YANIKTA LK YAKLAfiIM
|
|
- Savas Topuz
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s YANIKTA LK YAKLAfiIM Doç. Dr. O uz Çetinkale Yan k tedavisi bir çok uzman kifliden oluflan bir ekip taraf ndan yürütülür. flte böyle bir özel ekip anlay fl n n geliflmesi ve yerleflmesi yan ktaki en önemli ilerlemelerden birisidir. Her ne kadar yan k yaralanmas ndan sonra tedavi edilerek hayatta kalman n sa lanmas baflar olarak kabul edilse bile, yan k tedavisi sonunda baflar ya da baflar s zl de erlendirmek ve ölçmek de çok güçtür. Çünkü tek bafl na hastan n canl kalmas ya da ölmesi uygun bir kriter de ildir. Fonksiyonel rehabilitasyona imkan vermeyecek derecede derin veya totale yak n %85-95 yan kl bir hastan n kayb n baflar s zl k olarak de erlendirmek pek do ru bir yaklafl m olmayabilir. Benzeri olarak, fonksiyonel ve sosyal rehabilitasyon kapasitesi olmayan bir genifl yan kl hastan n yaflat lmas da baflar olarak kabul edilemez. Yan kl hastay tedavi eden ekibin baflar s, ancak tedavi bir bütün olarak kabul edildi inde, yani hastan n tedavi sonucu ve rahabilitasyon unun etkinli ine göre de erlendirilir. Son y llardaki geliflmeler yan kta baz poblemleri k smen çözmüfltür: - fiok tedavisindeki baflar, - nfeksiyonla mücadelede yeni antibiyotiklerin kullan m, - Erken eskar eksizyonu, - Yeni pansuman materyalleri ve yöntemleri, - Baz yeni kapama yöntemleri, Yan kta tedavi yap lacak ilk giriflim ve ifllemlere geçmeden önce yan kl hastan n ve yan k yaras n n tam olarak de erlendirilmesi gerekir. Burada kullan lan kriterler k saca afla daki gibidir. Yan kl hastada yaralanman n ciddiyeti yan k yaras n n derinli i ve geniflli i ile belirlenir. Ayr ca inhalasyon yan n n olmas ciddiyeti dahada artt r r. Baz özel bölgelerin yan klar nda (el, yüz ve perine gibi) yan n mortalite aç s ndan olmasa bile morbidite yönünden ciddiyetini artt r r. 255
2 ÇET NKALE, O nsan cildi 40 dereceye kadar de iflik periodlarda s caktan pek etkilenmez, tolere edebilir. Bunun üzerindeki s lar logaritmik olarak artan flekilde doku hasar olufltururlar. Doku hasar n n derecesi, s n n yüksekli ine ve temas süresine ba l d r. Hücrelerdeki hasar s n n sebep oldu u protein denatürasyonu sonucu geliflir. Bu de iflikliklerin ço u geriye dönebilir. 45 derecenin üzerindeki s larda meydana gelen protein denatürasyonu hücrenin tamir kapasitesinin üzerindedir. Hücrenin s ya cevab her zaman ayn olmad gibi statik bir cevab da yoktur. Yan k yaras n n lokal çevresi ve kanlanma derecesi hücresel cevab n bütünlü ünü tayin eder. S cak yaralanmas sonucu oluflan yan k yaras derinli ine göre 3 dereceye ayr lak de erlendirilir. 1. Derece yan k: Sadece cildin epidermis tabakas nda hasar oluflturan yan klard r. Epidermis ile dermis aras nda kalan bazal tabaka genellikle s caktan etkilenmemifltir. Günefl yan klar bu s n fa giren yan klar olup a r ve eritem ile karakterizedir. 2. Derece yan k: Epidermisin tamam ve dermisin bir bölümünde hasar oluflturan yan klard r. Dermisteki yan n alt s n r ne kadar derinde ise ikinci derece yan n ciddiyeti de artar. Bu sebeble ikinci derece yan klar da kendi aras nda derin veya yüzeyel ikincil derece yan k olarak da ikiye ayr l rlar. kinci derece yan klar a r, eritem ve bül oluflumu ile karakterizedir. 3. Derece yan k: Cildin tüm katlar n n yan ktan etkilendi i ve hasar gördü ü tam kal nl ktaki yan kt r. Cildin tüm tabakalar canl l n yitirmifltir. Renk genellikle beyazd r. Üçüncü derece yan n a r s yok denecek kadar azd r. Çünkü a r y alg layacak reseptörler de yan ktan hasar görmüfltür. Üçüncü derece yan k derinin, üzerinde e er k l varsa çekince kolayl kla ç karlar. Üçüncü derece yan k bölgede yüzeyel seyreden venler varsa genellikle tromboze olurlar. Üçüncü derecede yan kta eritem ve bül oluflmaz; yan k deri oldukça serttir. Yan n geniflli i: Tüm vücut yüzeyinin ne kadar n etkiledi i oran yüzde ile ifade edilir. Bunu belirlemek için baz formüllerden ya da kurallardan yararlan l r. Herkesin avuç içi, parmaklar n volar yüzeyi dahil kendi vücut yüzdesinin yaklafl k %1 ini oluflturur. Daha genifl yan klar için basit olan 9 lar kural kullan l r. Buna göre bafl %9, her bir üst ekstremite %9, her bir alt ekstremite %18, s rt ve lomber bölge %18, gö üs ve kar n ön duvar %18 ve perine bölgesi %1 oran ndad r. Bu 9 lar kural eriflkinler için geçerli olan bir kurald r. Daha ayr nt l ve yafla göre de iflken olan oranlar içeren hesaplamalar için daha özel kart olan Berkow kart kullan l r. 256
3 YANIKTA LK YAKLAfiIM Bu kriterlerden yararlanarak yan n derinli i ve geniflli i hesaplan r. Üçüncü derece yan klar kendi inden iyileflmedi i, mutlaka eskar eksizyonu ve greftleme yap lmas gerekti i için yat r larak tedavi edilirler. Di er yan klardan genellikle 2. derece yan klar %10 (çocuklar için) veya %15 (eriflkinler için) de erlerine ulaflt nda yine yat r l arak tedavi edilmelidirler. nsan cildinin yaralanmas iki aflamada olur. lki, hemen ilk anda hücre hasar ile birlikte oluflan s cak yaralanmas d r. kincisi ise, ilerleyici dermal iskemi sonucu oluflan hücre ölümüne ba l geçikmifl yaralanmad r. Birinci aflama: lk anda s ca n sebep oldu u koagulasyon nekrozu-hücre hasar ile olan s cak yaralanmas. kinci aflama: lerleyici dermal iskemi sonucu (24-48 saat içinde) geliflen hücre ölümüne ba l gecikmifl yaralanma. Jackson taraf ndan tarif edildi i gibi, yan k yaras nda bafllang çta 3 adet konsantrik zon (halka) vard r. En içteki bölge, s kayna na en yak n bölgedir ve en çok hasar burada olup hücrelerde koagülasyon nekrozu ile karakterize olup Koagülasyon zonu ad verilir. Bu santral bölgeden çevreye ve derine gittikçe yan k hasar azal r. Bu bölgenin hemen d fl ndaki bölge Staz zonu ya da iskemik halka olarak isimlendirilir ve bu bölge en iyi koflullar sa lan rsa canl kalma e iliminde olan bir bölgedir ve k smen hasar vard r. Buradaki dermal iskemi sebebiyle ilerleyici bir yaralanma ve hasar görülür. Bu bölgedeki hücreler saat içinde progresif olarak nekroze olurlar. Üçüncü ve en d fltaki bölge Hiperemi zonu dur. Burada minimal yaralanma vard r. Bu bölgedeki yaralanm fl hücreler ilave bir hasara maruz kalmad kça 7-10 gün içinde iyileflirler. Staz zonunun 24 saat sonra dermal iskeminin ilerleyici karakterine ba l olarak nekroza u ramas dikkatleri buraya çekmifltir. Bu zondaki patolojik de- ifliklikler durdurulabilirse, ikinci derece yan klar n ya da tam hasara u ramam fl yan k cildin nekroze olmas önlenebilir. Bu zonu kurtarmak için bir çok farmakolojik ajan araflt r lm flt r ve bir ço u hemen denenmektedir: Biyolojik enzimler: Katalaz, Superoksit dismutaz (SOD), Glutathion oksidaz; Enzim inhibitörleri: Allopurinol, Antioksidanlar: Vit. C, Vit. A, U7541-2E (Lazoroid), Glutathion; Nötrofil inhibitörleri: Metilprednizolon, Cyclooxigenaz, Ibuprofen; Nötrofil antikolarlar : MoAB CD 18 (Nötrofil-endotel adezyon antikoru) ve MoAB CD 11 (Nötrofil-endotel adezyon antikoru); Endotel antikorlar : MoAB (LB-2 84H10, RR1/1) ICAM-1 ( ntersellüler adezyon inhibitörü ve MoAB (H18/7), ELAM-1 (Endotel - nötrofil adezyon inhibitörü). skemik bölge ya da staz zonundaki ilerleyici hasarda rol oynayan faktörler hala günümüzdeki araflt rmalar n ana konular ndan birini teflkil etmektedir. 257
4 ÇET NKALE, O Deri de k smi kal nl kta yan k dermisin mikrovasküler endetelyal hücrelerinde s n rl bir hasar yaparlar ve bu da orta derecede interstisyel bir ödeme sebep olur. Deride permeabilite art fl n n bafllamas için yaklafl k 15 dakika kadar bir süre geçer. Böyle bir sürenin geçmesi permeabilitenin art fl n n bafllamas için baz olaylar n seri flekilde olufltu unu iflaret eder. Bu sürenin bir baflka izah da, yan ktan hemen sonra kan ak m ndaki ani düflüfl ve bunu takip eden reaktif hiperemidir. Bu olay daha sonra permeabilitede h zl bir art fla sebep olur. Yan kta yap lan kan ak m ölçümlerinde erken dönemde kan ak m nda %25 dolay nda bir düflüfl oldu u ve bunun daha sonra geriye dönmesine ra men asla normal de ere ulaflmad tespit edilmifltir. Bu sessiz geçen ödem süreci içinde muhtemelen kompleman aktivasyonu oluflmakta ve bu da hemen anaflatoksinlerin sal n m n bafllamaktad r. Bu anaflatoksinlerin belkide en önemlisi olan C3a bir peptid olup mast hücrelerinde histamin salg lanmas n stimüle edecektir. Yan ktan hemen sonraki ilk 15 dakikada plasmada histamin seviyesinde h zl bir art fl vard r. Buna paralel olarak ksantin oksidaz aktivitesinde de yükselme olur. Ksantin dehidrogenaz aktivitesinde ise önemli bir de- ifliklik olmaz. Yan ktan hemen sonra ATP y k m sonucu ksantin oksidaz aktivisindeki bu art fl hem plazma hem de dokularda beraber olarak ortaya ç kmaktad r. Bu aktivasyon O2 ve bununda dismutasyonu ile H2O2 oluflumu ile sonuçlan r. H2O2 den OH oluflumu ve buna ba l mikrovasküler hasar için demire ihtiyaç vard r. Dermal mikrovasküler endotel hasar kendini su, tuz ve proteinlerin bu hasarl damarlardan d flar ak fl ile gösterir. Yan kla birlikte bafllayan bir çok reaksiyon vard r. Plazmada lipid peroksidasyonuna ait ürünlerin bulunmas yan kta lokal ve uzak organ hasarlar nda oksijen radikallerinin önemli bir rol üstlendi ini ortaya koymaktad r. Yan k bölgeden uzakta geliflen organ hasarlar nda intravasküler kompleman aktivasyonu ve bunun sonucu olarakta intravasküler nötrofil aktivasyonu sorumlu tutulmaya bafllam flt r. Aktif nötrofillerdende toksik oksijen radikalleri ortalama sal nmaktad r. Yan ktan hemen sonra hemoglobinemi ve hemoglobinüri ile kendini gösteren eritrosit y k m na aktif nötrofillerden sal nan reaktiv oksijen ürünlerinin sebeb oldu u gösterilmifltir. Yan k tedavisinde, flokun komplikasyonlar n n azalt lmas nda ve yara kapat lmas nda önemli ilerlemeler sa lanm flt r. Bütün bunlara ra men yan k patogenezi hakk nda çok az geliflme olmufltur ve hala bu konuda araflt rmalar yo un olarak devam etmektedir. Klasik olarak bilindi i gibi yan k patogenezinde ortaya ç kan bütün olaylar kapiller permeabilite art fl ile bafllar. Buna ba l olarak hipovolemi ve bu- 258
5 YANIKTA LK YAKLAfiIM na ait semptom ve bulgularla devam eder; kalp at m hacmi azal r, tüm dokularda perfüzyon yetersizli i olur. Böbrek kan ak m ve idrar miktar azal r. Yetersiz perfüzyon etkisine ba l olarak sodyum pompas bozulur. Hücre içine fazla sodyum girifli, ile fonksiyonel sodyum aç oluflur. Yine bu olaya ba l olarak yan kda hem lokal hem de sistemik olarak ödem geliflir. Yan kta hipovolemi ve kan ak m yavafllamas dokularda iskemiye sebeb olur, termal yaralanmaya ba l olarak vücuttaki tüm fizyolojik sistemlerde normal fonksiyonlarda de ifliklikler geliflir. Yan k yaras n n ciddiyetine paralel olarak bunlar de ifliklik gösterir. Yan kta oluflan iskemi sonucu bir çok mediatörün ortama salg nland, serbest oksijen radikallerinin geliflti i ve bölgede nötrofil infitrasyonunun artt, hatta nötrofil-endotel iliflkisinin bu olayda önemli rol oynad gösterilmifltir. Böylece iskemi ve hücresel fonksiyon bozuklu u, doku y k m oluflmaktad r. Burada gerçek bir iskemi-reperfüzyon hasar olmamakla birlikte lokal bir iskemi ve yavafl süren reperfüzyon oldu u iddia edilmektedir. Klasik iskemi-reperfüzyonda ani bir reperfüzyon ve h zl bir nötrofil infiltrasyonu vard r. Burada ise daha yavaflt r. Yan kta lokal iskemi sonucu oluflan oksijen radikallerinin lokal doku hasar na katk da bulundu u gibi yan k flokunun geliflmesi ve uzak organ hasar - na da etkili oldu u gösterilmifltir. oksijen radikalleri muhtemelen yaralanma sonras aktive olumufl nötrofiller taraf ndan salg lanmakta veya ATP nin h zl doku kayb na ba l olarak ortaya ç kmaktad r. Yan kta hipoperfüzyon ATP nin y k m n h zland r r. ATP hipoksantin, ksantin ve ürik asite dönüflürken oksijen radikalleri ortaya ç kar. Yan ktan sonra kullan lan antioksidanlar n yan k hasar n ve lipid peroksidasyon ürünlerini azalt c yönde etki göstermesi lipid peroksidasyon ürünleri, oksijen radikallerinin oluflumu ve doku hasar aras nda bir iliflkinin varl n ortaya koymaktad r. YANIK TEDAV S Yan k yaralanmas komplike bir yaralanma oldu u için tedavisinde de önemli ayr cal klar vard r. Bozulan dengelerin sa lanmas na yönelik olarak tedaviyi 5 ana bafll k alt nda toplayabiliriz: 1. Kan de erlerinin dengesi 2. Nitrojen dengesi 3. mmün sistem dengesi 4. nfeksiyonla savafl 5. Yara kapat lmas. 259
6 ÇET NKALE, O Her tür yaralanma ya da hastal kta oldu u gibi yan k yaralanmas nda da erken giriflimlerin ve tedavinin önemi çok fazlad r. Yan k yaralanmas ndan hemen sonra hastada yukar daki dengelerin bozulmad n görmekle birlikte bunlar n k sa bir süre sonra aflama aflama ortaya ç kaca bir gerçektir. Yan k yaralanmalar nda di er tüm yaralanmalarda oldu u gibi ilk yaklafl m hemen hemen ayn d r. Erken dönemde hastan n vital fonksiyonlar de erlendirilir ve desteklenir. Sistematik olarak yap lacak ilk ifllemler s ras yla flöyledir: Hastan n üzerindeki tüm giysiler ç kar l p genel ilk muayenenin ard ndan, mutlaka üzerindeki yüzük, bilezik kolye gibi tak lar da ç kar lmal d r. E er bunlar erken dönemde ç kar lmaz ise bir müddet sonra ödem geliflince bas ya neden olabilirler. Daha sonra yap lacak ifllemler ise flöyledir: 1. Solunum yolunun aç k tutulmas 2. Solunum distresinin çözülmesi 3. Oksijen vermek 4. Güvenilir 1 veya 2 damar yolu açmak 5. A r kesici ve sedatif vermek 6. Üriner kateterizasyon yapmak 7. Nazogastrik souda koyarak dekompresyon sa lamak 8. Temiz bir çarflafa sararak transportunu sa lamak 9. Yanma zaman ve etkenini ö renmek 10. lave yaralanmalar varsa bunlar n ilk müdahalesi 11. Çeflitli testler için kan almak 12. CVP ölçmek için kateter yerlefltirmek. Bunlardan mümkün olanlar mutlaka olay bölgesinde veya nakil s ras nda yapmak gerekir. Yap lamayanlar da ulaflt r lan ilk merkezde yap l r. Bu vital önemi olan giriflimlere ilaveten yara ile ilgili olarak flunlar yap - l r: 1. Yan k yaras y kan r 2. Yan k yaras so utulur 3. Eskarotomi uygulan r Yan kl hastada solunum problemleri çeflitli nedenlerle olabilir. En s k karfl lafl lan neden larinks ödemi olmakla birlikte bunun haricinde çeflitli nedenlerle solunum distresi geliflebilir. Efllik eden çene-yüz yaralanmalar olabilir. A zdaki yabanc cisimlerin sebeb oldu u solunum yolu obstrüksiyonlar olabilir. Tüm belirtilen nedenler göz önünde tutularak hava yolunun aç k tutulmas sa lanmal d r. lave yaralanmalardan (darp veya yüksekten düflme gibi) iskelet sistemine ait k r klar varsa bunlara yönelik tedbirler al n r. 260
7 YANIKTA LK YAKLAfiIM Solunum disteresine yol açabilecek nedenleri k saca flöyle s ralayabiliriz: 1. nhalasyon yan 2. Toksik gaz inhalasyonu 3. Gö üs duvar derin yan. nhalasyon yan : Solunum yollar n n yan d r. S cak havan n inhalasyonu sonucu solunum yolu epitel örtüsü ve mukozalar n n yanmas ile oluflur. S kl kla solunum yollar nda ödeme yol açt ndan bafllang çta solunum yollar nda darl a ve hava geçiflinde azalmaya neden olur. Yan k daha afla lara, yani akci ere ulaflt nda ise oluflan interstisyel ve alveolar ödem kan n gaz al fl veriflini bozar. Ortamdaki toksik gazlar n uzun süre solunmas n solunum yollar nda reaksiyonel tablolara yol açabilir. Böyle durumlarda yap lmas gereken ifllemler flunlard r: Larinks ödemi varsa: Entübasyon / trakeotomi uygulan r CO zehirlenmesi olmuflsa: %100 oksijen inhalasyonu yapt r l r Bronkospazm geliflmiflse: i.v. bronkodilatatör verilir Karbon balgam oluflmuflsa: Aspirasyon yap l r Toraks duvar n n sirküler yan k sonucu toraks s k flmas varsa: Toraks duvar n n yeterince ekspansiyonuna izin verecek flekilde eskarotomi yap l r. Bundan sonra yap lacak ilk ifl tüm genifl yan kl hastalarda mutlaka damar yolu açarak s v replasman na bafllamakt r. Acil olarak verilecek s v n n miktar ilk saatlerde oldukça fazlad r ve bunun için gerekirse iki damar yolu aç - l r. Ancak bundan sonra gerekiyorsa a r için a r kesiciler ve hastan n ajitasyonu için sedatifler verilebilir. Bunlar nda damar yolu ile küçük dozlarda verilmesi tercih edilir. Adale içine verilecek ilaçlar n etkinli i periferik perfüzyon bozuk oldu u için istenilen düzeyde olmaz. Bu aflamada hastaya hemen idrar sondas konarak flok ve verilen s v replasman n n etkinli i idrar at m ile de erlendirilir. Ayr ca nazogastrik sonda konarak gastrointestinal sistem ve özellikle mide dekomprese edilir. Hastay daha yak ndan takip etmek için santral venöz bas nç kateteri yerlefltirmek ve bu parametrelerin tümü ile takip etmek daha yararl olacakt r. Yan k hastan n yara bak m : Hastan n genel durumu ve hayati fonksiyonlar n kontrol alt na alma ifllemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da üzerine önemle etkin olarak gidilmez. Burada üç giriflim ayr cal k tafl r. Yan k yaras n n y kanmas, so utulmas ve eskar dokusuna eskarotomi ifllemlerinin yap lmas d r. 261
8 ÇET NKALE, O Kimyasal yan klar, radyasyon yan klar, fosfor yan klar gibi yan klarda hemen erken dönemde yan k yaras bolca su ile y kanmal d r. Böylece cild üzerinde hala varl n sürdüren etkenler vücut yüzeyinden uzaklaflt r lm fl olur. Yan k yaras n n so utulmas ise, yanm fl cildin so uk uygulama ile ilk 30 dakika içinde so utulmas d r. Ekstremite yan klar nda ekstremitenin akan so- uk çeflme suyuna dakika süre tutulmas ile olabilece i gibi, buzlu suda slat lm fl kompreslerle de bu so utma yap labilir. Erken dönemde yan k yaras n n so utulmas ile yan k bölgesine perfüzyonunun artt n gösterilmifltir. So utman n mikrovasküler de iflikliklerde etkili olmas içen termal yaralanmadan sonra ilk 30 dakika içinde yap lmas önemlidir. So utman n bir baflka yarar da a r y azaltmas d r. lk 30 dakikada yap lan so utma ile flunlar amaçlan r: - Yan k bölgesine lökositlerin yap flmas azal r, - Tromboksan yap m ve buna ba l olarak mikrotrombüslerin oluflumu azal r, - Proteinlerin denaturasyonu azal r, - Histaminin salg lanmas bask lanarak geliflecek ödem miktar azal r, - Yan k mekrozi ve derinli i azal r, - Yan k yaras na perfüzyon artar, - Yara iyileflme olaylar daha erken bafllar. So utman n PgE1 ve PgF2 alfa aras nda normal homeostaz sa lad n göstermifltir. Böylece fazla FPE2 yap m önlenerek ilerideki fazla tromboksan yap m engellenerek mikrotrombüslerin önüne geçilmifl olunur. So utma ile progresif de iflikliklerin önüne geçildi i gibi hücreler üzerine direkt etkiside vard r. Protein denatürasyonu direkt olarak s -derece iliflkisine ba l d r. Doku s s n n düflürülmesi burada pozitif yönde yarar sa lar. So utman n yan k yaras ödemini azaltt n, ayn zamanda da yanmayan bölgelerdeki ödemi de geriletti i bilinmektedir. Bu etkisi histaminin yaradaki mast hücrelerinden salg lanmas n n engellenmesi yoluyla olmaktad r. Bundan baflka ilk dakikada yap lan so utma (25 derece) ile yan k derinli i ve yayg nl daha s n rl kal r. yileflme olaylar daha erken bafllar. So utma ile yan k yaras nda erken ve progresif fazdaki yaralanma azal r. 30 dakikal k so uk tuzlu su tatbiki en yararl uygulama olarak görülmektedir. Bu so utma sadece yan k bölgesine uygulanmal d r, tüm vücudun so utulmas hipotermiye sebeb olur. Buz uygulayarak so utma yap lmamal d r. Ayr ca daha fazla hasara yol açabilir. 262
9 YANIKTA LK YAKLAfiIM Tüm yan k yaralar na so utma ve gerekli ise eskarotomi uygulanmal d r. Bundan sonraki aflamada yan k derinli ine göre çeflitli ifllemler yap l r. lk de- erlendirmeyi yapmak amac ile yan k sonucu gelen hastan n yan k yaralar temizlenmeli, ölü dokular ve büller debride edilmelidir. Bül sav s tromboksan gibi baz mediatörler içerir ve bunlar mikrosirkülasyon için zararl maddelerdir. Daha önce tarif edilen staz zonu e er kurursa kolayl kla nekroz geliflir ve yan k yaras derinleflir. Bu sebeble bül s v s n aspire edilerek üzerindeki epitelinin de intakt olarak b rak lmas ço unlukla önerilen giriflimdir. Böylece dokuyu kendi fizyolojik ortam nda kurutmadan b rakmak mümkün olur. E er bül total olarak kald r l rsa altta kalan dokular n kuru b rak lmamas ve önlemlerinin al nmas flartt r. Bu ilk giriflmleri takiben hastan n operatif ya da konservatif olarak tedavi edilece i fleklinde bir flema yap l r. %100 e yak n yan kl, el ve yüzü yanm fl ve inhalasyon yan kl bir hastan n gerçek flekilde pek yaflama flans yoktur. Sürvi flans olan hastalarda ilk dönem tedavisinin önemi fazlad r. lk amaç zarar vermeden flok dönemini atlatmakt r. kincisi ise hastan n ileride ihtiyaç duyulabilecek rekonstrüktif ve rehabilitasyon giriflimlerini önceden hesap ederek bafllatmakt r. Üçüncü ve son hedefte hastan n mümkün oldu unca estetik olarak kabul edilebilir bir görünümde sosyal hayat na geri dönmesini sa lamakt r. 1. Kan de erlerinin dengesi Hipovolemi, yani damar yata nda hacim azalmas sebebiyle damar yata- n doldurmak üzere çeflitli yan k formüller gelifltirilmifltir: - Brook formülü - Evans formülü - Muir-Barclay formülü - Parkland formülü - Moyer formülü - Roehamptan formülü - Moor formülü Brook formülü II. Dünya Savafl döneminde ve daha sonra en çok kullan - lan formüldür. Günümüzde popülaritesi azalm fl olmas na ra men bir çok merkezde hala kullan lmaktad r. Günümüzde en s k kullan lan formüllerden biri de Parkland formülüdür. Parkland formülünde ilk gün sadece elektrolit solüsyonu yani Laktatl Ringer verilir. 263
10 ÇET NKALE, O Günlük metabolik ihtiyaca ek olarak verilecek miktar flu flekilde hesap edilir: Yan k % X kg X 4 : Laktatl Ringer solusyonu Hesaplanan miktar ilk gün üçer saatlik periodlar fleklinde verliri. Birinci gün: Birinci 8 saat : Elektrolit + Günlük htiyac n 1/2 si kinci 8 saat : Elektrolit + Günlük htiyac n 1/4 ü Üçüncü. 8 saat : Elektrolit + Günlük htiyac n 1/4 ü Günlük ihtiyaç (Eriflkin için : ml) kinci gün: kinci gün, yine günlük ihtiyaca uygun olarak s v ve laboratuar sonuçlar na göre gere ince plazma verilir. Bu arada hasta a zdan veya gavajlada beslenmeye bafllan r. Üçüncü gün: Üçüncü günde hasta a zdan almaya bafllam flt r. Klinik ve laboratuar veriler neyi almas n gerektiyorsa onlar verilir. Hangi formül takip edilecekse edilsin, esas olan formüle s k s k ba l l k de il her hastaya göre özel de iflikliklerin yap lmas d r: lk 8-12 saat içince afl r s v kayb n n replasman Sodyum: 0.5 meq/kg % yan k Su: 4.4 ml/kg/%yan k Plazma: ml/kg% yan k (24-30 saat içinde) Özellikle eriflkinlerde ilk 24 saat içinde kolloid replasman n fazla anlam yoktur. S v tedavisinde dikkat edilecek ilk esas, hastan n ilk 8-12 saat içinde afl - r miktarda s v kaybedece idir. Daha sonraki saatte bu durum azalarak devam eder. Plazma n n replasman ve kalp at m hacminin düzelme süresi kesinlikle yap lan replasman tedavisinin h z na ba l d r. Genellikle eriflkin hastalarda erken dönemde yap lan kolloid replasman n n artm fl kapiller permeabilite sebebiyle pek bir yarar yoktur. Osmotik bas nç erken dönemde istenilen seviyelere getirilemez. Bafllang çtaki s v tedavisinde su ve sodyum miktar n n ayarlanmas ve bunlar n verilmesi, kolloid verilmesinden çok daha fazla önemlidir. Çocuklarda özellikle 10 kg veya daha küçüklerde s v ihtiyac eriflkinlerden daha fazlad r. Bu çocuklarda ihtiyaç 100 ml/kg fleklindedir. Bu s v n n 100 ml sinde 3 meq sodyum ve 2 meq potasyum bulunmal d r. Bu miktar s - v 2 ml/kg % yan k hesab na ilaveten verilir. Bebeklerde bafllang çtan itibaren plasma verilmesi immünizasyon aç s ndan faydal d r. Bundan dolay bebeklere verilecek s v n n dörtte bir plazma olarak verilir. 264
11 YANIKTA LK YAKLAfiIM Formüle s k s k ya ba l kalmaks z n vital bulgular takip edilerek ayarlama yap l r. Afla daki de erler resüsitasyonun iyi oldu una iflaret eder. - fiuur aç kl, - Nabz n 120 nin alt nda olmas, - Hematokritin 60 n alt nda olmamas, - drar at m eriflkinde ml/saat, çocukta 1,2 ml/kg/ saat olmas, - Santral venöz bas nc n 8-12 cm su sütunu olmas. Adale hasar olan hastalarda bu de erler daha da artt r lmal, yafll hastalarda ise azalt lmal d r. Çünkü yafll l kta normal olarak nefronlar n azalmas - na ba l olarak glomerular filtrasyon h z azal r. 2. Nitrojen dengesi Genifl yan klarda hipermetabolik durum geliflir, anormal madde çözülümü ve h zl doku y k m kendini s art fl ve kilo kayb (vücut kitle) azalmas ile gösterir. %20 nin üzerindeki yan klarda ileus geliflebilece inden beslenme gereksinimi için alternatif destek yollar gereklidir. Baflar l bir resüsitasyondan sonra metabolik yönden en fazla y k m 3-5. günlerde oluflur. Bu sebeble beslenme aç s ndan desteklemeye 2. günden itibaren bafllanmal d r. leus problemi çözülür çözülmez bu yol kullan lmal d r. Yan k hastan n gereksinimlerini tespit etmek oldukça karmafl k olabilir. Kalori devaml l ve replasman nda esas yap karbonhidrat kalorileridir. Yan kl hastada glikoz en iyi nonprotein kalori ve enerji kayna d r. Glikoz sadece enerji ihtiyac n karfl lamakla kalmaz, ayn zamanda nitrojen kayb n da etkili olarak minimize eder. Glikoz ve nitrojen oran en iyi 10/1 veya 150/1 fleklindedir. Yan kl hastada nitrojen ihtiyac ilk ayda 20 g/vücut yüzeyi m 2 / gün olarak Soroff ve ark. taraf ndan belirlenmifltir. kinci ayda bu g/ vücut yüzeyi m 2 /gün fleklindedir. Hastan n günlük tam ihtiyac Curreri Formülü ile hesaplan r. Buna göre eriflkinlerde 25 kcal / kg + 40 kcal/% yan k. Çocuklarda ise ihtiyaç daha fazlad r. Normal ihtiyaç kcal/kg fleklindedir. Bu kadar yüksek miktarda kalori ihtiyac eriflkinlerde nadiren oral yolla sa lanabilir. Beslenme tüpüne genellikle ihtiyaç vard r. A zdan al nan enerji en fazla 5000 kcal civar ndad r. Her gün 5-6 ö ün al nsa bile yan k hastada yeterli al m a zdan sa lanamayabilir. Bu yüzden 24 saat devaml flekilde tüpden beslenme yap lmal d r. Enerji ihtiyac e er hasta serin ve kuru bir odada tutuluyorsa artar. Oda s - s derece olmal d r. Yan k yaras n n sepsisinde enerji ihtiyac artar. Hiperpreksiye sebeb olur. Vücut s s ndaki her 1 derecelik art fl ilave 1000 kalori gerektirir htiyaçt r. 265
12 ÇET NKALE, O 3. mmün sistem dengesi Yan kta, immuün sistemdeki de ifliklikler k saca flöyle s ralanabilir: Nötrofillerin bakterileri öldürme yetenekleri azal r, Spesifik antikorlar n yap m azal r, Opsonik komponentlerin sentezi azal r, Geçikmifl hipersensitivite azal r, Vasküler reaktivite düfler, Allogreft rejeksiyonu uzar. Yan k eskar sadece anaerobik mikroorganizmalar için uygun bir besi yeri de il ayn zamanda immün cevab bask layan bir yap ya da sahiptir. Bu sebeble erken eskar eksizyonu ve greftleme immünolojik fonksiyonlar n geri kazan lmas aç s ndan çok önemlidir. Erken eskar eksizyonu ve greftleme lenfosit fonksiyonlar n restore eder. Yetersiz beslenmede immunolojik fonksiyonlar etkiler. Bu parametrelerin normale dönmesi en iyi oral normal beslenme ile sa lan r. Ayn miktar beslenme i.v. olarak verilse bile immünolojik olarak ayn yan t al nmaz, daha kötü de erler elde edilir. mmün sistem regülasyonu ve deste i tedavisi 1. Yan k eskar n n erken eksizyonu. 2. Yeterli ve oral beslenme. 3. mmunglobulinlerin pasif olarak verilmesi septik hastalar n tedavisinde ümit verici olmufllard r. i.v. IgG bafllang çta baflar l bulunmufltur. Sepsise e ilimli ve plasma IgG si 200 mg n alt nda olan hastalara dikkatli olarak verilmesi tavsiye edilir. 4. Son y llarda çocuklara gammaglobulinlerin verilmesi kuvvetle önerilmektedir. ntramüskuler olarak 1-3. ve 5. günlerde 1 ml/kg verilmesi tavsiye edilmektedir. 5. Di er bir pasif immünizasyonda plasma de iflimidir. Bu yöntemle plazmadaki toksinler at lm fl olur ve yerine verilen taze-donmufl plazma ile immün faktörler yenilenmifl olur. Warden ve Ninnemann plasma de iflimi yap lan hastalarda yan k serumunun immünsupresif etkisinin %63 den %28 e düflürdüklerini göstermifllerdir. 6. Bir çok immünmodulatör deneysel ve klinik olarak gösterilmifltir, immünoterapi için tavsiye edilmektedir. 4. nfeksiyonla savafl Yan kl hastada yayg n immün defektler geliflir. Tedavi s ras nda bu defektler replase edilmez ise hasta tek bafl na infeksiyonla mücadele edemez. 266
13 YANIKTA LK YAKLAfiIM lk bakteriyel atak beta-hemolitik streptokoklar taraf ndan olur. Yan k yaras nda ikinci s rada s kl kla görülen bakteri Clostridium tetani dir. Klinik olarak az görülmesine ra men tüm yan klarda tetanus immün profilaksisi afl lama yap lmal d r. nfeksiyonla savaflta oldukça mesafe kaydedilmifltir. - Geliflmifl ve steril ortaml yan k bak m üniteleri - Tetanoz immün profilaksisi - Geliflmifl antibiyotiklerin kullan m - Yaran n antibakteriyel maddelerle pansuman - Erken eskar eksizyonu - Bakteriyel traslokasyonun anlafl lmas. Yan kl hastada sepsise yol açan infeksiyon odaklar flu bafll klar alt nda toplanabilir: 1. Yan k yaras floras, 2. Gastrointestinal sistem floras, 3. Di erleri (üst solunum yolu, idrar yolu, kateter infeksiyonlar gibi). Yan k floku ile birlikte geliflen doku perfüzyonu bozuklu u barsak duvar nda baz iskemik de iflikliklere sebeb olur. Bu olay sonucu barsak floras ndaki baz bakteriler barsak duvar n geçerek mezenter lenf ganglionlar na ulafl r ve buradan da karaci er, dalak ve nihayet kana geçerler (bakteriyel translokasyon). Yan k septisemisi tedavisinde bu bakterilerin de varl göz önüne al narak tedavi yönlendirilmelidir. 5. Yara kapat lmas Yara temizlendikten sonra yan k derinli i hakk nda bir tespit yap l r. Tam kal nl kta olmayan yan klar, yani k smi kal nl kta yan klar belli bir zamanda kendili inden iyileflirler. 1. Derece yan klar 4-7 günde; 2. Derece yan klar ise 2-4 haftada iyileflirler. Bu iyileflme dönemi içinde yan k yaras uygun flekilde kapat larak yara d fl ortamdan korunur. Yara uygun materyallerle kapanarak iyileflme için uygun zemin ve zaman haz rlan r. Yüzeyel yan klarda yan k yaras n kal c bir pansumanla erken dönemde kapatmak en uygun yöntemlerden biridir. Yan k yaras fizyolojik Serum a y kand ktan sonra ya uzun süreli kapama materyallerinden biri ile kapat l r. Ya da yan k merhemlerinden biri kullan l r ve her gün de ifltirilerek kapal pansuman yap l r. En çok kullan lan yan k merhemleri flunlard r: %1 Gümüfl Sülfadiazin (Silverdin veya Silvaden pomad, Furacin pomad ve Sulfamylon krem). Son y llarda k smi kal nl ktaki yan klarda genellikle biosentetik materyaller kullan lmaktad r. Cildin ço u özelliklerini tafl yan ve en s k kullan lan materyal Biobran veya Omiderm dir. Biobrane, naylonlardan dü ümlenerek üretilen ve silikon bir 267
14 ÇET NKALE, O membrana yap fl k olan kollajen peptidlerle kapl bir örtü maddesidir. Bu pansuman malzemesi yüzeyel yaralar örtmek için uygulan r ve üzerine bas nçl pansuman uygulanarak Biobrane in yaraya yap flmas sa lan r. Daha sonra bu yerinde b rak l r ve epitelizasyon tamamlanana kadar birr daha ç kar lmaz. Biobrane yaraya bir kere yap fl rsa daha sonra üzerindeki pansuman sökülür at l r ve e er hastan n hastanede kalmas gerekmiyorsa bu flekilde evine gönderilebilir. E er biobrane yaraya yap flm yorsa yan k yaras tahmin edildi inden daha derindir. Bazen Biobrane alt nda bül fleklinde s v toplanabilir. Dolay s yla bu pansuman sistemi derin yaralar yüzeyel olanlardan ay rmaya da yarar. Yap flmayanlarda eskar eksizyonu ve greftleme gerekir. Daha derin yan klarda yani tam kal nl kta yan klarda yara tedavisi eskar eksizyonu ve cilt greflemesi ile sa lan r. Yara kapat lmas nda amaç yaran n epitelle örtülmesi de il, kullan labilir, fonksiyonel ve estetik olarak kabul edilebilir bir cilt örtüsünün elde edilmesidir. Öncelik s ras ilk önce fonksiyonel bölgelere daha sonra estetik olarak dikkat çeken bölgeler olarak s ralan r. lk etapta yeterli cilt ile kal c bir kapama yapmak esast r. Özellikle eklemlerde maksimum abduksiyon (aksilla), maksimum fleksiyon (el s rt, Metakarpofalengeal eklem dorsali) ve maksimum ekstansiyonda (antekubital bölge) kapama yap lmal d r. E er elde edilen cilt greftlerinin kaliteleri farkl ise iyi olanlar primer önemi olan bölgelerin kapat lmas nda kullan lmal d r. Ara alanlar lateral epitelizasyon sonucu sadece epidermisle kapan r. Epidermisin alt nda ise nedbe dokusu oluflur. Nedbe dokusu genellikle hipertrofik görünüm al r ve sonuçt aestetik olarak iyi olmad gibi kontrakte olmaya e ilimlidirler. Elastisitesi azd r ve iyileflen bu bölgelerin y rt lma ve d fl etkenlere direnme gücü oldukça azd r. Baflar l bir greft için yata n iyi olmas flartt r. Ölü doku olmamas ve 1 gramda den fazla bakteri ve hiç streptokok ihtiva etmemesi gerekir. Yara kapat lmas sa land ktan ve hastan n tüm vital fonksiyonlar normale döndükten sonra hastaya etkili bir fizyoterapi ve rehabilitasyon program bafllat l r. KAYNAKLAR 1. Manizade D: Kemik ve Mafsal Traumatolojisi. (K r k ve Ç k klar) - Cilt 1..Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Yay nlar, stanbul: 1-293, Ege R: Travmatoloji: K r klar, Eklem Yaralanmalar, Kad o lu Matbaas, Ankara: 1-87, Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST (Jr): Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 30(5): , Harkess JW, Ramsey CR: Principles of fractures and dislocations. Rockwood CA, Jr, Gren DP, Bucholz RW (eds.) fractures in Adults, 3rd ed. Philadelphia, J.B. Lippincot Company, 1-80, Russell TA: General principles of fracture treatment. In Crenshaw AH (ed): Campbell s Operative Orthopaedics. (8th ed), Mosby Yearbook Inc, St. Louis: , Skinner HB, Diao E, Gosselin R, Lowenberg DW, Paiment G: Musculoskeletal Trauma Surgery. In Skinner HB (ed): Current diagnosis and treatment in Orthopaedics. (1st ed) Appleton & Lange, Connecticut: ,
Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62
DetaylıEmilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ
Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi
DetaylıHaz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi
Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi *Ac badem Üniversitesi 2. Geleneksel Bilgi Güncelleme Sempozyumunda Sunulmu tur 1-BASINÇ YARASI Tan m Evreleri
DetaylıK MYA K MYASAL TEPK MELER VE HESAPLAMALARI ÖRNEK 1 :
K MYA K MYASAL TEPK MELER VE ESAPLAMALARI ÖRNEK 1 : ÖRNEK : X ile Y tepkimeye girdi inde yaln z X Y oluflturmaktad r. Tepkimenin bafllang c nda 0, mol X ve 0, mol Y al nm flt r. Bu tepkimede X ve Y ten
Detaylı4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.
SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için,
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
Detaylıwww.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar
www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
DetaylıMehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü
Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen
DetaylıHepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.
Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla
DetaylıGENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL
Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading
DetaylıBuzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210
Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR
Detaylı6 MADDE VE ÖZELL KLER
6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir
DetaylıF Z K BASINÇ. Kavram Dersaneleri 42
F Z BASINÇ ÖRNE : ÇÖZÜ : Özdefl iki tu lan n I, II, III konumlar ndayken yere uygulad klar toplam bas nç kuvvetleri, iki tu lan n a rl klar toplamlar na eflittir. Bu nedenle F = F = F olur. yer I II III
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıŞeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri
ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıÖdem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıYan k Yaras ve Tedavisi
Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Cilt Hastal klar ve Yara Bak m Sempozyumu 18-19 Ekim 2001, stanbul, s. 89-103 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
DetaylıÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid
DetaylıJeotermal Enerjiden Elektrik Enerjisi Üretimi
Jeotermal Enerjiden Elektrik Enerjisi Üretimi Ali R za VEREL EMO Denizli ube Enerji Komisyonu Üyesi ELTA Elektrik Üretim Ltd. ti. / Denizli Ege Bölgesi Enerji Forumu 1. Giri ekil 1. Jeotermal saha Bilindi
DetaylıGAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)
ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar
DetaylıPnömokokal hastal klar
Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar
DetaylıD VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her
VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI
DetaylıEGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ
EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL
DetaylıFen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1
BOfiALTIM S STEM Besinlerin hücrelerimizde kullan lmas sonucu karbondioksit, amonyak, üre, ürik asit, madensel tuz gibi vücut için zararl maddeler oluflur. Bu zararl maddelerin vücuttan uzaklaflt r lmas
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıAMELİYATHANELERDE HİJYENİK KLİMA TESİSATI
1 AMELİYATHANELERDE HİJYENİK KLİMA TESİSATI K.Oktay GÜVEN ÖZET Hastanelerde klinik tedavinin yanında hijyenik Ģartların sağlanması da önemlidir. Hastanelerde hijyenik ortamın yaratılabilmesi için hastane
DetaylıTarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,
DetaylıCO RAFYA SICAKLIK. Kavram Dersaneleri 6. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada, Türkiye de y ll k günefllenme sürelerinin da l fl gösterilmifltir.
CO RAFYA SICAKLIK ÖRNEK 1 : Afla daki haritada, Türkiye de y ll k günefllenme sürelerinin da l fl gösterilmifltir. 2500 saat 2250 saat 1750 saat 2000 saat 2500 saat 2750 saat 3000 saat 3250 saat Bu haritadaki
DetaylıSeramik nedir? alfabesi 6
Seramik in alfabesi 6 Seramik nedir? Seramik, en basit tarifiyle, çok yüksek s cakl kta piflirilmifl toprak demektir. Serami in tarihi, uygarl k tarihi kadar eskidir. lk serami in Milattan Önce 6000 y
DetaylıCerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı
1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) önlenmesidir. 2. KAPSAM Ameliyat sürecinde hastaya sağlık hizmeti sunan tüm birimleri ve bireyleri kapsar. 3. GENEL ESASLAR Cerrahi alan enfeksiyonları; cerrahi
Detaylı27/04/16. Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI. Patofizyoloji. Patofizyoloji. Yanık tipleri Patofizyoloji Volüm Replasmanı
Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI Selim TURHANOĞLU Mustafa Kemal Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yanık tipleri Volüm Replasmanı Hesaplanması Uygulanması Takibi
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
Detaylı.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 115-119. Prof. Dr.
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 115-119 Telenjiektazi ve Retiküler Ven Tedavisi; Skleroterapi, Transkutan
DetaylıS STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER
S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan
DetaylıİLK YARDIM KURSUNUN KONULARI ZEH RLENMELER
İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI ZEH RLENMELER Zehirlenme Nedir? Vücuda toksik bir maddenin girmesi ile normal fonksiyonlar n n bozulmas d r. Vücudun ya amsal fonksiyonlar na zarar verebilece inden vücuda
Detaylıstandartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika
standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.
DetaylıCO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir.
CO RAFYA KONUM ÖRNEK 1 : Aralar nda 1 lik fark bulunan iki paralel aras ndaki uzakl k de iflmezken, aralar nda 1 lik fark, bulunan iki meridyen aras ndaki uzakl k Ekvator dan kutuplara gidildikçe azalmaktad
DetaylıK MYA GAZLAR. ÖRNEK 2: Kapal bir cam kapta eflit mol say s nda SO ve NO gaz kar fl m vard r. Bu kar fl mda, sabit s - cakl kta,
K MYA GAZLAR ÖRNEK 1 : deal davran fltaki X H ve YO gazlar ndan oluflan bir kar fl m, 4,8 mol H ve 1,8 mol O atomu 4 8 içermektedir. Bu kar fl m n, 0 C ve 1 atm deki yo unlu u,0 g/l oldu una göre, kütlesi
DetaylıAFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)
AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
DetaylıTablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)
3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks
DetaylıBURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol
BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıYOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.
YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıCerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu
Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
Detaylı6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur.
SES DALGALARI 1. Kesik koni biçiminde k vr lm fl bir mukavvan n dar k sm kula a tutuldu unda sesin daha iyi duyulmas sesin mukavvan n yüzeyinde çarp p yans mas n n bir sonucudur. Di erleri sesin iletimi
DetaylıKİLO KONTROLÜ. Doç. Dr. FERDA GÜRSEL
KİLO KONTROLÜ Doç. Dr. FERDA GÜRSEL Sinsi sinsi artan Obesiti FE azalması metabolik hızın düşmesine neden olur. Harcanan enerji alınandan fazla değilse o zaman kilo alımı gerçekleşir. Aşırı Yağlılığın
DetaylıBovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma
Bovilis ile benzersiz koruma Özel kombinasyon Çift adjuvan IRP teknolojisi Erken koruma Maternal antikor varl nda da etkinlik Güvenlik Önerilen afl lama program : Antikor titresi 1. afl lama Bovilis Rapel
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
DetaylıN-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)
N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert
DetaylıCO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :
CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıİSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama
DetaylıÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,
DetaylıC. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER
C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?
DetaylıPLASTİK VAKUM TEKNOLOJİSİ DERSİ ÇALIŞMA SORULARI. b. Fanlar. c. Şartlandırıcı. d. Alt tabla. a. Rotasyon makinesi. b. Enjeksiyon makinesi
PLASTİK VAKUM TEKNOLOJİSİ DERSİ ÇALIŞMA SORULARI 1. Aşağıdakilerden hangisi kontrol panosundaki butonlardan birisi değildir? a. Sayıcı reset b. Tabla yukarı c. Maça d. Devir sayısı 2. Aşağıdakilerden hangisi
DetaylıÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I
ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE
DetaylıBasit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ
Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Temel Kaynak 5 Yaflam m zdaki Elektrik BAS T ELEKTR K DEVRES Devrede Ampullerin n Nas l De ifltirebiliriz? Basit bir elektrik devresinde pil ampul anahtar ba lant
DetaylıKONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri
DetaylıTarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıTÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)
TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel
Detaylıwww.boren.com.tr / info@boren.com.tr
www.boren.com.tr / info@boren.com.tr YAŞAM da BOR BOR/B; Yeryüzünde bileşikler halinde, toprak, kaya ve suda az miktarlarda fakat yaygın olarak bulunan bir elementtir. Yer kabuğunda 10-20 ppm, deniz ve
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ
Deneyin Adı:Evaporatif Soğutma Deneyi ÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ Deneyin Amacı:Evaporatif Soğutucunun Soğutma Kapasitesinin ve Verimin Hesaplanması 1.Genel Bilgiler Günümüzün iklimlendirme sistemleri soğutma
DetaylıSelülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com
Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıKAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI
KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya
DetaylıOYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.
OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin
Detaylı2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme
2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt
DetaylıHepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde
DetaylıTÜRK SİLÂHLI KUVVETLERİ HASTA BESLEME KANUNU
10201 TÜRK SİLÂHLI KUVVETLERİ HASTA BESLEME KANUNU Kanun Numarası : 5715 Kabul Tarihi : 21/11/2007 Yayımlandığı R.Gazete : Tarih : 4/12/2007 Sayı : 26720 Yayımlandığı Düstur : Tertip : 5 Cilt : 47 Sayfa:
DetaylıHasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,
DetaylıT ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de
KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce
DetaylıVERG NCELEMELER NDE MAL YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, MAL YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM
VERG NCELEMELER NDE YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi Son y llarda ekonomide meydana gelen olumlu geliflmelerle gayrimenkul piyasas
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıDR. ERGÜN ÇİL. www.erguncil.com
DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 2 TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 3 DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com Taşiaritmiler: Dar QRS li ( 0.08 sn) taşikardi Sinüzal taşikardi
Detaylı15-797989.qxp 10/17/08 1:19 PM Page U1. IQ8Quad. Her ortam için do ru dedektör. IQ8Quad alg lama prensipleri. Yang n alg lama teknolojisi
15-797989.qxp 10/17/08 1:19 PM Page U1 IQ8Quad Her ortam için do ru dedektör IQ8Quad alg lama prensipleri Yang n alg lama teknolojisi 15-797989.qxp 10/17/08 1:19 PM Page 2 02 03 Do ru seçim Hiçbir yang
Detaylıelero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!
SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik
DetaylıİÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7
İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer
DetaylıTEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler:
AAA ES -. 4. anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: anahtar kapal iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: 0 Sö ner Artar De fl i mez I II aln z anahtar kapat l rsa ve lambalar söner.
DetaylıANKARA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ HEMODİYALİZ KURSU HEMŞİRE SINAV SORULARI 16.08.2011
ANKARA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ HEMODİYALİZ KURSU HEMŞİRE SINAV SORULARI 16.08.2011 1. Hemodiyaliz sırasında kan akımının yetersizliğinin nedenleri nelerdir? (en az 4 adet)
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıH-2A Alüminyum Koltuk De ne i - Ekonomik
H-1 A aç Koltuk De ne i F r nlanm fl gürgenden,verniklenerek yap lan de ne in yüksekli inin ve el tutma yerinin ayar mümkündür. De nek alt na kauçuk vakumlu lastik tak lm fl olup koltukalt na gelen k sma
DetaylıTarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON
1 Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE Teknik Alan YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Buluş, bcl2 baskılama işleviyle anti-karsinojenik etki göstermeye yönelik oluşturulmuş bir formülasyon
DetaylıACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ
ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ Yrd. Doç. Dr. Z. Defne DÜNDAR Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fak. Acil Tıp AD. KONYA ŞOK Sistemik doku perfüzyonu bozulduğu ve dokulara oksijen sunumunun azaldığı klinik
DetaylıYARGITAY 2. HUKUK DA RES
YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK
DetaylıTarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
Detaylı