Postpartum Kanamayı Önlemek Erken Tanı Postpartum Order Nasıl Olmalı? Dr. Şevki ÇELEN. ZTB Kadın Sağlığı EAH Perinatoloji Kliniği

Transkript

1 Postpartum Kanamayı Önlemek Erken Tanı Postpartum Order Nasıl Olmalı? Dr. Şevki ÇELEN ZTB Kadın Sağlığı EAH Perinatoloji Kliniği

2 Maternal Mortalite 2015 yılı; anne ölümü / yıl 830/gün Gebelik-doğum kompl Her 2 dakikada 1 mortalite Her 1 dakikada 20 morbidite KANAMA ABORTUS ENFEKS PE-EC TRAVAY Kanama %25 Enfeksiyon %15 Abortus %13 PE EC %12 Travay komplike %8

3 KANAMA - MATERNAL MORTALİTE DAĞILIMI Anne ölümleri zamanlaması Gebelik süresince İlk 24 saat Postpartum 2-7 gün Postpartum 2-6 hafta

4 Risk Faktörleri Tone Thrombin The Four Ts Trauma Tissue

5 Risk Faktörleri Tone (Uterin kont. anormallikleri) Uterusun aşırı gerilmesi Intra-amniotik inf. Polihidramnios, Çoğul gebelik, Makrozomi Ateş, Uzamış MR Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl. Uterin relaksan ajanlar Mesane distansiyonu Previa, Uterin anomaliler Mg, Nifedipin, Terbutaline, Halojen Uterin kont. engelleyebilir

6 Risk Faktörleri Trauma ( Genital tract yaralanmaları) Serviks/Vagina laserasyonları Uterin keside uzama ve yırtıklar Presipite doğum, Operatif doğum Malpozisyon, Çakılı baş Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl. Uterin rüptür Uterin inversiyon Previa, Uterin anomaliler Geçirilmiş uterin cerrahi Yüksek parite de aşırı kord traksiyonu

7 Risk Faktörleri Tissue (Gebelik materyal retansiyonu) Kotiledon yada aksesuar lop retansiyonu Pıhtı retansiyonu

8 Thrombin (Koagulasyon anormallikleri) Risk Faktörleri Var olan durumlar Hemofili A ITP vw hast. PPH öyküsü Gebelikte kazanılmış DIC Gest. Trombositopeni Herediter koagulopati hikayesi veya KC hastalığı Morarma Morarma Preeklampsi ile trombositopeni(hellp) TA değerleri yüksek GHT bozuklukları/iuex Ciddi İnfeksiyon Amniotik Sıvı Embolisi Teropatik Anti-koagulan Koagulopati Ateş Nörtofili/nötropeni Ani Kollaps Tromboemboli hikayesi

9 Risk Faktörleri OR Plasenta retansiyonu evrenin uzaması 7.60 Pre-eklampsi 5.00 Episiotomy 4.70 Çoğul gebelik 4.70 PPK hikayesi evresinin başarısızlığı 3.40 Plasenta accreta 3.30 Genel anestezi 2.90 Makrozomi 2.40 Perineal laserasyon Yetersiz Antenatal bakım Anemi İnfeksiyon Kanama bozuklukları

10 Risk faktörleri??? Histerektomi olan hastaların %26 sında belirgin bir risk faktörü yok Atoninin öngörülmesinin ve önlenmesinin zor olması nedeniyle yönetim çok önemli

11

12 POSTPARTUM KANAMA Primer(Erken) İlk 24 st Sekonder(Geç) 24 st- 12 hft (%0.2-2) En sık; Plasenta retansiyonu Plasental yatağın subinvolusyonu Enfeksiyon

13 Postpartum kanama- Nedenleri Atoni Plasenta retansiyonu Doğum kanalı laserasyonu Plasenta insersiyon anomalileri Rüptür, inversiyon Koagulopatiye bağlı kanamalar

14 Postpartum kanama-tanı Postpartum ilk 24 saatte insidans %1-5 Vaginal doğum > 500 ml kanama < 500 ml + hemodinami Sezaryen > 1000 ml kanama

15 ACOG PPK Hct azalma %10< Transüzyon gereksinimi Ağır PPK >1500 ml kanama Hb düşüşü 4 gr/dl 4 Ü kan transfüzyonu

16 PPK-Atoni önlenmesi Antenatal dönemde anemi proflaksi/tedavisi < 9 gr/dl Hb Eylemde ve PP daha fazla kan kaybı J Health Popul Nutr 2008;26:

17 PPK-Atoni önlenmesi Risk değerlendirmesi yapmak Anemi, hipovolemi düzeltilmesi Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu Doğum öncesi kan hazırlığı Doğum 3. evresinin aktif yönetimi

18 Doğumun 3. evresi Plasenta ayrılması Uterusun kasılması Maternal hemodinami Atoni Doğum kanalı travması Plasental retansiyon Rüptür Koagülasyon defekti

19 3. Evre yönetimi Atoniye bağlı maternal mortalite/morbidite azaltmada yönetim modeli nasıl olmalı? EKSPEKTAN YÖNETİM Uterotonik ilaç kullanımı (-) Kord klempleme: sn Plasenta doğumu: Spontan AKTİF YÖNETİM Bebek doğumu Uterotonik (+) Kord klempleme?? Kontrollü kord traksiyonu Fundal masaj

20 3. Evre Aktif Yönetim Amaç; Uterusun kasılmasını etkinleştirmek Plasental doğumu kısa sürede gerçekleştirmek Atoni riskini en aza indirgemek Primer Fayda; 1.Ciddi PPH riski 2.Kan kaybı > 1000ml 3.Transfüzyon oranı 4.Ek uterotonik tdv

21 3. Evre Aktif Yönetim OKSİTOSİN (PPH riskini % 60 ) bebek çıkınca 10 ünite IM(riski olmayan hasta) CS esnasında 5 Ü yavaş İV yapılmalıdır IV Ü/1000 ml 150 ml/st infüzyon (SOGC) ERGOMETRİNE-OKSİTOSİN (2. alternatif) Hemoraji riski yüksek olan hastalara 0.2 mg-0.5 mg IM (HT dikkat) TRANEKSAMİK ASİT CS esnasında hemoraji riski yüksek olan hastalara gr

22 PROSTAGLANDİNLER İM PG (Carboprost 15-methyl PG-F2a analoğu) Oral/sublingual PG (Misoprostol PG-E1analoğu) Her ikisinin de PPh proflaksisinde konvansiyonel uterotoniklere bir üstünlüğü yoktur KARBETOSİN LA Oksitosin derivesi CS sonrası PPH riskini ve diğer uterotonik ihtiyacını azaltmada etkili

23

24 Oksitosin Ergot türevleri Misoprostol Karbetosin RCOG SOGC WHO 5 IU yavaş iv,cs doğum 5 IU im, vajinal doğum 0,5 mg Ergometrin/5 IU Oksitosin im 10 IU im 10 IU im/iv 0,2 mg im 0,2 mg im μg, po/sublingual/rektal 100 μg, yavaş, iv 600 μg po

25 PLASENTA Kontrollü traksiyon enerjik olmayan fundal bası FUNDAL MASAJ Masajın profilakside yayarı gösterilmemiş KLEMP < 60 sn bekle???

26 Uterus masajı Uterusun mutlak kasılması sağlanana kadar 5 dakika aralar ile değerlendirmeli Masajı bıraktıktan sonra en az 15 dakika tonusun değişmediğinden emin olunmalı İlk bir saat!!

27 Erken kord klempleme Erken klempleme düşük doğum ağırlığıyla ilişkili

28 Kordu bebeğin doğumundan itibaren 1 dakikadan daha erken klemplemeyin

29 Doğumun 3. Evresi Oxytocin (10 IU IV/IM) Alternatif; Ergometrine Oxytocin ve Ergometrine Misoprostol (600 μg PO) C/S Oxytocin (IV/IM) CCT Kontrollü Kord Traksiyonu Kordon Klempleme(1-3 dk) Uterin Masaj Önerilmiyor Uterin Tonus kontrolü

30 3. Evre Aktif Yönetim

31 3. Evre Aktif Yönetim

32 Postpartum kanama Atoni Doğum kanalı travması Plasental retansiyon Rüptür Koagülasyon defekti Yavaş fakat devamlı olan kanamalar Gerçek kanama miktarını tahmin etmek zor Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceği unutulmamalı Gözden kaçabilecek kanamalar!! yakın izlem

33 Doğumu takip eden ilk 0-1 saat arasında izlem Vital bulgu takibi 15 dakikada bir (TA, N en az bir kez Ateş) Kanama ve uterin atoni proflaksisi Oksitosin 10 Ü İM veya 10 Ü İV 3-5 dk veya 10 Ü 500cc % 0,9 luk NaCl veya 500cc RL 10 cc/dk(10-15 dk) Ergometrine veya methylergometrine İM 0,2 mg. (TA Normal ise) Misoprostol Eğer oksitosin mevcut değil veya güvenli kullanıma uygun değilse 600 µg oral

34 Doğumu takip eden ilk 1-6 saat arasında izlem Vital bulguları 1-2. saatler arası 15 dakikada bir 2-4. saatler arası 30 dakikada bir saatler arası saatte bir Kanama ve uterin involüsyon kontrolü Uterus sert/kontrakte değil ise yumuşak hareketler ile fundus masajı yapılması uygun

35 Postpartum Hasta Order ı Nasıl olmalı?

36 Adı Soyadı: Protokol: Tarih: Sıra Takip/İlaç Uygulama 1 A-N-TA 0-2 st. (Ateş en az bir kez) 15 dk. ara ile 2 A-N-TA 2-4 st. 30 dk ara ile 3 A-N-TA 4-6 st. 1 saat ara ile 4 Kanama ve tonus kontrolü Vital bulgu sıklığı ile 5 Oksitosin 10Ü (2 ampul) İM (Doğum sonrası) 6 Oksitosin/Ergometrine 10 Ü/0.2 mg İM (PPH riski yüksekse) 7 Oksitosin 20 Ü/1000 ml RL İV 150 ml/st infüzyon 8 Fundus masajı (Tonus yeterli değilse) 9 Kontrol Hemogram PP 6. saat 10

37 TEŞEKKÜRLER