arjantin'in bazý bölgelerinde ultrason ile yapýlan incelemelerde akciðer kistlerini araþtýrmamalarýna raðmen prevalansýn %6-14,9 olduðu saptanmýþtýr 67. Avustralya ve Yeni Zelanda Avustralya, Tazmanya'da 1960 yýlýnda E. granulosus prevalansý köpeklerde %12, koyunlarda %52, sýðýrlarda %17 ve insanda sýklýk 9/ iken kontrol programý sonrasý 'dan beri enfekte köpeðe, koyun ve sýðýra rastlanmamýþtýr. Ancak nadir insan vakalarý vardýr, yýllarý arasýnda 170 vaka bildirilirken (42,5/yýl), sýklýðýn 0,23/ olduðu saptanmýþtýr ancak bunlarýn eski enfeksiyonlar olduðu düþünülmektedir. Ancak Avustralya'nýn merkezinde vahþi hayvanlarýn rezervuar olmasý nedeniyle durum daha komplekstir 71. Yeni Zelanda'da 1959 yýlýna kadar enfeksiyon oraný koyunda %80, köpekte %10 iken kontrol programý sonrasý 1995 yýlýnda enfeksiyon oraný yalnýzca 0.35/ 'dur 56. Türkiye'de durum Türkiye'de KE'e neden olan E. granulosus ve AE'e 80

12 N. Altýntaþ Tablo 3. Köpeklerde nekropside saptanan E.granulosus prevalansý (Altýntaþ, 1998). Yöre Yýllar Köpek Sayýsý Enfeksiyon oraný Ankara Elazýð Izmir Sivas Kayseri Ankara Kars neden olan E. multilocularis olmak üzere iki formu vardýr. KE yurdun her tarafýnda yaygýn olarak görülürken AE daha çok doðu bölgelerimizde görülmektedir. KE ve alveolar ekinokokkoz (AE) endemik olarak bilinmektedir, ancak çok az saha çalýþmasý bulunmaktadýr. Ýnsanlardaki enfeksiyon vakalarý büyük oranda hastane kayýtlarýna dayanmakta olup toplum tabanlý tarama çalýþmasý yok denecek kadar azdýr. Ancak gerek hastane kayýtlarý gerekse son yýllarda insanlar, köpekler ve kesimlik hayvanlar üzerinde yapýlan epidemiyolojik çalýþmalar ile hastalýðýn ülkemizdeki durumu hakkýnda az da olsa bilgi sahibi olunabilmiþtir. Unat (1991)'ýn bildirdiðine göre, insan ve hayvanlardaki ekinokok kistlerine dair ilk bilgiler Anadolu hekimleri tarafýndan verilmiþtir. Bu paraziter hastalýk çok eski çaðlardan beri Anadolu'da devam etmektedir. Osmanlý dönemine ait ulaþýlabilen ilk bilgi 1872 yýlýna ait olup, bu yýlda C.R.Kiatibian tarafýndan "Kyste hydatique multiloculaire" vakasý bildirilmiþtir 79. KE' in küçükbaþ, büyükbaþ hayvanlarda ve son konak olan köpeklerdeki daðýlýmý da deðiþkenlik göstermektedir. Türkiye'de köpeklerin kayýt edilmesi de zorunlu deðildir ve gerçek köpek sayýsý bilinmemektedir. Bu nedenle de köpeklerdeki E. granulosus enfeksiyonu prevalansýný saptamak mümkün deðildir. Köpeklerde ilk araþtýrma Ýsmail Hakký (Çelebi) tarafýndan yapýlmýþtýr. Bunu 1957'de Yaþarol'un çalýþmasý takip etmiþtir 100. Oldukça az sayýdaki lokal çalýþmalara göre köpeklerdeki E. granulosus enfeksiyonu prevalansý Türkiye'nin farklý bölgelerinde %0.32 ile %40 arasýnda geniþ bir daðýlým göstermektedir 3, (Tablo 3). Kesimlik hayvanlarda ise KE oraný (Tablo 4) yine coðrafik lokalizasyona göre %2.3-%90 ve %11.2- %50.7 ve gibi oranlar arasýnda deðiþmektedir (9,100). Muhittin Ülker'in Saðlýk Bakanlýðýndan elde etmiþ olduðu verilere göre; yýllarý arasýnda 1853 kist hidatik vakasý, yýllarý arasýnda ise 2451 kist hidatik vakasý saptanmýþtýr yýllarý arasýnda vaka sayýsý 2886 olarak bildirilmektedir 17. Yine Saðlýk Bakanlýðý kayýtlarýna göre yýllarý arasýnda ameliyat edilerek doðrulanmýþ KE'li hasta sayýsý 5964 olup yýllarý arasýnda hasta tedavi için ameliyat edilmiþtir ki bu da yýlda 2663 KE'li hasta olduðunu göstermektedir. Tahmini ameliyat edilen vaka sayýsý de 'dýr 9. Ancak bunlar yalnýzca ameliyatla doðrulanmýþ vakalar olduðundan gerçek hasta sayýsýnýn ne olduðu belli deðildir. Yine bazý araþtýrmacýlara göre yurdumuzda KE'in görülme oraný / yada %0.3-%0.087 gibi deðiþen deðerlerdedir 79. Bunun yöresel farklýlýklarýn rolünün oldukça fazla olmasýndan kaynaklandýðý da düþünülebilir. Türkiye'de ilk kez yapýlan bir seroepidemiyolojik araþtýrmada, Ýzmir ve civarýnda yaþayan 2055 kiþide %3.45 oranýnda seropozitiflik ve 291/ (6/2055) prevalans saptanmýþtýr 5. Yine Ýzmir ve civarýnda, yapýlan retrospektif bir çalýþmada yýllarý arasýnda 591 KE'li vaka 6 ve yýllarý arasýnda ise 840 KE'li vaka tespit edilmiþtir yýllarý arasýnda Samsun'da 137 vaka (yaklaþýk 23 vaka/yýl), yýllarý arasýnda ise Saðlýk Bakanlýðý kayýtlarýna göre 24 vaka saptandýðý bildirilirken; yalnýzca Ondokuz Mayýs Üniversitesi Cerrahi kliniklerinde saptanan vaka sayýsý 41'dir 57. Adana yöresinde yýllarý arasýnda saptanan vaka sayýsý 1110 olup 81, yýllarý arasýnda saptanan vaka sayýsý ise 1073 olarak bildirilmiþtir 82. Kayseri ve civarýnda yýllarý arasýnda 349 vaka 111, Þanlýurfa'da yýllarýnda 91 vaka 12, Erzurum'da ise Ocak 1997-Nisan 1999 arasýndaki 40 vaka olduðu 80 bildirilmiþtir. Trakya (Edirne, Kýrklareli, Tekirdað)'da yýllarý arasýnda Edirne Týp Fakültesi nde 180 vakanýn ameliyat edildiði ve vaka sayýsýnýn yýllara ve illere göre deðiþiklik gösterdiði bildirilmiþtir 105. Elazýð, Tunceli ve Bingöl'den Fýrat Üniversitesi Fýrat Týp Merkezi, Elazýð Devlet ve SB hastaneleri, Elazýð özel hastanelerine gelen hastalar retrospektif olarak incelendiðinde yýllarýnda sýrasýyla 21, 7 ve 5 vaka saptanmýþtýr 61. Þanlýurfa'da yýllarý 81

13 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Tablo 4. Türkiye'de kasaplýk hayvanlarda Echinococcosis (Týnar, 2004) Yöre Hayvan Türü Enfeksiyon % Kaynak Erzurum, Sýðýr Kurtpýnar H, Kars, Aðrý Koyun 15 Kars Koyun Umur Þ, Arslan M Ö, 1993 Keçi Sýðýr Manda Erzurum Koyun Arslan M Ö, Umur Þ, 1997 Sýðýr Ankara, Sýðýr 30.5 (1966) Oðuz T, 1971 Ýstanbul, Koyun (1967) Konya, Erzurum Keçi (1968) Antalya Keçi 7.84 Göksu K, 1973 Sivas Koyun 58.5 Özçelik S, Saygý G, 1990 (Mezbaha) Sýðýr 39.7 Sivas ( E B K ) Koyun 49.1 Poyraz ve ark, Sýðýr 8.0 Konya Koyun Dik ve ark, 1992 Sýðýr Keçi Ankara Koyun 42.4 Zeybek H, Tokay A, 1990 Sýðýr 31.8 Keçi 11.8 Manda 41.1 Ýstanbul (Farklý Bölgeler) Manda Türkmen H, Adana Koyun-Keçi 8.9 Özyer Ý, 1990 Koyun 3.7 Sýðýr 2.3 Van Koyun Toparlak M, Gül Y, 1989 Keçi Deðer ve ark., 2001 Sýðýr Burdur Koyun 26.6 Umur Þ, 2003 Keçi 22.1 Sýðýr 23.5 arasýnda 38 vaka, Malatya'da yýllarý arasýnda 40 vaka saptanmýþtýr 13, Ocak Haziran 2000 tarihleri arasýnda (5,5 yýl) Manisa Devlet Hastanesi ve Manisa SB Hastanesi kayýtlarýna göre ise KE tanýsý konulan vaka sayýsý 105'dir 58. Manisa'da ilk kez portatif ultrasonografi kullanýlarak merkeze baðlý 5 köyün ilköðretim okullarýnda 1205 çocuðun 5'inde çeþitli organlarýnda KE saptanmýþtýr (yayýnlanmamýþ veri, 62). Kars'ta ultrasonografi kullanýlarak 11 köyde 2001 kiþide yapýlan taramada ilköðretim çaðýndaki çocuklarda KE saptanmazken eriþkinlerde 15 kiþide hastalýk saptanmýþtýr 11. Görüldüðü üzere KE yurdumuzun yalnýzca belli bölgelerinde deðil görülme sýklýðý deðiþken de olsa tüm bölgelerinde yayýlýþ göstermektedir. Echinococcus multilocularis E. multilocularis'in coðrafik daðýlýmý, doðal kesin konak olan tilki ve ara konak olan küçük memeli kemirgenlerin varlýðýna paralellik göstermektedir. 82

14 N. Altýntaþ Enfeksiyonun prevalansý ve bulaþma, ayrýca konaklarýn enfeksiyona olan yatkýnlýðý; aralarýndaki beslenme zincirinin þekli, konak populasyon yoðunluðu, konak yaþý, mevsimsel deðiþiklikler, besinlerin çeþitliliði gibi baþka faktörlere de baðlýdýr. E. multilocularis'in doðadaki daðýlýmý çok deðiþkendir ve büyük bölgeler arasýnda, hatta küçük habitatlar içinde parazitin prevalansý önemli miktarda farklý olabilir 44. E. multilocularis esasen vahþi etoburlarýn (çoðunlukla Vulpes ve Alopex cinsinden tilkiler) kesin konak ve çeþitli küçük memeli türlerinin (çoðunlukla Arvicolidae ve Cricetidae familyasýndan) ara konak olduðu silvatik (doðal) yaþam döngüsüne sahiptir. Ancak evcil köpek ve kedilerin kesin konak olarak rol oynadýðý sinantropik (kentsel) döngüler de mevcuttur Dünyadaki durum E. multilocularis, orta Avrupa'daki endemik bölgeler, orta ve kuzey Avrasya'nýn büyük kýsmý (doðuda Japonya'ya kadar uzanmaktadýr) ve Kuzey Amerika dahil kuzey yarýmkürede geniþ bir coðrafik daðýlýma sahiptir 44. Avrasya'da Türkiye ve Ýran dolaylarý ile olasýlýkla kuzey Hindistan (bir insan AE vakasý bildirilmiþtir), E. multilocularis daðýlýmýnýn güney sýnýrlarýný oluþturuyor gibi görünmektedir. Ancak bu bölgeler hakkýndaki bilgilerimiz sýnýrlýdýr. Kuzey Tunus'un daðlýk bölgesinden iki insan AE vakasý bildirilmiþ olmasý E. multilocularis'in kuzey Afrika'daki varlýðýnýn göstergesi olabilmesine raðmen bu bölgeler hakkýnda da daha fazla bilgi mevcut deðildir 90. (Þekil 2). Avrupa 1980'lerin sonunda, sadece dört orta Avrupa ülkesinin (Avusturya, Fransa, Almanya, Ýsviçre) E. multilocularis için endemik bölge olduðu bilinmekteydi. Bununla beraber yapýlan son çalýþmalarda parazitin en azýndan 12 Avrupa ülkesi dahilinde (Avusturya, Belçika, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Fransa, Almanya, Lüksemburg, Polonya, Slovak Cumhuriyeti, Hollanda ve Ýsviçre) daha geniþ coðrafik yayýlýma sahip olduðu gösterilmiþtir. E. multilocularis ile enfekte tilki prevalansý; Almanya, Ýsviçre, Fransa'nýn orta ve doðu kesimleri, Belçika'nýn güney kesimleri, Avusturya, Çek Cumhuriyeti, Slovak Cumhuriyeti'nin doðu ve batý bölgeleri ve Polonya'nýn kuzey kesimlerinde yüksektir. Bu saptamaya göre, E. multilocularis enfeksiyonunun özellikle orta Avrupa'da yoðunlaþtýðý görülmektedir 42,65. Orta Avrupa'da E. multilocularis'in temel kesin konaðý kýzýl tilkidir (Vulpes vulpes). Son yýllarda çeþitli Avrupa ülkelerinde çok sayýda til- Þekil 2. E. multilocularis'in dünyadaki coðrafi daðýlýmý (Eckert J, 2002). 83

15 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk kinin E. multilocularis için nekropside incelenmesi parazitin alarm düzeyinde geniþ bir coðrafik yayýlýmý olduðunu göstermiþtir. Bazý ülkelerde evcil köpek (Canis familiaris) ve kedilerin (Felis catus), tilkilere nazaran daha az sýklýkta olmakla birlikte E. multilocularis ile enfekte olduðu bulunmuþtur 35. Özellikle yüksek endemik odaklarda, enfekte sýçanlar ile düzenli olarak karþýlaþan kedi ve köpeklerde daha yüksek prevalans oranlarý beklenebilir. Örneðin;yapýlan bir çalýþmaya göre batý Ýsviçre'de küçük bir odakta 41 köpeðin %12'sinin E. multilocularis taþýyýcýsý olduðu bildirilmiþtir 54. Orta Avrupa'da tarla faresi (Mikrotus arvalis), su sýçaný (Arvicola terrestris) ve Misk sýçanýnýn (Ondatra zibethicus) önemli ara konaklar olduðu düþünülmesine raðmen, diðer sýçan türlerinin de [kar faresi (Microtus nivalis), toprak faresi (Pitymys subterraneus), kýrmýzý sýrtlý fare (Clethrionomys glareolus) ve ev faresi (Mus musculus)] E. multilocularis'le enfekte olduðu bulunmuþtur. Bununla beraber potansiyel ara konaklarýn sayýsý ve hastalýðýn bulaþmasýndaki önemleri hakkýnda yeterli veri mevcut deðildir 41. Son yýllarda evcil domuzlar (Sus scrofa domesticus), vahþi domuzlar (Sus scrofa), evcil köpekler (Canis familiaris), kunduzlar (Myocastor coypus) ve kafeste tutulan çeþitli maymun türleri dahil daha birçok rastlantýsal ara konakta (bulaþ döngüsünde rol oynamayan) E. multilocularis metasestodu ile enfeksiyon tanýmlanmýþtýr 73,96. Birçok Avrupa ülkesinde E. multilocularis için resmi rapor ve izlem sistemleri olmamasýna raðmen, retrospektif vaka çalýþmalarý veya ultrason incelemeleri ile kombine edilen seroepidemiyolojik incelemelerden elde edilen güvenilir bazý veriler mevcuttur. Tanýsý doðrulanmýþ vakalarýn retrospektif verilerinden hesaplanan yýllýk, ülke çapýnda veya bölgesel sýklýk oranlarý genellikle düþük olup kiþilik populasyonda 0.02 ile 1.4 arasýnda deðiþmektedir. Ýsviçre'de yýllarý arasýnda yürütülen bir çalýþmada, kuzey Ýsviçre'nin endemik bölgelerinde yaþayan donör incelenerek 2 kiþide asemptomatik AE saptanmýþtýr. Fransa'nýn Doubs bölgesinde, 7,884 kiþilik çiftçi populasyonunda yýllarý arasýnda benzer bir çalýþma uygulanmýþ ve bu grup içinde 8 aktif hastalýklý ve 5 inaktif lezyonlu AE vakasý tanýmlanmýþtýr 21. Almanya'da, yüksek endemik kýrsal bir toplulukta yaþayan kiþiyi içeren son bir çalýþmada ise, aktif AE'li 1 seropozitif kiþi tespit edilmiþtir 35. Asya kýtasý Parazitin Asya Kýtasý nda yayýlým gösterdiði ülkeler Türkiye, Ýran, Rusya Federasyonu, Moðolistan, Çin Halk Cumhuriyeti ve Japonya'yý içermektedir. Parazit, Rusya Federasyonu'nda çok geniþ topraklara yayýlmýþ durumda olup Kazakistan'ýn bazý bölgeleri, Çin Halk Cumhuriyeti, Türkiye ve kýtanýn en doðusundaki topraklarda yüksek endemisiteye sahiptir 44. Ýran'ýn kuzey kýsmýnda (Ardabile bölgesi) 1997 yýlýnda yapýlan bir çalýþma, 130 vahþi etoburdan kýzýl tilkilerin (Vulpes vulpes) %22.9'unun ve çakallarýn (Canis aureus) %16'sýnýn, E. multilocularis'in eriþkin evreleri ile enfekte olduðunu ortaya çýkarmýþtýr. 3.5 yýllýk süre içinde çoðu Ardabile bölgesinde olmak üzere çeþitli hastanelerde 37 insan AE vakasý teþhis edilmiþtir 114. Rusya Federasyonu hakkýndaki veriler temel olarak eski verilere dayanmaktadýr. Ancak önceden endemik olduðu bilinen alanlarda azalma olduðuna dair bir gösterge yoktur. Birçok bölge hakkýnda veri bulunmamasýna raðmen, parazitin Rusya Federasyonu'nun geniþ bölgelerinde mevcut olduðu varsayýlmaktadýr. E. multilocularis ayrýca Rusya Federasyonu'nun baðýmsýz devletlerinde de (Kafkas bölgesinde Gürcistan, Ermenistan ve Azerbaycan, daha doðuda Kazakistan, Türkmenistan, Özbekistan, Tacikistan ve Kýrgýzistan) ortaya çýkmaktadýr. Rusya Federasyonu'nda, insan AE vakalarýnýn bölgelere sayýsal daðýlýmý, E. multilocularis'in doðadaki yayýlýmýna paralellik göstermektedir. Rusya Federasyonu'nun uzak doðu bölgeleri (Chukot ve Koriak bölgesi ve Kamçatka) ve daha batýda prevalans oranlarýnýn çok yüksek olduðu bildirilmiþtir. Kýrgýzistan'da, 1990 yýlýnda 3 insan AE vakasý rapor edilmiþtir 15. Çin Halk Cumhuriyeti'nde ilk insan AE vakalarý 1965 yýlýnda rapor edilmiþtir. Takip eden çalýþmalar, enfeksiyonun yaygýn olduðunu ve ülkenin bazý kýrsal topluluklarýnda halk saðlýðý sonuçlarýnýn ciddi olduðunu göstermiþtir 27,90. E. multilocularis, Çin Halk Cumhuriyeti'nin temel olarak batý ve merkezi kýsýmlarýna daðýlmýþtýr, ancak kuzeydoðu vilayeti olan Heilongjiang'dan da 84

16 N. Altýntaþ sporadik insan vakalarý rapor edilmiþtir. Çin Halk Cumhuriyeti'nde, 1992 yýlýnda 500 insan AE vakasý bildirilmiþ olmasýna raðmen bu rakamlar gerçek epidemiyolojiyi yansýtmamaktadýr 90. Son yýllarda sadece Gansu bölgesinde 350 vaka saptanmýþ ve prevalansýn %4 olduðu hesaplanmýþtýr 28. Japonya'da yýllarý arasýnda toplam 29 yeni vaka tanýmlanmýþtýr 63. Ýran'da 1997 yýlýnda yapýlan bir çalýþmada 37 vaka bildirilmiþtir 114. Kuzey Amerika E. multilocularis þu anda Kuzey Amerika'nýn kuzeyindeki Tundra Bölgesi ve kýtanýn merkezi bölgesi olmak üzere iki coðrafik alanda ortaya çýkmaktadýr. E. multilocularis'in Kuzey Tundra Bölgesi ndeki daðýlýmý kutup tilkisinin daðýlýmý ile paralellik göstermektedir. Kýtanýn merkezi kesiminde ise kýzýl tilkiler ön plandadýr 90. Türkiye'de durum Dünyanýn kuzey yarýsýnda yayýlým gösteren AE hastalýðý, düzenli olarak yeni vakalarýn bildirilmesinden dolayý ülkemizde de yüksek endemisiteye sahip gibi görünmektedir. Bu yüzden Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan yüksek endemik ülkeler arasýna dahil edilmiþtir 44. AE ülkemizin tarým ve hayvancýlýðýn temel geçim kaynaðý olduðu kýrsal bölgelerinde görülmektedir. KE hastalýðý kadar yaygýn þekilde ortaya çýkmamasýna raðmen, bügüne kadar bildirilmiþ vaka sayýsý yüksek olup, özellikle E. multilocularis için endemik olan bölgelerimizde halk saðlýðý sorunu olmaya devam etmektedir. Ülkemizde yapýlan birçok çalýþmanýn, hasta kayýtlarýnýn retrospektif incelemesine dayanmasý ve AE hastalýðýnýn uzun süre asemptomatik kalmasý beraber deðerlendirildiðinde, bugüne kadar saptanmýþ vakalarýn Türkiye'deki gerçek epidemiyolojiyi yansýtmadýðý görülmektedir. Ülkemizde AE için ilk insan vakasý Kiatibian tarafýndan 1872 yýlýnda bildirilmiþtir yýlýndan 1994 yýlýna kadar yerli ve yabancý kaynaklarda toplam 251 vaka bildirildiði saptanmýþtýr 25. AE hastalýðý ülkemizin, Doðu Anadolu Bölgesi baþta olmak üzere (özellikle Erzurum ve Kars) Güneydoðu, Trakya ve Ýç Anadolu bölgelerinde görülmektedir 23,24. Uysal ve arkadaþlarý, 1986 yýlýnda yayýnladýklarý bir çalýþmada 1934 ve 1983 yýllarý arasýnda toplam 157 insan AE vakasý bulunduðunu ve tüm yedi bölgede de hasta bulunmasýna raðmen, hastalarýn %86'sýnýn Doðu ve Orta Anadolu bölgelerinden, sadece % 'inin diðer bölgelerden olduðunu bildirmiþlerdir. Marmara bölgesinde E. multilocularis döngüsünün mevcut olup olmadýðý veya insan vakalarýnýn buraya dýþarýdan mý geldiði konusunda bilgi yoktur 107. Son yýllarýn verileri, habis tümör karakteri gösteren, taný ve tedavisinde büyük güçlükler çekilen ve bilinen en ölümcül paraziter hastalýklardan birisi olan AE'in, Türkiye genelinde azýmsanmayacak boyutlarda olduðunu göstermektedir. Altýntaþ ve ark., 1999 yýlýnda daha önceden yayýnlanan makaleleri taramýþ ve ülkemizin deðiþik bölgelerindeki hastane kayýtlarýný gözden geçirmiþ ve yýllarý arasýnda toplam 189 AE vakasý saptamýþtýr. Bu yayýnda derlenen vakalarýn illere göre daðýlýmý incelendiðinde, hastalarýn büyük çoðunluðunun Doðu ve Güneydoðu Anadolu kaynaklý olduklarý dikkati çekmektedir. Bu vakalarýn en sýk yaþ grubunda olduðu, kadýnlarda biraz daha sýk saptandýðý (%58,8) ve en sýk karaciðer tutulumu olduðu (%85,7) görülmüþtür 7, (Tablo 5). Daha sonra bunlara Kars (1 hasta), Kayseri (10 hasta), Nevþehir (1 hasta) ve Niðde (1 hasta)'den hastalar eklenmiþ, sayý 202'ye çýkmýþtýr 9. AE'nin sýk görüldüðü illerden Erzurum'da Atatürk Üniversitesi'nde yýllarýnda 40 vakanýn saptandýðý bildirilmiþtir 83. Diyarbakýr ve Urfa'da bulunan Dicle ve Harran Üniversite lerinde yýllarý arasýnda saptanan 47 vakanýn hepsinde karaciðer tutulumu olduðu görülmüþtür 108. Ýstanbul Üniversitesi Genel Cerrahi bölümünde karaciðer AE'li 32 vakanýn ameliyat edildiði bildirilmiþtir 48. Ýzmir Dokuz Eylül Üniversitesi'nde son 21 yýldaki vakalar deðerlendirildiðinde çeþitli illerden 8 AE vakasýnýn saptandýðý görülmüþtür 26. Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus Dünyada durum Ýnsanda polikistik ekinokokkoza (PE) neden olan her iki türün coðrafik daðýlýmý Orta ve Güney Amerika ile sýnýrlý olmakla beraber, bazen E. 85

17 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk Tablo yýllarý arasýnda ülkemizde saptanan AE olgularýnýn illere göre daðýlýmý (Altýntaþ ve ark.,6) Erkek Kadýn Bilgi Edinilemeyen Toplam Ýller Sayý % Sayý % Sayý % Sayý % Aðrý Ankara Ardahan Bingöl Bitlis Diyarbakýr Elazýð Erzincan Erzurum Gümüþhane Iðdýr Ýstanbul Ýzmir Kars Kayseri Konya Kütahya Muþ Sivas Trabzon Urfa Van Toplam granulosus'un görüldüðü bölgelerle de çakýþabilmektedir. E. vogeli baþlýca Panama, Ekvador, Kolombiya, Venezuella ve Brezilya'nýn bulunduðu Orta ve Güney Amerika'da endemik olarak bulunurken, E. oligarthrus baþlýca Venezuela, Surinam ve Brezilya'dan rapor edilmiþtir 34. E. vogeli ilk olarak Ekvador'da yakalanan ve Los Angeles hayvanat bahçesinde tutulan Speothos venaticus türü köpeklerde saptanmýþtýr 84. Ýnsanda ise ilk kez Kolombiya'da iki vaka bildirilmiþtir 33. E. oligarthrus ise karakteristik olarak vahþi kedilerin kesin konak olduðu tek Echinococcus türüdür 89. Ýlk olarak 1989 yýlýnda Venezuella'lý bir çocukta E. oligarthrus'un neden olduðu orbital kist saptanmýþtýr 72. Peru'da E. vogeli'nin neden olduðu ilk insan vakasýna 2002 yýlýnda rastlanmýþtýr 94. Hindistan'da 1997 ve 2000 yýllarýnda E. oligarthrus'un neden olduðu düþünülen iki submandibular hidatik kist vakasý bildirilmiþ 64,86, daha sonra bunlarda gerçek etkenin E. granulosus olduðu saptanmýþtýr yýlýna kadar yalnýzca 96 PE vakasý saptanabilmiþtir ki bu da muhtemelen buzdaðýnýn yalnýzca görünen kýsmýný oluþturmaktadýr. Bu nedenle endemik bölgelerde evcil köpeði olanlarda kronik karýn aðrýsý ve karýnda kitle saptandýðýnda PE'den þüphelenilmesi gerektiði düþünülmektedir 44. Türkiye'de durum Günümüze kadar bildirilen herhangi bir PE vakasý bulunmamaktadýr. Kaynaklar 1. Abu-Hasan N, Daragmeh M, Adwan K, et al. Human cystic echinococcosis in the West Bank of Palestine: surgical incidence and seroepidemiological study. Parasitol Res 2002;88: Altýntaþ N. Alveolar Echinococcosis in Turkey and Middle East Countries. Presented in XVIII International Congress of Hydatidology, 3-7 November, Lisboa, Portugal, Altýntaþ, N. Cystic and alveolar echinococcosis in Turkey. Annals Trop Med&Parasitol 1998;97: Altýntaþ N. Important parasitic infections in Balkan countries when approaching the years First Balkan Conference of Microbiology, October 5-9, Plovdiv, Bulgaria, Altýntaþ N, Yazar S, Yolasýðmaz A, et al. A sero-epidemiological study of Cystic Echinococcosis in Izmir and surrounding area. Helminthologia 1999;36: Altýntaþ N, Ertabaklar H, Yolasýðmaz A. Ýzmir ve çevresinde echinococcosis. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül Sivas 1999; Altýntaþ N, Yazar S, Yolasýðmaz A, ve ark. Türkiye'de yýllarý arasýnda saptanan alveolar echinococcosis olgularý. T Parazitol Derg 1999;23: Altýntaþ N. KE and AE in near and middle east. VIII European Multicolloquim of Parasitology (EMOP VIII),

18 N. Altýntaþ September, 2000, Poznan, Poland. 9. Altýntaþ N, Past to present: echinococcosis in Turkey. (Special Issue: New Dimensions in Hydatidology in the New Milennium. Eds. Altýntaþ N, Peter Schantz) Acta Trop 2003;85: Altýntaþ N. Kist Hidatik'in Dünya Epidemiyolojisinin Belirlenmesinde Moleküler Yöntemlerin Yeri. KLÝMÝK 2005 XII.Türk Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalýklarý Kongresi Özet Kitabý 2005; Altýntaþ N, Macpherson CNL, Gýcýk Y, et al. Echinococcosis in the villages around Kars, Eastern Turkey. XIth ICOPA, 6-9 August, Glasgow, Aslan G. Þanlýurfa'da kist hidatik. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül, Sivas 1999; Aslan G, Aslan B. Þanlýurfa bölgesinde echinococcosis. T Parazitol Derg 2001;25: Ataeian A, Nourian A. Hydatidosis and echinococcosis in Iran. Arch Int Hidatid 1997;32: Bessonov AS. Echinococcus multilocularis infection in Russia and neighbouring countries. Helminthologia 1998;35: Beurdeley A, Kane B, Salem A, et al. Is hydatidosis a problem in Mauritania? Arch Int Hidatid 1997;32: Bilgin Y, The point of view of public health of echinococcosis in different countries. The Journal of Turkish Hydatidology Association 1973;19: Bondari L, Bondari V. The intensity of epidemiologic and epizootologic progress of echinococcosis/hydatidosis in Republic of Moldova (in Romanian). Rev Rom Parazitol 1998;7: Bowles J, Blair D, McManus DP. Genetic variants within the genus Echinococcus identified by mitochondrial DNA sequencing, Molecular and Biochemical Parasitology 1992;54: Bowles J and McManus DP. Molecular variation in Echinococcus, Acta Tropica 1993;53: Bresson-Hadni S, Laplante J-J, Lenys D, et al. Seroepidemiologic screening of Echinococcus multilocularis infection in a European area endemic for alveolar echinococcosis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1994;51: Busi M, Snabel V, Denegri G, et al. Molecular epidemiology of cystic echinococcosis in italy, portugal, Slovak Republic and Argentina. In: XXII Congresso Nazionale di Societa Italiana di Parassitologia, Grugliasco (Italy), June 11-14, Parassitologia 2002;44: Canda MÞ. (1976). Erzurum bölgesinde alveolar hidatik hastalýðý (27 olgu). AÜ Týp Fakültesi 1.Týp Kongresi (24-26 Mayýs 1976, Erzurum). Kongre kitabý, Ekspres Basýmevi, Erzurum 1976; Canda MÞ. Alveolar hydatid disease in Erzurum, Turkey (32 cases). The First Mediterranean Conference of Parasitology (October 5-10, 1977, Ýzmir, Turkey). Kongre Kitabý, Birlik Basýmevi, Bornova 1979; Canda MÞ. Türkiye Ekinokokkozis haritasý ve kaynakçasý. Türkiye Ekopatoloji Dergisi 1995;1: Canda ÞM, Güray M, Canda T, et al. The pathology of echinococcosis and the current echinococcosis problem in western Turkey (A report of pathologic features in 80 cases). Turk J Med Sci 2003;33: Craig PS, Deshan L, MacPherson CN, et al. A large focus of alveolar echinococcosis in central China. Lancet 1992;340: Craig PS, Rogan MT, Allan JC. Detection, screening and community epidemiology of taeniid cestode zoonoses: cystic echinococcosis, alveolar echinococcosis and neurocysticercosis. Advances in Parasitology 1996;38: CrellinRJ, Andersan FL, Schantz PM, et al. Possible factors influencing distribution and prevalence of E. granulosus in Utah. Am J Epidemiol 1982;116: Daldal N. Malatya'da ekinokokkozis. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi, 8 Haziran Özet kitabý. Sayfa Dar FK, Alkarmi T. Cystic echinococcosis in the Gulf Littorial States. In Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco (FL Andersen, H Ouhelli and Kachani M, eds). Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah 1997; Dar FK, Alkarmi T. Public health aspects of cystic echinococcosis in the Arab countries. Acta Trop 1997;67: D'Alessandro A, Rausch RL, Cuello C, et al. Echinococcus vogeli in man with a review of polycystic hydatid disease in Colombia and neighboring countries. Am J Trop Med Hygiene 1979;28: D'Alessandro A. Policystic echinococcosis in tropical America: Echinococcus vogeli and E. oligarthrus. Acta Trop 1997;67: Deplazes P, Alther P, Tanner I, et al. Echinococcus multilocularis coproantigen detection by enzyme-linked immunosorbent assay in fox, dog and cat populations. Journal of Parasitology 1999;85: Dinkel A, Njoroge EM, Zimmermann A, et al. A PCR system for detection of species and genotypes of the Echinococcus granulosus-complex, with reference to the epidemiological situation in eastern Africa, International Journal for Parasitology 2004;34: Donovan SM, Mickiewicz N, Meyer RD, et al. Imported echinococcosis in southern California. Am J Trop Med Hyg 1995;53: Ecca AR, Conchedda M, Gabriele F, et al. Cystic echinococcosis in the Mediterranean basin. In Cestod Zoonosis: Echinococcosis and Cysticercosis. (Eds. P. Craig and Z. Pawlowski) 2002; Eckert J. Echinococcus multilocularis alveolar echinococcosis in Europe (except parts of eastern Europe). In Alveolar echinococcosis. Strategy for eradication of alveolar echinococcosis of the liver. Eds. Uchino J, Sato N. Fuji Shoin, Sapporo 1996; Eckert J, Thompson RCA. Intraspecific variation of Echinococcus granulosus and related species with emphasis on their infectivity to humans, Acta Trop 1997;64: Eckert J. Alveolar echinococcosis (Echinococcus multilocularis) and other forms of echinococcosis. In Zoonoses 1998; Eckert J, Deplazes P. Alveolar echinococcosis in humans: The current situation in Central Europe and the need for countermeasures. Parasitology Today 1998;18: Eckert J, Conraths FJ, Tackmann K. Echinococcosis: an emerging or re-emerging zoonosis. Inter J Parasitol 2000;30: Eckert J, Schantz PM, Gasser RB, et al. Geographic distribution and prevalence. In WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern (Eckert J, M.A. Gemmell, F-X. Meslin & Z.S. Pawlowski, eds.) 2002; Economides P, Thrasou K. Echinococcosis/hydatidosis and programs for its control in the Mediterranean countries. Arch Int Hidatid 1999;33: Economides P, Christofi G. Evaluation of control programmes for echinococcosis/hydatidosis in Cyprus. Rev Sci Tech Dec 2000;19: El-On J, Khaleel E, Malsha Y, et al. Echinococcus granulosus: a seroepidemiological survey in northern Israel using an enzyme-linked immunusorbent assay. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91: Emre A, Özden Ý, Bilge O, et al. Alveolar echinococcosis in Turkey. Experience from an endemic region. Dig Surg 2003;20: Ertabaklar H, Pektaþ B, Turgay N, ve ark. Ýzmir ve çevresindeki hastanelerde Ocak Mayýs 2001 arasýnda saptanan kistik ekinokokkozis olgularý. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2003;27: Gabriela F, Bortoletti G, Conchedda M, et al. Epidemiology of hydatid disease in the Mediterranean basin with special reference to Italy. Parassitologia (Rome) 1997;39:

19 Ekinokok Türlerinin Epidemiyolojisi ve Coðrafi Yaygýnlýk 51. Gafurova ZM, Darchenkova NN, Starkov TV. Prevalence of hydatidosis in the population of the Bashkorostan Republic. Med Parazitol Parazitar Bol 1996;3: Gonzales LM, Daniel-Mwambete K, Montero E, et al. Further molecular discrimination of Spanish strains of Echinococcus granulosus, Experimental Parasitology 2002;102: Gottstein B, Lengeler C, Bachmann P, et al. Sero-epidemiological survey for alveolar echinococcosis (by Em2-ELISA) of blood donors in an endemic area of Switzerland. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1987;81: Gottstein B, Saucy F, Deplazes P, et al. Risk assessment of infection with Echinococcus multilocularis in a highly endemic focus of Switzerland. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997;127: Güralp N, Helmintoloji. 2. Baský, AÜ Vet Fak Yayýnlarý, No. 368/266, Ankara (1981). 56. Heath DD, Pharo H, van der Logt P. Hydatids close to eradication in New Zealand. Arch int Hidatid 1999;33: Hökelek M. Samsun yöresinde echinococcosis. "Kist hidatik: Epidemiyoloji" paneli. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi. 8 Haziran. Özet Kitabý 2001; Ýnceboz T, Altýntaþ N, Kahya M, ve ark. Manisa bölgesinde unilokuler kistik ekinokokkozis. T Parazitol Derg 2001;25: Jimenéz S, Perez A, Gil H, et al. Progress in control of cystic echinococcosis in La Rioja, Spain: decline in infection prevalences in human and animal hosts and economic costs and benefits. Acta Tropica 2002; 83: Kamhawi S. A retrospective study of human cystic echinococcosis in Jordan. Ann Trop Med Parasitol 1995;89: Kaplan M, Gödekmerdan A, Kuk S, ve ark yýllarý arasýnda Elazýð ilinde saptanan üniloküler kistk ekinokokkoz olgularý. T Parazitol Derg 2001;25: Kilimcioðlu A, Ok UZ. Ýnsanda Echinococcus türlerinin epidemiyolojileri, coðrafik yaygýnlýk ve Türkiye'deki durum. Echinococcosis. (Ed. Altýntaþ N, Týnar R, Çoker A.) Hidatidoloji Derneði Yayýný, yayýn no.1, 2004; Kimura H, Furuya K, Kawase S, et al. Epidemiology of alveolar echinococcosis in Hokkaido, Japan. International Archieves of Hydatidology 1999;33: Kini U, Shariff S, Nirmala V. Aspiration cytology of echinococcus oligarthrus. A case report. Acta Cytol 1997;41: Kolarova L. Echinococcus multilocularis: new epidemiological insights in central and eastern Europe. Helminthologia 1999;36: Korkmaz M, Ýnceboz T, Çelebi F, et al. Use of two sensitive and specific immunoblot markers, em70 and em90, for diagnosis of alveolar echinococcosis. J Clin Microbiol 2004;42: Larrieu E, Mercapide C, Del Carpio M, et al. Evaluation of the losses produced by hydatidosis and cost-benefit analysis of different strategic interventions of control in the province of Rio Negro, Argentina. Arch Int Hidatid 1999;33: Lavikainen A, Lehtinen MJ, Meri T, et al. Molecular genetic characterization of the Fennonscandien cervid strain, anew genotypic group (G10) of Echinococcus granulosus, Parasitology 2003;127: Le TH, Blair D, McManus DP. Mitochondrial genomes of parasitic flatworms, Trends Parasitol 2002;18: Lebedev GB, Romanenko NA, Efanov AK, et al. Spread of the principal socially significant parasitic diseases in the Chukotka Autonomic Region. Med Parasitol Parazitar Bol 1996;1: Longbottom H, Hargreaves J. Human hydatid surveillance in Australia. Communic Dis Intell 1995;19: Lopera RD, Melendez RD, Fernandez I, et al. Orbital hydatid cyst of Echinococcus oligarthrus in a human in Venezuela. J Parasitol 1989;75: Losson BJ, Coignoul F. Larval Echinococcus multilocularis infection in a dog. Vet Rec 1997;141: Macpherson CNL, Spoerry A, Zeyhle E, et al. Pastoralists and hydatid disease: an ultrasound scanning prevalence survey in East Africa. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1989;83: Macpherson CNL, Wachira TWM. Cystic echinococcosis in Africa south of the Sahara. In Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco. (Eds: Andersen FL, Ouhelli H, Kachani M). Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah 1997; Maizels RM, Kurniawan-Atmadja A. Variation and polymorphism in helminth parasites, Parasitology 2002;125: McManus DP, Zhang L, Castrodale LJ, et al. Short Report: Molecular genetic characterization of an unusually severe case of hydatid disease in Alaska caused by the cervid strain of Echinococcus granulosus, Am J Trop Med Hyg 2002;67: McManus DP, Thompson RC. Molecular epidemiology of cystic echinococcosis, Parasitology 2003;127: Merdivenci A, Aydýnoðlu K. Hidatidoz (Hidatik Kist Hastalýðý). ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fak Yayýnlarý, Ýstanbul, 1982;2972/ Özbek A. Erzurum'da ünilokuler ve miltilokuler hidatik tanýsý konmuþ hastalarýn Ocak 1997-Nisan 1999 yýllarý arasýnda daðýlýmý ve 1998 yýlý için Erzurum Et Balýk Kurumu'nda kesim yapýlan hayvanlarda tespit edilen Echinococcus hydatidosis oraný. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül 1999, Sivas, Özcan K. Adana yöresinde kistik ekinokokkoz. 11. Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül 1999, Sivas, Özcan K. Adana ve Mersin yöresinde kistik ekinokokkoz. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi, 8 Haziran Özet Kitabý Polat KY, Balýk AA, Çelebi F. Hepatic alveolar echinococcosis: clinical report from an endemic region. Can J Surg 2002;5: Rausch RL, Bernstein JJ. Echinococcus vogeli spp. n. (Cestoda: Taeniidae) from the bush dog, Speothos venaticus (Lund). Tropenmedizen und Parasitologie 1972;23, Saeed I, Kapel C, Saida LA, et al. Epidemiology of Echinococcus granulosus in Arbil province, northern Iraq, J Helminthol 2000;74: Sahni JK, Jain M, Bajaj Y, et al. Submandibular hydatid cyst caused by Echinococcus oligarthrus. J Laryngol Otol 2000;114: Saygý G. Hydatidosis in Turkey within the last fourteen years ( ). Cumhuriyet University press, Sivas, Schantz PM, Reyes AC, Colli C, et al. Silvatic echinococcosis in Argentina on the morphology and biology of strobilar Echinococcus granulosus (Batsch, 1786) from domestic and sylvatic animal hosts. Tropen Med Parasitol 1975;26: Schantz PM, Chai J, Craig PS, et al. Epidemiology and control of hydatid disease. In Echinococcus and hydatid disease (Thompson RCA, Lymbery AJ, eds.). CAB International, Wallingford, Oxon 1995; Schantz PM, Eckert J, Craig PS. Geographic distribution, epidemiology and control of Echinococcus multilocularis and alveolar echinococcosis. In Alveolar echinococcosis. Strategy for eradication of alveolar echinococcosis of the liver (Uchino J. & Sato N, eds) 1996; Scott JC, Stefaniak J, Pawlowski ZS, et al. Molecular genetic analysis of human cystic hydatid cases from Poland: identification of a new genotypic group (G9) of Echinococcus granulosus, Parasitology 1997;114: Shambesh MK. Human cystic echinococcosis in North Africa (excluding Morocco). In Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco. Eds: Andersen FL, Ouhelli H, Kachani M. Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah, 1997; Snabel V, D amelio S, Busi M, et al. Genetic diversity in Echinococcus variants in Central European and Mediterranean regions. In: Vth International Workshop on Cestode Systamatics and Phylogeny, Ceské Budejovice (Czech Republic), July 18-22, 2005,

20 N. Altýntaþ 94. Somocurcio JR, Sanchez EL, Naquira C, et al. First report of a human case of polycystic echinococcosis due to Echinococcus vogeli from neotropical area of Peru, South America. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2004;46: Sotiraki S, Himonas C, Korkolialou P. Hydatidosis-echinococcosis in Greece. Special Issue: New Dimensions in Hydatidology in the New Milennium. (Eds. Altýntaþ N, Peter Schantz.) Acta Trop 2003;85: Sydler T, Mathis A, Deplazes P. Echinococcus multilocularis lesions in the livers of pigs kept outdoors in Switzerland. Eur J vet Pathol 1998;4: Thompson RCA, Lymbery AI, Constantine CC. Variation in Echinococcus: towards a taxonomic revision of the genus, Adv. Parasitol 1995;35: Thompson RCA. Biology and systematics of Echinococcus. In: RCA. Thompson and AJ. Lymbery, Editors, Echinococcus and Hydatid disease, CAB International Oxon 1995; Thompson RCA. Hydatidosis eradication within insular systems: Tasmania. Arch Int Hidatid 1999;33: Týnar R. Echinococcus Türlerinin Tarihçesi. Echinococcosis. (Editörler: Altýntaþ N, Týnar R, Çoker A). Hidatidoloji Derneði Yayýný, No.1, Ege Üniversitesi Matbaasý, Ýzmir 2004; Todorov T, Boeva V. Human echinococcosis in Bulgaria: a comparative epidemiological analysis. Bull WHO 1999;77: Todorov T, Boeva V. Echinococcosis in chidren and adolescents in Bulgaria: a comperative study. Annal Trop Med Parasitol 2000;94: Torgerson P, Shaikenov B, Kuttubaev O. Cystic Echinococcosis in Central Asia: New Epidemic in Kazakhstan and Kyrgystan. In: P.Craig and Z.Pavlovski (eds) Cestode Zoonoses: Echinococcosis and Cysticercosis. IOS Press 2002; Torgerson, P. R.Shaikenov, B. S, Bairtursynov, K. K, et al The emerging epidemic of echinococcosis in Kazakhstan. Trans. Royal Soc. Trop. Med. Hyg 2002;96: Tuðrul M, Özkan E. Hidatidozun Trakyadaki epidemiyolojisi. Birinci Ulusal Hidatidoloji Kongresi. 8 Haziran Özet Kitabý Sayfa Unat E K, Ekinokok'larýn ve enfeksiyonlarýnýn tarihçesi. (Unat EK ve ark. Eds.) Ýnsanlarda ve Hayvanlarda Kist Hidatik (Echinococcosis). 7. Ulusal Parazitolji Kongresi Özel Kitabý, T Parazitol Dern Yayýn 1991;10: Uysal V, Paksoy N. Echinococcus multilocularis in Turkey. Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1986;89: Uzunlar AK, Yýlmaz F, Bitiren M. Echinococcosis multilocularis in south-eastern Anatolia, Turkey. East Afr Med J 2003;80: Varcasia A, Nieddu MS, Scala A, Garippa., Molecular characterization of Echinococcus granulosus strains in Sardinia. In: XXIII Congresso Nazionale di Societa Italiana di Parassitologia, Vietri sul Mare (Italy), June 9-12, Parassitologia 2004;46: Wen H, Yang WG. Public health importance of cystic echinococcosis in China. Acta Trop 1997;67: Yazar S. Kayseri ve çevresinde echinococcosis. 11.Ulusal Parazitoloji Kongresi, 6-10 Eylül Sivas 1999; Yolasýðmaz A, Turceková L, Türk M, et al. Genetic variation in Echýnococcus granulosus from Turkey and Slovakia demonstrated by sequence and SSCP analyses. XXIst International congress of Hydatidology, Nairobi, Kenya 2004; Youngster I, Hoida G, Craig PS, et al. Prevalence of cystic echinococcosis among Muslim and Jewish populations in southern Israel. Acta Trop 2002;82: Zariffard MR. (1997). Observation on E. multilocularis in Iran. International Archieves of Hydatidology 32: