Marmara Medical Journal

Transkript

1

2 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi DERGİ HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları yayınlar. Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi : 1988 e-yayına başlama tarihi : 2004 (2004 yılından 2011 yılına kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.) Yayın Dili : Türkçe, İngilizce ISSN : eissn : Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASE- Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH s Database, Google Scholar, British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini), Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi), Türkiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye Makaleler Bibliyografyası Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 2 haftadır Yayın Hakları: Marmara Medical Journal in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir. Makale takibi - İletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Türkiye Tel: Faks: E-posta: mmj@marmara.edu.tr Yayınevi Marmara Üniversitesi Yayınevi Göztepe Kampüsü, Kadıköy İstanbul Tel , Faks E-posta: yayinevi@marmara.edu.tr Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır. Baskı Kültür Sanat Basımevi Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi ZB7-ZB11 Topkapı, Zeytinburnu, İstanbul Tel: (0212) Faks: (0212) ABOUT JOURNAL The Marmara Medical Journal is a multidisciplinary, academic publication of Marmara University, School of Medicine. It is an open access, double blind peer-reviewed journal. The journal aims to publish papers of general interest relating to advances in medical practice and novel treatments that will be of interest to general practitioners, medical students, and senior practitioners and specialists. We especially welcome papers on Public Health and Medical Education. MMJ also aims to publish all types of research conducted by medical students. It includes original research papers, case reports, reviews, articles about clinical and practical applications and editorials, short reports, letters to the editor and occcasionally a photo-quiz. Frequency: Three times a year ( January, May, October) Year of first print issue : 1988 Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and 2011 the Journal was published solely in an electronic format.) Language : English and Turkish Print ISSN : eissn : The articles published in the Marmara Medical Journal are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS, EMBASE / Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH S Database, Google Scholar, The British Library, Turkish Academic Network and Information Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database, TURK MEDLI- NE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of Turkish Health Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası (Bibliography of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye Klinikleri Tıp Dizini (Turkish Citation Index) We aim to reach a decision on all manuscripts within two weeks of submission. Permission Request: Manuscripts, tables, graphics, figures and pictures published in the Marmara Medical Journal cannot be reproduced, archieved in a system, used in advertisement materials, without a written permision. Citations can be included only in scientific articles with referral. Correspondence and communications Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: Faks: mmj@marmara.edu.tr Publisher Marmara University Press Göztepe Kampüsü, Kadıköy İstanbul, Turkey Tel , Faks yayinevi@marmara.edu.tr The Journal is printed on acid-free paper. Printing Press Kültür Sanat Print House Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi ZB7-ZB11 Topkapı, Zeytinburnu, İstanbul Tel: Faks: Sahibi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına / Owner, In the name of Deanship of Marmara University, School of Medicine Dekan / Dean Prof. Dr. Ömer Günal Editör / Editor-in-Chief Prof. Dr. M. Pamir Atagündüz Editör Yardımcıları / Associate Editors Prof. Dr. Arzu Denizbaşı Altınok Prof. Dr. İsmail Cinel Doç. Dr. Beste Atasoy Doç. Dr. Arzu Akşit İlki İstatistik Editörü / Statistics Editor Prof. Dr. Nural Bekiroğlu Koordinatörler / Coordinators Seza Arbay, MS Dr. Vera Bulgurlu Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial Board Adnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Athanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USA Ayşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, Turkey Cem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, Turkey Christoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, Germany Christos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USA Devrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, Turkey Dilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Emin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey Esen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USA Evren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey Feray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, Turkey George Velmahos, Boston, ABD / Boston, USA Hakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey İbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkey İhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Isac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, Israel Jan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, Sweden Kaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, Austria Kayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Kazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, Japan Lydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, Greece Muzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, Turkey Neşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Neşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Nima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, Iran Oğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Olcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, Turkey Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Özge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Özlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Rainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, England R Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USA Robert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USA Scott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USA Seval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, Turkey Todor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, Bulgaria Toni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, Belgium Yoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USA Yusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USA Tevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Ziya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey

3 Marmara Medical Journal Yazarlara Bilgi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www. marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir. Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir Formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar çatışması formunda belirtilmelidir. (1, 2) Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü ( esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar a (Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak hazırlanmalıdır. ( ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır ( maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF, JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün araştırma makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical Subject Headings (MeSH) e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye Bilim Terimleri (TBT) ne uygun olarak seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra et al., Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra ve ark. ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus a ( entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: /MMJ Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995: Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992: Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, rafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: ( ) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekilin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayınlanan Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve sayılı Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul 34668, İstanbul Tel: Faks: e-posta: mmj@marmara.edu.tr

4 Marmara Medical Journal Instructions to Authors Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi The Marmara Medical Journal publishes original scientific research, case reports, reviews and letters. Manuscripts submitted under multiple authorship are reviewed on the assumption that all listed authors concur with the submission and that a copy of the final manuscript has been approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities in the laboratories where the work was carried out. (3) Manuscripts are accepted for review with the understanding that no substantial portion of the study has been published or is under consideration for publication elsewhere. Regular articles should be approximately pages doublespaced, including references, with margins of 2.5 cm. Review articles should be similar in length to a regular article with approximately 50 references. Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF, JPG, BMP, Postscript, or EPS format. The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals created by International Committee for Medical Editors. Preparation of Manuscript a. The Title page should contain the article title, authors names and academic or professional affiliations, and the address for manuscript correspondence (including address and telephone and fax numbers). Pages should be numbered consecutively and organized as follows: (1) two structured abstracts (Turkish and English) of not more than 200 words each must be included. The abstracts should be divided into the following sections: Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords (3-6 keywords, in Turkish and English should be taken from Medical Subject Headings (MeSH) from Index Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods, (5) Results, (6) Discussion and (7) References. b. Introduction. State why the investigation was carried out, note any relevant published work, and delineate the objective of the investigation. c. Methods. New methods or significant improvements of methods or changes in old methods must be described. Details regarding animal housing conditions should be given. All clinical studies must contain : 1) a statement that all experimental protocols have been approved by the Ethical Committee of the Institution prior to the commencement of the studies, 2) a statement that all participants gave informed consent. d. Results. Duplication between the text of this section and material presented in tables and figures should be avoided. Tabular presentation of masses of negative data must be avoided and replaced with a statement in the text whenever possible. The results must be presented clearly, concisely and without comment. e. Discussion. This section must relate the significance of the work to existing knowledge in the field and indicate the importance of the contribution of this study. Unsupported hypotheses and speculation should be omitted. f. References. The style of references is that of the Index Medicus. List all authors when there are six or fewer, when there are seven or more list the first three, then add et al.. Unpublished results or personal communications should be cited as such in the text. Please note the following examples: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: /MMJ Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144, Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas M. Perceptions and experiences of taking oral hypoglycaemic agents among people of Pakistani and Indian origin: qualitative study. BMJ 2005;30: doi: /bmj eo 4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation. november/09.htm. g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic numerals. All figure legends should be grouped and written on a separate page. Each Figure should be in one of the following preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS. h. Tables. Tables should be numbered consecutively with Roman numerals in order of appearance in the text. Type each table double-spaced on a separate page with a short descriptive title directly above and with essential footnotes below. Units will be in general accordance with the International System (SI) as adopted by the 11th General Conference on Weights and Measures. Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts which do not properly consider ethical issues for humans or animals will not be accepted for publication. a) Marmara Medical Journal requires that investigations performed on human subjects have the prior approval of the institutional Committee on Human Experimentation. Authors are required to submit a signed statement as to the date and details of the appropriate review. b) When studies involve the use of experimental animals, manuscripts should briefly describe the procedures employed for animal care and handling. Where drugs are used at particular concentrations in intact animal systems, the author should indicate some rationale for selection of the particular concentration. Role of the Funding Source. All sources of funding should be declared as an acknowledgment at the end of the text. Conflict of Interest: All authors are required to disclose all potential conflicts of interests, including financial interests and relationships and affiliations (other than those listed in the title page of the manuscript) relevant to the subject of the manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and publication process must disclose all relationships that could be viewed as potential conflicts of interests. (4) Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding author to attest that the authors: a) had access to all the study data b) took responsibility for the accuracy of the analysis c) had the authority over manuscript preparation and the decision to submit the manuscript for publication. All manuscripts are examined by the editorial board and efereed critically by two or more reviewers, at least one from another institution. The editor reserves the right to reject or to return the manuscript to the author(s) for additional changes. A copyright release form will be sent automatically by once your article is received by the Editor. Correspondence and communications regarding manuscripts and editorial material should be sent to: Seza Arbay Marmara Medical Journal Marmara University School of Medicine Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey Phone: Fax: mmj@marmara.edu.tr

5 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Contents / İçindekiler Volume / Cilt 27 Issue / Sayı 3 Ekim / October 2014 Reviews / Derlemeler 159 Common physiological and behavioral problems in infants and children: What primary care physicians need to know Bebeklerde ve çocuklarda yaygın fizyolojik sıkıntılar ve davranış sorunları: Birinci basamak hekimlerinin bilmesi gerekenler Petek GENÇ KAYIRAN, Sinan Mahir KAYIRAN, Berkan GÜRAKAN Original Articles / Özgün Araştırmalar 166 C vitamini, E vitamini ve polifenol ekstresi içeren lipozomların eldesi ve antioksidan aktivitelerinin karşılaştırılması Preparation of liposomes containing vitamin C, vitamin E and polyphenol extract and comparison of their antioxidant activities Ziba Mokhberi OSKOUEI, Gökhan BİÇİM, A. Suha YALÇIN 171 Nucleus pedunculopontinus tegmenti de nörokimyasal özelliklerin gelişimsel olarak incelenmesi Developmental investigation of neurochemical features in tegmental pedunculopontine nucleus Özlem KİRAZLI, Ümit Süleyman ŞEHİRLİ 178 Translation into Turkish of the expanded version of the Brief Infant Sleep Questionnaire and its application to infants Genişletilmiş Bebek Kısa Uyku Anketi nin Türkçe ye çevirisi ve bebeklerde uygulanması Perran BORAN, Pınar AY, Azad AKBARZADE, Selda KÜÇÜK, Refika ERSU 184 The effect of gaming approach on learning in basic microbiology education: A pilot study Oyunlaştırmanın temel mikrobiyoloji eğitiminde öğrenmeye etkisi: Pilot çalışma Zeynep Ceren KARAHAN, Ayşen Melek AYTUĞ KOŞAN, Meral DEMİRÖREN 190 Akut pankreatitli hastalarda, hastalığın şiddetini belirlemede bilgisayarlı tomografi ve modifiye bilgisayarlı tomografi şiddet indekslerinin karşılaştırılması Comparison of CT severity index and modified CT severity index in patients with acute pancreatitis, in determining the severity of the disease İnci KIZILDAĞ YIRGIN, Elif HOCAOĞLU, Hakan YIRGIN, Arda KAYHAN, Nurten TURAN GÜNER, Serpil KALKAN GÖMEÇ, Sibel BAYRAMOĞLU, Tan CİMİLLİ 195 Splenektomi yapılan hastaların aşılanmalarının ve bu konudaki bilgilerinin değerlendirilmesi An evaluation of immunization practices and their knowledge about this issue in splenectomized patients Mehmet ULUĞ, Vahap ASLAN, Namık YILMAZ, İbrahim DOLU 199 Diyabet hastalarının ruhsal sorunlarının Kaynakların Korunması kuramı kapsamında incelenmesi An investigation of psychological distress among patients with Type 2 diabetes considered in the light of the scope of Conservation of Resources theory Ezgi GÖÇEK YORULMAZ, Gülay DİRİK Case Reports / Olgu Sunumları 207 Bilateral ovarian Krukenberg tumor at mid-gestation İkinci trimesterde bilateral ovaryen Krukenberg tumörü Tevfik YOLDEMİR 210 Endotracheal preocclusive lipoma: A rare reason of tracheal occlusion Endotrakeal preoklusif lipom: Nadir bir trakeal tıkanıklık nedeni Suha AKPINAR, Banu ALICIOGLU 213 Giant mitral valve vegetation Dev mitral kapak vejetasyonu Elif TÜKENMEZ TİGEN, Huseyin BİLGİN, Beste OZBEN, Kursat TİGEN, Buket ERTÜRK SENGEL 216 Süperior mezenterik arter sendromu: Olgu sunumu The superior mesenteric artery syndrome: A case report Ali SOLMAZ, Merve TOKOÇİN, Osman Bilgin GÜLÇİÇEK, Sinan ARICI, Aytaç BİRİCİK, Hakan YİĞİTBAŞ, Erkan YAVUZ, Candaş ERÇETİN, Fatih ÇELEBİ 220 Donuk omuzla başvuran ve meme kanseri tanısı alan bir olgu A patient presenting with frozen shoulder and diagnosed as breast cancer Feyza ÜNLÜ ÖZKAN, Işıl ÜSTÜN, Fatma Nur SOYLU BOY, Selin BOZKURT ALP, İlknur AKTAŞ 223 Author Index/Yazar Dizini 225 Subject Index/Konu Dizini

6 Marmara Medical Journal 2014; 27: DOI: /MMJ REVIEW / DERLEME Common physiological and behavioral problems in infants and children: What primary care physicians need to know Bebeklerde ve çocuklarda yaygın fizyolojik sıkıntılar ve davranış sorunları: Birinci basamak hekimlerinin bilmesi gerekenler Petek GENÇ KAYIRAN, Sinan Mahir KAYIRAN, Berkan GÜRAKAN ABSTRACT While some parents arrive at the physician s office with concerns about their child s behavior, others are unaware of their child s physiological and behavioral problems until they are asked specific questions about their child s conduct. An understanding of the child s physiological and temperamental factors, together with an assessment of the settings in which the behaviors occur are critical for the physician to provide a successful treatment plan, as are events preceding the behavior, and consequences of the behavior. Physicians must therefore ascertain potential problems and identify contributing factors in order to recommend specific interventions, or refer the child to the appropriate specialist. This article reviews common physiological and behavioral problems of children so that primary care physicians can effectively aid families in identifying problem behaviors and promoting appropriate behaviors. Keywords: Behavioral problems, Children, Identification, Primary care ÖZET Hekim muayenehanesine getirilen bazı bebek ve çocukların ebeveynleri, bebek ve çocuklarının yaşadığı bazı fizyolojik fonksiyon sıkıntıları ve/veya davranış değişikliği konusunda endişeli iken, diğer bir kısmı, çocuklarının iletişimi konusunda spesifik sorular sorulmadıkça farkında değildirler. Bebekte ve çocukta fizyolojik sıkıntı ve davranış değişikliği yaratan faktörleri anlamak için, hangi durumlarda bu sıkıntıların ve davranış değişikliklerinin görüldüğünü, davranış öncesinde görülen olayları ve sonuçlarını doğru değerlendirmek, hekimler için kritik öneme sahiptir. Bu nedenle, birinci basamak hekimleri potansiyel problemleri kesinleştirmeli, spesifik girişim önerileri için eşlik eden faktörleri belirlemeli, ya da aileyi uygun uzmana yönlendirmelidirler. Bu makale, özellikle birinci basamak hekimlerine yol gösterici olması düşüncesi ile, bebek ve çocuklarda görülen yaygın fizyolojik fonksiyon sıkıntılarının ve davranış değişikliklerinin oluş nedenlerini ve problemlerini derleyerek, sosyal pediatri hekimlerinin etkili bir şekilde aileleri yönlendirmelerini, dolayısı ile çocuğun ve ailenin rahatlamasının sağlanması için hazırlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Davranış sorunları, Çocuklar, Belirleme, Primer bakım Introduction Petek Genç Kayıran, Sinan Mahir Kayıran ( ), Berkan Gürakan Department of Pediatrics, American Hospital, Nisantasi, Istanbul, Turkey sinanmahir@gmail.com Submitted/Gönderilme: Accepted/Kabul: Primary health care visits during the first years of life are designed for more than physical complaints [1]. While a somatic history and physical examination are important components of each visit, many topics are discussed including nutrition, vaccinations, development, safety and behavior. Developmental or behavioral problems are identified in approximately 20% of children [2,3]. While some parents arrive at the pediatrician s office with concerns about their child s behavior, others are unaware of their child s problems until they are asked specific questions about their child s conduct. Physicians must therefore ascertain potential problems and identify contributing 159

7 160 Genç Kayıran et al. Common psychological and behavioral problems in infants Marmara Medical Journal 2014; 28: factors in order to recommend specific interventions, or refer the child to the appropriate specialist. The current article reviews common behavioral problems of children so that physicians can effectively aid families in identifying problem behaviors and promoting appropriate behaviors. Once a behavioral problem is identified, the physician must determine the nature and cause of the behavior. Understanding these aspects of behavior is necessary to distinguish typical behaviors for the age of the child from behaviors that are more problematic. In addition, contributory internal and environmental factor must be identified. Age, developmental level, temperament and personality along with the possibility of behavioral, developmental, emotional, or physical disorders must be considered. For example, a two year-old boy who often says no and cries if he does not get his way may be asserting autonomy in a developmentally expected manner. However, this same behavior in a four year-old may be more problematic. When evaluating a four year-old exhibiting such behaviors, one needs to consider the possibility that the child has developmental delays. Children with language delays, intellectual disabilities, and autism spectrum disorders have an increased frequency of behavioral and emotional disorders [3]. Children vary in how they approach and respond to different situations. Some children are upset by a sudden change in plans, while others are more flexible. Some children get tired at predictable times, while others get tired at more variable times. Some children are very active, while others are more sedate. These differences in behavioral tendencies are referred to as variations in temperament. Genetic factors account for a portion of the variation in temperament [4,5]. Thus, children living in very similar environments can exhibit very different behaviors. Certain characteristics of the temperament tend to be associated with an increased likelihood of difficult behaviors. These characteristics include low adaptability, high intensity, low regularity, withdrawal in new situations, and a frequently negative mood. However, the child s specific temperament is less important than the relationship between the temperament and environmental expectations or demands [6]. Therefore, there is interplay between temperament and environment. Prior to intervention, it is essential that a physician identifies how the parents understand and respond to aberrant behavior, and what attempts they have made to change the behavior. It is necessary for the pediatrician to consider family, community, and culture as contributing factors to the parents understanding of the behavior [4]. The parental response is often a primary reinforcer to a repetitive behavior. Any response to a behavior that maintains or increases the frequency of the behavior is referred to as a reinforcer. For example, a child who wants attention from a parent previously occupied with a phone call may engage in disruptive behavior. Often, the parent will end the phone conversation to scold the child. The scolding is meant as punishment. However, the parent has unintentionally reinforced the disruptive behavior by paying attention to the child. Positive reinforcers, increase the likelihood of a behavior by providing something desirable to the child, often adult attention or an other item. Negative reinforcers increase the likelihood of a behavior by removing something aversive to the child. A teacher who tells students that if they complete homework on Monday through Thursday they will not be given homework on Friday is using negative reinforcement to increase the likelihood that students complete homework during the week. Punishment is a response to a behavior that decreases the likelihood of the behavior reoccurring in the future [7]. The aim of behavioral change should be to encourage appropriate behavior while discouraging the adverse behavior. Behavioral intervention occurs on several levels, depending on the particular problem and situation [3]. Antecedent modification refers to a change in factors that trigger the problem in order to prevent the problem behavior from occurring. Providing the child with instructions directly communicates appropriate behavior. Finally, consequence modification refers to an alteration in the family members responses to both the problem and desired behaviors. We have identified and reviewed articles including a definition of these concepts by performing an extensive literature search on Medline. In addition publications in recent years were included. The current article, reviews common behavioral problems of children so that primary care physicians can effectively aid families in identifying problem behaviors and promoting appropriate behaviors. Common Physiological and Behavioral Problems Infantile Colic Colic is generally defined as intense and excessive crying (more than 3 hours a day for more than 3 days per week) in an otherwise healthy infant [5]. During a colic episode, which usually occurs during the late afternoon or evening, infants may draw the knees up to the chest or rigidly stiffen the legs, flex the elbows, clench the fists and turn red. Colic affects 10% to 20% of infants younger than three months old. There is no seasonal variation in occurrence, and formula-fed and breastfed infants are equally affected. Colic usually begins at two to three weeks of age, peaks at

8 Marmara Medical Journal 2014; 28: Genç Kayıran et al. Common psychological and behavioral problems in infants 161 six to eight weeks, and resolves by three to four months of age [8]. It is a poorly understood, benign, and self-limiting condition. For an accurate colic diagnosis, physical conditions that can cause excessive crying must be excluded. Acute disorders that should be considered in a crying infant include infections (otitis media, urinary tract infection etc.), corneal abrasion, glaucoma, skull or longbone fracture, incarcerated hernia, supraventricular tachycardia, intussusception, midgut volvulus, and a hair tourniquet on a digit [9]. A number of chronic conditions have been proposed to cause infantile colic, including allergy to cow s milk, lactose intolerance, constipation, and gastroesophageal reflux. While these problems are potential causes of crying in any one case, no well-designed study has suggested that these are common causes of excessive crying, and controlled studies using interventions targeting these problems have been mostly ineffective [10]. Sheldrick et al. have shown that infants exhibiting excessive crying differ in temperament from those who cry less [6]. Perhaps not surprisingly, parents tend to rate these infants as more intense and more difficult to soothe. However, the same characteristics are supported by independent observations. For example, White et al. reported that observers of infants undergoing a physical examination rated infants with colic as crying more intensely and being more difficult to console [11]. Infants who cry more persistently differ from those who cry less in that they have a higher crying-to-fussing ratio (suggesting greater intensity). In addition, according to Barr et al., infants with colic were found to be less likely to be placated by an orally administered sucrose solution than infants without colic [12]. Management of colic involves reassuring families that the infant is healthy and helping parents to understand temperament traits contributing to the increased crying. Parents often attempt to alter the environment of the crying infant by playing, feeding, or changing the infant s diaper. However, parents are less likely to consider the possibility that the infant may need to be quietly held, participate in nonnutritive sucking, or left alone to sleep [13]. If parents rapidly change from one activity to another in futile attempts to calm the infant, they may unknowingly change activities before the infant is able to communicate what he or she desires [3]. Currently, Barr et al., showed that the best evidence-based approaches to the management of colic include a trial of dietary modifications, limited amounts of herbal teas, and minimizing the infant s environmental stimulation level [8]. Also, prophylactic use of a probiotic in the prevention and treatment of colic is now in the current practice [14]. Sleep Resistance The sleep cycle includes light sleep, deep sleep and rapid eye movement (REM) sleep. Most deep non-rem sleep occurs during the first third of the night, while most REM sleep occurs during the second half of the night [15]. While individuals wake briefly between sleep cycles they are generally unaware of these wakeful states. Falling asleep is facilitated by a calming and familiar environment. For toddlers or preschoolers, a special blanket, stuffed animal, pillow, or other item may help the child fall asleep. However, these items are not recommended for infants, given an increased risk of sudden infant death syndrome [16]. Items that aid in calming a child before sleep are referred to as sleep associations, and when these items are not present, initiating sleep may be difficult [17]. In most children with night waking, the problem is not actually the waking, but rather trouble falling back to sleep without parental involvement, as the parent is part of the child s sleep associations [18]. For example, a parent and child sleeping in the same bed is typical in many cultures and does not contribute to night waking because the parent is present throughout the night. Other common problematic sleep associations include rocking or nursing an infant to sleep. In some cases, the parent is not actually part of the sleep association, but may be needed to help with a sleep association. For example, an infant may fall asleep sucking on a pacifier, but if the pacifier falls out of the child s mouth, a parent is needed to reposition the pacifier. Night waking can be managed by decreasing sleep associations. When parents complain of children with difficulty falling asleep, pediatricians should assess whether principles of a good sleep environment are being maintained (dark, quiet, no TV, no frightening stories and no meals prior to bed time) [19]. A consistent morning wakeup time, nap length and a positive, calming bedtime routine followed by a consistent bedtime are particularly important factors in providing a healthy sleep environment. It is often helpful for parents to complete a one- to two-week sleep diary focusing on whether the expected time of sleep is consistent with the child s physiological needs and tendencies. Attempting to put a child to sleep when they are not tired or expecting a child to sleep past the time their biological clock is waking them is not likely to be successful. However, even while maintaining an appropriate bedtime, the absence of a previously established sleep association is likely to interfere with a successful sleep routine. Mindell reported that it is often necessary for parents to let the child cry until they fall asleep [20]. While the protests on the first couple of nights can be dramatic and prolonged, most infants and toddlers will learn to fall asleep on their own

9 162 Genç Kayıran et al. Common psychological and behavioral problems in infants Marmara Medical Journal 2014; 28: after a few nights. Ignoring night-time tantrums is often difficult for parents. However, checking on the child must be brief, and the parent must not reintroduce sleep associations (e.g., the parent must not lie down with the child), as this teaches the child that tantrums are effective in getting what he or she wants. Breath-Holding Spells Breath-holding spells are involuntary and reflexive and occur in response to an event that causes anger, frustration, fear, or minor injury. During a breath-holding spell, the child cries, becomes apneic at the end of exhaling, and then becomes pale or cyanotic [21]. The child may lose consciousness and have a brief convulsion. Breath-holding spells occur in about 5% of all children between the ages of six months and six years, and are most common in children between 12 and 18 months of age. Spells may occur as infrequently as several episodes per year and as frequently as multiple times per day. Breath-holding spells are rare beyond seven years of age and are thought to be caused by dysregulation of the autonomic nervous system [21,22]. Breath-holding spells have been associated with anemia and iron deficiency and therefore, hemoglobin and iron levels should be checked in children experiencing this behavior. In a child with a normal medical history, no further medical evaluation is needed. However, when the medical history is not clear, an electroencephalogram may be helpful in distinguishing breath-holding spells from seizures. In the child who turns pale and loses consciousness, an electrocardiogram is warranted to distinguish spells from conditions associated with cardiac arrhythmias, such as long QT syndrome. In infants, pediatricians should consider the possibility of gastroesophageal reflux resulting in apnea. In very rare cases, breath-holding spells have been associated with brain stem dysfunction caused by tumors or Arnold-Chiari malformations. In most cases, treatment of breath-holding spells primarily involves parental support and reassurance that in cases where a child loses consciousness, breathing will begin again without intervention. If the child is anemic, he or she should be treated with iron, as this will decrease the frequency of breath-holding spells in many anemic children. Although treatment with iron and its actions have been less well studied, Daoud et al. [21] reported that this treatment also decreases the frequency of breath-holding spells in children who are not anemic. [23]. On the other hand, Garg et al. reported a case who was treated with oral theophylline [24]. Enuresis Diurnal enuresis is wetting that occurs during the day. Nocturnal enuresis is defined as night-time urinary incontinence that occurs at least twice a week for at least three consecutive months after the age of five years [25]. Parents should be reassured that bed-wetting in children five years and younger is normal. After the age of five, treatment depends on the degree of child and family distress. Diurnal enuresis is more commonly associated with physical or functional abnormalities of the urinary tract, requiring urological consultation. Both diurnal and nocturnal enuresis can be associated with chronic constipation. Interventions for nocturnal enuresis include behavioral treatments or medications [7]. The most successful behavioral treatment involves a bed-wetting alarm; a small moisture detector that attaches to pajamas and sounds an alarm when the child begins to void. The alarm wakes the parents and child, so that the child can get up to use the bathroom. In the event that the alarm does not wake the child, the parents must wake the child while the alarm is sounding so that eventually the child learns to awaken to the alarm. Meritt et al [7]. reported that bed-wetting alarms have a 78% success rate when used for four to six months. Treatment tends to be more successful in cases where the child is highly motivated. Other behavioral treatments include scheduled wakenings and toileting through the night, hypnotherapy, and cognitive-behavioral approaches. These latter treatments have shown some success in limited studies but do not produce the robust results of studies investigating bed-wetting alarms [25]. Medications used for bed-wetting include desmopressin (ddavp) tablets (intranasal formulations of ddavp are no longer indicated for the treatment of primary nocturnal enuresis in children due to an increased risk of hyponatremia) [26]. Approximately 20% of children become consistently dry at night using either medication. However, the effects are not generally sustained when medication is discontinued. Water intoxication leading to hyponatremia is an infrequent but serious adverse side affect of ddavp. Other identifiable and preventable risk factors contributing to hyponatremia are inappropriately high fluid intake, administration of a larger than recommended dose, a young age (< 6 years), and concomitant administration of other medications. Imipramine is rarely used due to the high risk of side effect and the life-threatening consequence of overdose [27]. Family counseling for enuresis should be the focus of all management strategies. First line treatments for enuresis include bed alarm therapy and desmopressin [28]. Encopresis Encopresis is the recurrent voluntary or involuntary inappropriate passage of stool [29]. Unlike enuresis,

10 Marmara Medical Journal 2014; 28: Genç Kayıran et al. Common psychological and behavioral problems in infants 163 encopresis rarely occurs at night. The term encopresis is used to refer to all types of fecal incontinence. Encopresis is usually caused by chronic constipation with stool impaction and overflow incontinence. Severe constipation disrupts functioning of the anal sphincters, so that overflow incontinence is beyond the child s control. The management of encopresis focuses on complete rectal evacuation, education and counseling. Regaining muscle tone of the anal canal usually requires two to six months. When a child is chronically impacted with stool, the muscle of the bowel wall is overstretched and stool evacuation is compromised, further exacerbating the problem. Due to the chronic stretching of the bowel wall, the child does not receive a signal to defecate as the stool accumulates. Some children lose the urge to defecate altogether or only get the urge to defecate when the stool is close to the external sphincter [29,30]. Dietary management is important for regular bowel movements. Children should be given a high-fiber diet with fruit juices such as a pear or peach juice, while milk intake should be decreased [31]. Treatment for encopresis requires colon disimpaction, followed by maintenance treatment. Use of a Fleet enema daily or every other day is the safest and most effective method of clearing the colon. Laxatives can also be effective. Once a child achieves consistent stool continence for several months (generally four to six) laxatives can be slowly discontinued. If the child has only been briefly constipated, laxatives can be weaned more quickly. Familial factors may enhance the treatment efficacy in encopresis [32]. Fears, Phobias and Anxiety Fear and anxiety are part of the typical human experience and can be advantageous to the species in warning individuals of potential danger. Pediatricians should consider fears within a developmental context. Many fears are part of the normal childhood experience. However, for some, the severity of the fear response, and the inability to regulate emotions once aroused, can lead to an inordinate amount of time and energy spent on upset or worry [33]. Behavioral therapy consists of gradual exposure to a fearful stimulus. Exposure starts small with the least frightening element of a stimulus or situation and increases in small increments until the entire stimulus or situation is presented. Relaxation techniques are often taught to help regulate emotional arousal. Leaf et al. reported a schedule for daily practice, and recommended rewards for successful toleration of exposure [33]. For example, if a child is afraid of cats, the child might first be shown pictures of cats, then be exposed to an actual cat, followed by petting a cat someone else is holding, and eventually holding and petting the cat. Medications for anxiety are considered in situations where behavior therapy is not an option or is ineffective. While pharmacologic treatment of anxiety in children is not well studied, selective serotonin reuptake inhibitors are the most frequently used medications [26]. Thumb-sucking and other common habits Habits are defined as somewhat complicated, repetitive behaviors that become automatized, fixed, and are carried out easily and effortlessly [34]. Children exhibit many socially unacceptable habits, including thumb-sucking, nailbiting, skin picking, nose picking, hair-pulling (trichotillomania), tics, rocking, biting other children, and teeth grinding (bruxism). Other oral habits may involve lip sucking, lip biting, and toe sucking. Of these behaviors, thumb-sucking is most frequently addressed by physicians. Thumb-sucking is generally harmless in infants and young children, but can cause problems when it persists at a high frequency after four to six years of age. Some of the most common sequelae of thumb-sucking involve dental problems, such as an anterior open bite, decreased alveolar bone growth, mucosal trauma, and even altered growth of the facial bones. Some children suck their fingers rather than thumbs. Thumb or digit-sucking is a common cause of paronychia in children, and may also be associated with an increased incidence of accidental ingestion. Rarely, deformities of the fingers and thumb may occur. Thumbsucking is associated with a stigma among both adults and peers. Friman reported that peers view children who thumbsuck as less desirable playmates [35]. Treatment for thumb-sucking should be considered in children older than four to six years and/or if thumbsucking causes dental problems, digital malformations, or distress to the child [36]. However, if the thumb-sucking occurs infrequently (e.g., only at night) or only as a temporary response to a stressor, treatment is not generally indicated [37]. Conclusion Primary care physicians must frequently address parental concerns about child behavior. An understanding of the child s physiological and temperamental factors, along with an assessment of the settings in which the behaviors occur, events preceding the behavior, and consequences of the behavior, are all critical for the physician to provide a successful treatment plan. In cases where assessment reveals behaviors that are severely disruptive, dangerous, pervasive, or occur in the context of multiple psychosocial stressors, referral to developmental and behavioral specialist should be considered.

11 164 Genç Kayıran et al. Common psychological and behavioral problems in infants Marmara Medical Journal 2014; 28: References 1. Feigelman S. Growth, development and behavior. In: Kliegman RM, Stanton BF, Behrman RE, editors, Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier, 2011: Weitzman CC, Leventhal JM. Screening for behavioral health problems in primary care. Curr Opin Pediatr 2006; 18: doi: /mop.0b013e Boyle CA, Decoulfle P,Yeargin-Allsopp M. Prevelance and health impact of developmental disabilities in US children. Pediatrics 1994; 93: Pipan ME, Blum NJ. Basics of child behavior and primary care management of common behavioral problems. In: Voigt RG, Macias MM, Myers SM, editors, Developmental and Behavioral Pediatrics. American Academy of Pediatrics: New York, 2011: Saudino KJ. Behavioral genetics and child temperament. J Dev Behav Pediatr 2005; 26: doi: / Sheldrick RC, Merchant S, Perrin EC. Identification of developmental-behavioral problems in primary care: a systematic review. Pediatrics 2011; 128: Merritt KA, Thompson RJ Jr, Keith BR, Johndrow DA, Murphy LB. Screening for behavioral and emotional problems in primary care pediatrics. J Dev Behav Pediatr 1993; 14: Barr RG, Paterson JA, Macmartin LM, Lehtonen L, Young SN. Prolonged and unsoothable crying bouts in infants with and without colic. J Dev Behav Pediatr 2005; 26: Herman M, Le A. The crying infant. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: doi: /j.emc Wade S. Infantile colic. Clin Evid 2006; 15: White BP, Gunnar MR, Larson MC, Donzella B, Barr RG. Behavioral and physiologic responsivity, sleep, and patterns of daily cortisol production in infants with and without colic. Child Dev 2000; 71: doi: / Barr RG, Young SN, Wright JH, Gravel R, Alkawaf R. Differential calming responses to sucrose taste in crying infants with and without colic. Pediatrics 1999; 103: e68. doi: /peds e Taubman B. Parental counseling compared with elimination of cow s milk or soy milk protein for the treatment of infant colic syndrome: a randomized trial. Pediatrics 1988; 81: Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation--reply. JAMA Pediatr 2014 ; 168: 778. doi: /jamapediatrics Davis KF, Parker KP, Montgomery GL. Sleep in infants and young children: part one: normal sleep. J Pediatr Health Care 2004; 18: doi: /S (03) American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005; 116: doi: /peds Shay N, Yeates KO, Walz NC, et al. Sleep problems and their relationship to cognitive and behavioral outcomes in young children with traumatic brain injury. J Neurotrauma 2014; 31: doi: /neu Meltzer LJ, Mindell JA. Sleep and sleep disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 2006; 29: doi: /j.psc Kayiran SM, Soyak G, Gürakan B. Electronic media use by children in families of high socioeconomic level and familial factors. Turk J Pediatr 2010; 52 : Mindell JA. Empirically supported treatments in pediatric psychology: bedtime refusal and night wakings in young children. J Pediatr Psychol 1999; 24: / jpepsy/ DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath-holding spells. Pediatrics 2001; 107: doi: /peds Kolkiran A, Tutar E, Atalay S, Deda G, Cin S. Autonomic nervous system functions in children with breath-holding spells and effects of iron deficiency. Acta Paediatr 2005; 94: doi: /j tb02080.x 23. Daoud AS, Betieha A, AL-Sheyyab M, Abuekteish F, Hijazi S. Effectiveness of iron therapy on breath-holding spells. J Pediatr 1997; 130: doi: /S (97) Garg M, Goraya JS. Treatment of cyanotic breath-holding spells with oral theophylline in a 10-year-old boy. J Child Neurol 2014 Jul 9. pii: [Epub ahead of print] 25. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD doi: / CD Glazener CM, Evans JH, Peto R. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD doi: / CD Greene AS, Cromie WJ. Treatment of imipramine overdose in children. Urology 1981;18: doi: / (81) Baird DC, Seehusen DA, Bode DV. Enuresis in children: a case based approach. Am Fam Physician 2014; 90: Abi-Hanna A, Lake AM. Constipation and encopresis in childhood. Pediatr Rev 1998; 19: doi: /pir Brown JD, Wissow LS. Screening to identify mental health problems in pediatric primary care: considerations for practice. Int J Psychiatry Med 2010; 40: doi: / PM.40.1.a 31. Loenig-Baucke V. Functional fecal retention with encopresis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: doi: / Akdemir D, Cengel Kültür SE, Saltık Temizel IN, Zeki A, Senses Dinç G. Familial psychological factors are associated with encopresis. Pediatr Int 2014 Jun 30. doi: / ped [Epub ahead of print] 33. Leaf PJ, Owens PL, Leventhal JM, et al. Pediatricians training and identification and management of psychosocial problems. Clin Pediatr (Phila) 2004; 43: doi: /

12 Marmara Medical Journal 2014; 28: Genç Kayıran et al. Common psychological and behavioral problems in infants Peterson JE, Schneider PE. Oral habits: a behavioral approach. Pediatr Clin North Am 1991; 38: Friman PC, McPherson KM, Warzak WJ, Evans J. Influence of thumb sucking on peer social acceptance in first-grade children. Pediatrics 1993; 91: Chen N, Deater-Deckard K, Bell MA. The role of temperament by family environment interactions in child maladjustment. J Abnorm Child Psychol 2014; 42: : doi: /s y. 37. Isaacs D, Isaacs S. Transitional objects and thumb sucking. J Paediatr Child Health 2014; 50: doi: /jpc.12747

13 Marmara Medical Journal 2014; 27: DOI: /MMJ ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE C vitamini, E vitamini ve polifenol ekstresi içeren lipozomların eldesi ve antioksidan aktivitelerinin karşılaştırılması Preparation of liposomes containing vitamin C, vitamin E and polyphenol extract and comparison of their antioxidant activities Ziba Mokhberi OSKOUEI, Gökhan BİÇİM, A. Suha YALÇIN ÖZET Amaç: Çalışmamızda, antioksidan moleküllerin değişik lipozom hazırlama yöntemleri ile lipozomlanması ve lipozom yapısında iken aktivitelerini koruyup korumadıklarının incelenmesi amaçlanmıştır. Ayrıca, lipozom elde etme yöntemleri karşılaştırılarak suda ve yağda çözünen antioksidanların lipozomlanması için en uygun yöntemin belirlenmesi hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntemler: İnce-tabaka, dondurma-çözme, ters-faz buharlaştırma ve sonikasyon yöntemleriyle lipozom eldesi yapıldıktan sonra bu yöntemler antioksidan moleküllere uygulandı ve elde edilen sonuçlar antioksidan aktivite açısından karşılaştırıldı. Hazırlanan lipozomların karakterizasyonunda ışık mikroskobu, floresan mikroskop ve parçacık boyut analizöründen yararlanıldı ve lipozomların büyüklük, dağılım ve şekilleri incelendi. Bulgular: Suda çözünür antioksidanlardan C vitamini ile polifenol ekstresi ve yağda çözünür özellikteki E vitamini değişik yöntemlerle lipozomlandı. Lipozomlanmış ve lipozomlanmamış moleküllerin ayrımı Sephadex G-25 kolon kromatografisi ile gerçekleştirildi. Elde edilen lipozomların antioksidan aktiviteleri karşılaştırıldığında aşamalı sonikasyon yöntemiyle elde edilen E vitaminli lipozomların en yüksek aktiviteye sahip olduğu bulundu. Sonuç: Çalışmamızda kullandığımız yöntemlerden sonikasyon yöntemi en uygun yöntem olarak değerlendirildi. Bu yöntemin diğer yöntemlere göre avantajları kısa sürede sonuçlanması ve organik çözücü gerektirmemesi olarak değerlendirildi. Sonikasyon yöntemi ile hem suda çözünen hem de yağda çözünen antioksidanların lipozomlanabildiği ve antioksidanların lipozom yapısında aktivitelerini korudukları gösterildi. Anahtar Kelimeler: Antioksidan lipozom, C vitamini, E vitamini, Polifenoller ABSTRACT Objective: In this study we have used different methods for the preparation of liposomes to encapsulate antioxidant molecules and have determined whether they retain their antioxidant activities. We have compared different methods and determined the most suitable method for preparation of liposomes containing watersoluble and lipid-soluble antioxidants. Materials and Methods: Different preparative techniques such as thin-film hydration, reverse-phase evaporation, freezethaw and periodic sonication were used to produce liposomes. These methods were used to encapsulate different antioxidant molecules and were compared for antioxidant activity. Light microscopy, fluorescence microscopy and particle size analyzers were used in order to characterize the prepared liposomes and to analyze their particle size, distribution and shape. Results: Liposomes containing water-soluble antioxidants such as vitamin C and polyphenols and fat-soluble antioxidant vitamin E were prepared. The separation of free molecules from those that were liposomed was performed with Sephadex G-25 gel filtration chromatography. The antioxidant activity of vitamin E liposomes was highest in comparison to the others. Conclusion: Among the methods we have used for preparing liposomes sonication is the fastest and also most advantageous because organic solvents such as methanol or chloroform are not used during preparation. Both water-soluble antioxidant molecules and lipid-soluble antioxidants could be prepared with this method and preserved their activities. Keywords: Antioxidant liposome, Vitamin C, Vitamin E, Polyphenols Giriş Ziba Mokhberi Oskouei, Gökhan Biçim, A. Suha Yalçın Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, Başıbüyük, Maltepe-İstanbul, Türkiye asyalcin@marmara.edu.tr Gönderilme/Submitted: Kabul/Accepted: Serbest radikaller dış yörüngelerinde eşleşmemiş elektron taşıyan, elektrik yüklü veya yüksüz olabilen, atom veya moleküllerdir. Yüksek enerjili olan eşleşmemiş elektronlar, çevrelerindeki eşleşmiş elektronları ayırıp onların yapılarını bozarlar. Bu durum serbest radikalleri hem tehlikeli hem de kullanışlı kılar. Yararlı etkileri arasında solunumsal patlamada, sinyal iletisinde ve çeşitli enzimsel reaksiyonlarda rol oynamaları sayılabilir. Serbest radikaller yaşam için gereklidirler ancak oluşumları kontrolsüz bir 166

14 Marmara Medical Journal 2014; 27: Mokhberi Oskouei ve ark. Antioksidan lipozom eldesi 167 davranış gösterirse hücre hasarına neden olurlar [1-3]. Oksijenli yaşamla birlikte aerobik organizmalarda oksijen kaynaklı radikaller oluşmaya başlamış ve bununla eş zamanlı olarak da tüm aerobik canlılarda oksidatif hasara karşı antioksidan savunma sistemleri gelişmiştir [4,5]. Günümüzde antioksidanların lipitleri, proteinleri, nükleik asitleri ve diğer hedef makromolekülleri oksidatif hasara karşı korudukları bilinmektedir. Serbest radikal oluşumu ile antioksidan savunma arasındaki denge bozulduğunda oksidatif stres durumu ortaya çıkar. Lipozomlar, tek veya iç-içe birçok tabakadan oluşmuş, aralarında sulu faz içeren küresel vesiküllerdir. Başlangıçta biyolojik zarların özelliklerini aydınlatmada kullanılmış olan lipozomların günümüzde başta ilaç taşıyıcı sistemler olmak üzere birçok alanda farklı kullanımları vardır. Lipozomlar lipit tabaka ve sulu faz olmak üzere iki bölümden oluşurlar. Lipit tabakanın temel yapıtaşı fosfolipitlerdir. Tek bir tabakadan oluşan lipozomlarda sulu faz içteki bölümdür. Lipozomların yapısı farklı özellikte birçok maddeyi üzerinde taşımaya uygun olduğundan kullanımları giderek artmaktadır [6-8]. Bu çalışmada antioksidan moleküllerin değişik lipozom hazırlama yöntemleri ile lipozomlanması ve lipozom yapısında aktivitelerini koruyup korumadıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Ayrıca değişik lipozom elde etme yöntemleri karşılaştırılarak aralarından suda ve yağda çözünür antioksidanların lipozomlanması için en uygun yöntemin seçilmesi hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntemler Cihaz ve kimyasallar Lipozom eldesi için döner buharlaştırıcı (Heidolph Laborota 4000, Almanya), ultrasonik su banyosu (AMSCO Reliance Sonic 550, ABD), derin dondurucu (UF 401 Electrolux, İsveç) ve ekstruder (LIPEX extruder, Kanada) cihazlarından yararlanıldı. Karakterizasyon işlemlerinde mikroskop ve görüntüleme sistemi (Olympus Vannox AHBS3, Japonya), soğutmalı santrifüj (Eppendorf centrifuge 5810 R), yüksek performanslı sıvı kromatografisi (Perkin Elmer Series 200, ABD), spektrofotometre (Perkin Elmer Lambda 25 UV/Vis, ABD), mikroplak okuyucu (Perkin Elmer 1420 Victor 3, ABD), parçacık boyut analizörü (Malvern Instruments Master Sizer Hydro 2000, İngiltere) ile muhtelif membran filtreler (Millipore, ABD ve Sartorius, Almanya) kullanıldı. Çalışmamızda kullanılan fosfolipitler, kolesterol, metanol, kloroform, trolox ve neocuproine Sigma-Aldrich, ABD firmasından elde edildi. Lipozom eldesi için ince-tabaka [6], dondurma-çözme [9], ters-faz buharlaştırma [10] ve aşamalı sonikasyon Şekil 1: İnce tabaka (A) ve dondurma-çözme (B) yöntemiyle elde edilmiş lipozomlarda boyut analizi İnce tabaka yöntemiyle elde edilen lipozomların boyutu 4-30 mikrometre aralığında iken dondurma çözme yöntemiyle elde edilen lipozomların mikrometre ve 4-30 mikrometre aralığında iki ayrı boyutta olduğu gözlendi. [11,12] yöntemleri suda ve yağda çözünen antioksidan moleküllere uygulandı ve elde edilen sonuçlar antioksidan aktivite açısından karşılaştırıldı. Lipozomların karakterizasyonunda ışık mikroskobu, floresan mikroskop ve parçacık boyut analizöründen yararlanıldı, lipozomların büyüklüğü, dağılımları ve şekilleri incelendi. İnce tabaka yöntemiyle lipozom eldesi: Fosfolipit ve kolesterol tartılıp kloroform içinde çözüldü. Daha sonra lipit çözeltisindeki kloroform o C de vakum altında döner buharlaştırıcı (rotary evaporator) ile uçurularak lipit ince-tabakası elde edildi. Otuz dakika civarında süren bu işlem sonrasında elde edilen ince-tabaka bir gece buzdolabında bekletilerek kloroformun tamamen uçması sağlandı. Ertesi gün lipit ince-tabakası lipozomlanacak örnek içeren çözelti ile hidrate edildi. Balon içindeki lipit tabakasının tamamen çözülmesi için farklı işlemler denendi (elle veya vorteksle karıştırma, ultrasonik su banyosunda veya döner buharlaştırıcıda tutma). Yaklaşık 1 saat sonra, lipit tabakası tamamen çözülünce işlem sonlandırıldı. Balon bir gece buzdolabında bekletilerek hidratasyon işleminin tamamlanması sağlandı. Dondurma çözme yöntemiyle lipozom eldesi: Fosfolipit ve kolesterol tartılıp 50 ml lik plastik tüp içerisinde lipozomlanacak örnek içeren çözelti içerisinde çözüldükten sonra - 20 o C de yaklaşık 30 dakika tutularak

15 168 Mokhberi Oskouei ve ark. Antioksidan lipozom eldesi Marmara Medical Journal 2014; 27: Şekil 2: Aşamalı sonikasyon işleminin lipozom boyutlarına etkisi: Olympus Vannox AHBS3 ışık mikroskobu görüntüsü (40x) A) Sonikasyon yok; B) 10x sonikasyon; C) 20x sonikasyon; D) 30x sonikasyon çözelti eklendikten sonra lipit çözeltisindeki kloroform ve metanol 40 o C de vakum altında ve döner buharlaştırıcıda yaklaşık 15 dakikada uçuruldu. Sonikasyon yöntemiyle lipozom eldesi: Fosfolipit ve kolesterol tartılıp üzerine lipozomlanması istenilen çözeltiden eklendi. Karışım 2 saat manyetik karıştırıcı ile karıştırıldı ve sonikasyon işlemi uygulanmak üzere tüplere ayrıldı. İlk tüpe sonikasyon yapılmazken, ikinci, üçüncü ve dördüncü tüplere sırasıyla 10, 20, 30 kez sonikasyon yapıldı. Her sonikasyon basamağında 30 saniye sonikasyon yapıldıktan sonra 60 saniye ara verildi. Antioksidan aktivite ölçümü: Suda ve yağda çözünen moleküllerin antioksidan aktiviteleri bakır iyonu indirgeme kapasitesine bağlı olarak oluşan açık mavi rengin ölçümüyle belirlendi [13]. Antioksidan aktivite Trolox eşdeğeri olarak ifade edildi, bunun için 1 mm stok çözeltiden sulandırılarak hazırlanan çalışma standartları ( mm) kullanıldı. Lipozomlanmış ve lipozomlanmamış moleküllerin ayrımı: Lipozom örnekleri, 0.45 mm lik filtreden geçirildikten sonra Sephadex G-25 kromatografi kolonuna uygulandı. Elüsyon işlemi % 0.9 NaCl ile yapıldı, akış hızı 2 ml/dakika olarak ayarlandı ve elde edilen fraksiyonların (1 ml) 280 nm deki absorbansları ölçüldükten sonra elüsyon grafiği çizildi. Bulgular Şekil 3: Filtrasyon işleminin lipozom boyutlarına etkisi: Olympus Vannox AHBS3 ışık mikroskobu görüntüsü (40x) A) Filtrasyon yok; B) 0.45 mm filtreden süzülmüş ilk dondurma işlemi yapıldı. Sonraki aşamada, 37 o C lik etüvde 30 dakika tutularak çözme işlemi gerçekleştirildi. Bu iki işlem art arda dört kez tekrarlandı. Dondurma-çözme işlemleri sonrasında çözelti 0.45 mm filtreden geçirildi. Ters faz buharlaştırma yöntemiyle lipozom eldesi: Fosfolipit ve kolesterol tartılıp kloroform-metanol karışımı (2:1) içinde çözüldü. Üzerine lipozomlanması istenilen Çalışmamızda öncelikle ilk kez Bangham [6] tarafından tanımlanan ince tabaka yöntemiyle lipozom eldesi gerçekleştirildi. Daha sonra sırasıyla diğer yöntemler uygulandı. Hazırlanan lipozomların karakterizasyonunda ışık mikroskobu, floresan mikroskop ve parçacık boyut analizöründen yararlanıldı, lipozomların büyüklüğü, dağılımları ve şekilleri incelendi ve karşılaştırıldı. Parçacık boyut analizöründen elde edilen bulgular, lipozom boyutlarının değişken ve ağırlıklı olarak 1-10 μm aralığında olduğunu gösterdi (Şekil 1). Dondurma-çözme yöntemiyle hazırlanan lipozomlarda boyutların küçüldüğü ve iki farklı dağılımın olduğu görüldü. Tekrarlayan sonikasyon işleminde ise lipozom boyutlarının giderek küçüldüğü gözlendi (Şekil 2). Lipozom eldesi sırasında uygulanan filtrasyon işleminin de lipozom boyutlarını küçülttüğü belirlendi (Şekil 3). Çalışmamızın ikinci aşamasında, antioksidan moleküllerin lipozomlanması gerçekleştirildi. Lipozomlanacak antioksidanlar, suda çözünür (hidrofilik) özellikteki C vitamini ve polifenol ekstresi ile yağda çözünür (hidrofobik) özellikteki E vitamini olarak belirlendi. Bu çalışmalarda, lipozomlanmış ve lipozomlanmamış moleküllerin ayrımı Sephadex G-25 jel

16 Marmara Medical Journal 2014; 27: Mokhberi Oskouei ve ark. Antioksidan lipozom eldesi 169 Şekil 4: C vitamini (1 mm), E vitamini (0.7 mm) ve polifenol ekstresi (%1) içeren lipozomlarda antioksidan aktivite ölçümü Aşamalı sonikasyon yöntemiyle elde edilen lipozomlarda antioksidan aktivite ölçümü CUPRAC yöntemiyle yapıldı. Sonuçlar üç ayrı deneye ait olup değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. filtrasyon kromatografisi ile gerçekleştirildi. Elde edilen fraksiyonların absorbansları (A-280) ile antioksidan aktiviteleri karşılaştırıldı, E vitaminli lipozomların en yüksek aktiviteye sahip olduğu bulundu (Şekil 4). Tartışma ve Sonuç Antioksidan lipozom tanımı yakın zamanda ortaya çıkmış olup, yapısında suda ve/veya yağda çözünen küçük moleküllerin yanısıra antioksidan özellikteki diğer molekülleri (örn. enzim ve proteinleri) içeren lipozomlar için kullanılmaktadır [14]. Son yıllarda, antioksidan lipozomların oksidatif stres ile ilişkilendirilen bazı hastalıkların tedavisinde yararlı olabileceğine yönelik bulgular elde edilmiştir [15-17]. Lipozomlanmış antioksidan moleküllerin hardal gazının neden olduğu deri hasarlarına karşı koruyucu etkileri olduğu da ortaya konmuştur [16]. Lipozomlar, fosfolipitlerin çift tabakalı bir şekilde yerleşimiyle meydana gelen küçük (nanometre boyutunda) küresel yapılardır. Hazırlanmaları için temel olarak doğal fosfolipitler kullanılmakta olup bu moleküller hidrofilik ve lipofilik bölge içermeleriyle karakterizedir. Lipozom yapımında doğal lipitlere ek olarak sentetik lipitlerin de kullanılabilmesi stabilite açısından önemli avantajlar sağlamaktadır [18-20]. Özellikle non-iyonik surfaktanların kullanımıyla lipozomların yüksek miktarda ve çok ucuza üretilebilmeleri söz konusudur. Öte yandan, lipozomlanan maddelerin tutulmasında ve serbestleşmesinde maddenin fizikokimyasal özellikleri, kullanılan fosfolipitlerin cinsi, bileşimi, konsantrasyonu ve kullanılan hazırlama yöntemi etkili olmaktadır [21]. Lipozom stabilitesini arttırmak için yapıda bazı değişiklikler yapılması (kolesterol eklenmesi, fosfolipit kompozisyonunun değiştirilmesi, yüzey özellikleri ve lipozom boyutlarının farklılığı gibi) olumlu sonuçlar verebilmektedir. Çalışmamızda lipozom eldesi için uygulanan aşamalı sonikasyon işleminin sonrasında lipozom boyutlarının küçüldüğü hem ışık mikroskobu görüntülerinde, hem de boyut analizinde belirlendi. Lipozomlarda yeterince yüksek oranda madde tutulması başlıca amaçtır. Tutulmuş olan maddeler membran bütünlüğünün bozulmasıyla veya sızma yoluyla serbestleşirler. Serbestleşme in vivo olarak daha hızlı olmakta olup bu durum parçacık büyüklüğü ve yüzey yükü ile ilişkilidir. Ayrıca, küçük moleküllerin büyük moleküllere nazaran daha kolay serbestleştikleri bilinmektedir. Örneğin, lipozomlanmış süperoksit dismütazın deriden geçişi ile ilgili olarak yapılan bir in vitro çalışmada [22] derinin alt tabakalarına etkin geçiş için lipozom boyutları ve kolesterol içeriğinin önemli olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, çalışmamızda kullandığımız aşamalı sonikasyon yönteminin diğer yöntemlere göre avantajları kısa sürede sonuçlanması ve metanol, kloroform gibi organik çözücüler içermemesi olarak değerlendirildi. Ayrıca, lipozom eldesi sırasında yapılan filtrasyon işleminin de lipozom boyutlarını küçülttüğü gözlendi. Bu yöntemle hem suda çözünen hem de yağda çözünen antioksidanların lipozomlanabildiği ve antioksidanların lipozom yapısında iken aktivitelerini korudukları gösterildi. Teşekkür Bu çalışma Ziba Mokhberi Oskouei nin Antioksidan moleküllerin farklı yöntemler ile lipozomlanması başlıklı yüksek lisans tezi kaynaklıdır ve Marmara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından SAG-C- YLP numaralı proje ile desteklenmiştir. Kaynaklar 1. Dröge W. Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol Rev 2002; 82: Halliwell B, Gutteridge JMC. Free Radicals in Biology and Medicine. 4th ed. Oxford:Oxford University Press, Li YR. Free Radical Biomedicine: Principles, Clinical Correlations, and Methodologies. Bentham Science Publishers, doi: / i 4. Yalçın AS. Antioksidanlar. Klinik Gelişim, (Serbest Radikaller ve Antioksidanlar Özel Sayısı), 1998; 11: Carocho M, Ferreira ICFR. A review on antioxidants, prooxidants and related controversy: Natural and synthetic compounds, screening and analysis methodologies and future perspectives. Food Chem Toxicol 2013; 51: Bangham AD. Model for biological membranes. New Sci 1971; 49: 63 4.

17 170 Mokhberi Oskouei ve ark. Antioksidan lipozom eldesi Marmara Medical Journal 2014; 27: Lasic DD. Novel applications of liposomes. Trends Biotechnol 1998; 16: Uhumwangho MU, Okor RS. Current trends in the production and biomedical applications of liposomes: a review. J Med Biomed Res 2005; 4: Ohsawa T, Miura H, Harada K. Evaluation of a new liposome preparation technique, freeze-thawing method, using L-Asparaginase as a model drug. Chem Pharm Bull 1985; 33: Cortesi R, Esposito E, Gambarin S, Telloli P, Menegatti E, Nastruzzi C. Preparation of liposomes by reverse-phase evaporation using alternative organic solvents. J Microencapsul 1999; 16: Mueller M, Mueller-Goymann CC. Influence of temperature on the manufacturing of liposomes. Arch Pharm Med Chem 2001; 334 (Suppl. 2): Lapinski MM, Castro-Forero A, Greiner AJ, Ofoli RY, Blanchard GJ. Comparison of liposomes formed by sonication and extrusion: Rotational and translational diffusion of an embedded chromophore. Langmuir 2007; 23: Apak R, Güçlü K, Özyürek M, Karademir SE, Erçağ E. The cupric ion reducing antioxidant capacity and polyphenolic content of some herbal teas. Int J Food Sci Nutr 2006; 57: Stone WL, Smith M. Therapeutic uses of antioxidant liposomes. Mol Biotechnol 2004; 27: Hoesel LM, Flierl MA, Niederbichler AD, et al. Ability of antioxidant liposomes to prevent acute and progressive pulmonary injury. Antioxid Redox Sign 2008; 10: Paromov V, Kumari S, Brannon M, et al. Protective effect of liposome-encapsulated glutathione in a human epidermal model exposed to a mustard gas analog. J Toxicol 2011; Article ID , 11 pages. doi: /2011/ Sinha J, Das N, Basu MK. Liposomal antioxidants in combating ischemia-reperfusion injury in rat brain. Biomed Pharmacother 2001; 55: Torchilin VP, Weissig V. Liposomes 2. Boston:Oxford University Press, Yalçın AS, Türkoğlu M. Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması. Marmara Med J 2010; 23: Crommelin DJA, Storm G. Pharmaceutical aspects of liposomes: preparation, characterization and stability. BW Müller, ed. Controlled Drug Delivery. Stuttgart: Wissenschaftlicht Verlagsgesellschaft, 1987: Bozkır A, Koçyiğit S. Lipozomların fiziksel ve kimyasal stabilitelerinin incelenmesi. Ankara Ecz Fak Der 1995; 24: Braun E, Wagner A, Fürnschlief E, Katinger H, Vorauer-Uhl K. Experimental design for in vitro skin penetration study of liposomal superoxide dismutase. J Pharmaceut Biomed 2006; 40:

18 Marmara Medical Journal 2014; 27: DOI: /MMJ ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Nucleus pedunculopontinus tegmenti de nörokimyasal özelliklerin gelişimsel olarak incelenmesi Developmental investigation of neurochemical features in tegmental pedunculopontine nucleus Özlem KİRAZLI, Ümit Süleyman ŞEHİRLİ ÖZET Amaç: Kaudal tegmentumda yerleşimli, sınırları belirsiz bir beyin sapı nükleusu olan nucleus pedunculopontinus (PPN), lokomotor hareketlerin oluşumunda ve kontrolünde rol oynar. Bunun yanı sıra, PPN, uyku/uyanıklık, davranış, öğrenme ve dikkat ile de ilişkilendirilmiştir. PPN içinde kolinerjik glutamaterjik, dopaminerjik, nöradrenerjik ve GABAerjik nöronlar tanımlanmıştır. PPN son dönemlerde Parkinson hastalığının aksial semptomlarının tedavisi için potansiyel bir hedef haline gelmiştir. Protein sentezi ve salınımı sırasında gerek duyulan önemli bir molekül olan kalsiyum bağlayıcı protein ailesi üyesi kalbindin, nörodejeneratif hastalıklarla ilişkilendirilmektedir. Amacımız, bu çalışma ile GABAerjik ve glutamaterjik nöronlarla yakından ilişkili olan kalbindinin PPN de gelişimsel olarak sentezlenme farklılıklarını incelemektir. Gereç ve Yöntem: PPN sınırları, içerdiği kolinerjik nöronlara göre tanımlanmıştır. Kalbindin, glutamaterjik ve GABAerjik nöronlardan sentezlenir. Wistar sıçanlar doğumlarının 7.gün, 14. gün ve 21. günlerinde alınarak % 4 lük paraformaldehit ile transkardiyak perfüze edilip, beyinleri çıkarılmıştır. 40 µm luk kesitler mikrotom kullanılarak alınmış ve kesitlere immunohistokimyasal anti kolinasetil transferaz boyama ile kalbindin boyama uygulanmıştır. Çalışmamızda, her bir hayvan grubu için 4 er tane olmak üzere 12 sıçan kullanılmıştır. 7 gün, 14 gün ve 21 günlük sıçanların PPN nüklesuna ait kalbindin pozitif nöronlarının sayı, lokasyon ve nükleus çapları araştırılmıştır. Bulgular: Ortalama nöron sayıları 7 günlük hayvan için 30±3, 14 günlük hayvan için 11±1 ve 21 günlük hayvan için 150±50 olarak sayılmıştır. Nöron sayıları açısından 7. ve 14. günler ile 14 ile 21. günler arasında anlamlı farklılıklar gözlenmiştir (p=0,0075 ve p=0,0343 ).Nöron çapları 7. günde 13±1,4 µm ;14.günde 11±1,6 µm ve 21. günde 13,5±1,1 µm olarak ölçülmüştür. Sonuç: Bu çalışma, PPN deki gelişimsel farklılıkların ortaya çıktığı kritik dönemin yukarıda belirtilen zaman aralığında olduğunu göstermiştir. Elde ettiğimiz sonuçlar, daha önce yapılan çalışmaların sonuçlarını destekleyip, katkı sağlamaktadır. Anahtar kelimeler: Nucleus pedunculopontinus tegmenti, Kalbindin, GABAerjik, Kolinerjik Özlem Kirazlı ( ), Ümit Süleyman Şehirli Anatomi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Türkiye ozlemsarioz@msn.com Gönderilme/Submitted: Kabul/Accepted: ABSTRACT Objective: Pedunculopontine nucleus (PPN) is a brainstem nucleus with an obscure border and located in the caudal tegmentum. In recent years, the numbers of studies related to PPN have been increasing due to its role in sleep/waking, in behavior, learning, and attention as well as its role in generation and control of locomotion. Besides cholinergic neurons, there are GABAergic, glutamatergic, dopaminergic and noradrenergic neurons in the PPN. Recently, the PPN has been a target for treatment of axial semptoms in Parkinson disease (PD). Calbindin, a member of the calcium binding protein family, which is an important molecule during protein synthesis has been related to neurodegenerative diseases. In our study, we investigated the developmental differences of calbindin expression which is related to GABAergic and glutamatergic neurons. Materials and Methods: The borders of the PPN were determined on the basis of the distribution of cholinergic neurons. Calbindin is expressed by GABAergic and glutamatergic neurons. Wistar rats aged 7, 14 and 21 days were perfused through the heart with a 4% paraformaldehyde solution. Brains were removed and 40 µm plane of sections were cut via microtome. Free-floating slices were stained with anti choline asetyltransferase and calbindin. In our study, we used 4 rats for each group, totally 12 rats were utilized. The number, location and diameters of calbindin positive neurons in PPN were evaluated in 7, 14 and 21 day-old rats. Results: The mean numbers of neurons were 30 ±3 at 7 days, 11 ±1 at 14 days and 150±50 at 21 days rats. There were statistically significant differences between 7 and 14 days and 14 and 21 day-old rats (p= ve p= respectively). The diameters of the neurons were 13 ±1.4 µm at 7 days, 11±1.6 µm at 14 days; 13.5±1.1µm at 21days. Conclusion: This study indicates that critical developmental changes in PPN occur between these intervals. These findings support and contribute to the findings of previous studies. Keywords: Tegmental pedunculopontine nucleus, Calbindin, GABAergic, Cholinergic Giriş Tegmentumun kaudal kısmında yerleşmiş olan nucleus pedunculopontinus (PPN), kolinerjik ve nonkolinerjik nöronlardan oluşmaktadır [1]. Lokomotor hareketlerin oluşumunda ve kontrolünde rol oynadığı bilinen PPN 171

19 172 Kirazlı ve Şehirli Nucleus pedinculopontinus ta kalbindinin gelişimsel farklılıkları Marmara Medical Journal 2014; 27: basal çekirdeklerin yanı sıra farklı beyin bölgeleri ile de yoğun bağlantılar içermektedir [2]. Son yıllardaki çalışmalar, PPN e olan ilginin arttığını göstermektedir. Bu ilgi, PPN in bazı motor hareketlerin oluşmasıyla ilişkili olabileceğinin öne sürülmesi ile başlamıştır [3]. Parkinson hastalığında görülen akinezi tedavisinde, derin beyin stimulasyonu uygulanan bir çekirdek olması da klinik önemini arttırmıştır [4]. PPN kama şeklinde bir nükleus olup, substantia nigra pars reticulata (SNr) dan pedunculus cerebelli superior a doğru dorsokaudal olarak uzanır ve rostral ucu, nucleus ruber in hemen altında, substantia nigranın dorsalinde bulunup, kaudale doğru locus coerules seviyesine devam eder [5]. PPN den gelen basal ganglia nın çeşitli kısımlarını inerve eden glutamaterjik ve GABAerjik afferentleri olduğu gösterilmiştir. PPN, SNr ve globus pallidus un iç kısmına (Gpi), substantia pars compacta (SNc) ile bağlantıları mevcuttur [6,7]. Bu nöronlar glutamat ve asetilkolin içerir [8]. Nucleus subthalamicus (STN) ve sıçanda insandaki Gpi ye denk gelen entopedunkular çekirdekteki kolinerjik sonlanmaların PPN den kaynaklandığı ve glutamat içerdiği düşünülmektedir [9]. Mena-Segovia ve ark. [10] PPN den area tegmentalis ventralis (VTA) e glutamaterjik ve GABAerjik projeksiyonların varlığını göstermişlerdir. Bunun yanısıra STN de ve VTA daki dopaminerjik nöronların PPN den gelen kolinerjik terminallerden uyarı (input) aldığı gösterilmiştir [11,12]. PPN a basal ganglia dan (SNr, Gpi) gelen liflerin PPN ye GABAerjik ileti sağladıkları düşünülmektedir. Nigral GABAerjik aferentler glutamaterjik olduğu sanılan nonkolinerjik ve daha az miktarda kolinerjik nöronlarla bağlantıları içerir. SNr ve Gpi ile iki yönlü bağlantılarını gösteren çalışmalar mevcuttur. STN ye glutamaterjik bağlantıları gösterilmiştir. Basal ganglia nın çıkış (output) çekirdeklerinin PPN nöronlarını doğrudan veya indirekt yoldan etkilediği düşünülmektedir PPN nin korteks-basal ganglia-talamokortikal döngüdeki rolünün hala araştırılması gerektiği düşünülmektedir [2]. Kalsiyum bağlayıcı proteinlerin pek çok türünün sinir sistemi içinde var olduğu bilinmektedir [13-15]. Kalsiyum nörotransmitterlerin sentezi, membran geçirgenliği enzim aktiviteleri, aksonal taşınım, nöronal uyarım gibi fizyolojik olayların geçekleşmesinde hayati öneme sahip bir moderatördür. Kalsiyum bağlayıcı proteinler ailesi içinde parvalbumin, kalretinin, kalbindin gibi proteinlerin de bulunduğu 240 adet proteinden oluşur. Kalbindin (D-28K and D-9K) ağırlığında ve vitamin D ye bağlı olarak sentezlenen bir proteindir [16]. Şekil 1. Kolinasetil transferaz boyama yapılan PPN görüntüsü Kalbindin D-28k, öncelikle uzun aksonlu nöronlar ile talamik projeksiyon nöronları, strionigral nöronlar, basal nöronlar, Meynert nöronları, beyincik Purkinje hücreleri, geniş omurilik, retinal, kohlear ve vestibular ganglion hücreleri ile ilişkilidir. Bununla birlikte kısa aksonlu hücreler ile omurilik internöronları ve serebral korteks internöronlarında da bulunur. Kalbindin D-28k içeren hücrelerin çoğu nörodegeneratif hastalıklara daha yatkın olduğu belirtilmektedir [17]. Kalsiyum bağlayıcı proteinlerin, maymun [18] ve sıçanda [19] PPN nöronları tarafından sentez edildiği gösterilmiştir. Bir başka çalışma, kalretinin ve kalbindinin sıçan PPN indeki kolinerjik nöronların sayısına benzer nöronlarca sentez edildiklerini [20] ortaya koymuştur. Martinez-Gonzales ve arkadaşları, kolinerjik nöronlarca nadiren sentez edilseler de yaygın olarak GABAerjik ve glutamaterjik nöronlarca sentezlenmeleri, GABAerjik ve glutamaterjik nöronların alt gruplarının olabileceğini göstermişlerdir [21]. Bu çalışma ile amacımız, GABAerjik ve glutamaterjik nöronlarla yakından ilişkili olan kalbindinin, salınım farklılıklarını PPN de gelişimsel olarak incelemektir. Gereç ve Yöntem Marmara Üniversitesi, Deney Hayvanları Araştırma ve Uygulama Merkez inden temin edilen Wistar sıçanlar, her grupta n=4 olacak şekilde doğumlarının 7.gün, 14.gün ve 21.günlerinde çalışmaya dahil edilmişlerdir. %4 lük paraformaldehit ile transkardiyak perfüze edilip, beyinleri çıkarılmıştır. Bir gecelik postfiksasyon sonrasında %30 luk sükroz solusyonu içerisinde saklanmışlardır. 40µm luk kesitler mikrotom kullanılarak alınmış ve kesitlere immunohistokimyasal boyamalar uygulanmıştır.

20 Kirazlı ve Şehirli Nucleus pedinculopontinus ta kalbindinin gelişimsel farklılıkları Marmara Medical Journal 2014; 27: (a) (b) Şekil 2. 7 günlük sıçan PPN inde boyanmış kolinerjik ve CB + nöronlar (a) CB + Nöronların nükleus içerisindeki rostral yönelimli dağılımları (b) (a) (b) Şekil 3: 14 günlük sıçan PPN inde boyanmış kolinerjik ve CB + nöronlar (a) CB + Nöronların nükleus içerisindeki rostral yönelimli dağılımları (b) (a) (b) 173 Çalışmamızda, her bir hayvan grubu için 4 er tane olmak üzere 12 sıçan kullanılmıştır. Mikrotom vasıtasıyla alınan 40µm luk kesitler salin fosfat (phosphate buffered saline (PBS)) tamponu içerisinde 3x10 dakika yıkanmıştır. 1/500 oranında seyreltilmiş anti kolinasetil transferaz antikoru (Milipore AB144P) ile eşek serumu içeren PBS solusyonunda oda ısısında 1 gece bekletilmiştir. Ertesi gün 3x10 dakika PBS ile yıkanmıştır. 1/400 lik Donkey anti-goat IgG Cy3 (Milipore AP180C) sekonder antikoru ile oda ısısında 2 saat bekletilmiştir. Olympus BX51 model floresan mikroskop ile kolinerjik boyanan hücreler uygun filtre (UMWG2) ile bakılarak PPN in sınırları belirlenmiştir (Şekil 1). Ertesi gün, kesitler yine 3x10 dakika PBS ile yıkanmıştır. Kolinerjik boyama yapılan kesitlere kalbindin monoklonal antikor ile ikincil boyama yapılmıştır. 1/500 oranında kalbindin D-28K (Santa- Cruz Biotechnology CB955) birincil antikor ile eşek serumu içeren PBS solusyonunda oda ısısında 1 gece bekletilmiştir. Ertesi gün, 3x10 dakika PBS ile yıkanmıştır. 10 mg/ml Alexa Fluor 488 Donkey anti Mouse IgG (invitrogen A21202) sekonder antikor ile oda ısısında 2 saat bekletilip, 3x10 dakika PBS ile yıkanmıştır. Kesitler, jelâtinli lamlar üzerinde fırça yardımı ile alınıp, kurumaya bırakılmıştır. Flouromount DPX ile lamlar kapatılmıştır. Olympus BX51 model floresan mikroskop ile kolinerjik boyanan hücreler uygun filtre (UMWG2) ile bakılarak PPN in sınırları belirlenmiştir. Belirlenen bu sınırlar içindeki bölgede uygun filtre (UMWIBA3 ) kullanılarak kalbindin pozitif boyama gösteren hücreler tespit edilip, X40 lık objektifte fotoğraflanarak; nöron tipleri, nükleus içindeki boyanma alanları ve nöron çapları kaydedilmiştir. 7 günlük sıçanlarda ortalama 8 kesit, 14 günlük sıçanlarda 15 kesit, 21 günlük sıçanlarda ise 21 kesit sayılmıştır. PPN kamaya benzer bir nükleus olduğundan her kesitte sayılan alan eşit değildi. Ortalama 7 günlük bir sıçanda 0,467 mm3, 14 günlük bir sıçanda 0,672 mm3 ve 21 günlük bir sıçanda 0,848 mm3 nükleus hacmi sayıldı. Çalışmamız için Etik Kurul un onayı alınmıştır. Veriler unpaired t - test analiz programı kullanılarak karşılaştırılmıştır. Bulgular (c) Şekil 4: 21 günlük sıçan PPN inde boyanmış kolinerjik ve CB + nöronlar (a-b) CB + Nöronların nükleus içerisindeki homojen dağılımları (c) 7 günlük Sıçanda İmmunohistokimyasal Boyanmalar Kalbindin sentezleyen hücrelerin gelişimsel süreçteki değişimlerini incelediğimiz çalışmamızda gruplar arasındaki nöron çap ortalamalarına bakıldığında ve günlerdeki sıçanların nöron çap ortalamaları arasında unpaired t-testine göre anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (sırasıyla p=0,01 ve p=0,0001) (Şekil 5-8).