ASTIMDA SOLUNUM TESTLERİ. Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

Transkript

1 ASTIMDA SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Prof. Dr. Bilun Gemicioğlu

2 SFT NİN N ASTIMDA YERİ Tanı Ayırıcı tanı Farklı fenotiplerin ayırımı Patogenezin irdelenmesi Ağırlık k derecesinin belirlenmesi İzlem

3 SFT NİN N BAŞARISI ARISI İyi bir alet Doğru ölçüm m ve manevra Eğitilmiş teknik personel İyi değerlendirme erlendirme ile sağlanabilir.

4 ASTIMDA SFT Spirometrik inceleme PEFmetre Akım volum Bronkoprovokasyon testleri Egzersiz testi Akciğer volümleri Diffüzyon kapasitesi

5 158 astım çalış ışmas masında irdelenenler PC/PD20 FEF25-75 PEFvar pmpef ampef FEV1rev FEV1/FVC FVC postfev1 prefev1 ATS/ERS Task Force Asthma Control 2005 % çalışma

6 ASTIM TANISINDA SFT BULGULARI Obstrüksiyon Reversibilite Günlük k değişkenlik (Diürnal varyasyon) Bronş hiperreaktivitesi GINA 2004:

7 Spirometrik Ölçüm

8 OBSTRÜKSİYON: FEV 1, FEV 1 /FVC FEVFEV 1 < %80 FEV 1 FVC FEVFEV 1 /FVC < %80 FIV sn Efora bağı ğımlı 1lt altında FEV 1 izlemde yetersiz GINA 2004

9 OBSTRÜKSİYON: FEF FVC Normal FEV 1 FEF Avantaj: Erken obstrüksiyonu göstermede daha sensitif FVC Obstrüksiyon FEV 1 FEF Dezavantaj: Normal değerleri çok değişken, düşük tekrarlanabilme Ruppel GL. Pulmonary function testing 1998 Kemp SF, Lockey RF. Diagnostic Testing of Allergic Disease 2000

10 OBSTRÜKS KSİYON: Diğer Ekspiratuvar Akım m Değerleri erleri Teft: : ortalama transit zaman Diğer: FEV 0,5, FEV 2, FEV 3, FEF 75, FEF 50, FEF 25, FEF 75-85, FEF FEF FVC teft Ruppel GL. Pulmonary function testing 1998

11 OBSTRÜKSİYON: PEF FEV 1 ile PEF iyi korele etmekte Kendi iyisine göre g izlemde daha yararlı Çok fazla efora bağı ğımlı Erken ve ileri obstrüksiyonda yetersiz Ruppel GL. Pulmonary function testing 1998

12 Akım-vol volüm halkası

13 OBSTRÜKS KSİYON: Akım Volüm V (lt/sn FEF75 FEF50 İlave bilgiler verebilir. Ayırıcı tanıda da önemlidir: FEF25 İntratorasik obstüksiyon V (lt) Ekstratorasik obstrüksiyon IRV FVC ERV Solunum kas zayıfl flığı JMB Hughes, NB Pride. Lung Function Tests

14 İntratorasik diffüz obstrüksiyonun derecesi FEV 1 /FVC=3,3/4 FEV 1 /FVC=2,4/3,7 FEV 1 /FVC=0,8/2,2 Normal Hafif obstrüksiyon Ağır obstrüksiyon

15 İntratorasik obstrüksiyonun yeri: çift kompartman FEV1/FVC=1/1,7 lt Ana bronşta tümörle t tıkalı Tek akciğer JMB Hughes, NB Pride. Lung Function Tests

16 İntratorasik değişken obstrüksiyon Ekspirasyon İnspirasyon Ptr Ppl > Ptr > Ppl

17 Ekstratorasik değişken obstrüksiyon Ekspirasyon İnspirasyon Ptr > Patm Patm > Ptr

18 Sabit obstrüksiyon Ekspirasyon İnspirasyon Ptr = Patm Patm = Ptr

19 Solunum kas zayıfl flığı FEV

20 Azalmış FVC Ölçümü Şahsın n iyi koopere edememesi Restiktif vantilasyon bozukluğu Sol. merkezinin depresyonu, nöromüsküler hast. Toraks genişlemesinin engellenmesi Diafragm hareketinin önlenmesi Akciğer genişlemesinin engellenmesi Fonksiyone akciğer dokusunda azalma İlerlemiş obstrüksiyon FVC RV

21 Restriksiyon / Obstrüksiyon Astım Amfizem Restriksiyon

22 REVERSİBİLİTE: Tanım Hava yolu obstrüksiyonu bulunan olgularda, farmakolojik bir ajan verilerek obstrüksiyondaki değişimin imin incelenmesidir. Obstrüksiyondaki geri döndd ndürülebilirlik veya bronkodilatör yanıt t olarak da tanımlanabilir.

23 REVERSİBİLİTE: Klinikte yeri Astım m tanısı Astım-KOAH ayırımı Hastanın n anlık k en iyi değerinin erinin saptanması Tedaviye etkinliğin belirlenmesi Klinik araştırmalar rmalar

24 REVERSİBİLİTE: Test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar lar İLAÇ Kısa etkili beta-2 Uzun etkili beta-2 Oral uzun etkili teofilin Kesilmesi gereken süres 8 saat 12 saat 24 saat Antikolinerjikler 8 saat (kısa), 24 saat (uzun) Kromoglikat İnhale steroid 8-12 saat devam JMB Hughes, NB Pride. Lung Function Tests 2000 Astım Çalışma Grubu Toraks D :3ek

25 REVERSİBİLİTE Erken Reversibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımc mcıdır Geç Reversibilite İnflamasyonda kalıcı değişiklikler iklikler oluşmam mamışsa saptanabilir. GINA 2004

26 Erken Reversibilite: Bronkodilatör? Salbutamol: ÖDİ+spacer ile 400micg Terbutalin: Nebül ile 2,5-5 mg ÖDİ+spacer ile1000micg Nebül ile 5-10mg5 Antikolinerjik veya beta agonist ile antikolinerjik konbinasyonu KOAH da tercih edilebilir. GINA 2004, GOLD 2003 Astım Çalışma Grubu Toraks D. 2003: 4:2ek

27 REVERSİBİLİTE: Ölçüm m değerleri erleri FEV 1 (en sık) s %12, %15, 200ml değişim im PEF %12,%15 değişim im FVC %15 değişim im FEF25-75 %20-30 değişim im Sgaw(spesifik kondüktans ktans) %30-40 değişim im Kemp SF, Lockey RF. Diagnostic Testing of Allergic Disease 2000

28 Erken Reversibilite: Mutlak Değişkenlik Post FEV1 İlk FEV ml FEV 1 = Predikt değeri eri yüksek y olan olgularda daha kolay reversibilite saptanmasına na yol açabilira abilir Başlang langıç değerinden erinden etkilenmez Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek

29 Erken Reversibilite: Başlang langıç Değeri eri Üzerinden Değişkenlik Post FEV1 İlk FEV1 x100 İlk FEV1 Predikt değere ere oranla daha kolay reversibilite saptanır Başlang langıç değerinden erinden etkilenir Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek

30 Erken Reversibilite: Predikt Değer er Üzerinden Değişkenlik Post FEV1 İlk FEV1 x100 Predikt FEV1 Daha zor reversibilite saptanır Başlang langıç değerinden erinden etkilenmez Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek

31 REVERSİBİLİTE Erken Reversibilite FEV 1 ve/veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa k etkili beta-2 agonist inhale ettirilir dk sonra ölçümde FEV 1 İlk değere ere göre g % Mutlak değer er 200ml Predikt değere ere göre g %12 artmış ışsa test pozitif kabul edilir. GINA 2004 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek

32 REVERSİBİLİTE Geç Reversibilite İki haftalık oral prednizolon (30-40 mg/g /gün dozunda başlay layıp p azaltılarak) larak) veya 2-62 haftalık inhaler steroid tedavisi sonrası ölçülen FEV 1 de tedavi öncesine göre g %12-15 düzelme d saptanması ile test pozitif kabul edilir. GINA 2004 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek

33 REVERSİBİLİTE: Geçerlili erliliği Değişim im (%) FEV 1 de minimum de Duyarlılık k (%) de minimum değişim im 200 ml > > > FEV 1 de minimum de de minimum değişim im koşulu yok > > > Özgüllük k (%) Kesten S. Chest.1994, 105:

34 PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Hava yolları lümenindeki günlg nlük k veya gün g içi i değişimin imin göstergesidir. g Sabah kalkınca hiç ilaç kullanmadan ve akşam am yatarken tüm t m ilaçlardan lardan sonra yapılmal lmalıdır. Astım m ve özellikle mesleki astım m tanısı, derecelendirmesi ve izlemde kullanılabilir. labilir. GINA 2004 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek

35 Astımlı Hastada PEF İzlemi

36 PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Aşağıdaki sabah akşam am değişkenlikleri %20 üzerindeyse astım m lehine kabul edilir. % Amplitüd Ortalama = Maksimum PEF - Minimum PEF X 100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) % Amplitüd Maksimum değeri = Maksimum PEF - Minimum PEF Maksimum PEF X 100 Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek

37 PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Bir hafta boyunca % En İyi Değişim= Minimum PEF Maksimum PEF < %85 < % 85 Hava yolu aşırı duyarlılığı ile en iyi korele eden formül olarak saptanmıştır. Astım Çalışma Grubu. Toraks D. 2003: 4:2ek GINA 2004

38 Bir olguda PEF / semptomlar ilişkisi Uwyyed et al. ERJ 1996;9:872-9

39 Başka bir olguda PEF / semptomlar ilişkisi Uwyyed et al. ERJ 1996;9:872-9

40 Semptomlar / SFT / İnflamatuvar parametreler Pek çok çalışmada tanı ve izlemde semptomlar ile solunum fonksiyon testlerinin korelasyonu saptanamamış ıştır. Solunum fonksiyon testleri ile inflamatuvar parametrelerinde korele olmadığı gözlenmiştir. Bellia V. et al Chest 2003, 123: 1066 Fabri ML. et al AJRCCM 2003, 164: 418

41 Unstable Astımda PEFR Nocturnal astım: Alevlenme Brittle astım: Premenstruel astım:

42 Steroide Dirençli Astımda PEF Prednizolon mg/gün PEFR STEROİD-SENSiTiF hafta PEFR STEROİD-DİRENÇLİ hafta

43 AĞIRLIK DERECESİ: Stabil astım Ağır Persistan Orta Persistan Hafif Persistan Hafifİntermitan Gündüz semptom Gece semptomları PEF veya FEV1 PEF veya FEV1 < haftada 1 egzersiz sonrası < ayda 2 >%80 <%20 > haftada 1 > ayda 2 >% 80 % Her gün > haftada 2 %60-80 >%30 Sürekli Çok sık <%60 >%30 GINA 2004

44 AĞIRLIK DERECESİ: Akut astım Wheeze Nabız PEF veya FEV1 SaO 2 Hafif Atak Ekspiryum sonunda <100/dak >%80 >%95 Orta Atak Ekspiryum boyunca /dk % % Ağır Atak Inspiryum Ekspiryum >120/dak <%50 <%91 GINA 2004

45 Anamnez ve FM astımı düşündürüyor mu? Evet Spirometri yap FEV 1 /FVC normal mi? Evet FVC, FEV 1 normal mi? Evet PEF değişkenliği bak BPT uygula Hayır Hayır Hayır Restriktif hastalık düşün İleri tetkikler yap Evet Anamnezi derinleştir Bronkodilatör uygula FEV 1 de artış oldu mu? ASTIM olasılığı fazla Evet + Hayır Geç reversibilite bak Hayır - KOAH olasılığını düşün

46 Akciğer Volümleri ve Ayırıcı Tanı TLC TLC VC VT FRC VC VT ERV RV TLC FRC VC VT ERV RV TLC FRC VC VT ERV RV FRC ERV RV Restriksiyon Kas zayıflığı Normal Hava akımı kısıtlanması

47 Single Tek breath soluk nitrojen nitrogen yıkama wash-out eğrisi curve 30 Nitrogen Nitrojen konsantrasyonu concentration (%N 2 /L) 0 I TLC II III Lung Akciğer volume volümü IV CV CC RV

48 Değiştirilmiş - ATS/ERS SFT Standardizasyonu ERJ 2005;26: Pletismograf ile astımda ayırıcı tanı Evet FEV 1 /FVC> %80 Hayır FEV 1 >%80 FEV 1 >%80 Evet Hayır Evet Hayır TLC TLC Hayır Evet Evet Hayır Normal? Restriksiyon Obstrüksiyon Miks defekt DLCO DLCO DLCO Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Normal veya hafif astım PV hastalık Göğüs duvarı ve NM hastalıklar İntrest. Akc hast pnömonitis ASTIM ve KB KOAH ve Amfizem

49 SONUÇ: OBSTRÜKS KSİYON? Hafif olgularda obstrüksiyon bulunmayabilir. FEV 1 <%80 ve/veya FEV 1 /FVC<%80 kriter olarak tanı ve ayırıcı tanıda yetmeyebilir. Spirometre ve PEF ölçümü tanı ve ayırıcı tanıda yetmeyebilir. Semptomlar ile FEV 1 korelasyonu pek çok çalışmada gösterilememig sterilememiştir. tir. İzlemde 1lt altındaki FEV 1 ler hastalığı ığın gidişini ini göstermede g yetersiz kalabilir.

50 SONUÇ: REVERSİBİLİTE? Reversibilite testi pozitifliği i astım m tanısında nda yardımc mcı bir testtir. Özellikle hafif ve ağıa ğır r olgularda yetersizdir. Diğer tanı yöntemleri ile birlikte kullanıld ldığında yararlı olabilir.

51 SONUÇ: PEF DEĞİŞ ĞİŞKENLİĞİ Çok seyrek semptomları olan intermitan olgularda tanıda yetersiz kalabilir. Ağır r hastada günlg nlük k değişkenlik kaybolmuş olabileceğinden inden izlemde tek başı şına değerlendirme erlendirme kriteri olmamalıdır. Hafif ve orta persistan astım, astım fenotiplerinin ve mesleki astımın n tanısında nda ve izleminde yeri vardır. r. GINA 2004

52 GENEL SONUÇ 1: ASTIMDA SFT Astımda solunum fonksiyon testleri tanıyı desteklemek veya ayırıcı tanı için in yapılmal lmalıdır. Ancak negatif bulgular tanıyı reddettirmez Astım m derecelendirmesi ve izleminde de kullanılır. Ancak semptomlara veya inflamatuar parametrelere üstünlüğü yoktur.

53 GENEL SONUÇ 2: ASTIMDA SFT En sık s k kullanılan lan ölçümler spirometrik değerlendirme, erlendirme, reversibilite,, PEF değişkenli kenliği, i, BPT dir dir. Ayırıcı tanı açısından akım m volüm m eğrisi, e akciğer volümleri ve diffüzyon testi de kullanılabilir. labilir.

54 TEŞEKKÜRLER