Transkript

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 Kafanızı karıştıran ne varsa

13 Ödüllü Sorular

14 Isınma sorusu Aşağıdakilerden hangisi Bermuda şeytan üçgeninin köşelerinden birisi değildir? A) Bermuda B) Santa Domingo C) Miami D) San Juan

15

16 Hazırlık sorusu

17 Hazırlık sorusu Sizce, kronik böbrek yolculuğunun şeytan üçgeninde en tehlikelisi hangisidir? A) Kalsiyum B) Fosfor C) Parathormon

18

19

20

21

22 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ 2009 KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ Evre 3-5 KBH hastalarında, serum fosfor düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2C). KBH evre 5D hastalarında yükselmiş fosfor düzeylerinin normale doğru düşürülmesini öneririz (2C). Güncelleme için kısa gerekçeler

23 Bölüm 4.1: Yüksek serum fosforunu düşürme ve serum kalsiyumunu normal düzeyde tutma amaçlı KBH-MKB tedavisi 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ 2009 KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ Güncelleme için kısa gerekçeler KBH evre 3a-5D hastalarında, KBH-MKB tedavisi seri fosfor, kalsiyum ve PTH düzeyleri baz alınarak yapılmalı, birlikte değerlendirilmelidir (derecelendirilmemiştir). Bu yeni öneri KBH-MKB laboratuvar parametrelerinin karmaşıklığını ve etkileşimlerini vurgulamak için getirilmiştir.

24 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ KBH evre 3-5D hastalarında, yükselmiş fosfor düzeylerinin normale doğru düşürülmesini öneririz (2C) KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ Evre 3-5 KBH hastalarında, serum fosfor düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2C). KBH evre 5D hastalarında yükselmiş fosfor düzeylerinin normale doğru düşürülmesini öneririz (2C). Güncelleme için kısa gerekçeler Fosforu normal aralıkta tutma çabalarının KBH evre 3a-4 hastalarına fayda sağladığına dair bir veri bulunmamakta olup bazı güvenlik endişeleri de bulunmaktadır. Tedavi aşikar hiperfosfatemiyi hedef almalıdır.

25

26 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ Yetişkin KBH evre 3-5D hastalarında, hiperkalsemiden kaçınmayı öneririz (2C). KBH evre 3a-5D çocuklarda, serum kalsiyumunun yaşa uygun normal aralıkta tutulmasını öneririz (2C) KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ KBH evre 3-5D hastalarında, serum kalsiyum düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz (2D). Güncelleme için kısa gerekçeler Yetişkinlerde uygunsuz kalsiyum yüklemesinden kaçınmak için hafif ve asemptomatik hipokalsemi (ör:kalsimimetik tedavi durumunda) tolere edilebilir.

27 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ KBH evre 5D hastalarında, kalsiyum konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0 meq/l) arasında olan diyalizat kullanılmasını öneririz (2C) KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ KBH evre 5D hastalarında, kalsiyum konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0 meq/l) arasında olan diyalizat kullanılmasını öneririz (2D). Güncelleme için kısa gerekçeler

28 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ Evre 3a-5D KBH hastalarında,fosfat düşürücü tedavi kararları progresif ya da kalıcı serum fosfor yüksekliği baz alınarak yapılmalıdır (derecelendirilmemiştir) KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ KBH evre 3-5 (2D) ve 5D (2B) hastalarında hiperfosfatemi tedavisi için fosfat bağlayıcı ajanların kullanılmasını öneririz. Fosfat bağlayıcının seçiminde KBH evresinin, KBH-MKB nın diğer bileşenlerinin varlığının, eşlik eden tedavilerin ve yan etki profilinin dikkate alınması makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir). Güncelleme için kısa gerekçeler Hiperfosfateminin erken önleyici tedavisinin şu anda veriyle desteklenmediğini vurgular (bknz öneri ). Tüm olası yaklaşımlar (yani, bağlayıcılar, diyet, diyaliz) etkili olabildiğinden fosfat bağlayıcı ajanlar yerine "fosfat düşürücü" terim kullanılmıştır.

29 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ Yetişkin KBH evre 3a-5D fosfat düşürücü tedavi alan hastalarda, kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların dozlarının kısıtlanmasını öneririz (2B). KBH evre 3a-5D çocuklarda, fosfat düşürücü tedavinin serum kalsiyum düzeylerine dayanılarak tercihi makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir) KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ KBH evre 3-5D ve hiperfosfatemisi olan hastalarda, kalıcı veya tekrarlayan hiperkalsemi varlığında kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların ve/veya kalsitriyol veya D vitamini analoglarının dozlarının kısıtlanmasını tavsiye ederiz (1B). KBH evre 3-5D ve hiperfosfatemisi olan hastalarda, arteriyel kalsifikasyon (2C) ve/veya adinamik kemik hastalığı varsa (2C) ve/veya serum PTH düzeyi sürekli düşükse, kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların dozunun kısıtlanmasını öneririz. Güncelleme için kısa gerekçeler Üç randomize kontrollü çalışmadan elde edilen yeni kanıt, KBH nın tüm evrelerindeki hiperfosfatemik hastalarda kalsiyum içeren fosfat bağlayıcılarını sınırlamak için daha genel bir öneriyi destekliyor.

30

31

32

33 Alüminyum intoksikasyonunu önlemek için KBH evre 3-5D hastalarında alüminyum içeren fosfat bağlayıcılarının uzun süreli kullanımından kaçınmayı ve KBH evre 5D hastalarında diyalizatın alüminyum ile kontaminasyonunu engellemeyi tavsiye ederiz (1C).

34 2017 REVİZE EDİLMİŞ KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ 4.1.8: KBH evre G3a-G5 hastalarda, tek başına veya diğer tedavilerle birlikte hiperfosfatemi tedavisinde diyet fosfat alımını sınırlandırmayı öneriyoruz (2D). Diyet önerileri yaparken fosfat kaynağını (örneğin hayvan, sebze, katkı maddeleri) dikkate almak mantıklıdır. (derecelendirilmemiştir) KDIGO KBY-MKB ÖNERİLERİ KBH evre 3-5D hastalarında, hiperfosfateminin tedavisinde tek başına veya diğer tedavilerle birlikte diyetle fosfat alımının kısıtlanmasını öneririz (2D). Güncelleme için kısa gerekçeler

35 KBH evre 5D hastalarında, sürekli hiperfosfatemi varlığında fosfatın diyaliz yolu ile uzaklaştırılmasının artırılmasını öneririz (2C).

36

37 2017 KDIGO CKD-MBD 2009 KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ KBH evre 3a-5D hastalarında tedavi seri fosfor,kalsiyum ve PTH düzeyleri baz alınarak yapılmalı,birlikte değerlendirilmelidir (derecelendirilmemiştir). Güncelleme için kısa gerekçeler Bu yeni öneri KBH-MKB laboratuvar parametrelerinin karmaşıklığını ve etkileşimlerini vurgulamak için getirilmiştir.

38 2017 KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ Diyalize girmeyen KBH evre 3a-5 hastalarında, optimal PTH düzeyi bilinmemektedir. Ancak intakt PTH düzeyi progresif olarak yükselen veya kalıcı olarak tahlilin normal üst sınırından daha yüksek olan hastaların, hiperfosfatemi, hipokalsemi, yüksek fosfat alımı ve D vitamini eksikliğini içeren değiştirilebilir faktörler açısından değerlendirilmesini öneririz (2C) KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ Diyalize girmeyen KBH evre 3-5 hastalarında, optimal PTH düzeyi bilinmemektedir. Ancak intakt PTH düzeyi, tahlilin normal üst sınırından daha yüksek olan hastalarda, ilk olarak hiperfosfatemi, hipokalsemi ve D vitamini eksikliğinin değerlendirilmesini öneririz (2C). Bu bozuklukların diyetle fosfat alımının azaltılması ve fosfat bağlayıcılar, kalsiyum preparatları ve/veya doğal D vitamini verilmesi gibi yöntemlerin biri veya tümü kullanılarak düzeltilmesi makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir). Güncelleme için kısa gerekçeler Çalışma grubu, PTHdaki ılımlı artışların, azalan böbrek fonksiyona uygun adaptif bir yanıt oluşturabiliceğini düşündü ve bu öneriyi PTH düzeyinin normalin üst sınırından daha yüksek ifadesi yerine kalıcı olarak normalin üst sınırından daha yüksek veya progresif olarak yükselen PTH düzeyleri ifadelerini içerecek şekilde revize etmişlerdir. Yani,tedavi tek bir yüksek değere dayandırılmamalıdır.

39

40

41 Evre 3a-5 en optimum PTH En optimum PTH bilinmiyor olmasına rağmen evre 3a-5 böbrek hastalarında aşağıdaki faktörlerin gözden geçirilmesi gereklidir Vitamin D yetersizliği/eksikliği Hipokalsemi Hiperfosfatemi Yüksek fosfor alımı

42 2017 KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ 2009 KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ Güncelleme için kısa gerekçeler Diyalize girmeyen KBH evre 3a-5 hastalarında, kalsitriol ve D vitamini analoglarının rutin kullanımını önermiyoruz (2C). Kalsitriol ve D vitamini analogları kullanımının, ağır progresif hiperparatiroidisi olan KBH evre 4-5 hastaları için ayrılması daha makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir) Diyalize girmeyen KBH evre 3-5 hastalarında, serum PTH değerleri giderek yükseliyor ve değiştirilebilir faktörlerin düzeltilmesine rağmen sürekli olarak analiz yönteminin normal değerinin üst sınırından yüksek seyrediyorsa, kalsitriol veya D vitamini analogları ile tedavi öneririz (2C). Son zamanlarda D vitamin analogları üzerinde yapılan randomize kontrollü çalışmalar klinikle ilgili sonuçlarda bir ilerleme olduğunu gösteremedi fakat artmış hiperkalsemi riski olduğunu gösterdi.

43 2017 KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ PTH düşürücü tedavi gereken KBH evre 5D hastalarında, kalsimimetikler, kalsitriol veya vitamin D analoglarının, kalsimimetikler ile kalsitriol veya vitamin D analoğu kombinasyonunun kullanılmasını öneririz (2B) KDIGO CKD-MBD ÖNERİLERİ Güncelleme için kısa gerekçeler PTH düzeyi yüksek olan veya giderek yükselen KBH evre 5D hastalarında, PTH ı düşürmek için kalsitriol veya vitamin D analoglarının, kalsimimetiklerin veya kalsimimetikler ile kalsitriyol veya vitamin D analoğu kombinasyonunun kullanılmasını öneririz (2B). Yüksek PTH ın tedavisi için ilk ilaç seçiminde serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri ile KBHMKB nun diğer yönlerinin dikkate alınması makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir). PTH ı kontrol etmek için kullanılan tedavilerin kalsiyum ve fosfor düzeylerini bozmaması için kalsiyum içeren veya içermeyen fosfat bağlayıcılarının dozlarında ayarlama yapılması makul bir yaklaşımdır (derecelendirilmemiştir). Hiperkalsemisi olan hastalarda, kalsitriyol veya diğer vitamin D sterollerinin azaltılmasını veya kesilmesini tavsiye ederiz (1B). Hiperfosfatemisi olan hastalarda, kalsitriyol veya diğer vitamin D sterollerinin azaltılmasını veya kesilmesini öneririz (2D). Hipokalsemisi olan hastalarda olayın şiddetine, eşlik eden diğer ilaçlara ve klinik belirti ve bulgulara bağlı olarak kalsimimetiklerin azaltılmasını veya kesilmesini öneririz (2D). Eğer intakt PTH düzeyi analiz yönteminin üst sınırının iki katının altına düşerse, kalsitriyol, vitamin D analogları ve/veya kalsimimetiklerin azaltılmasını veya kesilmesini öneririz (2C). EVOLVE asıl varmak istediği noktaya ulaşamasa da çalışma grubundakilerin çoğunluğu, önceden belirlenmiş analizlere dayanan kalsimimetik evre 5D hastalardaki potansiyel faydalarını dışlamak istemedi. Bununla birlikte kalsimimetik,kalsitriol ya da D vitamini analoglarının hepsinin evre 5D de kabul edilebilir ilk tedavi seçeneği olmasından dolayı, şu anda herhangi bir PTH düşürücü tedaviye öncelik vermeme kararı aldı.

44 Prediyaliz grubunda Optimum PTH ile ilgili öneri yok Hep yüksek veya progressif artan PTH da PTH baskılayıcı tedaviyi vurguluyor Kalsimimetik kullanımı ile ilgili bilgi yok. VDRA çekinceler dikkat çekiyor PTH yükselen hastalarda diğer önlemlere dikkat çekiliyor Diyaliz grubunda Evole etkisi çok, impact a değinilmemiş Kombinasyon mu veya tek başına nasıl yol alınacağı konusunda yön vermiyor Yeni karşılaştırmalı çalışmalar öneriyor

45

46 NORMAL KEMİK OSTEOPOROTİK KEMİK Osteoporoz kemik kitlesinin azalmasıdır

47 Standardize edilmiş insidans oranı Evre 5 KBH hastalarında kalça kırığı oranlarının aynı yaş normal popülasyondaki oranlarla karşılaştırılması ERKEK KADIN 326,464 hasta, 6542 kalça kırığı YAŞ Alem et al, KI Jul;58(1):396-9

48 KBH-MİNERAL KEMİK BOZUKLUĞU OSTEOPOROZDAN ÇOK FARKLIDIR! Turnover,=Yapım yıkım hızı Mineralizasyon=Kalsiyum içeriği Volüm=Kemik dokusu miktarı Her bir parametre yüksek ya da düşük olabilir. OM=Osteomalazi; AD=Adinamik kemik hastalığı; HPT=Hiperparatiroid KH; OF=Osteitis fibrosa;muo=mikst uremik osteodistrofi

49 KDIGO 2017 de KEMİK KIRIKLARI VE OSTEOPOROZA YAKLAŞIM 2017:KBH Evre 3a-Evre 5D ye bağlı KBH-MKB anormalliklerini taşıyan, düşük kemik mineral yoğunluğu ve/veya frajiliteye bağlı kemik kırıkları bulunan hastalarda, tedavi planlaması mevcut biyokimyasal değişikliklerin şiddeti, geriye dönüş olasılıkları ve KBH nın ilerleyici karakteri göz önüne alınarak ve kemik biyopsisi yapılma gereği de göz önüne alınarak yapılmalıdır (2D) da kılavuzda bulunan antirezorptif tedavi (bifosfonat, denosumab vs) verilecek ise kemik biyopsisi yapılmasını şart koşan madde iptal edilmiş, kemik biyopsisi yapımındaki zorluklar göz önüne alınarak ciddi kemik kırıkları ve çok düşük kemik mineral yoğunluğu bulunan hastalarda tedavi şansını yok etmemek adına biyopsi olmadan da tedaviye başlanması yolu açılmıştır. Yazarlar bifosfonat tedavisinin adinamik kemik hastalığının ağırlaşmasına yol açtığı ile ilgili bilginin de aslında küçük hasta sayılı bir çalışmadan kaynaklandığını, daha yakınlardaki çalışmaların bu değerlendirmenin güvenilirliğini desteklemediğini ekliyorlar.

50 KDIGO 2017 de OSTEOPOROZ UN TANISI Eğer KBH Evre 3a-5D hastalarında eğer KBH-MKB ve/veya bilinen osteoporoz riskleri varsa, eğer sonucun tedavi tercihlerini etkileme olasılığı da varsa kırık riskinin tayini açısından BMD araştırması yapılmasını öneriyoruz (2B). Farklı histolojik ve fizyopatolojik olaylar olduklarından 2009 önerilerinde DEXA ölçümlerinin KBH hastalarında kırık riskini tayin edici özelliklerinin şüpheli olduğu düşünülüyordu. Fakat yakın zamanlı çalışmalar KBH hastalarında DEXA nın kırık riskini tayin edebildiği yönünde kanıtlar ortaya çıkarmıştır.

51 OSTEOPOROZ TEDAVİ AJANLARININ KBH HASTALARINDA KULLANIM SINIRLARI VE RİSKLERİ* İlaç/etki mekanizması CrCl (ml/dk) göre doz Risk Alendronate > 35 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Risedronate > 30 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Zoledronic acid > 35 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Ibandronate Raloxifene (SERM-Selektif östrojen reseptör düzenleyici) Strontium ranelate (Osteoblastik aktiviteyi arttırır, osteoklastik aktiviteyi azaltır. Denosumab (RANKL** antikoru) > 50 CrCl 50 ml/dk altında ise doz azaltımı öneriliyor Doz azaltımı gerekmiyor Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Tromboembolizm > 30 Myokard enfartüsü! Sadece çok ciddi olgularda kullanılır. > 30 CrCL 30 ml/dk altında ise hipokalsemi riskine dikkat, yeterli bilgi yok. Çene nekrozu, Tromboembolizm Teriparatide (sentetik PTH) Kreatinin <2 mg/dl Güvenilir olabilir, nefrolitiazise dikkat. Calcitonin (Somon balığından elde edilen kalsitonin) KBH da hafif doz azaltımı dışında öneri yok, etkinliği ile ilgili bilgi yetersiz. İlk basamak tedavi değil, allerji, burunda ülser.

52 Ibandronat plazma düzeyi ng/ml) Clodronate, pamidronate ve ibandronate diyalizabl maddelerdir: İbandronat ın diyalizle kaybı: Ibandronat diyalizabldır. Haftada 3 diyaliz seansı alan bir HD hastasında ayda bir 1 mg lık ibandronat dozu ilacın plazma dozunun normal bir düzeyde sürdürülmesine yetmektedir Ancak diyalizabl olduğundan seans sonrasında uygulanmalıdır. Uygulama sonrası geçen süre (saat) Bergner R, Dill K, Boerner D et al (2002) Elimination of intravenously administered ibandronate in patients on haemodialysis: a monocentre open study Nephrol Dial Transplant 17:

53 Diyaliz hastalarında bifosfonat kullanımı: Ne zaman? Nasıl? Eğer KBH-MKB belirtisi varsa, kemik mineral yoğunluğu düşükse/kırık varsa aydınlatılmış onam formları düzenlenerek bifosfonat uygulanabilir. Şüphe durumunda kemik biyopsisi endikedir. Tedavi başlanırsa normal dozun yarısı uygulanmalı ve tedavi 3 yıldan uzun olmamalıdır. Zolendrinik asit verilirse infüzyon hızı yavaş olmalı 60 dk ya da daha uzun sürmelidir. (GÖRÜŞ)

54 Adinamik kemik hastalığına bağlı çene nekrozu: bifosfonatların diyaliz hastalarında en korkulan yan etkisi! Bu risk hala geçerlidir. Çene osteonekrozu!

55

56 Fosfor Bağlayıcı Ajanların Avantajları-Dezavantajları Molekül Adı Avantajları Dezavantajları Alüminyum hidroksit Kalsiyum içerenler Kalsiyum karbonat Kalsiyum asetat Magnezyum-kalsiyum içerenler Sevelamer Sevelamer hidroklorür Sevelamer karbonat Lantanyum karbonat Çok etkin Ucuz Etkin Uzun süreli deneyim Ucuz Etkin Azalmış kalsiyum yükü Etkin Toksisitesinin olmaması LDL kolesterol Pleiotropik etkiler Vasküler kalsifikasyonu yavaşlatma potansiyeli Etkin Alüminyum ve kalsiyum içermemesi Düşük tablet yükü Vasküler kalsifikasyonun yavaşlatma potansiyeli Toz şeklinde sunum Toksisite riski Uzun süre kullanılamama Hiperkalsemi ve PTH baskılanma Vasküler kalsifikasyonda progresyon Gastrointestinal yan etkiler Hiperkalsemi ve hipermagnezemi Kısa klinik deneyim Gastrointestinal yan etkiler Yüksek tablet yükü (HCl) D ve K vitaminlerinin intestinal emilimini engelleme potansiyeli Asidoz (HCl) Pahalı (direkt maliyet) Gastrointestinal yan etkiler Dokularda birikim potansiyeli Gastrointestinal yan etkiler

57 Lantanyum ABD de 2005, Avrupa da 2006, Japonya da 2009 yılından beri kullanımda 17 adet faz 1-4 çalışmada 6287 hastada kullanım 10 yılı aşkın pazarlama sonrası güvenlik izlemi Tüm dünyada > hasta yılı ilaç maruziyeti

58 Lantanyum Karbonat Farmakokinetik Lantanyum karbonat tablet / toz Biyoyararlanım % > % 99 Safra atılımı Minimum renal atılım % % 99.3 Feçes ile atılım

59 Fosfor Bağlanma (mg) % (%) Lantanyum Karbonat / Sevelamer: Fosfor Bağlanma ve Emilimi Sağlıklı gönüllerde 1000 mg Lantanyum vs 2400 mg Sevelamer P p< Lantanyum Sevelamer P Lantanyum Sevelamer -60 Martin P, et al. Am J Kidney Dis 2011;57:700-6

60 Relatif Fosfor Bağlama Katsayısı Fosfor Bağlayıcaları Relatif Fosfor Bağlama Katsayıları 2,5 2 1,5 1,5 1, ,5 0,75 0 Kalsiyum Karbonat Kalsiyum Asetat Magnezyum Karbonat Alüminyum Hidroksit Sevelamer (kar - hid) Lantanyum Daugirdas JT, et al. Semin Dial 2011;24:41-9

61 Serum fosfor düzeyi (mg/dl) Prediyaliz Hastalarında Lantanyum Evre 4-5 KBH lı (n:143) serum fosfor >5.5 mg/dl Lantanyum (n:88) vs plasebo (n:55) İzlem:8 hafta ,15 6,06 6,06 6,06 5,95 6,17 5,33 4,99 4,85 4,92 P Zaman (hafta) Lantanyum Plasebo Takahara Y, et al. Clin Nephrol 2014;82:181-90

62 Ca x P (mg2/dl2) Prediyaliz Hastalarında Lantanyum Evre 4-5 KBH lı (n:143) serum fosfor >5.5 mg/dl Lantanyum (n:88) vs plasebo (n:55) İzlem:8 hafta ,8 50,3 50, ,6 51,9 45,4 42,5 41,5 42,3 P Zaman (hafta) Lantanyum Plasebo Takahara Y, et al. Clin Nephrol 2014;82:181-90

63 Serum fosfor düzeyi (mg/dl) Periton Diyaliz Hastalarında Lantanyum 28 PD hastası (serum fosfor >6 mg/dl) Lantanyum karbonat mg/gün ,88 6,14 5,96 5,63 p<0.01 5,33 5, P Zaman (hafta) Ohno M, et al. Perit Dial Int 2013;33:

64 Ca x P (mg2/dl2) Lantanyum Karbonat Periton Diyaliz Hastalarında Serum Fosfor Seviyesini Serum Kalsiyum Seviyesini Arttırmadan Azaltmıştır ve İyi Tolere Edilmiştir Periton Diyaliz Hastalarında Lantanyum 28 PD hastası (serum fosfor >6 mg/dl) Lantanyum karbonat mg/gün p< Zaman (hafta) Ohno M, et al. Perit Dial Int 2013;33:

65 MG/DL % Hemodiyaliz Hastalarında Lantanyum Karbonat Tedaviye uyumu bozuk hiperfosfatemik 55 HD hastası Diğer fosfor bağlayıcılar (kalsiyum, sevelamer) Lantanyum karbonat 10 SERUM FOSFOR DÜZEYİ 60 FOSFOR DÜZEYİHEDEFTE P ,06 5, Bazal 3 ay 0 Bazal 3 ay Chan WL, et al. J Ren Nutr 2010;20:270-7

66 TABLET SAYISI Hemodiyaliz Hastalarında Lantanyum Karbonat Tedaviye uyumu bozuk hiperfosfatemik 55 HD hastası Diğer fosfor bağlayıcılar (kalsiyum, sevelamer) Lantanyum karbonat 10 TABLET YÜKÜ 8 6 7, ,6 0 Bazal 3 ay Chan WL, et al. J Ren Nutr 2010;20:270-7

67 Lantanyum Karbonat ve Kemik Geert J. Behets et al. JASN 2004;15: Nephrol Dial Transplant. 2006;21(8):

68 İYİLEŞME VAR VEYA DEĞİŞİKLİK YOK (%) Lantanyum Karbonat / Standart Tedavi Kemik Döngüsü ve Kemik Oluşumu 100 Lantanyum Standart Tedavi 66, ,2 57,1 84,5 62, Aktivasyon Sıklığı Kemik Oluşum Hızı Kemik Volümü Bazalde ve 1. yılda kemik biyopsisi: Lantanyum (n=32) vs. Standart tedavi (n=33) Bazalde ve 2. yılda kemik biyopsisi: Lantanyum (n=32) vs. Standart tedavi (n=24) Malluche HH, et al. Clin Nephrol 2008;70:284-95

69 Aortik Kalsifikasyon: Lantanyum Karbonat / Kalsiyum Karbonat Ortalama Aort kalsifikasyon skoru (HU) Aylık İzlem p<0.001 P Bazal 6.ay 18.ay Lantanyum Kalsiyum Karbonat Toussaint ND et al. Nephrology 2011;16:290-8

70 Sağkalım Lantanyum Karbonat / Standart Tedavi Wilson R et al. Curr Med Res Opin Dec;25(12):

71 > 65 Yaş Hastalarda Sağkalım Lantanyum Karbonat / Standart Tedavi Wilson R et al. Curr Med Res Opin Dec;25(12):

72 Lantanyum Karbonat

73 Lantanyum Karbonat Hasta Memnuniyeti Tablet sayısı Kolay kullanımlı bir ilaç Nadiren doz atlandı Etkililik Mideye zararı yok Yan etki yok Toplam memnuniyet P p Increas in Patient Satisfaction After Switching to Lanthanum Carbonate, % Vemuri et al. BMC Nephrology 2011, 12:49

74 Lantanyum Karbonat Hekim Memnuniyeti Kolay kullanımlı bir ilaç Hiperfosfateminin kontrolü(hasta Hiperfosfateminin kontrolü (Klinik Hasta uyumu Genel memnuniyet (hasta) Genel memnuniyet (Klinik gözlem) 12 Haftalık Tedaviden Sonra p P % Vemuri et al. BMC Nephrology 2011, 12:49

75 İLAÇ TECİHİ (%) Lantanyum Karbonat Tedavisine Geçiş Sonrası Hasta ve Hekimlerin İlaç Tercihleri Haftalık Tedaviden Sonra Hastalar 17 Hekimler Önceki tedavi Lantanyum karbonat Vemuri et al. BMC Nephrology 2011, 12:49

76 Ortalama+/- SEM tablet yükü,tablet/gün Lantanyum karbonat ve Diğer Fosfat Bağlayıcıların Tablet Yükü Önceki fosfor bağlayıcı Lantanyum karbonat 12. hafta Lantanyum karbonat 16. hafta 15 p Sevelamerden geçiş Kalsiyum bazlıdan geçiş Diğerlerinden geçiş Vemuri et al. BMC Nephrology 2011, 12:49

77 Fosfor Bağlayıcı Ajanlara Tedavi Uyumu Uyumsuzluk: Tablet yapısı, Tablet sayısı, Tat bozukluğu, GI intolerans Arenas. et. al. Nefrologia 2010;30(5):522-30

78 Lantanyum İstenmeyen Etkiler Baş ağrısı Abdominal ağrı, Bulantı, Kusma Hipokalsemi Konstipasyon, Dispepsi, Şişkinlik/gaz Diyare,

79 Olay % Lantanyum İstenmeyen Etkiler Sevelamer HCL Lantanyum Karbonat Kasai S,et.al Ther Apher Dial Aug;16(4):341-9.

80

81 Lantanyum Karbonat Ca x Fosfor çarpımı 72 ve üzerinde olan veya PTH düzeyinin 100pg/ml değerinin altında olan adinamik kemik hastalığı olguları veya Kt/V değeri 1.4 ün üzerinde olmasına rağmen düzeltilmiş Ca x P çarpımı 55 in üzerinde olan veya Kt/V değeri 1.4 ün üzerinde olan hastanın PTH değeri 300 pg/ml ve üzerinde olan hastalarda tedaviye başlanır

82 Lantanyum Karbonat Tedaviye başlamak için diğer fosfor düşürücü ilaçların en az 3 ay süreyle kullanılmış olması ve raporda belirtilmiş olması gerekir Her reçeteye fosfor düzeyini gösterir son bir ay içinde yapılmış tetkik sonucu eklenir Bir defada en fazla bir aylık dozda ilaç verilir Fosfor düzeyi 3.5mg/dl nin altında olduğu durumlarda tedavi kesilir, Fosfor düzeyinin 4mg/dl nin üzerine çıkması durumunda tedaviye ilk başlama kriterlerine uygun olarak tekrar başlanabilir.

83

84 Ödüllü Soru 1 Prediyaliz evresinde kronik böbrek hastaları ile yapılan bir çalışmada aşağıdakilerden hangisi koroner kalsifikasyonu azaltmıştır?

85 Ödüllü Soru 1 A) Kalsiyum asetat B) Sevalemer HCl C) Sevalemer karbonat D) Lantanyum karbonat E) Plasebo

86 Ödüllü Soru 2 Eğer KBH Evre 3a-5D hastalarında, eğer KBH-MKB ve/veya bilinen osteoporoz riskleri varsa, eğer sonucun tedavi tercihlerini etkileme olasılığı da varsa kırık riskinin tayini açısından... yapılmasını öneriyoruz.

87 Ödüllü Soru 2 A) Kemik mineral yoğunluğu B) Kemik biyopsisi C) Kemik alkalen fosfataz D) PTH fragmanları

88 and now comes the third question

89 CASE STUDY: NICKY 67-y.o. yaşında female kadın on HD hasta, for 2 yıldır years. HD tedavisinde Admitted Sırt ağrısıfor ile başvuruyor, back pain, due 10. to vertebrada impression impresyon fracture of the tenth kırığına thoracic bağlı vertebra. On Günlük daily kolekalsiferol cholecalciferol (1000 (1,000 U), U), düşük low-dose doz alfakalsidol alfacalcidol, veand sevelamer sevalemercarbonate. karbonat kullanıyor Lab Lab results: sonuçları: Kalsiyum: 9.0 mg/dl Fosfor: 5.7 mg/dl PTH: 450 pg/ml (48 pmol/l) PTH: Alkaline 450 phosphatase: pg/ml 140 U/L Alkaline fosfataz: 140 U/L Calcium: 9.0 mg/dl (2.3 mmol/l) Phosphate: 5.7 mg/dl (1.8 mmol/l) Kidney Disease: Improving Global Outcomes

90 CASE STUDY: NICKY What Bundan would sonrayou ne do yaparsınız next?? A. DEXA Perform yapıp DEXA bundan to estimate sonrakiadditional kırık riskinifracture değerlendiririm risk. B. Sevelamer Increase the karbonat dose of dozunu sevelamer artırırım carbonate. C. Denosumab Start denosumab. başlarım D. Sinakalset Initiate cinacalcet. başlarım E. Kalsiyum Add calcium-containing içeren fosfar bağlayıcı phosphate eklerim binder. Kidney Disease: Improving Global Outcomes

91 Ödüllü Soru 4 Lantanyumun periyodik cetveldeki sıra numarası (atom numarası) kaçtır?

92 Ödüllü Soru 4 A) 17 B) 27 C) 37 D) 47 E) 57

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103