ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ

Transkript

1 ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ T.C.SaðlýkBakanlýðý AnaÇocukSaðlýðýveAilePlanlamasý GenelMüdürlüðü BirleþmiþMiletlerNüfusFonu Kontraseptif Yöntemler

2

3 ULUSAL AÝLE PLANLAMASI HÝZMET REHBERÝ Cilt II KONTRASEPTÝF YÖNTEMLER T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü ANKARA 2005

4 Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi T.C. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü Ankara, 2005 ISBN x (Takým No) ISBN (Birinci Cilt) Her hakký saklýdýr. Kaynak gösterilerek alýntý yapýlabilir. Kitabýn bir kýsmýnýn ya da tamamýnýn çoðaltýlmasý için Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü nden izin alýnmalýdýr. Bu kitabýn hazýrlanmasý için gerekli mali destek, Birleþmiþ Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) tarafýndan saðlanmýþtýr. Birinci Basým 1994 Ýkinci Basým 1995 (týpký basým) Üçüncü Basým 2000 (yenilenmiþ basým) Dördüncü Basým 2005 (yenilenmiþ basým) Yazým Kurallarý : Özön N. Büyük Dil Kýlavuzu, 4. basým. Ýstanbul: Yapý Kredi Yayýnlarý, Ekim 1995 Kapak Tasarýmý ve Basým : Damla Matbaacýlýk, Reklamcýlýk ve Yayýncýlýk tic. Ltd. Þti. Kuyuyazýsý Caddesi No:24 Etlik ANKARA Tel: (0312) Faks: (0312) E-posta: damlayayin@yahoo.com ii

5 BÝRÝNCÝ BASIM (1994) ÝKÝNCÝ BASIM (1995) YAYIN KURULU DANIÞMA KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Marmara Üniversitesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Baþkan Prof. Dr. Ayþe Akýn Doç. Dr. Ayþen Bulut Nuray Fincancýoðlu Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Hikmet Pekcan Dr. Doðan Güneþ Tomruk Prof. Dr. Akýn Çanga Doç. Dr. Hakan Þatýroðlu Prof. Dr. Hikmet Yavuz Prof. Dr. Sevin Ergin Prof. Dr. Yusuf Öztürk Doç. Dr. Rýfat Gürsoy Prof. Dr. Mülazým Yýldýrým Prof. Dr. Erdal Akalýn Yrd. Doç. Dr. Þefkat Bahar Prof. Dr. Eflatun Gökþin Prof. Dr. Hüsnü Kiþniþci Prof. Dr. Hikmet Pekcan Prof. Dr. Turgay Atasü Doç. Dr. Ayþen Bulut Doç. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Yalçýn Eðeci Doç. Dr. Hacer Karanisoðlu Dr. Nuriye Ortaylý Doç. Dr. Fatih Durmuþoðlu Prof. Dr. Ayla Gürsoy Prof. Dr. Sakýp Pekin Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp iii

6 Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Saðlýk Bakanlýðý Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Prof. Dr. Selma Çivi Doç. Dr. Oya Gökmen Dr. Asuman Karaman Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Tuna Yavuz Dr. Berk Arsan Doç. Dr. Doðan Baþak Doç. Dr. Moþe Benhabip Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Berna Özbey Uður Aytaç Prof. Dr. Ayþe Akýn Adviye Temiz Tugay Nuray Fincancýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Dr. Behire Özek iv

7 ÜÇÜNCÜ BASIM (2000) DANIÞMA VE YAYIN KURULU Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri Sosyal Sigortalar Kurumu Prof. Dr. Ferda Özyurda Dr. Haldun Sümer Prof. Dr. Yusuf Öztürk Prof. Dr. Haldun Güner Prof. Dr. Ayþen Bulut Prof. Dr. Anahit Coþkun Prof. Dr. Hikmet Hassa Prof. Dr. Sinan Özalp Prof. Dr. Atilla Yýldýrým Dr. Burcu Açýkalýn Dr. Ýbrahim Açýkalýn Dr. Güldalý Aybaþ Uður Aytaç Dr. M. Ali Biliker Dr. Gönül Demir Dr. Rýfat Köse Zübeyde Ozanözü Dr. Nilüfer Özaydýn Adviye Temiz Tugay Dr. Gün Aký Dr. Aykut Barut Dr. Sena Bekar Dr. Nihal Bilgili Dr. Belma Biliker Dr. Neriman Demirpolat Dr. Üzeyir Kýrca Dr. Muzaffer Kocabaþ Dr. Sema Soysal Dr. Berna Özbey Dilbaz Dr. Türkan Türkay Dr. Gökhan Yýldýrýmkaya v

8 Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý Association for Voluntary Surgical Contraception Manageent Sciences for Helath Futures Group International Diðer Kuruluþlar Editörler Dizgi Dr. Muhtar Çokar Nuray Fincancýoðlu Dr. Demet Güral Dr. Asuman Karaman Dr. Behire Özek Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Zeliha Saat Prof. Dr. Çiðdem bumin Dr. Levent Çaðatay Dr. Ersin Topçuoðlu Dr. Hulki Uz Dr. Zerrin Baþer Dr. Meltem Aðzýtemiz Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu Dr. Doðan Güneþ Tomruk Meliha Ýsen (dil) Dr. Behire Özek Dr. Þelale Özmen (içerik) Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Dr. Tavbiy Tunga Tüzer vi

9 DÖRDÜNCÜ BASIM (2005) Saðlýk Bakanlýðý UNFPA Dr. Rukiye Gül Dr. Yasemin Yakut Dr. Selen Örs Dr. Tavbiy Tunga Tüzer Not: Kuruluþ ve kiþiler alfabetik sýraya göre sýralanmýþtýr. vii

10

11 ÖNSÖZ Günümüzde bireysel saðlýk ve refahýn topluma ve dünyaya yansýdýðýný kabul eden her birey, kendisi ve ailesinin saðlýðý ve refahý için daha fazla özen göstermektedir. Bu nedenle saðlýk hizmetlerine, özellikle de hizmetlerin kalitesine verilen önem ön plana çýkmýþtýr. Üreme saðlýk konusunda planlý hareket etmek isteyen her çift, öncelikle kaliteli ve etkili bir danýþmanlýk hizmetine ihtiyaç duyar. Bu talebe cevap vermek için danýþmanlýk hizmeti yaný sýra herhangi bir saðlýk hizmeti sunacak saðlýk personelinin de ulusal ve uluslararasý normlara uygun bilgi ve becerilere dayanan programlarla eðitilmiþ olmasý gerekir. Sözü edilen eðitim programlarýnýn baþarýya ulaþmasý, ilgili eðitim materyallerinin geliþtirilmesi, basýmý, daðýtýmý ve kullanýmý ile çok yakýndan ilgilidir. Bu programlar kapsamýnda geliþtirilerek ilk basýmý ve daðýtýmý 1994 yýlýnda gerçekleþtirilen "Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi", bu güne kadar mezuniyet öncesi ve hizmet içi eðitimlerde kullanýlmýþ ve ayrýca aile planlamasý kliniklerinde de yararlanýlmýþtýr. Ancak zaman içerisinde rehberin güncelleþtirilmesi ihtiyacý ortaya çýkmýþtýr. Bu nedenle 1999 yýlýndan beri üzerinde çalýþýlan, güncelleþtirilen ve yeni bölümler de eklenen bu deðerli rehberin, üreme saðlýðý eðitimlerinde ve hizmet sunumlarýnda deðerli katkýlar saðlayacaðýný ümit ediyorum. Bu rehber özellikle saðlýk personeli eðitimlerinde, ulusal ve uluslararasý standartlarýn yerleþtirilmesi, verimin arttýrýlmasý, klinik hizmette kalite ve standartlarýn saðlanmasý amacý ile Saðlýk Bakanlýðý, Ana Çocut Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðünün koordinasyonunda, Saðlýk Bakanlýðý, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüðü, bazý üniversitelerin deðerli öðretim üyeleri, aile planlamasý kliniklerinde hizmet veren saðlýk personeli ve Johns Hopkins Üniversitesi Uluslararasý Üreme Saðlýðý Eðitim Programý danýþmanlarý tarafýndan hazýrlanmýþtýr. Üreme Saðlýðý konularýnda büyük bir ihtiyacý karþýlayacaðýný düþühdüðümüz bu deðerli rehberin hazýrlanmasýnda emeði geçen herkese en içten teþekkürlerimi sunuyorum. Dr. M. Rýfat KÖSE Saðlýk Bakanlýðý Ana ve Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürü 2000 ix

12

13 ÝÇÝNDEKÝLER 11. Bölüm Doðurganlýk Bilinci ve Aile Planlamasý Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Fertilite belirtilerine dayanan yöntemler Ovülasyon döneminin belirlenmesinde kimyasal ve hormonal testler Diðer doðal aile planlamasý yöntemleri Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi Giriþ Emzirmenin yararlarý Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Ýzlem Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Bariyer Yöntemler Giriþ Kondom Kadýn kondomu Diyafram Servikal baþlýk Spermisitler Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Oral Kontraseptifler Giriþ Kombine oral kontraseptifler Yalnýz progestin içeren haplar Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Enjekte Edilen Kontraseptifler Kombine enjekte edilen kontraseptifler Yalnýz progestin içeren enjekte edilen kontaseptifler Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 15-A Kombine (Mesigyna) ve yalnýz progestin içeren (Depo Provera) enjekte edilen kontraseptiflerin karþýlaþtýrýlmasý Bölüm Derialtý Ýmplantlarý Norplant Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Yöntem sunumu Ýmplantlarýn çýkarýlmasý Tekrar yerleþtirme xi

14 xii Ýzlem Ýmplanon Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Yerleþtirilme ve çýkarýlmasý Ýzlem Kaynaklar Bölüm Rahim Ýçi Araçlar Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kullaným kurallarý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Muayenede dikkat edilecek noktalar Enfeksiyonun önlenmesi Yöntem sunumu Ýzlem RÝA nýn çýkarýlmasý ve yenilenmesi Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 17-A RÝA için deðerlendirme kontrol listesi Ek 17-B Rahim içi aracýn hazýrlanmasý Ek 17-C Histerometrik ölçüm Ek 17-D Rahim içi aracýn uygulanmasý Bölüm Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Kadýnda cerrahi sterilizasyon: tüp ligasyonu Erkekte cerrahi sterilizasyon: vazektomi Kaynaklar Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Ek 18-A Sterilizasyon için izin belgesi Bölüm Doðum Sonrasý Aile Planlamasý Giriþ Danýþmanlýk Aile planlamasý yöntemleri Postpartum RÝA uygulamasý Hizmet alanýn deðerlendirilmesi Yöntem sunumu Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Düþük Sonrasý Aile Planlamasý Giriþ Yönteme özel danýþmanlýk Aile planlamasý yöntemleri Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar Bölüm Acil Kontrasepsiyon Giriþ Acil kontrasepsiyon kullanýmýnda sýnýrlamalar Yönteme özel danýþmanlýk Hormonal acil kontrasepsiyon Sadece progestin içeren acil hormonal kontrasepsiyon Acil kontrasepsiyonda RÝA uygulamasý Mifepriston (RU 486) Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar...608

15 11 Doğurganlık Bilinci ve Doğal Aile Planlaması

16

17 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² 11 DOÐURGANLIK BÝLÝNCÝ VE DOÐAL AÝLE PLANLAMASI 11 GÝRÝÞ Kadýn ve erkek üreme anatomisi ve fizyolojisi arasýndaki iliþkiyi ve buna baðlý olarak doðurganlýk iþlevini bilmek, doðurganlýk bilincini oluþturur. Bu bilgiler, bir kadýnýn doðurgan olan ve olmayan dönemleri ile kadýn ve erkeðin üreme süreçlerini kapsayan temel bilgilerdir. Doðal aile planlamasý, çiftlerin doðurganlýk bilinci ile, gebeliði önlemeyi ya da oluþturmayý saðlayan bazý kurallarý birlikte uygulamasý olarak tanýmlanýr. Doðal aile planlamasý, servikal mukus ya da ovülasyon (Billings) yöntemi, bazal vücut ýsýsý yöntemi, servikal palpasyon yöntemi, üçünün bileþimi olan semptotermal ve takvim yöntemlerini kapsar. Günümüzde fertilite durumunu (ovülasyon dönemini) saptamada bir takým kimyasal ve hormonal testlerden de yararlanýlmaktadýr. Yapýlan bilimsel çalýþmalarda, idrarda LH piki tayini ve tükürük ya da servikal mukusta fern kristalizasyonu testinin (eðreltiotu görünümü) ovülasyon gününü belirlemede etkili olduðu kanýtlanmýþtýr. Araþtýrmalar, kültürel ve sosyoekonomik özellikleri ile eðitim düzeyleri farklý olan kadýnlarýn, doðal aile planlamasýný baþarýyla uygulayabildiklerini göstermiþtir. Örneðin, Dünya Saðlýk Örgütü nün, deðiþik geliþme düzeylerinde ve farklý kültürel töreleri olan beþ ülkede yürüttüðü çok merkezli bir ovülasyon yöntemi deneme araþtýrmasýnda, kadýnlarýn %93 ünün ovülasyon yöntemini doðru kullanmayý ilk üç sikluslarý içinde öðrendikleri gözlendi. Bu araþtýrma ayrýca, farklý eðitim düzeylerinin, kadýnlarýn servikal mukus özelliklerini farkedip kaydetme yeteneklerini etkilemediðini gösterdi. Bu bölümün amacý, yöntemi kullanacaklara danýþmanlýk yapmak için gerekli olan temel teknik bilgileri vermektir. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Seçtikleri yöntem ne olursa olsun, aile planlamasý için baþvuran kiþilere verilecek danýþmanlýðýn önemli bir öðesi, doðurganlýk konusunda bilgilendirmedir. Danýþmanlýk, doðal aile planlamasýyla ilgilenen kiþilerin bu yöntemi kullanýp kullanmamaya karar vermeleri ve yöntemi doðru kullanmalarý için çok önemlidir. Aile planlamasý danýþmanlýðý ile ilgili ayrýntýlý bilgi Bölüm 3: Danýþmanlýk ta verilmiþtir. Hizmet alan, bir doðal korunma yöntemini kullanmaya ilgi duyuyorsa, hizmet veren, kiþinin bu yöntemle ilgili deneyimlerini sormalý ve doðal aile planlamasý konusundaki bilgilerini deðerlendirmelidir. Hizmet alanlarýn düzeltilmesi gereken yanlýþ bilgileri olabilir. 311

18 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Doðal aile planlamasý konusunda verilen danýþmanlýða eþlerin birlikte katýlmasý þarttýr. Erkeklerin iþbirliði ve desteði olmadýðý takdirde doðal aile planlamasý yöntemleriyle etkili bir korunma saðlanamaz. Bu nedenle eþlerin yönteme ilgisinin ve duyarlýlýðýnýn deðerlendirilmesi son derece önemlidir. Taným Dünya Saðlýk Örgütü, doðal aile planlamasý yöntemlerini, menstrüel siklusun fertil ve infertil dönemlerinde, doðal belirtileri gözleyerek gebeliðin planlanmasý ya da gebelik istenmiyorsa, fertil dönem boyunca gebeliðin cinsel iliþkiden kaçýnma yoluyla önlenmesi yöntemleri olarak tanýmlamýþtýr. Etki mekanizmasý Doðal aile planlamasýnýn etkili olmasý için, çiftlerin, cinsel davranýþlarýnda düzenlemeler yapmasý gerekir. Kadýnýn fertilite belirtilerini her gün izleyip, standart bir forma kaydetmesi gerekecektir. Eþler birbirlerinin doðurganlýk hakkýndaki görüþlerini, kadýnýn fertil günlerini bilmeli ve gebelik istenmiyorsa, fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmalýdýr. Bu düzenlemeleri bazý kiþiler yöntemin olumlu yönleri olarak kabul ederken, diðerleri olumsuz sayabilir. Bu yöntemi uygularken spermin kadýnýn genital yolunda saat canlý kalabildiði ve ovumun ömrünün saat olduðu akýlda tutulmalýdýr. Fertilitenin en fazla olduðu dönem, ovülasyondan 5 gün önce baþlar ve ovülasyondan 2 gün sonra sona erer. Bu süre içinde gebe kalma olasýlýðý giderek artar ve ovülasyon günü ile ondan önceki iki günde en üst düzeydedir. Ovülasyon günündeki oynamalar nedeniyle cinsel iliþkiden kaçýnýlmasý gereken süre uzun tutulmalýdýr ya da bu sürede bariyer yöntemler de uygulanmalýdýr. Etkililik Doðal aile planlamasýnýn etkililiði seçilen yönteme ve kullanýcýnýn özelliklerine göre deðiþir. Ýsteyerek ve doðru uygulandýðýnda, servikal mukus yönteminin etkililiðinin %98 e kadar çýkabildiði belirlenmiþtir. Buna karþýlýk bazal vücut ýsýsý yönteminin etkililiði çok daha düþüktür. Yapýlan araþtýrmalarda doðal aile planlamasý yöntemleri konusunda þu sonuçlara varýlmýþtýr: Doðal aile planlamasý yöntemleri doðru ve dikkatli kullanýldýðýnda oldukça baþarýlýdýr; ancak en ufak bir ihmal ya da hatada kolaylýkla gebe kalýnabilir. Stresli dönemlerde yöntemin inceliklerine yeterince dikkat edilemeyeceðinden, gebe kalma riski çok yüksektir. Eþler kurallara uyma konusunda ayný derecede titizlik göstermiyorsa gebe kalma riski yüksektir. Bir kere risk almýþ bir çiftin tekrar risk alma eðilimi olacaktýr. 312

19 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² OLUMLU YÖNLERÝ Gebeliði önlemek veya oluþturmak için kullanýlabilir. Týbbi kontrendikasyonu ya da yan etkisi yoktur. Kiþinin kendini tanýmasýna ve üreme fonksiyonlarý konusunda bilgilenmesine katkýsý olur. Kendine güveni geliþtirir. Kontraseptif malzeme gerektirmez. Erkeðin de aile planlamasýnda sorumluluðu paylaþmasýný, katkýsýný, iþbirliðini ve iletiþimi saðlar. Ayrý bir hizmet olarak ya da saðlýk ve aile planlamasý konusunda toplum eðitim programlarýnýn bir parçasý olarak sunulabilir. Eðitimli týbbi personele gereksinim yoktur, ancak doðal aile planlamasý danýþmanlarý, kaliteli hizmet verebilmeleri için, dikkatle ve derinlemesine eðitilmeli ve denetlenmelidir. Ekonomiktir, kontraseptif malzeme gideri yoktur. Çiftlerin doðurganlýk bilinci kazanmalarýný saðlar. Cinsel iliþki sýklýðýnýn belirlenmesinde kadýnýn görüþüne yer verir. Kadýnýn üreme organlarýndaki sorunlarý erken fark etmesine yardýmcý olur. Eþlerin cinsel sorumluluklarýný artýrýr; yöntem kullanýcýlarýn kontrolü altýndadýr. Dini ve ahlaki deðerlerden etkilenmez. Bir kere öðrenildi mi, yaþam boyu kullanýlabilir. Kadýnýn doðurgan çaðýnda, düzenli ya da düzensiz sikluslarda, emzirirken, premenopozal dönemde, diðer yöntemlerin kullanýmýndan sonra bile her durumda kullanýlabilir. Ýnfertil çiftlerde ovülasyonu saptamak için kullanýlabilecek çok ekonomik ve çiftin doðurganlýk bilincini geliþtirebilecek bir yöntemdir. 11 OLUMSUZ YÖNLERÝ Kullaným eðitimi üç ay sürer. Bu süre içinde kullanýcýyla sýk sýk görüþülmesi gerekir. Eðitim ve danýþmanlýk becerileri olan, doðurganlýk bilinci kavramlarýný ve uygulamalarýný çok iyi bilen eðitimcilerce öðretilmelidir. Her iki eþin de benimsemesi ve iþbirliði þarttýr. Çiftin istekli olmasý, motivasyonu ve kurallara baðlýlýðý önemlidir. Özellikle ilk birkaç siklus boyunca fertilite belirtilerinin her gün kaydedilmesi gerekir. Bazý kadýnlarýn gebe kalabilecekleri günü belirleyebilmeleri zordur. Vajinal enfeksiyonlar olduðunda, ovülatuvar mukusun ayýrt edilmesi zordur. Bazal vücut ýsýsý yönteminde, vücut ýsýsýnýn herhangi bir hastalýk, ilaç, stres, hareket, sýcak içecek içilmesi gibi nedenlerden etkilenmesi sonucu fertil/intertil dönemlerin saptanmasýnda hatalar olabilir. Düzenli bir cinsel yaþamý olmayan çiftler için uygun deðildir. Bazý çiftler menstrüel siklusun 8. ve 16. günleri arasýnda cinsel iliþkide bulunamamaktan dolayý ruhsal stres yaþarlar. Yöntemin etkililiðinden emin olmamak gerilim yaratýr. Cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyuculuðu yoktur. 313

20 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 KULLANIM KURALLARI Gebeliði önlemek amacýyla kullanýldýðýnda, çiftin eðitim programý tamamlanmadan ve eðitmen çiftin yöntemi yeterince öðrendiðinden emin olmadan önce, yöntem kullanýmýna baþlanmamalýdýr. Bu sürede çift baþka bir yöntemle korunmalýdýr. Çift, seçtiði doðal aile planlamasý yönteminin kurallarýna kesin olarak uymak zorundadýr. Kurallarýn bozulmasý yöntemin etkisini azaltýr. Her yönteme özgü kullaným kurallarý, ilgili baþlýk içinde verilmiþtir. CYBH LERE KARÞI KORUYUCULUÐU Doðal aile planlamasý yöntemleri, CYBH lere karþý etkili koruma saðlamaz. Ancak eþlerin birbirlerine karþý cinsel sorumluluklarýný geliþtirdiðinden, çiftlerin tek eþli, saðlýklý cinsel yaþam sürdürmelerinde etkili olabilir. SÖYLENTÝ VE GERÇEKLER Doðal aile planlamasýna iliþkin söylentiler ve olumsuz düþünceler, hizmet alanlardan çok, hizmet sunan saðlýk personeli arasýnda yaygýndýr. Genelde saðlýk profesyonelleri, doðal aile planlamasý yöntemlerinin etkisinin ve güvenilirliðinin sýnýrlý olduðu düþüncesiyle danýþmanlýk aþamasýnda bu seçeneðe çok az yer vermekte, hatta daha da ileri giderek doðal yöntemlerden herhangi biriyle gebelikten baþarýlý bir þekilde korunan çiftlere bile ýsrarla modern yöntemler önerebilmektedirler. Bu durum, hizmet verenlerin doðurganlýk bilincinin önemi ve doðal aile planlamasý yöntemleri hakkýnda yeterli bilgiye sahip olmadýklarýný göstermektedir. Çünkü, araþtýrmalarda da saptandýðý gibi, özel eðitim ve danýþmanlýk programlarýyla doðal yöntemler hakkýnda yeterli düzeyde eðitilen çiftler, gebelikten etkili bir biçimde korunmayý baþarabilmektedir. HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Hizmet alanlarýn deðerlendirilmesi sýrasýnda yapýlmasý gereken özel bir muayene ya da inceleme yoktur. Ancak iyi bir saðlýk hizmeti sunabilmek için pelvik muayene, kan basýncý ölçümü, meme muayenesi, CYBH yönünden deðerlendirme ve serviks kanseri taramasý için uygun testlerin yapýlmasýnýn yararý vardýr. Doðal aile planlamasý yöntemlerinin etkili olmasý için eþlerin iþbirliðinin gerektiði mutlaka vurgulanmalýdýr. Doðal aile planlamasý, aþaðýdakiler için uygun bir yöntem olabilir: Fertilite belirtilerini tanýyýp kaydetme bilinci ve yeteneði olan kadýnlar Oldukça düzenli sikluslarý olan kadýnlar. Doðal aile planlamasý yöntemlerini düzensiz sikluslarý olan kadýnlar da kullanabilir; ancak düzensizlik aþýrý ise yöntemi öðrenip uygulamalarý zor olabilir. Mekanik veya hormonal kontraseptif kullanmadan gebeliði önlemek isteyen çiftler 314

21 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² Bu yöntemi kullanmaya eþiyle birlikte karar verenler Baþka yöntemleri kullanmak istemeyen ya da bu yöntemlerin kontrendike olduðu çiftler Gebelik oluþmasýný önemli bir sorun olarak görmeyecek çiftler 11 Doðal aile planlamasý, aþaðýdakiler için uygun bir yöntem olmayabilir: Sýk hastalýk, vücut ýsýsýný artýrabilen baþka nedenler, menopoz öncesi veya laktasyon infertilitesi gibi özel durumlar nedeniyle fertilite belirtilerini gözleme, kaydetme ve yorumlamada güçlük çeken kadýnlar Sürekli vajinal akýntýsý olan kadýnlar Adetlerinin arasý düzensiz olan kadýnlar Vajinasýný incelemekten hoþlanmayan kadýnlar Fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmayý zor bulan çiftler Cinsel konularda iletiþim kuramayan veya kurmayan çiftler Gebeliðin, týbben veya sosyal açýdan kontrendike olduðu kadýnlar Birden fazla cinsel eþi olan kadýnlar DSÖ uygunluk kriterlerine göre doðal aile planlamasý uygulamasýnýn kesin kontrendikasyonu yoktur. FERTÝLÝTE BELÝRTÝLERÝNE DAYANAN YÖNTEMLER Bir kadýn gebe kalýp kalmayacaðýný, fertiliteyi gösteren üç doðal vücut belirtisini gözleyerek anlayabilir. Bunlar servikal mukus, bazal vücut ýsýsý ve serviksteki deðiþikliklerdir. Servikal Mukus Yöntemi (Billings Ovülasyon Metodu): Servikal mukustan, fertil günlerin baþlangýcý ve sonu belirlenebilir. Bazal Vücut Isýsý Yöntemi: Bazal vücut ýsýsýndan, ovülasyonun oluþtuðu ve fertil günlerin bittiði anlaþýlabilir. Servikal Palpasyon Yöntemi: Servikal deðiþiklikler, kadýna fertil günlerin baþlangýcý ve bitiþi konusunda ek bilgi saðlayabilir. SERVÝKAL MUKUS YÖNTEMÝ-BÝLLÝNGS OVÜLASYON METODU Servikal mukusu izleyerek fertil ve infertil günlerin belirlendiði yöntem, 1960 lý yýllarda Billings ler tarafýndan geliþtirilmiþtir. Bu nedenle bu yönteme ovülasyon metodu ve servikal mukus metodunun yaný sýra, Billings Ovülasyon Metodu (BOM) da denilmektedir. BOM un temeli, mukusun farkýnda olmaktýr. Yönteme özel danýþmanlýk Fertil olan her kadýn, siklus boyunca servikal mukus salgýsýndaki niteliðin deðiþtiðini hisseder. Servikal mukus yöntemini kullanmak için kadýn, vajinal salgýsýný kontrol eder. Gözlemini ve salgýnýn eldeki hissini her gün kaydeder. 315

22 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Tipik bir siklustaki servikal mukus deðiþiklikleri Menstrüel kanama bittikten sonra, çoðu kadýnda birkaç gün hiç mukus gözlenmez ve vajina kuru hissedilir. Bu günlere kuru günler denir. Kadýn, kuru günlerden sonra mukusu fark etmeye baþlar. Bu mukus tipik olarak yapýþkan, koyu kývamlý ve pürtüklüdür. Renk, sarýdan beyaza kadar deðiþebilir. Mukusun miktarý çok az olduðundan, kadýnýn vajinal bölgesi kuru ya da biraz yapýþkan olabilir. Ovülasyon yaklaþýrken, mukus artar, incelir ve rengi berraklaþýr. Daha elastik ve kaygan olur. Bu mukus çið yumurta akýna benzer ve iki parmak arasýnda süner. Bu süre boyunca çoðu kadýn, vajinal bölgesinde ýslaklýk hisseder. Bu günlere ýslak günler denir. Bu tür mukus, spermlerin ortalama üç, bazen beþ güne kadar yaþamasýný ve yumurtaya doðru ilerlemesini saðlar. Þeffaf, iplik gibi uzayan mukusun vajina giriþi etrafýnda oluþturduðu ýslaklýk, yaðlanma ve kayganlýðýn hissedildiði en son güne zirve günü denir. Ovülasyon genellikle zirve gününden bir gün önce, bazen zirve gününde, bazen de zirveden sonraki iki gün içinde olur. Ovülasyondan sonra progesteron miktarý artar ve mukus yine deðiþir. Mukus önceki özelliklerini kaybeder; azalýr, yapýþkan ve pürtüklü olur. Vajina kuru hissedilir. Bu tür mukus, spermin birkaç saatten fazla yaþamasýný ve hareket etmesini zorlaþtýrýr. Spermlerin ve zararlý bakterilerin uterusa girmesini önlemeye yardýmcý olur. Bazý kadýnlarýn menstrüel sikluslarýnýn geri kalan kýsmýnda ise hiç mukus olmaz. Servikal mukus yönteminde kadýn, menstrüel kanamanýn bitmesinden sonra vajinasýný hergün kontrol etmeye baþlar. Bu kontrolü kaygan, ince ve bol mukusun son gününden 8-10 gün sonrasýna kadar sürdürür. Mukustaki deðiþikliklerle, ovülasyonun yakýn olduðunu veya gerçekleþtiðini belirleyebilir. Fertilitenin sona erdiðinden emin olana kadar kayýt tutmaya devam etmelidir. Kadýn mukus görünüþünü kontrol edip kaydetmede deneyim kazanana kadar, her siklusu kaydetmelidir. Bu da aylar alabilir. Buna bir kere alýþtýktan sonra, mukusu her gün kontrol etmesine gerek kalmaz. Mukus, gün içinde deðiþebileceðinden, kontrollerin akþamlarý yapýlmasý ve o gün döllenmeye uygun mukus olup olmadýðýnýn kaydedilmesi önerilir. Etki mekanizmasý BOM a göre bir menstrüel siklusta dört dönem vardýr. BOM danýþmanlarý yöntemi kadýnlara öðretirken, mukus izlem çizelgelerinde bu dönemleri belirtmeleri için deðiþik yöntemler geliþtirmiþlerdir. En yaygýn olaný, döneme uygun renkte, çizelgeye yapýþtýrýlabilecek pullardýr. Pullarýn olmadýðý yerde renkli kalemler ya da semboller kullanýlabilir. 1. Kanamalý günler: Yeni bir menstrüel siklusun baþladýðýný gösterir. Bu döneme Kanama ya da Adet Dönemi denir. Çizelgede bu dönem, kýrmýzý pul yapýþtýrýlarak, kýrmýzý kalemle boyanarak veya seçilen bir sembolle gösterilir. 316

23 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² kanama 2. Ýlk infertil dönem: Tipik bir siklusta kanamalý günlerden sonra hiç akýntýnýn görülmediði ve vajinada kuruluk hissedildiði birkaç gün vardýr. Bu günlerin sayýsý her kadýnda ve her siklusta farklý olabilir. Bu döneme Ýlk Ýnfertil Dönem denir. Çizelgede kahverengi ile iþaretlenir. Siklus kýsa sürecekse bu dönem bazen hiç görülmeyebilir ve kanamalý günlerden hemen sonra mukus farkedilmeye baþlar Fertil dönem: Ýlk infertil dönemden sonra mukusun görülmeye baþlamasý ve/veya vajina giriþindeki kuruluk hissinin kaybolmasýyla Fertil Dönem baþlar. Çizelgede, üzeri bebekli beyaz pullar yapýþtýrýlarak ya da boþ býrakýlarak gösterilir. Bu dönemde vajinada nemlilik, ýslaklýk, yaðlanma ve kayganlýk hissedilir ve östrojenin etkisiyle günden güne niteliði deðiþen mukus görülür. Islaklýk, yaðlanma, kayganlýk hissinin ve/veya þeffaf, uzayan mukusun görüldüðü en son gün Zirve Günüdür. Bu gün çizelgede iþaretlenir. Ovum 24 saat kadar canlý kalabildiði ve bazen zirve gününden sonraki ikinci günde ovülasyon meydana gelebildiði için, fertil dönem zirve gününden sonra 3 gün daha sürer Ýnfertil dönem: Zirve gününden sonraki 4. günün sabahý baþlar ve bir sonraki adetin baþlangýcýna kadar devam eder. Bu dönem çizelgede kahverengi ile gösterilir kanama ilk infertil fertil dönem infertil dönem dönemi dönem 317

24 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² 11 Etkililik BOM un etkililiði, kadýnýn servikal mukusu iyi izlemesine, kaydetmesine, doðru yorumlamasýna, çiftin yöntemin kurallarýna uymasýna, danýþmanýn niteliðine ve yöntem konusundaki bilgisine baðlýdýr. BOM danýþmanlarýnýn, özel eðitim almýþ ve mümkünse ayný zamanda BOM kullanýcýsý olmalarý öngörülmektedir. Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan yapýlan çok merkezli bir çalýþmada ovülasyon yöntemini doðru kullananlarda baþarýsýzlýk hýzý %3 olarak bildirilmiþtir. Son yýllarda geliþtirilen BOM eðitim ve danýþmanlýk programlarý sonucu baþarýsýzlýk hýzý daha da düþmüþtür. Son yayýnlarda yöntemin baþarýsý %99 dan fazla, kullaným baþarýsý ise %98 den fazla olarak bildirilmektedir. Kullaným Kurallarý BOM kullanýmýnda günlük kayýt çok önemlidir. Kullanýlan semboller kültür ve yörelere göre farklýdýr. Kayýt için özel bir form kullanýlýr. Gözlem için kadýna her tuvalete gittiðinde, vajina giriþini silmesi ve bulaþan akýntýyý gözlemesi öðütlenir. Bu akýntýya bir parça tuvalet kaðýdýyla dokunarak uzayýp uzamadýðýný, yoðunluðunu, niteliðini kontrol eder. Kadýn ayrýca iç çamaþýrýna bulaþan akýntýyý da gözlemler. Bu yöntemi kullananlara her gün çamaþýr deðiþtirmesi, günlük ped ya da tampon kullanmamasý öðütlenir. Kadýn gün boyu vajina giriþinde mukusun verdiði hisse dikkat etmelidir. Her akþam gözlemlerini deðerlendirerek, o günü mukus izlem çizelgesine uygun renkte kaydeder. Ayrýca mukusun niteliðini ve verdiði hissi de bir-iki kelimeyle belirtir. Gebe kalmak için kurallar Mukusun görülmesinden, zirveden sonraki 3. güne kadarki sürede iliþkide bulunulmalýdýr. Zirve günü ve sonraki 2 gün, doðurganlýðýn en yüksek olduðu günlerdir. O nedenle gebelik isteyen çiftlere akýntý yumurta akýna benzer hale geldiðinde, ýslaklýk, kayganlýk ve yaðlanmanýn yoðun hissedildiði gün ve/veya günlerde iliþkide bulunmalarý önerilir. Fertil bir çiftin fertil dönem sýrasýndaki iliþkisinin gebelikle sonuçlanma þansý %75 ten fazladýr. Gebelikten korunmak için kurallar 1. Kanamalý günlerde cinsel iliþkiden kaçýnýlýr; çünkü bazen folikül erken olgunlaþmaya baþlar, ancak kanama mukusun farkedilmesini engeller. Bu nedenle kadýnýn doðurgan döneminin baþladýðýný bilmesi mümkün olmaz. 318

25 ² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý² 2. Ýlk Ýnfertil Dönemde, gün aþýrý cinsel iliþkide bulunulabilir. Kadýn akþamki deðerlendirmede kuru olduðuna karar verirse, iliþkide bulunabilir. Mukus yoksa spermler vajinada birkaç saatte canlýlýklarýný yitirir. 11 Bu dönemde iliþki, gün aþýrý olmalýdýr. Çünkü iliþkiden sonraki gün kadýn kendini ýslak hissedebilir. Meni sývýsý ya da iliþki sýrasýnda vajinadan salgýlanan sývýlar ýslaklýða neden olabilir ve kadýn gerçekten akýntýnýn baþlayýp baþlamadýðýný ayýrt edemez. O nedenle bir sonraki günü bekleyip, kuru ise iliþkide bulunup bulunmamaya karar verebilir. 3. Fertil Dönem sýrasýnda servikal mukus spermlerin üç gün kadar, bazen daha uzun süre, canlý ve saðlýklý kalmasýný saðlar. O nedenle akýntýnýn var olduðu günlerde ve zirve gününden sonra 3 gün daha iliþkiden sakýnýlýr. 4. Ýnfertil Dönemde zirveden sonraki 4. günün sabahýndan, gelecek adet kanamasýna kadar hiç gebelik ihtimali olmaksýzýn güvenle her zaman cinsel iliþkide bulunulabilir. Siklus içinde lekelenme ya da kanama olursa, o günlerde ve 3 gün sonrasýna kadar iliþkiden kaçýnýlmalýdýr. Dünyada Billings Metodu üzerine geniþ çaplý birçok araþtýrma yapýlmýþtýr. Sonuçlar, gebelikten korunmak için kurallar iyi izlenirse, nadiren gebelik oluþtuðunu göstermiþtir. Bununla birlikte, kurallar ihmal edilirse ve olasý gebelik günlerinde cinsel iliþki olursa gebelik oluþabilir. Yöntemin sunumu BOM, aile planlamasý kliniklerinde, bu konuda eðitim almýþ saðlýk personeli tarafýndan sunulmalýdýr. Yöntem sunumunda eðitici, menstrüel siklus fizyolojisi, üreme organlarý anatomisi, mukus gözlemi ve kayýt ile ilgili týbbi terimleri, mümkünse yöresel terimleri kullanarak, çiftin anlayabileceði bir biçimde anlatma becerisine sahip olmalýdýr. Doðal aile planlamasý ve BOM, aile planlamasý danýþmanlýðý sýrasýnda sunulan yöntemler arasýnda yer almalý ve çiftlerin seçimine sunulmalýdýr. Ýzlem Kadýnlar yaklaþýk 3 siklusta BOM u öðrenebilmektedir. Danýþman, kadýnla ilk karþýlaþmadan en geç 2 hafta sonra ve daha sonra 4 haftayý geçmeyen aralarla, yöntemi öðreninceye kadar, zaman zaman görüþmelidir. Bu görüþmelerde kurallar tekrarlanmalý, mukus izlem çizelgesi incelenmeli, kadýnýn sorularý yanýtlanmalý ve sorunlar tartýþýlmalýdýr. Kadýnýn akýntýsýný kendi terimleriyle tanýmlamasýna izin verilmeli, kullanmasý için anahtar kelimeler 319