İstanbul Anadolu Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibi İşleyiş Sistemi ve Deneyimlerimiz. Dr. Mesut Polat

Transkript

1 İstanbul Anadolu Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibi İşleyiş Sistemi ve Deneyimlerimiz Dr. Mesut Polat

2 Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi; Z.KAMİL call center çağrı merkezi kanamalı hasta çağrısını kabul eder. Acil obstetrik kanama müdahale ekibi nöbet listesine göre nöbetçi ekip haberdar edilir. Hastanın doktoru ve kanama ekibi nöbetçi hekimi ile yapılan görüşme sonucunda hastanın nakli veya yerinde müdahalesine karar verilir. Kanamaya yol açan durumun tanımı, tahmini kanama miktarı, hastanın kan grubu, hastanın klinik bulgusu değerlendirilir.

3 Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi; Hastanın transferi sağlanana kadar gerekli kan ve kan ürünlerinin temini Ameliyathanenin hazırlanması Hastanın hastaneye transfer sürecinde ameliyathane asansörü ve görevlendirilen asistan Dr. hastayı karşılamak için hazır bekler Hasta geldiğinde ameliyathaneye transfer edilir. Hasta ameliyathanede ilk değerlendirmesi yapılır. Değerlendirme vajinal muayene ile başlar. Hastanın pelvik ve klinik değerlendirilme sonrası medikal veya cerrahi tedavi planlanır.

4 Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi; Hasta transfer edilemeyecek durumda ise ekip 112 ambulansı aracılığıyla ilgili hastaneye ulaşır. Ekip hastane girişinde hastane görevlileri tarafından karşılanır. Hastanın bulunduğu yere intikal edilir ve değerlendirme yapılır. Hastanın değerlendirilmesinden sonra hastaya gerekli müdahale yapılır. Müdahale sonrası klinik bulgular ve yapılan müdahale kayıt altına alınır. Kayıt 2 nüsha halinde epikriz düzenlenir. 1 nüsha hasta dosyasına 1 nüsha kanama ekibi tarafından alınır. Hastanın klinik durumuna göre hastanın Zeynep Kamil e nakli istenir.

5 Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi; Kanama ekibinin müdahale etmiş olduğu tüm hasta kayıtları dosyalanır. Mevcut kayıtlar aylık olarak İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü ne gönderilir. Her hafta kanama ekibi toplantı düzenler ve hastalar değerlendirilir. Vaka sunumları yapılır.

6 Acil Obstetrik Kanama Müdahale Nedenleri Müdahale Nedenleri Sayı Atoni 198 Placenta Accreata 61 Uterin Rüptür 7 Alt Genital Tract Yaralanması 8 Uterin İnversiyon 2 Toplam 276

7 Dış Merkez Verileri Dış Merkez Verileri Dış Merkezden Kabul Edilen Dış Merkeze Gidilen Toplam Alt genital yaralanma tamiri Bakri baloon Kompresyon sütur uygulaması Uterin arter ligasyonu Pelvik devaskülarizasyon Pelvik devaskülarizasyon +Kompresyon sütur uygulaması Histerektomi yapılan Toplam

8 Zeynep Kamil Verileri Müdahale Şekli sayı Bakri baloon 9 Kompresyon sütur uygulaması, 1 Uterin arter ligasyonu 5 Pelvik devaskülarizasyon 2 Pelvik devaskülarizasyon +Kompresyon sütur uygulaması Histerektomi yapılan 76 Toplam

9 Transfüzyon Transfüzyon Sayı Masif transfüzyon (ES ve TDP) 39 hastaya (5-30ü ) Tombosit transfüzyonu 32 hastaya(8-100 ü) Fibrinojen kullanımı rfviia 62 hastaya (2-20g) 2 hastaya (8-16g)

10 Yaklaşım Ölümlerin %90 ı doğum sonrası ilk 4 saat içinde meydana gelir. Obstetrik kanamaya bağlı ölümlerin %90 ı önlenebilir kanamalardır! Erken tanı ve erken müdahale hayat kurtarıcıdır.

11 Yaklaşım

12 Amaç Yeterli doku perfüzyonunun sağlanması - Sistolik kan basıncının> 90 mmhg - Üriner output > 0.5 ml/kg/h - Normal mental durum Yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanması Kuagulopatinin önlenmesi PPK nedenin giderilmesi

13 Yaklaşım Tahmini kan kaybı cc arasında ise (kan kaybı %15-30 kaybı) ( HR : ; solunum :20-24 oksijen desteği ile sat>95): CBC, PT/INR/PTT, Fibrinogen istemi Laboratuvar sonuçlarını beklemeden 2Ü eritrosit süsp. 2 paket TDP transfüzyon yapıyoruz Hastayı ısıtıyoruz lt/ dk maske ile 02 Sıvı replasmanını 2-3 lt ringer laktat ile yapıyoruz.

14 Yaklaşım Kanamanın etyolojisine yönelik tedavi: Atoni de : Medikal olarak 1000 microgram misoprostol rektal, uterin masaj, 15Ü oxitocin/ 250 ml RL kontinü Cerrahi olarak ilk Bakri balloon tercih ediyoruz Batın açık ise Kompresyon sütürlerini tercih ediyoruz.

15 Yaklaşım Tahmini kan kaybı : cc ise (kan kaybı :%30-40 ise) ; (HR>120, O2 sat<95 sistolik kan basıncı :90 mmhg den az ) 2gr fibrinojen, 4Ü RBC, 4 paket TDP L/T : Çoğunlukla Hipogastrik arter ligasyonu + kompresyon sütürü ya da klinik duruma göre histerektomi de uygulayabiliyoruz.

16 Yaklaşım Tahmini kan kaybı 2400 ün üzerinde ise (kan kaybı %40 dan fazla) ; (HR>120, Nabız basıncında daralma ( 25 mmhg), O2 sat<95 sistolik kan basıncı :90 mmhg den az, mental durumda bozulma.) Klinik olarak hipovolemik şok tablosu mevcuttur. %40 mortalite riski vardır. Kanama devam ediyorsa cerrahi olarak Pelvik devaskülarizasyon+ kompresyon sütürü veya Pelvik devaskülarizasyon+ Histerektomi uyguluyoruz. Batını hemen kapatmıyoruz. Damar yolunun dolmasını bekliyoruz. Kanamanın devamı durumunda packing olasılığını değerlendiriyoruz

17 Yaklaşım L/T kararı aldığımız her hastanın batınını kapatmadan önce anesteziden tansiyonun yükseltilmesi istenir. Kanama yoksa dren konularak batın kapatılır. Hastanın relaparatomi olasılığı varsa extübe edilmez.

18 Yaklaşım Uterotonik ilaç olarak en çok oxitosin tercih ediyoruz. 1 lt salin solüsyonunu içine 40 Ü oxitosin yada 10 Ü IM. Yüksek doz tercihimizde ; 250 ml içine 15Ü Düşük doz oxitosin daha etkili bulunmuştur. Metilergonovin 0.2mg IM 2-4 saat ara ile Misoprostol :800mcg sublingual ya da mcg rektal tercih ediyoruz. Tranexamik asit : (Antifibrinolitik) 1-2gr mediflex içerisine dk süre içinde. Uterotonikler kanamayı durdurmuyor ise tercih ediyoruz. Standart bir uygulama değildir.

19 Yaklaşım Recombinant fac.viia : Deneyimimiz sınırlı. Doz: 60mcg/kg. Pahalı ve %50 hastada başarısız. Standart tedaviye cevap yok ise son çare olarak kullanılabilir. Max etkiniliği için : -Trombisit sayısı > 50,000/mm3 -Fibrinojen > mg/dl - ph Normotermi - Normal kalsiyum seviyesi

20 Yaklaşım Temel Yaklaşım : -Hb 8 g/dl Htc : 24-30% arası -Normotermi (>36º) -Asidoz ve kuogülopatiyi önlemek (ph>7.3) -Kanamayı durdurmak ve etyolojik sebebi gidermek

21 Neler yapmalı? ÖNLEM: Anemi, hipovolemi düzeltilmeli, Risk değerlendirmesi yapılmalı, Riskli hastaların donanımlı merkezlere yönlendirilmeli, Doğum öncesi kan hazırlığı yapmalı,

22 Neler yapmalı? Doğum 3. evresinin aktif yönetimi Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IM) Kordonun erken klemplenmesi Kordun kontrollü traksiyonu Plasenta doğumundan sonra uterus masajı Postpartum dönem iyi takip edilmeli Kanama kliniğinin iyi değerlendirilmeli Tanı erken konulmalı Medikal veya cerrahi kararı almada gecikilmemeli

23 Plasental invazyon anomalisi Çevre organlarda yaralanma Kanamaya bağlı tekrar cerrahi gereksinimi PO tromboemboli Enfeksiyon Multiorgan yetmezliği Amniotik sıvı embolizasyonu

24

25 Sonuç Postpartum Hemoraji Riskli Hastaları belirle Multidisipliner kanama protokolleri İyi yönetim

26 Postpartum kanamada ilk yapılacak YARDIM İSTEMEK

27