Dr.F.Bilge Ergen H.Ü.T.F Radyoloji ABD

Transkript

1 Dr.F.Bilge Ergen H.Ü.T.F Radyoloji ABD

2 Metalik artefakt azaltma teknikleri-bt Hardware yapısı (titanyum, paslanmaz çelik, kobalt krom) ve geometrisi, lokalizasyonu Dedektör yapısı (cone beam artefakt 4- kanallılarda en az, 16 kanal ve üzerinde belirgin fazla) Pitch, kvp, mas Rekonstrüksiyon algoritması

3 Metalik artefakt azaltma teknikleri Amaç cone beam artefakt ı azaltmak kvp (140 kvp) arttırmak mas arttırmak: mas erişkinlerde; hatta bilateral artroplasti varsa 600 mas Lee ve ark. Radiographics. 2007;27(3): Buckwalter, ve ark. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2011;15(4):

4 Metalik artefakt azaltma teknikleri Amaç cone beam artefakt ı azaltmak Dedektör kolimasyonunu azaltmak 16X 0.75 (12 mm kolimasyon), 16X1.5 (24 mm kolimasyon) 16X0.625 (10 mm kolimasyon) veya16x1.25 (20 mm kolimasyon) Lee ve ark. Radiographics. 2007;27(3): Buckwalter, ve ark. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2011;15(4):

5 Metalik artefakt azaltma teknikleri Amaç cone beam artefakt ı azaltmak İnce kesit Rekonstrüksiyon overlap %50 olmalı (ör:kesit kalınlığı 0.8, rekonstrüksiyon increment 0.4 olmalı Reformatlarda kalın kesit, 1-2mm Yumuşak rekonstrüksiyon algoritmaları (20-40 kernel) Lee ve ark. Radiographics. 2007;27(3): Overcoming artifacts from metallic orthopedic implants at high-field-strength MR imaging and multi-detector CT. Buckwalter, ve ark. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2011;15(4):

6 İdeal Protokoller Büyük volümler için: Kesit kalınlığı mm, rekonstrüksiyon interval: 1mm pitch 6-8 (15 mm/sn masa hareketi, 2.5mm kollimatör pitch 6). 120 kvp, 150 mas Küçük volümler için: 0.5mm-0.6mm kesit kalınlığı pitch: 2

7 RSNA 2010 Boass, Feischmann MDT: Metal deletion technique Ticari olarak satılmakta FBP, Lineer interpolation tekniğe göre artefakt miktarı az, diagnostik kaliteyi arttırıyor

8 Radiology, : Spectral CT with Metal Artifacts Reduction Software for Improvement of Tumor Visibility in the Vicinity of Gold Fiducial Markers, Brook OR, Gourtsoyianni S, Brook A, Mahadevan A, Wilcox C, Raptopoulos V. Metal artefact reduction software (MARS) GE spesifik yazılım Altın fusidial implante edillmiş olgularda kullanılmalı

9 Metalik artefakt azaltma teknikleri-mrg GRE yerine TSE SENSE (parelel görüntüleme teknikleri kullanılmamalı) Echo spacing kısa, TSE faktör yüksek Readout BW yüksek (WFS düşük) Kesit kalınlığı azaltılmalı SNR (average) arttırılmalı Spektral yağ baskılama yerine IR teknikleri kullanılmalı

10 VAT: (View Angle Tilting) Slice kodlama gradiyenti ile aynı yönde bir ilave readout gradiyenti uygulanıyor Uyarılan tüm spinleri RF bandwidth i aralığına geri getirir ve lokal rezonans dışı alanlar tamamen silinir Readout gradiyenti yönündeki piksel şiftleri ve buna bağlı in-plane distorsiyon düzeltilir. Bluring e neden olur!

11 SEMAC (Slice Encoding for Metal Artifact Correction) Through-plane distrosiyonlarını azaltmak için 3. bir kodlama boyutu ilave edilir Her kesite 3. boyutta ilave bir faz kodlama basamağı uygulanır Slice profilinin nasıl distorsiyone uğradığı hakkında bilgi verir, acqusation sırasında distorsiyonu postprosesing olarak düzeltir Acqusition süresi çok uzun, klinik olarak kabul edilebilir değil Lu ve ark. Slice Encoding for Metal Artifact Correction for MRI. MRM 2009

12 Artroplasti Total kalça protezi (total kalça artroplastisi) Hemiartroplasti

13 Artroplasti: Total kalça protezi (total kalça artroplastisi): Femoral+asetabular tarafta artiküler yüzey değiştirilir Femur baş ve boynu veya yüzeyi değiştirilir (resurfacing total hip arthroplasty) Hemiartroplasti Asetabular artiküler yüzeyde cerrahi değişiklik yapılmaz Unipolar hemiartroplasti: Femoral baş-boyun replasmanı Bipolar hemiartroplasti: Femur baş boyunun replasmanı yanısıra pelvise bağlanmayan asetabular kap Resurfacing hemiartroplasti: Femur başı yüzeyinin replasmanı

14 METAL-PLASTİK En sık kullanılan Aşınma sık Metal: titanyum/paslanmaz çelik/kobaltkrom Plastik: Polietilen Uzun ömürlü, toksisite yok, birçok yaşam stiline uygun Aşınma, inflamasyon, protez kaybı METAL-METAL Daha büyük femur başı, geniş hareket ranjı ve stabilizasyon Aşınma az Metal hassasiyeti olanlar için önerilmez SERAMİK-SERAMİK Seramik femur b.-pe ara yüzey Seramik femur b.- seramik ara yüzey Aşınmaya en dayanıklı, çizilme az Kırıklar daha fazla Cerrahi sırasında daha fazla normal kemik rezeksiyonu gerektirir Daha pahalı

15 Kemik çimento ve vida fiksasyonu (polmetilmetakrilat=pmme) İmplantın bir kısmı veya tamamı Özel tipte kemik akrilik çimento Press-Fit ve poröz ingrowth Press-fit komponentlerindeki özel poröz kaplama, dokuların bu boşkuklarda büyüyerek fikasasyonuna yardım eder Kombinasyon

16 F: metal çimentolu A: çimentozus PE, metal base F: çimentosuz A: PE, metal base, vida fiksasyonu F: metal, çimentolu A: PE, çimentolu

17 F: metal S: metal,çimentolu A: metal base, çimentosuz, poröz F: seramik S: Çimentosuz A: PE, metal base, çimentosuz, poröz F: seramik S: Çimentosuz A: seramik, metal base, çimentosuz REAMING VAR!

18 F: seramik, S: metal, çimentosuz, kablolu A: seramik, metal base, Çimentosuz F: metal S: metal A: metal base, Çimentosuz RESURFACING ARTHROPLASTY Femur boynu korunmuş! Femur başı büyük! F: metal S: metal A: native UNIPOLAR HEMIARTHROPLASTY

19 Postop Değerlendirme Asetabular komponent kenarları-iskial tüberosite arasındaki açı: 30-50º Asetabular inklinasyon/abdüksiyon

20 Postop Değerlendirme Lateral kalça radyogramlarında, asetabuler komponent anteversiyonu 5-25º Asetabular anteversiyon

21 Postop Değerlendirme Femur boynu anteversiyonu Kondiler aks Femoral anteversiyon 5-10º15º dereceye kadar kabul edilebilir

22 Postop Değerlendirme Femur başı santrali iskial tüberosite ve majör torakanterler arası uzaklıklar simetrik olmalı Vertical center of rotation

23 Postop Değerlendirme Femur başı santralinden asetabular tear-drop a uzaklık simetrik olmalı Horizontal center of rotation

24 Postop Değerlendirme Femoral komponent nötral pozisyonda olmalı, valgus olabilir, varus gevşeme riskini arttırır

25 Postop Değerlendirme Çimento ekstrüzyonu Asetabulum hazırlanması sırasında meydana gelebilir, genellikle asemptomatik nadiren problem olabilir Periprostetik kırıklar Kemik stoğu az olan kişilerde, uzun stem li revizyon protezleri, veya GKD gibi anatominin anormal olduğu durumlarda postoperatif olarak görülebilir Çimentolu fermoral stemlerde de yerleştirme sırasında Çoğu intraoperatif kırık, femoral tarafta görülür

26 Normal Radyografik bulgular: Çimentolu protezler: metal-çimento ara yüzeyinde lüsensi Erken dönemde olabilir (suboptimal metal-çimento ilişkisinden) Takiplerde ortaya çıkıyor ve büyüyorsa, gevşeme* Stabil olmalı Protez etrafında 3-4mm den geniş çimento olmamalı, gevşemeye neden olabilir

27 Normal Radyografik bulgular: Çimentolu protezler: kemik-çimento ara yüzeyinde <2mm (lokal osseöz nekroza bağlı, çimento polimerizasyonu sırasında ortaya çıkan ısıya bağlı) lüsensi 2 yıla kadar stabilize olur Komşu kemikten ince sklerotik hat ile ayrılır* Asetabular zon I de 1-2 mm lüsensi sıklıkla görülür, stabil olmalı! Diğer zonlara uzanıyor, büyüyorsa, gevşeme!

28 ANT POST Asetabular zonlar- De Lee and Charnley Femoral zonlar- Gruen

29 Normal Radyografik bulgular: Çimentosuz protezler: bone ingrowth protezleri nativ kemikteki stresslerin dağılımını değiştirir, Stress shielding proksimalde: Proksimal osteoporoz ve calcar rezorbsiyonu Stress loading distalde: kortikal kalınlaşma, protez tip inde köprüleşen skleroz (pedestal)*

30 Normal Radyografik bulgular: Çimentosuz protezler: metal-kemik ara yüzeyinde lüsensi, özellikle süperolateralde Varsa <2mm dir

31 Normal Radyografik bulgular: Migrasyon Bazı protezler için ilk 2 yılda protezin çökmesi (subsidence) normaldir, yakasız, cilalı, daralarak inen stem tiplerinde 1 2 mm kalınlıkta, süperolateralde görülür* Çimentosuz stemler de postoperatif ilk birkaç ayda çökebilir 2 yıldan sonra görülen progresif çökme veya 10mm lik çökme anormal kabul edilir.

32 Komplikasyonlar Mekanik gevşeme Enfeksiyon Partikül hastalığı Komponent aşınması Komponentlerin uygunsuz yerleştirilmesi Dislokasyon fraktür Heterotopik osifikasyon

33 Komplikasyonlar Mevcut en eski filmle takipler yapılmalı En önemli komplikasyonlar, partikül hastalığı, mekanik gevşeme ve enfeksiyon Hepsinin bulguları birbirine benzer

34 Komplikasyonlar: Gevşeme: Hipodens hat >2mm (K-P, K-Ç) Önemli bir bulgudur, özellikle progresiv ve birden fazla zonu ilgilendiriyorsa* <2mm normal, ancak takibi gerekir Migrasyon Diagnostik Asetabular kap da tilt veya kraniyal migrasyon veya >10mm çökme ve femoral stemde varus tilti* Yalnız bir önceki filmle karşılaştırmak hatalı!

35 Komplikasyonlar Partikül Hastalığı: İlk olarak çimento hastalığı veya agresiv granülomatozis olarak adlandırıldı Protez komponentlerinin herhangi birine karşı gelişebilen makrofaj reaksiyonu sonucu oluşan histiyositik cevaptır Son yıllarda en sık çimentosuz protezlerde küçük polietilen aşınma parçacıklarına reaksiyon olarak Radyografide protez etrafında fokal radyolüsensiler Cerrahiden ortalama 1-5 yıl sonra ve endosteal scaplloping Sekonder kemik cevabı (periost reaksiyonu) görülmez; enfeksiyondan ayrılabilir

36 Komplikasyonlar Partikül Hastalığı: Poletilen partikülleri eklem içersinde serbestçe yayılır, hatta fiksasyon vidaları çevresine uzanabilir, bu nedenle fiksasyon vidası kullanılması tercih edilmiyor

37 Gevşeme Partikül Hastalığı Enfeksiyon Diffüz lüsensi mekanik gevşeme veya enfeksiyon, Multifokal lüsensi partikül hastalığı veya enfeksiyon

38 Komplikasyonlar Polietilen aşınma: Polietilen komponente yük femur şaftı, boynundan, lumbal vertebralara doğru uzanır Normal yük dağılımında ağırlık taşıyan yüzeyde plastik şekil alarak incelir, creep

39 Komplikasyonlar Polietilen aşınma: Polietilen komponente yük femur şaftı, boynundan lumbal vertebralara doğru uzanır Yük dağılımı anormalse, basınç daha laterale kayar ve süperolateralde polietilen aşınma ortaya çıkar wear

40 Komplikasyonlar Enfeksiyon: Hafif enfeksiyonlarda belirgin radyolojik bulguya rastlanmayabilir veya partikül hastalığına benzeyebilir Virulansı yüksek şiddetli enfeksiiyonlarda hızlı progresyon, kekmik destrüksiyonu sinus traktı oluşumu görülebilir Sınırları belirsiz kemik rezorbsiyonu Endosteal yüzde belirsizleşme Lüsensi konsantrik değildir, ve sklerotik kenarı yoktur

41 Komplikasyonlar Enfeksiyon: Enfeksiyon tanısı ne şekilde konur? Klinik olarak: Aynı organizma birden fazla sinovyal sıvıda üretilirse Pürülan sinovyal sıvı Periporstetik dokuda patolojik olarak inflamasyonun gösterilmesi Protezle ilişkiden sinüs traktı varlığı Radyonüklid bone scan Aspirasyon 1 yıla kadar görülen enfeksiyonlar cerrahiye bağlı, daha sonra görülenler hematojen yolla

42 Komplikasyonlar Kırıklar: Postoperatif kırıkların insidansı: Çimentolu protezlerde: %0.4 press fit protezlerde: %2.5 Revizyon artroplastilerinde: %7.2 Sonucu genellikle etkilemez, cerclage kabloları Takiplerde ortaya çıkan kırıklar gevşeme, partikül hastalığı veya aşırı stress shielding nedeni ile meydana gelir

43 Komplikasyonlar Dislokasyon: Hastaya veya cerrahiye bağlı faktörler; Zayıf kas tonu, travma Posterior yaklaşım Asetabular komponent açısının olmaması, ileri dejeneratif hastalık veya GKD e bağlı. Post/ant/lat dislokasyon

44 Komplikasyonlar Heterotopik osifikasyon Grade: I = Yumuşak dokular içerisinde kemik adacıkları II = Kemik yüzeyler arasında > 1 cm boşkuk bırakan kemik spurlar III = Kemik yüzeyler arasında <1 cm boşkuk bırakan kemik spurlar IV = radyografik ankiloz %15-50 olgu Genellikle asemptomatik, sertlikten yakınma Brooker & Bowerman klasifikasyonu