. Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi

Transkript

1 . Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi (JOPP dergisinin devamıdır) ISSN X Ocak 2014 Cilt: 6 Sayı: 1 SAHİBİ Necati TAŞKIN (Hastane Yöneticisi) EDİTÖRLER Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU, Nurettin HEYBELİ EDİTÖR YARDIMCISI Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI YAYIN KURULU Hasan ÖNAL Nuray AKTAY AYAZ Gonca YILDIRIM İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index) ve TÜBİTAK / ULAKBİM veri tabanlarında yer almaktadır. Kapak Tasarımı: Prof. Dr. Nurettin Heybeli tarafından yapılmıştır. Sahibi: Necati Taşkın Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın Evi ve Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK TİC. A.Ş. Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/ Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) (0212) Faks: (0212) logos@logos.com.tr S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır. Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper

2 DANIŞMA KURULU AİLE HEKİMLİĞİ Dilek Toprak (İstanbul) ANESTEZİ VE REANİMASYON ALGOLOJİ Mustafa Tayfun Aldemir (İstanbul) Leyla Saitoğlu (İstanbul) BEYİN CERRAHİSİ Ali Osman Akdemir (İstanbul) İbrahim Alataş (İstanbul) Erhan Emel (İstanbul) Feyza Karagöz Güzey (İstanbul) ÇOCUK ALLERJİ VE İMMÜNOLOJİ HASTALIKLARI Arzu Babayiğit Hocaoğlu (İstanbul) Haluk Çokuğraş (İstanbul) Ayça Vitrinel (İstanbul) ÇOCUK CERRAHİSİ Mehmet Eliçevik (İstanbul) Haluk Emir (İstanbul) Serdar Sander (İstanbul) Gülay Aydın Tireli (İstanbul) ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ, BÜYÜME-GELİŞME Erdal Adal (İstanbul) Rüveyda Bundak (İstanbul) Feyza Darendeliler (İstanbul) ÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ VE METABOLİZMA Figen Çokuğraş (İstanbul) Tülay Erkan (İstanbul) Tufan Kutlu (İstanbul) Nafiye Urgancı (İstanbul) ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI Zeynep Seda Uyan (Kocaeli) ÇOCUK HASTALIKLARI Murat Elevli (İstanbul) ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ Arzu Akçay (İstanbul) Sema Anak (İstanbul) Gönül Aydoğan (İstanbul) Gülyüz Öztürk (İstanbul) Zafer Şalcıoğlu (İstanbul) Bahattin Tunç (Ankara) Emine Türkkan (İstanbul) Şule Ünal (Ankara) ÇOCUK İNFEKSİYON HASTALIKLARI Emin Sami Arısoy (Kocaeli) Melike Keser Emiroğlu (Konya) Nevin Hatipoğlu (İstanbul) Selim Öncel (Kocaeli) Rengin Şiraneci (İstanbul) ÇOCUK KARDİYOLOJİ Ayşe Güler Eroğlu (İstanbul) Alper Güzeltaş (İstanbul) Funda Öztunç (İstanbul) Gül Sağın (İstanbul) ÇOCUK KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ Sertaç Aydın (İstanbul) ÇOCUK NEFROLOJİSİ İpek Akil (İstanbul) Neşe Bıyıklı (İstanbul) Salim Çalışkan (İstanbul) Alev Yılmaz (İstanbul) ÇOCUK NÖROLOJİSİ Mine Çalışkan (İstanbul) Kürşat Bora Çarman (Gaziantep) Burak Tatlı (İstanbul) Coşkun Yarar (Eskişehir) ÇOCUK ROMATOLOJİ Nuray Aktay Ayaz (İstanbul) Müferret Ergüven (Kocaeli) Özgür Kasapçopur (İstanbul) ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Ebru Çengel Kültür (Ankara) ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Fuat Kırcelli (İstanbul) ÇOCUK YOĞUN BAKIM Demet Demirkol (İstanbul) Metin Karaböcüoğlu (İstanbul) NEONATOLOJİ Mete Akisu (İzmir) Saadet Arsan (Ankara) Melih Çetinkaya (İstanbul) Uğur Dilmen (Ankara) Ayla Günlemez (Kocaeli) Ayşe Engin Arısoy (Kocaeli) Nilgün Kültürsay (İstanbul) Yıldız Perk (İstanbul) Fahri Ovalı (İstanbul) Sibel Özbek (İstanbul) Münevver Türkmen (Aydın) Mehmet Vural (İstanbul) Mehmet Yalaz (İzmir) ENDOKRİNOLOJİ Taner Bayraktaroğlu (Zonguldak) FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON Selami Akkuş (Ankara) GENEL CERRAHİ Gürhan Baş (İstanbul) Bülent Kaya (İstanbul) Hamdi Bülent Uçan (İstanbul) Suat Can Ulukent (İstanbul) Abdussamet Yalçın (Ankara) Mehmet Yaşar (İstanbul) GÖĞÜS CERRAHİSİ Murat Kara (İstanbul)

3 HEMATOLOJİ İmdat Dilek (Ankara) İÇ HASTALIKLARI Mehmet Ali Çıkrıkçıoğlu (İstanbul) Ömür Tabak (İstanbul) Tufan Tükek (İstanbul) İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE MİROBİYOLOJİ Mehmet Akın Taşyaran (Ankara) Kadriye Kart (İstanbul) Alper Şener (Çanakkale) Fehmi Tabak (İstanbul) KIN HASTALIKLARI VE DOĞUM Murat Api (Adana) Melahat Dönmez (İstanbul) Kemal Güngördük (Mardin) Haluk Erdal Malatyalıoğlu (Samsun) Mesut Abdulkerim Ünsal (Trabzon) İNFERTİLİTE, ENDOKRİNOLOJİ Murat Berkanoğlu (Antalya) İsmail Çepni (İstanbul) Cem Demirel (İstanbul) Fatih Durmuşoğlu (İstanbul) Cem Fıçıcıoğlu (İstanbul) Erdal Kaya (İstanbul) Özay Oral (İstanbul) Cihat Ünlü (İstanbul) Gonca Yıldırım (İstanbul) JİNOKOLOJİK ONKOLOJİ Ahmet Gülkılık (İstanbul) Kadir Güzin (İstanbul) Sezai Şahmay (İstanbul) PERİNATOLOJİ Alev Atış (İstanbul)) Ali Gedikbaş (İstanbul) Ahmet Gül (İstanbul Vedat Dayıcıoğlu (İstanbul) İbrahim Polat (İstanbul) Gökhan Yıldırım (İstanbul) ÜROJİNEKOLOJİ Alpaslan Akyol (Elazığ) Cemal Ark (İstanbul) İbrahim Çelebi (İstanbul) KARDİYOLOJİ Atilla Rasih Yener (İstanbul) MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Tuncay Özekinci (Diyarbakır) NEFROLOJİ Taner Baştürk (İstanbul) Rümeysa Kazancıoğlu (İstanbul) NÖROLOJİ Orhan Deniz (İstanbul) ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ Halil İbrahim Balcı (İstanbul) Kerem Birsel (İstanbul) Mehmet Erdil (İstanbul) Ali Erşen (İstanbul) Nuh Mehmet Elmadağ (İstanbul) Gazi Zorer (İstanbul) RYOLOJİ A.Tan Cimilli (İstanbul) Ali Er (İstanbul) Mustafa Fatih İnecikli (İstanbul) TIBBİ GENETİK Ahmet Aydın (İzmir) Ayşegül Çınar Kuşkucu (İstanbul) Beyhan Tüysüz (İstanbul) Adnan Yüksel (İstanbul)

4 İçindekiler. Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi Ocak 2014 Cilt: 6 Sayı: 1 ISSN X Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations İVF Gebelikleri Yüksek Preklampsi Riski ile İlişkilidir IVF Pregnancies is Associated with Increased Risk for Preeclampsia A. Özer, E. Karaman, Y. Karaman, C. İnan, H. Talay... Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi Analysis of 147 Total Laparoscopic Hysterectomy Cases T. Karacan, T. A. Usta, M. M. Naki, A. Çalık, A. Tosun, E. Okuyan... Preoperatif Yapılan Dilatasyon ve Küretaj Endometrial Patolojileri Değerlendirmede Yeterli mi? Is Preoperative D&C Adequate for Determine to Endometrial Pathologies T. Karacan, T. A. Usta, H. Dayan, M. M. Naki... Over Torsiyonu Tanısında Klinik, Radyolojik ve Laboratuvar Parametrelerinin Önemi: Retrospektif Çalışma The Importance of Clinical, Radiological and Laboratory Parameters in the Diagnosis of Ovarian Torsion: Retrospective Study S. B. Kavak, E. Kavak, B. Kurkut, R. İlhan, M. Başpınar... Neonatal Transportun Preterm Bebeklerin Morbidite ve Mortalitesine Etkileri The Effect on Mortality and Morbidity of Neonatal Transport in Preterm Babies S. Kavuncuoğlu, N. Bayram, E. Öztürk, E. Y. Aldemir, A. S. Özbek... Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi The Effect of Mode of Delivery on The Clinical Course of Very Low Birth Weight Infants Ö. Serçe, D. Benzer, T. Gürsoy, F. Ovalı, G. Karatekin... Çocuklarda Akut Apandisit Tedavisinde Laparoskopik ve Açık Apendektominin Karşılaştırılması A Comparison of Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Acute Appendicitis in Children E. Divarcı, F. Kılıç, M. Kanğın... Olgu Sunumları / Case Reports Yapışık İkizler: Olgu Sunumu Conjoined Twins: A Case Report D. Kahvecioğlu, S. Alan, D. Yıldız, U. Çakır, Ö. Erdeve, B. Atasay, S. Arsan... Literatür Eşliğinde Perinatal Varisella Enfeksiyonu: Olgu Sunumu Perinatal Varicella Infection Accompanied by Literature: A Case Report S. Okumuşoğlu Karaca, Z. Küçük, A. Gilanlıoğlu, Y. Ergün... Kornual Ektopik Gebelikte Yönetim: İki Olgu Sunumu The Management of Cornual Ectopic Pregnancy: Two Case Reports E. Karaman, B. Gülaç, Y. Karaman, D. Uyan Hendem, A. Han... Editöre Mektup

5 Editörden Değerli Meslektaşlarım, Hepinizin 2014 yılını kutlar, sağlıklı başarılı ve huzurlu bir yıl olmasını dileriz. Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma hastanesi 1968 yılından itibaren Kadın Doğum, 1989 yılından beri çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında eğitim veren bu konuda Türkiye nin üç büyük hastanesinden biri idi. Merkezimiz bir yandan hizmete devam ederken eğitim alanında 1990 başından itibaren pediatri, kadın doğum, çocuk cerrahi alanında yandal ünitelerini kurmuştur. Yetişen uzmanlar kendi alanında hizmet ve eğitime büyük katkıda bulunmuşlardır. Nisan 2011 tarihinde hastanemiz Bakırköy'den Halkalı bölgesine taşınarak Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi adıyla ve genel hastane olarak hizmete başlamıştır lı yıllardan beri lokal olarak yayınlanan dergimiz (JOPP) 2009 Ocak tarihinde jinekoloji-obstetri, pediatri, pediatrik cerrahi (JOPP) adıyla hakemli dergi, 2012 Aralık tarihinde ise TÜBİTAK tıp dizininde ISSN kodu ile yayınlanmıştır. Dergimiz tarihinden itibaren yine Türkiye Atıf Dizini ve TÜBİTAK/ULAKBİM veri tabanında yerini koruyarak yeni adı ve yeni X ISSN no su ile İSTANBUL KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN TIP DERGİSİ (JOPP) olarak yayınlanacaktır. Bu tarihten itibaren dergimizde diğer bilim dallarından da araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler yer alacaktır. Dergi çalışmalarında gerek yazılarıyla, gerekse hakem olarak bizlere destek veren meslektaşlarımıza şimdiden çok teşekkür eder saygı ve sevgilerimizi sunarız. Editör Ali İsmet TEKİRDAĞ Editör Sultan KAVUNCUOĞLU Editör Nurettin HEYBELİ

6 Önsöz Değerli Meslektaşlarım, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi tıbbın her alanında tanı ve tedavi hizmeti vermenin yanı sıra eğitim ve araştırma hastanesi olmanın gereklerini de eksiksiz olarak yerine getirme yolunda emin adımlarla ilerlemektedir. Nasıl ki 2. Murad ve Fatih Sultan Mehmed dönemlerinde gelişmiş Osmanlı medeniyeti Kanuni Sultan Süleyman devrine gelindiğinde en muhteşem günlerine ulaştı ise, dergimiz Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi (İKSSTD) de öncü olan Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi (JOPP) Dergisinden devraldığı ilim ve irfan bayrağını çok daha yükseklere taşıyacağına olan inancımız tamdır. Adımızı aldığımız Kanuni Sultan Süleyman Osmanlı İmparatorluğunu sadece maddi ve siyasi kuvvetlerle değil, aynı zamanda devrinde yetişen bilim ve sanat camiasına verdiği büyük destek ve bu camiaların da katkılarıyla başarıyla yönetmişti. Bu sayededir ki, O adını tarihimize Muhteşem Süleyman olarak yazdırmıştır. Hastanemizde de bu sorumluluğunun bilincinde olan tüm çalışanlarımıza her türlü desteği vererek, onların üstün gayret, hiç eksiklmeyen heyecan ve motivasyonlarıyla, bilimin ışığında, hastanemizi son teknolojik alt yapıya sahip markalaşmış bilim insanlarıyla donatıp milletimiz ve ülkemizin hizmetine sunmak gayreti içersindeyiz. Hastanemiz hedeflerine doğru hızlı adımlarla ilerlerken hekim arkadaşlarımızın ve diğer tüm çalışanlarımızın heyecanına tanık olmak, hastanemizi en tercih edilen hastane yapmak iddiamızda bize büyük güç vermektedir. Bu vesile ile ilk sayısı ile sizlerle buluşan tıp dergimizin camiamıza hayırlı olmasını diler, çalışanlarımıza teşekkür eder siz değerli meslektaşlarımıza saygılar ve sevgilerimizi sunarım Uz. Dr. Necati Taşkın Hastane Yöneticisi

7 İKSST Derg 6(1):1-5, 2014 doi: /iksst Araştırma İVF Gebelikleri Yüksek Preeklampsi Riski ile İlişkilidir IVF Pregnancies is Associated with Increased Risk for Preeclampsia Atınç Özer *, Erbil Karaman **, Yasemin Karaman **, Cihan İnan ***, Hasan Talay **** * Arnavutköy Devlet Hastanesi, ** Erciş Devlet Hastanesi, *** Kulu Devlet Hastanesi, **** Mardin Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı yardımcı üreme teknikleri (İUİ, İVF ve ovulasyon indüksiyonu) ile oluşmuş gebeliklerde preeklampsi gelişme riskini belirlemektir. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya populasyon tabanlı retrospektif bir çalışma olarak, yılları arasında hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum kliniğine başvurmuş ve doğumu hastanemizde gerçekleşmiş 24 hafta ve üzeri gebelikler dâhil edildi. Olgu grubunda yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalmış 120 gebe ile kontrol grubunda normal yollardan gebe kalmış 480 gebe karşılaştırıldı. Anne yaşı, parite, çoğulluk ve gebelikte sigara kullanımı gibi parametreler kontrol grubu ile eşleştirildi. İntrauterin inseminasyon (İUİ), in vitro fertilizasyon (İVF) ve ovulasyon indüksiyonu ile ilişkili preeklampsi riski kontrol grupları ile karşılaştırılarak lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Bulgular: İn vitro fertilizasyon gebelikleri preeklampsi açısından artmış risk ile ilişkiliyken (OR=3.91, % 95 CI: 1.34, 11.36), intrauterin inseminasyon (OR=0.74, % 95 CI: 0.07, 7.41) ve ovulasyon indüksiyonuyla (OR=0.74, % 95 CI: 0.14, 3.81) gebe kalmışlarda preeklampsi gelişimi açısından anlamlı bir risk artışı izlenmedi. Sonuç: İVF ile oluşmuş gebeliklerde preeklampsi insidansı yüksektir fakat intrauterin inseminasyon ve ovulasyon indüksiyonuyla anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Anahtar kelimeler: preeklampsi, intrauterin inseminasyon, in vitro fertilizasyon, ovulasyon indüksiyonu SUMMARY Objective: The purpose of this study is to assess the association of intrauterine insemination, in vitro fertilization (IVF) and ovulation induction with the risk of preeclampsia. Material and Methods: A population- based retrospective cohort study, pregnancies conceived by assisted reproductive technology referred to obstetric and gynecology department of our hospital, and pregnants who gave birth after 24 gestational weeks between years were included in the study. Case group which consisted of 120 pregnant women who gave birth using assisted reproductive technology, and 480 controls who delivered their babies by natural methods were randomly matched by maternal age, parity, plurality and smoking during pregnancy. The risk of preeclampsia associated with intrauterine insemination (IUI), in vitro fertilization (IVF) and ovulation induction has been evaluated using logistic regression analysis. Results: In vitro fertilization was associated with an increased risk for preeclampsia (OR=3,91, 95 % CI: 1.34, 11.36), whereas intrauterine insemination (OR=0.74, 95 % CI: 0.07, 7.41) and ovulation induction (OR=0.74, 95 % CI: 0.14, 3.81) was not associated with the risk for preeclampsia. Conclusion: There was a higher incidence of preeclampsia among pregnancies conceived by IVF, but no significant association was found between incidence of, and intrauterine insemination and ovulation induction. Key words: preeclampsia, intrauterine insemination, in vitro fertilization, ovulation induction GİRİŞ İnfertilite çiftlerin % ini ilgilendiren bir sorundur. Yardımcı üreme teknikleri (YÜT) erkek ve kadın infertilitesini tedavi etmek için kabul edilen ve iyi uygulanan uygulamalardır (1). Son yılda dünyada infertilite oranında giderek artış görülmektedir. Bunda en etkin faktörler; evlilik yaşının gecikmesi, doğurganlık yaşının yükselmesi ve partner sayısının artmasıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalar YÜT tedavisinin maternal komplikasyonlar ve doğum sonuçları açısından etkileri üzerinde durmuştur. Yapılan çalışmalarda İVF gebeliklerin perinatal mortalite, preterm doğum, düşük doğum ağırlığı için yüksek riskle ilişki- Alındığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Uzm. Dr. Erbil Karaman, Toki Evleri Tekevler Sok. K7-3 D14 Erciş / Van e-posta: erbil84@gmail.com 1

8 İKSST Derg 6(1):1-5, 2014 li olduğu bildirilmiştir (2). Aynı zamanda İVF gebeliğin gestasyonel diyabet, preeklampsi, plasenta previa ve yenidoğan yoğun bakıma kabul açısından yüksek riskli olduğu bildirilmiştir (2). Preeklampsi sıklığı % 4-10 arasında değişen ve maternal mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerinden birisidir. Preeklampsinin etiyolojisi halen net olmasa da birçok çalışma preeklampsi insidansının ileri anne yaşı, nulliparite, çoğul gebelik, önceki tıbbi durumlar ve YÜT ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (3). Farklı YÜT metodları preeklampsi gelişimi için farklı risk taşıyabilirler. Bazı çalışmalar İVF ile gebe kalan kadınların preeklampsi ve gebeliğe bağlı hipertansiyon için yüksek riskli olduğunu bildirmişlerdir fakat başka çalışmalar böyle bir ilişki bulamamışlardır (1,4,5). Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyonun preeklampsiyle ilişkisi ile ilgili çok sayıda çalışma yoktur. Daha önce bu konuda yapılan iki çalışmanın birinde preeklampsiyle ilişki bulunamamış, diğerinde ise ovulasyon indüksiyonunun gebeliğe bağlı hipertansiyon riskini artırdığı bulunmuştur (6,7). Bu çalışmada amaç İUİ, İVF ve ovulasyon indüksiyonuyla preeklampsi riskini populasyon tabanlı retrospektif çalışma yöntemiyle incelemektir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmaya Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Etik Kurulunun 12 Haziran 2009 tarih ve 258 sayılı kararı ile başlandı. Retrospektif bilgilerin analiz edilmesiyle ilgili aydınlatılmış onamlar bütün katılımcılardan alınmıştır. Çalışmaya tarihleri arasında hastanemizde doğumu gerçekleşmiş olan ve yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalmış 120 olgu ile normal yollardan gebe kalmış 480 kontrol olgusunun retrospektif analizi dâhil edilmiştir. Çalışma grubundaki İVF gebelikleri hastanemizde tüp bebek ünitesi olmadığından dış mekezde İVF ile gebe kalmış, bunu belgelendirmiş ve doğumu hastanemizde gerçekleşmiş hastalardan oluşmaktaydı. İUİ ve ovulasyon indüksiyonu ile gebe kalan hastalar hastanemiz infertilite bölümü tarafından takip ve tedavileri yapılan hastalardan oluşmaktaydı. Çalışma grubu ve kontrol grubunda antenatal bakım verileri, gebeliğe bağlı hipertansiyonun alt tipleri, doğumda gebelik haftası, doğum şekli, doğum kilosu, çoğul gebelik, sigara kullanımı ve parite dağılımı kaydedildi. Kronik hipertansiyonu (gebelikten önceki hipertansiyon ya da 20. gebelik haftasından önce tanısı konulan hipertansiyon), diyabet (gebelikten önce başlayan insulin bağımlı yada bağımlı olmayan diyabet) ve kalp hastalığı (konjenital anomalileri veya disritmleri ve benzerlerini kapsayan gebelikten önceki kalp hastalıkları) olan gebeler çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışmaya İUİ, İVF ve ovulasyon indüksiyonu gibi yardımcı üreme teknikleri ile oluşmuş gebelikler dâhil edildi. İntrauterin inseminasyon spermin yıkandığı konsantre edildiği ve direkt olarak uterin kaviteye enjekte edildiği bir yardımcı üreme işlemidir. Standart İVF laboratuvar ortamında spermin in vitro olarak yumurta ile spontan döllenmesinden oluşmaktadır. Ovulasyon indüksiyonu bir veya daha fazla olgun folikülün gelişimini uyarmak için bir veya daha fazla ilacın (örneğin, klomifen sitrat, enjekte edilebilen gonadotropinler veya pulsatil gonadotropin releasing hormon) kullanımını içermektedir. Kontrol grubu ise normal yollarla kalınan gebeliklerden oluştu. Anne yaşı, parite, çoğul gebelik ve gebelikte sigara kullanımı gibi parametreler kontrol grubu ile eşleştirildi. Primer sonuç olarak hem olgu grubunda hem de kontrol grubunda doğuma kadar preeklampsi gelişip gelişmediğine bakıldı. Preeklampsi tanısı 20. gebelik haftasından sonra, idrarda proteinüriye eşlik eden artmış kan basıncı düzeyleriyle koyuldu. Artmış kan basıncı diyebilmek için en az 6 saat arayla ölçülen en az iki ölçümde sistolik 140 mm Hg ve üzeri, diyastolik 90 mm Hg ve üzeri kan basıncı olmalıydı. Proteinüri diyebilmek için ise idrarda 24 saatte atılan protein miktarı 300 mg ve üzeri veya dipstikle en az 1+ protein olmalıydı. İstatiksel analizde ilk olarak üç olgu grubunda ve onlara karşılık gelen kontrol grubunda maternal karakteristiklerin dağılımı değerlendirildi. İUİ, İVF ve ovulasyon induksiyonu ile ilişkili preeklampsi riski düzeltilmiş odds ratio ve % 95 güven aralığında onlara karşılık gelen kontrollerin referansı ile lojistik regresyon modeli ile değerlendirildi. Niteliksel verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare koşulları sağlanamadığında fischer test kullanıldı. İstatiksel analizlerde SPSS 20.0 programı kullanılmıştır. BULGULAR Çalışmamızda 120 olgu grubu (İUİ için 30, İVF için 50, ovulasyon indüksiyonu için 40) ve normal yollardan gebe kalmış 480 kontrol grubu kadın dâhil edildi. 2

9 A. Özer ve ark., İVF Gebelikleri Yüksek Preeklampsi Riski ile İlişkilidir Tablo 1. Çalışma grubunun karakteristikleri (n,%). Karakteristikler İUİ Kontrol 1 İVF Kontrol 2 Ovulasyon İnd. Kontrol 3 Olgu sayısı Maternal yaş < >35 3 (% 10) 6 (% 20) 11 (% 36.7) 10 (% 33.3) 13 (% 10.8) 20 (% 22.5) 50 (% 41.7) 30 (% 25) 1 (% 2) 4 (% 8) 20 (% 40) 25 (% 50) 4 (% 2) 23 (% 11.5) 84 (% 42) 89 (% 44.5) 2 (% 5) 13 (% 32.5) 14 (% 35) 11 (% 27.5) 9 (% 5.6) 50 (% 31.3) 65 (% 40.6) 36 (% 22.5) Parite Nullipar Multipar 21 (% 70) 9 (% 30) 83 (% 69.2) 37 (% 30.8) 37 (% 74) 13 (% 26) 147 (% 73.5) 53 (% 26.5) 26 (% 65) 14 (% 35) 104 (% 65) 56 (% 35) Çoğulluk Tekiz Çoğul 22 (% 73.3) 8 (% 26.7) 88 (% 73.3) 32 (% 26.7) 27 (% 54) 23 (% 46) 99 (% 49.5) 101 (% 50.5) 32 (% 80) 8 (% 20) 128 (% 80) 32 (% 20) Sigara Kullanıyor Kullanmıyor 4 (% 13.3) 26 (% 86.7) 20 (% 16.7) 100 (% 83.3) 6 (% 12) 44 (% 88) 23 (% 11.5) 177 (% 88.5) 5 (% 12.5) 35 (% 87.5) 24 (% 15) 136 (% 85) Olgu grupları ve karşılık gelen kontrol gruplarında istatiksel farklılık (p<0,05) gözlenmemiştir. Tablo 2. Çalışma gruplarında preeklampsi dağılımı. Preeklampsi Tablo 3. Çalışma gruplarında preeklampsi görülme olasılığı. % 95 Güven aralığı Var Yok p OR En düşük En yüksek p İUİ Grubu 1. Kontrol 1 (% 3.3) 3 (% 2.5) 29 (% 96.7) 117 (% 97.5) İUİ Grubu / Kontrol İVF Grubu 2. Kontrol 7 (% 14) 8 (% 4) 43 (% 86) 192 (% 96) İVF Grubu / Kontrol Ovu. İnd. Grubu 3. Kontrol 2 (% 5) 6 (% 3.8) 38 (% 95) 154 (% 96.3) Ovu. İnd. Grubu / Kontrol Ki-Kare test Lojistik regresyon Her üç olgu grubu için kontrol grupları oluşturuldu. Tablo 1 de 6 grubun maternal karakteristikleri belirtilmiştir. Her üç olgu grubundada kendilerine karşılık gelen kontrol grupları arasında yaş, sigara kullanım oranları, parite oranları, çoğul gebelik oranları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Tablo 2 farklı YÜT gruplarında kontrol gruplarına göre preeklampsi dağılımları gösterilmektedir. Buna göre İUİ ve ovulasyon indüksiyonu gruplarında kontrol gruplarına göre preeklampsi dağılımı anlamlı farklılık göstermemiştir (p>0.05). Tablo 3 farklı YÜT grupları ve kontrol grupları için preeklampsi görülme olasılığı ve buna karşılık gelen düzeltilmiş odds ratio ile % 95 güven aralıklarını belirtmektedir. Maternal yaş, gebelikte sigara içilmesi ve çoğul gebelik açısından kontrol edildikten sonra, İVF un preeklampsi açısından yüksek risk olduğunu (OR=3.91, % 95 CI:1.34, 11.36) ama İUİ (OR=0.74, % 95 CI:0.07, 7.41) ve ovulasyon indüksiyonunun (OR=0.74, % 95 CI:0.14, 3.81) preeklampsi için böyle anlamlı artmış bir risk oluşturmadığı sonucuna vardık. TARTIŞMA Son yıllarda infertil hastalar, yüksek gebelik oranları elde edilen ve uygulaması giderek artan yöntem olan YÜT (Yardımcı Üreme Teknikleri) ile tedavi edilmektedir. YÜT modalitelerinin ise olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkili olup olmadığı hâlâ tartışmalıdır. Gelişmiş ülkeler de dâhil olmak üzere, gebelikte oluşan hipertansif komplikasyonlar, maternal morbiditenin önde gelen nedenlerinden biridir. Preeklampsinin etyolojisi tam olarak bilinmese de, potansiyel nedenleri vardır. Bunlar uterustaki damarlara anormal trofoblastik invazyon, immunolojik intolerans, gebelikteki kardiyovasküler veya inflamatuvar değişikliklere adapte olamama, diyet yetersizlikleri ve genetik anormalliklerdir (8). Bu populasyon tabanlı kohort çalışma İVF un artmış preeklampsi gelişim riski taşıdığını fakat İUİ ve ovulasyon indüksiyonunun preeklampsi gelişimi açısından böyle bir risk artışı taşıma- 3

10 İKSST Derg 6(1):1-5, 2014 dığını gösterdi. Daha önce yapılan çalışmalarda ovulasyon indüksiyonunun, çalışmamızda da olduğu gibi preeklampsi için bir risk artışı oluşturmadığı görülmüştür (9,10). Ancak hastane tabanlı yapılan, maternal yaş, gebelik haftası ve paritenin eşleştirildiği bir retrospektif kohort çalışmada (11) ovulasyon indüksiyonunun, gebeliğin indüklediği hipertansiyon açısından yüksek riskli olduğu görülmüş. Ancak bu çalışmada önceden var olan kronik hipertansiyon, diyabet ve kalp hastalığı, gebelikte sigara kullanımı gibi parametreler bakılmamış. Yapılan eski bir çalışmada yıkanmış donör spermiyle yapılan İUİ nun, yıkanmış partner spermiyle yapılan İUİ a göre preeklampsi için artmış riskle ilişkili olduğu görülmüştür (3). Bu çalışmada yapılan İUİ ların çoğunda partner spermi kullanılmış ve bunlarda kontrollerine oranla preeklampsi gelişimi açısından risk artışı olmadığı görülmüştür. Miyake ve ark. (12) retrospektif olarak YÜT ile gebe kalmış gebeliğe bağlı hipertansiyon oluşmuş hastalar ile spontan gebe kalmış ve gebeliğe bağlı hipertansiyon oluşmuş hastaları karşılaştırmışlar. YÜT grubunda preeklampsinin, sezaryen oranlarının ve masif maternal kanamanın arttığını bulmuşlardır. YÜT nin preeklampsi için bağımsız bir risk faktörü olduğunu belirtmişlerdir. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda da bildirildiği üzere çalışmamız da gösterdi ki İVF ile oluşmuş gebelikler, preeklampsi gelişimi için artmış risk oluşturmaktadır (10,11,13). Jackson ve ark. (14) tarafından yapılan, 8 çalışmayı (2256 İVF tekiz gebelik ve kontrol) kapsayan meta-analizde İVF un preeklampsi riskini artırdığı bildirilmiştir. Reubinoff ve ark. (15) yaptıkları retrospektif kohort çalışmada 260 İVF tekiz gebelik ve kontrol grubunda 260 doğal yollarla oluşmuş tekiz gebelikte, gebeliğe bağlı hipertansiyon riskinin her iki grupta (% 11.2 vb. % 8.1) karşılaştırılabilir olduğunu bulmuşlardır. Chen ve ark. nın (13) yaptığı bir çalışmada İVF un; İUİ ve ovulasyon indüksiyonu gibi diğer yardımcı üreme tekniklerine göre preeklampsi gelişiminde yüksek risk oluşturduğu bulunmuştur. Conrad ve Baker ın yaptığı çok yeni bir çalışmada yardımcı üreme teknikleri uygulanan kadınlarda, preeklampsi ve SGA (gestasyon haftasına göre küçük bebek) gibi gebelik sonuçlarının artmış olduğu bulunmuş. Bu artmış riskten ise YÜT uygulanan hastalarda anormal gelişen korpus luteumun ve salgıladığı hormonların rolü olabileceği belirtilmiştir (16). Yapılan çalışmalarla kıyaslandığında çalışmamızın en güçlü tarafı maternal yaş, parite, gebelikte sigara kullanımı ve çoğul gebelik gibi değişkenlerin kontrolleriyle ayrı ayrı eşleştirilmiş olmasıdır. Yardımcı üreme tekniklerinin ülkemizde belli kriterler eşliğinde sağlık sigortalarından karşılanması da önemliydi. Böylelikle çalışma grubu YÜT olan ve devlet tarafından karşılanmadığı bazı ülkelerde olduğu gibi belli bir sosyo-kültürel tabakayı kapsamayıp homojen bir dağılım göstermiştir. Çalışmamızda kontroller de populasyon tabanlı olarak rastgele seçilmiştir. YÜT ile ilgili yapılmış birçok eski çalışmada infertilite nedeni ve infertilite süresi gibi bilgiler araştırılmamış ve kaydedilmemiş. Bundan dolayı bu değişkenlerin preeklampsi riskini nasıl etkilediği hakkında yorum yapamıyoruz. Ayrıca hem YÜT hem preeklampsiyle ilişkili diğer bazı potansiyel risk faktörleri gebelik öncesi ve gebelikteki vücut kitle indeksi, folik asit ve multivitamin düzeyleri olabilirdi. Bu konuda kayıtlar olmadığı için, bu değişkenlerin etkilerine bakamadık. Çalışmamıza göre, karşılaştırılan üç olgu grubundan, İVF la oluşmuş gebeliklerde preeklampsi riski yüksek bulundu. Diğer iki grup olan ovulasyon indüksiyonu ve İUİ da ise böyle bir ilişki bulunamadı. İVF un hangi mekanizma ile bu riski yükselttiği belirsiz. Çalışmamızın düzeni de bu bu mekanizmayı açıklamaya yönelik değildi. İVF ve preeklampsi ilişkisi, yapılan eski çalışmalarda belirtildiği gibi İVF prosedürünün kendisinden ya da komponentlerinden kaynaklanıyor olabilir (17,18). Yine sıklıkla bu hastaların kendileri de risk faktörleri içeriyor olabilirler. Bu kadınlar, ortalama olarak yaşları daha ileri ve sıklıkla siklus düzensizlikleri, uterin anomali ve obezite sorunları, tüm gebelere oranla yüksek olan kişilerdir. Diğer bir alternatif açıklama ise preeklampsi riskinin İVF, İUİ ve ovulasyon indüksiyonunun farklı endikasyonlarıyla ilişkili olabileceğidir. Yalnızca ovulasyon indüksiyonu gerektiren subfertil hasta grubu, İVF gerektiren hastalardan, obstetrik ve doğum sonuçları riski açısından farklı olabilmektedir (19,20). Preeklampsi etiyolojisi ve patolojisini daha iyi anlayabilmek, IVF ve doğal gebeliklerin farklarını ortaya 4

11 A. Özer ve ark., İVF Gebelikleri Yüksek Preeklampsi Riski ile İlişkilidir çıkarabilmek için fetoplasental ünitenin daha ayrıntılı araştırmalarına gereksinim vardır. Bulgularımıza göre şunu diyebiliriz ki, İVF yapılacak olan kadınlara preeklampsi gibi olası yüksek maternal komplikasyonlar hakkında bilgi verilmelidir. SONUÇLAR Çalışmamızda 120 olgu grubu (30 İUİ, 50 İVF, ve 40 ovulasyon indüksiyonu) ve 480 kontrol grubu; maternal yaş, parite, çoğul gebelik ve gebelikte sigara kullanımına göre eşleştirildi. Bu parametreler açısından olgu grubu ile kontrol grubu arasında bir fark yoktu. Çalışmadaki olguların çoğu 30 yaş üstü, nullipar, tekiz gebeliğe sahip ve sigara kullanmayan olgulardı. Çalışma sonucunda İVF un preeklampsi gelişim riskini artırdığı, İUİ ve ovulasyon indüksiyonunda böyle bir ilişkinin olmadığı görüldü. Bu nedenle çalışmadan çıkardığımız sonuca göre İVF yapılan ve gebe kalan kadınlara preeklampsi riski ile ilgili önceden ayrıntılı bilgi verilmelidir. KAYNAKLAR 1. Mosher WD, Pratt WF. Fecundity and infertility in the United States: incidence and trends. Fertil Steril 1991;56:192. PMid: Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcome in singletons following in vitro fertilization: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2004;103(3): PMid: Smith GN, Walker M, Tessier JL, Millar KG. Increased incidence of preeclampsia in women conceiving by intrauterine insemination with donor versus partner sperm for treatment of primary infertility. Am J Obstet Gynecol 1997;177(2): Erez O, Vardi IS, Hallak M, Hershkovitz R, Dukler D, Mazor M. Preeclampsia in twin gestations: association with IVF treatments, parity and maternal age. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19(3): PMid: Kallen B, Finnstrom O, Nygren KG, Olausson PM, Wennerholm UB. In vitro fertilisation in Sweden: obstetric characteristic, maternal morbidity and mortality. BJOG 2005;112: PMid: Shevell T, Malone FD, Vidaver J, Porter TF, Luthy DA, Comstock CH et al. Assisted reproductive technology and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005; 106(5 pt 1): PMid: Lynch A, McDuffie R, Murphy J, Faber K, Orleans M. Preeclampsia in multiple gestation: the role of assisted reproductive technologies. Obstet Gynecol 2002;99(3): Calhoun KC, Barnhart KT, Elovitz MA, Srivinas MK. Evaluating the association between assisted conception and severity of preeclampsia. ISRN Obstetrics and gynecology /2011/ Shevell T, Malone FD, Vidaver J, Porter TF, Luthy DA, Comstock CH et al. Assisted reproductive technology and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005;106(5 pt 1): PMid: Lynch A, McDuffie R, Murphy J, Faber K, Orleans M. Preeclampsia in multiple gestation: the role of assisted reproductive technologies. Obstet Gynecol 2002;99(3): Maman E, Lunenfeld E, Levy A, Vardi H, Potashnik G. Obstetric outcome of singleton pregnancies conceived by in vitro fertilization and ovulation induction compared with those conceived spontaneously. Fertil Steril 1998;70(2): Miyake H, Iwasaki N, Nakai A, Suzuki S, Takeshita T. The influence of assisted reproductive technology on women with pregnancy-induced hypertension: a retrospective study at a Japanese regional perinatal center. J Nippon Med Sch 2010;77(6): PMid: Chen XK, Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. In vitro fertilization is associated with an increased risk for preeclampsia: Hypertension in Pregnancy 2009;28: PMid: Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcome in singletons following in vitro fertilization: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2004;103(3): PMid: Reubinoff BE, Friedler S, Samueloff A, Schenker JG, Ben- Haim M, Lewin A. Is the obstetric outcome of in vitro fertilized singleton gestations different from natural ones? A controlled study. Fertil Steril 1997; 67(3): Conrad KP, Baker VL. Corpus luteal contribution to maternal pregnancy physiology and outcomes in assisted reproductive Technologies: Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2012 Oct 24. PMid: Barlow P, Lejeune B, Puissant F, Englert Y, Van Rysselberge M, Degueldre M et al. Early pregnancy loss and obstetric risk after in-vitro fertilization and embryo replacement. Hum Reprod 1988;3(5): PMid: Daniel Y, Ochshorn Y, Fait G, Geva E, Bar-Am A, Lessing JB. Analysis of 104 twin pregnancies conceived with assisted reproductive technologies and 193 spontaneously conceived twin pregnancies. Fertil Steril 2000;74(4): Basso O, Weinberg CR, Baird DD, Wilcox AJ, Olsen J, Danish National Birth Cohort. Subfecundity as a correlate of preeclampsia: a study within the Danish National Birth Cohort. Am J Epidemiol 2003;157(3): PMid: Draper ES, Kurinczuk JJ, Abrams KR, Clarke M. Assessment of separate contributions to perinatal mortality of infertility history and treatment: a case-control analysis. Lancet 1999;353(9166):

12 İKSST Derg 6(1):6-13, 2014 doi: /iksst Araştırma Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi Analysis of 147 Total Laparoscopic Hysterectomy Cases Performed in Our Clinic Tolga KARACAN *, Taner Abdullah USTA *, Murat Mehmet NAKİ **, Aysel ÇALIK *, Alper TOSUN *, Erhan OKUYAN * * Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ** Liv Hospital, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET Amaç: Çalışma, çeşitli endikasyonlar nedeni ile total laparoskopik histerektomi (TLH) yapılan 147 hastanın sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmek amacı ile yapıldı. Gereç ve Yöntem: Aralık 2010 ve Aralık 2012 arasında benign ve malign endikasyonlar nedeniyle yapılan 147 total laparoskopik histerektomi olgusı çalışmaya dahil edildi. Total laparoskopik histerektomiye giden hastaların demografik özellikleri, histerektomi endikasyonları, uterus ağırlıkları, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları, operasyon süresi, hastanede kalış süresi ve kan kaybı retrospektif olarak değerlendirildi. Komplikasyonlar literatüre uygun olarak major komplikasyonlar, minor komplikasyonlar ve total komplikasyonlar olarak sınıflandırıldı. Bulgular: Çalışmaya dâhil edilen 147 hastanın yaş ortalaması 51.3±7.9 (33-75), parite ortalaması 3.4±2.0 (0-11), uterus ağırlığı ortalaması 167.4±97.4 g ( g), operasyon süresi ortalaması 127.4±53.8 dk. ( dk.), hastanede ortalama yatış süresi 3.2 ±1.4 gün (2-9 gün) ve BMI (kg/m 2 ) ortalamaları 29.1±5.1 kg/m 2 idi. Toplam komplikasyon oranı % 8.1 (12/147) olarak gerçekleşti. Major komplikasyon % 5.4, minor komplikasyon oranı ise % 2.7 olarak saptandı. Sonuç: Laparoskopik histerektomi, benign ve malign jinekolojik durumların yönetimi için iyi dizayn edilmiş bir cerrahi prosedür olmasına rağmen, yetersiz ekipman ve eğitimli personel eksikliği nedeniyle hâlâ yaygın olarak yapılamamaktadır. Total laparoskopik histerektomi yeterli eğitimin ardından hastalar için birçok açıdan güvenli ve etkin olarak görünmektedir. Anahtar kelimeler: total laparoskopik histerektomi, histerektomi, komplikasyonlar SUMMARY Objective: The aim of this study was to evalute the results of our experience with 147 cases who underwent Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH) operations. Material and Methods: During the study period, a total of 147 Total Laparoscopic Hysterectomy operations were performed for both benign as well as malignant indications between December 2010, and December Demographic characteristics, indications of hysterectomy, uterine weights, intraoperative and postoperative complications, duration of the operation, length of hospital stay, blood loss of patients who underwent Total Laparoscopic Hysterectomy operations were retrospectively evaluated. Complications were classified as major, minor, and total complications according to the literature. Results: Parameters analyzed for 147 patients included in the study were as follows: mean age, 51.3±7.9 (33-75) years; mean parity, 3.4±2.0 (0-11); mean of uterine weight, 167.4±97.4 g ( g); the mean operative time, 127.4±53.8 min ( min); mean hospital stay, 3.2±1.4 days (2-9 days), and BMI (kg/m2), 29.1±5.1 kg/m2. Overall complication rate were 8.1 % (12/147) in patients. Major, and minor complication rates were 5.4, and 2.7 %, respectively. Conclusion: Although laparoscopic hysterectomy is a welldesigned surgical procedure for the management of benign and malign gynecological conditions, it is not still performed widely enough because of insufficient technical equipment and lack of well-trained staff. Total laparoscopic hysterectomy after adequate training seems to be safe and effective procedure for patients. Key words: total laparoscopic hysterectomy, hysterectomy, complications Alındığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Uzm. Dr. Tolga Karacan, Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Bağcılar / İstanbul e-posta: tolgakaracan84@gmail.com 6

13 T. Karacan ve ark., Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi GİRİŞ Histerektomi dünya genelinde en sık uygulanan elektif jinekolojik operasyondur ve Amerika Birleşik Devletleri nde en sık cerrahi operasyonlardan biri olmaya devam etmektedir (1). Amerika Birleşik Devletleri nde yılları arasında yılda yaklaşık histerektomi operasyonu gerçekleştirilmiştir (1). Laparoskopik histerektomi ilk kez Harry Reich ve ark. (2) tarafından 1989 yılında tanımlandığından beri histerektomiye yeni bir yaklaşım getirilmiş, laparokopistler tarafından yıllar içinde artan bir şekilde uygulanmış ve artık bugün jinekoloji pratiğinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir. Bu yeni cerrahi tekniğin daha az hastanede yatış süresi, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az postoperatif yara yeri enfeksiyonu, daha hızlı iyileşme zamanı ve günlük aktiviteye dönüş, daha az postoperatif analjezi ve büyük abdominal skardan kaçınma gibi abdominal histerektomiye üstünlükleri vardır (1,3,4). Buna karşın histerektominin laparoskopik yapılması, laparatomik yaklaşıma göre daha uzun operasyon zamanı, daha uzun zaman alan öğrenme eğrisi ve özellikle yüksek üriner trakt hasarları başta olmak üzere daha yüksek komplikasyon oranları ile birlikte olduğu bildirilmiştir (1-4). Bunlara ek olarak Hur ve ark. (5) laparoskopik total histerektominin (TLH), total abdominal histerektomi (TAH) ve vajinal histerektomiye (VH) göre vajinal cuff dehisensi açısından daha riskli olduğunu belirtmişlerdir. Fakat bazı çalışmalarda TLH nın diğer yaklaşımlardan tamamen üstün olduğuna dair sonuçlar yayınlanmıştır (6). Ne yazık ki dünya genelinde histerektomilerin büyük çoğunluğu jinekologlar tarafından laparoskopi ve vajinal yaklaşımın ispatlanmış birçok yararına karşın hâlâ yaygın bir şekilde abdominal yaklaşımla yapılmaya devam edilmektedir (7) Cohrane veri tabanında, laparoskopik histerektominin vajinal histerektomiye göre benzer klinik sonuçları ve tatmin oranlarına kıyasla daha uzun operasyon sürelerinden bahsedilmektedir. ACOG guideline göre vajinal histerektominin kontrendike ve uygun olmadığı durumlarda, laparoskopik histerektominin ancak geleneksel abdominal yaklaşımdan kaçınılmak için yapılması gerektiğinin üstünde durulmuştur (1). Bu çalışmada Aralık 2010 ve Aralık 2012 yılları arasında kliniğimizde yapılan TLH operasyonları retrospektif olarak değerlendirilmiş ve veriler literatür ışığında tartışılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Aralık 2010 ve Aralık 2012 yılları arasındaki iki yıllık süreç içinde TLH operasyonu yapılan 147 hastanın verileri araştırıldı. Yüz kırk yedi hastaya ait demografik özellikler (yaş, parite, geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü), histerektomi endikasyonları, operasyon süresi, uterus ağırlıkları, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, tahmini kan kaybı, hastanede yatış süresi retrospektif olarak değerlendirildi. Tahmini kan kaybı preoperatif ve postoperatif hemoglobin-hematokrit değerleri arasındaki fark baz alınarak hesaplandı. Operasyon süresi umblikusa yapılan ilk insizyonla, ana trokarın çekildiği zaman arasındaki süre olarak hesaplandı. Uterus ağırlıkları operasyondan hemen sonra ameliyat odasında bulunan hassas tartı ile ölçüldü. Hastanede yatış süresi hastanın operasyon günü ile hastaneden taburcu olduğu gün arasındaki süre olarak hesaplandı. Komplikasyonlar daha önce literatürde bildirildiği gibi major komplikasyonlar (transfüzyon gerektiren major hemoraji, cerrahi drenaj gerektiren hematom, bağırsak, üreter, mesane hasarı, pulmoner emboli, yara dehisensi), minor komplikasyonlar (transfüzyon gerektirmeyen hemoraji, spontan drene olan hematom, derin ven trombozu, servikal cuff sorunları) ve toplam komplikasyonlar olarak sınıflandırıldı (8). Laparoskopi öncesi hazırlık Tüm operasyonlar aynı hekimler (ATU, MMN) tarafından yapıldı. Bütün hastalar cerrahiden bir gün önce servise yatırıldı. Hastalara preoperatif rutin olarak tam kan sayımı, koagulasyon testleri yapıldı ve elektrokardiyografi, posterior-anterior (PA) akciğer grafisi çekildi. Tüm yapılan işlemler kayıt altına alınarak anestezi kliniği ile preoperatif konsulte edildi. Tüm hastalara operasyondan önceki üç günlük süre içinde pürgatif lavman, diyet kısıtlaması ile mekanik bağırsak temizliği uygulandı. Hastalara anestezi indüksiyonu ile eşzamanlı olarak profilaktik antibiyotik (2 g IV sefazolin) yapıldı. Penisilin alerjisi bulunan bir hastada profilaktik antibiyotik olarak klindamisin kullanıldı. Antitrombotik profilaksi Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Cemiyeti (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) ve Amerikan Göğüs Hastalıkları Cemiyeti (American 7

14 İKSST Derg 6(1):6-13, 2014 College of Chest Physicians, ACCP) önerileri dikkate alınarak düşük riskli hastalarda erken mobilizasyon, orta riskli hastalarda operasyondan 2 saat önce ve operasyon sonrası taburcu olana dek 40 mg enoksaparin ve gradual kompresyon çorapları, yüksek riskli hastalarda yine operasyondan 2 saat önce ve operasyon sonrası 4 haftaya kadar 40 mg enoksapirin ve gradual kompresyon çorapları uygulandı (9,10). Ayrıca operasyon sırasında her iki bacağa intermitan pnömatik kompresyon cihazları takıldı. Tüm laparoskopik prosedürler genel anestezi ve endotrakeal entübasyon altında yapıldı. Mide dekompresyonu için oral-gastrik tüp yerleştirildi. Hastaya operasyon öncesi foley katater takıldı ve operasyon sonrası sekizinci saatte çekildi. Laparoskopi işlemi Umblikusa 1-1,5 cm lik vertikal insizyon yapıldı. Hasta supin pozisyondayken, umblikus çamaşır klempleri yardımı ile yukarıya kaldırılarak, direkt trokar ile umblikustan batına girildi. Batın içinde olunduğu görüldükten sonra gaz insüflasyonu ile pnömoperitoneum yaratıldı. Yardımcı trokarlar ile inferior epigastrik damarların lateralinden batına girildi. Ardından hasta trendelenburg pozisyonuna alındı. Enerji olarak geleneksel enerji jenaratörü ile ileri bipolar elektrokoagulasyon (Ligasure, Covidien Company, MA, USA veya Enseal, Ethicon Company, NJ, USA) ve ultrasonik enerji (Harmonic ) kullanıldı. Uterin manipülatör olarak RUMI uterin manipülatör sistemi (CooperSurgical Company, Connecticut, USA) kullanıldı. Üç postmenopozal hastada servikal stenoz ve/veya serviksin silinmesi nedeniyle uterin manipülatör kullanılamadı. Bu 3 hastada 2-3 üç adet gazla tutturulmuş alet vajinaya yerleştirildi. Histerektomiye tüm abdominal kaviteyi gözlemledikten sonra ve operasyonu engelleyebileceğini düşündüğümüz adezyonları açtıktan sonra başlandı. Uterin manipülatör yardımıyla her iki round ligament kesildi (Resim 1). Ardından broad ligamentin ön periton katlantısı mesane peritonuna kadar her iki taraftan kesildikten sonra mesane peritonu uterin serviksten keskin diseksiyonla ayrıldı. Broad ligament peritonun arka yaprağı infundibulopelvik ligamente paralel olacak şekilde laterale doğru kesildi. Uterin arterin kesilmesinin ardından serviksin çevresindeki parametrial dokular ayrıldı. Uterosakral ligament hariç olacak şekilde, uterin manipülatörün rehberliği eşliğinde ve monopolar koagulasyon kullanılarak vajene arka forniksten girilerek dairesel olarak kesildi (Resim 2). Vajinal cuff poliglikonat yapıda dikensi sütur (V-LocTM, Covidien Company, MA) kullanılarak intrakorporeal sütur tekniği ile kapatıldı (Resim 3). Resim 2. Resim 3. SONUÇLAR Resim 1. Çalışmamıza dâhil edilen benign ve malign endikasyonlu toplam 147 hastanın yaş ortalaması 51.3±7.9 (33-75), parite ortalaması 3.4±2.0 (0-11), uterus ağırlığı ortalaması 167.4±97.4 g ( g), operasyon süresi ortalaması 127.4±53.8 dk. ( dk.), hastanede ortalama yatış süresi 3.2±1.4 gün (2-9 gün) ve 8

15 T. Karacan ve ark., Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi Tablo 1. İntra ve postoperatif sonuçlar. Uterin ağırlık (g) Operasyon süresi (dk.) Hastanede kalış süresi (gün) Kan kaybı (pre-postoperatif hemoglobin) Laparoskopiden laparotomiye geçiş Total komplikasyonlar - Major Komplikasyonlar Ureter hasarı Vezikovajinal fistül Sigmoid kolon perforasyonu Serozal barsak yaralanması Vajinal cuff dehinsensi Hemoraji (transfüzyon gerektiren) Ex - Minor Komplikasyonlar Yara yeri enfeksiyonu Vajinal cuff hematomu Tablo 2. Histerektomi endikasyonları. Myoma uteri Disfonksiyonel uterin kanama Endometrial karsinoma Endometrial hiperplazi Adneksiyal kitle Desensus uteri Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) Endometriozis 167.4±97.4 g ( g) 127.4±53.8 dk. ( dk.) 3.2 ±1.4 gün (2-9 gün) 1.8 g/l 2 (% 1.3) 12 (% 8.1) 2 (% 1.3) 1 (% 0.6) 1 (% 0.6) 1 (% 0.6) 1 (% 0.6) 1 (% 0.6) 1 (% 0.6) 3 (% 2) 1 (% 0.6) 47 (% 31.9) 41 (% 27.8) 29 (% 19.7) 14 (% 9.5) 6 (% 4) 5 (% 3.4) 4 (% 2.7) 1 (% 0.6) BMI (kg/m 2 ) ortalamaları 29.1±5.1 idi. 27 (%18.3) hastada geçirilmiş abdominal operasyon öyküsü mevcuttu (Tablo 1). Seksen yedi (% 59.1) hastada benign veya malign nedenlerle yapılan TLH ile birlikte bilateral salpingooferektomi (BSO) yapıldı. Uterin desensus nedeniyle TLH ve BSO yapılan beş hastadan ikisine (% 1.3) ek olarak sakrokolpopeksi yapıldı. Kırk altı (% 31.2) hastaya yalnızca TLH yapıldı. Histerektomi endikasyonları; 47 (% 31.9) hastada mekanik semptomlara veya anormal uterin kanamaya yol açan myoma uteri, 41 (% 27.8) hastada tedaviye dirençli disfonksiyonel uterin kanama, 29 (% 19.7) hastada endometrium karsinomu, 14 (% 9,5) hastada endometrial hiperplazi, 6 (% 4) hastada adneksiyal kist/kitle, 5 (% 3. 4) hastada uterin desensus, 4 (% 2.7) hastada servikal intraepitelyal neoplazi (CIN), 1 (% 0.6) hastada endometriomaydı (Tablo 2). Endometrium karsinomu nedeniyle histerektomi yapılan 29 hastanın 6 sına pelvik ve 4 üne pelvikparaortik lenfadenektomi yapıldı. Çıkartılan lenf sayısı ortalama 18.6±7.4 idi. İki (% 1.3) hastada laparoskopik olarak başlanıp, uterus büyüklüğü ve manipülasyonlardaki zorluklar nedeniyle laparotomiye dönüldü. Toplam komplikasyon oranı % 8.1 (12/147) olarak gerçekleşti (3 hasta yara yeri enfeksiyonu, 1 hastada transfüzyon gerektiren hemoraji, 1 hastada postoperatif ikinci haftada vajen cuff dehisensi, 1 hastada spontan gerileyen vajen cuff hematomu, 1 hastada bağırsak serozası yaralanması, 1 hastada sigmoid kolon perforasyonu, 1 hastada vezikovajinal fistül, 2 hastada üreter hasarı, 1 hasta ise akut böbrek yetmezliğine (ABY) eksitus gözlendi). Major komplikasyon % 5.4, minor komplikasyon oranı % 2.7 olarak saptandı. Dört hastaya kan transfüzyonu yapıldı. Preoperatif hemoglobin ve hematokrit ortalamaları sırayla 11.9±1.6 gr/dl ve % 37.0±4.3, postoperatif hemoglobin ve hematokrit ortalamaları sırayla 10.1±1.4 gr/dl ve % 32.5±3.9 idi (Tablo 1). Benign ve malign endikasyonlar nedeniyle TLH yapılan hasta gruplarının demografik özellikleri ve operasyon sonuçları Tablo 3 te özetlenmiştir. Tablo 3. İntra-postoperatif sonuçların karşılaştırılması. N Yaş Parite BMI (kg/m 2 ) Geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü Uterin ağırlık Operasyon zamanı (dk.) Lenfadenektomi hariç Lenfadenektomi dâhil Hastanede kalış süresi (gün) Kan kaybı (pre-postoperative hemoglobin) Laparoskopiden laparotomiye geçiş Major komplikasyon TARTIŞMA Benign Endikasyon , kg/m g dk 2.9 gün 1.5 gr/dl 2 5 (% 3.4) Malign Endikasyon kg/m g 141,5 dk dk dk. 3.8 gün 2.3 gr/dl 0 3 (% 2) Laparoskopik histerektominin kendine özgü avantajları ve dezavantajları günümüzde yavaş yavaş tanımlanmış olsa da, hâlâ yetersiz teknik ekipman ve laparoskopik açıdan iyi eğitimli personelin azlığı nedeniyle yeteri kadar yaygın uygulanamamaktadır (11). Histerektomide çeşitli laparoskopik yaklaşımlar ve sınıflamalar mevcuttur ve bunların birbirleri arasındaki ayrımda temel mantık uterusun damarsal ve destek dokularının ne kadarının laparoskopik yaklaşımla çıkarıldığı üzerine kurulmuştur (12,13). Genel anlamda TLH teknik olarak daha az hastanede kalış süresi, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az postoperatif yara yeri enfeksiyonu, daha az postoperatif analjezi gereksinimi, daha kısa iyileşme zamanı, daha hızlı günlük aktiviteye dönüş ve büyük abdomi- 9

16 İKSST Derg 6(1):6-13, 2014 nal skardan kaçınma gibi avantajları mevcuttur (1,4). Ayrıca abdominal histerektomiye göre anlamlı şekilde artmış yaşam kalitesi mevcuttur (14). Vajinal histerektominin küçük ve orta genişlikte uteruslar için hala en geçerli cerrahi teknik olduğu ve laparoskopik histerektominin bu hastalara getireceği anlamlı bir yarar olmadığı bildirilmektedir (15). ACOG, vajinal histerektominin 12. gestasyonel haftadan veya 280 g dan küçük uteruslar için uygun olduğunu ve ek olarak laparoskopik histerektomi için vajinal histerektominin uygun olmadığı hastalarda abdominal histerektomiye alternatif olduğu belirtmiştir. Özellikte literatürde TLH ın uzun operasyon süresi ile birlikte olduğu ve diğer tekniklere göre daha yüksek komplikasyon oranlarına yol açabileceği belirtilmiştir (8,16,17). Donnez ve ark. (18) tarafından TLH ın bu sonuçlara yol açması kabul edilemez olarak değerlendirilmiştir. Literatürde bildirilen komplikasyon oranlarında büyük farklılıklar görülmektedir. Makinen ve ark. (19) 2434 olgulık laparoskopik histerektomi serisinde % 19, Harkki- Siren ve ark. (20) 5104 olguluk laparoskopik histerektomi serisinde % 2,5, Wattiez ve ark. (21) 1647 olguluk seride toplam komplikasyon oranlarını % 11.7 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda toplam komplikasyon oranı % 8.1 idi. Laparoskopik histerektomiden kaçınılmasının asıl nedeninin yüksek komplikasyonlarla karşılaşılması ki bunun büyük bölümünü üriner trakt hasarları oluşturmaktadır ve bunun da en büyük nedeninin yeterli laparoskopik cerrahi eğitimi almamış jinekologlar tarafından bu operasyonların gerçekleştirilmesi olarak bildirilmiştir (6). Literatüre göre TLH sonrası üreter hasarı insidansı yaklaşık % arasında olarak bildirilmektedir (8,19,21). Çalışmamızda malign ve benign endikasyon grubunda toplam bu oran % 1.3 şeklinde gerçekleşmiştir. Laparoskopik histerektomi (% 0.25) ile vajinal histerektomi (% 0.33) arasında üreter yaralanması açısından anlamlı bir fark olmadığı belirtilmiştir (18). Ng ve ark. (23) üreter yaralanmasının özellikle uterin damarların ve kardinal ligamentin aşırı elektokoagulasyona maruziyeti sırasında gerçekleştiğini belirtmiş ve Nuemann ve ark. da (24) laparoskopi sırasında üreter diseksiyonunun iyatrojenik üreter yaralanmasını anlamlı olarak azaltacağını savunmuştur. Kliniğimizde eğer pelvik anatomiyi aşırı bir şekilde bozacak bir patoloji yoksa rutin üreter diseksiyonu yapmıyoruz ve ayrıca intraoperatif olarak hiçbir olgumızda direkt üreter hasarı oluşmadı. Woodland ve ark. n da (25) belirttiği gibi TLH sırasında elektrocerrahinin yoğun kullanımı üriner yol hasarları arttırabilmektedir. Biz de 2 hastamızda gelişen üreter hasarının ve 1 hastada gelişen vezikovajinal fistülün laparoskopi sırasında kullandığımız termal enerjiye bağlı olduğunu düşünüyoruz. TLH sonrası vajen cuff dehisensi, spontan veya postkoital olarak karşımıza çıkabilmektedir. Vajen cuff dehisensi açısından postoperatif koitus en önemli tetikleyici olaylardan biridir (4). Vajen cuff rüptürü vajinal kanama, intestinal herniasyon veya ağrı şeklinde ortaya çıkabilir (26). Hur ve ark. (27) TLH deki vajen cuff rüptürüne elektrocerrahiye bağlı suboptimal iyileşme, doku nekrozu ve devaskülarizasyonun neden olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca abdominal yaklaşıma göre laparoskopide, görüntünün rölatif olarak büyük görünmesine bağlı olarak daha küçük dokunun sütüre edilmesi nedeni ile de bu durumun olması kolaylaşabilir. Laparoskopide kullanılan sütur teknikleri de vajen cuff dehisensinde etkili olabilir. Jeung ve ark. yaptıkları, vajen cuff kapatmak için laparoskopik olarak figure-of-eight (% 1.6) ve kilitli çift kat devamlı (% 0.8) sütur kullandıkları çalışmalarında vajen cuff ını kilitli çift kat kontinu olarak kapamanın güvenli ve efektif olduğunu fakat ikisi arasında anlamlı bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Buna ek olarak ileri sürdükleri hipotezde kontinu süturun intraabdominal basınç artışlarında her sütur başına düşen basıncı azalttığını ve cuff epitelindeki yırtılmayı minimalize ettiklerini ileri sürmüşler ve kontinu süturun cuff enfeksiyonunu ve doku iskemisini azalttığını belirtmişlerdir (4). Ayrıca Yada- Hashimoto ve ark. nın (28) yaptığı çalışmada, daha önce tek kat kontinu sütur koyulan hasta gruplarında vajen cuff dehisensine rastladıklarını fakat çift kat kontinu olarak koyulan hastaların hiçbirinde dehisens görmediklerini bildirmişlerdir. Siedhoff ve ark. (29) dikensi sütur koydukları hastaların hiçbirinde vajen cuff dehisensine rastlamamışlardır. Kliniğimizde tek yönlü dikensi sütur kullandık ve yalnızca bir hastamızda (% 0.6) koitusa bağlı olarak ikinci haftada vajinal cuff dehisensi sonucu intestinal herniasyon gelişmişti. Vajen cuff dehisensi açısından diğer risk faktörleri; sigara, obezite, konstipasyon, menopoz, vajen cuff enfeksiyonu ve hematomu sayılabilir (4,27,30,31). TLH ın abdominal operasyon öyküsü olan hastalarda güvenli bir prosedür olduğu Yada-Hashimoto ve ark. nın (28) yapmış olduğu çalışmada belirtilmiştir. 10

17 T. Karacan ve ark., Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi Aynı çalışmada önceden abdominal operasyon öyküsü olan hastalarda gerçekleştirilen laparoskopik cerrahide ana endişe kaynağının batına girişteki yaralanmalar ve adezyolizis gereksiniminden kaynaklanan komplikasyonlar olduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda operasyon öyküsü olsun veya olmasın hiçbir hastada batına ilk girişte yaralanmayla karşılaşmadık. Ayrıca Sokol ve ark. (32) aşırı BMI ve uterus ağırlığı, önceki cerrahi ve buna bağlı batın içi adezyonlar, teknik zorluklar ve klinisyenin tecrübe eksikliğinin laparoskopiden laparotomiye dönüş riskini arttığını belirtmiştir. Çalışmamızda geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü olan hastalar içinde adezyonlar nedeniyle laparotomiye döndüğümüz hasta olmadı. İki hastada obezite ve uterus büyüklüğünün görüntüyü sınırlaması nedeniyle laparotomiye dönülmüştü. Literatürde TLH yapılan hastalarda hastanede ortalama yatış süresi laparatomik histerektomiye göre anlamlı olarak kısa bulunmuş fakat vajinal histerektomiye göre istatistiksel bir fark gösterilememiştir (8,33-37). TLH da hastanede ortalama yatış süresi 1.4 gün ila 4 gün arasında olarak bildirilmektedir (8,33-37). Çalışmamızda bu süreyi ortalama 3.2±1.4 gün olarak saptadık. Bu sürenin daha da kısaltılabileceğini belirtmek isteriz. Yatış süresinin kısaltılması yalnızca komplikasyonların azaltılması ile değil, aynı zamanda tüm ekibin öğrenme eğrisini tamamlaması ile mümkün olacaktır. Cerrahın laparoskopi tecrübesi ve hastanın özelliği gibi değişkenlerin etkisiyle ortalama operasyon süreleri farklılık göstermektedir (Tablo 6). Kirsten ve ark. (22) endometrium karsinomu hastalarında, hastaları abdominal histerektomi ve laparoskopik histerektomi olarak iki kola ayırdıkları ve hastaları postoperatif ortalama 60 ay takip ettikleri çalışmalarında, laparoskopi kolunda ortalama operasyon süresi 122 dk., hastanede yatış süresi 5 gün, major komplikasyon oranı ise % 9 olarak gerçekleşmiş. Çalışmanın sonucu olarak endometrium karsinomlu hastalarda yapılan laparoskopik histerektominin uygulanabilir olduğu ve abdominal histerektomiye göre postoperatif hayat kalitesi açısından daha iyi olduğu sonucuna ulaşılmıştır (22). Bu çalışmada laparoskopik olarak hiçbir hastada lenfadenektomi yapılmamış ve hastalar gerektiğinde postoperatif radyoterapiye yönlendirilmiş (22). Endometrium kanseri hastalarında yaptığımız TLH sonuçları açısından lenfadenektomi yapmadığımız hastalarda ortalama operasyon süresi 106.4±44.8 dk., lenfadenektomi yaptığımız hastalarda ise 176.7±54.1 dk. olarak belirlendi. Hastanede yatış süresi 3.8±1.5 ve major komplikasyon oranı ise % 2 idi. Nezhat ve ark. (38) yeterli laparoskopik yeteneğin kazanılabilmesinin, 4 ila 7 yıl arasında, işlemlerin zorluk derecesi her basamakta artmak koşulu ile her hafta birbirinden farklı operasyon yaparak mümkün olabileceğini savunmuştur. Sonuç olarak, ACOG unda belirttiği gibi histerektomi seçimini etkileyen faktörlerin başında klinisyenin tecrübesi, hastanın anatomisi ve hastanenin teknolojik altyapısı gelmektedir. Total laparoskopik histerektomi yeterli eğitimin ardından hastalar için birçok açıdan güvenli ve etkin olarak görünmektedir. Bu alanda çalışan hekimlerin bu konudaki bilgi ve deneyimlerini arttırmaları hastaların daha iyi sağlık hizmetini alarak, daha az ağrı, daha iyi kozmetik sonuç, daha kısa zamanda taburcu olmalarını ve daha hızlı bir şekilde işlerine dönmelerini sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOG Committee Opinion No. 444.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114: PMid: Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynaecol Surg 1989;5: Mebes I, Diedrich K, Banz-Jansen C. Total laparoscopic hysterectomy without uterine manipulator at big uterus weight (>280 g). Arch Gynecol Obstet 2012; 286: PMid: Arch Gynecol Obstet 2010;282: PMid: Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007;14: PMid: Donnez O, Donnez J. A series of 400 laparoscopic hysterectomies for benign disease: a single centre, single surgeon prospective study of complications confirming previous retrospective study. BJOG 2010;117:

18 İKSST Derg 6(1):6-13, 2014 PMid: Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol 1995;85: Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, et al. The evaluate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004;328: PMid: PMCid:PMC Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141: PMid: PMCid:PMC Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG Practice Bulletin No. 84. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;110: PMid: Kavallaris A, Chalvatzas N, Kelling K, Bohlmann MK, Diedrich K, Hornemann A. Total laparoscopic hysterectomy without uterine manipulator: description of a new technique and its outcome. Arch Gynecol Obstet 2011;283: PMid: Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Nezhat AA. Proposed classification of hysterectomies involving laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2: Johns A. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH). In: Sutton C, Diamond D, eds. Gynecologic endoscopy for Gynecologist 1993: Kluivers KB, Johnson NP, Chien P, Vierhout ME, Bongers M, Mol BW. Comparison of laparoscopic and abdominal hysterectomy in terms of quality of life: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;136: PMid: Ottosen C, Lingman G, Ottosen L. Three methods for hysterectomy: a randomised, prospective study of short term outcome. BJOG 2000;107: Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. (2006) Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2: CD PMid: Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr L, Garry R. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;330: PMid: PMCid:PMC Donnez O, Jadoul P, Squifflet J, Donnez J. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures. BJOG 2009;116: PMid: Mäkinen J, Johansson J, Tomas C. Morbidity of hysterectomies by type of approach. Hum Reprod 2001;16: Härkki-Siren P, Sjöberg J, Kurki T. Major complications of laparoscopy: a follow-up Finnish study. Obstetrics and Gynecology 1999;94: Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, Nervo P, Canis M, Botchorishvili R, Mage G, et al. The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9: Kluivers KB, Ten Cate FA, Bongers MY, Brölmann HAM, Hendriks JCM. Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy for endometrial carcinoma: a randomised controlled trial with 5-year follow-up. Gynecol Surg 2011;8: PMid: PMCid:PMC Ng CC, Chern BS. Total laparoscopic hysterectomy: a 5-year experience. Arch of Gynecol Obstet 2007;276: PMid: Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, Bukovsky I, Caspi E. Iatrogenic injuries to the ureter during gynecologic and obstetric operations. Surg Gynecol Obstet 1991;173: PMid: Woodland MB. Ureter injury during laparoscopyassisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler. Am J Obstet Gynecol 1992;167: Nezhat CH, Nezhat F, Seidman DS, Nezhat C. Vaginal vault evisceration after total laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 1996;87: PMid: Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: PMid: Yada-Hashimoto N, Onoue M, Yoshimi K, Hisa T, Kodama M, Otsuka H, Saeki N, et al. Total laparoscopic hysterectomy in patients with previous abdominal surgery. Arch Gynecol Obstet 2011;284: PMid: Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF. Decreased incidence of vaginal cuff dehiscence after laparoscopic closure with bidirectional barbed suture. J Minim Invasive Gynecol 2011;18: PMid: Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, Schroeder G, Lee RA, Podratz KC. Characteristics of patients with 12

19 T. Karacan ve ark., Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol 2004;103: PMid: Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour AI, Kunschner AJ, Kanbour-Shakir A. Vaginal evisceration: presentation and management in postmenopausal women. J Am Coll Surg 1996;183: PMid: Sokol AI, Chuang K, Milad MP. Risk factors for conversion to laparotomy during gynecologic laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10: Ellström M, Ferraz-Nunes J, Hahlin M, Olsson J-H. A randomized trial with a cost-consequence analysis after laparoscopic and abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol 1998;91: Garry R, Fountain J, Brown J, Manca A, Mason S, Sculpher M, Napp V, Bridgman S, Gray J, Lilford R. EVALUATE hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health Technol Assess 2004;8: PMid: Perino A, Cucinella G, Venezia R, Castelli A, Cittadini E. Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: an assessment of the learning curve in a prospective randomized study. Hum Reprod 1999;14: Seracchioli R, Venturoli S, Vianello F, Govoni F, Cantarelli M, Gualerzi B, Colombo FM. Total laparoscopic hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in the presence of a large uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9: Soriano D, Goldstein A, Lecuru F, Darai E. Recovery from vaginal hysterectomy compared with laparoscopyassisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomized, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: PMid: Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Operative laparoscopy (minimally invasive surgery): state of the art. J Gynecol Surg 1992;8:

20 İKSST Derg 6(1):14-19, 2014 doi: /iksst Araştırma Preoperatif Yapılan Dilatasyon ve Küretaj Endometrial Patolojileri Değerlendirmede Yeterli midir? Is Preoperative D&C Adequate for the Determination of Endometrial Pathologies Tolga Karacan *, Taner Abdullah Usta *, Hüseyin Dayan *, Murat Mehmet Naki ** * Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ** Liv Hospital, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET Amaç: Benign ve malign endikasyon nedeniyle histerektomi planlanan hastalarda, histerektomi öncesi yapılan dilatasyon ve küretaj (D&C) biyopsi sonuçları ile histerektomi materyalinin biyopsi sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Aralık 2011 ve Aralık 2012 yılları arasında benign ve malign nedenler ile histerektomi yapılan 144 hastanın preoperatif D&C ve histerektomi spesmenlerinin histopatoloji sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Yüz kırk dört hastaya yapılan endometrial örneklemenin 16 (% 11.1) tanesinin patoloji raporu yetersiz olarak rapor edildi. D&C intrauterin lezyonları özellikle endometrial polipleri (% 73.9) belirlemekte başarısız oldu. Malign patoloji (endometrial adenokarsinom ve diğerleri), küretaj materyalinde 3 (% 2) olguda ve histerektomi materyalinde 11 (% 7.6) olguda saptandı. D&C da 3 hastada rapor edilen malignitelerin hepsi endometrial adenokarsinomdu. Histerektomi piyeslerinin sonucunda rapor edilen 11 olgudaki malign patolojiler; 8 hastada endometrial adenokarsinom, 2 hastada leiomyosarkom ve 1 hastada endometrial stromal sarkom olarak saptandı. Histerektomi materyallerinde sarkom tanısı koyulan hastaların hiçbiri D&C yakalanamadı. Malign patolojiler için ise D&C sensivitesi % 27.2, spesifitesi % 100, pozitif prediktif değeri % 100, negatif prediktif değeri % 94,5 ve testin doğruluğu ise % 94.6 idi. Sonuç: Endometrial malign patolojiler için körlemesine alınan endometrial biyopsinin güvenilirliği azdır. Ayrıca histerektomi öncesi D&C, intrauterin fokal patolojilerin tanısında yetersiz kalmaktadır. Anahtar kelimeler: endometrial patoloji, endometrial örnekleme, dilatasyon ve küretaj, histerektomi SUMMARY Objective: The aim of this study was to compare outcomes of pre-hysterectomy dilatation, and cıurettage (D&C), and histopathological results of biopsied hysterectomy specimens in patients scheduled for hysterectomy with benign as well as malignant indications. Material and Methods: The records of 144 patients on whom hysterectomy for benign indications as well as malignant indications were performed in the Division of Obstetrics and Gynecology, Bagcilar Training and Research Hospital between December 2011 and December 2012 were evaluated retrospectively. Preoperative D&C and postoperative endometrial pathology results were compared. Results: The diagnosis at D&C was insufficient tissue for 16 (11.1 %) patients. D&C failed to detect intrauterine disorders especially endometrial polyps (73.9 %) in premenopausal and postmenopausal women. Malignant pathologies were determined in curettage material in 3 (2 %) cases and hysterectomy specimens in 11 (7.6 %) cases. The malignancies determined in three patients were endometrial adenocarcinoma at D&C. Hysterectomy was reportedly indicated in 11 patients for malignant pathologies as follows; endometrial adenocarcinoma (n= 8), leiomyosarcoma (n=2), and endometrial stromal sarcoma (n=1). D&C failed to detect uterine sarcoma. Sensitivity (27.2 %), specificity (100 %), positive (100 %) and negative (94.5 %) predictive values, and accuracy (94.6 %) of dilatation and curettage material were also estimated as indicated within parentheses. Conclusion: Endometrial biopsy material retrieved blindly is clearly less reliable for the detection of endometrial malignant pathology. Furthermore preoperative D&C is an inadequate diagnostic tool for uterine focal lesions. Key words: endometrial pathology, endometrial sampling, dilatation and curettage, hysterectomy Alındığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Uzm. Dr. Tolga Karacan, Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Bağcılar / İstanbul e-posta: tolgakaracan84@gmail.com 14