Hastanede Gelişen Dirençli Sepsiste Antimikrobiyal Tedavi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hastanede Gelişen Dirençli Sepsiste Antimikrobiyal Tedavi"

Si̇mge Başar
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Hastanede Gelişen Dirençli Sepsiste Antimikrobiyal Tedavi Prof. Dr. A. Çağrı Büke Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 1

2 Sepsis ve önemi Sunum içeriği Sepsiste ampirik antimikrobiyal tedavi genel ilkeleri Tedaviye başlama zamanı Kullanılacak antimikrobiyal seçimi Tedavi şekli Antimikrobiyal ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiği Tedavi süresi ve de-eskalasyon uygulaması ve sonuçları 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 2

Sepsis Yunanca bakteri varlığında hayvansal ya da bitkisel organik maddelerin çürümesi anlamını taşımaktadır İlk defa Homeros un şiirinde çürüme anlamında

3 Sepsis Yunanca bakteri varlığında hayvansal ya da bitkisel organik maddelerin çürümesi anlamını taşımaktadır İlk defa Homeros un şiirinde çürüme anlamında kullanılmıştır Hipokrat; çürümüş dokular nedeniyle yarada iltihap Aristoteles Galen; yara iyileşmesi için övgüye değer bir olay 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 3

4 Sepsis Çok eskiden beri tanınan ancak hala çok bilinmeyeni olan bir sendrom Günümüzde sepsis tanımı; Enfeksiyona karşı konağın oluşturduğu düzensiz/karmaşık yanıt sonucu gelişen hayatı tehdit edici organ yetmezliği 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 4

5 Antitrombin lll Protein C Protein S LPS (Gr-); Teikoplanin (Gr+) Fizyopatogenez TLR: non-spesifik ya da doğal bağışık yanıtı harekete geçirir IL-1, IL-6, TNF-α, IL-8, TGF-β Damar dışına sıvı-elektrolit* Dokulara giden O2 de azalma* Fibrinolitik aktivite Hipotansiyon* A. Çağrı BÜKE 5

değerlendirilir SOFA 2 EVET SEPSİS HAYIR

6 Enfeksiyon şüpheli olgu qsofa 2 EVET Organ disfonksiyon kanıtları değerlendirilir SOFA 2 EVET SEPSİS HAYIR HAYIR Sepsis şüphesi araştırılır Hala varsa HAYIR EVET Klinik durum değerlendirilir; Şüphe varsa sepsis açısından yeniden değerlendirilir qsofa Solunum sayısı 22/dk Sistolik KB 100 mm/hg Mental değişiklik (GK<15) SOFA PaO2/FiO2 oranı Glaskow Koma Skala S Ortalama Arter Basıncı Vazopresör uygulama Serum kreatinin İdrar çıkışı Bilirubin Trombosit sayısı Yeterli sıvıya rağmen 1) Vazopresör ihtiyacı var (MAP 65 mmhg için) 2) Serum laktat değeri > 2mmol/L EVET 15 Mart 2016 SEPTİK ŞOK Singer M. et al. JAMA. 2016;315(8): A. Çağrı BÜKE 6

7 Sepsis neden önemli Her yıl olgu (ABD de) Bu olguların yarısında hastane dışında gelişmekte Hastanede ölüm oranı %28 Çoğu YBÜ de Tüm dünya genelinde yıllık tahmini olgu sayıları; Sepsis 30 milyon Mortalite %15 Ağır sepsis 23 milyon Mortalite %25 Mortalite 8 milyon Fleischmann et al. Crit Care Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 7

8 Sepsiste ampirik antimikrobiyal tedavi genel ilkeleri 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 8

9 Sepsis te olası etkenler Gram (-): %40; E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Gram (+): %35; S.aureus, S.epidermidis, S. pneumoniae, Enterococcus spp. Mikst: %20;Mantarlar, anaeroblar Diğer : %5 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 9

10 Sepsis te enfeksiyon odakları ve mortralite Sepsis gelişme sıklığı Mortalite Pnömoni %50 60 %50-55 İntra-abdominal enfeksiyon %20 25 %50-55 Üriner sistem enfeksiyonu %7 10 %30 Yumuşak doku, kemik, eklem %5 10 Endokardit < %5 Menenjit < %5 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 10

11 Sepsis te mikroorganizma türü ve enfeksiyon odağı mortalite ile ilişkili mi? 10 yıl prospektif kohort 1562 TK ağır sepsis 1432 SHİ ağır sepsis 1011 YBÜ ağır sepsis Mortalite ilişkişi Etken mikroorganizma AB duyarlılık sonucu Enfeksiyon odağı X X X Bakteremi ile seyir X Erken ve uygun antibiyotik kullanımı (Azaltıyor) + 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 11

12 Antibiyotik tedaviye başlama zamanı İdeali tedaviye ilk 1 saat içinde başlanması (Grade 1B) Mortalite oranlarında azalmaya neden olmakta 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 12

13 Antimikrobiyal tedaviye erken başlamak mortaliteyi azaltmakta 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 13

14 Karaciğer ve Böbrek FT Enfeksiyon türü Enfeksiyonun lokalizasyonu Altta yatan kronik hastalıklar Antimikrobiyal duyarlılık sonuçları Daha önce antibiyotik kullanımı Kullanılacak antibiyotiğin seçimi Dokuya penetrasyonu Başlangıç tedavide kullanılacak ilaç (en önemli faktör) Olası tüm patojenleri kapsamalı (bakteri / mantar / virüs)* 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 14

Başlangıçta kullanılacak antibiyotik ile mortalite ilişkisi Uygun AB (n=4579) Uygunsuz AB (n=1136) OR (95% CI) Sağkalım 52 10.3 9.45 (7.74 11.

15 Başlangıçta kullanılacak antibiyotik ile mortalite ilişkisi Uygun AB (n=4579) Uygunsuz AB (n=1136) OR (95% CI) Sağkalım ( ) Bağışıklığı baskılanmış Başlangıç 15 antibiyotik tedavisinin 19.8 uygun olup < 0.05 KOAH olmaması 13.6 mortaliteyi etkileyen 14.1 önemli faktör < 0.05 Diyaliz < 0.05 p 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 15

16 28 Merkez (Kanada ABD S.Arabistan; retrospektif kohort) ; 635 siroz + septik şok Başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi X Mortalite ilişkisi Hastane mortalite oranı: %75.6 Başlangıç uygunsuz antibiyotik kullanımı %24.4 Başlangıç ampirik AB uygunsuz olanlarda mortalite 9.5 kat daha fazla (OR: 9.5) Tek antibiyotik ile başlananlarda mortalite 1.8 kat daha fazla (OR:1.8) 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 16

17 Monoterapi için GS penisilin ± BLİ 3. K. sefalosporin 4. K. sefalosporin Karbapenem Ampirik Antibiyotik tedavi: Monoterapi? Kombinasyon? SSC önerisi; Grade 1B Kombine için GS penisilin ± BLİ 3. K. sefalosporin 4. K. sefalosporin Karbapenem + Aminoglikozid ya da Florokinolon 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 17

18 Ampirik Antibiyotik tedavi: Monoterapi? Kombinasyon? Retrospektif çalışmalarda; Gram negatif sepsis tedavisinde kombinasyon tedavi daha etkili Meta analizlerde; İmmünokompetan hastalardaki Gram negatif bakteremi ve sepsiste monoterapi kombinasyon kadar etkinlik oluşturmakta ve aynı zamanda daha az yan etki görülmekte Paul M et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;1: CD Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 18

19 Ampirik Antibiyotik tedavi: Monoterapi? Kombinasyon? MT KT RR %95 CI Mortalite BL BL+AG Klinik başarısızlık BL BL+AG Direnç gelişimi BL BL+AG Nefrotoksisite BL BL+AG Paul M et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;1: CD Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 19

20 Sepsis te kombinasyon tedavisi ne zaman? Nötropenik olguda gelişen ağır sepsis ÇİD bakteriyel patojenlere bağlı (Pseudomonas spp. ya da Acinetobacter spp. bakteremileri) enfeksiyonlar Bakteremi ile seyreden Streptococcus pneumoniae kaynaklı septik şok 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 20

21 Sepsis te antimikrobiyal tedavi yaklaşımı 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 21

22 Sepsis te antimikrobiyal tedavi yaklaşımı Ampirik tedavide Gram pozitif etken düşünüldüğünde tedavi seçenekleri; Vankomisin veya Teikoplanin veya Linezolid veya Daptomisin* veya Seftarolin** 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 22

23 Sepsis te antimikrobiyal tedavi yaklaşımı Ampirik tedavide Gram negatif etken düşünüldüğünde tedavi seçenekleri; Gram negatif enterik çomaklar için seçenekler Seftriakson / Sefotaksim ya da Sefepim ya da Piperasilin+tazobaktam / Tikarsilin+klavülanat ya da Meropenem / İmipenem 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 23

24 Sepsis te antimikrobiyal tedavi yaklaşımı Ampirik tedavide Gram negatif etken düşünüldüğünde tedavi seçenekleri; Pseudomonas aeruginosa için seçenekler Seftazidim / Sefepim ya da Piperasilin+tazobaktam / Tikarsilin+klavülanat ya da Meropenem / İmipenem Aminoglikozid veya siprofloksasin ± 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 24

25 Sepsis te antimikrobiyal tedavi yaklaşımı Ampirik tedavide Gram negatif etken düşünüldüğünde tedavi seçenekleri; Acinetobacter spp. için seçenekler Kolistin + Meropenem + Ertapenem ya da Rifampisin ya da Tigesiklin ya da Fosfomisin 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 25

26 Sepsis te antibiyotiklerin farmokokinetikleri Absorbsiyon Şok ve vazopresörler nedeniyle gastrik emilim azalmıştır Ağır sepsis ve septik şokta IV yol tercih edilir Volüm dağılımı (Vd) Hidrofilik ilaçların dokuya ve hücre içine dağılımları iyi değildir (Vd < 0.7 L/kg) Lipofilik ilaçların dokuya ve hücre içerisine dağılımları iyidir (Vd > 1 L/kg) Sıvı replasmanından etkilenmezler Crit Care Clin 2011;27:1-18; Crit Care Clin 2011;27:19-34; Crit Care Clin 2006;22:255-71; Chest 2012;141; Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 26

Sepsis te antibiyotiklerin farmakodinamiği Hızla tedavi edici konsantrasyona ulaşılmalıdır Bu nedenle yükleme dozu önemlidir Daha önceden organ disfonksiyon hikayesi yok, ancak; Akut böbrek

27 Sepsis te antibiyotiklerin farmakodinamiği Hızla tedavi edici konsantrasyona ulaşılmalıdır Bu nedenle yükleme dozu önemlidir Daha önceden organ disfonksiyon hikayesi yok, ancak; Akut böbrek yetmezliği geliştiğinde Antibiyotik saat normal dozda verilir ve yakından takip edilir Akut karaciğer yetmezliği geliştiğinde Antibiyotik normal dozda verilir ve yakından takip edilir 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 27

28 Antibiyotik infüzyonu; sürekli? / aralıklı? Çok merkezli 5 YBÜ de Piperasilin+tazobaktam, Meropenem, Tikarsilin+klavülanat sürekli ve aralıklı uygulama sonuçları; Tedavinin 3. ve 4. günlerinde plazma antibiyotik konsantrasyonları (>MİK) Tedavi sonlandıktan 7-14 gün sonra klinik sonuç YBÜ den çıkış süreleri Hastaneden çıkıncaya kadar sağkalım Clin Infect Dis 2013;56(2): Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 28

29 Sonuç Sürekli Aralıklı p MİK üzerinde AB konsantrasyonu %82 % Klinik kür %70 % YBÜ den çıkış süresi 19.5 g 17 g.14 Hastaneden çıkıncaya kadar sağkalım %90 %80.47 Clin Infect Dis 2013;56(2): Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 29

Antimikrobiyal süresi ve de-eskalasyon 2014 yılına kadar de-eskalasyon tedavinin etkinliğine ilişkin yeterli veri bulunmamakta YBÜde ağır sepsis ya da septik şok tanılı 712 hastadan 219 hastaya

30 Antimikrobiyal süresi ve de-eskalasyon 2014 yılına kadar de-eskalasyon tedavinin etkinliğine ilişkin yeterli veri bulunmamakta YBÜde ağır sepsis ya da septik şok tanılı 712 hastadan 219 hastaya de-eskalasyon tedavisi uygulanmış SOFA skoru ile mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmış Yeterli süre ile parenteral antimikrobiyal tedavi (7-10 gün) alanlarda de-eskalasyon tedavisi ile 90 günlük mortalitenin azaldığı gösterilmiş (OR: 0.55, CI p=0.011) 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 30

31 Sonuç ve özet Antimikrobiyal tedaviye erkenden (1 saatte) başlanmalı (G1B) Etkin antimikrobiyal ile başlanmalı ve yeterli süre ile uygun yoldan verilmeli (G1B) Dokuya iyi penetre olan antimikrobiyal seçilmeli (G1B) Ampirik antimikobiyal tedavi ve tedavinin süresinin belirlenmesinde prokalsitonin yol gösterici olabilir (G2C) Antimikrobiyal tedavi etkinliği günlük değerlendirilmeli (G1B) Kombine tedavi sınırlı durumlarda kullanılmalı (G2B) 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 31

32 Sonuç ve özet Ampirik kombine tedavi 3-5 günden fazla sürdürülmemeli ve kültür sonuçları çıkar çıkmaz tekli tedaviye de-eskale edilmeli (G2B) Tedavi süresi genellikle 7-10 günü geçmemeli (G2C) 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 32

33 İlginiz için teşekkür ederim 15 Mart 2016 A. Çağrı BÜKE 33

Benzer belgeler

CİDDİ SEPSİS / SEPTİK ŞOK EMPİRİK ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ. Dr. Fügen Yörük A.Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

CİDDİ SEPSİS / SEPTİK ŞOK EMPİRİK ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Dr. Fügen Yörük A.Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Vincent JL et al. JAMA. 2009;302(21):2323-2329 EMPİRİK TEDAVİ