TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ 3 BOYUTLU CT DESTEKLİ BİLGİSAYAR PROGRAMI İLE YÖNLENDİRİLMİŞ İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERİN PLANLAMA BAŞARISININ DEĞERLENDİRİLMESİ Oğuz OZAN PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. A. Ersan ERSOY Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Proje Müdürlüğü tarafından proje numarası ile desteklenmiştir 2007 ANKARA

2 ii İÇİNDEKİLER Kabul ve onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler Resimler ii vi vii viii ix xii 1. GİRİŞ 1.1 Tarihçe Osseointegrasyon Günümüzde İmplantoloji İnsan Nüfusunun Yaşam Süresinin Uzaması Yaş ve Diş Kaybı Dengesi Geleneksel Sabit Protetik Restorasyonlardaki Başarısızlıklar Dişsizlik Sonucunda Ortaya Çıkan Anatomik Değişiklikler Kemik Yapı Değişiklikleri Yumuşak Doku Değişiklikleri Estetik Sonuçlar Hareketli Protetik Restorasyonlardaki Yetersiz Konfor ve Başarısız Sonuçlar Dişsizliğin Yol Açtığı Psikolojik Etkiler İmplant Destekli Protetik Restorasyonların Uzun Dönem Başarılı Sonuçlarının Elde Edilmesi İmplantolojide Endikasyon ve Kontrendikasyonlar Endikasyonlar 13

3 iii Kontrendikasyonlar Tedavi Planlaması Tıbbi Hikaye Dişsel Hikaye Klinik Muayene Çalışma Modelleri ve Fotoğrafları Radyolojik Muayene Ağız İçi Radyografiler Panoramik Radyografiler Lateral Sefalometrik Radyografiler Bilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans İnteraktif Bilgisayarlı Tomografi Kemik Değerlendirmesi Kemik Miktarının Değerlendirilmesi Kemik Kalitesinin Değerlendirilmesi Radyolojik ve Cerrahi Stentler Radyolojik Stentler Cerrahi Stentler Geleneksel Cerrahi Stentler CAD/CAM Cerrahi Stentler Navigasyon Metoduyla Kullanılan Stentler Araştırmanın Konusu Araştırmanın Amacı Araştırmanın Önemi GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Tanımı ve Sayısı Araştırmaya Dahil Olma Ölçütleri Hasta Bilgileri Tek Diş Eksikliği Bulunan Hastalar 47

4 iv Tek ya da Çift Taraflı Serbest Sonlu Bölgeye Sahip Hastalar Tam Dişsiz Hastalar Radyolojik Stentlerin Hazırlanması Hastaların BT Tetkiklerinin Elde Edilmesi Tarama Protokolü BT Görüntüleri ile Bilgisayar Destekli Planlamanın Yapılması Cerrahi Stentlerin ve Çene Modelinin Üretilmesi Cerrahi Aşama Kemik Destekli Cerrahi Stent Operasyonu Mukoza Destekli Cerrahi Stent Operasyonu Diş Destekli Cerrahi Stent Operasyonu Hastanın Operasyon Sonrası BT Verilerinin Elde Edilmesi ve Planlamayla Çakıştırılması İstatiksel Analiz BULGULAR Hastalara Göre Bulgular Tek Diş Eksikliği Bulunan Hastalar Tek ya da Çift Taraflı Serbest Sonlu Bölgeye Sahip Hastalar Tam Dişsiz Hastalar Toplam Bulgular Çenelere Göre Bulgular Hasta Gruplarına Göre Bulgular Stent Türlerine Göre Bulgular TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 101 ÖZET 103

5 v SUMMARY 104 KAYNAKLAR 105 EKLER Ek-1 (Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu) 112 Ek-2 (Etik Kurul Raporu) 113 ÖZGEÇMİŞ 114

6 vi ÖNSÖZ Doktora çalışmam süresince gerek mesleki gerekse özel yaşamımda hiçbir yardımı benden esirgemeyen, desteğe ihtiyaç duyduğum her anımda yanımda olan ve yeri geldiğinde hocam olan, yeri geldiğinde de babam kadar yakın hissettiğim tez danışmanım Sayın Prof. Dr. A. Ersan ERSOY a; Bilimsel eğitimim süresince her türlü yardımlarını hissettiğim Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı öğretim üyelerine ve tez jürimde bulunan saygıdeğer hocalarıma; Tüm diş hekimliği eğitimimde, sosyal yaşamımda ve son dönem tez çalışmalarımda her zaman yanımda bulunan sevgili arkadaşlarım İrem ATEŞ, Şeyda ALKAN, Burak YILMAZ ve Tolga PEKPERDAHCI ya; Tüm hayatım boyunca, yanımda olmasından dolayı ne kadar şanslı olduğumu bana hissettiren sevgili ağabeyime; Ve son olarak hayatımın her döneminde onlara layık olabilmek için çalıştığım, buralara gelmemde büyük emekleri olan, yaşam kaynaklarım, sahip olduğum her şeylerim annem ve babama sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.

7 vii SİMGELER VE KISALTMALAR BT : Bilgisayarlı Tomografi CD : Kompakt Disk CAD/CAM : Bilgisayar Destekli Dizayn ve Bilgisayar Destekli Üretim İBT : İnteraktif Bilgisayarlı Tomografi 2B : 2 Boyutlu 3B : 3 Boyutlu

8 viii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Kullanılan kesitler 26 Şekil 1.2. Gantry nin içinde halka şeklinde konumlanmış dedektör 26 Şekil 1.3. Dedektör ve ışın tüpünün beraber hareketi 26 Şekil 1.4. Spiral BT cihazının çalışma prensibi 27 Şekil 1.5. BT cihazının unsurları 28 Şekil 1.6. Lekholm ve Zarb sınıflaması 32 Şekil 1.7. Lekholm ve Zarb sınıflaması 32 Şekil Hastanın implant planlaması 47 Şekil Hastanın implant planlaması 47 Şekil Hastanın implant planlaması 48 Şekil Hastanın implant planlaması 48 Şekil Hastanın implant planlaması 48 Şekil Hastanın implant planlaması 49 Şekil Hastanın implant planlaması 49 Şekil Hastanın implant planlaması 49 Şekil Hastanın implant planlaması 50 Şekil Hastanın implant planlaması 50 Şekil Hastanın implant planlaması 50 Şekil Hastanın implant planlaması 50 Şekil Hastanın implant planlaması 51 Şekil Hastanın implant planlaması 51 Şekil Hastanın implant planlaması 51 Şekil Hastanın implant planlaması 52 Şekil Hastanın implant planlaması 52 Şekil Hastanın implant planlaması 52 Şekil Hastanın implant planlaması 53 Şekil Hastanın implant planlaması 53

9 ix Şekil Hastanın implant planlaması 54 Şekil Gantry tilt açısının 0º olarak ayarlanması 57 Şekil 3.1. Açı farkı verisinin maksilla ve mandibula değerleri 82 Şekil 3.2. Apikal sapma verisinin maksilla ve mandibula değerleri 82 Şekil 3.3. Koronal sapma verisinin maksilla ve mandibula değerleri 82 Şekil 3.4. Vertikal sapma verisinin maksilla ve mandibula değerleri 82 Şekil 3.5. Açı sapması verisinin hasta gruplarına göre değerleri 85 Şekil 3.6. Apikal sapma verisinin hasta gruplarına göre değerleri 85 Şekil 3.7. Koronal sapma verisinin hasta gruplarına göre değerleri 85 Şekil 3.8. Vertikal sapma verisinin hasta gruplarına göre değerleri 85 Şekil 3.9. Açı sapması verisinin stent türlerine göre değerleri 88 Şekil Apikal sapma verisinin stent türlerine göre değerleri 88 Şekil Koronal sapma verisinin stent türlerine göre değerleri 88 Şekil Vertikal sapma verisinin stent türlerine göre değerleri 88

10 x ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Radyolojik metodlar ve özellikleri 23 Çizelge 2.1. Hasta sayıları ve gruplandırmaları 46 Çizelge Grup 1. hastanın sonuçları 70 Çizelge Grup 2. hastanın sonuçları 71 Çizelge Grup 3. hastanın sonuçları 71 Çizelge Grup 4. hastanın sonuçları 71 Çizelge Grup 5. hastanın sonuçları 72 Çizelge Grup 6. hastanın sonuçları 72 Çizelge Grup 7. hastanın sonuçları 72 Çizelge Grup 1. hastanın sonuçları 73 Çizelge Grup 2. hastanın sonuçları 73 Çizelge Grup 3. hastanın sonuçları 74 Çizelge Grup 4. hastanın sonuçları 74 Çizelge Grup 5. hastanın sonuçları 75 Çizelge Grup 6. hastanın sonuçları 75 Çizelge Grup 7. hastanın sonuçları 75 Çizelge Grup 1. hastanın sonuçları 76 Çizelge Grup 2. hastanın sonuçları 77 Çizelge Grup 3. hastanın sonuçları 77 Çizelge Grup 4. hastanın sonuçları 78 Çizelge Grup 5. hastanın sonuçları 78 Çizelge Grup 6. hastanın sonuçları 79 Çizelge Grup 7. hastanın sonuçları 80 Çizelge Toplam bulgular 80 Çizelge Çenelere göre bulgular 81 Çizelge Hasta gruplarına göre bulgular 83 Çizelge Hasta gruplarının Kruskal Wallis çoklu karşılaştırma testi sonuçları 84 Çizelge Serbest sonluluk için maksilla ve mandibula

11 xi arasında yapılmış Mann-Whitney istatistiği 84 Çizelge Tam dişsizlik için maksilla ve mandibula arasında yapılmış Mann-Whitney istatistiği 84 Çizelge Stent türlerine göre bulgular 86 Çizelge Stent türlerine göre Kruskal wallis çoklu karşılaştırma testi sonuçları 87 Çizelge Diş ve kemik destekli stent grubu için maksilla ve mandibula arasında yapılmış Mann-Whitney istatistiği 87 Çizelge Kemik destekli stent grubu için maksilla ve mandibula arasında yapılmış Mann-Whitney istatistiği 87 Çizelge Mukoza destekli stent grubu için maksilla ve mandibula arasında yapılmış Mann-Whitney istatistiği 88

12 xii RESİMLER Resim1.1. Angle Klas I ilişki 19 Resim 1.2. Angle Klas II ilişki 19 Resim 1.3. Angle Klas III ilişki 20 Resim 1.4. Düşük arklar arası mesafe 21 Resim 1.5. Yüksek arklar arası mesafe 21 Resim 1.6. Metal bilye içeren panoramik görüntü 24 Resim 1.7. Her frez için ayrı olarak üretilmiş cerrahi stent 39 Resim 1.8. Radyoopak protezin programdaki görüntüsü 39 Resim 1.9. Radyolojik stent 40 Resim Programda referans noktalarının tespiti 41 Resim Programda planlamanın yapılması 41 Resim Referans sensörleri 42 Resim Operasyon sırasındaki çalışma ortamı 42 Resim 2.1. Dişler ve kaidede radyoopak materyal içeren radyolojik stent 55 Resim 2.2. Kaidede ve dişlerin ortasında radyoopak materyal içeren radyolojik stent 55 Resim 2.3. Stent Cad prog. 58 Resim 2.4. Panoramik çizginin belirlenmesi 58 Resim B model ayarları 59 Resim B modelin programdaki görüntüsü 59 Resim 2.7. Planlamanın tüm görüntüler kullanılarak yapılması 59 Resim 2.8. Radyolojik stentin yardımıyla planlamanın yapılması 60 Resim 2.9. Radyolojik stent yardımıyla mukoza bilgisinin elde edilmesi 60 Resim Kemik destekli cerrahi stentler 61 Resim Mukoza destekli cerrahi stentler 61 Resim Diş destekli cerrahi stentler 61 Resim Diş ve kemik destekli cerrahi stentler 61

13 xiii Resim Cerrahi stentin kemik üstüne adaptasyonu 62 Resim Cerrahi stent yardımıyla implant yuvalarının hazırlanması 63 Resim Yerleştirilen implantların görüntüsü 63 Resim mukozanın pinlerle işaretlenmesi 64 Resim Mikromotora takılan punch 64 Resim İmplant yuvalarının stent yardımıyla hazırlanması 64 Resim İmplantların yerleştirlmesi 65 Resim Flebin kaldırılması 65 Resim İmplant yuvalarının hazırlanması 65 Resim İmplantların yerleştirilmesi 66 Resim Papil şekillendirilmesi 66 Resim Papilin sutürlenmesi 66 Resim Operasyonun bitirilmesi 66 Resim BT verilerindeki eski implantların üzerine sanal implantların yerleştirilmesi 67 Resim Sanal implantların yerleşiminin kontrolü 67 Resim Modellerin üst üste çakıştırılması 68 Resim Çakıştırılan implantların görüntüsü 68

14 1 1. GİRİŞ Günümüzde hastaların estetik beklentilerindeki artış ve gelişen teknoloji, eksik dişlerin tamamlanmasında diş hekimine ve hastaya değişik restorasyon tipleri arasında seçim yapma imkanı tanımaktadır. Diş hekimi, dişsiz bölgeler ve kalan dişlerin durumu, temel protetik prensipler, hastanın ekonomik gücü ve diğer kriterleri göz önüne alarak sabit ya da hareketli protezlerden hangisinin yapılması gerektiğine karar vermektedir. Hastaların büyük bir kısmı kullanım kolaylığı başta olmak üzere, doğallığı, psikolojik olarak hastada bütünlük duygusu yaratması gibi birçok faktör nedeniyle sabit protezleri tercih etmektedir. Bu yüzden implant desteklerin kullanımı günümüzde tercih edilen bir tedavi seçeneği olmuştur. Diş hekimliğinde, kaybedilen diş ve çevre dokuların restorasyonunda destek sağlamak amacıyla kemik içerisine veya üzerine yerleştirilen biyouyumlu apareyler implant olarak adlandırılır (Spiekermann, 1995,Hobo, 1996, Misch, 1999, Misch, 2005, ). Modern diş hekimliğinin en önemli amaçlarından biri hastanın normal kontur, fonksiyon, estetik, fonasyon ve sağlığına kavuşturulmasıdır. İmplant diş hekimliği, stomatognatik sistemdeki diğer dokulara minimum müdahale ile bu hedefe yardımcı olmaktadır (Hobo, 1996, Misch, 2005, Özçelik ve Ersoy, 2007). İmplant başarı kriterleri, implant materyali ile çevre dokular arasındaki biyolojik uyum ve optimum stomatognatik sistem ilişkileri ile tanımlanır. Yıkıcı etkilerle sonuçlanan enflamatuar reaksiyonların başlangıcı ilk olarak implant-destek arayüz alanında oluştuğu için, bu alandaki gingival epitelin rolü hakkındaki araştırmalar yoğunlaştırılmıştır (Hobo, 1996, Misch, 1999).

15 2 Bunun yanında kayıp diş sayısı ne kadar fazla ise yapı o kadar karmaşıklaşmaktadır. Bu karmaşık problemlerin çözümünde teşhis araçları, tedavi planlaması, implant tasarımı, kullanılan materyaller ve teknik önemli rol oynamaktadır (Misch, 2005) Tarihçe: Doğal dişlerin hastalıklar veya travma nedeniyle kaybı ve bunların yerine konması ile ilgili çalışmalar yüzyıllardır insanlığı uğraştırmaktadır. Dental antropolojik çalışmalar incelendiğinde, en eski implant 1954 de Profesör J. L. Heim tarafından, yaşlarında bir kadına ait olduğu düşünülen kafatasında bulunmuştur. İncelemeler kafatasının prehistorik döneme ait olduğunu ve implantın M.Ö 5000 yılında çakma yöntemiyle yapıldığını göstermektedir. İmplant maksiller sağ ikinci premolar dişin yerine küçük bir eklem kemiği kullanılarak yapılmış olup; bu kemik işlenerek komşu dişlere benzetilmeye çalışılmıştır (Granat, 1990). İlk kez dişlerin transplantasyon ve reimplantasyonundan bahseden diş hekimi Ambrose Pare nin ( ) çeneye obtüratör yerleştirdiği ve kaybedilen ön dişlerin yerine transplantasyonlar yaptığı bilinmektedir (Spikermann, 1995). Benjamin Fendall ( ) ve John Greenwood ( ), bir hastadan diğer bir hastaya yaptıkları doğal diş transplantasyonlarında, dişlerin herhangi bir ligament olmaksızın kemik ile sıkı sıkıya bağlantı kurduklarını bildirmişlerdir (Spiekermann, 1995).

16 3 19. Yüzyılda Avrupa ve Amerika da transplante edilen dişlerde başarısızlık oranının yüksek olmasının halk tarafından öğrenilmesi ve transplantasyon ile tüberküloz ve sfiliz gibi bulaşıcı hastalıkların nakledilmesinin bilinmesi ile implantasyon ve transplantasyon çalışmalarında duraklama devrine girilmiştir (Spiekermann, 1995). 18. ve 19. yüzyıllarda doğa bilimlerinin gelişmesiyle birlikte diş hekimleri çeşitli yabancı materyalleri eksik dişler yerine implante etmeye başlamışlardır. Hartman ilk kez implant endikasyonlarına tek diş kayıplarını da dahil etmiş ve 1891 yılında diş kökü formunda implante edilmiş alloplastik materyale protezleri bir vida aracılığı ile sabitlemiştir (Spiekermann, 1995). İmplantolojiye yeni bir bakış, Strock un dental implantlar doğal diş köküne benzemek zorunda değildir fikrini 1947 yılında uygulayan Formiggini ile başlamıştır. Formiggini nin implantları, paslanmaz çelik ve tantaldan yapılmış, tek ve çift heliksli kemik içi implantlardır (Schroeder ve ark., 1996; Spiekermann, 1995) yılında Fransa da Siacolm, ikili, üçlü veya bir dizi sıra oluşturacak şekilde kemik içi yerleştirilen iğne implantları önermiştir. Bu sıralarda birçok araştırmacı çeşitli materyaller kullanarak vida tipi dental implantları geliştirmeye başlamışlardır (Spiekermann, 1995) yılında Amerika Birleşik Devletleri nde Leonard Linkow, titanyumdan yapılmış blade implantlarını tanıtmaya başlamıştır. Linkow tarafından geliştirilen blade implantlar 1970 li yıllarda bütün dünyada büyük ün kazanmıştır ve günümüzde de hala kullanılmaktadır (Spiekermann, 1995).

17 Osseointegrasyon: Osseointegrasyon, kemik ile implantın bağlantısıdır. Oluşan ara yüzey rijittir. Zamanla makroskobik hareketlere izin verir (Albrektsson ve Zarb, 1993, Berman, 1989, Hobo, 1996). Branemark a göre osseointegrasyon; yaşayan kemik ile yük taşıyan implant yüzeyi arasındaki direkt yapısal ve fonksiyonel birleşmedir (Albrektsson ve Zarb, 1989, Babbush, 1991, Berman, 1989, Hobo, 1996). Albrektsson a göre ise, osseointegrasyon; ışık mikroskobu düzeyinde kemik ile yük uygulanan implant arasındaki direkt bağlantıdır (Babbush, 1991) da Amerikan İmplantolojik Diş Hekimliği Akademisi, osseointegrasyonu; implanttan kemiğe devamlı bir kuvvet iletimini ve dağılımını gerektirecek şekilde kemikle implant arasında kemik haricinde bir doku olmaksızın kurulan bağlantı olarak tanımlamaktadır (Babbush, 1991). Histolojik olarak yapılacak bir tanımlamanın implantın klinik performansını yansıtmayacağını düşünen bilim adamları en iyi tanımlamanın şöyle olacağını düşünmüşlerdir: Fonksiyonel yükleme sırasında, kemik içinde alloplastik materyallerin asemptomatik rijit fiksasyonunun gerçekleştirilip devamlılığının sağlandığı bir yöntemdir (Albrektsson ve Zarb, 1993).

18 Günümüzde İmplantoloji: Diş hekimliğinde artan ihtiyaçlara cevap verme isteği ve teknolojideki güncel gelişmeler implant tedavisinin popülaritesini gün geçtikçe arttırmaktadır. Senelere göre artmış implant kullanımının muhtemel sebeplerini Misch (2005) şu şekilde sınıflamıştır: 1. İnsan nüfusun yaşam süresinin uzaması 2. Yaş ve diş kaybı dengesi 3. Konvansiyonel sabit protetik restorasyonlardaki başarısızlıklar 4. Dişsizlik nedeniyle ortaya çıkan anatomik sonuçlar 5. Hareketli protetik restorasyonlardaki yetersiz konfor ve başarısız sonuçlar 6. Dişsizliğin yol açtığı psikolojik etkiler 7. İmplant destekli protetik restorasyonların uzun dönem başarılı sonuçlarının elde edilmesi (Misch, 2005) İnsan Nüfusunun Yaşam Süresinin Uzaması: Yapılan araştırmalara göre yaş ve diş eksiklikleri arasında önemli bir ilişki vardır. Yaşlı bir nüfus, kullanılan implant sayısının artmasına neden olacaktır. Büyük İskender dünyayı keşfettiği dönemde 17 yaşında olmasına rağmen ortalama ömür sadece 22 yaş sınırlarındaydı. Gelişen tedavi yöntemleri ve ilaçların artmasıyla 1910 dan sonra yaşam süresi ortalaması diğer senelere göre çok daha hızlı bir şekilde artmaktadır li yıllarda ortalama ömür 65 yaş iken 1990 da 78, 2001 de ise sigara içmeyenlerde 85 yaş sınırlarındadır (Hellmich, 2003).

19 6 Son yıllarda artan sosyal ihtiyaçlar ve lüks yaşam anlayışı sebebiyle geriatrik diş hekimliği artık ucuz bir tedavi alternatifi olmaktan çıkmıştır. Geçmiş senelerde geriatrik diş hekimliği ucuz ve cerrahi işlemleri içermeyen tedavi seçeneklerine sahip olmasına rağmen şimdilerde artmış beklentiler sebebiyle tam tersi yönde ilerlemektedir (Ettinger, 2006). Günümüzde bu beklentilere cevap verebilmek için diğer hastalarda olduğu gibi, geriatrik hastalarda da implant uygulamaları yaygınlaşmaktadır Yaş ve Diş Kaybı Dengesi: Artan ortalama yaşam süresi artmış diş kayıplarını da beraberinde getirmektedir. Yapılan bir araştırmaya göre; 2000 yılında diş hekimliği pratiğinde, gelirin %28,8 i 60 yaş ve üstü hastalardan elde edilirken 1988 de bu oran %12 olarak tespit edilmiştir (Meskin ve Berg, 2000). Artan yaşla birlikte özellikle posterior bölgede diş kayıpları başlar. Birinci büyük azı dişi ağızda ilk süren daimi diş olma özelliğini taşıması sebebiyle sıklıkla ilk kaybedilen diştir (Goodacre ve ark., 2003, Palmqvist ve Swartz, 1993). Kaybedilen birinci büyük azı dişinin oklüzyon ve ark formunu belirlemesi açısından öneme sahip olması, erken dönemde restore edilmesi gerekliliğini de beraberinde getirmektedir. Tam ve bölümlü diş eksiklikleri de artan yaşla birlikte sıklıkla restore edilme gerekliliğini doğurmaktadırlar. Son yıllarda gelişen dental implant teknolojisi de bu tarz diş eksiklikleri için en önemli tedavi alternatifleri olmaktadırlar (Ersoy, 2006).

20 Geleneksel Sabit Protetik Restorasyonlardaki Başarısızlıklar Geleneksel sabit protetik restorasyonların yanlış endikasyon ile hatalı uygulanmaları sonucunda artan başarısızlıklar, implant destekli sabit protetik restorasyonları sıklıkla kullanılan tedavi alternatifleri haline getirmişlerdir. Sabit protetik restorasyonlarda, destek dişgövde arasındaki biyomekanik uyumsuzluk, destek dişlerde meydana gelen çürük oluşumu, kanal tedavili destek dişlerdeki kırık, simantasyon bozuklukları ve bunun gibi birçok nedene bağlı çeşitli başarısızlıklar görülebilmektedir (Addy ve ark., 2007, Goodacre ve ark., 2003, Walton ve ark., 1986). Çeşitli nedenlerle ortaya çıkan bu başarısızlıklar, ya kaybedilen dişler yerine implant desteklerin kullanılmasına ya da geleneksel sabit protetik restorasyonlar yerine implant destekli protetik restorasyonların tercih edilmesine neden olmuşlardır (Misch, 2005) Dişsizlik Sonucu Ortaya Çıkan Anatomik Değişiklikler Dişsizlik sonucu ortaya çıkan anatomik değişiklikler üçe ayrılmaktadırlar: Kemik yapı değişiklikleri Yumuşak doku değişiklikleri Estetik sonuçlar Kemik Yapı Değişiklikleri Diş ve kemik yapı arasındaki ilişki, kemik yapının ilk oluşmaya başladığı dönemde başlar. Alveoler kemik, Heartwig in diş kınlarının

21 8 oluşmasıyla meydana gelir. Dişler ve alveoler kemik oluştuktan sonra da bu hassas denge aynı şekilde devam eder. Wolf kanununda, kemik dokunun yeniden şekillenmesinin, üzerine gelen kuvvetle ilgili olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle kemik, uyarı olmadan formunu ve yoğunluğunu koruyamaz. Bu fizyolojik yapıda dişler çok önemli görevler üstlenmektedir. Dişler, üzerine gelen kuvvetleri kemik dokuya iletmektedir ve böylece kemik doku formunu ve yoğunluğunu korumaktadır. Bu formasyon, gelen kuvvetlerin kemik doku üzerinde piezoelektrik etki yaparak, dokunun inorganik yapısını oluşturan hidroksiapatit kristallerinin oluşmasını sağlamaktadır (Misch, 2005). Diş kaybı olan bölgelerde kemik dokudaki değişiklikler, yoğunluk ve hacimsel kayıplar şeklindedir. Bu nedenle dişsiz bölgelerde yükseklik ve genişlik azalmaktadır (Pietrokovski, 2007). Carlsson ve Persson un yapmış olduğu araştırmaya göre diş çekiminden sonraki ilk sene içerisinde alveoler kemikte genişlik olarak % 25 azalma görülürken, yükseklikte ise 4 mm azalma tespit edilmiştir (Carlsson ve Persson, 1967). Hareketli protezlerin alveoler kemik üzerinde resorbsiyonu engelleyici etkisi olmadığı gibi, rezorbsiyon hızını arttırıcı etkisi bulunmaktadır. Kemik doku üzerini örten bu tarz protezler, özellikle dokuyla uyumu bozulduğunda kılcal damarlardaki dolaşımı engelleyerek kemik formasyonu üzerinde olumsuz etkiye neden olurlar (Suenaga ve ark., 1997). Resorbsiyona uğramış alveoler kretler mandibular kanalın yüzeyelleşmesi nedeniyle paresteziler ve ağrılara sebep olabileceği gibi hareketli protez, stabilizasyon kayıplarından incelen kretlerde kırıklara kadar birçok olumsuz etkilere sebep olur.

22 Yumuşak Doku Değişiklikleri Kaybolan kemik dokusunun yüksekliğinin ve genişliğinin azalmasıyla yapışık dişeti miktarında da aynı oranda azalma meydana gelmektedir. Resorbsiyon sonucu uzun kas ataşmanları oluşmakta ve dişeti kalınlığı azalmaktadır. Uzun kas ataşmanları, hareketli protezlerin stabilizasyonunda ve retansiyonunda kayba neden olurken, incelen dişeti kalınlığı da protez vuruklarında artmayla sonuçlanmaktadır (Misch, 2005). Rezorbe olan kemik dokusu ve eksik dişlerin açmış olduğu boşluğa dilin büyümesi de bir başka yumuşak doku problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Büyüyen dil, protez stabilitesinde olumsuz sonuçlar ortaya çıkarmaktadır. Sıklıkla, bu tarz bir rezorbsiyona sahip hastaların yaşça ileri safhalarda olduğu dikkate alınırsa, artan nöromüsküler aktivite kaybı, kullanılacak olan hareketli proteze olan adaptasyonu minimuma indirmektedir (Misch, 2005) Estetik Sonuçlar Yüzün alt üçlüsünü ilgilendiren yaşlılığa bağlı değişimlerin büyük bir çoğunluğu dişler ve kemik dokudaki kayıplarla ilgilidir. Alt yüz yüksekliğindeki azalma çeşitli ifade değişikliklerine sebep olmaktadır. Vertikal çizgilerin derinleşmesi ve labiomental açıdaki kayıp yüzde huysuz bakış görüntüsüne sebep olmaktadır. Kaybolan oklüzyon bir yalancı Klas-III görüntüsüne sebep olmaktadır ve alt çenenin üst çeneye doğru yükselmesiyle prognatik bir yüz meydana gelmektedir. Bu tür hastalar istirahat pozisyonundayken, desteklenmeyen dudak bölgesinden dolayı mutsuz bir yüz ifadesine sahiptirler. Komissura labiorumlar aşağıya doğru çökmüştür ve çene ucu yukarıya doğrudur (Misch, 2005).

23 Hareketli Protetik Restorasyonlardaki Yetersiz Konfor ve Başarısız Sonuçlar Yapılan araştırmalar, ısırma kuvvetlerinin, hareketli protezlerde tam dişli ağızlara göre çok düşük olduğunu göstermiştir. Özellikle 15 yıldan uzun süre hareketli protez kullanan hastalarda bu kuvvet önemli bir şekilde azalmıştır (Lassila ve ark., 1985). Çiğneme etkinliğinin azalması özellikle lifli gıdalar tüketen hastalarda çeşitli sindirim sistemi bozukluklarına sebep olabilmektedir. Bu tür hastaların erken dönemlerde zayıflayıp güçten düştüğü de tespit edilmektedir. Bu tarz sorunları bulunan hastaların hayattan beklentilerinin de azaldığı rapor edilmiştir (Chen ve Lowenstein, 1984, Hildebrant ve ark., 1997). Diş sağlığı yerinde olmayan hastaların, genel sağlık durumlarının da yeterince iyi olmadığı birçok araştırmayla gösterilmiştir (Hildebrant ve ark., 1995). Yapılan bir araştırmada ise, diş sağlığı bozukluğunun kalp krizi geçirme riskini arttırdığı belirtilmiştir ve bu tür hastalık riski taşıyanların öncelikle stomatognatik sisteminin sağlığa kavuşturulması gerekliliği vurgulanmıştır (Destefano ve ark., 1993). Hareketli bölümlü protetik restorasyonlara sahip hastalar diş hekimliğinin en memnuniyetsiz hasta gruplarından birini oluşturmaktadırlar. Bu tarz protez kullanan hastaların yarısına yakın bir bölümünün protez olmadan daha iyi çiğneme yaptıkları tespit edilmiştir. Yapılan bir araştırmada hareketli bölümlü protetik restorasyonların 4 yıl içerisindeki başarı oranı % 60 olarak görülürken, bu oran 10 yıl içerisinde % 35 e düşmektedir (Wilding ve Reddy, 1987, Vermeluen ve ark., 1996).

24 11 Destek dişler açısından incelenecek olursa, 5 yıl içerisinde destek dişlerin % 60 ı, ortaya çıkan problemler doğrultusunda onarılma ihtiyacı gerektirirken bu oran 10 yıl içerisinde % 80 lere çıkmaktadır. Genellikle destek dişlerde, mobilite artışı, plak akümülasyonu, sondlamada kanama ve çürük gibi problemler ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak 10 yıl içerisinde destek diş kayıplarının oranı % 44 olarak görülmüştür (Wilding ve Reddy, 1987, Vermeluen ve ark., 1996) Dişsizliğin Yol Açtığı Psikolojik Etkiler Hareketli protetik restorasyon kullanan hastalar, estetik kaygılarını, minumumdan maksimuma kadar değişik değerlerde yorumlayabilmektedirler. Total protez kullanan hastaların bir kısmı, estetik açıdan tatmin olabilmekteyken, diğer kısmı sosyal hayatlarının bu durumdan önemli derecede etkilendiğini vurgulamaktadırlar. Hareketli protezler, bazı hastalarda toplum içerisinde konuşma problemlerine yol açabilirken; diğer bir kısmı ise konuşma dışında da psikolojik olarak problem yaşadıklarını belirtmektedirler İmplant Destekli Protetik Restorasyonların Uzun Dönem Başarılı Sonuçlarının Elde Edilmesi Hareketli geleneksel protetik restorasyonlar kullanılması yerine implant destekli protetik restorasyonların kullanılmasının çeşitli yararları bulunmaktadır. Bunlardan en önemlisi kullanılan implant desteklerin o bölgedeki kemik dokusunun kaybını önlemesidir (Misch, 2001).

25 12 İmplantlar, estetik olarak önemli olan yüzün alt üçlüsünün kemik ve diş desteğinin korunmasında da etkili rol oynamaktadırlar. Kaybolan vertikal boyutun hareketli protezlerle restorasyonunda stabilite kaybı gibi bazı dezavantajlar görülmektedir. Bu nedenle implant desteklerden faydalanılması son yıllarda popüler tedavi alternatifi olmuştur (Attard ve Zarb, 2004). Yapılan protetik restorasyonlarda oklüzyon, büyük bir öneme sahiptir. Tam dişsizlik durumlarında yapılan hareketli protetik restorasyonlarda elde edilen oklüzyonun fonksiyon esnasında meydana gelen hareketlerden dolayı bozulması, bu tarz protezlerin en önemli sorunlarından biri olarak görülmektedir. Hareketli protezler yerine implant destekli stabil protezlerin tercih edilmesi ile fonksiyon esnasında oklüzal ilişkiler istenilen şekilde sağlanabilmektedir. Özellikle horizontal hareketler sırasında geleneksel hareketli protezlerde stabilite kaybı görülürken, kemik rezorbsiyonu da artmaktadır. İmplant destekli protezler horizontal oklüzal hareketlerde de üstünlük göstermektedir (Misch, 2001). Geleneksel hareketli protetik restorasyonlarla elde edilen oklüzal çiğneme kuvvetleri 5-50 psi iken, implant destekli sabit restorasyonlara sahip hastalar 2 ay içerisinde oklüzal çiğneme kuvvetlerini % 85 arttırmaktadırlar. Bu oran 3 yıl içerisinde % 300 kadar artmaktadır. Sonuç olarak implant destekli sabit protetik restorasyonlar kullanan hastalar doğal diş destekli sabit protetik restorasyonlara sahip hastalara yakın bir çiğneme etkinliğine sahiptirler (Rissin ve ark., 1978). Kullanılan implant destekler sayesinde ağız içerisinde büyük yer kaplayan tam protezlerin yapısal unsurları da elimine edilerek minimum protez unsurları kullanılarak maksimum desteklik sağlanmaktadır. Bu yapısal unsurların ortadan kalkması

26 13 konuşmanın daha rahat yapılabilmesinden, tat alma duyusunun daha etkili olmasına kadar birçok avantajı da beraberinde getirmiştir İmplantolojide Endikasyon ve Kontrendikasyonlar Endikasyonlar Albrektsson ve arkadaşları 1986 da dental implant uygulamalarında aşağıdaki endikasyonları açıklamışlardır: 1. Tam dişsiz hastalar, 2. Hareketli bölümü protez kullanamayan parsiyel dişsizliğe sahip hastalar, 3. Dişsiz boşluğu, uzun gövdeli köprü uygulamaları ile tedavi edilebilecek hastalar, 4. Hareketli protez kullanımını reddeden hastalar (Hobo, 1996). Zarb ve arkadaşları ise 1987 de aşağıdaki endikasyonları açıklamışlardır (Hobo, 1996): 1. Protezi destekleyen dişsiz boşluklarda retansiyonu ileri derecede azaltacak morfolojik değişiklikler, 2. Ağız kaslarının zayıflamış koordinasyonu, 3. Düşük doku toleransı (yapışık mukoza miktarının azlığı gibi), 4. Protezlerin stabilitesini etkileyen parafonksiyonel alışkanlıklar, 5. Total protez uygulamalarından gerçekçi beklentileri olmayan hastalar, 6. Bulantı refleksi olan hastalar, 7. Psikolojik olarak hareketli proteze karşı olan hastalar, 8. Sabit bölümlü protez desteği için uygun sayıda ve yerde doğal diş desteğinin bulunmaması,

27 14 9. Tek diş eksikliğinde komşu dişlerin preparasyonunun istenmediği durumlar (Hobo, 1996) Kontrendikasyonlar Kesin kontrendikasyonlar: 1. Yüksek doz radyasyon alan hastalar, 2. Psikiyatrik problemi olan hastalar, 3. Hematolojik rahatsızlıklar. Kesin olmayan kontrendikasyonlar: 1. Sert ve yumuşak doku patolojileri, 2. Yeni diş çekim sahaları, 3. İlaç, alkol ve sigara bağımlısı hastalar, 4. Düşük radyasyona maruz kalan hastalar (Hobo, 1996). İntraoral kontrendikasyonlar: 1. Uygun olmayan çeneler arası ilişki, 2. Problemli oklüzal ve fonksiyonel ilişkiler, 3. Alveoler kemikteki patolojiler, 4. İlgili çene kemiği bölgesinin radyasyona maruz kalması, 5. Oral mukozanın patolojik değişimleri, 6. Kserostomia, 7. Makroglossia, 8. Restore edilmemiş dişler ve kötü ağız hijyeni (Spiekermann, 1995)

28 Tedavi Planlaması İmplantolojide başarı, mevcut kemik kalitesi ve kantitesi, iyi bir planlama, bu planlama ile yapılan uygun cerrahi ve protetik işlemlerle sağlanabilmektedir. Planlamada ise, uygulama öncesi detaylı inceleme önem kazanır. Tedavi planlamasının en önemli ve ilk aşamasını hastanın tıbbi ve dişsel anamnezi oluşturmaktadır. Bu anamnezler sonucunda implant uygulaması kontrendikasyonları veya kısıtlamalarının bulunduğu durumlar dikkate alınmalıdır. Daha sonra klinik ve radyolojik incelemeler yapılmalıdır. Bunun yanında çalışma modelleri ve fotoğrafların da tedavi planlamasındaki önemi unutulmamalıdır Tıbbi Hikaye Öncelikle hastaya bazı temel sorular yöneltilmelidir. Böylece; 1. Hastanın devamlı kontrol altında olduğu bir doktorunun olup olmadığı tespit edilmelidir. Eğer varsa, ne tür bir rahatsızlığı olduğu ve ne tür bir tedavi uygulandığı öğrenilmelidir. 2. Hastanın romatizmal veya konjenital kalp hastalığının, romatizmal ateş, anjina, miyokard enfarktüsü veya aritmisinin mevcut olup olmadığı sorulmalıdır. 3. Hastanın karaciğer, üriner, gastrointestinal, solunum, endokrin ve sinir sistemi ile ilgili rahatsızlıklarının olup olmadığı tespit edilmelidir. 4. Hastanın kanama ile ilgili problemleri olup olmadığı (örneğin, kanama ve pıhtılaşma zamanlarının uzunluğu gibi) tespit edilmelidir. Böyle bir durum mevcutsa hematolog ile konsültasyon yapılmalıdır.

29 16 5. Hastanın alerjisi, örneğin bazı ilaçlara hassasiyetinin olup olmadığı öğrenilmelidir. 6. Hastanın ilaç, alkol veya kimyasal maddeler kullanıp kullanmadığı öğrenilmelidir. 7. Psikolojik problemlerinin olup olmadığı tespit edilmelidir (Albrektsson ve Zarb, 1989, Babbush, 1991, Bermann, 1989, Hobo, 1996) Dişsel Hikaye Periodonsiyumun durumu, patolojilerin varlığı, alveoler kemik ve yapışık diş etinin lokalizasyonu incelenmelidir. Eğer diş mevcutsa, dişlerin çürük durumu, pozisyonları, mobilitesi, plak indeksi ve kalkulus varlığı incelenmelidir (Albrektsson ve Zarb, 1989, Babbush, 1991, Hobo, 1996). Dişsiz kretler, girintili bölgeler ve patoloji yönünden incelenmeli, büyüklüğü ve şekline bakılmalıdır. Oklüzyonda çatışan noktaların varlığı, oklüzal yüzde meydana gelen aşınma, prematür kontaktlar, kas yorgunluğu, sınırlanmış mandibular hareket tablosu ve TME rahatsızlıkları incelenmelidir. Parafonksiyonel rahatsızlıkların (bruksizm gibi) varlığı araştırılmalıdır. Ayrıca hastanın kanama zamanı, kan grubu, albumin, şeker miktarı, sedimantasyon hızı, glisemi durumu tespit edilmelidir (Babbush, 1991).

30 Klinik Muayene Klinik olarak oral inceleme; yumuşak dokuların, oral hijyenin, periodontal sağlığın, dişlerin ve dişsiz boşlukların durumunun değerlendirilmesini içerir. Kemik rezorbsiyonunun miktarı, özellikle mental foramen ve nörovasküler demetin kret tepesi ile ilişkisi palpasyon ile kontrol edilmelidir. Mevcut dişlerin durumu ve oklüzyonu incelenmelidir. Alt-üst çenenin birbiri ile ilişkisi değerlendirilmelidir (Albrektsson ve Zarb, 1989, Babbush, 1991, Bermann, 1989, Hobo, 1996). Kemiğin üzerindeki mukoza kalınlığı özel aletler (kalibreli sond) ile ölçülebilir. Sondlama işlemi ise kret genişliği ve kemik andırkatları hakkında bilgi verir. Fakat sinirlerin, sinüslerin, kemik andırkatlarının tam lokalizasyonunu tespit edemez. Klinik inceleme sonrası mevcut dişlerin periodontal ve konservatif tedavisi yapılmalı, oral hijyen optimum hale getirilmelidir (Albrektsson ve Zarb, 1989, Babbush, 1991, Bermann, 1989, Hobo, 1996) Çalışma Modelleri ve Fotoğrafları İmplant cerrahisi uygulanacak hastaların öncelikle fotoğraflarının ve modellerinin elde edilmesi atlanmaması gereken bir ayrıntıdır. Kemik rezorbsiyonunun şekli ve yönü cerrahi öncesi dikkate alınmalıdır. Bu

31 18 rezorbsiyonun yumuşak dokularda oluşturmuş olduğu seviye farklılıklarının, elde edilen fotoğraflarla arşivlenmesi radyolojik planlama safhasında kullanılacak olması açısından önemlidir. Elde edilen modellerin, artikülatöre alınması karşılıklı çene ilişkilerinin belirlenmesi açısından gereklidir (Spiekermann, 1995). Angle Klas I İlişki: Eğer artikülatöre alınmış çalışma modelleri incelendiğinde çeneler Angle klas I ilişkideyse ve normal arklar arası mesafe mevcutsa, implant destekli hareketli ya da sabit protetik restorasyonlardan herhangi biri tercih edilebilir (Resim 1.1). Resim1.1. Angle Klas I ilişki (Misch, 2005) Angle Klas II İlişki: Bu tarz vakalar implant destekli protetik restorasyon planlamasında genellikle problemlere neden olmaktadır. Bu çeşit bir kapanış ilişkisi mevcut hastalarda yapılacak olan tam kemik destekli sabit protetik

32 19 restorasyonlar estetik açıdan yeterli sonuçları veremeyeceğinden kullanılmamalı ve yerine kaide desteği bulunan sabit ya da hareketli protezler tercih edilmelidir (Resim 1.2). Resim 1.2. Angle Klas II ilişki (Misch, 2005) Angle Klas III İlişki İmplant destekli tedavinin başarılı olabilmesi için detaylı inceleme gerektiren bu vakalarda, implant cerrahisi öncesi çene ilişkilerinin cerrahi yöntemlerle düzeltilmesi gerekebilir. Öncesinde cerrahi işlem gerektirmeyen vakalarda ise, implant yerleştirecek bölgenin seçimi ve implantların açılarının çene ilişkilerine göre ayarlanması dikkate alınması gereken bir yaklaşımdır (Resim 1.3).

33 20 Resim 1.3. Angle Klas III ilişki (Misch, 2005) Düşük Arklar Arası Mesafe Arklar arası mesafenin durumuna göre, tutucu unsurlar için yeterli yer bulunmaması nedeniyle, implant destekli hareketli protetik restorasyonlar kontrendike hale gelebilir. Bu durumda tam kemik destekli vidalı ya da simante implant üstü sabit protetik restorasyonlar tercih edilmelidir (Resim 1.4). Resim 1.4. Düşük arklar arası mesafe (Misch, 2005)

34 21 Yüksek Arklar Arası Mesafe Arklar arası mesafenin çok olması, tam kemik destekli sabit protetik restorasyon uygulanmasını estetik ve biyomekanik açıdan zor bir durum haline getirmektedir. Kron-kök oranındaki dengesizlik ve aradaki mesafenin fazla konturlu seramik restorasyonlarla kapatılması gerekliliği, kaide destekli bir protetik restorasyonun tercih edilmesini getirmektedir (Resim 1.5). Resim 1.5. Yüksek arklar arası mesafe Radyolojik Muayene İmplantolojide başarı, mevcut kemik kalitesi ve kantitesi, iyi bir planlama ve bu planlama ile yapılan uygun cerrahi ve protetik işlemlerle sağlanabilmektedir. Planlamada ise uygulama öncesi detaylı inceleme önem kazanır (Mupparapu ve Singer, 2004, Rothmann, 1998). Radyolojik inceleme, mevcut kemik kalite ve kantititesi ile uygulanacak olan implantın boyu, çapı ve anatomik yapılarla olan

35 22 ilişkisinin değerlendirilmesine yardımcı olur. Dental implant planlamasında başarıya ulaşmak için çeşitli radyolojik metodlar kullanılmaktadır (Çizelge 1.1). Bunlar: 1. Ağız içi radyografiler: - Periapikal radyografiler - Okluzal radyografiler 2. Panaromik radyografiler 3. Lateral sefalometrik radyografiler 4. Bilgisayarlı tomografi 5. Manyetik rezonans 6. İnteraktif bilgisayarlı tomografi (Misch, 2005). Çizelge 1.1. Radyolojik metodlar ve özellikleri Radyoloji Tipi Endikasyon Kullanışlılık Sınırları Periapikal Tek Diş Eksikliği İyi çözünürlülük/detay Oklüzal Tek diş eksikliği Detay iyi B-L boyut verir Panoramik 1 diş eksikliği Anatomik yapılar ve ilişkisi Küçük alan 2B Magnifikasyon Dar anatomik alan Görüntüde bozulma Magnifikasyon Çözünürlük az Magnifikasyon Bilgisayarlı 1 diş eksikliği Kemik ile ilgili tüm Maliyet Tomografi ölçümler yapılabilir

36 Ağız İçi Radyografiler Periapikal ve oklüzal radyografiler ancak 2 boyutta ve lokalize küçük bir alanın incelenmesine olanak sağlayan görüntüleme yöntemleridir. Distorsiyon ve süperpozisyon gibi olumsuz özellikleri, implant planlamasında yardımcı metotlar olarak kullanılabilmelerine neden olmaktadır (Rothmann, 1998) Panoramik Radyografiler Panoramik radyografiler, oral implantolojide maksillanın ve mandibulanın frontal düzlem üzerinde tüm dental arkları ve anatomik yapıları içerecek şekilde incelenmesine olanak sağlaması nedeniyle sıklıkla tercih edilmektedirler. Bu radyografide dişler, dişsiz boşluklar, varsa onların etrafındaki patolojik oluşumlar ve bunların anatomik yapılarla olan ilişkileri görülebilmektedir. Ayrıca implant planlamasında vertikal ve mesio-distal kemik mesafeleri hakkında bilgi verirler (White ve Pharoah, 2004). Bu avantajlarının yanında düzensiz magnifikasyon göstermesi, geometrik distorsiyonu ve periapikal radyografilere göre yetersiz detay vermesi gibi dezavantajları da mevcuttur. Ayrıca premolar bölgesinde görüntü çakışmaları ve anterior bölgedeki vertebra süperpozisyonları da görülebilmektedir. Oral implantoloji açısından en büyük dezavantajları ise kemiğin bukko-lingual kalınlığı hakkında fikir vermemeleridir (Kullman ve ark., 2007, White ve Pharoah, 2004). Bu özellikleri ile panoramik radyografiler hekimler tarafından oral implantolojide tercih edilmektedirler. Bu radyoloji yönteminin 2 boyutlu görüntü vermesi ve değişen magnifikasyon göstermesi sebebiyle tek başına kullanılmasında bazı sınırlamalar mevcuttur. Magnifikasyonun değişikliklerinin ölçülebilmesi amacıyla incelenecek

37 24 olan alana çapları belirli metal bilyeler yerleştirilerek görüntü alınması da implant planlamasında uygulanabilecek yöntemlerden biridir (Resim 1.6). Bu yöntem, akrilden hazırlanan şablonların içerisine yerleştirilen bilyelerin çapının, gerçek boyuta olan oranlaması ile ölçüm yapılması esasına dayanmaktadır. Resim 1.6. Metal bilye içeren panoramik görüntü Lateral Sefalometrik Radyografiler Özellikle alt çene ve üst çenenin sagittal bölgeden incelenmesine olanak sağlamaktadırlar. Bu radyografi ile elde edilen görüntüler oral implantoloji planlamasında kemiğin yüksekliği, genişliği ve açılanması yönünden bilgi verebilirler. İmplantolojide sıklıkla kullanılan bir yöntem değildir, % 6-15 oranında magnifikasyon gösterirler (White ve Pharoah, 2004) Bilgisayarlı Tomografi (CT,BT) Geleneksel tomografi yönteminin çok zahmetli ve uzun zaman alması, netlik ve kontrasttaki düşüklük nedeniyle sağlıklı değerlendirmelerin yapılamaması, bu yöntemin bilgisayarla desteklenmesi ihtiyacını

38 25 ortaya çıkarmıştır. Godfrey Hounsfield 1972 yılında bilgisayarlı tomografiyi geliştirmiştir (Misch, 2005, Mupparapu ve Singer, 2004, White ve Pharoah, 2004, Rothmann, 1998). Bu yöntemle istenilen bölgenin (baş) görüntüleri paralel şekilde konumlandırılmış x-ışınlarının kullanılmasıyla elde edilmiştir. Dedektör adı verilen yapısal parça, bu ışınları analog bir sinyal olarak algılar ve bilgisayara aktarır. Bilgisayar bu verileri matematiksel ve algoritmik olarak analiz eder ve aksiyal tomografik görüntüler oluşur. Daha sonra oluşan aksiyel kesitlerden panoramik ve kesitsel kesitler elde edilir (Şekil 1.1). Bu şekilde konvansiyonel tomografik görüntülerden 100 kat daha fazla detaya sahip, yumuşak dokuların izlenebildiği görüntüler oluşmaktadır (White ve Pharoah, 2004). Şekil 1.1. Kullanılan kesitler (White ve Pharoah, 2004) En basit yapısıyla BT cihazı, ışın huzmelerini oluşturan bir radyasyon tüpü ve bunları emen bir dedektörden oluşur. Kullanılan BT cihazının özelliklerine bağlı olarak ya taranacak olan alanın etrafında dedektör ve ışın tüpü senkronize bir şekilde beraber dönerler ya da ışın tüpü hastanın etrafında dönerken dedektör inceleme açıklığı nin

39 26 (Hastanın içine girdiği tünel şeklindeki BT cihazı parçası) içinde halka şeklinde bulunmaktadır (White ve Pharoah, 2004) (Şekil 1.2, Şekil 1.3). Şekil 1.2. İnceleme açıklığı nin içinde Şekil 1.3. Dedektör ve ışın halka şeklinde konumlanmış dedektör tüpünün beraber hareketi (White ve Pharoah, 2004) (White ve Pharoah, 2004) Son dönemlerde Spiral BT cihazları gelişmiştir ve yaygın olarak kullanım alanı bulmuştur (Şekil 1.4). Bu cihazlarda radyasyon tüpü dönme hareketini yaparken; hastanın yatar durumda bulunduğu tabla inceleme açıklığı nin içine doğru hareket etmektedir. Bu şekilde spiral biçimde devamlılığı olan görüntüler oluşmaktadır ve bilgisayar bu görüntülerin analizlerini yapmaktadır. Bu sistem diğer BT cihazlarına göre sürede (12 sn. 5 dk.) ve radyasyon dozajında (%75 daha az) önemli bir azalma avantajına sahiptir (White ve Pharoah, 2004). Şekil 1.4. Spiral BT cihazının çalışma prensibi (White ve Pharoah, 2004)

40 27 BT görüntüleri dijital görüntülerdir. Bu görüntülerin oluşmasında piksel ve voksel adı verilen iki unsur öne çıkmaktadır. Pikseller oluşturulan görüntünün içindeki her bir anlamlı noktadır. Voksel ise kesitlerin her birinin kalınlık olarak değeridir ve genel olarak ışın tüpünün kalınlık özelliğine bağlıdır (Şekil 1.5). Her piksel absorbe edilen ışın huzmesine göre bir rakamla nitelendirilir ve aynı zamanda Hounsfeld unit olarak adlandırılır. Bu rakamlar den e kadar değerler alır. Pratik olarak havadır, 0 sudur, ise yoğun kemik olarak belirtilir (Shapurian ve ark., 2006, White ve Pharoah, 2004). Şekil 1.5. BT cihazının unsurları

41 28 Günümüzde oral implantolojide BT uygulamasının diğer görüntüleme yöntemlerine göre üstünlükleri kullanımlarını oldukça yaygın hale getirmiştir. Bu yöntemle elde edilen görüntülerde kemiğin yüksekliği, kalınlığı, yoğunluğu hesaplanabilir. Ayrıca BT uygulamalarında distorsiyon ve süperpozisyon görülmez (Mraiwa ve ark., 2004). Bu avantajları nedeniyle maksilla ve mandibulanın oral implantoloji öncesi analizi için özel programlar geliştirilmiştir. Bu programlara Dental BT programları denilmektedir. Bunlar maksilla ve mandibulanın istenilen kalınlıktaki aksiyel, panoramik ve kesitsel kesitlerini oluşturarak implant yerleştirilmesi planlanan bölgenin incelenmesine olanak sağlayan yazılımlardır (Au-Yeung ve ark., 2001). Bu olumlu özelliklerinin yanında BT tetkiklerinin maliyetinin yüksek olması ve alınan radyasyon dozunun halen daha konvansiyonel tetkiklere göre fazla olması kullanımlarını kısıtlamaktadır. Fakat geleneksel radyografik tetkiklere yakın sayılabilecek radyasyon dozunda elde edilen BT görüntülerinin birçok durumda yeterli olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur (Lecomber ve ark., 2001). Anatomik olarak hassas bölgelerdeki implant planlamasında ve çok sayıda implantın yerleştirilmesi düşünülen vakalarda BT tekniğinden faydalanmak gerekmektedir. Bu yöntemle yapılan planlama ile kemik yapıda ortaya çıkabilecek sürprizlerin cerrahi öncesinde önüne geçilmiş olunur (Gahleitner ve ark., 2003) Manyetik Rezonans Bu görüntüleme yöntemi de temel olarak bilgisayarlı tomografiye benzer. Burada radyasyon ışını yerine manyetik alanda oluşturulan radyo sinyalleri kullanılır. Manyetik rezonans tarayıcıları dokulardaki

42 29 sıvı içeriğine göre normal ve yumuşak dokular arasında kontrast farklılığı oluşturarak görüntü verirler (Gray ve ark., 2003). Bu tekniğin daha çok yumuşak dokularda kullanılması nedeniyle mandibular kanalın değil mandibular sinirin kendisini göstermektedir (Eggers ve ark. 2005). Fakat manyetik alanın metalik yapılarda artifaktlara neden olması ve sert dokularda yeterli detayın elde edilememesi nedeniyle oral implantolojide kullanılması beklenilen yaygınlığa ulaşamamıştır İnteraktif Bilgisayarlı Tomografi İnteraktif bilgisayarlı tomografi (İBT), konvansiyonel BT yönteminin eksik kaldığı noktaları gidermek için geliştirilmiştir. Bu sistemde tomografi verileri hekime bilgisayar dosyası olarak CD halinde verilmektedir. Bu dosya tipini çalıştırabilecek bilgisayar yazılımına sahip olan hekim, almış olduğu tomografi verilerini elindeki PC sinde inceleyebilmektedir. Bu şekilde hekim kendi PC sini her türlü boyutta ölçüm yapmaya yarayan aletleri olan bir diagnostik çalışma istasyonuna çevirmiş olmaktadır. Bu program sayesinde incelenecek olan bölgenin aynı anda aksiyal, sagittal ve panoramik kesitleri görülebilmekte ve yapılan ölçümler 3 kesitte de takip edilebilmektedir. Böylelikle istenen anatomik bölgenin lokalizasyonu tüm düzlemlerde aynı anda incelenebilmektedir ve uygulanması düşünülen implantın pozisyonuna daha rahat karar verilebilmektedir. İstenilen bölgedeki kemik kalitesinin (yoğunluk) bu gibi programlarla tespit edilebileceği çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Böylece açılacak implant yuvalarının genişliğine karar verilebilmektedir (Misch, 2005, Parel ve Triplett, 2004). Son yıllarda geliştirilen bu yöntemin en büyük avantajlarından biri ise kullanılan yazılımla istenilen bölgelere silindir şeklinde implantı

43 30 taklit eden yapıların yerleştirilerek ameliyat öncesi planlamanın aktif olarak yapılabilmesidir. Gelişmiş programlarda, PC elde edilen bilgisayar verilerini birleştirerek çene kemiğinin 3 boyutlu bir modelinin yaratılmasına imkan sağlamaktadır. Bu şekilde, programda yerleştirilen implantın paralelliğinin çene kemiği modeli üzerinde 3 boyutlu takibi mümkün olmaktadır. Bu model üzerinde mandibular kanal, maksiller sinüs gibi önemli anatomik yapıların incelenmesi mümkün olabilmektedir ve böylece hekim görsel olarak operasyon sahasına hakim olabilmektedir (Misch, 2005). İBT yöntemi kullanılarak yapılan planlamaların başarılı olmasına karşın cerrahiye aktarılması konusunda bazı problemler ortaya çıkabilmektedir. Son yıllarda, İBT bilgilerinin cerrahi stent üretmek amacıyla modelleme cihazına aktarılması popüler hale gelmiştir. Bu yöntemle hekimin operasyon öncesinde mevcut kemik hakkında maksimum bilgilenmesi sağlanmaktadır (Misch, 2005). Günümüzde bilgisayar programlarının dental implant planlamalarında kullanılması, hem operasyon öncesinde hem de operasyon sırasında hekime büyük kolaylık sağlamaktadır. Elde edilen BT verilerinin bilgisayara aktarılması ile operasyon öncesinde anatomik oluşumların lokalizasyonlarının 3 boyutlu olarak saptanabilmesi ve operasyon sırasında saptanan bu verilerin stentler yardımıyla cerrahi aşamaya aktarılabilmesı başarıyı arttırmaktadır. 3 boyutlu BT destekli bilgisayar simulasyonları kullanılarak planlanan implant desteklerinin konvansiyonel planlamalara göre daha başarılı sonuçlarının elde edilmesiyle, estetik ve fonksiyonel olarak ideal protetik sonuçların ortaya çıktığı son dönem çalışmalarla gösterilmiştir (Naitoh ve ark., 2000, Siebegger ve ark., 2001, Nickening ve Eitner, 2007).

44 Kemik Değerlendirmesi Kemik Miktarının Değerlendirilmesi Lekholm ve Zarb ın Sınıflaması: Lekholm ve Zarb dişsiz çenelerdeki kemik miktarını, rezorbsiyon derecesine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırmışlardır (1985). A. Minimal veya rezorbsiyon yok B. Alveoler kemikte minör rezorbsiyon C. Sadece bazal kemiğin kaldığı ciddi rezorbsiyon D. Bazal kemiğin içine kadar ilerleyen ciddi miktarda rezorbsiyon E. Bazal kemikte ciddi rezorbsiyon (Hobo, 1996) (Şekil 1.6). Şekil 1.6. Lekholm ve Zarb sınıflaması Judy-Misch sınıflaması: Judy-Misch 1987 yılında parsiyel dişsiz (Sınıf I-IV) ve total dişsiz (Sınıf V) çeneleri sınıflamışlardır. Sınıflamaların temeli endosseöz implant uygulamaları için gerekli olan çene kemiğinin yüksekliği, genişliği ve uzunluğuna göre yapılmıştır.

45 32 Bu değerlendirmede implant uygulanacak parsiyel dişsiz çeneler klasik Kennedy (1928) sınıflamasına göre ayrılır. Kemik ve yumuşak doku kantitesi ise A; B; C; D isimleriyle alt gruplara ayrılır: Sınıf I : Çift taraflı serbest sonlu Sınıf II : Tek taraflı serbest sonlu Sınıf III : Her iki tarafı dişle sonlanan Sınıf IV : Her iki tarafı dişle sonlanan anterior diş eksiklikleri Alt grup A (Div A): Yeterli kemik miktarı ve sağlıklı mukoza Alt grup B (Div B): Yeterli kemik yüksekliği, yetersiz vestibulo-lingual genişliği Alt grup C (Div C): Yetersiz kemik miktarı ve sağlıklı mukoza Alt grup D (Div D): Yetersiz kemik miktarı ve mukoza (Misch, 1999) Kemik Kalitesinin Değerlendirilmesi Endosseöz implantlarda ankrajın sağlanabilmesi için kemik miktarının yeterli olmasının yanı sıra kemiğin kalitesi de büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla günümüze kadar farklı araştırmacılar tarafından birçok sınıflama yapılmıştır. Lekholm ve Zarb (1985) sınıflaması: Sınıf 1. Kalan kemiğin büyük kısmı homojenöz kortikal kemik Sınıf 2. Spongioz kemiği çevreleyen kortikal kemik Sınıf 3. Spongioz kemiği çevreleyen ince kortikal kemik Sınıf 4. Düşük yoğunluklu spongioz kemiği çevreleyen ince kortikal kemik (Spiekermann, 1995) (Şekil 1.7).