One World. One Health. One Medicine. KAYNAK:CDC- Dr.Roger K.MAHR-One World,One Health,One MedicineAVMA-2007-USA

Transkript

1 DÜNYA DAKİ GELİŞMELER IŞIĞINDA TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİ Adnan SERPEN Arzu TEMİZYÜREK Veteriner Hekim Veteriner Hekim İZMİR VETERİNER HEKİMLER ODASI VETERİNER HALK SAĞLIĞI ÇALIŞMA GRUBU E. Ü. Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD 19 Kasım 2008 Bornova/İZMİR

2 One World One Health One Medicine KAYNAK:CDC- Dr.Roger K.MAHR-One World,One Health,One MedicineAVMA-2007-USA 19 Kasım İZMİR Adnan SERPEN 01

3 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİ NEDİR? Yerel, ulusal ve evrensel anlamda; insanların, hayvanların ve çevrenin optimal sağlığına ulaştırılması için multipl disiplinlerin birlikte çalışmasıdır. (American Veterinary Association, One Health: A New Professional Imperative, One Health Initiative Task Force: Final Report July 15, 2008) İşbirliği Aracılığıyla Dünya Sağlığı. (American Veterinary Association, One Health: A New Professional Imperative, One Health Initiative Task Force: Final Report July 15, 2008) 19 Kasım İZMİR Adnan SERPEN 02

4 *Critical Needs for Research ın Veterinary Science, 2005; The National Academies Press, Washıngton, D.C. 19 Kasım İZMİR Adnan SERPEN 03

5 Genetik ve Biyolojik Faktörler Fiziksel ve Çevresel Faktörler Hayvan E I D ( Yeni Bulaşıcı Hastalıklar ) Yaban Hayat İnsan Sosyal,Politik ve ekonomik Faktörler Ekolojik Faktörler * CDC-Lonnie KING-Global Animal Health Initiative:The Way Forward Veterinary and Public Health Collaboration 2007 USA Adnan SERPEN 04

6 İklim Değişikliklerinin Bulaşıcı Hastalıklara Çarpıcı Etkisi Vector-kaynaklı hastalıklar, Su kaynaklı hastalıklar, Tarımsal (Bitkisel ve Hayvansal) üretimin değişiklikler, Hayvan Göçleri,nakilleri Evcil ve Yaban Hayat ekolojik sistemlerinde değişimler, Çevre ile ilgili yasal düzenlemeler İnsan-Hayvan arasındaki bilimsellik Ekolojik alanda yeni araştırmalar için yatırımlar Bu gelişmeler halk sağlığının temelini oluşturan öğelere bakılarak tekrar gözden geçirilecek, * CDC-Lonnie KING-Global Animal Health Initiative:The Way Forward Veterinary and Public Health Collaboration Adnan SERPEN 05

7 Sağlık açısından ileriyi Görebilmek için Hızlandırıcı koruma, kontrol, ve ekolojide eliminasyon- mikrobiyal tehlike aracılarının saptanması, Farklı sistemleri birleştirmek-ana konunun belirlenmesi, Global düzenlemeler ve kararlar gerekiyor Ekosistem Sağlığı Kırsal Kentsel Ekosistem hizmetleriyle ilişkili olup yapısal ve işlevsel entegrasyonu sağ lamaya odaklanmış bir disiplindir. İnsan Sağlığı Hayvan sağlığı * CDC-Lonnie KING-Global Animal Health Initiative:The Way Forward Veterinary and Public Health Collaboration-2007-USA Adnan SERPEN 06

8 Niçin ileriyi görmek gerekiyor? İnsanları enfekte eden patojen lerin sayısı 1415 Tüm insan patojen lerinin % 61 i yani 868 adeti zoonotik, Bunların % 33 ü insana bulaştık tan sonra tekrar insandan insana geçe bilmekte, Son 177 adet yeni ve yeniden önem kazanan patojenlerin % 73 ü yani 130 adeti de zoonotik, % 80 i hayvansal orijinli patojenler oluşturuyor Bu patojenlerin ve zoonozların insan ve hayvan sağlığına etkisinde genel ekolojik faktörlerin rolü önemlidir. * CDC-Lonnie KING-Global Animal Health Initiative:The Way Forward Veterinary and Public Health Collaboration-2007-USA Adnan SERPEN 07

9 insanın ve hayvanın yaşadığı bu doğa şartları ulusal ve global sağlığın korunabilmesi için insan ve Veteriner Tıbbının bir araya gelmesini,birlikte hareket etmesini TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİNİ KAÇINILMAZ KILIYOR Adnan SERPEN 08

10 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİ İnsan ve Veteriner Tıbbı nın ilerlemesi teknolojilerin ve araştırma sonuçlarının bir araya getirilerek birbiriyle örtüşmesine bağlıdır. Konsept tüm türlerde sağlık problemlerinin çözümüne ilişkin, ortak ve aktarılabilir bilgi ilişkisinin kurulmasına yöneliktir. Bu yaklaşım türler arasındaki ortak özelliklerden fayda sağlamayı amaçlamaktadır. *Veterinary Medicine and Human Health, Third Edition; Calvin W. Schwabe S (MS, DVM, MPH, ScD) *Critical Needs for Research ın Veterinary Science, 2005; The National N Academies Press, Washıngton, D.C. Adnan SERPEN 09

11 NEDEN TEK TIP TEK SAĞLIK Adnan SERPEN 10

12 NEDEN TEK TIP TEK SAĞLIK Biyoçeşitliliğin azalması ile zarar gören türler *One Health Newsletter Vol.1, Issue 2, Page 5, Spring 2008 Adnan SERPEN 11 11

13 NEDEN TEK TIP TEK SAĞLIK? Zoonoz Hastalıkların tekrar eder bir biçimde tüm Dünya da ortaya çıkması Birçok hastalığın çevre, insan ve hayvan kaynaklı olması ve ilişkilerin kompleksliği konusunda yetişmiş personele olan ihtiyaç Veteriner Hekimler ile İnsan Hekimleri nin Fizyoloji, Patoloji, Epidemiyoloji gibi ortak bilgi havuzlarının olması ve Veteriner Hekimler in zoonoz hastalıklar konusunda tür genişliliği nedeniyle bilgi kapsamlarının geniş olması Gıda Güvenliği ve Protein Kaynaklarının sağlanması sorununun giderek artması Zoonoz hastalıkların erken dönemde tespit edilmesinde bütünleşmiş bir gözetim sisteminin sağlanarak zaman kazanılması gerekliliği ( One Medicine/ One Health :Personal Reflections of a True Believer. Thomas P. Monath MD Kleiner Perkins Caufeld& Byersç Acknowledgments: Ron Davis MD President AMA, Laura Kahn MD Pofessor, Princeton, Bruce Kaplan DVM) Adnan SERPEN 12

14 NEDEN TEK TIP TEK SAĞLIK Halk Sağlığı nda Veteriner Hekimler, İnsan Hekimleri ve Halk Sağlığı Profesyonellerinin işbirliğine ihtiyaç: 1. Kişisel Sağlık Zoonoz Hastalıklara kolayca maruz kalabilen hastaların potansiyel risklerinin değerlendirilmesi 2. Populasyon Sağlığı Zoonoz Hastalıkların etkin kontrolü için gözlemleme sistemleri nin değerlendirilmesi 3. Karşılaştırmalı Tıp Araştırmaları Zoonoz Hastalıkların konak ve konakçı ilişkisinin değerlendirilmesi 13 Adnan SERPEN

15 KONSEPTİN KAPSAMI Biyomedikal Araştırmalar Besin Güvenliği, Global Besin ve Su Üretim Sistemleri İnfeksiyöz Hastalıklar Mikrobiyoloji Eğitimi Antimikrobiyal Dirençlilik Halk Sağlığı Yaban Hayatın Korunması ve Desteklenmesi Karşılaştırmalı Tıp Koruyucu Hekimlik vs. * AMA: American Veterinary Medical Associatıon.One Health: A New Professional P Imperative. One Health Initiative Task Force: Final Report July 15, 2008 Adnan SERPEN 14

16 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİNİN TARİHİ Konsept yeni bir konu değildir. Tıp Bilimi nin ilk yıllarında Veteriner Hekimler ile İnsan Hekimler i arasında bir ayrım yok. İnsan ve Hayvan Tıbbı 19. yy da birbiriyle bağlantılı iken 20. yy da hızla birbirinden ayrılmış. Bu süreç içerisinde Veteriner Hekimler ile İnsan Hekimleri nin uzmanlıklarını, görüşlerini ve deneyimlerini paylaştığı tek alan Halk Sağlığı olarak kalmış. Adnan SERPEN 15

17 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİ NİN ÖNCÜLERİ Patolojinin babası Rudolf Virchow; Halk Sağlığı Destekçisi, Politikacı, İnsan Hekimi, Hem 1800 lü yıllarda hem de günümüze kadarki süreç içerisinde Veteriner Hekimler in değerinin anlaşılmasında katkısı büyüktür. Veteriner Hekimler in gerekli bilgi donanımına sahip olduğunu her fırsatta dile getirerek onlar la birlikte çalışmış. * L.Z. Saunder Commentary: Virchow s Contributions to Veterinary Medicine celebrated Then, Forgotten Now, Pathology, 37,3(2000): Adnan SERPEN 16

18 TEK TIP TEK SAĞLIK Ben sadece şunu bilirim ki; veteriner tıbbı ile insan tıbbı arasında bir ayrım yoktur, olmamalıdır da zaten, bir alanda elde edilen deneyim diğer alanın gelişmesini destekleyecektir. (Rudolf Virchow) Adnan SERPEN 17

19 Çünkü; Obje farklıdır fakat elde edilen deneyim tüm tıbbın temelini oluşturmaktadır, İnsan ve hayvan tıbbı arasında ayrı bir çizgi yoktur,olmamalı zaten. < Rudolf Vickhow ( ) > 19 Kasım İZMİR Adnan SERPEN 18

20 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİ NİN ÖNCÜLERİ Rudolf Virchow un öğrencisi Sir William Osler Tek Tıp terimini ilk defa kendisi kullanmıştır Karşılaştırmalı Tıbbın savunucusu Modern Tıbbın temellerini atan Kanada kökenli İnsan Hekimi Adnan SERPEN 19

21 TEK TIP TEK SAĞLIK Veteriner Tıbbı ile İnsan Tıbbı birbirini tamamlamaktadır ve bu konsept TEK TIP KONSEPTİ olarak algılanmalıdır (Sir William Osler) Adnan SERPEN 20

22 TEK TIP TEK SAĞLIK Robert Van Ostertag 19. yy da Et Muayenesi nin babası olarak görülmüş.avrupa da Halk Sağlığı hizmetlerinin gereksinimlerine 1890 yıllarında bilimsel muayene programları geliştirerek hizmet etmiştir. *Dr.Barbara J.Masters FSIS Administrator July 18, 2006 American Veterinary V Medical Associaton s Annual Meeting Adnan SERPEN 21

23 TEK TIP TEK SAĞLIK Prof.Dr. Calvin W.Schwabe (Veteriner Hekim) Halk Sağlıkçısı Parazitolojist Epidemiyolojist Adnan SERPEN 22

24 TEK TIP TEK SAĞLIK Third Edition:1984 Hayatının çoğunu TEK SAĞLIK KONSEPTİNİN uygulamasına ve öğretilmesine adayan Prof.Dr. Calvin W. Schwabe,1960 lı yıllarda Veterinary Medicine And Human Health adlı eserinde tekrar TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEP TİNİ gündeme getirmiştir. Adnan SERPEN 23

25 GÜNÜMÜZDE TEK TIP TEK SAĞLIK Yasal anlamda yapılan çalışmalar Konsept ile ilgili örnek çalışmalar Eğitim alanında yapılan çalışmalar Konferanslar ile konseptin tanıtım çalışmaları Adnan SERPEN 24

26 Yasal anlamda yapılan çalışmalar: ABD de yapılan çalışmalar: Amerikan Tıp Birliği(AMA: American Medical Association) ile Amerikan Veteriner Birliği(AVMA: American Veterinary Medicine Association) arasında imzalanan önergeler. Avrupa da yapılan çalışmalar: Avrupa Veteriner Hekimler Federasyonu nun (FVE:Federation( of Veterinarians of Europe) çalışmaları Bangladeş tek sağlık deklarasyonu Adnan SERPEN 25 25

27 ABD DE TEK TIP TEK SAĞLIK Zoonoz Hastalıklar ile etkin mücadelelerin yapılması adına; 2007 Haziran da ABD de Amerikan Tıp Birliği(AMA) ile Amerikan Veteriner Birliği arasında ONE HEALTH INITIATIVE (TEK SAĞLIK GİRİŞİMİ) adında Veteriner Hekimler ile İnsan Hekimleri arasında Washington D.C. de bir anlaşma imzalandı. Adnan SERPEN 26

28 "One Medicine Fly under One Flag." Amerikan Tıp Birliği başkanı Dr. Ron Davis, MD Amerikan Veteriner Birliği eski başkanı Dr.Roger Mahr, DVM Princeton University, Dr. Laura Kahn,, MD Adnan SERPEN 27

29 TEK SAĞLIK GİRİŞİMİ 21. Yüzyılın getirdiği zorluklar bu iki meslek dalının birlikte çalışmasını gerekli kılmaktadır. onehealthinitiative.com Adnan SERPEN 28 28

30 TEK TIP TEK SAĞLIK İlgili resmi kararın orijinal metnine AMA (American( Medical Association) Resolution 530, Collaboration Between Human and Veterinary Medicine assn.org/ama1/.org/ama1/pub/upload/mm/467/530.d oc adresinden ulaşılabilir.) Adnan SERPEN 29 29

31 BASINDA YER ALAN TEK TIP KONSEPTİNİN KABULU Adnan SERPEN 30

32 TEK TIP GİRİŞİMİNİN ÖNGÖRDÜĞÜ BAZI MADDELER İnsan tıbbı, veteriner tıbbı okulları ile halk sağlığı okullarının eğitim sistemindeki entegrasyonu Profesyonel yayınlar, konferanslar ve sağlık örgütleri arasında disiplinlerarası iletişimin geliştirilmesi Türler arası hastalık aktarımları üzerinde araştırmaların yapılması İnsan, hayvan ve yaban hayvanı hayatı hastalıklarının gözlemleme kontrollerinin entegrasyonu * assn.org/ama1/pub/upload/mm/467/530.doc Adnan SERPEN 31 31

33 ANLAŞMANIN BAZI MADDELERİ Hem insan hem de hayvanları etkileyen örneğin; diyabet, kanser, otoimmun hastalıklar ve obesite gibi hastalıklar konusunda karşılaştırmalı araştırmaların yapılması Türler arası hastalıkların kontrolünde ve önlenmesin de yeni teşhis metodlarının,, ilaçların ve aşıların de ğerlendirilmesi ve geliştirilmesi konusunda akademi ler,, işletmeler ve hükümetler arasında birlikteliğin sağlanması Halkın ve siyasi liderlerin haberdar edilmesi ve eğitil mesi konusunda birlikte hareket edilmesi. assn.org/ama1/pub/upload/mm/467/530.doc Adnan SERPEN 32

34 TEK SAĞLIĞIN GETİRECEĞİ FAYDALAR Hayvan ve İnsan Sağlığı nın gereksinimlerinin geliştirilmesi Spesifik alanlarda eğitim merkezlerinin geliştirilmesi Evrensel açmazların çözümlenmesi * American Veterinary Medical Association, One Health Initiative Task T Force, July15, 2008 Adnan SERPEN 33 33

35 TEK SAĞLIĞIN GETİRECEĞİ FAYDALAR İnsan hekimleri, veteriner hekimler ile diğer tüm sağlık bilimleri arasındaki işbirliğinin hayvan ve insan sağlığının gereksinimlerinin geliştirilmesi, ProfProf.Dr. Calvin W. Schwabe, 1960 lı yıllarda Veterinary Medicine And Human Health adlı eserinde biyoterör konusunun Tek Sağlık kon sept i çerçevesinde ele alınmasını dile getirmiş tir. Veteriner tıbbı, insan tıbbı ve halk sağlığı okulları arasındaki işbirliğinin arttırılması aracılığıyla spe sifik alanlarda mükemmel eğitim öğretim merkez lerinin geliştirilmesi, Adnan SERPEN 34

36 TEK SAĞLIĞIN GETİRECEĞİ FAYDALAR Veteriner tıbbı, insan tıbbı, çevre, doğal ha yat ve halk sağlığı branşlarındaki profesyo neller arasındaki işbirliği aracılığıyla evren sel açmazların çözümlenmesi, Veteriner hekimlerin sağlık için katkıda bu lunma fırsatlarının azami arttırılması, Sağlığın geliştirilmesi için yaratıcı programla rı ortaya çıkartmak için bilimsel bilginin eklen mesi * American Veterinary Medical Association, One Health Initiative Task T Force, July15, 2008 Adnan SERPEN 35

37 TEK SAĞLIĞIN GETİRECEĞİ FAYDALAR Biyoterörizm ile mücadelede ortak hareket edilmesini sağlayacaktır, Çünkü biyoterör için kullanılan ajanlar zoo noz etkenlerdir, Bu nedenle insan ve hayvan sağlığının koru nabilmesi için önceden tespit edilip önlem alınması gerekir.bunun için insan ve veteriner hekiminin ortak çalışması gerekir. * Biological terrörism and veterinary medicine in the United States.David,A.,Thomas M.Gomez.,Donald L.,Dana P.,Scoott.,David R.,Franz,September 1,2000, AVMA, a.org/ Adnan SERPEN 36

38 EĞİTİM ALANINDA YAPILAN ÇALIŞMALAR Halk Sağlığı Okulları, Tıp Fakülteleri nin ve Veteriner Fakülteleri nin eğitimi ile il gili olarak entegrasyon çalışmalarının ge liştirilmesi. İnsan Tıbbından hekimlerin tıp fakültele rinde öğrencilikleri döneminde veteriner hekimlerle interdisipliner çalışmalarına yönelik veterinerlik ile ilgili konularda eğitimleri Adnan SERPEN 37 37

39 EĞİTİM ALANINDA YAPILAN ÇALIŞMALAR ABD de Veteriner Okullarında eğitimlerinin belirli dönemlerinde hem veteriner hekimlik hem de halk sağlığı alanında master diplo ması imkanının sağlanmasına yönelik, DVM - MPH ( Master of Public Health ) Prog ramları na olan ilginin arttırılması, İnsan Hekimliğinde MD MPH, Adnan SERPEN 38

40 EĞİTİM ALANINDA YAPILAN ÇALIŞMALAR DVM-MPH MPH PROGRAMLARI NA OLAN İLGİNİN ARTIRILMASI Adnan SERPEN 39 39

41 EĞİTİM ALANINDA YAPILAN ÇALIŞMALAR TEK SAĞLIK MERKEZİ Adnan SERPEN 40

42 EĞİTİM ALANINDA YAPILAN ÇALIŞMALAR Adnan SERPEN 41

43 İŞ HAYATINDA YAPILAN ORTAK ÇALIŞMALAR Sizin Veteriner Hekimlik diplomanız sınırsız ola naklar sağlayacak bir bi lettir.( 2008 USA ) Adnan SERPEN 42

44 KONSEPT TEMELİNDE YAPILAN KONFERANS VE TOPLANTILAR ABD nin Rhode Island eyaletinde 4 Aralık 2007 tarihinde Veteriner Hekimler ile İnsan Hekimlerini biraraya getiren konferans Paraziter Hastalıklar ve Zoonozlar konusunda Veteriner Hekimler ile İnsan Hekimlerinin birara da çalıştığı CAPC nin (Companian Animal Parasite Council) Ekim 2007 tarihli Boston, ABD deki toplantısı * Sözkonusu konferanslara İzmir Veteriner Hekimler Odası Veteriner Halk Sağlığı Grubu adına Veteriner Hekim Arzu Temizyurek katılmıştır. Adnan SERPEN 43 43

45 KONSEPT TEMELİNDE YAPILAN KONFERANS VE TOPLANTILAR ABD Tufts Üniversitesi Cummings Veteriner Fakültesinde 14 Mayıs 2008 tarihinde verilen Veterinary Public Health Activities in Turkey konulu seminer *Sözkonusu seminer İzmir Veteriner Hekimler Odası Veteriner Halk Sağlığı Grubu üyelerimizden Veteriner Hekim Arzu Temizyürek tarafından sunulmuştur. Adnan SERPEN 44

46 KONSEPT TEMELİNDE YAPILAN KONFERANS VE TOPLANTILAR Vancouver, British Columbia, Canada July 27 31, 2008 The first morning's keynote speakers will be addressing the topic of "One World-One Medicine-One Health" Adnan SERPEN 45 45

47 KONSEPT TEMELİNDE YAPILACAK KONFERANS VE TOPLANTILAR Adnan SERPEN 46 46

48 AVRUPA DA TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİ Avrupa Veteriner Hekimler Federasyonu Başkanı Walder Winding, Avrupa Birliği 2003/99/EC (zoonozlarla( ilgili olan direktifi) direktifi dolayısıyla ABD deki gibi yasal anlamdaki anlaşmalara ihtiyaçları olduğunu vurgulamıştır. Adnan SERPEN 47

49 AVRUPA DA TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİ Our goal for the future is one world, ONE HEALTH and one medicine. Adnan SERPEN 48 48

50 AVRUPA DA TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİNE ÖRNEK ÇALIŞMA İsviçre Tropikal Enstitüsünün Başkanı Ve teriner Hekim Prof.Jakop Zinsstag ın Tek Tıp Konsepti ne örnek olan; hem İnsan Sağlığı hem Hayvan Sağlığı hem de Çevre Sağlığı ile ilgili Çad da yürütmüş olduğu çalışmalar Adnan SERPEN 49

51 TÜRKİYE DE TEK TIP TEK SAĞLIK Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Kuş Gribi Kuduz Arsenikli Sular Balık Ölümleri Benzeri zoonotik hastalıklar ve diğer sorunlar Adnan SERPEN 50 50

52 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİNİN TÜRKİYE İÇİN ÖNEMİ Veteriner Hekimlik mesleğinin yeniden ele alınması, bu çerçevede, sadece hayvan sağlığı ile sınırlanmayıp, görev alanlarının insan sağlığı ve çevre sağlığı kapsamında genişlemesi, Zoonoz hastalıklar konusunda veteriner hekimlerin aktif rol almak suretiyle ön plan da yer almaları, İnsan ve Veteriner Tıbbı arasındaki iş birli ğinin arttırılması,en üst düzeye çıkarılması Adnan SERPEN 51

53 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİNİN TÜRKİYE İÇİN ÖNEMİ ABD de yer alan CDC (Center( for Disease Cont rol) şeklinde benzer multidisipliner yapılanma nın Türkiye de de oluşturulması Koruyucu Hekimlik anlayışının ön plana çıkarıl ması ve geliştirilmesi Eğitim alanında Veteriner Hekimlerin Halk Sağ lığı konusunda Master/Doktora ( DVM MPH ) programlarına katılımlarının teşviki Karşılaştırmalı Tıp Programlarının geliştirilmesi Adnan SERPEN 52 52

54 TEK TIP TEK SAĞLIK KONSEPTİNİN TÜRKİYE İÇİN ÖNEMİ Özellikle multidisipliner yapılanmanın sağ lanması ile uluslararası iletişimin kolaylaş ması, Biyoterörizm ile mücadelenin temelinde in san ve veteriner tıbbı yer alır.biyoterörist ajanlar konusunda daha etkin mücadele programlarının hazırlanması Veteriner Halk Sağlığı biriminin Sağlık Bakanlığı bünyesinde değerlendirilmesi Adnan SERPEN 53

55 BUNUN İÇİN ; ( * ) * Bir VHSÜ nin Görevleri ve İrtibatlı Olduğu Kuruluşlar (SCHAWABE,1984 Veterinary Medicine and Human Health) Adnan SERPEN 54

56 TEK TIP KONUSU İLE İLGİLİ SON YAYINLAR Adnan SERPEN 55

57 İzmir Veteriner Hekimler Odası VHSÇG na Desteklerini esirgemeyen, Sayın; Prof. Joan Lindenmayer,, DVM Dr.Bruce Kaplan,, DVM Dr.Laura Kahn,, MD Prof. Jakop Zinsstag, DVM Teşekkürlerimizi bir borç biliyoruz. İZMİR-VHO,VHSÇG 56 Adnan SERPEN

58 Beni Sabırla Dinlediğiniz için Teşekkür Ederim Adnan SERPEN 57