HIV/AIDS, HBV, HCV, SFLZ VE GENTAL HERPES N TOPLUMDA VE RSKL DAVRANI MODEL GÖSTEREN SEKS ÇLERNDE KARILATIRILMASI

Transkript

1 T.C. Salık Bakanlıı Haseki Eitim ve Aratırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Klinii ef Uzm. Dr. Özcan Nazlıcan HIV/AIDS, HBV, HCV, SFLZ VE GENTAL HERPES N TOPLUMDA VE RSKL DAVRANI MODEL GÖSTEREN SEKS ÇLERNDE KARILATIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. RN ELM stanbul-2007

2 ÖNSÖZ Huzurlu ve rahat bir hastane ortamında çalımamızı salayan Bahekimimiz Sayın Dr. Haldun Ertürk e; Asistanlık eitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandıım, her konuda hogörüsü ve yardımıyla bizlere destek veren deerli hocam, klinik efimiz Sayın Uzm. Dr. Özcan Nazlıcan a; Laboratuvar ve klinik çalımalarımda, bilgi, i disiplini ve davranıları ile bilgi ve deneyimlerime büyük katkıları olan, tezimin hazırlanmasında ve yazılmasında da yakın ilgi ve desteini gördüüm, beraber çalımaktan onur duyduum deerli klinik ef yardımcımız Sayın Dr. Gönül engöz e; Kliniinde çalımaktan mutluluk duyduum, rotasyonum sırasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandıım, farklı bir klinik bakı açısı edinmemi salayan 4. Dahiliye klinik efi Sayın Doç. Dr. Mustafa Yenigün e; Rotasyonum süresince bilgilerinden faydalandıım ilgi ve anlayıını esirgemeyen Çocuk Hastalıkları klinik efi Sayın Prof. Dr. Murat Elevli ye; Tezimin gerçeklemesinde büyük yardımı olan Sayın Dr. Filiz Yıldırım a; Birlikte çalımaktan mutluluk duyduum deerli uzman ve asistan arkadalarıma, klinik ve laboratuar çalımalarımda yardımlarını esirgemeyen hemire, teknisyen, laborant ve dier çalıanlara; Desteini hiçbir zaman esirgemeyen deerli eim Dr. Humen Can Elmi ve olum Sam Elmi ye teekkür ederim. Dr. irin Elmi

3 ÇNDEKLER GR VE AMAÇ... 1 GENEL BLGLER... 3 Cinsel Yolla Bulaan Hastalıklar... 3 Hepatit B Virusu... 6 Tarihçe... 6 Virusun Yapısal Özellikler... 7 Genomun Yapısal Özellikleri... 7 Subtip ve Genotipler... 8 Mutant Viruslar... 8 Epidemiyoloji... 8 Bula Yolları Klinik Tanı Hepatit C Virusu Tarihçe Etyoloji Epidemiyoloji Bula Yolları Klinik Tanı nsan mmun Yetmezlik Virusu Tarihçe Virusun Yapısal Özellikleri Virusun Genomik Özellikleri Virion Proteinleri Epidemiyoloji Bula Yolları Klinik Tanı Sifiliz Tarihçe Etyoloji Epidemiyoloji Klinik Tanı Herpes Simpleks Virus Tarihçe Virusun Yapısı HSV mmunolojisi Enfeksiyon Geliim Süreci ve Viral Replikasyon Epidemiyoloji Tanı MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR... 55

4 GR VE AMAÇ Tarih boyunca enfeksiyon hastalıkları sahnede olmutur ve toplumu tehdit eden en önemli hastalık grubunu oluturmaya devam etmektedir. Hastalıkları felsefeden ayıran Hipokrat, mikroskopu bulan Leeuwenhoek, sterilizasyonu fark eden Lister, immunolojinin ilk aısını yapan Jenner, Pasteur ve antibiyotiklerin babası Fleming enfeksiyon hastalıklarının kilometre talarıdır. slam alemini ve dünyayı etkileyen tıp önderi bni Sina, tıp aratırmaları yaparken bazı hastalıkların bulamasında gözle görünmeyen birtakım yaratıkların etkisi olduunu, yani mikropların varlıını sezmi ve bu bilinmeyen mahluklardan eserlerinde sık sık bahsetmitir. Mısır mumyalarında bile rastlanan bir hastalık olan tüberküloz binlerce yıl içinde pek çok ekilde tedavi edilmeye çalıılsa da baarılı olunamamı ve bugün dünyada hala ilk pandemisi süren, en çok hastanın öldüü hastalıklardan biri olarak tarihe geçmitir. Enfeksiyon hastalıkları tüm gelimelere ramen kii ve toplum salıını tehdit eden yerini asla kaybetmemitir. Salgınların sebepleri deise bile varlıı aynen devam etmektedir. Antimikrobiyal ajanların kefi, etkili aıların gelitirilmesi ve hijyenik koullardaki düzelme enfeksiyon hastalıklarına balı morbidite ve mortaliteyi bir miktar azaltmasına ramen, halen tüm dünyada görülen ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir. Gelien teknoloji ve sosyoekonomik düzeyin yükselii sonucunda dıarı açılan toplumlarda hızlı bir deiimin yaanması, dünyada en sık rastlanan enfeksiyon hastalıklarından olan cinsel yolla bulaan hastalıklarında (CYBH) belirgin bir artıa neden olmutur lerin sonundan itibaren pek çok ülkede, özellikle sifiliz ve gonore vakaları yeniden artmaya balamıtır. Dünyada her yıl 340 milyon yeni CYBH vakasının meydana gelmekte olduu ve bunun da büyük kısmının gelimekte olan ülkelerde olduu belirlenmitir. CYBH; etkenleri, nedenleri, toplum içinde daılımları, bu hastalıkların birbirleri ile ve de dier hastalıklarla etkileimleri ile bireysel ve toplumsal maliyeti birlikte deerlendirildiinde ortaya çıkan tablo endie vericidir. Günümüzde cinsel yolla bulaan hastalıkların çou tedaviyle hızla iyileebilir ve bulaması önlenebilir. Ancak eski organizmaların yeni ya da ilaca dirençli türleri, yeni ortaya çıkan etkenler, hayat koullarının deimesi ve daha serbest yaam tarzları nedeniyle yayılım çok fazladır yılında tanımlanan HIV/AIDS, cinsel yolla bulaan hastalıklar sorununa yeniden dikkat çekilmesini salamıtır. AIDS hastalıının da en önemli bulama yolunun cinsel iliki olması ve dier CYBH nin bu bulamayı kolaylatırdıının anlaılması, son yıllarda 1

5 CYBH lere verilen önemin çok artmasına ve global önlem programlarının uygulanmasına yol açmıtır. Çeitli nedenlerle gizlenen ve gerçek sayılarına ulamanın her zaman mümkün olmadıı bu hastalıklar toplum önünde tartıılır hale gelmitir. Son derece yıkıcı ve halen tedavisine sahip olmadıımız HIV/AIDS için alınan tüm önlemler dier CYBH ler için de koruyucu önlemlerdir. Dünyada enfeksiyon hastalıklarına balı ölümlerde 1. sırada HIV/AIDS yer almaktadır. Dünya Salık Örgütü (DSÖ) Aralık 2005 verilerine göre dünyada ortalama 40,3 milyon HIV enfekte kii yaamakta ve bunlara günde 14 bin, dakikada 10 yeni vaka ilave olmaktadır. Eer korunma ve tedavi gibi konularda gerekli adımlar atılmaz ise, 2010 yılında bu sayının 110 milyona çıkacaı sanılmaktadır. Cinsel yolla bulaan hastalıklardan olan hepatit B ve hepatit C, meydana getirdikleri ciddi klinik tablolar ve tedavilerindeki zorluklar nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bebeklerin %90 ının ilk dozu doumda uygulanması ile rutin olarak hepatit B aısı olması ile, dünyada hepatit B ile ilikili ölümlerin %84 ünün önlenecei vurgulanmaktadır. Yine geçen yılda hepatit C için etkili bir hücre kültürü sistemi gelitirilmesi ile virusun aısı ve tedavisi ile ilgili çok daha hızlı gelimelerin olması için beklentilerimiz artmıtır. Cinsel yolla bulaan hastalıklar; sık görülmeleri, ciddi komplikasyon ve sekellere neden olmaları ve önemli ekonomik kayıplara yol açmaları nedeniyle, gerek gelimi, gerekse gelimekte olan ülkeler için önemli halk salıı sorunlarından birisidir. Ülkemizde de CYBH ler öncelikli salık sorunları arasındadır. HIV/AIDS in önemli bir toplum salıı sorunu olarak ortaya çıkıı ve bazı CYBH nin HIV yayılımını kolaylatıran faktörler arasında yer alması, yetikinlerde, özellikle kadınlarda CYBH nin oluturduu toplumsal ve ekonomik boyutlarının farkına varılmasını salamıtır (1). Çalımamızda cinsel yolla bulaan hastalıklardan hepatit B, hepatit C, AIDS, sifiliz ve genital herpes açısından risk grubu olarak kabul edilen seks içilerini, kontrol grubu olarak da cinsel yönden aktif evli kadınları seçtik. Aratırmada bahsi geçen hastalıkların bula yollarını göz önüne alan hususlar dikkate alınmı ve gruplara yöneltilen sorularla da irdelenmitir. 2

6 GENEL BLGLER CNSEL YOLLA BULAAN HASTALIKLAR En yaygın bulama ekli korunmasız cinsel iliki olan, genellikle üretral, vajinal akıntı ve ülserasyon gibi belirtiler gösteren ancak sıklıkla asemptomatik seyreden veya genital olmayan sistemik bulgular gösteren bir grup hastalık cinsel yolla bulaan hastalıklar (CYBH) adı altında toplanmaktadır. CYBH e neden olan mikroorganizmalar vücuda vajen, serviks, üretra, rektum ve farenks gibi mukoza ile kaplı bölgelerden girerler. Her türlü cinsel temas en önemli bula yoludur. Cinsel temasla bulaan 25 ten fazla mikroorganizma saptanmıtır (Tablo 1). Tablo 1: Cinsel temasla bulaan hastalık etkenleri Bakteriler Virüsler Treponema pallidum HSV Tip1 ve Tip2 Neisseria gonorrhoeae HBV Chlamydia trachomatis HCV Mycoplasma hominis CMV Ureaplasma urealyticum HIV-1, HIV-2 Haemophilus ducreyi Molluscum contagiosum virusu Calymmatobacterium granulomatis Enterovirus lar Gardnerella vaginalis Adenovirus B grubu streptokoklar HPV Salmonella sp. Shigella sp. Parazitler Campylobacter sp. Trichomonas vaginalis EPEC Entamoeba histolytica Mobiluncus sp. Giardia intestinalis Enterobius vermicularis Mantarlar Strongyloides stercoralis Candida albicans Phthirus pubis Epidermophyton floccosum Sarcoptes scabiei Microsporum Pediculus humanus Trichophyton CYBH nin balıca geçi yolu korunmasız cinsel ilikidir. Bunun yanında gebelikte fetusa (HIV ve sifiliz), yenidoana doum sırasında (gonore, chlamydia enfeksiyonu, HIV, hepatit B), doum sonrası yakın temas (HIV) ile de bulama olmaktadır. CYBH ın bulamasında hem toplumsal hem de bireysel düzeyde bazı davranısal ve biyolojik faktörler belirleyici rol oynamaktadır. Bunlar öyle sıralanabilir: - Birden fazla cinsel ee sahip olmak, - Cinsel ein birden fazla cinsel einin olması, - Seks içileri ve onların müterileri, 3

7 - CYBH belirtisi olanlarla ilikiyi sürdürmek, - CYBH olanların cinsel elerinin tedavi olmaları gerektii konusunda bilgilendirilmemesi. Gençlerin doal gereksinimlerini karılamak, baımsızlıklarını kanıtlamak yada grup dinamiine uymak amaçlı yaadıkları cinsellik; yetersiz yada yanlı bilgilendirmeler sonucu korunmasız ilikiye girmeye, bu da istenmeyen gebeliklere, erken doumlara, güvensiz ortamda düüklere ve cinsel yolla bulaan hastalıklara sebebiyet vermektedir. 20 adölesandan biri cinsel yolla bulaan hastalıa yakalanmakta ve HIV pozitif vakaların yarısını ya arası gençler oluturmaktadır (2). CYBH, insanların genç ve cinsel yönden aktif oldukları dönemde görülmektedir. Konjenital sifiliz, HIV enfeksiyonu, hepatit B ve yenidoan oftalmisi dıındaki CYBH 14 ya altında hemen hiç görülmemektedir. Yapılan bir çalımada yıllık CYBH tehisi konan hastaların %10 dan fazlası ya arasında saptanmıtır. Bu hastalıkların yayılmasında sosyal faktörlerin önemi büyüktür. Yapılan aratırmalarda ya arası kadınlarda erkeklere göre daha sık görüldüü saptanmıtır. Genç yata kadınlarda daha sık görülmesinin nedenleri kadınların daha erken yata evlenmeleri ve erken yata cinsel olarak aktif olmalarıdır. Erkeklerde yapılan aratırmalarda ise, 19 yaından sonra erkeklerde kadınlara göre daha çok CYBH görüldüü saptanmaktadır. Kadınlar daha duyarlı olduu halde erkeklerde daha yüksek oranların saptanma nedenleri arasında; Bu hastalıkları daha semptomatik geçirmeleri, kadınlara kıyasla salık kurumlarına daha rahat bavurmaları, sıklıkla seks içileri ile iliki sonrasında enfekte olmaları, kadınlara kıyasla daha çok cinsel e deitirmeleri ve aynı yataki kadınlara göre cinsel yönden daha aktif olmaları sayılabilir (3). Dier bulaıcı hastalıklardan farklı olarak CYBH ın bazı ortak davranısal ve biyolojik özellikleri vardır: 1. CYBH ın semptomlar ortaya çıkmadan önceki latent veya inkübasyon evresi, tipik olarak uzundur ve bunun en önemli sonucu da kiinin hasta olduunu bilmemesi, dolayısıyla da bulatırıcı olmasıdır. 2. CYBH a neden olan etkenlerin genetik yapılarındaki deikenlikler nedeniyle, HBV ve HPV hariç, dierlerine karı aı gelitirilememitir. 3. CYBH sadece yol açtıkları akut sorunlar nedeniyle deil, uzun süreli zararlı etkileri nedeniyle de önemlidirler. 4. Dier CYBH, HIV enfeksiyonunun bir kiiden dier bir kiiye geçiini kolaylatırmaktadır. Özellikle ülser eklinde lezyonlarla giden sifiliz ve ankroid bu geçii 2-9 kat artırdıı bilinmektedir. 4

8 5. Bir vakanın tedavi edilmesi veya önlenmesi dier birçok vakayı da önlemektedir. CYBH ın topluma sosyal ve ekonomik yükü çok fazladır verilerine göre gelimekte olan ülkelerde CYBH ın yükü, dier tüm hastalıklar nedeniyle ortaya çıkan toplam hastalık yükünün çok önemli bir bölümünü oluturmaktadır. Bu nedenle bazı Afrika ülkelerinde CYBH tedavisi için kullanılan antibiyotikler için tüm salık bütçesinin %70 i kadar harcama gerekmektedir. Ekonomik yükün yanında yol açtıı arı, infertilite, igücü kaybı ve en önemlisi HIV ve ölüm nedeniyle CYBH tüm toplumlar için çok önemli bir problem olmaya devam etmektedirler (4). Bildirimi zorunlu hastalıkların izleme sistemleri iyi olan ülkeler için vaka bildirimleri yaklaık sayıları vermede ve gerçek rakamların tahmininde iyi bir ölçü olmasına ramen, CYBH alanında gerçek enfeksiyon sayılarını bilmek güçtür, çünkü bu enfeksiyonların birçounun özgün ve bariz semptomları yoktur ve asemptomatik seyretmektedir. Sonuç olarak tüm dünyada, CYBH hastalık sürveyans sistemleri, yeni vaka sayılarını olduundan daha düük tahmin etmektedirler (5). Dünya Salık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her gün 1 milyon kii cinsel yolla bulaan hastalıa yakalanmakta, her yıl 340 milyon zührevi hastalıklar vakası olumakta ve bunların 11 milyonunu 25 ya altı gençler oluturmaktadır. Amerika Birleik Devletlerinde her dört insandan birinin hayatında bir kez bu enfeksiyonlardan birine yakalandıı ve her yıl 15 milyonun üzerinde yeni olgu olduu bildirilmektedir (5). Günümüzde gelimekte olan ülkelerde CYBH hızla yayılmaktadır. DSÖ verilerine göre dünyada 62 milyon gonore, 89 milyon klamidya, 12 milyon sifiliz, 170 milyon trikomoniyazis vakası bulunmakta ve bunların %50 den fazlası Asya ve Afrika dan bildirilmektedir (2). Ülkemizde bu hastalıklarla ilgili sayısal veriler çok yetersizdir. Sınırlı bir örneklem olmakla birlikte izlenmekte olan 2162 genelev kadının 2002 yılında 42 sinde hepatit, 898 inde gonore, 72 sinde sifiliz ve 388 inde dier CYBH saptanmıtır (6). Cinsel yolla bulaan ve bildirimi zorunlu olan hastalıklarda hepatit B, hepatit C ve AIDS, meydana getirdikleri ciddi klinik tablolar ve tedavilerindeki zorluklar nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. HIV açısından ülkemiz dier ülkelerden daha iyi durumda gözükmesine ramen, özellikle riskli cinsel davranıları olan gruplarda hızlı bir artı eiliminde olduu bilinmektedir. Ülkemizde seks içilerinde yapılan aratırmalarda HBsAg pozitiflii %3,4-11, anti-hcv pozitiflii %3,2-12 arasında saptanmıtır (7). Salık Müdürlüklerinin sıkı bir ekilde tarama yapması, aılamaların artan sayıdaki kiiye uygulanması, kondom kullanımının arttırılması 5

9 yine de bu hastalıkların artıını durduramamakta, kontrolsüz cinsel temas sıklıı da bu enfeksiyonların yayılmasına katkı salamaktadır. CYBH ın önlenmesinde her toplumun kendi dinamikleri göz önüne alınarak hem toplumsal hem de global politikalar belirlenmektedir. DSÖ gibi kurulular son yıllarda çok aktif olarak çalımaktadırlar. Hem bireye hem de topluma yönelik bütün yaklaımların ana amacı yeni enfeksiyonların önlenmesidir. Bireye yönelik yaklaımların baında bilgilendirme, eitim ve motivasyonla riskli davranı paternlerinin deitirilmesi gelmektedir. Fakat özellikle gelimekte olan ülkelerde bu yolla kiilerin davranılarının deitii ve etkili bir CYBH kontrol yöntemi olduu kanıtlanamamıtır. Eitimin etkisinin gösterilebildii tek alan kondom kullanımıdır. Afrika da bazı ülkelerde kondom satılarında 40 kat artı meydana gelmitir (8). Son yıllarda üzerinde en çok durulan giriim ikincil korunma yollarıdır. Bu amaçla DSÖ sendrom yaklaımı nı gelitirmitir. Özellikle gelimekte olan ve geri kalmı ülkelerde kullanılması amaçlanmı olan bu yaklaımda, hastanın semptomları temel alınarak tedavi kararı verilir. Örnein hasta sifiliz veya gonore deil vajinit veya genital ülser sendromu tanısı konularak ve buna sebep olabilecek tüm etkenlere yönelik tedavi edilir. CYBH söz konusu olduunda bir vakanın tedavi edilmesi aslında bir çok vakanın önlenmesi demektir. Tanzanya nın kırsal alanında gerçekletirilmi bir toplumsal randomize çalımada, DSÖ ün sendrom yaklaımı ile HIV insidansının 2 yıl içinde %40 azaldıı gösterilmitir (8,9). Tüm bu önleme çabalarına ramen HIV ve dier CYBH dünyada yayılmaya devam etmekte, günümüzde tüm dünyadaki en önemli halk salıı problemlerinden birisi olarak önemini sürdürmektedir. Ülkemizde bu konuya hak ettii önemin verilmesi ile ileride ortaya çıkabilecek daha büyük sosyal, ekonomik ve salık sorunları ile ba etmek mümkün olabilecektir. HEPATT B VRÜSÜ (HBV) Tarihçe HBV ilk defa Blumberg ve arkadaları tarafından 1965 yılında Avustralya antijeni olarak tanımlanan bir serum proteini olarak rapor edilmi, 1970 yılında ise tüm virionun elektron mikroskobi görüntüleri saptanarak Dane partikülü adını almıtır yılında Krugman ısı ile inaktive edilen Hepatit B yüzey antijeninin aı olarak kullanılabileceini göstermitir yılında virus DNA sı PCR yöntemi ile çoaltılabilinmitir. Bu bulularla 6

10 son otuzbe yıl içinde HBV nin moleküler biyolojisi, epidemiyolojisi, patogenezi, tanı ve tedavisi ile korunma yönünden çok önemli gelimeler yaanmıtır (10). Virusun Yapısal Özellikleri Hepadnaviridae ailesinin Orthohepadnavirus genusunda yer alan HBV sadece insanları ve empanzeleri enfekte etmektedir. 42 nm çapında, sferik biçimde ve zarflı bir virustur. Zarflı bir virus olmasına ramen eter, ısıya oldukça dirençlidir. Bu özellii kiiden kiiye geçite ve dezenfektan direncinde önemlidir (45). Kısmen çift sarmallı olan sirküler DNA içerir. Hepatitli hastaların serumlarında HBV ye ait üç farklı partikül saptanmıtır: Dane partikülü, küresel ve tübüler partiküller. Dane partikülü tam HBV virionu olup enfeksiyözdür. Elektron mikroskobunda 27nm çapında bir çekirdek (core, nükleokapsid) ve 7 nm kalınlıındaki lipid zarf yapısı nedeniyle çift katmanlı olarak görülür. Virusun kapsidi çekirdek antijeni (HBcAg), infektivite antijeni (HBeAg), DNA ve DNA polimeraz enzimini içerir. Konak hücreden kazanılmı olan lipoid zarf üzerinde üç formda viral yüzey antijeni (HBsAg) bulunur: büyük (L), orta (M) ve küçük (S) yüzey antijenleri (11). Genomun Yapısal Özellikleri Viral genomu çift iplikçikli ve çember eklinde olmakla birlikte, çemberin bir kısmı tek iplikçiklidir. Uzun zincirde virus proteinlerini kodlayan dört adet açık okuma çerçevesi (Open Reading Frame=ORF) vardır. Bunlar S,C,X ve P bölgeleridir. Bu dört gen bölgesi birbirleri ile iç içedir ve farklı bölgelerden okunmaya balayarak farklı proteinlerin kodlanmasında rol alırlar. C bölgesindeki translasyon C balangıç kodonundan baladıında core (nükleokapsid) polipeptidi (HBcAg), pre-c balangıç kodonundan baladıında infektivite proteini (HBeAg) sentezlenir. Pre S1, pre S2 ve S bölgelerini içeren S geni viriondaki L, M ve S yüzey proteinleri (HBsAg) ni kodlar. P geni viral genomum ¾ ünü oluturur. C geninin karboksi uç kısmını, tüm S genini ve X geninin aminoterminal kısmını kapsar. DNA polimeraz (revers transkriptaz) ve ribonükleaz aktivitesine sahip temel polipeptidi kodlar. X geni, yapısal olmayan, karacierde saptanan ve replikasyonda görevi olan bir antijen olan X proteinini kodlar (12). 7

11 Subtip ve Genotipler Tüm HBsAg proteinleri ortak bir antijenik yapı (a determinantı) içerir. Ayrıca iki set (d/y ve w/r) allel determinantları vardır. Böylece HBsAg nin adw, ayw, adr ve ayr olmak üzere dört major subtipi ve w determinantı antijenik olarak heterojen olduu için on serotipi bulunmaktadır. Bu farklı serotiplerin corafi daılımları farklıdır. Tüm HBV subtiplerinde ortak olan a determinantı nedeniyle farklı serotiplerle yeniden enfeksiyon nadirdir. HBV nin S proteini determinantlarına göre ayrılan serotiplerinin yanı sıra A dan F ye kadar gruplandırılmı olan altı genotipi vardır. HBV genotipi ve serotipleri arasında iliki bulunamamıtır (13). Mutant Viruslar HBV nin insan vücudunda kalma süresi uzadıkça mutant virusların ortaya çıktıı saptanmıtır. HBV nin mutasyon hızı her enfeksiyon yılında baz çifti için bir nükleotid olarak hesaplanmıtır. Bu mutasyon hızı dier DNA viruslarından kat fazladır (14). Core promoter, precor ve core geninde mutasyon sonucu HBeAg sentezi gerçekleemez ve bu durum sonucu daha aır klinik tablolar ortaya çıkmaktadır. Ayrıca anti- HBe pozitifliine ramen aktif viral replikasyonun mevcut olduu bir enfeksiyon tablosu da görülmektedir. HBV ye karı nötralizan antikor yanıtına neden olan HBsAg nin a determinantındaki mutasyonlar virusta büyük antijenik deiikliklere neden olmaktadır. HBsAg, anti-hbs nin nötralizan etkisinden kurtulmakta ve replikasyonuna devam etmektedir. Bu durum ayrıca aılıların mutant sularla enfeksiyona maruz kalmasına neden olmaktadır. HBV tedavisinde kullanılan revers transkriptaz inhibitörü olan ilaçların kullanılması ile P geni mutasyonları ortaya çıkmaya balamıtır. X geninde olan mutasyonlar transkripsiyonun kontrolünü etkilemektedir (15). Epidemiyoloji Hepatit B virüsü dünya genelinde 350 milyon kiide kronik enfeksiyona, yılda 500 bin-1,2 milyon ölüme neden olan bir virüstür. Dünyada HBV ile karılamı insan sayısı ise 2 milyardır (16). HBV enfeksiyonun daılımı corafi bölgelere göre farklılıklar göstermektedir. Bölgedeki HBsAg ve anti-hbs pozitiflii oranları, enfeksiyonun alınma yaı ve virüsün en sık 8

12 hangi yolla bulatıı göz önünde bulundurularak, düük, orta ve yüksek endemisite bölgelerine ayrılmıtır. HBsAg pozitiflii dünya genelinde %0,1-20 arasındadır (17). 1. Düük endemisite ülkeleri: ABD, Kanada, Batı Avrupa, Avustralya, Yeni Zelanda da HBsAg pozitif olanların prevalansı %0,1-2 dir. 2. Orta endemisite bölgeleri: HBsAg pozitifliinin %2-7 arasında olduu Japonya, Orta Asya, Orta Dou, Orta Amerika dır. 3. Yüksek endemisite bölgeleri: Sahra altı Afrika, Güneydou Asya, Çin, Alaska da HBsAg pozitiflii %7-20 arasındadır. Dünya da yılda 5 milyondan fazla akut hepatit B olgusu ortaya çıkmaktadır. Akut enfeksiyondan sonra yetikin hastaların %5 i kronik olarak enfekte kalmaktadır. Eer enfeksiyon 1-5 ya arası alınmısa kronikleme %20-50 olmaktadır (16,17). Türkiye de HBV enfeksiyonu: Ülkemizde 1972 den beri çeitli gruplarda HBsAg taranmaktadır. Genel olarak hepatit B nin akut viral hepatitler içindeki oranı çocuklarda %1,5-35,8, yetikinlerde %28,5-85 arasında deimektedir. Ülkemizde kronik HBsAg taıyıcılıı oranı %5 tir (3,5 milyon kii). Salık Bakanlıının 2002 verilerine göre hepatit B de morbidite hızı 8,57/ , mortalite hızı 0,04/ bulunmutur (18) Hepatit B Grafik 1: Türkiye de yıllara göre hepatit B enfeksiyonlarının daılımı. 9

13 Bula yolları 1. Enfekte kan ve vücut sıvıları ile mukozal yada kutanöz temas (perkütan): çoul transfüzyon yapılan hastalar, hemodiyaliz hastaları, damar içi uyuturucu kullananlar, salık çalıanları risk gruplarıdır. HBV, HIV e nazaran 100 kat daha enfeksiyözdür. Kontamine ine batmasını izleyen enfeksiyon riski HIV da %0,5 iken HBV de %30 dur (19). 2. Cinsel temas: en çok risk taıyan homoseksüellerdir. ABD de ecinseller incelendiinde son dört ay içinde ilikiye girdii kii sayısı 0-4 olanlarda HBV seropozitiflii %48,9 iken, bu sayı olanlarda seropozitiflik oranı %79,7 ye yükseldii hesaplanmıtır (20). Ayrıca eleri kronik HBV ile enfekte olanlar üzerinde yapılan bir aratırmada HBsAg seroprevalansının çok yüksek olduu saptanmıtır (21). Multipl Heteroseksüel partneri veya cinsel yolla bulaan hastalıı olanlarda da risk belirgin olarak artmıtır (19). 3. Enfekte anneden yeni doana bula (perinatal-vertikal): Transplasental bula %10-15 oranındadır. HBeAg pozitif anneden doan bebeklerin %70-90 ı enfekte olur ve bunlarda da enfeksiyon %90 kronikleir. HBeAg negatif anneden doan bebeklerin ise %10-40 ı enfekte olur. Anne 1. trimestirde hepatit B geçirirse ve antikor oluturursa HBV nin vertikal bulama riski yoktur. Anne sütünde de HBsAg antijenleri gösterilmitir. 4. Enfekte kiilerle cinsellik içermeyen yakın temas (horizontal): ABD deki Hastalık Kontrol Merkezi ne (CDC) 1995 te bildirilen vakaların yaklaık yarısı HBV bulaı için riskli olacak bir temaslarının olmadıını belirtmitir. Ancak gerçekte bunların yarısında riskli bir temas vardır. Aynı ev içinde, yakın yaama koullarında HBV bulaması olmaktadır. Plevra ve periton sıvılarında, tükürük, idrar ve semende enfeksiyöz virionlar bulunur. HBeAg pozitif bireylerin idrarlarında HBV-DNA pozitiflii %91 oranında bulunmutur. Virüsün cilt çatlakları ve müköz membranlarda geçii çocuklarda enfeksiyona sebep olmaktadır (17). Yapılan bir çalımada HBV ye balı kronik hepatiti olan 51 çocuun %49 unun ailesinde HBV enfeksiyonu saptanmıtır (22). 10

14 Hepatit B virüs enfeksiyonunda klinik HBV enfeksiyonu akut veya kronik hepatit olarak iki ana formda klinik bulgulara sebep olur: 1. Akut HBV enfeksiyonu: Akut viral hepatitte enfeksiyonun seyri inkubasyon dönemi, preikterik dönem, ikterik dönem ve konvelesan dönem olmak üzere dört kategoride incelenebilir. nkubasyon süresi gün olan Akut hepatit B de klinik bulgular ve enfeksiyonun seyri, enfeksiyonun alındıı ya, virüsün genetik yapısı, elik eden baka enfeksiyon varlıı ve konakçının immun durumundan etkilenmektedir. Akut enfeksiyon; asemptomatik enfeksiyon, sarılıklı kolastatik hepatit ve %0,1 oranında fulminan hepatit eklinde farklı klinik formlarda görülebilir. HBV ile enfekte kiilerin sadece %5-20 de akut hepatit klinik bulguları (bulantı, kusma, halsizlik, arı) ortaya çıkmaktadır. Çocuk hastaların %10 da, yetikin hastaların %50 de sarılık görülmektedir. %10 hastada serum hastalıı benzeri tablo, %10 da hepatomegali, %5 de splenomegali gelimektedir (23). Ekstrahepatik bulgulara da rastlanabilir (24). 2. Kronik HBV enfeksiyonu: Akut enfeksiyon sonrası, altı aydan uzun süreli HBsAg pozitiflii kronik hepatit B nin göstergesidir. Doum sırasında enfeksiyonu alan bebeklerde kronikleme %80-90, erikinlerde ise %5-10 civarındadır. Kronik persistan (biyokimyasal ve histolojik olarak normal) ve kronik aktif (biyokimyasal testlerde bozulma ve pozitif histolojik bulgular) hepatit formları vardır. Kronik aktif hepatitli kiilerde %15-20 oranında 5 yıl içinde siroza ilerleme ve sirozlu hastaların %20 sinde hepatoselüler karsinoma saptanır. HBsAg kaybının görülme olasılıı yılda %1-2 dir (23). Tanı HBV enfeksiyonlarının özgül tanısını yapmak amacıyla hasta serumundaki HBV antijenlerini ve bunlara karı oluan antikorları saptamak amacıyla serolojik testlerden yararlanılmaktadır. Serolojik çalımaların yanı sıra moleküler çalımalar beklenmedik tabloları çözmemize bize yardımcı olmaktadır. HBsAg: Akut HBV enfeksiyonu sırasında kanda ilk saptanan antijen olan HBsAg, semptomların ortaya çıkmasından 3-5 hafta önce serumda saptanabilir düzeye ulamakta, akut enfeksiyonda pik seviyeye ulatıktan sonra iyileme ile sonlanan olgularda 2-6 ay içinde azalarak ortadan kaybolmaktadır. HBsAg nin saptanması HBV enfeksiyonu olduunu göstermekte, fakat akut ve kronik enfeksiyonu ayırt edememektedir. Bu antijenin serumda 6 11

15 aydan daha uzun süre pozitif olarak kalması bize kronik enfeksiyonu düündürmektedir. Fulminan hepatitlerde, HCV ve HDV enfeksiyonlarında HBsAg saptanamayabilir. HBV aılamasını izleyerek serumda geçici bir HBsAg pozitiflii olduu bildirilmitir (25). Anti-HBs: Virusu nötralize etme yeteneine sahip olan bu antikor, pencere döneminden sonra serumda saptanır ve iyileen vakalarda ömür boyu pozitif kalır. %5 vakada iyilemeye ramen serumda saptanamaz. Kronik HBV enfeksiyonunda Anti-HBs yoktur. Anti-HBs akut HBV enfeksiyonu dıında aılama sonrasında immun bir cevap olarak da olumakta veya hepatit B immunglobulin verilmesiyle, kan transfüzyonuyla ve anneden bebee pasif olarak da transfer edilebilmektedir (13,25). HBeAg: Akut enfeksiyon sırasında HBsAg nin ortaya çıkmasından kısa bir süre sonra pozitifleir ve HBsAg den önce kaybolur. Serumda HBeAg nin varlıı bulaıcılık, infektivite ve aktif viral replikasyon ile ilikilidir. %30 vakada HBeAg pozitif olmasına ramen HBV- DNA saptanamaması ilginç bir bulgudur haftada negatifleen bu antijenin serumdaki varlıı 3-4 aydan daha uzun sürmesi pozitif kalması kronik HBV enfeksiyonunu düündürmektedir (26). Anti-HBe: HBeAg nin kaybolmasını takiben hemen veya 1-2 hafta sonra serumda ortaya çıkan bu antikor viral replikasyonun azaldıını ve hastalıın iyilemeye yöneldiinin habercisi olarak kabul edilir fakat mutlak olarak enfeksiyonun sonuçlandıını göstermez. Anti-HBe 6 ay-6 yıl içinde serumda saptanamayacak düzeylere inmektedir. Kronik hepatitlerde tedavi izleminde önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir (10,26). HBcAg: Erken dönemde süratle spesifik antikoru ile birletiinden serumda saptanması güçtür. Son zamanlarda gelitirilen bir EIA yöntemi ile HBcAg saptanabilmekte ve miktarının HBV-DNA seviyesi ile uyumlu olduundan bahsedilmektedir (25). Anti-HBc IgM: HBsAg pozitifliinden 1-4 hafta sonra pozitifleir. Pencere dönemi nde (HBsAg nin kaybolduu ve Anti-HBs nin oluana kadar olan dönem) akut HBV enfeksiyonunun en önemli göstergesidir. Pencere dönemi ortalama 2-8 hafta sürmektedir. Pencere döneminin uzadıı vakalarda anti-hbc IgM ortadan kaybolur ve sadece anti-hbc IgG antikorları saptanır. Bu durumda serum enfeksiyöz kabul edilmektedir. Kronik HBV enfeksiyonunun akut alevlenmesinde de düük titrelerde anti-hbc IgM saptanabilmektedir (26). 12

16 Anti-HBc IgG: Anti-HBc IgM i takiben pozitifleen bu antikor hayat boyunca saptanabilir düzeyde kalmaktadır. Anti-HBc IgG nin pozitiflii kiinin HBV ile karılatıını göstermektedir ama akut, kronik veya eski enfeksiyonu birbirinden ayırt etmemektedir. Tek baına anti-hbc IgG pozitifliinin saptandıı durumlar (25,26): - HBV geçirmi ve anti-hbs düzeyi saptanamayacak seviyeye inmi kiiler. Bu kiilere tek doz HBV aısı yapıldıında 2 hafta sonra anamnestik reaksiyon ile anti-hbs yanıtı alınır. - HBsAg nin saptanamayacak kadar düük seviyede olduu kronik enfeksiyonlu kiiler. - Uzamı pencere dönemi. - Yalancı pozitiflik - Kan transfüzyonu takiben veya anneden bebee antikorların pasif olarak aktarımı. HBV-DNA: HBV enfeksiyonunda replikasyonun en önemli göstergesidir. HBV-DNA, hibridizasyon yöntemleri, DNA enzime immunoassay ve en özgül ve duyarlı ekilde Polymerase Chain Reaction) PCR yöntemi ile gösterilebilmektedir. PCR ile serumda mililitrede 10 virüs partikülü saptanabilmektedir. Moleküler yöntemlerle HBV DNA sının aratırıldıı balıca durumlar (27): - HBsAg negatif HBV enfeksiyonunun tanısı: Özellikle HBsAg negatif kan donörlerinden HBV bulaını engellemek amacıyla PCR önemli olabilir - HBeAg negatif/anti-hbe pozitif HBV enfeksiyonunun tanısı: HBV nin pre-cor bölgesindeki mutasyonlar sonucu HBeAg üretimi kesintiye uramakta, anti-hbe varlıına ramen viremi devam etmektedir. - Anti-HBs pozitif HBV enfeksiyonunun tanısı - Tedavi etkinliinin izlenmesi - Mutant virüslerin tanısı: Pre-S1 bölgesinde oluan mutasyonlarda aılama ile gelien anti- HBs varlıına ramen HBsAg pozitiflii ve HBV enfeksiyonu ortaya çıkmaktadır. - Antiviral ilaç direncinin saptanması. HEPATT C VRÜSÜ (HCV) Tarihçe 1970 li yıllarda parenteral yolla bulaan non-a non-b hepatitlerin aratırılması esnasında elde edilen iki virustan kloroforma duyarlı olanının HCV olduu anlaılmı ve 80 li yıllarda yapılan çalımalarda virüs tanımlanmı ve yapısı ortaya çıkarılmıtır. 13

17 Etyoloji HCV, Flaviviridae ailesinde yer alan Hepacivirus genusunun üyesidir nm büyüklüünde, tek zincirli, pozitif RNA lı, zarflı bir virüstür. HCV genomu tek bir geni okuma çerçevesi (Open Reading Frame=ORF) içermektedir. Bu ORF bölgesinden kodlanan tek bir polipeptid, proteolitik kesimle strüktürel (öz(core, C), kılıf proteinleri(e1,e2), p7 (NS2a) ve nonstrüktürel (NS2,NS3,NS4a,NS4b,NS5a,NS5b) proteine parçalanmaktadır. Yapısal (strüktürel) proteinler genomun 5 yönünde kodlanır ve RNA genomunun enfeksiyozitesini ve dı ortama stabilitesini salarken, yapısal olmayan (nonstrüktürel) proteinler ise 3 yönünde kodlanır ve replikasyonu düzenlemektedirler. C geni ürünü olan cor proteini çok immunojeniktir ve HCV ile enfekte kiilerde bu proteine karı antikor bulunmaktadır (28). RNA ya baımlı RNA polimerazların düzeltme (proofreading=yanlı girmi bazları uzaklatırıcı mekanizma) aktivitelerinin olmamasından dolayı HCV nin genom düzeyindeki deikenlii çok fazladır. Bu özelliinden dolayı HCV enfekte konakta olaanüstü bir adaptasyon salamaktadır. Her an bir bakasından çok az farklar taıyan mutant virüs toplulukları dierlerine göre avantajlı duruma geçebilmekte, böylece o belli grup çoalarak enfeksiyonu sürdürmede hakim olmakta ve enfeksiyonun süreklilii salanmaktadır. Bunun tipik örnei tedaviye oluan direnç yada baııklık sisteminden kaçıtır. HCV genomunda en hızlı deien bölgelerin E1 ve E2 bölgeleri olduu saptanmıtır (29). Bugün, kimi aratırmacıya göre 6 (1,2,3 ) kimisine göre 11 ana HCV tipi bulunmaktadır. Bunların çeitli alt tiplerle (a,b,c ) birlikte 70 e ulatıı bildirilmektedir. Dünya da esas olarak 1, 2 ve 3 nolu genotipinin yaygın olduu, ülkemizde ise tedaviye en az yanıt veren 1b alt tipinin baskın olduu belirlenmitir (29,30). Epidemiyoloji HCV enfeksiyonu tüm dünyada yaygın, oldukça ciddi bir salık sorunudur. Dünyada HCV enfeksiyonunun sıklıı %3 civarındadır. Dünya genelinde yaklaık 210 milyon HCV ile enfekte hasta vardır (231). ABD de genel popülasyonda anti-hcv pozitiflii %1,6 iken kan donörlerine bu oran %0,5 tir. Buna göre ABD de 4,1 milyon kii anti-hcv pozitif, 3,2 milyon kii kronik HCV enfeksiyonuna sahiptir (32). Afrika da %5,17, Asya da %3,55, Avrupa da %1,75 tahmini anti-hcv deerleri saptanmıtır (31). HCV insidansının en sık olduu ya dur. Kronik HCV hastaları ise en sık ya grubunda görülmektedir. 14

18 ABD de toplum genelinde yapılan aratırmada anti-hcv pozitiflii en sık ya grubunda görülmektedir (32). Bula yolları 1. Parenteral bula: Hepatit C vakalarının 1/3 ile 2/3 den sorumludur dan önce kan ve kan ürünlerinde anti-hcv taramalarının yapılmadıı dönemde bu yolla sık bula olmutur. Özellikle talasemi veya hemofili gibi çok sayıda transfüzyon yapılan hastalarda HCV enfeksiyon sıklıı daha yüksektir. Günümüzde yapılan antikor taramaları sonucunda kan örnekleri ile geçi riski 1/ dir. PCR kullanımı ile HCV geçii 5-10 kat (1/ ve 1/ ) daha azaltılabilecektir (31). Hemodiyaliz ünitelerinde anti-hcv pozitifliinin sıklıı ülkelere göre %4-70 arasında deimekle birlikte ortalama %20 dir (33). Hemodiyalizle ilikili HCV salgınları, HCV bulamasının çok sıklıkla, enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmamasının bir sonucu olduunu göstermektedir. Bu nedenle de, CDC nin de önerdii gibi, HCV ile enfekte diyaliz hastalarının ayrılmasına gerek yoktur (34). Böbrek, karacier, kalp ve kemik ilii transplantasyonlarında HCV bulaabilirliine ilikin veriler elde edilmitir. Öte yandan avasküler bir organ olan kornea ile bula olası deildir (31). Transfüzyon hikayesi veya HCV ile bilinen dier parenteral olmayan hastaların önemli bir kısmında nozokomiyal bula sorumlu olabilir. Bu oran hastanın kaldıı servise göre deimekle birlikte %2-20 arasındadır (34). ABD de birçok akut HCV enfeksiyonunda sorumlu olan en sık geçi yolu damar içi uyuturucu kullanımıdır (32). Bu kiiler arasında HCV enfeksiyonu çok daha hızlı geliir ve yaklaık 6-12 ay içerisinde bu kiilerin %80 i infekte olur (34). ne batması sonucu HCV enfeksiyon oranı sadece %5-10 olmasına ramen genel popülasyona göre kıyaslandıında salık çalıanları bir miktar daha artmı risk taımaktadır. Hastane personelinde anti-hcv prevalansı %0,8-10 arasında olduu belirtilmektedir (19). 2. Non-parenteral bula: Anti-HCV pozitif kadınlardan doan bebeklerin %5 inde perinatal bula olabilir. Annede HIV ile koenfeksiyon ve üçüncü trimestirde yüksek HCV viremisi varlıında bebee geçi riski 2-4 kat daha fazladır. Anti-HCV anneden pasif olarak bebee geçebildii için yenidoanlarda hastalıın erken tanısında HCV-PCR testi gerekir. Anne sütünde de HCV gösterilmitir (34,35). 15

19 Yapılan bir çalımada HCV ye balı kronik karacier hastalıı olanların elerinde %27 oranında anti-hcv ve %25 oranında HCV-RNA pozitiflii saptanmı ve etkenin bula riskinin birlikteliin süresi yada belli bir zaman dilimindeki iliki sıklıı ile ilgili olduu savunulmutur (36,37). Buna karılık, HCV nin eler arasında cinsel iliki sonucu bulama riskinin yok denecek kadar az olduunu savunan çalımalar da mevcuttur (38). Sonuçta ABD Halk Salıı Servisi ve Ulusal Salık Enstitüsü monogami olan cinsel partnerlere bariyer önermemektedir (39). Multipl seksüel partneri olan kiilerde yapılan çalımalarda ise 11 kat fazla HCV bula riski, %1,4-11 anti-hcv pozitiflii olduunu belirten aratırmalar mevcuttur (19). HCV nin aile içi bulaının söz konusu olduunu bildiren çalımalarda HCV ile enfekte kiilerin aile bireylerinde %4,9-11,3 anti-hcv pozitiflii saptanmıtır (34). Tükrük, idrar, gözyaı, semen ve asit sıvılarında HCV-RNA bulunduu fakat titresinin çok düük olduu saptanmıtır. ABD de HCV ile enfeksiyonu olan hastaların yaklaık %10 da enfeksiyon kaynaı veya risk faktörleri belirlenememektedir. Türkiye de HCV Sıklıı: Türkiye de HCV sıklıı %1-2,4 arasında deimektedir (31). Çeitli gruplarda yapılan çalımalarda anti-hcv sıklıı %0,05-51,6 arasında bildirilmektedir. Saptanan oranlar çalıılan risk grubu ve bölgesel özelliklere balı olarak farklılık göstermektedir (34). Klinik 1. Akut Hepatit C: Genellikle asemptomatik olan akut hepatit C olgularında klinik akut hepatit A ve B ye benzemektedir ancak daha hafiftir. Kuluçka dönemi 6-8 haftadır. HCV-RNA, serumda temastan sonraki günlerde, özgül antikorlar ise günler arasında gösterilebilmektedir. Sarılık, olguların %20 sinden az bir bölümünde görülür. Akut hepatit C geçiren hastaların ancak %15-20 si tam olarak iyilemektedir. Akut enfeksiyondan sonra genel olarak fulminan hepatit gelimemektedir. 2. Kronik Hepatit C: HCV enfeksiyonların yaklaık %80 i kroniklemektedir. Yalılarda, vireminin yüksek olduu hastalarda ve erkeklerde kronikleme daha fazladır. Virüs bulatıktan sonra klinik olarak belirgin kronik hepatitin ortaya çıkması için geçen süre 16

20 ortalama 18 yıldır. Siroz ve hepatosellüler karsinom için bu süreler sırasıyla 21 ve 28 yıldır. Perinatal olarak HCV enfeksiyonu almı çocukların çounluunda kronik karacier hastalıı gelimektedir ancak bu çocuklar asemptomatik kalmaktadır (28,40). Tanı Tanı, virüse karı oluan antikorların anti-hcv veya dorudan vireminin HCV- RNA gösterilmesi ile yapılmaktadır. Antikor aramak amacıyla çeitli rekombinant ve sentetik antijenlerin kullanıldıı ELISA testleri gelitirilmitir. 1.Kuak ELISA Testleri: Tek bir rekombinant HCV klonundan (c-100-3) elde edilmi testlerdir. Bu testlerin kullanılması ile transfüzyona balı hepatitlerin sayısında önemli düü salamılardır ancak duyarlılık ve özgüllükleri düük olup serokonversiyonu saptamada geç (4-24 hafta arası) kaldıkları için kullanımdan kalkmılardır (29). 2.Kuak ELISA Testleri: C100-c antijeninin yanı sıra cor (c22-3) ve NS3 (c33c) bölgesinden ek rekombinant proteinler içermektedir. C33c antijeninin HCV-RNA pozitiflii ile yüksek oranda (%85) uyumlu olduu ve HCV replikasyonunun bir göstergesi olduu bildirilmitir. C100-3 antijeni ile c33c antijeninin ikisine birden c200 de denmektedir. Yalancı pozitiflik ve negatiflik sorunu bunlarda da sürdüü için 3. kuak testler gelitirilmitir (40). 3.Kuak ELISA Testleri: 2. kuak testlerdeki antijenlere ek olarak NS5 bölgesine ait antijenik yapılar eklenmi ve duyarlılık ve özgüllüün önemli ölçüde artması salanmıtır. Bu testler donör taramalarında daha güvenli olduu, serokonversiyonu daha erken saptayabildikleri ve yanlı pozitifliklerin çok azaldıı bildirilmitir. Bununla birlikte yüksek risk taıyan olgularda (klinikte) 3. kuak ELISA testlerinin 2. kuak ELISA testlerine belirgin bir üstünlüü gösterilememitir (41). RIBA(Recombinant mmunoblot Assay): ELISA ile elde edilen sonuçların dorulanması amacıyla kullanılır. ELISA dan temel farkı virusun deiik antijenlerine karı antikor yanıtının ayrı ayrı deerlendirilebilmesidir. Aynı antijenler kullanıldıı için benzer ekilde 1., 2. ve 3. kuak RIBA testleri gelitirilmitir. RIBA-3 pozitif hastaların %75-80 inde PCR ile HCV-RNA pozitif saptanmıtır. mmunsüprese hastalarda ve HCV genotipleri arasındaki antijenik farklılıklardan dolayı, RIBA ile incelenen örneklerin %10 unda belirsiz (indeterminate) (tek bir antijene karı antikor yanıtının bulunması) sonuç alınabilmektedir. ELISA ve RIBA testlerinde kullanılan antijenler HCV tip 1a kökenlidir (40). 17

21 HCV-RNA nın gösterilmesi ve PCR: HCV enfeksiyonunun balangıcından antikor yanıtının ortaya çıkmasına kadar geçen süre (pencere dönemi) ortalama 12 haftadır ancak 6 aya kadar uzayabilir. mmunsüprese bireylerde ise antikor yanıtı hiç olumayabilir. Üçüncü kuak antikor testleri yüksek duyarlılıklarına karın her iki durumda da tanıya yardımcı olamazlar. Ek olarak RIBA pozitif ve belirsiz sonuçların dorulanması, perinatal bulaın belirlenmesi, kronik enfeksiyonun gidii ve antiviral tedaviye yanıtın izlenmesi için HCV viremisinin gösterilmesi çok önemlidir. HCV nin en erken ve duyarlı saptama yöntemi PCR ile HCV-RNA aratırılmasıdır. Bu yöntem ile HCV-RNA virüsün inokulasyonundan 1-2 hafta sonra veya serolojik tanıdan 2-3 ay önce tespit edilebilmektedir (29,40). Son zamanlarda yapılan ön çalımalar serumda HCV antijeninin baarıyla saptanabildiini göstermektedir. Çalımaların artması sonucunda yerlemi bir HCV Ag testi antikor ve nükleik asit testleri ile olan sorunları içermeme potansiyeli ile çok önemli bir boluu doldurabilir (42). NSAN MMÜN YETMEZLK VRÜSÜ (HIV) Tarihçe lk kez klinik bir tablo olarak 1981 yılında tanımlanan AIDS epidemisi, yeni bir insan retrovirusunun tanımlanmasına yol açmıtır yılında tespit edilen virüs, aratırmacılar tarafından farklı isimlerle adlandırılmıtır. lk olarak lenfadenopatili hastadan izole edilen etkene lenfadenopati ilikili virüs (lymphadenopaty associaeted virus:lav) adı verilmitir. Sonraları bu virüslerin T lenfositlerine tropizmi göz önüne alınarak insan T lenfotropik virus (human T lymphotropic virus:htlv) ismi verilmitir yılında Uluslararası Virus Taksonomi Komitesi bu virüsü nsan mmun Yetmezlik Virusu (HIV) olarak adlandırmıtır. ki tip HIV virüsünden HIV-1 tüm dünyada yaygın iken, HIV-2 Batı Afrika da yaygın olarak bulunmutur ve ikisi arasında çapraz reaksiyonlar olduu anlaılmıtır (43,44). Virusun Yapısal Özellikleri HIV, Lentivirus ailesine mensup retrovirus grubunun tek sarmallı RNA içeren zarflı bir virustur. Reverse transkriptaz enzimi aracılıı ile viral RNA yı çift sarmallı DNA ya çevirip konakçı genetik materyaline entegre etme özelliine sahiptir. Sferik yapıda, ortalama 110 nm büyüklüünde olan HIV virusunun koni eklindeki nükleokapsidini lipid membran veya zarf çevrelemektedir. Virionda bulunan matrix proteini 18

22 (MA), major kapsid proteini (NC), gag geninin ürünleridir. HIV partikülünün membranında zarf glikoproteini olarak bilinen 72 adet çıkıntı (peplomer) yer almaktadır. Bu yapılar iki kısımdan olumaktadır: yüzeyde bulunan gp120 ve membran içerisinde yer alan gp41. Bu yapı hücre yüzeyindeki reseptörlerle birlemedeki tanıma rolünü üstlenmektedir. HIV, gp 120 yüzey glikoproteini ile T lenfositler, monosit-makrofaj serisinde ve dier bazı hedef hücrelerde bulunan CD4 reseptörleri ile balantıya geçip, direkt füzyon ile hücre içine girmektedir (44,45). Virusun Genomik Özellikleri HIV genomu iki adet pozitif polariteli birbirinin aynı olan tek iplikli RNA içermektedir. HIV, hücreleri enfekte ettikten sonra virion RNA sı revers transkriptaz tarafından lineer çift iplikli DNA haline çevrilmektedir. Bu viral DNA konak hücre yapısına entegre olarak provirus yapısını oluturur. Viral RNA ve m-rna lar proviral DNA dan hücresel polimeraz II enzimi yardımı ile sentezlenmektedirler (43,44). HIV de yapısal genlerden gag geni kapsid proteinlerini, pol geni virion enzimlerini ve env geni zarf glikoproteinlerini sentezler. Transkripsiyon transaktivatörü (tat) ve viral ekspresyon regülatörü (rev) birbiri ile çalıan ekzonlar tarafından kodlanır. Bunlar dıında HIV replikasyonu için gerekli olmayan, accesory genler olarak bilinen vif, vpr, vpu ve nef genleri de mevcuttur (45). Virion Proteinleri Kapsid proteinleri: Viral kapsidin fonksiyonu RNA yı paketlemek, virus replikasyonu sırasında kapsidin soyulmasında rol almaktır. Gag geni tarafından kodlanan kapsid proteinleri MA(p17), CA(p24), p2, NC(p7), p1 ve p6 dır. Matrix proteini (MA), virion nükleokapsid ile zarf arasındaki matrikste yer alır. Genetik çalımalar, özellikle virion ile hedef hücrenin füzyonunda rol oynadıını ortaya koymaktadır. Kapsid proteini (CA), yüksek hidrofob özellie sahiptir ve kapsid yapısının temel elemanıdır (43-45). Viral enzimler: HIV in hücrede olgunlaması sırasında proteaz (PR), reverse transcriptase (RT), integrase (IN) enzimleri oluturulur. Genetik çalımalar Proteazın viral replikasyonda önemli olduunu ortaya koymutur. RT, RNA ve DNA dan DNA sentezleme fonksiyonu taır. Reverse transkripsiyon sırasında yanlı nükleotitlerin nükleik asit içerisine 19

23 birletirilmesi tek baz mutasyonlarına yol açmaktadır. Bu mutasyonlar antiviral ilaçlara karı olan rezistansın olumasına neden olmaktadır. Integraz enzimi, viral DNA nın parçalanması ve yeniden birletirilmesinde aktif olarak görev almaktadır. Böylece proviral DNA nın konak hücre genomuna birletirilmesi salanmaktadır (43-45). Zarf glikoproteinleri: T lenfosit, monosit, makrofaj ve dentritik hücrelerde bulunan CD4 reseptörleri ile balanmayı salamaktadır. Bu balanma, viral ve hücresel membranlar arasında füzyona neden olarak virüsün hücre içerisine alınmasını kolaylatırmaktadır. Env geninin ürünü olan proteinin glikozillenmesi ile en büyük zarf proteini olan gp160 olumaktadır. Hücre içerisinde gp160 ın parçalanması ile iki önemli zarf proteini olan gp120 ve gp41 meydana gelmektedir. Olgun HIV partikülünde gp120 ve gp41, non-kovalan balarla bir arada tutulan bir heterodimerdir (43-45). HIV duyarlı bir virustur. %10 luk çamaır suyu, %50 etanol, %0,5 paraformaldehit ve %0,3 hidrojen peroksit ile oda ısında on dakika içinde, sulandırılmamı çamaır suyunda hızla (<1 dakika) tamamen inaktive olmaktadır (46). Epidemiyoloji 1981 de ilk AIDS vakasının bildirilmesinden sonra vaka sayısı giderek artmı ve günümüzde tüm dünyayı etkileyen bir pandemi haline gelmitir. ABD de ilk vaka arasında 8 yıllık sürede rapor edilirken, ikinci vaka ise sadece arasındaki iki yıllık zamanda bildirilmitir (45). Birlemi Milletler AIDS le Mücadele Programı 2006 yılı raporuna göre, dünyada HIV taıyanların sayısının 39,5 milyona çıktıını ve bunların %95 inin gelimekte olan ülkelerde yaadıını açıklamıtır. Raporda her gün 11 bin kiiye HIV bulatıı, 2006 yılında 4,3 milyon kiinin AIDS hastalıına yakalandıı ve bunların 530 bini çocuk olduu vurgulanmıtır. Ayrıca 2006 da dünya genelinde AIDS ten ölenlerin sayısı 2,9 milyona ulatıı ve bunların 380 bini çocuk olduu belirtilmitir (47). Türkiye de ilk AIDS vakası 1985 yılında tehis edilmitir. Salık Bakanlıı verilerine göre 1985-Haziran 2006 yılına kadar olan dönemde toplam 2412 vaka ve taıyıcı bildirimi yapılmıtır (48). 20

24 Grafik 2: Türkiye de HIV/AIDS vakalarının yıllara göre daılımı. Balangıçta rapor edilen vakaların yaklaık olarak tamamı intravenöz madde baımlıları, yabancılar, kan transfüzyonu yapılmı hastalar ve yabancı ülkelerden dönü yapmı Türk içileri iken, giderek bu tablo deimeye balamı ve rapor edilen vakalarda toplumun deiik kesimlerinden bireylerin de içinde yer aldıı hızlı bir artıın iaretleri gözlemlenebilir hale gelmitir (48,49). Resmi olarak rapor edilen HIV/AIDS vakalarının büyük bir çounluu ya grubunda kümelenmektedir. Bu, enfekte olan bireylerin 2/3 ünün virüsle 20 li yalarında temas ettikleri anlamına gelmektedir. Vakalar arasında Heteroseksüel cinsel temas ana bulama yoludur. HIV pozitif vakaların cinsiyete göre daılımı, erkekler ve kadınlar arasında bir denge oluacak ekilde deimeye balamıtır (49). HIV AIDS Bula Yolları Cinsel yolla bulama: HIV enfeksiyonu, tüm dünya üzerinde asıl olarak cinsel yolla bulaan bir hastalıktır. Virüs tanımlandıktan sonraki yıllarda yayılım öncelikle homoseksüel cinsel iliki ile gerçekleirken bu oran gittikçe dümü ve gelimekte olan ülkelerde heteroseksüel cinsel temas en önemli bula yolu haline gelmitir. Korumasız cinsel ilikide, virusun enfekte erkekten kadına bulama riski, enfekte kadından erkee bulama riskinden 20 kat fazladır. Mukoza bütünlüünü bozan, özellikle genital ülserlerle seyreden cinsel yolla bulaan hastalıkların varlıı bula riskini arttırmaktadır (50). HIV-1, HIV-2 ye göre seksüel yolla üç kat daha fazla bulama olasılıına sahiptir (51). 21

25 Kan ve kan ürünleri, organ ve doku nakli ile bulama: 1985 te HIV antikor testleri kullanıma girdikten sonra kan ve kan ürünleri ile bula oldukça azalmıtır (%3). Karacier, böbrek, kemik, kalp nakilleri ile HIV geçii bildirilmitir. IV ilaç kullanımına balı bula ise önemini korumaktadır. HIV ile enfekte kanlı ine batmasını takiben serokonversyon riski %0,3 iken, deri yada mukozanın kanlı vücut sıvıları ile teması sonucunda %0,09 dur (43,45). nfekte anneden çocua geçi: Transplasental, perinatal ve postnatal (emzirme) geçi olabilmektedir. Bu olasılık %20-30 dur. Ancak annenin üçlü kombine tedavi alması ile bu risk %1-2 lere dümektedir (51). Klinik HIV ile oluan enfeksiyonlar, asemptomatik taıyıcılıktan hayatı tehdit eden fırsatçı enfeksiyonlar ve malignitelere kadar varan geni bir kinik tablo oluturmaktadır. HIV enfeksiyonunun klinik seyri 8-12 yıl sürer ve üç farklı klinik evreye ayrılır: 1. Primer HIV enfeksiyonu: Virusla karılatıktan 2-4 hafta sonra hastaların %40-90 ında infeksiyöz mononükleosize benzer klinik belirti ve bulgular görülmektedir. 2-3 hafta süren bu evre klinik iyileme ile sürer. Semptomlar nonspesifik olduu ve bu dönemde HIV-1 antikorları negatif olduu için enfeksiyonun erken tanısı güçtür. 2. Kronik asemptomatik evre: Primer HIV-1 enfeksiyonunu takiben uzun süreli klinik (ortalama 10 yıl) latent dönem geliir. Virusun kısmen kontrol altına alındıı bu dönemin uzunluu konaın hücresel baıık yanıtına balı olarak deimektedir. 3. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome): Uzun yıllar HIV proteinlerinin sürekli sentez edilmesi, enfekte olan hücrelerde viral replikasyonun devam etmesi ve ardından enfekte konak hücrenin eliminasyonu nedeniyle baııklık sistemi harap olur. Fırsatçı enfeksiyonlar ve tümörlerle karakterize olan klinik tablo (AIDS) geliir. Tedavi edilmeyen kiilerde AIDS in gelime süresi ortalama yıldır. CD4 sayısı 200/mm3 ün altına inmitir ve AIDS indikatör hastalıkların hepsi görülebilir (43-46). Tanı 1. HIV e karı özgül antikorların gösterilmesi: HIV antikorları enfeksiyonu takiben 2 hafta kadar sonra serumda saptanabilirler ancak bu süre genellikle 2-22

26 3 ayı bulur. HIV enfeksiyonunu takiben altıncı ayda %99 ve üzerinde kiide HIV antikorları bulunur. - ELISA: Bugün HIV taramasında veya tanıda daha ucuz olması, standardize edilmi bir yöntem olması, güvenirliinin fazlalıı ve çabuk sonuç alınması yönünden en fazla ELISA testi kullanılmaktadır. Özellikle 3. jenerasyon kitlerinin özgüllük ve duyarlılıkları çok yüksektir (%99,5-99,8). Test serokonversiyondan önce yapılırsa, immun sistem baskılanması mevcutsa veya kii AIDS in son evresinde ise yalancı negatif sonuç elde edilebilir. Pozitif çıkan sonuçların Western blot ve mmun Floresan Assay ile dorulanmasının yapılması arttır (43). - Çabuk aglütinasyon tarama testi: Özel cihazlara gereksinim olmadıı için ELISA nın uygulanmadıı yerde az sayıda örnek için uygundur. Testin duyarlılıının deiken olması (%71-99) bir dezavantajdır (45). - Western blot (WB): nfekte hücrelerden kısmen saflatırılmı tüm virustan veya rekombinant viral proteinlerin jel üzerinde elekroforezinden elde edilir. Eer hasta serumunda antikor mevcutsa, her antikor kendisine özgül viral proteinlerle bantlarda birleir. WB sonucunun pozitif kabul edilmesi için belirli bantların mutlaka bulunmaları gereklidir (gp41+gp120/160 veya gp24+gp120/160). indeterminate-kukulu WB sonucu, çeitli çalımalarda ELISA ile pozitif sonuç elde edilen örneklerin %3,2 ile %58 gibi deiik oranlarında saptanmıtır (45). - ndirekt immun floresan testi (IFA): ELISA ile devamlı pozitif çıkan olguların dorulamasında kullanılan, WB tan daha ucuz ve daha çabuk sonuç veren bir testtir. 2. HIV antijeninin tayini (p24 antijen testi): Akut HIV enfeksiyonunda antikorların negatif olduu pencere döneminde yapılır. Akut enfeksiyonda p24 antijenemisi serokonversyon öncesi 2-3 hafta içinde görülür ve 6-14 ay kadar kalır. 3. HIV in nükleik asidinin gösterilmesi: PCR, örnekteki nükleik asit miktarını enzimatik yolla arttırarak geleneksel yöntemlerle saptanabilecek düzeye getirmektir. Uygulandıı durumlar arasında, HIV enfeksiyonunun dorulanması, serokonversiyon öncesi enfeksiyonun erken saptanması, maternal antikorlar varken yenidoanda infeksiyonun tanımlanması ve dorulanması, HIV-1 ve HIV-2 enfeksiyonunun ayrılması, kantitatif PCR ile 23

27 prognozun saptanması ve antiviral maddenin etkinliinin saptanması yer almaktadır (46). 4. Hücre kültüründe virus izolasyonu: Aktif enfeksiyonu göstermek için en kesin tanı yöntemidir. Kültür genellikle 2 hafta içinde pozitif olur. Pahalı, zaman alıcı ve oldukça özellemi laboratuar tekniklerini gerektiren ve pediatrik tanı hariç nükleik asit saptama metodlarına göre daha az duyarlı bir yöntemdir (46). SFLZ Tarihçe Hastalık, bilinen tarihsel geçmiinin eskilii nedeniyle yazılı ve görsel birçok esere konu olmutur ve de olmaktadır. Mitolojide tanrı Apollo nun çobanı Sifilus u cezalandırmak için gönderdii hastalık olarak kabul edilmesi 1530 da air H. Fracasorius un yayınladıı iirde örenilmitir de Cristophe Colomb un denizcileri ile Küba ve Haiti den Avrupa ya taınmıtır lü yıllarda sifiliz patlaması üzerine bu konuda çok aratırma yapılmıtır. Hastalık hakkında klinik tanımlar yapılmı, çeitli tedaviler denenmi (civa merhemi, guayak odunu dekoksiyonu, arsenik, bizmut) ve bulamasında cinsel temasın önemi üzerinde durulmutur. Sifiliz ve gonorenin farklı hastalıklar mı, yoksa aynı hasalıın farklı ekilleri mi oldukları uzun yıllar tartıılmıtır. Bundan sonraki üç yüz yıl Fransız hekim Philippe Ricord un kesin kanıtları ortaya koymasına kadar (1838) tıp dünyasında fikir ayrılıkları devam etmitir lerden sonra yeni bir bilim dalı olan mikrobiyoloji Avrupa da büyük bir hızla geliirken, sifilizle ilgili klinik gözlemlerde de çok büyük ilerlemeler kaydedilmitir te etken Treponema pallidum tanımlanmı ve sonraki yıllarda sifiliz tanısında kullanılan çeitli serolojik testler gelitirilmitir. Penisilinin sifiliz tedavisinde kullanılıı ilk kez John F. Mahoney ve arkadaları (1943) tarafından bildirildikten sonra bu hastalık ile mücadelede çok önemli bir adım atılmıtır ların sonlarında sifiliz vakaları yine artmı, 1970 li yıllarda epidemik düzeylere ulamı, AIDS pandemisi ile beraber ayrı bir önem kazanmıtır. Sifilizin, spanya dan sürülen Musevi kadınların aracılıı ile önce Fas a, oradan da dou limanlarına bulatıı ve bu yolla memleketimize geldii kabul edilmektedir (50). Ancak bizde ilk epideminin Kırım harbinden sonra özellikle Bolu ve Kastamonu civarında görüldüüne dair kanıtlar vardır. Bizde hastalıa Frenk hastalıı anlamına gelen frengi denmitir (52). 24

28 Ülkemizde düzenli olmasa bile sifiliz 1925 ten sonra kayıtlara geçmitir ve 1930 yılında yürürlüe giren 1593 Sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu na göre de bildirimi zorunlu hastalıklar içinde kabul edilmitir. Etyoloji Spirochaetales takımı içerisinde yer alan Spirochaetaceae ailesine ait Treponema cinsi içinde en az dört patojen ve altı nonpatojen anaerob tür saptanmıtır. T. pallidum subsp. pallidum sifilizin, T. pallidum subsp. pertenue yawsın, T. pallidum subsp. careteum pintanın, T. pallidum subsp. endemicum ise bejelin etkenidir. Yapılan aratırmalarda bu bakteriler arasında %100 DNA uygunluu saptanmıtır (53). Bunlardan baka aız içinde T. socranskii, T. denticola ve T. pectinovorum, kolon ve rektumda T. perfringens ve T. denticola, genital sistemde T. phagedenis, T. perfringens ve T. minutum tespit edilmitir. T. pallidum subsp. pallidum, ince, nazik 6-15 mm uzunluunda ve 0,25 mm eninde, ortalama 6-14 kıvrımı bulunan sarmal biçimli bir mikroorganizmadır. Her kıvrımın boyu ve birbirine olan uzaklıı 1 mm kadardır. Spiralleri sık, düzenli, dik ve çok incedir. Uçları düz ve sivri olan bakteri boyasız preparatlarda adi mikroskopla görülmezler. Karanlık alan mikroskobunda incelendiinde mikroorganizmanın kendi ekseni etrafında dönerek ileri geri gidip gelerek, bir uçtan dier uca dalgalanarak veya bir ucu bir yere yapımı ise pandül gibi sallanarak hareket ettii görülmütür. Spiral kıvrımları sabittir ve hareket halinde bile spirallerin ekli deimemektedir. Elektron mikroskopik incelemede bakteri, protoplazmik silindir, aksiyel flament ve dı membran yapılarından olumaktadır. Sporsuz ve kapsülsüz olan mikroorganizma ortadan ikiye bölünerek çoalmaktadır (54,55). Anilin boyaları ile iyi boyanmayan T. pallidum, Giemsa boyasıyla gümüleme yöntemiyle soluk pembe renkte boyanır. Bu özelliinden dolayı pallidum adını almaktadır. T. pallidum suni besiyerlerinde, embriyonlu yumurtada ve doku kültürlerinde üretilememitir. Anaerob koullarda ve içlerine aminoasitler, vitaminler ve tavan serumu gibi maddeler konularak hazırlanan besiyerlerinde 5-6 gün canlı kalabilmektedir. Virulan sular özellikle fındık farelerinde, beyaz tavan epiteliumunda canlı olarak saklanabilmektedirler (56). Vücut dıında oldukça dayanıksız olan T. pallidum, suya, kurulua, ısıya ve antiseptikler oldukça duyarlıdır. Enfekte kanda 72 saat, etüv veya enfekte dokularda 7-10 gün canlı kalabilmektedir. 39 C de 5 saatte inaktive olmaktadır. Penisiline duyarlıdır. 25

29 Epidemiyoloji Her iki cinsiyetin de hastalıı olan sifiliz, cinsel aktivitenin fazla olduu ya grubunda, riskli cinsel davranılar gösteren, paralı seks yapan, homoseksüel erkekler ve sosyoekonomik düzeyi düük toplumlarda daha sık görülmektedir. Birden fazla cinsel ei bulunan yada cinsel ei tarafından hastalık bulatırılma olasılıı bulunan kadınların dıında, erkeklerde 2-3 kat daha sık görülmektedir (53,57). Cinsel iliki ve anneden bebee transplasental ve doum esnasında bula sifilizin major bula yollarıdır. Bulama hasta insandan salam insana primer, sekonder ve erken latent dönemde olmaktadır. Kan transfüzyonu, öpüme, etkenin bulatıı eya ile temas sonucu, eldiven takmadan hasta muayene eden hekimlere bula olabilmektedir. Ülkemizde sifilizin görülmeye balandıı dönemden itibaren olgu sayısı giderek artmı ve yılları arasında zirveye çıkmıtır (58). Penisilinin bulunması ve tedavide kullanılması ile tüm dünyada olduu gibi ülkemizde de yeni vaka sayısı dümeye balamı fakat 1990 ların baında hasta sayısında tekrar artı saptanmıtır Sifiliz Grafik 3: Türkiye de saptanan sifiliz vakalarının yıllara göre daılımı: Ülkemizdeki yeni olguların artı nedenleri; köyden ehre olan göçler, eitimdeki yetersizlik, ilaçlara karı olan aırı güven, dier cinsel yolla bulaan hastalıkların varlıı, prezervatif dıı doum kontrol yöntemlerinin yaygınlaması, iç ve dı turizmdeki artı sayılabilir. 26

30 Klinik 1. Edinsel sifiliz: - Erken sifiliz: Primer ve sekonder olmak üzere iki dönemde incelenir. Primer sifilizin karakteristik lezyonu ankrdır. 21 günlük kuluçka süresinden sonra etkenin girdii yerde genelde tek, arısız ve serttir. ankrın en sık görüldüü yer eksternal genital organlardır. 1 hafta sonra arısız ve hareketli bölgesel lenfadenopati meydana gelir. Tedavi edilmeyen olgularda ankr skar bırakmadan iyileir. Sekonder sifiliz ankrın görülmesinden 2-10 hafat sonra balar. Makülopapüler döküntü ve condiloma lata balıca lezyonlarıdır ama tüm sistemler tutulabilir. Primer ve sekonder dönemdeki hastalar bulatırıcıdırlar. - Latent sifiliz: Spesifik treponemal testlerin pozitif olup klinik bulguların olmadıı dönemdir. Bu kiilerin %60-70 inde yaam boyu sürer, %30-40 ında ise birkaç ay sonra geç dönem sifiliz belirtileri ortaya çıkar. - Geç sifiliz: Primer enfeksiyondan 3-5 yıl sonra ortaya çıkan, tüm organlarda belirtiler verebilen, yava ilerleyen inflamatuar bir hastalıktır. Nörosifiliz, kardiyovasküler sifiliz ve geç bening (gommatöz) sifiliz, geç sifilizin balıca klinik manifestasyonlarıdır. 2. Konjenital sifiliz: ntrauterin enfeksiyon sifilizin erken dönemlerinde en sık görülür. Enfeksiyon 2. ve 3. trimestrda görülür ve enfeksiyonun iddetine göre abortus, ölü doum, neonatal ölüm, neonatal hastalık veya latent enfeksiyon görülebilir. Tüm organların tutulumu ile giden aır bir tablo meydana gelir (52,59). Tanı 1. Direkt Tanı Yöntemleri A- Karanlık saha mikroskopisi: Primer ankr, condiloma lata ve müköz lezyonlardan alınan örneklere uygulandıında doru ve tekrarlanabilir sonuçlar vermesi, hızlı ve ucuz olması nedeniyle tercih edilen bir tanı testidir. Dolayısıyla primer, sekonder ve konjenital sifiliz gibi ıslak lezyonlar görüldüünde ilk seçilecek yöntemdir. Materyal alma ilemi esnasında bölge sabun ve antiseptik solüsyonlar ile temizlenmemelidir. Aız ve genital bölgeden alınan örneklerde sifiliz etkeni olmayan treponemalar bulunabilmektedir. Karanlık saha mikroskobik incelemesinin negatif sonuç vermesi hastalıı ekarte ettirmez, en az üç kez tekrarlanmalıdır (54,55). 27

31 B- mmunofloresan mikroskopisi: ncelenecek preparat üzerindeki materyal floresein ile konjuge edilmi anti-t. pallidum antikorları ile muamele edilerek ultraviyole mikroskobunda incelendiinde fluoresans veren T. pallidum antijenlerinin direkt görülmesi esasına dayanmaktadır. Daha sensitif ve spesifik olması ve canlı mikroorganizmaya ihtiyaç duyulmaması avantajıdır (56). C- Hayvan deneyleri: Sifiliz tanısında kullanılan en eski metodtur. Bu konuda en pratik deney hayvanı tavan olarak bilinmektedir. Materyal testis içine inoküle edildikten sonra 3 hafta büyümü ve iltihaplanmı testisten alınan materyalde bol sayıda treponema görülmektedir (56,60). 2. ndirekt (serolojik) Tanı Yöntemleri T. pallidum un in vitro kültürü yapılamayan sayılı birkaç mikroorganizmadan biri olması nedeniyle, etyolojik tanıda etkenin mikroskopik olarak saptanması ve serolojik tanı oldukça önem taımaktadır. Ancak mikroskopik tanı ile sadece primer ve sekonder sifilize ait deri ve mukoza belirtileri olan hastaların lezyonlarından hazırlanan preparatlarda etkeni saptamak mümkündür. Sifiliz tanısı için yapılan serolojik testler ile iki deiik tip antikor ölçümü yapılır. Bunlar nonspesifik (nontreponemal) ve spesifik (antitreponemal) antikorları belirlemeye yarayan testlerdir. Nonspesifik antikorları ölçen testler ucuz, hızlı ve çok sayıda serumu taramak için uygun olan testlerdir ve hastalıın aktivitesi göstermek açısından oldukça yararlıdır. Spesifik testler ise yüksek oranda treponemal infeksiyonu göstermekte olup infeksiyonun zamanını belirleyemez (52,59). A- Nontreponemal testler: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) flokülasyon testi ile Rapid Plasma Reagin (RPR) aglütinasyon testleri sıklıkla tarama amacıyla kullanılmaktadır. Bu testler kardiolipin-lesitin-kolesterol antijenine yönelik antikorları ortaya çıkarır. Titrasyona uygun olması nedeniyle hastalık takibinde de kullanılır. Erken primer sifilizin 4-7 nci gününde reaksiyon vermeye balayan bu testler, 4-8 hafta sonra hastaların %80 de pozitifleir. Ancak %13-41 hastada negatif sonuç bulunabilir. Bu yüzden testin reaksiyon vermemesi her zaman hastalıın olmadıı anlamına gelmez (60). Sekonder sifilizde her zaman pozitiftir. RPR testi tedavi edilen primer sifilizden 1 yıl, sekonder sifilizden 2 yıl, geç sifilizde ise 5 yıl sonra negatifleir. Bu zamanın uzunluunu hastalıın bulamasından tedavinin balangıcına kadar geçen süre, hastalıın iddeti ve sekonder sifiliz deri lezyonlarının türüne balıdır (59). 28

32 B- Spesifik treponemal testler: Enfeksiyonun ikinci haftasından itibaren treponemalara özgü gerçek sifiliz antikorları olumaktadır. çinde treponemalar veya antijenleri kullanılarak yapılan bu deneylerden günümüzde en çok kullanılanları FTA-ABS (Fluoresanlı Treponema Antikor-Absorbsiyon Deneyi), TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutinasyon Assay) ve MHA-TP (Micro Hemaglutinasyon Assay Treponema Pallidum) dir. FTA-ABS standart indirekt immun floresan antikor testidir. En duyarlı testlerdendir. Pratikte pozitif nontreponemal testlerin dorulanması amacıyla kullanılan pahalı bir testtir. TPHA da spesifik treponemal antikorları ölçer. Yapılması kolay, titre de elde edilebildiinden rutinde ayrıca tercih sebebidir. Tedavi olmu olgularda yaam boyu pozitif kalması dezavantajdır. TPHA nın bir modifikasyonu olan MHA-TP, basit ama FTA-ABS kadar duyarlı deildir. T. pallidum immobilizasyon (TP) testi, antikor+komplemanın canlı T. pallidumu immobilize ederek karanlık alan mikroskobunda görünür hale getirmesini salama esasına dayanır. Pahalı olması ve yapım zorlukları nedeniyle günümüzde sık kullanılmamaktadır (60). Dier spesifik treponemal tanı yöntemleri arasında T. pallidum membran protein A (TmpA) ELISA, Western blot, PCR sayılabilir. Sifiliz tanısında kullanılan testlerin yeterince pratik, özgül ve duyarlı olması serolojik tanı için oldukça önemlidir. Bu amaçla elde edilen sonuçların baka bir yöntemle dorulanması tanının güvenirliini arttırmaktadır. Bugün tarama testlerinde genellikle nonspesifik testlerden yararlanılmaktadır. Bu testlerden VDRL ve RPR uygulanıının kolay, maliyetlerinin ucuz olması nedeniyle tanıda tercih edilmektedir. Ancak nonspesifik testlerde alınan yalancı pozitiflik spesifik testlere göre oldukça fazladır. Bu testler gebelik, uyuturucu alıkanlıı, tüberküloz, kızıl, pnömoni, lepra, leptospiroz, kızamık, kabakulak, hepatit, siroz, tiroidit, sıtma, çeitli konnektif doku hastalıkları ve protein eksiklii gibi durumlarda pozitif olabilir. Ya önemli bir faktör olup 70 yaın üzerindeki kiilerde %10 pozitif reaksiyon bulunabilir (59,60). Spesifik testlerde ise yalancı pozitiflie çok düük oranda rastlanır. Bu nedenle nonspesifik testlerde alınan pozitif sonuçlar spesifik testler ile dorulanmaktadır. Bu testlerde oluabilecek yalancı pozitiflik, teknik hatalar, veneryen olmayan Treponema lar ve Borrelia burgdorferi ile oluan çapraz reaksiyonlar, gebelik, genital herpes, SLE, siroz ve çeitli konnektif doku hastalıklarına balı olabilir (56). Bugün sifilizin tanısında kullanılan spesifik testlerin baında TPHA ve FTA-ABS gelmektedir. Ancak tanı konulduktan sonra bu testlerin kullanım alanı sınırlıdır. Hastalıın tedaviye yanıtının izlenmesinde nontreponemal testler oldukça yararlıdır. 29

33 Yalancı negatif sonuçlara her iki test grubunda seyrek rastlanır. Ancak immün sistemi bozuk olan kiilerde yeterli antikor sentezi gerçeklemediinden bu testler negatif olabilir. HERPES SMPLEX VRÜSLER (HSV) Tarihçe Herpes enfeksiyonları hakkındaki ilk bilgi yaklaık 2000 yıl önce Yunan tarihçi Heredot tarafından Ürperten deri hastalıı olarak tarif edilmitir. Genital herpes klinik olarak ilk kez 1736 da tanımlanmıtır lerde histopatolojik özellikleri ve insandan insana bulatıı ortaya konmutur larda genital ve nongenital herpes arasındaki farklılıklar olduu öne sürülmü ve 1960 da HSV-1 ve HSV-2 birbirinden ayırt edilmitir de cinsel yolla bulama dorulanmıtır. Toplum 1980 li yıllarda HSV nin varlıından haberdar olmutur (61). Virusun Yapısı HSV-1 ve HSV-2 Herpesviridae ailesindeki Human Herpes Virusların alfaherpesvirus grubundandır. DNA virüslerinden olup moleküler aırlıktaki çift sarmallı DNA genomu içeren, protein kılıf ve lipid zarfla çevrelenmi yapıdadır. HSV nin viral replikasyonu intranükleerdir ve boyalı preparatlarda saptanabilen tipik intranükleer cisimcikler üretirler. Herpes simpleks virionu DNA çekirdei (kor), kapsomerler içeren ikosahedral kapsid (koruyucu protein tabaka) ve en dıta zarf (lipoprotein membran) içerir. Kapsid ve zarf arasında tegument (zar, kabuk) adı verilen, elektron opak, amorf ve fibröz proteinlerden oluan bir yapı vardır (62). HSV mmunolojisi HSV ye karı gelien humoral immun yanıt kısmen tip spesifik kısmen de ortaktır. HSV-1 e karı gelien antikorların büyük kısmı HSV-2 ile çapraz reaksiyon gösterir, tersi durum da geçerlidir. Antikorların primer enfeksiyonların sınırlandırılmasında kesin etkisi belirlenmemitir. Humoral immunitesi bozuk olanlarda primer enfeksiyon normal insanlara göre daha iddetli veya daha uzun deildir. Buna karılık rekürren hastalıkta antikorların önemli olduu görülmektedir. Kii HSV nin iki tipinden birine maruz kaldıında mevcut antikorun etkinlii olacaktır. öyle ki daha önce genellikle nongenital HSV-1 enfeksiyonu olan hastada HSV-2 ile genital karılama gerçekletiinde daha hafif iddette enfeksiyon oluur veya herhangi bir hastalık tablosu gelimeyebilir (63). 30

34 Hücresel immunite herpesin hem ilk atak hem de rekürenslerinin iyilemesinde önemlidir. T hücreleri HSV nin kontrolünde primer rol oynar. HIV enfeksiyonunda iddetli ve progresif HSV enfeksiyonlarına eilim vardır (64). Enfeksiyon Geliim Süreci ve Viral Reaktivasyon: Deri ve mukozal hücrelere inokülasyon nokülasyon alanında replikasyon (vezikül geliimi olabilir) Duysal nöron terminallerindeki hücrelerin spesifik reseptörlerine balanma Nöron hücrelerine penetrasyon ve intranükleer replikasyon Periferik duysal sinir boyunca retrograd transport Ganglionlarda replikasyon ve latentliin oluumu Viral reaktivasyona neden olan stimulus Viral gen replikasyonunun yeniden balaması Periferik sinirler boyunca epitelyal yüzeylere antegrad transport HSV enfeksiyonunun reaktivasyonu Tablo 2: HSV enfeksiyonunu geliim aamaları: Genital herpeste cinsel iliki, travma, stres, lokal enfeksiyonlar, menstrüasyon HSV-2 reaktivasyonunda rol oynayan faktörler arasındadır (65). Özellikle immunsupresyon, kemoterapi, HIV enfeksiyonu rekürens geliiminde önemlidir. Çalımalar HSV-2 kaynaklı genital enfeksiyonların rekürens sıklıının HSV-1 kaynaklılara göre daha yüksek olduunu göstermitir. Rekürenslerin sıklıı sadece viral tipe deil, tutulum alanına ve latent virus miktarına da balıdır. E zamanlı genital ve orolabial HSV-2 enfeksiyonunda genital enfeksiyonun rekürens riski orolabial enfeksiyonunkinden 400 kat fazla bulunmutur (66). Epidemiyoloji Avrupa ve ABD li kaynaklar HSV seroprevalansının dünya genelinde artmakta olduunu göstermektedir (67). HSV enfeksiyonların önemli bir özellii sıklıkla subklinik olmasıdır ve bu durum epidemiyolojik çalımaları güçletirmektedir. HSV-1 ve HSV-2 nin her ikisi de genital herpese neden olabilmekle birlikte %80 de lezyonlardan HSV-2 izole 31

35 edilmitir. Klasik olarak cinsel iliki ile yayılım gösteren HSV-2 in bulaması puberteden sonra olmaktadır. HSV-2 enfeksiyonlarının ya ve cinsel aktivite ile olan ilikisini gösteren bir çalımada kolej orencileri arasında birinci sınıfta %0,4 bulunan HSV-2 antikorlarının son sınıfta %4,3 e yükseldii görülmütür (68). Bir toplumda görülme oranı, o toplumun sosyoekonomik düzeyi ile ilikili olduu gibi, dier veneriyen hastalıklarla da paralellik göstermektedir. ABD de milyon kiinin HSV-2 ile enfekte olduu ve her yıl 500 bin yeni genital herpes olgusunun ortaya çıktıı tahmin edilmektedir (67). Çalımalar HSV-2 enfeksiyonlarının genelde klinik olarak sessiz seyrettiini ortaya koymutur. Yapılan bir çalımada seropozitif olan kadınların %75 de herpes enfeksiyonuna ait klinik, virolojik bulgu ve hikaye saptanmamıtır. Bunların %4 ünde asemptomatik HSV salınımı bildirilmitir (64). Hayat kadınları ve ecinsel erkekler HSV-2 antikorlarını en yüksek oranda (%96) taıyan gruptur. kinci sırada (%24-83) cinsel yolla bulaan hastalıklar kliniklerine bavuran hastalar bulunur. Gebe kadınlardaki HSV-2 oranı toplum ve ülkelere göre %10-50 arasında deimektedir. Genital herpesin yüksek prevalansı ve asemptomatik HSV-2 salınımının fazla olması nedeniyle otörler subklinik enfeksiyonları saptamak için yüksek risk popülasyonlarda HSV-2 antikorlarının rutin taranmasını önermektedir (69). Tanı 1. Antijen arama: Deri veya mukoza lezyonlarından alınan kazıntılardan hazırlanan preparatlar Giemsa ve Wright boyası ile boyanarak incelendiinde çok nükleuslu dev hücrelerin varlıı HSV enfeksiyonu göstergesi olabilir. Papanicolau smear ve Tzanck testi gibi sitolojik incelemelerle de hücre içi inklüzyonların gösterilebilmesi olasıdır (67). 2. Virus izolasyonu: Lezyonlu hastalarda seçilebilecek yöntemdir. Kültürün duyarlılıı lezyonların dönemine göre deiir. Kültür için uygun materyal vezikül sıvısından veya ülser tabanındaki hücrelerden elde edilir. Virusun çoalması kültür hücrelerinde tipik sitopatik etkiye yol açar. Örneklerin tümünde sitopatik etki saptanması için 7 gün gereklidir. Viral kültür çok duyarlı ve özgüldür ama tamamlanma süresinin 1 hafta olması ve laboratuarda uygun düzenek ve deneyimli personel gerektirmesi bir dezavantajdır (70). 32

36 3. Antikor saptanması: En yaygın kullanılan yöntem ELISA dır. Viral antikorlar primer enfeksiyonun 4-7. günlerinde olumaya balamakta ve 2-4. haftalarda en yüksek düzeye erimektedir. Tekrarlayan enfeksiyonlara balı yükselip alçalmalar göstererek yaam boyu devam etmektedir. Primer enfeksiyonda akut ve konvalesan dönem serumları arasında dört kat titre artıının saptanması tanı koydurucu deerdedir. IgG antikor serolojisi asemptomatik enfeksiyon tanısında yararlıdır. Erikinlerde tekrarlayan enfeksiyonlarda da IgM oluabileceinden primer enfeksiyon için gösterge kabul edilmez. Her iki HSV tipine karı gelien antikorların ayırımı tipe özgün, birbirleri ile ilikiye girmeyen glikoproteinlerden glikoprotein G1 (gg-1) ve gg-2 nin saptanması ile yapılabilmektedir. HSV-2 tip spesifik Gg-2 HSV-2 enfeksiyonlarının serolojik tanısında uygun ve yaygın kullanımı olan tip spesifik antijendir. Western immunublot yöntemi de ELISA ya tamamlayıcı bir yöntem olarak tipe spesifik antikorların tanısında kullanılabilir (70). 4. Nükleik asitin gösterilmesi: - DNA hibridizasyon: Dokulardaki veya hücre içindeki DNA yı radyoaktif madde ile iaretli HSV nükleik asit probları ile saptayan bu yöntem duyarlıdır. - PCR: Çok küçük miktardaki DNA yı saptama olanaı salayan bu yöntem kültürden negatif sonuç alınan incelemelerde faydalı olduunu göstermektedir. Özellikle herpes ensefalitinde BOS ta kültür, antijen izlenmesi veya serolojik yöntemlerden daha duyarlı ve hızlıdır ancak pratik deildir ve HSV enfeksiyonunun rutin tanısında gerekli deildir (67). 33

37 MATERYAL VE METOD Bu çalımada olgu grubumuzu Deri ve Zührevi Hastalıklar Hastanesine periyodik kontrolleri için bavuran, rasgele örnekleme yöntemi ile seçilen kayıtlı 30 seks içisi oluturmaktadır. Yüz yüze yapılan form çalımasında kendilerine u sorular soruldu: - Yaı - Birden fazla partnerle temas süresi - Sarılık geçirip geçirmedii, evet ise tarihi - Geçirdii operasyonlar (küretaj dahil) - Kan nakli yapılıp yapılmadıı, evet ise tarihi - Doum sayıları ve tarihleri - Düük sayıları ve tarihleri - Kronik hastalık varlıı, varsa süresi - Damar içi ilaç kullanımı var mı, varsa süresi - Sürekli kullandıkları ilaçlar, kullandıkları süre ve dozları - Keyif verici hap, sigara kullanımı var mı, varsa süresi - Geçirdikleri cinsel temasla bulaan hastalıklar var mı, varsa tarihleri - Her ilikide prezervatif kullanıp kullanmadıı - Özel hayatında partneri olup olmadıı - Partneri varsa üretral akıntısı, yarası eklinde ürogenital sistem yakınması olup olmadıı - Vajinal akıntı, kaıntı, yara eklinde ürogenital sistem yakınması olup olmadıı - Gebelik için kullandıı korunma yöntemi. Kontrol grubu olarak Mayıs 2006 yılında Haseki Eitim ve Aratırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doum Poliklinii ne genital ikayetler ile bavuran cinsel yönden aktif ve tek eli hastalar arasından rasgele 14 kadın seçildi. Yüz yüze yapılan form çalımasında kendilerine u sorular soruldu: - Yaı - Ne zamandır cinsel yönden aktif olduu - Sarılık geçirip geçirmedii, evet ise tarihi - Geçirdii operasyonlar (küretaj dahil) - Kan nakli yapılıp yapılmadıı, evet ise tarihi - Doum sayıları ve tarihleri - Düük sayıları ve tarihleri 34

38 - Kronik hastalık varlıı, varsa süresi - Damar içi ilaç kullanımı var mı, varsa süresi - Sürekli kullandıkları ilaçlar, kullandıkları süre ve dozları - Sigara kullanımı var mı, varsa süresi - Geçirdikleri cinsel temasla bulaan hastalıklar var mı, varsa tarihleri - Her ilikide prezervatif kullanıp kullanmadıı - Einin üretral akıntısı, yarası eklinde ürogenital sistem ikayetinin olup olmadıı - Vajinal akıntı, kaıntı, yara eklinde ürogenital sistem ikayetinin olup olmadıı - Gebelik için kullandıı korunma yöntemi. Yapılan form çalımasını takiben hastalardan kan örnekleri alındı. Olgu ve kontrol grubundan alınan serumlarda cinsel yolla bulaan hastalıklardan serolojik olarak test edilebilen Hepatit B, Hepatit C, HIV/AIDS, sifiliz ve genital herpesi aratırmak amacı ile HBsAg, anti-hcv, anti-hiv1,2, anti HSV tip 2 IgG, Ig M ve RPR bakıldı. Tüm kan örnekleri tamamlanana kadar alınan numuneler 2-8 C de bir haftayı amamak kaydı ile bekletilirken, RPR testi, alınan kan örneklerinde hemen yapıldı. Aratırmada kullanılan yöntemler: 1. HBs Ag tayini: HBsAg tespiti için kullanılan General Biological Corporation (GBC) firmasına ait Surase B-96(TMB) test kiti yüksek hassasiyete sahip üçüncü jenerasyon bir enzim immunoassay (EIA) tarama testidir. Likit fazda, Anti-HBs-peroksidaz(yabanturpu) konjugatı için benzer kromatografi metoduyla saflatırılmı hint domuzu antikoru kullanılırken, katı faz, HBsAg için spesifik fare monoclonal antikoru ile kaplanmı polystrene kuyulardan yapılmaktadır. Surase-B-96(TMB), sandwich prensibi (antikor-antijen-antikor) esaslı bir testtir. Anti- HBs kaplı kuyular ve Anti-HBs-peroksidaz konjugatı HBsAg ihtiva eden bir numune ile inkübe edildii zaman, kuyularda (antikor-antijen-antikor-peroksidaz) bileii olumaktadır. Yıkama sonrasında kuyulardaki peroksidaz aktivitesi, numune içinde HBsAg varlıını göstermektedir. A. HBsAg ihtiva eden numune: 1. Plate kuyusu(anti HBs)+Numune(HBsAg)+Anti-HBs-peroksidaz Anti-HBs- HBsAg-(Anti-HBs-peroksidaz) sandwich bileik 2. Sandwich bileik+tmb substrat solüsyonu Açık mavi ile mavi renk arası 35

39 3. Açık mavi ile mavi arası+sülfürik asit Açık sarı ile sarı renk arası 450nm/650nm de okuma yapılır. B. HBsAg ihtiva etmeyen numune: 1. Plate kuyusu(anti-hbs)+numune(hbsag siz)+anti-hbs-peroksidaz Anti- HBs(kuyularda) 2. Anti-HBs(kuyularda)+TMB substrat solüsyonu Renksiz, açık mavi arası renk 3. Renksiz, açık mavi arası renk+sülfürik asit Renksiz, açık sarı arası renk 450nm/650nm de okuma yapılır. Cut-off deeri=negatif Kontrol Ortalama Absorbansı+0,025 Cut-off deerinden daha düük absorbans deerli hasta numuneleri reaktif deildir ve HBsAg için negatif olarak dikkate alınır ve bu numunelerin bir daha test edilmesine gerek yoktur. Absorbans deerleri cut-off deerlerinden büyük veya eit hasta numuneleri balangıçta reaktif olarak deerlendirilir. Numune tekrar test edildiinde reaktifse, bu tekrar reaktiftir ve HBsAg için pozitif kabul edilir. 2. Anti-HCV tayini: Innogenetics firmasına ait INNOTEST HCV Ab IV kiti, insan serumu veya plazmasındaki Anti-HCV tespiti için kullanılan, spesifitesi %99,8, sensivitesi %100 olan bir enzim immunoassaydir (EIA). Polystren mikropleyt strip kuyuları CORE, NS3, NS4 ve NS5 HCV antijenlerinin karıımı ile kaplanmaktadır. Test numunesi böyle bir kuyuda inkübe edilir. HCV ye karı oluan virüs spesifik antikorlar numunede mevcutsa, katı faz antijenlerine balanır. Bundan sonra enzim yabanturbu peroksidazı ile iaretli saflatırılmı tavan anti-human IgG ilave edilir. aretli bu antikor, pozitif bir reaksiyonda, önceden olumu herhangi bir katı faz antijen/antikor kompleksine balanmı olur. Enzim substratı ile reaksiyon, test kuyuları içinde, reaksiyon sülfürik asit ile durdurulduunda sarıya dönüen mavi bir renk alır. Eer numuneler HCV antikorları ihtiva etmezse, iaretli antikor spesifik olarak balanmaz ve sadece zeminde açık bir renk geliimi olur. 450 nm de okuma yapılır. Cut-off deeri=pozitif kontrollerin absorbans ortalaması/2,75 Bir numunenin absorbans ortalaması cut-off deerinden düükse reaktif deildir, cutoff deerine eit veya yüksekse reaktif kabul edilir ve test tekrarlanır. 36

40 3.Anti-HSV Tip 2 IgG ve Ig M tayini: Vircell microbiologists firmasına ait HERPES SMPLEX 2 ELISA IgG/IgM(IgG2 saflatırılmı) insan serumunda HSV tip2 ye karı oluan IgG ve/veya IgM antikorlarını ölçen, duyarlılıı IgG için %91, IgM için %83, özgüllüü her ikisi için de %100 olan indirekt immunoassay deerlendirmesidir. Test manuel olarak yapıldı: 1. nkübatörü/yıkama banyosunu 37 C ye, tüm ajanlar oda ısısına getirildi. 2. Tabaka üzerinde 2 kuyu bitirme serumu için, bir kuyu negatif, bir kuyu da pozitif kontroller için ayrıldı. 3. IgG testi için 100µl serum dilüsyon solüsyonu kuyulara eklendi. Her örnee 5µl pozitif kontrol, 5µl durdurucu serum ve 5µl negatif kontrol eklendi. 4. IgM testi için 25µl IgG sorbentini kontroller hariç her kuyuya eklendi. Uyumlu kuyulara 5µl örnek, 5µl pozitif kontrol, 5 µl serum ve 5 µl negatif kontrol eklendi. Kontrol kuyuları hariç her kuyuya 75 µl serum dilüsyon solüsyonu, kontrol kuyularına 100 µl serum dilüsyon solüsyonu eklendi. 5. Kuyuların azı kapatılarak 37 C de 45 dakika inkübe edildi. 6. Kuyuların üzerinden örtü alındıktan sonra her kuyudaki sıvı aspire edildi. Her kuyu 5 kez 0,3ml yıkama solüsyonu ile yıkandı. 7. Hiç beklemeden her kuyuya 100 µl IgG yada IgM konjugat solüsyonu eklendi. 8. Kuyuların üzeri örtü ile kaplanarak 37 C de 30 dakika inkübe edildi. 9. Her kuyu aspire edildi ve 5 kez 0,3 ml yıkama solüsyonu ile yıkandı. 10. Her kuyuya 100 µl substrat solüsyonu eklendi. 11. Kuyuların üzeri örtülerek 20 dakika oda ısısında inkübe edildi. 12. Örtü alındıktan sonra her kuyuya 50 µl durdurma solüsyonu eklendi. 13. Durdurma ileminden 1 saat sonra manuel olarak 450/620 nm ye ayarlanmı spektrofotometre ile okuma yapıldı. Antikor indeksi=(örneklem optik dansitesi/sonlandırma serum optik dansitesi)x10 ndeksleri 9 un altında olan örneklerin, HSV tip2 ye karı spesifik IgG yada IgM antikoru oluturmadıı kabul edildi. ndeksleri 11 in üzerinde olan örneklerin, HSV tip2 ye karı spesifik IgG yada IgM antikorları oluturduu kabul edildi. 37

41 4.Anti-HIV-1, 2 tayini: BIO-RAD firmasına ait GENSCREEN PLUS HIV Ag-Ab testi insan serumu veya plazmasındaki HIV-1, HIV-2 antikorları ve HIV antijeninin tespitini baz alan, sandwich teknii prensibini temel alan, hassasiyeti %100, özgüllüü %99,85 olan bir enzim immunoassaydir. Kitin katı fazı unlarla kaplanmıtır: - p24 HIV-1 antijenini hedef alan monoklonal antikorlar - Saflatırılmı antijenler: gp160 rekombinant proteini ile HIV-1 O grubu türlerinin iyi korunmu sekanlarının içine, virüsün çeitli sekanslarından oluan yapay fonksiyonel polipeptit ve HIV-2 zarf proteininin immunobaskın epitopunu kopyalayan peptit Kitin konjugatları aaıdakilerden olumaktadır: - HIV antijenini hedef alan Biotin eklenmi poliklonal antikorlar (konjugat 1) - Avidin ve HIV antijenleri-peroksidaz konjugat (HIV-1 in immunubaskın epitoplarını kopyalayan gp41 ve gp36 peptitleri ve HIV-2 zarf glikoproteinleri ve HIV-1 in katı fazda kullanılan ayrı fonksiyona sahip polipeptit) (konjugat 2) Analiz prosedürü aaıdaki reaksiyon basamaklarını içermektedir: 1. Konjugat 1 (p24 HIV-1 antijenini hedef alan Biotin eklenmi poliklonal antikor) mikroplaktaki kuyulara daıtılır. 2. Analiz yapılacak serum numuneleri ve kontroller kuyulara pipetlenir. - HIV antijenleri mevcutsa, katı fazdaki ve konjugat 1 deki monoklonal antikorlara balanır. - HIV-1 ve/veya HIV-2 antikorları mevcutsa, katı fazdaki sabit antijenlere balanır. - Konjugat 1 ve numune karıımının olup olmadıı sarı-yeilden maviye renk deiimi ile dorulanır C inkübasyondan sonra yıkama yapılır ve konjugat 2 eklenir. - Avidin, Biotin eklenmi antikor-antijen-antikor kompleksine balanır. - Peroksidaz iaretli, saflatırılmı HIV-1 ve HIV-2 antijenleri katı faz tarafından yakalanmı IgG, IgM veya IgA antikorlarına balanır C deki inkübasyondan sonra, balanmamı konjugat 2 solüsyonu yıkanarak uzaklatırılır. Kompleks yapı halindeki konjugat mevcutsa, substrat varlıındaki oda sıcaklıındaki (18-30 C) inkübasyondan sonra renk deiimi görülür. 38

42 5. Reaksiyon durdurulur ve absorbanslar bir spektrofotometre kullanılarak 450/620 nm de okunur. Numunenin absorbans ölçümü, HIV antijeni veya antikorlarının bulunup bulunmadıını belirler. Cut-off kontrol serumunun (ODR4) ortalama absorbans hesaplaması: ODR4=ODB1+ODC1+ODD1 3 Cut-off deerinin hesaplanması: CO=ODR4 5 Cut-off deerinden daha düük absorbansa sahip numuneler için GENSCREEN PLUS HIV Ag-Ab testi negatif olarak düünülür. Cut-off deerine eit veya yüksek absorbansa sahip numuneler için ilk olarak GENSCREEN PLUS HIV Ag-Ab testi pozitif olarak düünülür ve yeniden test edilir. Tekrarında da aynı sonuç elde edilen test pozitif olarak bildirilir. 5.Sifiliz tanısı: Spinreact firmasına ait RPR Karbon slayd üzerinde flokulasyon yoluyla luetik reagin tespiti temeline dayanan treponemal olmayan sifiliz testidir. RPR karbon reaktifi, hassasiyeti ayarlamak için ilave edilen cardiolipin, lecithin ile kaplanmı kolesterol kristalleri ve reaksiyon okumasını gelitirmek için ilave edilen kömür parçacıklarından oluan stabilize edilmi bir süspansiyondur. 1. Sulandırılmamı serumdan slayd üzerine bir damla (50µl) kondu. 2. Serum damlasının yanına bir damla RPR karbon reaktifi ilave edildi. 3. Her iki damla slayd üzerinde yayarak karıtırıldı. 4. Slayd mekanik bir karıtırıcı ile R.P.M. de 8 dakika karıtırıldı. Bu sürede gözle görülebilir bir aglütinasyon olup olmadıına bakıldı. 5. Açık bir zeminde siyah kümelenmelerin bulunması pozitif sonuç olarak deerlendirildi. Tek bir gri renk karıımında flokulasyon olmaması negatif sonuç olarak deerlendirildi. RPR pozitif saptanan sonuçlar TPHA ile dorulandı. 39

43 BULGULAR Olgu grubumuzu oluturan kayıtlı seks içisi 30 kadının yaı arasında ve standart sapma 38,5±0,707 saptanmı olup birden fazla partnerle temas süresi 3,5-36 yıl ve standart sapma 12,5±3,535 yıl olarak bulunmutur. Kontrol grubumuzu oluturan 14 kadının yaı arasında ve standart sapma 36±11,31 saptanmıtır ve evli oldukları süre 4 ay-27 yıl ve standart sapma 162±110,308 ay olarak bulunmutur. Her iki grupta HBV, HCV, HIV, HSV Tip2 ve sifiliz enfeksiyonları açısından risk kabul edilen faktörler karılatırılmıtır. Tablo 3: Risk faktörlerinin gruplar arasındaki daılımı: Risk faktörleri Kayıtlı seks içileri (n:30) Tek eli kadınlar (n:14) Sarılık hikayesi 4 %13 2 %14 Operasyon (küretaj dahil) 26 %87 9 %64 Kan transfüzyonu 7 %23 1 %7 IV ilaç kullanımı CYBH öyküsü 10 % Her ilikide prezervatif kullanımı 26 %87 2 %14 Devamlı partnerinde üretral akıntı, yara varlıı 1 %3 1 %7 Doum 23 %77 13 %93 Düük hikayesi 9 %30 1 %7 Sigara ve alkol kullanımı 24 %80 2 %14 verilmitir: Yapılan serolojik testlerde pozitif saptanan vakaların daılımı aaıdaki tabloda Tablo 4: Pozitif seroloji saptanan vaka daılımı: Kayıtlı seks içileri (n:30) Tek eli kadınlar (n:14) HBs Ag 1 1 Anti-HCV - - Anti-HIV - - Anti HSV Tip 2 Ig M - - Anti-HSV Tip 2 Ig G 3 - RPR, TPHA 2 - Birden fazla partneri olan kadınlar cinsel yolla bulaan hastalıklar için bir risk faktörü olan çalıma yılları açısından deerlendirilmitir. 40

44 Tablo 5: Kayıtlı seks içilerinin çalıma yıllarına göre daılımı ve pozitif seroloji varlıı: Çalıma yılı Sayı HBV HSV Tip 2 Sifiliz yıl ve üstü Kayıtlı seks içisi olan kadınlar cinsel yolla bulaan hastalıklar için bir risk faktörü olan ya açısından deerlendirilmitir. Tablo 6: Birden fazla partneri olan kadınların yalarına göre daılımı ve pozitif seroloji varlıı: Ya Sayı HBV HSV Tip 2 Sifiliz ya ve üstü HBs Ag (+) saptanan 2 vaka Hepatit B için risk tekil eden durumlar açısından deerlendirilmitir Tablo 7: HBs Ag (+) vakaların deerlendirilmesi: Risk faktörleri Kayıtlı seks içisi Tek eli vaka Ya Sarılık hikayesi + - Doum ve düük 1 doum 6 doum Operasyon (küretaj dahil) 9 küretaj - Birden fazla partnerle temas süresi 4 yıl Sigara ve alkol kullanımı + - Kalıcı partner ile temas süresi - 27 yıl HBs Ag pozitif olan vakaların hiçbirinde IV ilaç kullanımı, kan ve kan ürünü transfüzyonu hikayesi bulunmamaktadır. Anti-HSV Tip 2 Ig G pozitif saptanan olgu grubundan 3 vaka genital herpes için risk tekil eden durumlar açısından deerlendirilmitir. Tablo 8: Anti HSV Tip 2 Ig G (+) vakaların deerlendirilmesi: Risk faktörleri 1. vaka 2. vaka 3. vaka Ya Kronik hastalık varlıı Astım - - CYBH öyküsü Her ilikide prezervatif kullanımı Özel hayattaki partnerde üretral yara, akıntı varlıı Vajinal akıntı, yara varlıı Nadir - - Birden fazla partner ile temas süresi 15 yıl 24 yıl 10 yıl Sigara ve alkol kullanımı

45 RPR ve TPHA pozitif saptanan olgu grubundan 2 vaka sifiliz için risk tekil eden faktörler açısından deerlendirilmitir. Tablo 9: RPR ve TPHA (+) saptanan vakaların deerlendirilmesi: Risk faktörleri 1. vaka 2. vaka Ya Kan transfüzyonu - - CYBH öyküsü - - Her ilikide prezervatif kullanımı + + Özel hayattaki partnerde üretral yara, akıntı varlıı - - Vajinal akıntı, yara varlıı - - Birden fazla partner ile temas süresi 22 yıl 18 yıl Sigara ve alkol kullanımı - + Çalımaya alınan olgu ve kontrol grubundaki kadınların hiç birinde anti-hcv, anti- HIV 1,2 ve anti-hsv Tip2 IgM saptanmamıtır. Tablo 10: Olgu ve kontrol grubu arasında tüm risk faktörleri ve pozitif seroloji varlıının karılatırılması: Risk faktörleri ve pozitif seroloji varlıı Kayıtlı seks içileri (n:30) Tek eli kadınlar (n:14) n % n % Sarılık öyküsü ve daha fazla küretaj Geçirdii operasyonlar (küretaj dahil) ve daha fazla doum Düük öyküsü Kan nakli öyküsü Kronik hastalık varlıı IV ilaç kullanımı Sürekli ilaç kullanma öyküsü Sigara kullanımı Alkol kullanımı CYBH öyküsü Her ilikide prezervatif kullanımı Partnerinde üretral akıntı, yara varlıı Vajinal akıntı, yara varlıı Hepatit B pozitiflii Hepatit C pozitiflii HIV/AIDS pozitiflii Sifiliz pozitiflii Genital herpes pozitiflii

46 Resim 1: HBsAg çalımasında iki pozitif kontrol ve iki pozitif vaka sarı renkte görülmektedir: Resim 2: Anti-HSV Tip 2 IgG çalımasında üç pozitif kontrol ve üç pozitif vaka sarı renkte görülmektedir: 43

47 Resim 3: RPR çalımasında 6. platede pozitif aglütinasyon görülmektedir: Resim 4: TPHA çalımasında pozitif olan iki vaka ve negatif kontroller görülmektedir: 44