Dr.Ramazan Çetinkaya Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği. Antalya -2010

Transkript

1 Dr.Ramazan Çetinkaya Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği Antalya -2010

2 Sunum planı Kronik böbrek hastalığının; Tanımı, Önlenmesi Gidişinin yavaşlatılması Tedavi seçenekleri (SKBY) Renal replasman tedavisi öncesi hasta eğitimie Tanımı Hastalığın gidişinin yavaşlatılmasında etkisi Tedavi seçenekleri üzerindeki etkisi Tedavi seçeneklerine hazır olmaya etkisi Sonuçlar

3 Kronik böbrek b brek hastalığı Kronik böbrek hastalığı (KBH); dünyada ve ülkemizde epidemi halini almış önemli bir halk sağlığı sorunudur. KBH, temelde yatan böbrek hastalığı ne olursa olsun, en az 3 ay süren objektif böbrek hasarı ve/veya glomerüler filtrasyon hızının (GFH) 60 ml/dk/1,73 m 2 nin altına inmesi durumu olarak tanımlanmaktadır. NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(supp1):S1

4 Kronik böbrek yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği (KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak gelişen süreğen, ilerleyici ve geri dönüşsüz nefron kaybı ile karakterize olan bir nefrolojik sendromdur. Önde gelen nedenler, yetişkinlerde DM ve HT çocuklarda ise VUR hastalığı ve primer glomerüler hastalıklardır. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:

5 KBH nın evrelendirilmesi Evre Tanımlama GFR (ml/dk) I II III IV V Normal veya artmış GFR ile birlikte böbrek hasarı >90 Hafif düzeyde GFR azalması ile birlikte böbrek hasarı Orta düzeyde GFR azalması ile birlikte böbrek hasarı Ciddi düzeyde GFR azalması Böbrek yetmezliği <15 NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(supp1):S1

6 KBH, bir halk sağlığı problemidir. KBH, artmış KV riskle beraberdir.

7 KARDİYOVASKÜLER RİSK VE GFR Age-standarized rate of CV events (per 100 persons/year) > <15 GFR (ml/min/1.73m2) Go AS. N Engl J Med 2004;351:1300

8 Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri Böbrek hastalığının tipi Azalmış GFR RAS aktivitesi artışı Volüm yüklenmesi Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu Dislipidemi Anemi Malnutrisyon İnflamasyon İnfeksiyon Trombojenik faktörler Oksidatif stres Homosistein artışı Üremik toksinler

9 TÜRKİYE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI PREVALANSI ARAŞTIRMASI CHRONIC RENAL DISEASE IN TURKEY CREDIT

10 KBH /KBY PREVALANSI ABD 2002 TR 2009 GFH <15 ml/dk/1.73m 2 GFH ml/dk/1.73m 2 GFH ml/dk/1.73m 2 GFH ml/dk/1.73m 2 300,000 hasta (%0,15) 400,000 hasta (%0,27) 7,600,000 hasta (%4,67) 5,300,000 hasta (%5,15) GFH >90 ml/dk/1.73m 2 5,900,000 hasta (%5,43) 18 yaşın üstündeki popülasyon: 46,543,409 CREDIT National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39: S1-S266, S266, 2002

11 TÜRKİYE DE KBH ORANLARI * KBH EVRELERİNE GÖRE 6 5 5,43 5,15 4,67 n: 8765 % ,27 0,15 I II III IV V EVRE *: MDRD Formülüne göre Türkiye KBH Prevalansı Araştırmas rması

12 TÜRKİYE DE SDBY (RRT GEREKTİREN) SIKLIĞI pmp (Milyon Nüfus Başına; pmp) Türk Nefroloji Derneği Renal Kayıt Sistemi Verileri, 2008

13 ÖNÜMÜZDEKİ 10 YILA PROJEKSİYON Yıllar Türk Nefroloji Derneği Renal Kayıt Sistemi Verileri, 2008 %11-12 %11 12 Hasta sayısı

14 KBH-GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ KBH nın oluşumunun önlenmesi temel hedef olmalı, bu global halk sağlığı sorunundan korunmada bütün disiplinler görev almalıdır. I. Böbrek yetmezliğinin geri dönüşlü nedenlerinin tedavisi II. Böbrek hastalığın ilerlemesinin önlenmesi veya yavaşlatılması III. Böbrek fonksiyon bozukluğunun komplikasyonlarının tedavisi IV. Uygun renal replasman tedavisine hastanın uygun zamanda yönlendirilmesi V. Hastanın renal replasman tedavisine önceden hem fizik hem de psikolojik yönden hazır hale getirilmesi

15 Progresyon nedenleri Renal maladaptasyona bağlı Hipertansiyon Glomerüler kapiller hipertansiyon Glomerüler hipertrofi Proteinüri Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı Dislipidemi Trombojenik faktörler Progressif renal fibrozise bağlı AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

16 Komplikasyonlar Normal Artmış risk Hasar GFR Böbrek yetmezliği SDBY Ölüm Risk faktörleri taraması Risk azaltımı Hasar taraması Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT Progresyonu yavaşlatma RRT hazırlık

17 KBH NA OPTİMAL YAKLAŞIM İlerlemenin yavaşlatılması KBH nın erken tanı ve tedavisi Komplikasyonlar dan korunma Eşlik eden hastalıkların tedavisi RRT ne hazırlık ACEİ_ARB Anemi Kardiyak Hasta eğitimi Kan basıncı kontrolü Malnutrisyon Vasküler RRT tipi seçimi Kan şekeri kontrolü Asidoz DM Hastanın uygun tedaviye hazır hale getirilmesi Protein kısıtlanması Osteodistrofi Vd.

18 DİYALİZ HD PD SDBY Böbrek Tx Böbrek + pankreas

19 Renal replasman tedavisinde etkili faktörler KBH hastaları arasında renal replasman tedavisi yöntemlerinin dağılımı ülkeden ülkeye ya da aynı ülkede bölgeden bölgeye değişir. RRT yönteminin seçiminde sıklıkla medikal olmayan faktörler daha etkilidir (Geri ödeme, doktor tercihi, kültürel alışkanlıklar, hemodiyalize ulaşabilme yetisi vb). Kidney Int 1993; 40: S120 S127, Nephrol Dial Transplant (2005) 20:

20 Dünyada, Diyaliz tipine göre hastaların genel dağılımı, 2004 Data presented only for those countries from which relevant information was available ADR USRDS

21 Periton Diyalizi Bütün n Dünyada, D Periton diyalizi uygulanan hasta; diyaliz hastalarının n % 12 si Ülkeler arasında periton diyalizi uygulama oranları büyük k farklılıklar klar gösterirg Meksika, Yeni Zelanda; >50% Japonya, Almanya; <8%

22 DÜNYADAKİ DİYALİZ HASTALARI ,095 ( X 1000 ) , Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

23 DÜNYADA DİYALİZ HASTALARININ MALİYETİ Milyar Dolar trilyon $ 470 milyar $ 155 milyar $ 30 milyar $ Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

24 TÜRKİYE DE DİYALD YALİZ HASTALARININ MALİYET YETİ HEMODİYALİZ HD hastasının 1 yıllık maliyeti: 21,385 $ PERİTON DİYALİZİ PD hastasının 1 yıllık maliyeti: 20,765 $ TRANSPLANTASYON Trans. hastasının 1 yıllık maliyeti: 1. yıl: 21,115 $ 2. yıl: 10,028 $ Erek E. Nephrology (Carlton) 9:33-38, 2008

25 KBH olan bir hastada; i.hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması ve SDBY ne gidiş süresinin uzatılması ii.hastalığa ait komplikasyonların önlenmesi ve komorbit durumların düzeltilmesi iii.hastanın uygun RRT seçeneğine uygun zamanda ve uygun şartlarda ulaşması iv.uzun dönemde hastanın yaşam süresinin ve kalitesinin arttırılması hedeflenmeli ve sağlanmalıdır.

26 Nasıl yapalım? Hasta, Hastalık, Çevresel faktörler, Sağlık ekibi,.

27 SDBY Hastalarında Diyaliz Öncesi Eğitim Yaklaşımı Diyaliz Öncesi Eğitim Programı, Son Dönem Böbrek Yetmezliği tedavi seçeneklerinden hastaların optimum yararlanması, planlanan zamanda tedaviye başlanması, hastalara kendi tedavilerini seçme olanağının sağlanması amacıyla oluşturulmuş sistemli bir eğitim programıdır.

28 DÖEP; HEDEFLER KBH NIN ilerlemesinin yavaşlatılması Hastanın, hastalığını kabullenmesinin ve tedaviye uyumunun sağlanması Hastanın, hastalığı ve hayatı ile ilgili olarak geleceğe yönelik program yapabilmesinin sağlanması Uygun zamanda; uygun renal replasman tedavisine en uygun şartlarda başlayabilmesinin sağlanması, Renal replasman tedavisi sonrası tedaviye uyum halinin devamının sağlanması hedeflenir.

29 DÖEP KİM TARAFINDAN YAPILIR TAKIM ÇALIŞMASI GEREKİR KBH TEŞHİSİ KONULUNCA NEFROLOG HASTAYI GÖRÜR GEREKLİ ARAŞTIRMA YAPILIR TEDAVİ PLANLANIR HASTA BİLGİLENDİRİLİR DÖEP NA DAHİL EDİLİR TEMEL AMAÇLAR DOĞRULTUSUNDA HASTANIN TAKİP VE TEDAVİSİ HASTA VE GEREKİRSE AİLESİİLE BİRLİKTE SÜRDÜRÜLÜR

30 TAKIM NASIL ÇALIŞIR BİRİNCİ VEYA İKİNCİ BASAMAKTA KBH TANISINI KOYAN HEKİM TARAFINDAN HASTA NEFROLOJİ KLİNİĞİNE YÖNLENDİRİLİR HASTA NEFROLOG TARAFINDAN DEĞERLENDİRİLİR HASTA VE HASTALIĞIYLA İLGİLİ DURUM TESPİTİ YAPILIR HASTA BİLGİLENDİRİLİR HASTANIN TAKİP VE TEDAVİSİ PLANLANIR HASTA DÖEP NA DAHİL EDİLİR DÖEP HEMŞİRESİ, HASTANIN TÜM VERİLERİNİ KAYIT ALTINA ALIR, AŞAMA AŞAMA HASTALIĞIYLA İLGİLİ BİLGİLENDİRME YAPAR

31 TAKIM NASIL ÇALIŞIR HASTAYLA BİRLİKTE AİLESİNE DE BENZER BİLGİLENDİRME YAPILIR VE AİLE DESTEĞİ SAĞLANIR HASTALIĞIN EVRESİNE VE KLİNİK DURUMA GÖRE MAKUL ARALIKLARLA KONTROLE ÇAĞRILIR HASTALIĞIN TEDAVİYE VE DİYETE UYUMU TAKİP EDİLİR GEREKTİĞİ ZAMAN HASTAYLA BİRLİKTE TİBBİ VE SOSYAL AÇIDAN UYGUN RRT SEÇİLİR HD SEÇİLMİŞSE DAMAR YOLU OLUŞTURULMASI SAĞLANIR Tx SEÇİLMİŞSE ORGAN NAKLİ MERKEZİNE YÖNLENDİRİLİR

32 TAKIM NASIL ÇALIŞIR PD SEÇİLMİŞSE MAKUL SÜREDE PD KATETERİNİN YERLEŞTİRİLMESİ SAĞLANIR RRT TEDAVİSİNE BAŞLARKEN HASTA FİZİKSEL VE PSİKOLOJİK OLARAK HAZIR, HASTALIĞI VE TEDAVİYİ KABULLENMİŞ DURUMDADIR

33 Son Dönem Böbek Yetmezliği Hastalarında Geleneksel Yaklaşım - Plansız Başlangıç SDBY olan birçok hastada poliklinikte takip ediliyor olmasına rağmen akut-acil şartlarda diyaliz uygulanmaktadır. Nefrolojiye geç yönlendirilen hastalar da akut-acil şartlarda diyalize başlamaktadır. * Marron B et all: PDI, 2005, 25: S56-S59

34 Son Dönem Böbek Yetmezliği Hastalarında Geleneksel Yaklaşım - Plansız Başlangıç Bu hastalarda diyalize başlandıktan sonra genel sağlık durumunda kötüleşme Yüksek oranlarda acil diyalize başlama riski Sağlık harcamalarında artış Tedavi şeklini seçme özgürlüğünün ortadan kalkması Acil şartlarda tedaviye başladıktan sonra komplikasyon sıklığında artış görülmektedir

35 Tedavi Seçenekleri Türkiye DİYALİZ ÖNCESİ EĞİTİM PROGRAMI: ÇOK MERKEZLİ BİR ÇALIŞMANIN ÖN DEĞERLENDİRME SONUÇLARI (23. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, 2006, Antalya) PREDIALYSIS EDUCATION PROGRAMME: INITIAL EVALUATION RESULTS OF A MULTICENTER STUDY (EuroPD Helsinki 2007) Yöntem: 10 soruluk anket. 12 Merkez (9 Üniversite, 3 Devlet Hastanesi Nefroloji Kliniği) Sonuç: Anket uygulanan hasta sayısı 1558 %70,3 klinik takipte %4,7 si sistemik bir eğitim almış Plansız RRT başlayan hasta sayısı 820 %95,4 acil HD %4,6 acil PD

36 DÖEP uygulanan hastalara ait sonuçlar ; RRT başlanan 633 hastanın tedavi dağılımı % % % 11.22

37 DÖEP ve RRT Tipi seçimi 242 SDBY, 185 i DÖEP katılmış. DÖEP KATILAN HASTALARIN SEÇTİKLERİ RRT TİPLERİ PD+E-HD E-HD PD Pre-EmpTx M-HD Toplam Goovaerts T, Jadoul M and Goffin E. Influence of a Pre-Dialysis Education Programme (PDEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:

38 DÖEP ve RRT Tipi seçimi DÖEP KATILAN HASTALARIN SEÇTİKLERİ RRT TİPLERİ Hastaların kendi bakımlarını üstlendikleri tedavi tiplerini daha çok seçtikleri görülmüş. PD ve E-HD ni seçen 102 hastanın 2 yıllık takibi Goovaerts T, Jadoul M and Goffin E. Influence of a Pre-Dialysis Education Programme (PDEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:

39 DÖEP; RRT başlama? Mortalite? Toplam; 573 KBH olan hasta DÖEP alan: 286, DÖEP alamayan; aylık takip Birincil sonlanım: RRT başlama, ölüm İkincil sonlanım: hastaneye yatış, RRT değişimi

40 I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

41 DÖEP; RRT başlama? Mortalite? I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

42 I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

43 DÖEP; RRT başlama? 62 (50.4%) 22 (20.5%) 10 (25%) 14 (35%) 26 (65%) 101(79.5%) I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

44 DÖEP; Mortalite? Toplam; 573 hasta, DÖEP+:286, DÖEP-;287, 12 aylık takip 29 (10.1%) 5(1.7%) (P < 0.001). I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

45 DÖEP; KBH ilerlemesi? I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

46 DÖEP; Mortalite? I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

47 DÖEP; RRT başlama? Mortalite? I-Wen Wu et al. Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelinesnephrol Dial Transplant (2009) 24:

48 DÖEP; RRT başlama? Mortalite NKF/DOQI klavuzlarındaki önerilerle uyumlu, standardize edilmiş etkin bir DÖEP, RRT ne başlama süresini uzatabilir, tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azaltabilir. Bu bilgiler KBH hastalarının takip ve tedavisinde DÖEP nın rolünü desteklemektedirler.

49 Harris LE, Luft FC, Rudy DW et al. Effects of multidisciplinary case management in patients with chronic renal insufficiency. Am J Med 1998; 105: Devins GM, Mendelssohn DC, Barre PE et al. Predialysis psychoeducational intervention extends survival in CKD: a 20-year follow-up. Am J Kidney Dis 2005; 46: DÖEP sonuçları ile ilgili olarak farklı bulgulara ulaşan değişik çalışmalar vardır. Hasta özelliklerine, ihtiyaçlarına ve beklentilere göre düzenlenmiş DÖEP, KBH hastalarının sonuçları açısından yararlı olabilir.

50 PLANLI ve PLANSIZ RRT BAŞLANGICI; EĞİTİM PROGRAMININ ETKİSİ p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 Peritoneal Dialysis International, Vol. 25 (2005), Supplement 3

51 Diyaliz tipinin seçilmesinde DÖEP etkileri Planlı diyaliz grubunda klinik sonuçlar daha iyidir. KBH na özgül ünitelerin oluşturulması ve daha çok hastanın eğitim programına alınması yararlıdır.

52 KBH HASTASININ NEFROLOJİYE GÖNDERİLMESİ

53 KBH HASTASI NEFROLOJİYE NE ZAMAN GÖNDERİLMELİ European Best Practice Guidelines for Haemodialysis

54 KB HASTALARININ HEPSİ NEFROLOĞA YÖNLENDİRİLİYOR MU? ABD; Nefroloğa başvurduktan sonra ilk 1 ay içinde RRT gereken KBY hastalarının oranı %25-50 Nefroloğa başvurduktan sonra ilk 4 ay içinde RRT gereken KBY hastalarının oranı %22-49 Fransa; Nefroloğa başvurduktan sonra ilk 1 ay içinde RRT gereken KBY hastalarının oranı %25

55 NEFROLOJİ UZMANINA ERKEN VEYA GEÇ YÖNLENDİRİLMENİN SONUÇLARI Kinchen et al. Ann Intern Med 137: , 2002

56 NEFROLOJİ UZMANINA YÖNLENDİRİLMENİN SONUÇLARI % ölüm/trans OR gün Erken yönlendirme Geç yönlendirme yılda ölüm Başlangıçta 1 yıl içinde tx hastane günleri Van Biesen / Lameire 1999

57 NEFROLOJİ UZMANINA YÖNLENDİRİLMENİN SONUÇLARI Hastanın bilinçlendirilmesi, kontrol ve disipline edilmesi Daha sıkı KB regülasyonu ve GFH kontrolü Düşük morbidite ve iyi rehabilitasyon Diyaliz tipinin bilgilendirilmiş hasta ile seçimi Uygun diyaliz giriş yollarının zamanında yapılması Levin A Nephrol Dial Transplant 24: , 2009

58 NEFROLOJİ UZMANINA YÖNLENDİRİLMENİN SONUÇLARI Diyalizin acil koşullar dışında başlatılması Daha az sıklıkta ve kısa süreli hospitalizasyon Daha düşük ekonomik maliyet İyileştirilmiş yaşam süresi Diyaliz öncesi-erken (preemptif) transplantasyon Levin A Nephrol Dial Transplant 24: , 2009

59 Nefrolojide takip süresi; diyaliz hastalarında sürvi

60 Nefrolojide takip süresi; diyaliz hastalarında sürvi Hastaların erken dönemde nefrolojiye refere edilmeleri ve prediyaliz dönemde hastanın nefrolog tarafından takip edildiği sürenin uzunluğu erken dönem mortalite, morbidite ve maliyeti azaltmanın yanında uzun dönem hasta sürvisi üzerinde de olumlu etkiye sahiptir.

61 Standart Nefroloji- Multi-Disipliner klinik takibi; Hasta sonuçlar ları Multi-disipliner klinik programına alınan hastaların n kısa k ve uzun dönem sonuçlar ları standart nefroloji klinik takibine alınan hastalardan daha iyi bulunmuştur.

62 DÖEP; KBY

63 DÖEP; KBY

64 DÖEP; KBY Eğitim programı, hastanın klinik sonuçları üzerinde olumlu etkiye sahiptir. Eğitim programı, RRT sine planlı geçişte olumlu etkilere sahiptir. Eğitim programı, hastanede yatış süresini kısaltır, maliyeti düşürür.

65

66

67

68

69 KBH da DÖEP; KLAVUZLAR KBH nın ilerlemesinin yavaşlatılmasında önemli ve faydalı RRT başlanmamış olan kronik böbrek hastaları, DÖEP na alınmalı

70 KBH da DÖEP; KLAVUZLAR

71 SONUÇLAR KBH, dünyada ve ülkemizde epidemi halini almış önemli bir halk sağlığı sorunudur. KBH, taşıdığı artmış KV risk ve RRT gerektiren SDBY ile sonuçlanması nedeniyle ciddi mortalite ve morbidite nedenidir. KBH nın önlenmesi ve neden olan hastalıkların ortadan kaldırılması temel hedeftir. Ancak bunun sağlanması her zaman mümkün değildir.

72 SONUÇLAR Bu durumda hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması ve SDBY ne gidiş süresinin uzatılması hedeflenmelidir. Hastalığa ait komplikasyonların önlenmesi ve komorbit durumların düzeltilmesi bir başka hedeftir. Hastanın uygun RRT seçeneğine uygun zamanda ve uygun şartlarda ulaşması mortalite ve morbiditeyi azalmak açısından büyük önem taşır. Uzun dönemde hastanın yaşam süresinin ve kalitesinin arttırılması hedeflenmeli ve sağlanmalıdır.

73 SONUÇLAR Hastaların erken dönemde nefrolojiye refere edilmeleri ve prediyaliz dönemde hastanın nefrolog tarafından takip edildiği sürenin uzunluğu erken dönem mortalite, morbidite ve maliyeti azaltmanın yanında uzun dönem hasta sürvisi üzerinde de olumlu etkiye sahiptir.

74 SONUÇLAR DÖEP, hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılmasında, hastanın hastalığını kabullenmesinin ve tedaviye uyumunun sağlanmasında yararlıdır. Hastanın, hastalığı ve hayatı ile ilgili olarak geleceğe yönelik program yapabilmesinin sağlanması ve uygun zamanda; uygun renal replasman tedavisine en uygun şartlarda başlayabilmesinde etkili bir yöntemdir. Acil şartlarda ve plansız RRT başlanmasının önlenmesinde etkin bir yöntemdir. Özellikle pre-emptif böbrek nakli ve hastanın kendi bakımını üstlendiği tedavi tiplerinin seçiminde etkin bir yaklaşımdır.

75 SONUÇLAR Eğitim programının, hastanın klinik sonuçları üzerinde olumlu etkiye sahip olduğu ve hastanede yatış süresini kısalttığı, maliyeti düşürdüğü yönünde bulgular vardır. NKF/DOQI klavuzlarındaki önerilerle uyumlu, standardize edilmiş etkin bir DÖEP, RRT ne başlama süresini uzatabilir, tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azaltabilir. Bu bilgiler KBH hastalarının takip ve tedavisinde DÖEP nın rolünü desteklemektedirler.

76 SONUÇLAR Ancak DÖEP ile ilgili olarak daha kesin ve doğru bilgiler elde edebilmek için özellikle geniş katılımlı, prospektif, randomize, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

77