İNSTABİLİTESİ OLMAYAN DEJENERATİF LOMBER SPİNAL STENOZ OLGULARINDA TEK TARAFTAN YAKLAŞIMLA BİLATERAL MİKRODEKOMPRESYONUN KLİNİK SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROŞİRÜRJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi : Prof.Dr.Yunus Aydın İNSTABİLİTESİ OLMAYAN DEJENERATİF LOMBER SPİNAL STENOZ OLGULARINDA TEK TARAFTAN YAKLAŞIMLA BİLATERAL MİKRODEKOMPRESYONUN KLİNİK SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ Dr. Ömer Nadir KOÇ İstanbul 2005

2 TEŞEKKÜR Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirurji Kliniğinde geçen uzmanlık eğitimim süresince engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, çağdaş, bilimsel ve teknik olanaklarla donatılmış bir klinikte çalışma koşullarını sağlayan, maddi ve manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim, değerli hocam Prof. Dr. Yunus AYDIN a sonsuz teşekkür ederim. İhtisas sürem boyunca her zaman hoşgörü, destek ve teşvikleriyle eğitimime katkıda bulunan klinik şef yardımcımız sayın Op. Dr. Yüksel Şahin ve başasistanlarımız Op. Dr. Ömer Çağlıaydın, Op. Dr. Sezai Yıldırancan, Op. Dr. Taylan Emre Çoban, Op. Dr. Ümit Zengin, uzmanlarımız Op. Dr. Nihat Dinçbal, Op. Dr. Aydın Canpolat, Op. Dr. Adem Yılmaz, Op. Dr. Hüdayi Duman, Op. Dr. Meltem Can, Op. Dr. Bülent F. Kılınçoğlu, Op. Dr. Bekir Mahmut Kılınç, Op. Dr. Türker Dalkılıç a teşekkür ederim. Tez çalışmam boyunca bana gösterdikleri ilgi ve yardımları için Op. Dr. Murat Müslüman, Op. Dr. Alper Kaya, Op. Dr. Osman Türkmenoğlu na ayrıca teşekkür ederim. Asistan arkadaşlarım Dr. Halit Çavuşoğlu, Dr. Okan Kahyaoğlu, Dr. H. Ali Genç, Dr. Suna Dilbaz, Dr. Cengiz Tuncer, Dr. İbrahim Çolak, Dr. Murat Özel e birlikte geçirdiğimiz eğitim süresi boyunca gösterdikleri sevgi ve saygı için teşekkür ederim. Tüm klinik, yoğun bakım, ameliyathane ve acil servis hemşirelerimize ve yardımcı personellerimize, kliniğimiz sekreteri Zehra Akman a gösterdikleri sevgi, saygı ve yardımları için çok teşekkür ederim. Başta sevgili eşim Sibel olmak üzere, ailemin tüm bireylerine sonsuz teşekkürlerimi bir borç bilirim. Dr.Ömer Nadir KOÇ 2

3 İÇİNDEKİLER : Sayfa Kısaltmalar : 3 Giriş : 4 Tarihçe : 5 Embriyoloji : 7 Anatomi : 9 Genel Bilgiler : 18 Materyal Metod : 38 Bulgular : 46 Tartışma : 53 Özet : 59 Yayınlar : 60 Ekler : 65 KISALTMALAR : LSS : Lomber Spinal Stenoz PLL : Posterior Longitudinal Ligaman BT : Bilgisayarlı Tomografi MR : Magnetik Rezonans AP : Antero-Posterior BOS : Beyin Omurilik Sıvısı SLR : Straight Leg-Raising (düz bacak kaldırma) Preop. : Preoperatif Postop. : Postoperatif 3

4 GİRİŞ Dejeneratif lomber spinal stenoz (LSS), ileri yaşlarda bel ve alt ekstremite ağrıları ile fonksiyon bozukluğunun sık görülen bir nedenidir. Dejeneratif lomber spinal stenozlu hastalar yaşlı ve uzun süredir bel ağrısı olan kişilerdir (23,26). Ayırıcı tanıda bel ağrısının etkenleri arasında LSS akla gelmesi gereken patolojilerden birisidir. LSS özellikle istirahat sırasında pozitif bulgu vermediğinden hastanın anamnez ve nörolojik muayenesinin dikkatli yapılması gerekmektedir. Spinal kanal ve sinir kökü kanalı çevresinde kemik ve bağ dokularındaki değişiklikler, disk dejenerasyonu, ligaman ve faset hipertrofisi, osteofit oluşumları sonucu hastalarda lomber spinal dar kanalın belirti ve bulguları ortaya çıkar (11). En sık bel ağrısı,bacak ağrısı, nörojenik klodikasyo ve sfinkter kusuru yakınmaları ile başvuran hastalarda yaşam kalitesi düşer (35). Hastaların semptomları postüre bağlı olup ekstansiyon ve ağırlık taşıma pozisyonu ile artar, fleksiyon veya yüklenmesiz postürlerle azalır. Konservatif tedavinin yarar sağlamadığı olgularda, semptomların nedeni olan sinir kökleri basısının cerrahi olarak dekompresyonu gereklidir. Lomber spinal stenozun cerrahi tedavisinde uzun süre geniş dekompresif laminektomi ve parsiyel fasetektomi standart tedavi yöntemi olarak kullanılmıştır. Bu yöntem ile karşılaşılan en önemli komplikasyon ise instabilite ve kronik ağrı sendromudur (39,48). Lomber spinal stenoz için günümüzde uygulanan standart tedavi lateral reses ve foraminal dekompresyon ile veya bunlar olmadan nöral elemanların dekompresif laminektomisidir (13). Kliniğimizde instabil olmayan lomber spinal stenozun cerrahi tedavisinde tek taraftan yaklaşım ile bilateral mikrodekompresyon uygulanmakta ve standart tedavide oluşan komplikasyonlar en aza indirilmektedir. 4

5 Yaptığımız bu prospektif çalışmada, instabilitesi olmayan ancak disk herniasyonlarının eşlik edebileceği dejeneratif lomber spinal stenoz olgularının cerrahi tedavisinde tek taraftan yaklaşım ile bilateral mikrodekompresyonun ve gereğinde mikrodiskektomi yapılmasının klinik sonuçları araştırılmıştır. TARİHÇE Mısır da yaşamış olan İmhotep (MÖ ) Edwin Smith papiruslarında sözü edilen ilk spinal cerrahtır. Bu papiruslarda spinal yaralanmalar ile ilgili kayıtlara rastlanmıştır (52). Antik çağın en ünlü hekimi Hipokrat tır (MÖ ). Eseri Corpus Hippocraticum da vertebral kolonun temel anatomisi hakkında bilgiler içermektedir. Kemik yapıların diskler, ligamanlar ve kaslar tarafından tutulduğunu, spinöz çıkıntıların kırıklarının zararsız olduğunu, korpus kırıklarının ise spinal kord yaralanmasına yol açtığı için ölümcül olabildiğini bildirmektedir (31,42). Galen (MS ), iskelet sistemini tanımlamış, sinir sistemi ile kas sistemi arasındaki ilişkiyi göstermiştir. Tıp tarihinde ilk defa kifoz, skolyoz ve lordoz terimlerini kullanmıştır. Hipokrat tan ayrılan yönü, anatomiye ve cerrahiye olan ilgisidir. Spinal kolonda birçok anatomik yapıyı doğru tanımlamış 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber vertebra bulunduğunu, ligamentum flavumun alttaki dura ve piadan ayrı, ligamentöz bir yapı olduğunu bildirmiştir (31,42). Leanordo da Vinci ( ), omurga anatomisi üzerine çalışmalar yapmış ve spinal stabiliteyi araştırmıştır. Vertebra sayılarını, açılanmalarını ve eklemlerini tüm detay ve oranları ile belirtmiştir (31,42). Spinal stenozla ilgili olarak Portal 1803 te ufak spinal kanalın paraplejiye neden olabileceğini belirtmiştir (52). Sachs ve Frankel, 1900 yılında nörojenik kladikasyoyu tanımlamış ve laminektomi ile iyileşen bir vaka bildirmiştir (52). 5

6 Elsberg 1911 deki bir yazısında yeni kemik oluşumunu izleyerek spondilotik sürece bağlı spinal kanalın daralabileceği ve spinal operasyon gerektirebileceğinden söz etmiştir de kalınlaşmış ligamentum flavum nedeni ile kauda equina sendromu ile gelen iki vaka bildirmiştir (35,52). Bailey, bel ve bacak ağrısı olan, öne eğilerek ve ancak kısa mesafe yürüyebilen bir olgunun laminektomiden faydalandığını bildirmiştir yılında Türk cerrah Dr. Münir Ahmet Sarpyener ( ), konjenital lomber dar kanalı tanımlamıştır (32,52). Sarpyener 12 çocukta spinal kanalın konjenital darlığına bağlı ciddi ve değişen nörolojik defisiti göstermiştir (14). Hollandalı bir nöroşirurjiyen olan Verbiest, 1949 yılında erişkinde spinal dar kanalı tanımlamıştır (32,44,52). Verbiest, bilateral radiküler ağrı, ayakta durmakla veya yürümekle bacaklarda duyu bozukluğu, motor güçte azalma, uzanmakla semptomların kaybolması gibi bulgulara sahip kauda ekuina sendromlu hastalar tarif etmiştir. Myelografi kullanarak ekstradural kompresyonu göstermiştir (35,52). Spinal dar kanaldaki dejenerasyonun anlaşılmasında Kirkaldy-Willis, Farfan da ciddi katkıda bulunmuştur (52). VERTEBRANIN EMBRİYOLOJİSİ Aksiyel iskelet sisteminin gelişmesinin erken devreleri notokord ile sıkı ilişki içindedir. Embriyonik yaşamın üçüncü haftasında embriyonik diskin kaudal ucunun ortasındaki hücreler çoğalarak ektoderm ve endoderm arasından yana ve öne doğru ilerleyerek mezodermi oluştururlar. Ektodermden oluşan bu girinti ve burada çoğalan hücrelerin ektoderm ve endoderm arasından kraniale doğru ilerlemesi sonucu notokordal yapı gelişmektedir. Notokordal hücreler indüksiyon yolu ile üzerinde bulunan ektodermde kalınlaşmaya neden olarak 6

7 nöral plağı meydana getirirler. 18. günde bu plağın kenarlarının kıvrılması ile nöral oluk, daha sonra da kenarların birleşmesi ile nöral tüp oluşmaktadır. Notokordun ve nöral tüpün her iki yanında bulunan mezoderm iki longitudinal sütun halinde kalınlaşarak paraksiyel mezodermi oluşturur. 20. günde paraksiyel mezodermin segmentasyona uğraması sonucu çift yapılar halinde somitler meydana gelir. Toplam çift olan somitlerin 4 ü oksipital, 8 i servikal, 12 si torakal, 5 i lomber, 5 i sakral, 8-10 u da koksigeal olarak farklılaşır. Son 5-7 koksigeal somit gerilerken, oksipital somitler bazis kraniyi ve kranioservikal eklemleri meydana getirmektedir. Somit hücreleri çoğaldıkça üçgen halini almakta ve üç yönde gelişmektedir. Dorsaldeki ektoderme komşu hücrelerden ilerde deri örtüsünü oluşturacak dermatom, bunun medialindeki hücrelerden adaleleri ve posterolateral vücut duvarını oluşturacak miyotom, ventral ve medialdeki hücrelerden de omurgayı ve kostaları oluşturacak sklerotom gelişir (şekil 1). Sklerotom hücreleri notokordun çevresini onu nöral tüpten ayıracak şekilde sarar ve daha sonra somit çifti orta hat üzerinde birleşerek notokordu içine alır (33,50,52 ). Şekil 1 : Vertebranın embriyolojik gelişimi 7

8 Her sklerotom kranialde hücreden fakir, kaudalde hücreden zengin bir yapı göstermektedir. Hücreden zengin alan intervertebral diski oluştururken, hücreden fakir alan vertebral cismin bir kısmını oluşturmaktadır. Sklerotomal hücre grubunun dorsale ve ventrolaterale doğru göç etmeleri sonucunda memranöz omurga meydana gelmektedir. Altı haftada ikisi cisimde, ikisi arkuslarda, ikisi de kotsal çıkıntılarda olmak üzere altı kıkırdaklaşma merkezi ortaya çıkmakta ve bu merkezlerden omurganın kıkırdak modeli oluşmaktadır. Sekizinci ve dokuzuncu haftalarda biri cisimde, ikisi arkuslarda olmak üzere üç primer ossifikasyon merkezi ortaya çıkar ve omurlar enkondral olarak kemikleşmeye başlar. Arkusların sinostozu 1-2 yılda tamamlanırken arkusların cisim ile kaynaşması 3-5. yaşlarda gerçekleşmektedir (52). ANATOMİ İnsanda omurga toplam 33 adet vertebranın birleşmesinden oluşmuştur. Bunlardan 7 tanesi servikal, 12 tanesi torakal ve 5 tanesi de lomber vertebrada olmak üzere, ayrıca birbiri ile kaynaşmış 5 tane sakral ve 4 tane de koksigeal 8

9 vertebra bulunmaktadır (şekil 2). Şekil 2 : Tüm vertebraların yandan ve lomber vertebranın üstten-yandan görüntüsü Vertebraların bulunduğu bölgeye göre şekil ve büyüklüğü değişmektedir. Vertebraların önde korpusu, arkada ise arkusu yer alır. Vertebraların korpusundan arkaya doğru uzanan kollara pedikül adı verilir. Pediküller arkaya doğru ilerledikçe yassılaşır ve genişler. Pediküllerin bu kısmına lamina adı verilir. Korpus, pedikül ve lamina birlikte bir forameni çevreler. Buna foramen vertebrale denir. Eklem yapmış kolumna vertebraliste, foramen vertebralelerin 9

10 üst üste binmesiyle oluşan kanala kanalis vertebralis adı verilmektedir. Bu kanal içerinde medulla spinalis, zarlar ve spinal sinir kökleri yer alır. Lamina ve pedikülün birleştiği yerde üç çift çıkıntı yer alır. Bunlara superior artiküler proçes, inferior artiküler proçes ve transvers proçes denir. Orta hatta iki laminanın birleştiği yerde arkaya doğru uzanan tek bir çıkıntı yer alır. Buna spinöz proçes denir. Üstteki vertebranın inferior artiküler proçesi, alttaki vertebranın superior artiküler proçesi ile eklem yapar (9,52). Vertebralara yandan bakıldığında, korpus, pedikül ve superior artiküler proçes arasındaki çentiğe insisura superior denir. Aynı şekilde korpus, pedikül ve inferior artiküler proçes arasındaki çentiğe ise insisura inferior adı verilir. İnsisura inferior, insisura superiora göre daha derindir. Eklem yapmış kolumna vertebraliste bu iki insisuranın birleşmesiyle oluşan foramene, intervertebral foramen adı verilir. Bu foramenden sinir kökleri çıkar (şekil 3). Şekil 3 : Lomber vertebra üstten görüntüsü Vertebralar, içte trabeküler yapıya sahip olup, dışta kompakt bir kemik tabakası ile örtülüdür. Bu tabaka vasküler foramenler tarafından delinir. Kompakt kemik 10

11 vertebraların korpusunda ince, arkuslarında ve proçeslerinde daha kalın olarak yer alır. Trabeküler kemik içerisinde, kırmızı kemik iliği ve bazı vertebral venler için 2 adet geniş ventrodorsal uzanan kanallar yer alır. Lomber vertebralar diğerlerine göre oldukça büyük 5 adet vertebradır. Servikal vertebralar gibi transvers foramen ve torakal vertebralar gibi kotsal eklem yüzleri içermezler. Vertebra korpusu ve nöral arkustan oluşmuştur (21). Lomber vertebraların korpuslarının ön ve arka yüzlerine anterior ve posterior longitudinal ligamanlar bağlanır. Ön yüzüne anterior longitudinal ligamanın yapışma yerlerinin yan taraflarına diyafragmanın krusları, posterolateral olarak da psoas major kası yapışır. Birinci lomber vertebranın foramen vertebralisi, medulla spinalisin kornu medullarisini içerir. Alt seviyelerdeki lomber vertebralarda ise kauda ekuina ve beyin zarları bulunur (52). Santral Spinal Kanal : Spinal kanal, kemik segment, artiküler yapılar ve intervertebral diskin oluşturduğu vertebral kanalların üst üste gelmesiyle ortaya çıkan bir yapıdır. Lomber düzeylerde spinal kanal eliptikten yonca şekline doğru değişiklik gösterir. L1 ve L2 düzeylerinde genellikle eliptik görünümdedir. L3 düzeyinde pedikül boyunun kısalmasına bağlı üçgensi şekildedir. L4, L5 ve S1 düzeylerinde ise pediküllerin giderek kısalması ve faset eklemlerinin spinal kanal içine doğru taşmasından dolayı oluşan lateral reses nedeni ile yonca şekline doğru dönüşür (21). Lomber spinal kanalın ön-arka (AP) ortalama mm olarak bildirilmektedir. Kanal nöral bası oluşturmaksızın %50 ye kadar daralabilir (14,52). Lomber spinal kanalın transvers çapı L1 den L5 e giderek artmaktayken, AP çapı azalma gösterir. Böylece kanalın lateral kısımları belirgin hale gelir ve kanal yonca şekline dönüşür. 11

12 Radiküler Kanal : Lomber spinal kanalın santral kısmı ve intervertebral kanal arasında kalan, osteoligamentöz bir alandır. Tabanı medialde tepesi lateralde bir koni biçimindedir. Arka duvarı, ligamentum flavum, lamina ve superior artiküler faset tarafından oluşturulmuştur. Ön duvarı ise intervertebral disk ve vertebra korpusunca oluşturulmuştur (21,52). 1. Lateral Reses : Önde vertebral cismin posterolateral yüzeyi, lateralde pedikül, arkada ise superior artiküler proçes bulunan huni ve baca şeklinde kemik kanaldır. Üst lomber vertebralarda lateral köşeler belirgin değildir. Tekal saktan çıktıktan sonra sinir hemen foramene girer. Lateral resesin en dar yeri pedikülün en rostral kenarıdır. L4-5 ve S1 lateral resesleri uzundur. Spinal sinirler tekal saktan çıktıktan sonra oblik olarak inferolateral bir seyir gösterir. Pedikülün inferior ve medialinden geçerek intervertebral foramene ulaşır. Lateral reses özellikle L3, L4 ve L5 vertebralarında söz konusudur. Normal boyutu 4-5 mm dir. Lateral reses yüksekliği 3 mm nin altında şüpheli, 2 mm ve altında ise kesin stenoz lehinedir (21,52). 2. İntervertebral Kanal : İntervertebral kanal, kranial yönde üst pedikülün alt çentiği, kaudal yönde alt pedikülün üst çentiği, önde her iki vertebra korpusu ve intervertebral disk, dorsalde ise üst vertebra laminasının pars interartikülarisi tarafından oluşturulmuştur. Lomber spondiloz ve faset hipertrofisi gibi intervertebral kanalın yapısını bozan durumlar bel ağrısının en sık nedenleri arasındadır. L5 ve S1 radiksleri yüksek çıkışlı olup, bunların radiküler kanalları uzun seyirlidir. L5 radiksi L4-5 diskinin alt kenarında dural keseden çıkar. S1 radiksi ise L5-S1 diskinin üst kenarında dural keseden çıkar. L3 ve L4 radiküler kanalları kendi pediküllerinin orta-üst düzeylerinde başlar. Spinal kanal içindeki seyirleri göreceli olarak kısadır. L1 ve L2 de ise radiksler pediküllerin alt sınırında dural keseden çıkarlar. Bu nedenle bunların radiküler kanalları çok kısa ve horizontal seyirlidir. 12

13 L4, L5 ve S1 radiks kanallarının uzun oluşundan dolayı, bu radikslerin radiküler kanalda basıya tutulma şansı daha fazladır (21,52). Radiküler kanal anatomisi üç bölgeye ayrılarak açıklanmıştır. a) Giriş (Subartiküler) Zonu : Sinir kökünü içeren sinir kanalının üst kısmıdır. Anteriorunu diskin posterior yüzeyi, posteriorunu ise faset eklemi oluşturur. Stenozuna superior artiküler fasetin hipertrofik osteofitleri neden olur. b) Orta (Foramen, sinir root kanalı) Zonu : Radiküler kanalda çıkış zonu ile giriş zonu arasında kalan kısımdır. Dorsal root ganglionu bu zonun içinde yer alır. Anteriorunda vertebral cismin posterioru, posteriorunda pars interartikülaris ve medialinde spinal kanal durası yer alır. Stenoza pars interartikülarisler altındaki osteofitler neden olur. c) Çıkış (Ekstraforaminal) Zonu : Posteriorunu bir alt vertebranın faset ekleminin lateral yüzeyi, anteriorunu bir alt mesafedeki diskin posterioru oluşturur. Bu zon periferal siniri içerir ve stenozunu hipertrofik fasetler oluşturur (21,52). Vertebra Ligamanları : 1. Anterior Longitudinal Ligaman : Atlasın tuberkulum anterioru ile sakrum arasında uzanan, bant şeklinde, yukarı seviyelerden aşağıya inildikçe genişleyen bir ligamandır. Ligaman seyri esnasında vertebra korpuslarının ön kenarına ve diskus intervertebralislere sıkıca yapışır. Anterior longitudinal ligaman en kalın torakal bölgede yer alır. Bu ligaman kolumna vertebralisin hiperekstansiyonunu engeller (52). 2. Posterior Longitudinal Ligaman : Bu ligaman üst seviyelerde geniş olup aşağıya inildikçe daralır. Vertebra korpuslarının arkasında, kanalis vertebralis içinde, aksis ile sakrum arasında uzanır (şekil 4). Posterior longitudinal ligamanın kenarları özellikle torakal ve lomber bölgelerde yanlara doğru 13

14 açılarak diskus intervertebralisin annuler liflerine karışır. Posterior longitudinal ligaman kolumna vertebralisin hiperfleksiyonunu önler (52). 3. Ligamentum Flavum : İki komşu vertebra laminası arasında uzanır. Üstteki vertebra laminasının anteroinferior kenarı ile alttaki vertebra laminasının posterosuperior kenarı arasında uzanır. Servikal bölgeden lomber seviyeye inildikçe kalınlığı artar. Uzunluğu fleksiyon ile %35 oranında uzar (30,49). Orta hatta kalın iken laterallere doğru daralır. L5-S1 düzeyinde 1,5 mm ye kadar incelir. 4. Supraspinal Ligaman : Yedinci servikal ile sakrum arasındaki spinöz proçesleri arasında uzanır. Yukarda ligamentum nukhae ile önde interspinal ligamanlarla devam eder. Yukarı seviyelerden aşağı doğru inildikçe kalınlığı artar. 5. İnterspinöz Ligamanlar : İki vertebranın birbirine bakan spinöz proçesleri arasındaki boşluğu doldural ligamanlardır. İnterspinöz ligamanlar özellikle lomber bölgede gelişmiştir. 6. İntertransvers Ligaman : Komşu iki transvers proçes arasını doldurur. Bu ligaman lomber bölgelerde flamentöz yapıda olup, torakal bölgelerde belirgin yoğun bantlar oluşturur. 14

15 Şekil 4 : Vertebra Ligamanları Kan Dolaşımı : Arterleri: Lomber nöral elemanlar aortadan çıkan segmenter vertebral (radiküler) arterlerle beslenirler (21). L1-L4 arasında segmenter arterler aortadan çıkarak iki yana doğru ilerler ve vertebra cisminin ortasından geçerek foramene girer. L5 in arteri genellikle sakral arterin bir dalıdır. Her arter vertebral cismi geçerken cisim yüzeyine vertikal asandan ve desandan dallarını verir. Diğer dallar cismi delerek radyal olarak merkeze doğru ilerler ve bir ağ yaparlar. Ana dal transvers çıkıntının altına geldiğinde bazı dallara ayrılır. Dorsal dal intervertebral foramenin lateraline doğru giderek direkt olarak kemiğe doğru giren anterior santral dalı vermektedir. Diğer bir kolu da kemiklerin ve kanal içindeki yapıların major kanlanmasını sağlayan spinal dallardır (şekil 5). Segmenter radiküler arterlerin kan akımı iki yönlü olup herhangi bir kompresyonda sadece kompresyon yerinde dolaşım bozulması olur (21,33). 15

16 Şekil 5 : Vertebranın arteryal beslenmesi Venleri : Uç plaklarda disk ve kemik yüzeyi boyunca kapiller yatak devam eder bunlar horizontal subkondral venöz ağa drene olurlar. Bunlar asandan ve desandan damarlar ile basivertebral vene açılırlar. Vertebra cisminin venleri internal ve eksternal venöz pleksuslara boşalırlar (33). Lomber Vertebranın İnnervasyonu : Bel ağrısının temelini anlamak için vertebral kolonun duysal yapılarını bilmek gerekir. Vertebral kolon başlıca sinuvertebral sinir ve posterior primer ramus tarafından innerve edilmiş olup her iki sinir de spinal sinirin dalıdır (21). Sinovertebral sinir spinal kanala girerek kaudale doğru yönlenen ve girdiği seviyedeki diski innerve eden küçük bir dal ile kraniale doğru yönlenerek PLL ın lateral kısmına paralel seyreden major bir dala ayrılır (şekil 6). Spinal sinir, intervertebral foramenden çıktıktan sonra anterior ve posterior primer ramus olmak üzere ikiye ayrılır. Anterior primer ramus öne doğru devam ederek lumbosakral pleksusun oluşumuna katılır. Posterior primer ramus ise lateral ve medial dallarına ayrılır. Medial dal faset eklemine giden dallar verir. Komşu posterior primer ramus medial dallarıyla anastomozları mevcuttur. Faset ekleminin ağrı ve propriosepsiyon duyularını içerir. Lateral dalı ise lomber bölge cildine giden duyu dalları verir (21,40). 16

17 Şekil 6 : Vertebranın innervasyonu (all:anterior longitudinal ligaman, tlf:torakolomber fasya, dr:dorsal ramus, dk: dural kese, esa:erector spinae aponeurosis, rc:ramus communicans, i:intermedier branch, IL:iliocostalis lumborum, IVD:intervertebral disk, l:lateral dal, LT:longissimus thoracis, m:medial dal, pll:posterior longitudinal ligaman, PM:psoas major, QL:quadratus lumborum, sz:sempatik zincir, svs:sinovertebral sinir, VC:vertebra cismi, ze:zygopophyseal eklem Konus medullarisin en kalın kısmı T11 ve T12 seviyelerinde bulunur. Kauda ekuina lifleri her iki tarafta spinal kord konusun anterolateral ve posterolateral sulkusundan çıkar. Servikal ve üst torakalin aksine lumbosakral sinir kökleri filamanların gruplaşması şeklinde bir ara aşama göstermeden direkt olarak spinal korddan çıkarlar (40). 17

18 GENEL BİLGİLER Lomber spinal stenoz, spinal kanal, lateral reses veya nöral foramenlerin total alanının daralmasıyla farklılıklar gösteren durumdur (2,7). Çok sıklıkla yaşla birlikte omurgadaki dejeneratif değişikliklere bağlı gelişir (43). Stenoz, intervertebral birleşim yerlerinde disk dejenerasyonu, faset artropatisi, ligamentum flavum hipertrofisi, spondilozis ve bazen de spondilolistezisin kompleks süreci sonucunda gelişir (35,43). Lomber spinal stenoz sıklığı yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte gittikçe artış göstermektedir. Genel popülasyonda % 1,7 ile % 8 arasında rapor edilmiştir (13). Lomber spinal stenoz sınıflaması sebebe ve stenozun lokalizasyonuna göre yapılabilir. En geçerli etyolojik sınıflandırma Arnoldi ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (7). LSS anatomik olarak radyolojik ölçümlerin temelinde santral, lateral veya kombine tip diye ayrılır (1,12). Dar vertebral kanalda, dura ve kauda ekuinanın kompresyona uğramasına kanal stenozu denir (şekil 7). Bu durum sıklıkla santral stenoz olarak isimlendirilir. Lateral stenoz ise sinir kök ganglionu veya spinal sinirin kendi izlediği trasede çeşitli nedenlerle bası altında kalarak sıkışmasıdır (23,39). Konjenital spinal stenoz, nispeten azdır ve uzun süre asemptomatik seyrederler. Sıklıkla erkeklerde görülür (7,14). Spinal kanalda konjenital darlığı olan hastalarda spinal stenoz semptomları ileri yaşlarda gelişir. Çoğu kez hastalar yaş arasındadır. Klasik dejeneratif stenoz ise daha çok 60 yaş ve üstünde görülür. Lomber spinal stenozun cinsiyet, ırk ve etnik kökenle ilişkisi yoktur (43). 18

19 Şekil 7 : Anatomik lokalizasyona göre spinal stenoz Lomber Spinal Stenoz Sınıflaması (7) : A. Konjenital-Gelişimsel 1. İdiopatik 2. Akondroplazik 3. Hipofosfatemik vitamin D rezistans riketsia ( spondiloepifizyal displazi) 4. Morquio sendromu 5. Spinal disrafizm B. Kazanılmış ( Edinsel ) 1. Dejeneratif a. Spondiloz b. Spondilolistezis c. Skolyoz d. Posterior longitudinal ligaman kalsifikasyonu e. Ligamentum flavum kalsifikasyonu f. İntraspinal sinovyal kistler 19

20 2. Postoperatif a. Laminektomi b. Füzyon c. Fibrozis 3. Travmatik a. Laminektomi b. Kifoz/ Skolyoz c. Burst fraktürü 4. Metabolik/Endokrin a. Epidural lipomatozis ( Cushing hastalığı) b. Osteoporoz c. Akromegali d. Psödogut ( kalsiyum pirofosfat dihidrat depolanması) e. Renal osteodistrofi f. Hipoparatiroidizm 5. İskelet a. Paget hastalığı b. Ankilozan Spondilit c. Romatoid Artrit d. Diffüz İdiopatik İskelet Hiperostozisi (DISH) Konjenital lomber spinal stenoz ilk olarak radiküler sendromla ilişkili ve distrofik anomalili doğan çocuklarda Dr. Sarpyener tarafından tanımlanmıştır (32). Lomber vertebranın embriyogenezisi gestasyonun 7. haftasından sonra başlar. İki çift kondrofikasyon merkezinden vertebral cisim ve nöral ark oluşur. Vertebral cisim ve pedikülllerin büyüme merkezlerinin ossifikasyonu ve füzyonu doğumdan birkaç yıl sonra tanımlanır. Eğer bir ya da daha fazla lomber vertebranın çift dorsolateral ossifikasyon merkezinde gelişim normalden erken olursa lomber spinal kanal stenotik olabilir. Konjenital stenoz en sık 20

21 akondroplastik dwarfizm ya da spondiloepifizial disfazi gibi diffüz iskelet displazilerine bağlı olur. Bu konjenital veya gelişimsel stenoz, küçük nöral kanalın orantısız formasyonu sonucunda lamina ve pedikülün yetersiz büyümesine bağlı gelişir (7,12,43). Vertebral nöral kanalın erişkin seviyeye ulaşması yaklaşık 4 yaşında olur. Prematüre ve düşük doğum ağırlığı gibi antenatal risk faktörleri, lomber spinal kanalın büyümesini geciktirir. Gelişimsel stenozda cerrahi tedavi gereksinimi bayanlarda üç kat daha fazladır. Her ne kadar birçok vakada ailesel stenozun dwarfizmle ilişkisi olmadığı rapor edilse de genetik faktörleri içerebildiği ileri sürülmektedir. Konjenital spinal stenozda bulunan semptom ve bulgular spinal stenozun genelde verdiği semptom ve bulgularla benzerlik gösterir (14). BT ve MR dan önceki dönemlerde konjenital lomber spinal stenoz göreceli olarak düşük oranda rapor edilmiş olmakla birlikte günümüzde birçok tanı metodlarının mevcut olması sıklığını arttırmıştır (7). Edinsel stenozda etken, yaşlanmayla beraber gelişen disk dejenerasyonuna diğer patolojilerin eklenmesidir te Kirkaldy-Willis yaptıkları otopsi çalışmalarında her bir seviyede bir disk, alt ve üst vertebra cisimler ile faset eklemlerden oluşan triple eklem kompleksini tanımlamışlardır. Buna fonksiyonel spinal ünite adını vermişlerdir. Kompleksin komponentleri arasında öyle bir ilişki vardır ki, herhangi birindeki bir değişiklik zamanla diğer ikisini de etkileyecektir. Eğer bu değişiklikler ciddi olursa kanalı daraltacak ve spinal stenozun klinik semptomları ortaya çıkacaktır (17). Spondiloza bağlı dejeneratif spinal stenoz en yaygın olarak L4 ve L5 seviyelerinde görülmektedir (5,18). Tekrarlayan sinovyal reaksiyonlar ve sirkumferensiyal yırtıklar kartilaj destrüksiyonuna ve osteofit formasyonuna, disk yüksekliğinde azalma subluksasyon ve disk rezorbsiyonuna, disk yüksekliğindeki bu azalma superior fasetlerin rostral olarak yer değiştirmesi ile nöral foramenin daralmasına, diskin kollapsı da interlaminar yüzeyin azalmasına, bunun sonucu olarak spinal stenoza neden olur (14). Fasetler 21

22 gelişen sinovitis tarafından dejenerasyon sürecini başlatabilir (21). İlerleyen sinovitis eklem kapsülünü inceltir ve faset eklemini gevşetir. Bu gevşemede spinal instabiliteye yol açtığı için intervertebral disk dejenerasyonunu hızlandırır. Böylece osteofit gelişimine neden olur. Süperior artiküler faset üzerindeki osteofitler lateral resesi daraltır. İnferior artiküler faset üzerindeki osteofitler ise santral kanalı daraltır. Dejenerasyon genellikle intervertebral diskte başlar. Annulus fibrozus ve nükleus pulpozus tek başlarına dejenere olabildikleri gibi çoğu zaman dejenerasyon her ikisinde birlikte görülür. Bu değişikliklerin bir sonucu olarak disk aralığı daralır ve diskte santral kanala doğru kabarıklık oluşur. Bu kabarıklıkla birlikte ligamentum flavumun da hipertrofisi spinal kanalın daralmasına neden olabilir (21). Disk yüksekliğinin azalması vertebral cisimleri destekleyen ligamanların gevşemesine yol açarak instabiliteyi arttırır ve sonuçta eklemlerin daha fazla dejenerasyonuna ve kapsülün yırtılmasına yol açar. Böylece faset ekleminin instabilitesi ve diskin dejenerasyonu ilerleyerek spinal stenoz ve instabiliteyi arttırır (19). Dejeneratif spinal stenozda çok sıklıkla L4-L5 mesafesi etkilenmektedir. Azalan sıklıkta ise L3-4, L2-3, L5-S1 gelir. L5-S1 seviyesinde nadiren stenoz olması bu seviyede spinal kanalın daha geniş, dural kesenin daha dar ve posterior yağ pedinin minimal olmasına bağlıdır (12,23,43). Dejeneratif spondilolisteziste, sadece 3-4 mm subluksasyonu olan hastalarda faset ve posterior ligaman hipertrofisinin sonucu olarak komplet veya myelografik subluksasyon oluşabilir. Nöral arkın intakt olması nedeniyle bu durum için psödospondilolistezis terimi kullanılmıştır. Dejeneratif spondilolisteziste nöral arkta defekt yoktur. Dejeneratif spondilolistezis, diğer spondilolistezis tiplerinden daha sık olarak spinal stenoz veya lateral reses semptomlarına neden olabilir. Lateral reses ve nöral foramenle ilişkili stenoz en sık L4-5 mesafesinde görülmektedir (14,43). Lomber stenozlu hastalarda pedikül ve lamina, kısa ve kalın,bundan dolayı da fasetler geniş,aşağı doğru kanalın hemen hemen iç tarafına doğru uzamış ve 22

23 zemini kaplamaktadır. Kanalın AP ölçümü 12 mm den az, lateral reses ve foramen ölçümü ise 4 mm den azdır. Transvers interpediküler uzunluk 25 mm den azdır (tablo 1). Her ne kadar çoğu semptomatik hastalarda kanal ölçümü 4 ila 10 mm arasında olmakla birlikte bu ölçümler klinik olarak tanımlanan stenozlarda net değildir. Anteriordaki disk protrüzyonu da nöral kökler için gerekli boşluğu daha fazla azaltmaktadır (7,35). Boyut Nöral Kanal (mm) Lateral Reses (mm) Normal Anteroposterior Stenotik Anteroposterior Tablo 1: Normal ve stenotik lomber spinal kanal boyutları Santral kanal stenozunun diğer bir major sebebi ise ligamentum flavum hipertrofisi ve kıvrılmasıdır (12,43). Ligamentum flavumun, lamina ve fasete eklendiği bölge olan enteziste hipertrofik olmaya yöneliktir. Bu entezis bölgesinde elastik fibrillerin dejenerasyonu ve tip II kollojen proliferasyonu görülür. Subperiostal osteogenezisin uyarılması bu bölgede osteofit formasyonun cevabıdır. Lateral reses, sinir kökünün nöral foramenin hemen proksimalinde yerleştiği pedikül boyunca olan oluktur. Önde vertebral cisim, lateralde pedikül ve arkada inferior vertebral cismin süperior artiküler faseti ile sınırlıdır. Bu superior artiküler fasetin hipertrofisi sinir köküne kompresyon yapar. L4-5 en sık tutulan fasettir (15,45). Nöral kanal ve lateral reses stenozunun ana komponenti, interlaminer boşlukta hipertrofik ligamentum flavum seviyesinin bulunmasıdır (şekil 8). 23

24 Şekil 8 : Lateral reses stenozu Lateral resesin daralması, sinir kökünü saran emniyet yastığının tedrici bozulması ile birliktedir. Yağ ve venlerden oluşan emniyet yastığı ekstansiyonda kompresyona karşı koruyucudur. Daralan reses yağını kaybeder ve kalan venler kompresyona dayanıklı değildir. Böylece çıplak hale gelen kök, disk ve üst artiküler çıkıntı arasında oluşan fonksiyonel kompresyon tehlikesine maruz kalır. Ayrıca disk yüksekliğinin azalması üst artiküler çıkıntıyı üstteki vertebra cisminin iç kenarına karşı karşıya getirir. Böylece bu iki yapı arasında kemiksel kıskaç mekanizması ihtimali artar (23,35). Kauda ekuina ve sinir kökleri enerji gereksinimlerini BOS tan diffüzyon yoluyla ve sinir köklerinin çevresinde olan arterial dolaşımdan alırlar. Bu anatomik özellikler LSS da dışardan basıyla oluşan iskemi için risk varsayılır (43,45). Bası sonucunda BOS akım dinamiği ve arterial beslenme bozulacağından, stenoz olgularında sinir köklerinde iskemik sürece neden olur. Bu süreçte oluşan aksonal dejenerasyon, lokal demyelinizasyona ve nörojenik klodikasyona yol açar. Ektopik impuls gelişimi ya da mekanik stimulasyon 24

25 eşiğinin düşmesi nörolojik kladikasyodaki ağrının sebebidir. Ayrıca lomber stenoz olgularında radikülopatinin patofizyolojisinde, mekanik basıya bağlı venöz dönüşün engellenmesi ile oluşan konjesyon da bir diğer faktör olarak bildirilmektedir (5). Bu görüşü destekleyenlerin dayandığı nokta ise myeloskopide nörojenik kladikasyolu hastalarda iskemiden çok konjesyon gösterilmektedir (22,43,52). Klinik : Lomber spinal stenozlu hastalarda, nöral kanal ve foramen daralmasıyla, içindeki lumbosakral sinir köklerinin tuzaklanmasına bağlı bel ve ayaklarda gelişen ağrı, parestezi, uyuşma ve kuvvetsizlik yakınmaları görülür (1,7,25). LSS semptomları tipik olarak sinsi başlar ve yavaş yavaş gelişir. Semptomlar yaklaşık % 95 bel ağrısı, % 71 bacak ağrısı ve % 33 olarak da güçsüzlüğü içerir (13). Vakaların % 94 ünde ve % 69 u bilateral olmak üzere alt ekstremitelerde nörojenik kladikasyo görülmektedir. Hastalar parestezi ve uyuşukluğun devamlı yürüme ile ilişkili olduğunu ve yokuş aşağı yürümenin yokuş yukarı yürümekten daha zor olduğunu ifade ederler (13). Bunun nedeni olarak da yokuş yukarı yürürken öne doğru eğilerek, yokuş aşağı inerken ise vücut postürünün ekstansiyonda kalması ile ifade edilir. LSS da karakteristik olan spinal kladikasyo ya da radikülopati postürle artabilir. Bel ve bacak ağrısında genelikle ayakta durmakla ve hiperekstansiyon pozisyonuyla artış görünür. Yürümekle ağrı artar. Fleksiyonda veya oturur pozisyonda dinlenmekle azalır. Semptomların paterni ve nörolojik bulgular hastalar arasında değişiklik gösterebilir (12). Patella ve aşil tendon refleksleri istirahat sonrası normoaktif iken hareket sonrası alınamayabilir (5,10). Santral kanal stenozlu hastalarda ağrı bilateral olabilir. Buna rağmen mutlaka simetrik olması gerek değildir. Bu vakalarda lateral reseste sinir kök tuzaklanması, unilateral monoradikülopati semptomlarına benzeyebilir. 25

26 Stenoz komponentinin gelişiminin şiddetiyle yaş sunumu terstir. Bu suretle dwarfizm vakalarında ya da şiddetli primer stenozlu vakalarda akut başlangıçlı siyatik, bazen paralitik lumbosakral radikülopati ile ilişkili olarak yaşlarında görülebilir. Akut parapleji yumuşak disk protrüzyonunun subaraknoid boşluğu daraltarak silmesine bağlı olabilir. Çok sıklıkla 6., 7. ya da 8. dekatlarda ayakta durma ve yürüme mesafesinde progresif azalma görülür. Bacak ağrısı veya parastezi, hafif motor ya da refleks defisitle ilişkili olabildiği gibi ilişkisiz de olabilir (7,8,35). Ağrı tipik olarak lomber disk herniasyonu ağrısından daha hafif tariflenmektedir. Genellikle kalça ve arka uyluk bölgesinden başlayıp ön uyluk ve arka baldır-ayak bölgelerine yayılır (1,10). Künt bir ağrı olarak tarif edilse de, şiddetli keskin ağrı atakları da gelişir. Stenozda kalçanın ön bölümü, kalça ekleminin medial bölümüne ya da popliteal bölgeye yayılırken ayak bileği altına yayılmaması söz konusudur (21). Nörojenik kladikasyo, yürümekle başlayan ya da kötüleşen, progresif olan radiküler ağrı, parestezi, uyuşma ve ilerde bazı vakalarda güçsüzlüğü içerir. Uyuşma, yorgunluk veya güçsüzlük, footdrop (düşük ayak) ya da diz bükülmesi ağrı görülmeden önce oluşabilir. Bu semptomların karakteristiği oturma ile hafiflemesidir. Ağrı iyi lokalize değildir. Sızı, parestezi, hissizlik veya güçsüzlükle birlikte olabilir (11,14,20). Nörojenik kladikasyonun genellikle vasküler nedene bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu teoriye göre iki seviyeli stenotik kompresyonla sinir kökünü besleyen damarların yürüme esnasında vazodilatasyonu azalır, sinir köklerinin beslenmesi ve nöral aktivitesi düşer (32,37). Bunun sonucu reversibl olan iskemik nörit semptomları alevlenmektedir (12). Bu mekanizma iskemik sinir kompresyonu için karakteristik bulgular olan motor güçte değişiklik olmasından önce duyusal semptom ve bulguların gelişmesi olayını açıklayabilir. Epidural basıncın azaldığını gösteren ölçümler ve LSS li hastalarda öne eğilerek yürüme ile yürüme toleransının düzelmesi mekanik kompresyon teorisini destekler (23). Nörojenik kladikasyoyu vasküler kladikasyodan ayırmak gereklidir (tablo 2). 26

27 İliofemoral arter stenozuna bağlı kladikasyonu olan vakalarda şikayetlerin azalması için sadece oturmak yeterli değildir. Nörojenik kladikasyoyu vaskülerden ayırmak için bisiklet testi kullanılır. Bu testte hastaya bisiklet üzerinde çalışma yaptırılır. Vasküler kladikasyoda kasların iskemisine bağlı olarak ağrı artar. Nörojenikte ise postüre bağlıdır. Hastalar bisiklet üzerinde öne eğilir pozisyonda durduğu için şikayetleri daha geç başlar (7,46). Omurga fleksiyondan ekstansiyona hareket ederken spinal kanalın daralması, nöral doku ve ligamentum flavumun genişlemesi, diskin arkaya doğru taşması ve kauda ekuina ile sinir köklerinin mikrosirkülasyonunun etkilenmesinden dolayı oluşur (23). KARAKTERİSTİK VASKÜLER NÖROJENİK Mekanizma İskemik İskemik ve/veya mekanik Ağrı Var (kramp şeklinde) Var veya yok (radiküler) Ağrı lokalizasyonu Egzersiz kaslarında Lumbosakral Ağrı azalması Dinlenmekle Fleksiyon postürü veya oturmakla Motor defisit Seyrek Değişebilir, yürümekle artabilir. Nabız Azalmıştır Normal Aortografi Diagnostik Normal Lomber MR,CT,myelogram Ağrının arteryal yayılması Omurga hareketleri Normal Görülebilir Değişiklik yok Diagnostik Görülmez Hiperekstansiyon ile kötüleşme Tablo 2 : Vasküler ve Nörojenik Kladikasyo Karşılaştırılması 27

28 Komplike olmayan LSS lu hastalarda SLR (straight leg-raising, düz bacak kaldırma) gibi germe testleri tipik değildir. Bu bulgu disk herniasyonuna bağlı olandan, spondilotik radikülopatinin ayrılmasına yardım eder. Bununla birlikte L5 sinir kökü kompresyonuna bağlı SLR testi pozitifliği görülebilir. Duyu bulguları dermatom dağılımı bulgularını izleyebilir ve çoğunlukla % 91 L5, % 63 S1 ve % 28 L1-4 dağılımda görülür (7,32). Lomber stenozda, akut disk ekstrüzyonu veya kronik tümör progresyonuna karşın sakral parestezi, inkontinans ve paraparezi başlangıcı, ayakta durma ve yürümekle ilişkili olabilir. Kauda ekuina sendromu lomber spinal stenozda nadir olarak ortaya çıkar. Kauda ekuina sendromu, üriner veya fekal inkontinans, impotans ve sırta yayılan duyu kaybı gibi aralıklı ya da ilerleyici semptomları içerir. Bu sendromun önemli özellikleri mevcuttur. Bilinen disk herniasyonu olan hastalarda nörolojik bulgular ve semptomlar hızlı ilerleme gösterir. Bilateral bacak ağrısı ve nörolojik semptomlar sık sık eşlik eder. Hastalarda kaudal anestezi mevcuttur. Genitoüriner disfonksiyonlar (inkontinans, retansiyon) bulunabilir. Rektal sfinkter tonus azalmasıyla bazen fekal inkontinans görülür. Semptomlar hasta tarafından tanımlanamayabilir. Rektal muayene yapmak nörolojik muayenenin önemli bir bölümü olarak değerlidir. Kauda ekuina semptomları olan hastalarda cerrahi müdahalenin gecikmesi, nörolojik disfonksiyonların devamlı olmasını sağlayabilir (7). Ağrı nadiren radiküler patern gösterir. Parestezik ve dizestezik özellikleri vardır. Sıklıkla sızı, ağırlık, soğukluk ve yanma şeklinde tanımlanır. Semptomlar öksürme veya zorlanmadan etkilenmez. Yaşlı hastalarda periferik nöropatiye eşlik eden değişiklikler LSS u ekarte ettirmez. Benzer olarak alkolizm veya diyabeti olan hastalarda periferik nöropati ile beraber radikülopati görülebilir. LSS li hastalarda duyusal defisit genellikle distaldedir. Yer yer belirsiz, iyi lokalize olmayan ve belli bir dermatoma uymayan bulgular elde edilir (14). 28

29 TANI : LSS un klinik teşhisinin teyidi en iyi radyolojik olarak yapılır. Mevcut görüntüleme teknikleri düz grafi, myelografi, BT ve MR ı kapsar. Her birinin avantaj ve dezavantajları vardır (23). İlk tanı yöntemleriyle BT ve MR da gösterilebilen aksiyel imajlar elde edilemediğinden, LSS vakalarının sıklığının özellikle BT ve MR dan sonra hızlı arttığı bildirilmektedir (12). Direkt Radyografiler : Direkt lumbosakral grafiler spinal kanal darlığını göstermemesine rağmen, genellikle bu grafilerde anormalliklere rastlanır. Direkt grafi, ucuz, uygulaması ve ulaşılması kolay olmaları nedeniyle sıklıkla ilk başvurulan yöntemdir. Anteroposterior, lateral ve oblik grafilerle, vertebra sayısı, konjenital vertebra anomalileri, vertebra korpus yükseklikleri, intervertebral disk yükseklikleri, kabaca korpusun mineral içeriği, osteofit formasyonları, faset eklem artiküler yüzleri, eklem aralıkları, faset açıları, nöral foraminaların genişliği, postüral anomaliler ve diğer dizilim kusurları hakkında bilgi sahibi olmak mümkündür (12). LSS u radikülopatiye sebep olan diğer durumlardan ayırt etmek gerekir. Spinal grafiler, instabilite, travma deformiteleri, spondilolistezis ya da skolyoz bulgularını mümkün olduğu kadar göstermeye yardımcı olur (21). Osteoporoz, Paget hastalığı ve dwarfizm gibi iskelet hastalıklarını gösterebilir. Fleksiyon ekstansiyon grafileri, deformitelerin düzeltilebilirliği veya rijitliği konusunda bilgi verir ve subluksasyonların ölçülmesine izin verir. Düz grafilerin dezavantajı; nöral yapıların, disk materyalinin, ligamentum flavumun, lateral reseslerin gösterilmesinde yetersiz ve aldatıcı olmasıdır. Genellikle direkt AP grafide lomber vertebralarda interpediküler mesafenin (IPD) 25 mm nin altında olması stenozu düşündürür (15). 29

30 Myelografi : Lomber myelografi tekniği, subaraknoid boşluk içine suda çözünen radyoopak bir madde enjeksiyonundan ibarettir. Radyoopak madde BOS a karışır, tekal sak içindeki nöral yapıların ve sinir kökü kılıflarının taslağını gösterir (23). Lomber bölgede dar yerler kum saati görünümü verebileceği gibi kontrast maddenin hiç geçemediği, kanalın tam kapalı olduğu yerler de olabilir (52). Magnetik rezonans görüntüleme öncesi dönemde, kemik, spinal kanal ve intradural anatomi ve patolojinin değerlendirilmesinde sık başvurulan bir yöntemdir. Myelografi lomber vertebra kolon boyunca tek veya çok düzeyli ekstradural defektleri gösterir. Bu defektler yan grafide daha iyi görünür ve dural kesenin görünümü tespih dizisini andırır. İnvaziv bir tetkik olması nedeniyle enfeksiyon, kanama, BOS fistülü, nöral doku hasarı ve spinal başağrısı yanında kontrast maddeye bağlı alerjik komplikasyonlara da rastlanabilmektedir (12,21). Bilgisayarlı Tomografi : BT, lomber stenozun tanısında değerli, kemik yapıyı en iyi gösteren, noninvaziv tanı koydurucu bir yöntemdir. LSS daki patolojik proseslerin üç major bölgesinin direkt görüntülenmesini sağlar; santral kanal, lateral reses ve nöral foramen. Ayrıca hem kemik hem de yumuşak doku penceresi kullanılarak disk hernisi, osteofitler, genişlemiş fasetler, ligamentum flavum ve intraspinal sinovyal kistler gibi etkenlerin direkt görüntülenmesini sağlar. Ayrıca bilgisayarlı tomografi yöntemi ile üç boyutlu rekonstriksiyon yapılarak kanalın yapısı çok ayrıntılı incelenebilir (12). Myelografi ile kombine bilgisayarlı tomografi kullanılması özellikle spinal kanal çaplarını ölçmede, lateral reseste sinir kökü sıkışmasının ayrımı ve lateral reses çapını ölçmede, postoperatif olgularda epidural skar ve kök basısının incelenmesinde tanı değeri yüksek bir yöntemdir (52). 30

31 BT de spinal kanalın çapı ve alanı ölçülebilir (tablo 3). Kesitler kesinlikle intervertebral diske paralel alınmalıdır. AP çap mm arasında ise rölatif stenozdan bahsedilir. AP çap 10 mm ve altında ise kesin stenoz denir (52). LSS tanısı koymak için dural sak alanının ölçümünün daha güvenilir yöntem olduğu bildirilmiştir. En dar bölgede alan 100 mm² den daha fazla ise normal, mm² ise orta derecede daralmış ve 76 mm² den daha az ise ciddi şekilde daralmış olarak kabul edilir. Lateral reses derinliğinin 3 mm den az olması ve spinal kanal hacminin 1,45 cm³ den az olması da lomber bölgede stenoz olarak değerlendirilir (32,33). Normal (mm) Daralmış (mm) Şiddetli daralmış (mm) Nöral kanal (ön-arka) Nöral kanal (transvers) Sinir kökü kanalı (ön-arka) İntervertebral foramen (AP) Tablo 3: BT de Lomber kanal,sinir kökü kanalı,intervertebral foramen ölçümleri Magnetik Rezonans : Spinal patolojiler için tanı değeri en yüksek olan tetkik yöntemidir. Faset eklemlerinde gelişen dejeneratif değişiklikler, faset hipertrofisi, osteofitik spur gelişimi, kıkırdağın daralması, eklem effüzyonu ve kapsüler hipertrofi şeklinde olabilir ve tüm bu değişiklikler MR ile ayrıntılı bir biçimde değerlendirilebilir (12). Aksiyel MR görüntüleri daralmış kanalı tipik olarak gösterir (şekil 9). LSS da T1 ağırlıklı görüntü foramen ve konus medullarisin genişlik ve konturlarını değerlendirmek için kullanışlıdır. T2 ağırlıklı görüntü ise santral kanal çaplarının doğru ve kesin değerlendirilmesini sağlar. Hipertrofik kemik T1 ve T2 ağırlıklı imajlarda düşük koyulukta, hipertrofik ligamentum flavum T1 ve T2 ağırlıklı imajlarda orta koyulukta ve uzamış kompresyona bağlı epidural yağ dokusundaki azalma T1 sinyalde yüksekten düşüğe doğru koyu 31

32 renkte görülür. Sinir kökü çevresindeki yağ sinyali (en iyi T1 ağırlıklı imajlarda görülür) aksiyel ve sagittal görüntülerde azalmış olarak görülmektedir (7). Şekil 9 : Spinal stenoz olgularına ait aksiyel ve sagittal MR görüntüsü MR ın BT ye göre birtakım avantajları mevcuttur. Hasta iyonize radyasyon almaz ve işlem noninvazivdir. Ayrıca hastanın hastaneye yatmasını gerektirmez. Myelografide olduğu gibi tüm lomber omurganın görüntülenmesi sağlanır. Konus, kauda ekuina ve sinir köklerinin yumuşak doku değerlendirilmesi BT den daha iyidir. Aksiyel ve koronal görüntüler elde edilebilir. Ligamentum flavum, disk herniasyonu ve intraspinal sinovyal kist gibi patolojilerin görüntülenmesinde diğer yöntemlere üstündür. Spesifik olarak epidural yağlı doku kaybını göstermede BT ve myelografiye üstündür (7,14). MR tetkikinin bazı dezavantajları da mevcuttur. LSS tanısında önemli olabilen kortikal kemik (osteofit) zayıf olarak gösterilir. Lomber omurgasında nontitanyum metal taşıyanlar, gözlerde, beyinde, spinal kordda metal cihazı olanlar, 32

33 pace-maker ı olanlar ve ciddi klostrofobililer MR uygulamasına alınamazlar. Ayrıca BT ye göre de daha pahalı bir tetkiktir (7,14,21,23). Elektrofizyolojik Testler : a) Elektromyografi (EMG) : Nörolojik defisiti olan hastalarda defisitin yaygınlığının saptanması açısından yararlıdır. EMG nin rolü özellikle lateral reses stenozunda önemlidir. Çünkü rutin ve kötü kaliteli spinal radyografik incelemelerde lateral reses stenozu gözden kaçabilir. Bunun yanında normal nörolojik bulgular stenozu ekarte ettirmez. LSS son derece farklı EMG bulgularına neden olabilir. Bu bulgular normalden, bilateral ve şiddetli değişikliklere kadar olabilir (12). EMG nin bazı dezavantajları da mevcuttur. Semptomların başlamasından sonra anormalliğin tespiti için 10 günden 6 haftaya kadar zaman gerekmektedir. Bunun yanında lomber ve sakral pleksus örtüşmesine bağlı yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Tutulmuş alt ekstremite kas grupları multipl innervasyona sahip olabilir. Ayrıca EMG motor sinir potansiyellerini ölçer bu yüzden duyu bozuklukları değerlendirilemez (23). b) Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyeller : (SEP) Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller, sensoriyel uyarıya sinir sisteminin elektriksel cevaplarını gösterir. Günümüzde stenotik lezyonu kesin olarak lokalize etmede ve patolojik proçesin tip ve lokalizasyonunu saptamada sınırlı yere sahiptir (23). AYIRICI TANI : Yürümeyle artan ve oturmakla rahatlayan bacak ağrısı yakınmaları sıklıkla yaşlılarda diğer durumlarda da ortaya çıktığından, LSS un ayırıcı tanısını 33

34 yapmak zor olabilir. Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar aşağıda belirtilmiştir (21,33). - Spinal stenoz bulunmayan lomber spondilozis - Lomber disk herniasyonu - Aterosklerotik oklüsif periferal vasküler hastalık - Spinal tümörler - Husursuz bacak sendromu - Servikal ve torasik spinal stenoz - Periferal nöropati - Anterior tibial kompartıman sendromu - Kalça ve diz osteoartriti - Tanımlanamayan nörolojik hastalık 34

35 TEDAVİ : Medikal Tedavi : Spinal stenozun tedavisinde kullanılan birçok farklı teknik mevcuttur. Konservatif tedavide fizik tedavi, ekzersizler, analjezikler, antispazmotikler ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir (28). Bazı hastalar kısa süreli (3 ila 5 gün) sistemik kortikosteroid kullanılmasından veya stenotik alanın üstüne her iki hastada bir üç kez arayla epidural steroid enjeksiyonundan yarar görebilirler (7,12,24,45). Amaç enflamasyonu azaltarak sinir köklerinin kompresyonun ödem etkisiyle daha da artmasını önlemektir. Fizyoterapi abdominal ve paravertebral adaleleri güçlendirir, hareket ve postürü düzeltir, ağrının azalmasına yardım edebilir. Buna rağmen tüm bu cerrahi olmayan tedaviler geçici bir iyileşme sağlar (7). Herno nun yayınladığı geniş cerrahi serilerde 438 hastanın 406 sında cerrahi öncesi konservatif tedavi fayda sağlamamıştır. Bu 438 hastadan 222 hastaya fiyoterapi, 112 hastaya anti-inflamatuar veya analjezik, 64 hastaya da multidisipliner rehabilitasyon programı uygulanmıştır (28). Bir diğer alternatif non-operatif tedavi yöntemi de kalsitonin kullanılmasıdır. Kalsitonin önerilen etki mekanizması, hipotalamusta santral analjezik etki, spinal ve/veya kauda ekuinadaki kan akımının düzeltilmesi ya da muhtemelen prostoglandin inhibisyonuyla anti-inflamatuar etkiyi içerir (25,32,37). Önel, geniş kapsamlı non-operatif tedavideki 145 hastaya kalsitonin denemiştir. Hastaların bütün hepsinde nörojenik kladikasyo ve % 91 inde bel ağrısı komponentleri mevcuttu. Tedavi sonucunda % 92 hastada iyileşme ya da düzelme mevcut iken % 5 inde ise cevap alınamamıştır. Fakat kalsitonin, spinal stenozun konservatif tedavisinde standart olmamıştır (36,37). Yakınmaları az bulguları belirgin olmayan spinal stenozlu hastalarda konservatif tedavi uygulanmalıdır. Bununla birlikte yavaş gelişen fokal defisitleri olduğu zaman cerrahi tedavi desteklenmelidir. 35

36 2. Cerrahi Tedavi : Lomber stenozlu vakalarda ilerleyici nörolojik defisit ve/veya ciddi nörojenik kladikasyo cerrahi tedavi endikasyonudur (28). Nörolojik defisiti olmayan hastalarda çok sıklıkla cerrahi endikasyon ise günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan ya da engelleyen, tekrarlayıcı tolere edilemeyen ağrılardır (7). Lomber spinal stenoz olgularında cerrahi tedavi seçeneğinin uygulamaları, nöral basıyı oluşturan öğelerin patofizyolojisini iyi bilmeyi gerektirir. Cerrahi uygulama öncesi, klinik ve radyolojik verilerin detaylı analizi gereklidir. Nöral dokunun kanal ve foramen içinde hareket edeceği yeterli bir boşluğun bulunmaması nedeniyle, operasyonun temel amacı dekompresyondur (21,29). Birçok farklı dekompresyon teknikleri tanımlanmıştır. Stenozun farklı biçimleri, patolojik ve radyolojik çalışmalarla açıklanmalı, buna uygun dekompresyon tekniği kullanılmalıdır. Lateral reses stenozu olgularında bası genellikle süperior artiküler fasetin hipertrofisine bağlıdır (şekil 10). A Şekil 10 : Kadavra kesitinde lateral reses stenozu (A), kombine stenoz (B) B 36