Sık karşılaşılan gastrointestinal sorunlara yaklaşım. Prof.Dr. Zarife Kuloğlu Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Sık karşılaşılan gastrointestinal sorunlara yaklaşım. Prof.Dr. Zarife Kuloğlu Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı"

Transkript

1 Sık karşılaşılan gastrointestinal sorunlara yaklaşım Prof.Dr. Zarife Kuloğlu Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 Kabız çocuğa yaklaşım

3 Kabızlık Seyrek, kalın çaplı,sert, ağrılı dışkılama Sıklığı %25

4 Kabızlık nedenleri %5

5 Organik kabızlık nedenleri

6 Tanı İyi öykü Tam fizik muayene Fonksiyonel kabızlık tanısı için YETERLİDİR

7 Öykü-1 Kabızlığın başladığı yaş Mekonyum çıkış zamanı Tuvalet eğitimi Dışkılama sıklığı/dışkı kıvamı/dışkı şekli Dışkılama sırasında ağrı, kanama Karın ağrısı, karın şişliği Dışkı tutma davranışı İştah durumu

8 Öykü-2 Bulantı, kusma Kilo kaybı/kilo alımında duraklama Beslenme öyküsü Allerji, İYE, ilaç öyküsü Gelişim öyküsü Ailede kabızlık, kistik fibrozis, tiroid hastalık öyküsü

9 Karın muayenesi Karın şişliği, fekalom Fizik muayene Sistemik muayene yapılmalı Perianal muayene-rektal tuşe Anormal pozisyon, anal sfinkter tonusu, rektumda dışkı kitlesi Lumbosakral-gluteal muayene Nörolojik muayene Deformite/kas gücü/tonus/refleksler

10 Fonksiyonel Kabızlık Tanı: Aşağıdakilerden 2 veya daha fazlası + olmalı Ø Haftada 2 veya daha az sayıda dışkılama Ø Haftada en az 1 kez dışkı kaçırma Ø Dışkı tutma davranışı Ø Ağrılı ve sert dışkılama Ø Rektumda sert ve büyük dışkı kitlesi Ø Tuvaleti tıkayacak kadar büyük ve sert dışkılama öyküsü Yapısal, endokrin ve metabolik hastalıkların olmaması!!!

11 Fonksiyonel kabızlıkta nedenler Beslenme değişikliği Anne sütünden ek gıdaya geçiş Liften fakir beslenme Tuvalet eğitiminde baskı Kardeş doğumu Okula başlama Aile sorunları Kendi tuvaletini tercih etme Tuvalete gitmeye zaman ayırmama Kuru sert dışkı Anal fissür Ağrı Dışkı tutma davranışı Fazla sayıda supp Lavman Parmakla uyarı Rektumun genişlemesi Sıvı dışkı sızması

12 Dışkı tutma Dışkı kaçırma

13 Fonksiyonel&Organik kabızlık düşündüren bulgular Fonksiyonel kabızlık Organik kabızlık Mekonyum çıkışı Normal zamanında Gecikme var Başlangıç >2 yaş <1 yaş Dışkı kıvamı Sert, kalın İnce çaplı Dışkı tutma davranışı Var Yok Dışkı taşması Var Yok Anal fissür Var Yok Kanama Dışkı üzerinde çizgi şeklinde Dışkı ile karışık Diğer belirtiler Hafif karın şişliği, fekalom Karın şişliği, safralı kusma Rektal tuşe Rektum sert dışkı ile dolu Rektum boş (Rektal tuşede parmağın geri çekilmesiyle sıvı dışkı ve gaz fışkırması Nörolojik muayene Normal Anormal Kilo kaybı, BGG Yok Var Klasik tedaviye yanıt Var Yok

14 Tedavi Yaklaşımı Birikmiş dışkının boşaltılması İdame tedavisi Eğitim

15 Birikmiş dışkının boşaltılması <1 yaş SF lavman (6cc/kg, max 60cc) Gliserin süppozituvar >1 yaş SF, hipertonikfosfat, mineral yağ (6 cc/kg, max 130 cc)

16 Yeniden Birikimin Önlenmesi (İdame tedavisi) AMAÇ İdame tedavisinde kullanılan ilaçlar İLAÇ DOZ Günlük 1-2 kez Laktuloz yumuşak dışkılamanın sağlanması 1-3ml/kg/gün 1-2 dozda, po Magnezyum hidroksid OSMOTİK Uzun süreli tedavi (6-12 ay) (400mg/5 ml) YUMUŞATICI STİMULAN PEG Mineral yağ (> 12 ay) Senna Bisacodil 2-5 yaş : gr/gün,1-3doz 6-11 yaş: g/gün 1-3 doz yaş: g/gün, 1-3 doz g/ gün 2 dozda, (ağızdan) 1-3ml/kg/gün 2 dozda, (ağızdan), maksimum 90 cc/gün 2-6 yaş :2.5-5 mg 1-2 dozda, (ağızdan) 6-12 yaş: mg/gün >12 yaş:15-20 mg/gün 3-10 yaş: 5 mg/gün 1 doz >10 yaş: 5-10 mg/gün tek veya 2 dozda, (ağızdan)

17 Eğitim Yemeklerden 20 dakika sonra tuvalete gidip 5-10 dakika dışkılamak için çaba göstermesi Dışkılama günlüğü tutulması Yüksek lifli diyet Sıvı alımının artırılması

18 Tedavinin kesilmesi ve izlem Laksatifler azaltılarak kesilmelidir Arka arkaya 2 ay >3/hafta yumuşak, rahat dışkılama sağlanırsa azaltılmalı Diyet+davranış önerileri devam etmeli İlaç kesildikten 2 ay sonra hasta tekrar değerlendirilmeli

19 Uygun tedaviye yanıt alınamazsa Kolonik dismotilite ve diğer nadir organik nedenler için ileri incelemeler planlanmalıdır Tiroid fonksiyon testleri Çölyak hastalığı Ca, K, Mg Kurşun Baryumlu enama Kalın bağırsak geçiş zamanı Anorektal manometri Anal sfinkter elektromiyografisi Kalın bağırsak manometrisi Rektal biyopsi Tam kat bağırsak biyopsisi

20 Kusan çocuğa yaklaşım

21 Kusma Mide içeriğinin kuvvetli bir refleks ile özofagus ve ağız yoluyla dışarıya atılmasıdır Kusma beynin Medulla oblongata bölümündeki 2 merkez tarafından düzenlenir Kusma merkezi Kemoreseptör trigger alanı Bir semptomdur

22 Sık görülen bir belirti Kusma Genellikle çok ciddi bir nedeni yok 24 saatten uzunsa Safralı kusma Kanlı kusma Letarji, ilgisizlik eşlik ediyorsa Ciddi karın ağrısının /karın şişliğinin eşlik ediyorsa Önemli! Baş ağrısı ve ense sertliğinin eşlik ediyorsa Fontanel bombeliği varsa Gelişme geriliği+inatçı kusma

23 Gastrointestinal nedenler Kusma nedenleri-1 Enfeksiyon Gastroenterit Hepatit Peritonit Apendisit Kolesistit Mekanik obstrüksiyonlar Konjenital anomaliler Malrotasyon+volvulus İnvajinasyon Yabancı cisim Mekonyum ileusu Fıtık boğulması (inkansere herni) Motilite bozuklukları Akalazya Psödoobstrüksiyon Aganglionik megakolon Gastroparezi Paralitik ileus Mukozal hasarlanma/inflamasyon GÖR Gastrit Eozinofilik özofajit/ gastrit/enteropati Besin alerjisi Besin intoleransı Pankreatit Çölyak hastalığı İBH Besin allerjisi

24 Fizyolojik reflü regürjitasyon Kusma + Bebek sağlıklı ve mutlu Gelişimi normal Mutlu tükürücü

25 GÖRH -Belirtiler Yenidoğan-Süt çocuğu Tekrarlayan kusma, bulantı Yeme sorunları(yemek yemeden korkma, huzursuzluk, yemek reddi) Yetersiz kilo alımı BGG Çocuk-ergen Sabah bulantıları Tekrarlayan kusma, regürjitasyon Retrosternal yanma Disfaji,odinofaji Hematemez Solunum bulguları

26 Kusma nedenleri-2 Enfeksiyon Nörolojik Metabolik Endokrin İntoksikasyon Genitoüriner İlaçlar Diğer ÜSYE, menenjit, İYE, pnömoni, otitis media, sepsis KİBAS (hidrosefali, beyin tümörü, kanama ) kemoterapi, migren, abdominal migren,epilepsi Üre siklüs defektleri, organik asidemiler, yağ asidi oksidasyon defektleri, Reye sendromu, herediter fruktoz intoleransı, mitokondripatileri, depo hastalıkları, akut intermittant porfiriya DKA, Adrenal yetmezlik, adrenal hiperplazi, feokromositoma, karsinoid sendrom, Zolinger-Ellison sendromu İlaç, kurşun, besin Obstrüktif üropati, böbrek taşı, RTA, üremi, hamilelik, PİD Kemoterapi, antibiyotik, radyoterapi, anestezi Siklik kusma sendromu, bulimia, aşırı besleme, Munchausen by proxy (İpeka şurubu)

27 Kusan çocuğa yaklaşım Yaş grubu İçerik Besinlerle ilişkisi Diğer ÖYKÜ Kilo kaybı Örüntü Kusma şekli Eşlik eden belirtiler Öz& soygeçmiş Tanı FM

28 Yaş gruplarına göre sık görülen kusma nedenleri Süt çocuğu Çocuk Ergen Gastroenterit GÖR Aşırı besleme Sistemik enfeksiyon Anatomik obstrüksiyon Pertusis sendromu Otitis media Gastroenterit GÖRH Sistemik enfeksiyon Gastrit Zehirlenme Pertusis sendromu Sinüziit Otitis media İlaçlar Gastroenterit GÖRH Sistemik enfeksiyon Gastrit Sinüzit İBH Apandisit Migren Gebelik İlaçlar İpeka kullanımı/bulimia

29 Yaş gruplarına göre nadir görülen kusma nedenleri Süt çocuğu Çocuk Ergen Adrenogenital sendrom Kalıtsal metabolik hastalıklar Beyin tümörü Subdural kanama Besin zehirlenmesi Ruminasyon Renal tübüler asidoz Besin allerjileri Çocuk istismarı Reye sendromu Hepatit Peptik ülser Pankreatit Beyin tümörü Kafa içi basınç artışı Orta kulak hastalıkları Kemoterapi Akalazya Siklik kusma sendromu Migren Özofagial darlık Kalıtsal metabolik hastalıklar Reye sendromu Hepatit Peptik ülser Pankreatit Beyin tümörü Kafa içi basınç artışı Orta kulak hastalıkları Kemoterapi Siklik kusma sendromu Renal kolik Biliyer kolik Diabetik ketoasidoz

30 Öz geçmiş Doğum öyküsü Beslenme öyküsü Hastalık öyküsü Öz&Soygeçmiş Metabolik hastalık, Down sendromu, serabral palsi, vb İlaç&alerji öyküsü Soy geçmiş Akrabalık öyküsü Ani ve beklenmedik kardeş ölüm öyküsü Tekrarlayan düşükler, benzer hastalık Ailede migren?

31 Fizik muayene-1 Genel durum Vital bulgular (ateş, nabız, TA, SS) Kilo kaybı Bilinç durumu Hidrasyon durumu Fontanel çöküklüğü Göz kürelerinin çökmesi Gözyaşının azalması/yokluğu Ağız mukozasının kuru olması Deri elastisitesinin (turgor) azalması İdrar mikarının azalması/yokluğu, Koyu renkli idrar Taşikardi, takipne Hipotansiyon Kapiller dolum süresinin uzaması

32 Fizik muayene-2 Öykü ile ilişkili özgün muayene bulgusu Baş boyun muayenesi Otoskopi SS muayenesi Genito-üriner sistem Karın muayenesi SSS muayenesi Meninks Şişlik/Gözle irritasyon görülebilen bulguları Kas peristaltik tonusu, dalgalar gücü, refleksler Göz Hassasiyet dibi Hepatosplenomegali Kitle Bağırsak sesleri

33 Laboratuvar Öykü+FM bulgularına göre seçilmeli Tam kan sayımı BFT Elektrolit Kan glukoz düzeyi Kan gazı Transaminaz düzeyi Amilaz, lipaz İdrar tetkiki ve kültürü Lökositoz (Enfeksiyon) Böbrek yetmezliği DKA dışla Asidoz:Organik asidemiler Alkaloz:Pilor stenozu Hepatit Pankreatit İYE Görüntüleme Direkt karın grafisi Karın USG, BT Baryumlu grafiler Endoskopi Kranial BT, MR

34 Kusma tedavisi Altta yatan hastalığın tedavisi İV hidrasyon&elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi Kronik olgularda gelişen malnutrisyonun uygun diyetle ( enteral/paranteral) düzeltilmesi Antiemetik Akut gastroenteritlerde önerilmemektedir Nedeni bilinmeyen kusmalarda kontrendike

35 Kusmanın komplikasyonları Metabolik Dehidratasyon Hipokloremik,hipokalemik alkoloz, Hiponatremi Malnutrisyon Mallory-Weiss yırtığı Özofajit Aspirasyon Şok Pnömomediastinum, pnömotorax Peteşi, retinal hemoraji