Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi"

Transkript

1 DERLEME Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi Dr. Ahmet Levent KARASULU a a Uyku Laboratuarı, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Ahmet Levent KARASULU Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uyku Laboratuarı, İSTANBUL ÖZET Uy ku da so lu num bo zuk luk la rı (USB) top lum da sık rast la nan ge niş bir has ta lık gru bu nu oluş - tur mak ta dır. Gü nü müz de uy ku da so lu num bo zuk luk la rı nın te da vi si po zi tif ha va yo lu ba sın cı (PAP) uy gu la ma sı dır. En sık kul la nı lan yön tem CPAP tır. Bu nun la bir lik te BPAP gi bi fark lı ay gıt la rın kul la nıl ma sı da müm kün dür. Kul la nı la cak ay gı tın, ba sın cın ve ven ti las yon mo du nun se çi min de en önem li yol gös te ri ci po li som nog ra fi dir. PAP te da vi si uy ku da so lu num bo zuk luk la rı nın hem kı sa hem de uzun sü re li olum suz so nuç la rı nın ta ma mı nı or ta dan kal dır mak la bir lik te te da vi ile il gi li en önem li so run ci haz komp li an sı nın dü şük ol ma sı dır. Te da vi nin ya kın ta ki bi ci haz komp li an sı nın art tı rıl ma sın da önem li ro le sa hip tir Anah tar Ke li me ler: Uy ku ap ne, obs truk tif; sü rek li po zi tif ha va yo lu ba sın cı; po li som nog ra fi; hi po ven ti las yon; ven ti las yon ABS TRACT Sle ep di sor de red bre at hing (SDB) con sists of a gro up of di se a ses that are com mon.po - si ti ve air way pres su re is app li ed as the rapy in sle ep di sor de red bre at hing. The most com mon met - hod is CPAP. Dif fe rent met hods such as BPAP can al so be app li ed. The ma in in di ca tor in the se lec ti on of pres su re and ven ti la ti on mo de of the de vi ce, sho uld be po li som nog raphy. Each pa ti ent ne eds per so nal ven ti la tory sup port. Pres su re ven ti la ti on mo de and oxy gen ne ed sho uld be de ci ded by tit ra ti on. The re is no va li da ted for mu la for tit ra ti on. Ad di ti o nal bre at hing di se a se only in cre a - ses the im por tan ce of tit ra ti on. The ap rop ri a te the rapy can only be de ter mi ned du ring tit ra ti on, and by mo ni to ring the prob lems met du ring the tit ra ti on pro cess. PAP tre at ment pre vents both short term and long term comp li ca ti ons of SDB. Most se ri o us prob lem of PAP tre at ment is low pa ti ent comp li an ce. Clo sed fol low up of pa ti ents pro vi de bet ter comp li an ce re sults. Key Words: Sle ep ap ne a, obs truc ti ve; con ti nu o us po si ti ve air way pres su re; poly som nog raphy; hypo ven ti la ti on; ven ti la ti on Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1): Copyright 2008 by Türkiye Klinikleri ykuda solunum bozuklukları (USB) ölüme yol açabilecek sonuçları olan ve toplumda sık görülen bir hastalıktır. Bu güne değin etkinliği üzerine uzlaşma sağlanmış tek tedavi pozitif hava yolu basıncı (Positive airway pressure) (PAP) uygulamasıdır. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) kullanımının tedavide önerilmesine kadar 1 uyku apne sendromu (OUAS) ya tedavi edilemiyordu ya da ağır olgularda trakeostomi kullanılıyordu. CPAP ın kullanıma sunulması ile aygıt OUAS nin gözde tedavisi konumuna geldi. Bu yazıda PAP tedavisinin USB- daki kullanımı, aygıt seçimi ve basıncın saptanması ele alınacaktır. PAP bir fan ya da türbün ile sağlanmakta olan hava akımının burun ya da tüm yüz maskesi ile solunum sistemine uygulanmasıdır. CPAP, autoadjusted positive airway pressure (APAP), bilevel positive airway pressure (BPAP) olmak üzere bili- 90 Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1)

2 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ Ahmet Levent KARASULU nen ve uzun za man dır kul la nı lan üç tip ci ha zın ya nı na son yıl lar da au to ser vo ven ti la tör ler de ek len miş tir CON Tİ NU OS PO Sİ Tİ VE AİR WAY PRES SU RE (CPAP) 1930 lar da Al van Ba rach ilk kez po zi tif ha va yo lu ba sın - cı nı akut pul mo ner ödem te da vi sin de kul lan mış lar da New york Gold wa ter Re ha bi li tas yon mer ke - zin de nö ro mus ku ler has ta lık lar dan kay nak la nan so lu - num so run la rı nın te da vi sin de ağız par ça sı ile kul la nıl dı ğı nı gö rü yo ruz. An cak asıl bü yük sıç ra ma 1981 yı lın da Sul li van ın Lan cet ta ya yım la nan ün lü ma ka le - sin den son ra kay de dil miş tir. 1 Üst So lu num Yo lu (ÜSY) açık lı ğı ins pi ras yon sı ra - sın da olu şan ne ga tif in tra lu mi nal ba sın cın kol lap sa ne - den olan et ki si ile ÜSY di la tör kas la rı nın bu ka pan ma yı en gel le me ye ça lış ma ça ba sı ara sın da ki den ge ye bağ lı dır. Bu den ge nin ku rul ma sın da ana to mik ya pı lar, so lu nu - mun mer ke zi yö ne ti mi ve bu un sur la rın bir lik te ça lış - ma sı rol oy nar. Ne fes al ma baş la ma dan bir kaç mi li sa ni ye ön ce ÜSY di la ta tör kas la rı ka sı lır ve dil öne ge lir, böy le - ce üst so lu num yo lu ha va ge çi şi ne ha zır la nır. Uy ku apne de bu dü zen bo zu lur ol gu da ne fes alır ken üst ha va yo lu da ra lır hat ta çö ker. 2,3 İş te CPAP tam da bu nok ta da üst ha va yo lu na sü rek li po zi tif ba sınç uy gu la ya rak üst ha va yo lun da ki çök me yi en gel le ye rek so lu nu mun deva mı için açık bir üst ha va yo lu sağ lar. CPAP uy gu la ma - sın da tı ka nan ha va yo lu nun açıl ma sı de ğil çök me nin en ba şın dan en gel len me si ana dü şün ce si var dır. 4 Ame ri can Aca demy of Sle ep Me di ci ne (AASM) ap ne hi pop ne indek si (AHI) sa at te 15 ve üze ri olan has ta lar da semp tom var lı ğı na ba kıl mak sı zın, gün içi aşı rı uy ku ha li (GA UH) olan has ta lar da da AHI 5 ve üze ri ise CPAP baş lan ma sı - nı öner mek te dir. CPAP TE DA Vİ Sİ NİN ET Kİ LE Rİ VE KLİ NİK SO NUÇ LA RI CPAP uy ku da so lu num bo zuk luk la rı nın bi li nen tüm bul gu ve be lir ti le ri ni or ta dan kal dı rır. Bu et ki si kul la nıl - dı ğı ilk ge ce baş lar. Ol gu da CPAP, ap ne ve hi pop ne le ri or ta dan kal dır mış; uy ku da ÜSY di ren ci ni azalt mış, uy ku mi ma ri si dü zel miş, aro u sal lar kay bol muş tur. OU AS da aza lan REM ve ev re 3-4 uy ku su CPAP uy gu la ma sı ile ye ni den nor ma le dön müş tür. REM vaz ge - çil mez bir ev re dir. REM uy ku su aza lan ol gu da ha ilk CPAP ge ce sin de bu aç lı ğı nor mal den çok da ha uzun sü - re REM uyu ya rak ka pa ma ya ça lı şır. Bu na REM re bo un - du adı ve ri lir (Şekil 1). ŞEKİL 1: Sa at dan iti ba ren PAP a baş lan mış tır. Bu an dan ok si jen sa tü ras yo nun da be lir gin iyi leş me ve REM re bo un du iz len miş tir. Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1) 91

3 Ahmet Levent KARASULU OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ OU AS un ağır lı ğı ap ne ve hi pop ne epi sod la rı nın sayı sı de rin li ği bun la ra eş lik eden de sa tü ras yon la rın şid de ti, san tral si nir sis te mi aro u sal la rı, ile bir lik te de ğer len di ri lir. CPAP ci ha zı uy ku mi ma ri si ni bo zan bu olay la rı kon trol al tı na ala rak uy ku mi ma ri si ni dü zel tir. Pla ce bo CPAP ile ya pı lan ça lış ma lar bu dü zel me nin doğ ru dan CPAP ci ha - zı na bağ lı ol du ğu nu gös ter mek te dir. 5 GA UH OU AS a eş lik eden en önem li ya kın ma lar dan bi ri dir. CPAP kul la nı mı OU AS has ta la rın da GA UH nin hem ob jek tif hem de subjek tif bul gu la rı nı or ta dan kal dı rır. 6 OU AS has ta la rın da son de re ce cid di risk oluş tu ran iş ve tra fik ka za sı ola sı lı ğı da GA UH or ta dan kalk ma sı ile aza lır. OU AS nun hi per tan si yon ile iliş ki si ol duk ça iyi belge len miş tir. 7 CPAP kul la nı mı OU AS has ta la rın da sir ka - di en kan ba sın cı pro fi li ni et ki ler, hi per tan sif OU AS has ta la rın da CPAP kul la nı mı or ta la ma kan ba sın cı değer le ri ni ve kalp hı zı nı azal tır. 8 OU AS hem hi per tan si yo na yol açı yor ol ma sı hem de sem pa tik nö ral me ka niz ma lar ne de niy le kon jes tif kalp yet mez li ği ne yol aça bi lir. CPAP kul la nı mı kar di ak fonksi yon la rı baş ta sol ven tri kül ejek si yon frak si yo nu ol mak üze re iyi leş ti rir. 9 CPAP kul la nı mı ile uy ku da oto nom si - nir sis te mi et kin li ği nin nor ma le dön dü ğü kalp hı zı de ğiş - ken li ği (KHD) ana liz le ri ile gös te ril miş tir. KHD de ki de ği şim le rin kar di yak ölüm ris ki ni be lir le di ği bi lin di ğin - den, do lay lı ola rak CPAP ın kar di yak ölüm ris ki ni azalt - tı ğı söy le ne bi lir. 10 CPAP te da vi si ile sağ ve sol ven tri kül dis fonk si yo nu dü ze lir, pul mo ner ar ter ba sın cı dü şer. 11 OU AS yu ka rı da sı ra la nan ne den ler le ölüm cül sonuç la rı olan bir has ta lık tır. 385 OU AS lu has ta da ya pı - lan bir ça lış ma da AHI 20 üze rin de de ğer ler gös te ren has ta lar da di ğer le ri ne gö re da ha yük sek oran da ölüm orta ya çık tı ğı, bu ölüm le rin 50 yaş al tı gö re ce genç sa yı la - bi le cek ki şi ler de da ha yo ğun ola rak gö rül dü ğü sap tan mış tır. 12 CPAP ap ne ye bağ lı ölüm ora nı azal tır. AU TO AD JUS TED PAP (APAP) USB te da vi sin de PAP uy gu la ma sı nın en ucuz ve yay gın yo lu sa bit ba sınç lı CPAP ay gıt la rı nın kul la nı mı dır. Sa - bit ba sınç lı CPAP tit ras yo nun da ba sınç ol gu nun sırt üs - tü po zis yon da iken REM uy ku sun da AHI i ni 5 in al tı na in di ren ba sın ca ayar la nır ve has ta tüm uy ku da bu ba sın - cı kul la nır. An cak uy ku da ba sınç ge rek si ni mi sık de ği şen ol gu lar da, çok yük sek ba sınç ge rek si ni mi olan lar da ya da san tral ap ne si olan ol gu lar da PAP uy gu la ma sın da fark lı mod lar kul la nıl mak ta dır. Ol gu lar da uy ku ev re le ri ara sın da ba sınç ge rek si ni - mi fark lı ola bi lir. Ço ğu ol gu da REM uy ku sun da ba sınç ge rek si ni mi faz la dır. Yi ne sırt üs tü ya tış ta ba sınç ge rek - si ni mi da ha yük sek olur. Uy ku için de ki bu de ği şik lik ler dı şın da ge ce den ge ce ye fark lı lık lar ola bil mek te dir. Al - kol kul la nı mı, ki lo da ki de ği şik lik ler ge re ken ba sın cı de - ğiş ti re bi lir. So lu num olay la rı nın uy ku nun REM ev re si ne top lan dı ğı REM in du ced uy ku ap ne sen dro mu ya da sırt üs tü ya tı lan top lan dı ğı po zis yo nel uy ku ap ne sen dro - mun da üst ha va yo lun da ha va akı mı na kar şı di ren ci algı la ya rak ba sın cı bu na gö re art tı rıp azal tan APAP ci haz la rı nın kul la nı mı da ha uy gun dur. APAP ci haz la rı nın ge liş ti ril me sin de en önem li neden ler den bi ri de komp li an sı art tır ma ya ya ra ya bi le ce ği dü - şün ce si ol muş tur an cak ya pı lan ça lış ma lar or ta la ma ge ce lik ba sınç ih ti yacn da 2 mbar lık bir dü şüş sağ la mak la bir lik te komp li ans ta an lam lı de ği şik lik sağ la ma dık la rı nı gös ter - miş tir. 13 APAP ci haz lar vib ras yon (hor la ma), ha va akı mı tra se si, üst ha va yo lu açık lı ğı gi bi ve ri le ri de net le ye rek ba - sınç aya rı ya par lar. Bu ay gıt lar bir çok has-ta da kul la nıl sa da sa bit ba sınç lı CPAP lar dan 2 kat pa ha lı dır. Yu mu şak da - mak cer ra hi si ya pıl mış ol gu lar ve san tral ap ne si olan ol gular da APAP kul la nı mı öne ril mez. Özel lik le yu mu şak da mak cer ra hi si ya pıl mış ol gu lar da oto ma tik CPAP ın ba - sın cı ayar la mak için ih ti ya cı olan vib ras yon ve ri si ya nıl tı - cı ol du ğun dan doğ ru ol ma yan ba sınç uy gu la ma la rı ola bi lir. APAP ci haz la rı nın bi li nen en önem li so run la rın dan bi ri de mas ke ve ağız ka çak la rı nın aşı rı kom pan sas yo nu dur. Bu du rum ba sın cın uy gun suz şekil de aşı rı yük sel me si ne ve ço ğu ke re has ta yı uyan dır ma sı na yol açar. Bİ LE VEL PAP (BPAP) CPAP ba sın cı ge rek si ni mi 12 mbar ın üs tün de olan olgu lar da ya da uy ku ap ne sen dro mu ile bir lik te nok tur nal ok si jen de sa tü ras yo nu na yol aça bi len hi po ven ti las yon var lı ğın da ins pi ri um ve eks pi ri um da fark lı ba sınç lar sağ - la yan Bi le vel PAP (BPAP) ter cih edil me li dir. 14,15 BPAP kul la nı mın dan söz et me den ön ce ba zı te mel kav ram lar dan ya ni nok tur nal ok si jen de sa tü ras yo nu (NOD), uy ku hi po ven ti las yon sen dro mu ve over lap sendro mu na de ği nil me si ya rar lı ola cak tır. NOK TUR NAL OK Sİ JEN DE SA TÜ RAS YO NU (NOD) VE UY KU Hİ PO VEN Tİ LAS YON SEN DRO MU (UHS) NOD, gün düz hi pok se mi si ol ma yan ya da ha fif hi pok se - mi si olan (Pa O 2 60 mmhg) bir has ta nın tüm uy ku zama nı nın en az %30 unu %90 ok si jen sa tü ras yo nu nun al tın da ge çir me si ola rak ta nım la nır. 14 NOD uy ku ka li te - sin de bo zul ma, gö re ce da ha er ken dö nem de ve da ha cid - di dü zey ler de pul mo ner hi per tan si yon ge li şi mi, po li si te mi kar di ak ritm bo zuk luk la rı ve uy ku da ani 92 Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1)

4 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ Ahmet Levent KARASULU ölüm le iliş ki li dir. 14 De sa tü ras yon lar so lu num efo run da azal ma ile bir lik te gö rü len oro na sal ha va akı mı azal ma - la rı na eş lik eder. Obs trük tif hi pop ne de oro na sal akım da iz le nen azal ma so lu num ça ba sın da ar tış la bir lik te dir. Uy ku hi po ven ti las yon sen dro mu uy ku sı ra sın da anor mal Pa CO 2 ar tış la rıy la ka rak te ri ze dir. 14 Pa CO 2 de- ki yük sel me ye hi pok se mi de eş lik eder. 14 So lu num sis te - mi so ru nu na işa ret eden az sa yı da ya kın ma sı olan has ta lar da uy ku da cid di hi po ven ti las yon atak la rı gös te - re bi lir ler. Ge ce or ta ya çı kan so lu num bo zuk lu ğu nun düzel til me si gün içi fonk si yo nu da iyi leş ti rir. Risk li has ta lar da bu ola sı lı ğı ak la ge tir mek ta nı sal yak la şı mın en önem li aşa ma sı dır OVER LAP SEN DRO MU İlk kez 1985 yı lın da, Flen ley ta ra fın dan ta rif edi len overlap sen dro mu (OVS), yal nız ca KO AH ve OU AS bir lik - te li ği için de ğil, kis tik fib ro zis ve in ters tis yel pul mo ner fib ro zis (IPF) gi bi di ğer so lu num sis te mi has ta lık la rı nın OU AS ile bir lik te li ği ni ifa de et mek için kul la nı lır. KO AH VE UY KU AP NE Sİ OU AS has ta la rın da sap ta nan ha va yo lu obs trük si yo nu bul gu la rı ya da KO AH lı lar da sap ta nan gün içi aşı rı uyku lu luk gi bi OU AS bul gu la rı ço ğu ke re rast lan tı sal dır. Hem KO AH hem de OU AS sık gö rü len has ta lık lar ol du - ğun dan bir lik te lik le ri ne sık ça rast la nır. Uya nık lık hi pok se mi si, hi per kap ni ve pul mo ner hiper tan si yon bu iki has ta lı ğın bir lik te li ği ha lin de çok da - ha er ken dö nem ler de ve çok da ha sık or ta ya çı kar. Bu has ta lar baş lan gıç Sa O 2 de ğer le ri nin dü şük lü ğü ne de niy le ap ne atak la rı es na sın da çok da ha be lir gin desa tü ras yon lar gös te rir ler. BPAP NA SIL ET Kİ EDER? BPAP so lu num iş yü kü nü azal tır, so lu num kas la rı nı dinlen di rir. Özel lik le trans di af rag ma tik ba sınç dal ga lan ma - la rı nı azal tır. 16 KO AH ta in trin sik PE EP ten kay nak la nan ins pi ras yon te tik len me yü kü nü azal tır. 16,17 İns pi ri um eforu nu des tek le ye rek ti dal vo lü mü art tı rır. 17 So lu num kasla rı nı din len di re rek gün içi so lu num pa ra met re le ri ni iyi leş ti rir. 17 BPAP mik ro a te lek ta zi le ri aça rak komp li an sı iyi leş - ti rir. 18 BPAP so lu num mer ke zi nin hi per kap nik eşi ği ni aşa ğı çe ke rek san tral kas za a fı so ru nu nu çö zer. 19 BPAP ci haz la rın da, IPAP (ins pi ra tory po si ti ve airway pres su re), EPAP (ex pi ra tory po si ti ve air way pres su re), ra te (S/T ve T mod lar da), % Ins pi ri um za ma nı (T mod da), ba zı ci haz lar da te tik le me du yar lı lı ğı, ba zı ci haz lar da I slo - pe ve E slo pe ayar la na bi lir pa ra met re ler dir (Şekil 2). BPAP ci ha zı, Over lap Sen dro mu, Obe zi te hi po - ven ti las yon sen dro mu, Uy ku hi po ven ti las yon sen dro mu, CPAP tit ras yo nu sı ra sın da 12 cmh 2 O dan yük sek ba sınç ih ti ya cı olan saf OU AS has ta la rın da dü şü nül me li dir PAP TİT RAS YO NU Po zi tif ha va yo lu tit ras yo nu uy ku la bo ra tu ar la rı nın cid - di iş yük le rin den bi ri ni oluş tur mak ta dır. Özel lik le gö ğüs has ta lık la rı di sip li ni içe ri sin de fa a li yet yü rü ten uy ku labo ra tu ar la rı nın ge rek za man ge rek se iş yo ğun lu ğu olarak me sa i le ri nin yak la şık ya rı sı nı iş gal eder. DO NA NIM, ARAÇ GE REÇ Tit ras yon ön ce si as ga ri do na nı mın sağ lan ma sı ge rek li - dir. Müm kün se, özel lik le so lu num yet mez li ği nin kro nik yö ne ti mi ile il gi li ça lış ma lar acil mü da ha le ola nak la rı nın da bu lun du ğu has ta ne bün ye sin de ki la bo ra tu ar lar da yapıl ma lı dır. En önem li ge rek li lik ko nuy la il gi li ye tiş miş ekip tir. Tek ni ke rin den he ki mi ne il gi li ekip so lu num yet mez li - ği nin ola sı komp li kas yon la rı na ha zır lık lı ol ma lı dır. İlgi - li la bo ra tu a rın so rum lu he ki mi nin özel lik le so lu num yet mez li ği söz ko nu su ol du ğun da tit ras yon ge ce si la bo - ra tu ar da bu lun ma sa bi le ula şı la bi lir ol ma sı, il gi li has ta - ne nin nö bet eki bi nin ya pı lan iş lem den ha ber dar ol ma sı uy gun bir ha zır lık tır. Do na nı mın di ğer par ça sı da ta bi i ki po li som nog raf - tır. CPAP tit ras yo nu nun de ği şik yön tem le ri-apap tit ras - yo nu, kıs mi pa ra met re li ci haz lar la tit ras yon, nok tur nal ok si met ri eş lik li tit ras yon- tar tış ma lı dır, an cak tüm dün ya - da uy gu la yan kli nik le rin ol du ğu bi lin mek te dir. Pra tik gerek ler le gü ve ni lir li ği ka nıt lan mış çe şit li yön tem ler kul la nı la bi lir. An cak di ğer yön tem le rin işe ya ra ma dı ğı ya da so run la kar şı la şı lan du rum lar da ma nu el PAP tit ras yo nu ola nak la rı el al tın da bu lun ma lı dır. Çün kü PAP tit ras yo nu ŞEKİL 2: BPAP ST cihazında ulaşılabilir parametreler. Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1) 93

5 Ahmet Levent KARASULU OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ için al tın stan dart po li som nog ra fi eş li ğin de ve eş za man lı ka yıt la ya pı lan ma nu el tit ras yon dur. Kul la nı la cak po li - som nog ra fın di ğer ka lib ras yon la rı gi bi ba sınç sen sö rü nün ka lib ras yo nu da ya pıl mış ol ma lı dır. Pa CO 2 nin mo ni tö ri zas yo nu, ge rek li do na nım olan trans ku tan kap no met ri ya da end ti dal kap nog ra fi sağ lana bi lir se, son de re ce ya rar lı bil gi ler ve re bi lir. En yay gın kul la nı lan yön tem trans ku tan ka yıt tır an cak uy gun cihaz lar se çil mez ve dik kat li kul la nıl maz sa sen sör uy gu - la ma ye rin de ya nı ğa yol aça bi lir. Po zi tif ha va yo lu ba sın cı tit ras yo nu ama cıy la BPAP kul lan mak ge le nek sel leş miş bir yön tem dir. CPAP tit ras - yo nu için de akım üre ti ci si ola rak BPAP; IPAP ve EPAP ayar la rı eşit le ne rek kul la nı la bi lir. Son yıl lar da ci haz özel lik le ri ve so lu num des te ği yel pa ze le ri son de re ce geliş miş vo lum he def li pres su re sup port ven ti la tör ler, pro por ti o nal as sist ven ti las yon vb.-ol mak la bir lik te işin esa sı için ti med mod lu ve mut la ka uzak tan ku man da ya uy gun gi riş le re ve ula şı la bi lir bir ya zı lı ma sa hip bir ci - haz ço ğun luk la ye ter li dir. Ci ha zın sağ la dı ğı mas ke içi basınç de ğer le ri, ka çak mik ta rı, has ta ta ra fın dan te tik le nen ve ci haz ca te tik le nen so luk sa yı sı oran la rı, eş za man lı ola rak ya zı lım ta ra fın dan iz le ne bi lir ol ma lı dır. Ba zı cihaz lar da özel lik le ti med mod da ins pi ri um ve eks pi ri um za man la rı ve ri se ti me gi bi has ta kon fo ruy la il gi li de ğer - le rin de ayar lan ma sı müm kün dür (Şekil 3). Ti med mo - da ile ri de de ği ni le cek tir. Di ğer yan dan son yıl lar da san tral uy ku ap ne sen dro mu, Chey ne Sto kes So lu nu mu Sen dro mu ve Komp leks Uy ku Ap ne Sen dro mu (Komp- SAS) gi bi san tral so lu num olay la rıy la ken di ni gös te ren uy ku da so lu num bo zuk luk la rı nın öne mi da ha da an la - şıl mış tır. Bu ne den le Adap ti ve Ser vo Ven ti la tör (ASV) ile tit ras yo na baş la mak çok uzak ol ma yan bir za man da gün de mi mi ze ge le bi lir. Has ta la rın ih ti ya cı na gö re kul la nı la bi lir va zi yet te de ği şik boy lar da na sal ve tam yüz mas ke le ri nin el al tın - da tu tul ma sı al tın de ğe rin de ki bir ge ce nin bo şa har can - ma sı nı en gel le ye bi lir. Ok si jen kay na ğı önem li bir ge rek si nim dir. La bo ra - tu a rın ku ru lu şu es na sın da sağ la na bi lir se mer ke zi ok si jen bağ lan tı sı nın sağ lan ma sı yok sa stan dart bir ok si jen tü pü, re gü la tör ve mas ke ok si jen gi ri şi ne uy gun ok si jen ka nülle ri nin ha zır bu lun du rul ma sı ge rek li dir. Ge ce bo yun ca yük sek ha va akı mı ne de niy le üst so lu num yo lu mu ko - za sı ku rur ve so ğur. Bu du rum pa sa jı da ral ta rak ha va yo - lu di ren ci nin art ma sı na yol açar bu ne den le te miz li ğe ŞEKİL 3: BPAP tit ras yo nu: Ar ka plan da mas ke ba sınç tra se si ni de içe ren REM epo ğu gö rül mek te dir. Ya kın plan da ise tit ras yon da kul la nı lan ven ti la tö rü uzak tan kon trol et me yi sağ la yan ya zı lı mın ara yüz gö rün tü sü iz len mek te dir. 94 Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1)

6 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ Ahmet Levent KARASULU mut lak özen gös te ril me si kay dıy la nem len di ri ci ve ısı tı - cı kul la nıl ma sı öne ri lir. Ven ti la tör dev re si ne ya da ven ti la tö re ek len miş pnömo ta kog raf (Şekil 4) el de edi len akım, ba sınç ve ha cim deği şik lik le ri nin ta ki bi için al tın stan dart tır.pra tik ge rek çe ler le mas ke içi ba sın cın de ği şik dö nüş tü rü cü ler le kay de dil me si yo lu na gi di lir. An cak he men her ven ti la tör ba sınç, ha cim, akım bil gi le ri ni bir iş lem ci yar dı mıy la poli som nog ra fi kay dı na ya da ken di ya zı lı mı nın ara yü zü ne ak ta rı la bi lir sa yı sal ve ri ler ha lin de iş ler. Bu ve ri ler den pnö mo ta kog ra fa ya kın bil gi ler el de edi le bi lir. 20 Ter mis tör ler tit ras yon da kul la nış sız dır. Yal nız ca ağız so lu nu mun sap tan ma sın da kul la nıl ma sı öne ri lir. GE NEL KU RAL LAR Baş lan gıç ba sın cı ve tüm aşa ma lar da kul la nı lan ba sınç 4 mbar dan da ha dü şük ol ma ma lı dır. Gü nü müz de kul la nı - lan akım üre ti ci le ri yük sek akım lı ha va nın gö re ce sı nır lı bir hac me ve ril me si yo luy la ba sınç üre tir ler ya ni CPAP ve BPAP ci haz la rı as lın da ba sınç de ğil akım üre tir ler. Bu akım tek yol lu bir dev re ile has ta nın ha va yo lu na ulaş tı - rı lır. Has ta di ğer ven ti la tör ler den fark lı ola rak bu tek yol - lu dev re den so luk alır ve ve rir. Eks pi ri um la çı kan CO 2 eks ha las yon por tu yo luy la ve yük sek ha va akı mı var lı - ğın da eli mi ne edi lir, has ta CO 2 reb re at hing ola sı lı ğın dan ko ru nur. Bu ne den le 4 mbar ba sınç de ğe ri nin al tın da cid - di CO 2 reb re at hing ola sı lı ğı var dır. Da ha dü şük ba sınç de ğer le ri çok kı sa sü re li ği ne, uya nık lık ta 4 mbar ba sın cı da hi to le re ede me yen has ta lar da kul la nı la bi lir. Tit ras yon için ön ce den ta sar lan mış sa bit for mül ler ya da re çe te ler kul la nıl ma ma lı dır. Her bir has ta nın nere dey se par mak izi ka dar ken di ne öz gü so lu num me ka - ni ği ne sa hip ol du ğu nun göz önün de bu lun du rul ma sı da ha uy gun dur. ŞEKİL 4: Ventilatör devresine eklenmiş pnömotakograf. Ba sın cın art tı rıl ma sı için ön ce lik le nö ro fiz yo lo jik uy ku nun or ta ya çık ma sı bek le nir di ğer yan dan ta bi i ki ba sınç de ği şik li ği için so lu num olay la rı nın ce re yan etme si bek len me li dir. Ba zen has ta lar tek rar la yan so lu num olay la rı ne de niy le uy ku ya dal mak ta güç lük çe ke bi lir ler tek nis yen de po zi tif ha va yo lu ba sın cı nı (PAP) art tır mak için ilk uy ku epo ğu nu bek ler. Böy le bir du rum da has ta tam ola rak uyu ma dan PAP ı ya vaş ça yük selt mek uy ku - ya dal ma yı ko lay laş tı ra bi lir. PAP ı art tır ma hı zı na da ir ke sin ku ral lar yok tur. An cak obs trük tif ap ne, hi pop ne le rin göz len di ği bir kaç so luk alıp ver me den son ra art tı rı la bi le ce ği gi bi bir kaç da ki ka lık bek le me ler le de art tı rı la bi lir. Tit ras yo nun herhan gi bir aşa ma sın da ba sın cın ye ter siz ol du ğun dan tam ola rak emin ol mak is te ni yor sa ya vaş dal ga lı uy ku dö ne - mi dı şın da mak si mum bek le me sü re si 15 da ki ka ol ma lı - dır. Has ta nın uyan ma sı ha lin de ba sınç dü şü rü le rek da ha ya vaş yük sel ti lir. Tit ras yon es na sın da en dik kat li dav ra nıl ma sı ge re - ken ko nu lar dan bi ri ya vaş dal ga uy ku su (Ev re II - I ve Ev re IV) dö ne mi nin ya rat tı ğı ya nıl tı cı dü zel me ha li dir. Yaş lı has ta lar ve ben zo di a ze pin ve ben ze ri se da - tif ilaç kul la nan has ta lar da ya vaş dal ga aki ti vi te si gös te - ren uy ku dö nem le rin de ar tış olur. Ya vaş dal ga lı uy ku dö ne mi nin sta bil gö rü nü mü yan lış lık la ba sın cın ye ter li ol du ğu sa nı sı na yol aça bi lir. Be lir gin obs trük si yon tes bit edil me di ği sü re ce bu dö nem de ba sınç de ği şik li ği ya pıl - mak sı zın bek len me li dir. 22 Ba sınç 1 mbar lık bas mak lar ha lin de art tı rıl ma lı dır. De ne yim le kli nik yar gı ya gö re her bas mak ta da ha yüksek ba sınç de ğer le ri kul la nı la bi lir. Has ta ev re II ya da REM dö ne min de ise; sık ve şid det li akım kı sıt lan ma la rı iz le ni yor sa da ha hız lı art tı rı la bi lir. IPAP mbar de ğer le ri nin üze ri ne çı kıl ma ma - lı dır. Eğer çı kıl ma sı ge re ki yor sa has ta nın so lu num me kani ği ye ni den göz den ge çi ril me li dir. İde al he def uy ku nun nor mal leş me si, de sa tü ras yon, obs trük si yon ve akım kı sıt lan ma sı nın üs te sin den ge lin - me si dir. Üst ha va yo lu obs trük si yo nu en üst se vi ye si ne end eks pi ra tu ar faz da ula şır. Bu du rum has ta dan has ta ya değiş mek le bir lik te her du rum da ye ter siz EPAP ins pi ra tu - ar ha va yo lu obs trük si yo nu na ze min ha zır lar ken üst ha va yo lu sta bi li te si ni de bo za rak aro u sa la yol açar ay nı za man da ins pi ri um te tik le me efo ru nu art tı ra rak so lu - num kas la rı nın ye te ri ka dar din len di ril me si ni en gel ler. 23 Bu ne den le CPAP tan BPAP a ge çil di ğin de ye ter li EPAP ın sağ lan ma sı ge rek li dir. Tek nis yen CPAP tan BPAP a ge çil di ğin de stan dart baş lan gıç yap mış gi bi IPAP=6 ve Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1) 95

7 Ahmet Levent KARASULU OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ EPAP=4 gi bi de ğer ler le tit ras yo na baş la ma ya nıl gı sı na dü şer. Has ta nın ba sınç ih ti ya cı yük sek se bu ta ma men uy gun suz bir dav ra nış ola bi lir. Bu du rum da en iyi reh ber BPAP a ge çil me den ön ce el de edi len son CPAP de ğe ri - dir. Ba zen CPAP tit ras yo nu es na sın da pe ri yo dik so lu - num bo zuk lu ğu or ta ya çı ka bi lir ya da va ro lan pe ri yo dik so lu num bo zuk lu ğu şid det le ne bi lir. Bu so ru nun er ken ta nın ma sı tit ras yo nun sağ lı ğı için ol duk ça önem li dir. CPAP ba sın cı nın azal tıl ma sı ba zen kli nik du ru ma gö re BPAP a dö nül me si so ru nu çö ze bi lir. Obs trük tif ap ne ve şid det li hi pop ne le rin kon trol edil me si ama cıy la ön ce CPAP mo dun da baş la na rak her 5-10 da ki ka da bir 1 mbar art tı rı lır. Eğer be lir gin so lu - num olay la rı iz le ni yor sa ba sınç bu so lu num olay la rı nın iz len di ği bir kaç so luk alıp ve ri şi ta ki ben de ar tı rı la bi lir. Bu es na da na sal ba sınç ve to ra ko ab do mi nal so lu num efo - ru sik lik ar tış ve aza lış la rın var lı ğı akım kı sıt lan ma sı nın ikin cil be lir ti le ri gi bi so lu num ola yı işa ret le ri açı sın dan iz le nir. İns pi ra tu ar akım kı sıt lan ma sı ile il gi li be lir ti le rin sür me si ha lin de 3 ile 15 da ki ka lık pe ri yod lar la CPAP 1 mbar art tı rı lır. So lu num olay la rı nın de vam et me si halin de mas ke ka çak la rı ağız so lu nu mu var lı ğı nın kon trol edil me si ge re ke bi lir. Bu iş lem has ta da uya nık lık or ta ya çık maz sa mak si mum mbar a ula şın ca ya ka dar de - vam et ti ri lir. İns pi ra tu ar akım kı sıt lan ma sı ile il gi li be lir ti le rin sür me si ha lin de 3-15 da ki ka lık pe ri yod lar la IPAP 1 mbar art tı rı lır. Ye ter siz EPAP ın da ins pi ra tu ar akım kısıt lan ma sı na yol aça bi le ce ği unu tul ma ma lı dır. EPAP ın ye ni den göz den ge çi ril me si ne ça lış ma bo yun ca ih ti yaç du yu la bi lir. Ka çak yok lu ğu na rağ men obs trük tif so lu - num olay la rı de vam et mek tey se EPAP art tı rıl ma lı dır. IPAP ın hiç bir de ğe ri ye ter siz EPAP ı kom pan se ede mez. Pe ri yo dik so lu num ola sı lı ğı bu es na da da göz den ka çı - rıl ma ma lı dır. Pe ri yo dik so lu nu mun ken di ne ait gö rü nü - mü nün ya nı sı ra has ta nın REM dö ne mi ne gir me siy le or ta dan kalk ma sı da önem li bir işa ret tir. Bir son ra ki aşa ma aro u sal lar ve pe ri yo dik ba cak hare ket le ri nin (PLM) var sa gi de ril me li dir. Te o rik ola rak obs trük tif so lu num olay la rı PLM te tik le ye bi lir. PLM elimi nas yo nu ama cıy la IPAP 1 mbar lık ba sa mak lar la art tı - rı la bi lir an cak as la ma jör so lu num sal olay la rı kon trol et mek için ge rek li olan ba sın cın 2-3 mbar üs tü ne çı kıl - ma ma lı dır, di ğer yan dan bu ar tı şın san tral ap ne le ri tetik le ye cek bir de ğe re var ma ya cak dü zey de ol ma sı ge re kir. Tüm ma jör so lu num sal olay la rın kon trol al tı na alın ma sı na rağ men SpO2 de ğe ri ha len %88-90 ı aş ma ya - bi lir. Bu du rum da IPAP ın en faz la 3-4 mbar art tı rıl ma - sı çö züm yo lu ola bil mek le bir lik te ha len SpO2 de is te - nen so nuç el de edi le mez se yi ne tit re edi le rek 1-4 l/dk ok si jen ek le ne bi lir. Ok si he mog lo bin dis so si yas yon eğ ri - si nin sig mo i dal ya pı sı ne de niy le SpO2 de %90 he de fi yeter li dir. REM dö ne mi ve su pin ya tış ta da bu de ğer den düş me olup ol ma dı ğı de net len me li dir. Tüm bu ça ba la ra rağ men tit ras yon la he de fe ula şı - la ma ma sı ola sı dır. De ği şik dü zey ler de so nuç alı na bi lir. 1. Op ti mal tit ras yon: AHI <5 (en az 15 da ki ka lık ka - yıt bo yun ca, REM ev re si ve su pin po zis yon da hil) + aro - u sal ve uya nık lık lar la bö lün me yen, ke sin ti siz ve ka li te li uy ku 2. Ba sa rı lı tit ras yon: Or ta-agır OSAS da, AHI<15 ve ya ha fif OSAS da AHI de %50 azal ma (en az 15 da ki - ka lık ka yıt bo yun ca, REM ev re si ve su pin po zis yon da - hil) + aro u sal ve uya nık lık lar la bö lün me yen, ke sin ti siz ve ka li te li uy ku 3. Ka bul edi le bi lir tit ras yon: AHI 15 in al tı na in me - mis tir ama %75 ora nın da azal mıs tır ya da uy gun gö rü len ba sın cın et kin li gi nin REM de de ge çer li ol du gu gös te ri - le me mis tir. 4. Ka bul edi le mez tit ras yon: Ka bul edi le bi lir tit ras - yon da ki kri ter le re sa hip de gil dir. Has ta nın ye ni den de - ger len di ril me si ya da bas ka te da vi se çe ne gi ge rek li dir. Yak la sık bir ba sınç ayar la nıp semp tom lar de vam eder se 1 ay son ra re tit ras yon ya pı la bi lir. 20 Dik kat edi lir se son üç so nuç OU AS ka bul edi le bi lir - li ği tar tış ma lı so nuç lar dır ama ola sı dır. Her la bo ra tu ar ken di ne gö re bir pro to kol oluş tu rur ken ga yet ta bi i dir ki ilk so nu cu he def ler. Kal dı ki PAP te da vi si za ten ka bul ve uyunç açı sın dan so run lu bir te da vi dir. En iyi ta kib edi len se ri ler de uyun cun %50 ler de sey ret ti ği dü şü nü lür se op ti - mal tit ras yo nun öne mi da ha iyi an la şı la bi lir. Bu ge nel de ğer len dir me ler son ra sın da ba zı ola sı senar yo lar üze rin de ça lış mak ko nu nun an la şı la bi lir li ği ni art tı ra cak tır. OL GU SE NAR YO LA RI 1) Has ta da ma jör so lu num sal olay la rın kon tro lü için yeter li ba sınç des te ği sağ lan dık tan son ra akım kı sıt lan ma la rı için ge rek li dü zen le me nin ya pıl dı ğı sı ra da san tral ap ne ler, hi pop ne ler ve bu na eş lik eden sık aro u sal lar or ta ya çı ka bi - lir. Bu du rum ol duk ça sık gö rü len bir du rum dur. İki se çe - nek var dır: Bu ye ni olay la rı da or ta dan kal dır mak için ba sınc art tı rı la bi lir. Bu cid di bir ha ta dır, ço ğu ke re san tral so lu num olay la rı nın art ma sı üs tü ne üst lük bir de so run la - ra pe ri yo dik ba cak ha re ket le ri nin ek len me siy le so nuç la - 96 Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1)

8 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ Ahmet Levent KARASULU na bi lir. Di ğer se çe nek bu olay la rın iz len me di ği ba sın ca ge - ri dö nül me si dir. Böy le bir du rum da kıs men akım kı sıt lan - ma la rı nın ha liy le bı ra kıl ma sı dü şü nü le bi lir. 2) Ba sınç in to le ran sı, gün içi ya kın ma lar ya da CPAP la te da vi edi le me yen REM hi po ven ti las yo nu nede niy le doğ ru dan BPAP tit ras yo nu ya pı lan has ta lar da baş lan gıç CPAP ba sın cı 1 mbar lık ba sa mak lar ha lin de art tı rı la rak eğer bi li ni yor sa da ha ön ce ya pıl mış olan CPAP tit ras yo nun da el de edi len en yük sek de ğe re ka dar ya da mbar a ka dar yük sel ti lir. IPAP 3-15 da ki - ka lık pe ri yod lar la en faz la mbar a ka dar çı kı la cak şekil de art tı rı lır. IPAP EPAP far kı 6-7 mbar ci va rı iken IPAP ba sın cı 15 mbar ın üze rin de iken ma jör so lu num olay la rı nın de vam et ti ği göz le ni yor sa EPAP ın art tı rıl - ma sı dü şü nü le bi lir. 3) NREM dö ne min de iyi git mek te olan bir has ta da REM dö ne min de ma jör so lu num olay la rın da ar tış ol ma - ma sı na rağ men be lir gin de sa tü ras yon lar or ta ya çı ka bi lir. Bu du rum REM hi po ven ti las yo nu ola rak ta nım la nır. İlk aşa ma da ge nel lik le CPAP ın bir mik tar art tı rıl ma sı düşü nü lür. So run bu şekil de çö zü le mez se BPAP a ge çil me - si dü şü nül me li dir. Bu se fer IPAP mev cut CPAP de ğe rin de tu tu lur. EPAP 2-3 mbar dü şü rü le rek oluş tu - ru lur. Di ğer bir se çe nek te EPAP ı mev cut CPAP de ğe ri ola rak ta nım la ya rak IPAP ın bu nun üze ri ne 3-4 mbar ek le ne rek ta nım lan ma sı dır. İkin ci yön te min ris ki se çi - len EPAP ın özel lik le NREM pe ri o du için çok yük sek kal ma sı dır. IPAP EPAP far kı 5-7 mbar ci va rın da ol ma - sı na rağ men de sa tü ras yon de vam et mek tey se ilk mü da - ha le IPAP a ya pıl ma lı IPAP ta ki 2-3 mbar lık de ği şik li ğe rağ men de sa tü ras yon sür mek tey se sı ra sıy la EPAP ın arttı rıl ma sı ve ok si jen ek len me si dü şü nü le bi lir. 3)Nö ro mus ku ler has ta lık lar gi bi non obs trük tif uyku da so lu num bo zuk luk la rın da BPAP tit ras yo nu nun da ken di ne özel dik kat ge rek ti ren yön le ri var dır. BPAP ın akut so lu num yet mez li ğin de kul la nıl ma sı du ru mun da te mel pren sip müm kün olan en dü şük EPAP (4-5 mbar) de ğe ri ve en yük sek ins pi ri um eks pi ri um ba sınç far kı ile ola sı en yük sek so lu num des te ği nin sağ lan ma sı dır. Böy - le bir du rum da uy ku mi ma ri si nin mü kem mel leş ti ril me - si göz ar dı edi le bi lir. An cak son ra sın da so lu num des te ği ne kro nik so lu num des te ği ile de vam edi le cek se da ha uy gun ba sınç de ğer le ri PSG al tın da tit ras yon la bulun ma lı dır. Bu ra da ki ana he def REM dö ne min de iz le nen hi po ven ti las yon ve de rin de sa tü ras yon la rın dü zel til me - si dir. Ba zen bu amaç la ok si jen ek len me si ge re ke bi lir. Üst ha va yo lu kol laps eği li mi bu has ta lar da art mış ol mak la bir lik te gö re ce dü şük EPAP de ğer le ri sta bi li te yi sağ la - ma ya ye ter li dir. Di ğer yan dan bu has ta la rın uya nık lık ta da so lu num des te ği ne ih ti ya cı ola ca ğın dan uy ku ve uyanık lık hal le ri için ay rı ba sınç ayar la rı ge re ke bi lir. NREM dö ne mi ayar la rı ya da to le re edi le mez se bu ayar la rın bi - raz al tı de ğer ler uya nık lık ta kul la nı la bi lir. 4) Uy ku ap ne kom po nen ti gö re ce ha fif olan KO AH a bağ lı so lu num yet mez li ği olan has ta lar da da tit ras yon için PSG ye ih ti yaç var dır. Akut alev len me sı ra sın da ana pren sip so lu num yet mez li ğiy le baş edil me si dir. PSG reh ber li ğin de tit ras yon her za man da ha üst dü zey de kon trol sağ lar an cak pra tik so run lar ne de niy le ya pı la - ma ya bi lir. Bu ra da he def le nen ka bul edi le bi lir kan ga zı de ğer le ri ne ula şıl ma sı dır. Bu ra da ka bul edi le bi lir den ka - sıt ço ğu ke re has ta nın hi per ven ti le edil di ği ni dü şün dü - ren la bo ra tu ar nor mal de ğer le rin den çok has ta nın akut atak ön ce si kar bon di ok sit se vi ye le ri dir. Kal dı ki hi po - kap ni so lu num mer ke zi nin sta bi li zas yo nun en çok bo - zan et ken ler den bi ri dir. REM dö ne min de de sa tü ras yon de rin le şe bi lir. Bu du rum da ön ce ins pi ri um eks pi ri um far kı ar tı rıl ma lı de sa tü ras yo nun kon trol al tı na alı na ma - ma sı ha lin de ok si jen ek len me li dir. Mas ke ven ti las yon sı - ra sın da has ta la ra ve ri len ok si jen frak si yo nu nu tah min et mek ge nel lik le de ği şik di lus yon dü zey le ri ve ek sa las - yon por tun da olu şan ha va akı mı nın de ğiş ken li ği ne de - niy le güç tür. Obs trük tif uy ku ap ne si ve kro nik hi per kap nik so lu num yet mez li ği ne de niy le te da vi dü şü - nü len has ta la ra ok si jen ek len me si kri tik bir ka rar dır. Hi - pok sik so lu num gü dü sü nün kay bı, ven ti las yon per füz yon bo zuk lu ğu ve Hal da ne et ki si ne de niy le kan ga zı nın kö tü leş me si ne ve hi per kap ni nin de rin leş me si ne yol aça bi lir. CPAP al tın da iken ok si jen ek len me si de ne - ne bi lir an cak ço ğu ke re BPAP a dö nül me si ge re kir. DOWN WARD TİT RAS YON Şu ana ka dar ör nek ler le an la tıl ma ya ça lı şı lan yön te min dı şın da ba zı la bo ra tu ar lar 4 mbar baş lan gıç ba sın cıy la baş la nıp 5 da ki ka bo yun ca so lu num olay la rı gö rül dük çe ba sınç da ki ka da 1 mbar art tı rı lır. 30 da ki ka çin de hiç bir so lu num ola yı gö rül mez se de ba sınç 1mBar azal tı lır. Bu azalt ma işi ye ni bir so lu num ola yı gö rü lün ce ye ka dar sü - rer. 21 Yön tem saf OU AS has ta la rın da ol duk ça uy gun bir yön tem ol mak la bir lik te yük sek ba sınç ih ti ya cı ya da hi - po ven ti la yo nun eş lik et me si du rum la rın da BPAP a ge - çil me si ge rek ti ğin de uy gun ol ma ya bi lir. Tİ MED MOD NE ZA MAN? Ti med mod he def le nen so lu num da ki ka sa yı sı nın ta ma - men ci haz ta ra fın dan sağ lan ma sı dır. Ge nel lik le spontan/ti med (S/T) mod ola rak kul la nı lır. Has ta ya sağ lan ma sı uy gun bu lu nan so lu num da ki ka sa yı sı saptan dık tan son ra ci haz da ki mik ro iş lem ci bir da ki ka yı bu Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1) 97

9 Ahmet Levent KARASULU OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ he def so lu num da ki ka sa yı sı na bö le rek ins pi ri um te tik - len me si el de edi len sü re ka dar or ta ya çık maz sa ins pi ri u - ma ayar la nan ba sınç de ğe ri ni ya ni IPAP ı ve rir. USB da en sık kul la nım ne de ni obs trük tif ve san tral so lu num olay la rı nın bir lik te li ği dir Tit ras yon es na sın da ge nel lik le iki tür san tral so lu num ola yıy la kar şı la şı lır. Bi rin ci si, hi - per kap nik di ğe ri de hi po kap nik san tral ap ne ler dir Obs - trük tif so lu num olay la rı nın kon trol al tı na alı na bil me si için ge rek li olan ba sınç de ğer le ri ne çı kıl mış ol ma sı na rağ men san tral ap ne le rin kon trol al tı na alı na mı yor hat - ta ba zen sa yı ve sık lık ça ar tı yor ol ma sı S/T mo da dö nül - me si nin en sık ge rek çe si ni oluş tu rur. Di ğer bir ge rek çe de BPAP ın has ta ta ra fın dan te tik le ne mi yor ol ma sı dır. Di ğer yan dan çağ daş ma ki ne ler ins pi ri um ve eks pi - ri um sü re le ri ni de ayar la ya bil me oran lar la oy na ya bil me ola na ğı da ve rir ler. Ayar la na bi lir bir di ğer pa ra met re de ri se ti me dır. Bu ayar lar özel lik le has ta kon fo ru nu art tır - mak has ta ci haz uyum suz lu ğu nu azalt mak için kul la nı - la bi lir. Has ta kon fo ru nun ve ma ki ne uyu mu de net le mek için so lu num efo ru nu gös te ren özo fa gus ba sın cı, PTT, RIP gi bi ka nal lar kul la nı la bi lir an cak en iyi gös ter ge ler - den bi ri uy ku nun mik ro mi ma ri sin de ki dü zel me dir. 24 YA RI GE CE TİT RAS YON Uy ku da so lu num bo zuk luk la rı nın son yıl lar da ar tan öne - mi, has ta lı ğın sık lı ğı tüm dün ya da uy ku la bo ra tu ar la rı - nın önün de uza yan kuy ruk lar oluş ma sı na ne den ol muş tur. Ola ğan ko şul lar da uy ku da so lu num bo zuk lu - ğu şüp he li bir has ta ilk ge ce ta nı ikin ci ge ce de tit ras yon ge ce si ol mak üze re uy ku la bo ra tu a rı nın bir ya ta ğı nı iki ge ce iş gal eder Ya rı ge ce ça lış ma kı sa ca ge ce nin ilk ya rı sın da ta nı amaç lı po li som nog ra fi nin ikin ci ya rı sın da da tit ras yon iş lem nin ya pıl ma sı dır. AASM ta nı sal bö lü mün en az iki sa at sür me si, Ta nı sal bö lüm de AHİ en az 40 (ko şul lu ola - rak ara sı) CPAP tit ras yon bö lü mü nün en az 3 sa - at sür me si PSG de CPAP ın su pin po zis yon da hem REM hem de NREM uy ku sun da ap ne ve hi pop ne le ri ka bul edi le bi lir sı nır la ra çek me si, ko şul la rın da ya rı ge ce ça lış - ma nın ka bul edi le bi lir ola ca ğı nı bil dir mek te dir. 25 Di ğer yan dan ya rı ge ce ça lış ma nın so run la rı ne de - niy le so nuç la rı dik kat le yo rum lan ma lı dır. Ta nı ve te da - vi ye ay rı lan sü re hay li azal dı ğın dan ta nı nın de net len me si ve has ta nın ci ha za adap tas yo nu bir so run ola rak or ta ya çı ka bi lir. Di ğer yan dan tit ras yon sı ra sın da BPAP ge çil me zo run lu lu ğu or ta ya çık tı ğın da bu nun için ço ğun luk la ye ter li za man kal maz. Di ğer yan dan tit ras - yon ge ce si nin sa ba hın da has ta nın ken di ni iyi his se di yor ol ma sı ço ğun luk la ci ha zın ka bu lu nu ko lay laş tı rır. APAP İLE TİT RAS YON Ma nu el tit ras yo nun hem per so nel hem de ma li yet açısın dan güç lük ler arz et me si APAP ci haz la rı nın tit ras - yon ama cıy la kul la nıl ma sı nı dü şün dür müş tür. APAP ci haz la rı, üst so lu num yo lun da ki de ği şik lik le ri, vib ras - yon, akım kı sıt lan ma sı, akım za man eğ ri si, im pe dans ölçüm le ri ni ço ğu çağ daş ci haz da ol du ğu gi bi bu ve ri le rin bir kom bi nas yo nu nu oluş tu ra rak al gı lar lar. Al gı la dı ğı de ği şik le re ba sınç ar tı şı ya da aza lı şı ile ya nıt ve ren ci haz ge ce bo yu or ta ya çı kan de ği şik lik le ri ve bu na ver di ği yanıt la rı bir mik ro iş lem ci yo luy la kay de der. APAP ile titras yon la bo ra tu ar da tek nis yen gö ze ti min de ve po li som nog ra fi eş li ğin de uy gu la na bi lir. Bu uy gu la ma mas ke ka çak la rı nın kon tro lü nü ko lay laş tı ra ca ğı gi bi APAP la çö zü le me yen hi po ven ti las yon ve or ta ya çık ma - sı muh te mel san tral so lu num olay la rı na yö ne lik ön lem alın ma sı nı ko lay laş tı rır. Di ğer uy gu la ma bi çi mi ise la bo - ra tu ar dı şın da uzun sü re li uy gu la ma dır. Bu uy gu la ma - nın en önem li avan ta jı la bo ra tu a rı iş gal et mem si ve ucuz ol ma sı dır. Ci ha zın uy gu la ma ön ce sin de is te nen üst ve alt basınç sı nır la rı na ayar lan ma sı ge re kir. Ba zı ci haz lar ba sınç yük se liş hız la rı nın da ayar lan ma sı na ola nak ve rir ler. Tit ras yon sü re si nin so nun da aşı rı ka çak olan dö nem ler göz ar dı edi le rek has ta nın tit ras yon sü re si nin %95 in de ih ti yaç duy du ğu ba sınç (P95) has ta ya re çe te edi lir. APAP tit ras yo nu nun ma nu el tit ras yon ka dar et kin oldu ğu nu bil di ren ça lış ma lar ya yım lan mış tır APAP kul la nı mı san tral ap ne ler, hi pok si, cid di mas ke ka çak la rı nın ya nıl tı cı et ki si ve yük sek ba sınç ihti ya cı gi bi du rum la ra kar şı uya nık olun du ğun da uy gun bir tit ras yon se çe ne ği dir. KOMP LEKS UY KU AP NE SEN DRO MU (KOMP SAS) Son yıl lar da ya pı lan göz lem ler ilk ça lış ma la rın da obstrük tif uy ku ap ne hi pop ne sen dro mu ta nı sı kon muş olmak la bir lik te, tit ras yon es na sın da cid di san tral so lu num olay la rı nın gö rül dü ğü bir has ta gru bu na işa ret edil mek - te dir. 31 Bu has ta lar da sık lık la mikst ap ne le rin gö rü le bil di - ği ne bir grup has ta da da ya tış po zis yo nu de ği şik lik le ri ya da CPAP uy gu la ma sıy la so lu num olay la rı nın san tral ap ne le re dö nü şe bil di ği ne işa ret et mek te dir. Ra po ru ha - zır la yan grup bu kar ma şık komp leks- so lu num sal bo - zuk luk or tak fiz yo pa to lo jik me ka niz ma la rın iş le di ği ni dü şün dür mek le bir lik te fark lı bir ta nı sal ka te go ri oluştur ma ya ca ğı nı be lirt miş ler dir. Bu gru ba gi ren has ta lar la il gi li ger çek ten çok az şey bi lin mek te dir. 98 Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1)

10 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ Ahmet Levent KARASULU CPAP uy gu la ma sı nın ba şın da sık san tral ap ne ler ya da Chey ne-sto kes (Şekil 5) so lu num bo zuk lu ğu ne de - niy le uy ku ya pı la rı bo zu lan has ta lar Komp SAS ta nı mı için de de ğer len di ril mek te dir. 31 Ol gu se ri le rin de ilk po li som nog ra fi le rin de OU AS ola rak sı nıf lan dı rı lan bu has ta lar CPAP uy gu la ma sıy la be lir gin san tral so lu num olay la rı gös ter mek te dir ler. Tho mas ve ark. bu has ta lar da so lu num olay la rı nın or ta - dan kal dı rıl ma sı için ge rek li ba sın cın sap ta na ma dı ğı, obs trük tif olay lar la ba şa çı kıl ma sı için uy gu la nan CPAP de ğer le rin de ol duk ça cid di ka lın tı san tral olay la rın or ta - ya çı ka bil di ği ni bil dir miş ler dir. 32 Re si dü el ap ne hi pop ne in dek si (RA HI) ya da re si - du el ap ne in dek si(ra I) ta nım la rı da komp SAS ın gün cel bir ko nu ol ma sın dan son ra or ta ya atıl mış ta nım lar dır. Bu ta nım lar yu ka rı da be lir til di ği gi bi CPAP tit ras yo nu sı ra - sın da or ta ya çı kan san tral so lu num olay la rı nın oluş tur - du ğu so lu num bo zuk luk in deks le ri dir. BPAP S/T öne ri le bi lir bir so lu num des tek se çe ne ği ol mak la bir lik - te ya pı lan ba zı ça lış ma lar ASV (au to ser vo ven ti la ti on) bu has ta gru bun da BPAP S/T ye da ha üs tün ol du ğu nu gös ter mek te dir. 33 ASV bir tür bi le vel ven ti la tör gi bi ça lış mak la birlik te EPAP ba sın cı sa bit kal mak la bir lik te obs trük tif ya da san tral so lu num olay la rın da IPAP la sağ la dı ğı ba sın cı ön ta nım lı sı nır lar içe ri sin de art tı rıp azal ta bi le cek bir algo rit ma ya da ya na rak ça lı şır lar (Şekil 6). Her ne ka dar fab ri ka çı kış ayar la rı nın has ta la rın önem li bö lü mün de ye ter li ola bi le ce ği söy len se de bu ci haz la rın da tit re edilme le ri ge rek ti ği açık tır. PAP TE DA Vİ SO RUN LA RI PAP te da vi si yal nız ca kul la nıl dı ğı sü re ce et ki li dir. CPAP ci ha zı has ta ya öne ril di ğin de has ta nın bu te da vi yi ka bul et me si te da vi ka bu lu (ac cep tan ce) ola rak anı lır ken bu teda vi ye de vam et me si de uyunç (komp li ans) ola rak anı lacak tır. İlk ge ce ça lış ma sın dan son ra has ta la rın %70 i CPAP kul la nı mı nı ka bul et mek te dir ler. 34 CPAP te da vi - sin de ba şa rı nın her kez ce ka bul edil miş bir ta nı mı ol ma - mak la bir lik te be lir le nen sü re nin %70 in de 4 sa at ya da da ha uzun sü re ci ha zı kul la nı mı uy gun kul la nım ola rak ka bul edi le bi lir. CPAP kul la nı mı nın uy gun dü zey ler de tu tul ma sı te da vi nin en önem li so run la rın dan bi ri dir. Titras yon iş le mi ve has ta nın tit ras yon son ra sın da tat min - kar bir uy ku uyu ma sı ci ha zın ka bu lun de önem li ro le sa hip tir. Ama asıl so run ci haz kul la nı mı nın sü rek li leş ti - ŞEKİL 5: BiPAP titrasyonu esnasında ortaya çıkan Cheyne Stokes Solunumu Nasal Kanülden basınç izlenmekte olduğundan toraks ve abdomen eforuna dikkat ediniz. Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1) 99

11 Ahmet Levent KARASULU OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ ŞEKİL 6: ASV çalışma prensibi ril me si dir. Çağ daş ci haz lar has ta la rın ci haz kul la nım durum la rı nı iz le me yi ko lay laş tı ra cak ve ri le ri sağ lar lar. Cihaz la ra ek le nen mik ro iş lem ci ler has ta nın ci ha zı na sıl kul lan dı ğı ko nu sun da son de re ce iş lev sel ve ri ler sağ lar. Te da vi yi sür dür me de et ki li ol du ğu sap ta nan en önem li et ken ler has ta lı ğın şid de ti, gün içi aşı rı uy ku ha li nin şidde ti ve hor la ma öy kü sü nün sü re si dir ve ilk üç ay da ki CPAP kul la nı mı son ra ki kul la nı mı da bü yük öl çü de belir ler. 34 Bu bul gu lar la bir lik te ci haz ka yıt la rı na da ya lı objek tif ve ri le re ba kıl dı ğın da has ta la rın yal nız ca %47 si bel li za man di li mi nin %70 in de ge ce de en az 4 sa at cihaz la rı nı kul lan mak ta dır. 35 CPAP kul la nı mı bü yük oran - da eği tim ve or ta ya çı kan so run la rın hız la çö zü mü ile art tı rı la bi lir (Tab lo 1). PAP kul la nı mıy la il gi li or ta ya çı kan so run la rın başın da mas ke so run la rı gel mek te dir. Akım üre ti ci sin den kay nak la nan ha va dev re den son ra mas ke ile has ta nın ha va yo lu na ile ti lir. Po zi tif ba sınç na sal mas ke, tam yüz mas ke si ya da na sal yas tık çık gi bi ara yüz ler le ile ti lir. Özel lik le yük sek ba sınç ih ti ya cı olan has ta lar da mas ke ka çak la rı önem li bir te da vi yi terk ne de ni dir. Di ğer yandan ka çak la rı ön le mek için mas ke nin faz la ca sı kıl ma sı TABLO 1: CPAP kullanımında karşılaşılan sorunlar. Sorun Türü Nazal Maskeye Bağlı Akıma Bağlı Gürültü Yatak arkadaşı rahatsızlığı Yan Etki Rinore Konjesyon,kuruluk Epistaksis Nasal köprü ülseri Hava kaçağına bağlı konjonktivit Göğüste dolgunluk hissi Aerofaji Sinus ağrısı Klostrofobi Ekshalasyon güçlüğü Pnömotoraks( çok nadir) Pnömoensefali(çok nadir) kı sa sü re için de cid di na sal köp rü ül ser le ri ne yol açar. Mas ke ye bağ lı cilt ir ri tas yo nu ve aler jik re ak si yon lar da sık lık la ci haz ter ki ne yol aça bi lir. Non aler jik ma ter - yal den ya pıl mış mas ke le rin kul la nı mı ve ge re ğin de mas ke nin cilt le te ma sı nı azal ta cak va ze lin gi bi yar dım - cı la rın kul la nı mı ya kın ma la rı azal ta bi lir. Ağız ka çak la - rı da ci haz kul la nı mın da önem li bir so run dur. Özel lik le da ha ön ce den yu mu şak da mak cer ra hi si ya pıl mış hasta lar da ve na sal pa saj da so run olan has ta lar da da ha sıklık la gö rü le bi lir. Na sal pa sa jın göz den ge çi ril me si alı na cak ilk ön lem ol mak la bir lik te, so ru nun çö zü le - me me si ha lin de çe ne ban dı ya da tam yüz mas ke si kulla nıl ma sı ge re ke bi lir. Has ta la rın yak la şık %10-35 in de ri no re ya kın ma sı or ta ya çı kar. Na sal ste ro id ler ve ip rat ro pi um bro mür soru nu azal ta bi lir. Di ğer yan dan na sal ku ru luk özel lik le yük sek basınç lar da ve kış ay la rın da has ta la rın ço ğu nu et ki ler ısı tı - cı ve nem len di ri ci kul la nı mı bu so ru nu ha fif le te bi lir. Uy ku yu baş lat ma da güç lük has ta la rın bir bö lü mü - nü ya kın ma sı dır. Ci haz la rın ta ma mı ram pa ayar özel lik - le ri ne sa hip tir ya ni baş lan gıç ta dü şük ba sınç ve re rek uy ku ya dal ma yı ko lay laş tı rır lar. Ayar la nan za man zarfın da ba sın cı ya vaş ça yük sel te rek is te ni len de ğer de basınç ve rir ler. Uy ku ya dal mak ta güç lük çe ken has ta la ra se da tif hip no tik le rin ve ril me si tar tış ma lı dır; çün kü bu ilaç lar uy ku ya dal ma yı ko lay laş tı rır ken aro u sal eşi ği ni yük sel te rek ola sı de sa tü ras yon la rın uza ma sı na yol açabi lir ler. Ci haz ya da eks ha las yon por tun dan kay nak la nan ses te ba zı has ta lar da ci haz kul la nı mı nı güç leş ti re bi lir. Son yıl lar da ci haz ve mas ke tek no lo ji sin de ki iler le me ler bu sı kın tı la rı bü yük oran da azalt mış tır. Re çe te edi le cek ci ha zın ve dev re nin se çi min de gü rül tü so ru nu nun da dik ka te alın ma sı da ha en baş ta bu so ru nu azal ta bi lir. SO NUÇ Tek no lo ji gün be gün has ta la rı mı za da ha uzun ve konfor lu bir ha yat sağ la ya bil mek yo lun da ki ça ba mı zı kolay laş tı ra cak de ği şik araç la rı sağ la mak ta dır. Uzun sü re li so lu num sal des tek bu araç lar dan bi ri ol mak la bir lik te tek no lo ji nin bu zen gin li ği he kim lik sa na tı nın yüz ler ce yıl lık kli nis yen ge le ne ği nin öne mi ni azalt ma mak ta dır. PAP tit ras yo nu uy ku da so lu num bo zuk luk la rı nın te da - vi sin de tek no lo ji ve he kim lik sa na tı nın iç içe geç miş li - ği nin ol gun bir ör ne ği dir. Her bir has ta nın tıp kı par mak izi gi bi tek rar lan ma yan ve her bir has ta için özel olan so lu num me ka ni ği ne sa hip ol du ğu unu tul ma ma lı dır. 100 Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1)

12 OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA POZİTİF HAVA YOLU BASINCI TEDAVİSİ Ahmet Levent KARASULU 1. Re ver sal of obs truc ti ve sle ep ap no e a by conti nu o us po si ti ve air way pres su re app li ed thro - ugh the na res. Lan cet 1981;18: Rem mers JE, deg ro ot WJ, Sa u er land EK, Anch AM. Pat ho ge ne sis of up per air way occ - lu si on du ring sle ep. J Appl Physi ol 1978;44: Fogel RB, Malhotra A, Pillar G, Edwards JK, Beauregard J, Shea SA, et al. Ge ni og los sal ac ti va ti on in pa ti ents with obs truc ti ve sle ep ap - ne a ver sus con trol sub jects Mec ha nism of musc le con trol. Am J Res pir Crit Ca re Med 2001;164: De e gan PC, No lan P, Ca rey M, Mc Nic ho las WT. Ef fects of po si ti ve air way pres su re on up - per air way di la ta tor musc le activity and ven ti - la tory ti ming J Appl Physi ol 1996;81: Lo re dojs, An co li-is ra el S, Dims da le JE. Effect of con ti nu o us po si ti ve air way pres su re vs placebo continuous positive airway pressure on sle ep qu a lity in obs truc ti ve sle ep ap ne a. Chest 1999;116: Jenkinson C, Davies RJ, Mullins R, Stradling JR. Com pa ri son of the ra pe u tic and subt he - ra pe u tic na sal con ti nu o us positive air way pres su re for obs truc ti ve sle ep ap noe a:a rando mi sed pros pec ti ve pa ra lel tri al. Lan cet 1999;353: La vi e P, He rer P,Hoff ste in V. Obs truc ti ve sle - ep ap noe a syndro me as a risk fac tor for hyper ten si on: po pu la ti on study. BMJ 2000;320: Su zu ki M, Ot su ka K, Gu il le mi na ult C. Long term na sal con ti nu o us positive air way pres su - re ad mi nis tra ti on can nor ma li ze hyper ten si on in obs truc ti ve sle ep ap ne a pa ti ents. Sle ep 1993;16: Na ugh ton MT, Brad ley TD, Sle ep ap ne a in con ges ti ve he art fa i lu re. Clin Chest Med 1998;19: So mers VK, Dyken ME, Clary MP, Ab bo ud FM. Sympat he tic ne u ral mec ha nisms in obs - truc ti ve sle ep ap ne a. J Clin In vest 1995;96: Kessler R, Chaouat A, Weitzenblum E, Oswald M, Ehrhart M, Apprill M, et al. Pul mo - nary hyper ten si on in the obs truc ti ve sle ep ap ne a syndro me:pre va len ce, ca u ses and the ra pe u tic con se qu en ces. Eur Respir J 1996;9: He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mor ta li tiy and ap ne a in dex in obs truc ti ve sle ep ap ne a.ex pe ri en ce in 385 ma le pa ti ents. Chest 1988;94:9-14. KAYNAKLAR 13. Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, Schulzer M, Malhotra M, Jung D, et al. Au to-tit ra ting ver sus stan dart con ti nu o us po si ti ve air way pres su re for the tre at ment of obs truc ti ve sle ep ap ne a: Results of a me ta- a naly sis. Sle ep 2004;27: Con sen sus Con fe ren ce cli ni cal in di ca ti ons for nonin va si ve po si ti ve pres su re ven ti la ti on in chro nic res pi ra tory fa i lu re du e to res tric ti ve lung di se a ses,copd, and noc tur nal hypo - ven ti la ti on-a con sen sus con fe ren ce re port. Chest 1999;116: San ders MH, Kern N. Obs truc ti ve sle ep ap ne - a tre a ted by in de pen dently ad jus ted ins pi ra - tory and ex pi ra tory po si ti ve air way pres su res vi a na sal mask Physi o lo gic and cli ni cal imp li - ca ti ons Chest 1990;98: Na va S, Am bro si no N, Ru bi ni F, Fracc hi a C, Ram pul la C, Tor ri G, et al. Ef fect of na sal pressu re sup port ven ti la ti on and ex ter nal PE EP on di ap hrag ma tic ac ti vity in pa ti ents with se ve re stab le COPD Chest 1993;103: Ro us sos C. Func ti on and fa ti gu e of res pi ra - tory musc les Chest 1985;88:124S-32S. 18. Ber gofsky EH, Hu re witz AN. Air way in suff la ti - on: physi o lo gic ef fects on acu te and chro nic gas exc han ge in hu mans. Am Rev Res pir Dis 1989;140: Gon za lez MM, Par re i ra F, Ro dens te in DO. Non-in va si ve ven ti la ti on and sle ep. Sle ep Med Rev 2002;6: Choc ro verty S, The rapy and PSG:Con ti nu o us po si ti ve air way tit ra ti on and bi le vel po si ti ve airway tit ra ti on in Choc ro verty S, ed. At las of Sle - ep me di ci ne. El se vi er Phi la delp hi a Gruns te in R. Con ti nu o us Po si ti ve Air way Pres su re Tre at ment for Obs truc ti ve Sle ep Ap - ne a-hypop ne a Syndro me. In: Kryger MH, Roth T, De ment WC eds. Prin cip les and Practi ce of Sle ep Me di ci ne. Fo urth ed. El se vi er, Phi la delp hi a; p Tho mas RJ. Cyclic al ter na ting pat tern and pos i ti ve air way pres su re tit ra ti on. Sle ep Med 2002;3: Se ri es F. Up per air way musc les awa ke and sle ep Sle ep Med Rev 2002;6: Mar ro ne O, In sa la co G, Bon sig no re MR, Roma no S, Sal vag gi o A, Bon sig no re G. Sle ep struc tu re cor re la tes of con ti nu o us po si ti ve air way pres su re va ri a ti ons du ring app li ca ti on of an au to tit ra ting con ti nu o us po si ti ve air way pres su re mac hi ne in pa ti ents with obs truc ti - ve sle ep ap ne a syndro me. Chest 2002;121: Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, Morgenthaler TI, Alessi CA, Bailey D, et al. Practi ce pa ra me ters for the use of con ti nu o us and bi le vel po si ti ve air way pres su re de vi ces to tre - at adult pa ti ents with sle ep-re la ted bre at hing di sor ders. Sle ep 2006;29: Ber ka ni M, Lo fa so F, Cho u a id C, d Ort ho MP, The ret D, Gril li er-la no ir V, et al. CPAP tit ra ti - on by an au to-cpap de vi ce ba sed on sno ring de tec ti on: a cli ni cal tri al and eco no mic con si - de ra ti ons. Eur Res pir J 1998;12: Gag na do ux F, Ra ko to nan hary D, Mar tins de Ara u jo MT, Bar ros-vi e i ra S, Fle ury B. Longterm ef fi cacy of fi xed CPAP re com men ded by Au to set for OSAS. Sle ep 1999;22: Llo be res P, Bal les te r E, Mont ser rat JM, Boti fol l E, Ra mi rez A, Re o li d A, et al. Com pa ri - son of ma nu al and au to ma tic CPAP tit ra ti on in pa ti ents with sle ep ap ne a/hypop ne a syndro me. Am J Resp Crit Ca re Med 1996;154: Sériès F, Marc I. Ef fi cacy of au to ma tic con ti - nu o us po si ti ve air way pres su re the rapy that uses an es ti ma ted re qu i red pres su re in the tre at ment of the obs truc ti ve sle ep ap ne a syndro me. Ann In tern Med 1997;127: Strad ling JR, Bar bo ur C, Pit son DJ, Da vi es RJ. Au to ma tic na sal con ti nu o us po si ti ve airway pres su re tit ra ti on in the la bo ra tory: pa ti - ent out co mes. Tho rax 1997;52: Comp lex Sle ep Ap ne a Syndro me: Is It a Uni - qu e Cli ni cal Syndro me? Mor gent ha ler IT, Kag ra ma nov V, Ha nak V, Dec ker A, Sle ep 2006; 29: Tho mas RJ, Ter za no MG, Par ri no L, We iss JW. Obs truc ti ve sle ep- di sor de red bre at hing with a do mi nant cyclic al ter na ting pat tern a re cog ni zab le poly som nog rap hic va ri ant with prac ti cal cli ni cal imp li ca ti ons. Sle ep 2004;27: Adap ti ve Ser vo ven ti la ti on Ver sus No nin va si - ve Po si ti ve Pres su re Ven ti la ti on For Cen tral, Mi xed, And Comp lex Sle ep Ap ne a Syndro mes Mor gent ha ler IT, Gay PC, Gor don N, Brown L, Sle ep 2007;4: Ra usc her H, Popp W, Wan ke T Ewick H. Accep tan ce of CPAP the raphy for Sle ep ap ne a. Chest 1991;100: Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Smith PL, Schwartz AR, Schubert NM, et al. Ob jec ti ve me a su re ment of pat terns of na sal CPAP use by pa ti ents with obs truc ti ve sle ep ap ne a. Am Rev Respir Dis 1993;147: Turkiye Klinikleri J Pulm Med-Special Topics 2008, 1(1) 101

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di -gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di ne: Sen gü neş li so kak lar da do laşı yor sun, is

Detaylı

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 406 A GRUBU STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 A GRU BU STAJ ARA DÖ NEM DE ER LEN D R ME S AY RIN TI LI SI NAV KO NU LA

Detaylı

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi al mak için ka fası nı sok tu. Ama içer de ki za rif

Detaylı

Gü ven ce He sa b Mü dü rü

Gü ven ce He sa b Mü dü rü Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.

Detaylı

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar la da gi di le mez. Çün kü uçak lar çok ya kın dan geçi

Detaylı

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ SAKARKÖY Uzun boy lu bir can lı ol ma yı ben is te me dim. Ben, doğ du ğum da da böy ley dim. Za man la da ha da uzadım üs te lik. Bü yü düm. Ben bü yü dük çe di ğer can lılar kı sal dı lar, kü çül dü

Detaylı

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Ve rim li ça lış ma nın il ke le ri ni açık la ya bi lir mi si niz? VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Bil di ği niz gi bi, Ba şa rı lı Ol mak için dü zen li, prog ram lı, is tek li, is tik râr lı bir şe

Detaylı

Afetler ve İlişkilerimiz

Afetler ve İlişkilerimiz Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve

Detaylı

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ

Detaylı

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85 Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Weşanên Serxwebûn 85 Abdul

Detaylı

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ 10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,

Detaylı

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 1983 MİL Lİ TA IM SEÇ ME LE Rİ Al man ya, Wi es ba den 1983 Av ru pa Şam pi yo na sı için mil li ta kım seç me le ri, yi ne ba zı yö ne ti ci le rin is te

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ

Detaylı

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI Abdullah Öcalan SEÇME YAZILAR Cilt VI ABDULLAH ÖCALAN SEÇME YAZILAR CİLT 6 WEŞANÊN SERXWEBÛN 74 Abdul lah ÖCA LAN SEÇME YAZILAR / CİLT 6 Weşanên Serxwebûn: 74 Birin ci baskı: Temmuz 1995 Hera us ge ber:

Detaylı

Ayhan Kaya. Mordem'in Güncesi MORDEMİN GÜNCESİ. WEŞANEN SERxWEbûN 83

Ayhan Kaya. Mordem'in Güncesi MORDEMİN GÜNCESİ. WEŞANEN SERxWEbûN 83 Ayhan Kaya Mordem'in Güncesi Ayhan Kaya MORDEMİN GÜNCESİ WEŞANEN SERxWEbûN 83 Ayhan Kaya Mordem'in Güncesi Weşanên Serxwebûn: 83 Birin ci baskı: Kasım 1996 Kan daha da akacak, çünkü ülkemiz bizim kanımıza

Detaylı

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10

Detaylı

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri - ORĐJĐNAL ARAŞTIRMA Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri Dr. Esra UĞUR, a Dr. Süheyla ABAAN b a Hemşirelik Hizmetleri Eğitim Koordinatörü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi,

Detaylı

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. 01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu

Detaylı

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr www.ot to bock.com.tr SA TIŞ NOK TA SI Te ker lek li San dal ye Kİ ME, Nİ ÇİN, NA SIL? www.ot to bock.com.tr Te ker lek li San dal ye; Ki me, ni çin, na sıl? İn deks Te ker lek li San dal ye de Otur mak.......................................

Detaylı

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR WEŞANÊN SERWXEBÛN 73 Abdul lah ÖCA LAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR Weşanên

Detaylı

Din İstismarı Üzerine

Din İstismarı Üzerine ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re

Detaylı

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA 107 Weşanên Serxwebûn 107 Abdullah ÖCALAN SAVUNMALARIM Kutsallık ve lanetin simgesi URFA Dic le-fı rat hav za sın da ta rih KUTSALLIK VE LANETİN SİMGESİ URFA Dicle-Fırat havzasında tarih KUTSALLIK VE LANETİN

Detaylı

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği:

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Televizyon Yayıncılığından Yöndeşen Medyaya Doç. Dr. Ayşen Akkor Gül ii Ya yın No : 2930 letişim Di zi si : 103 1. Bas k - Ağustos 2013 İstanbul ISBN 978-605

Detaylı

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA ABDULLAH ÖCALAN DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA Seçme Röportajlar (Cilt II) Ertuğrul Kürkçü ve Ragıp Duran'ın kapatılan Özgür Gündem gazetesi adına PKK Genel Başkanı Abdullah Öcalan'la yaptıklarıröportaj

Detaylı

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü Weşanên Serxwebûn 71 PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) PROGRAM VE TÜZÜK Weşanên Serxwebûn 71 Birinci Baskı: Nisan 1995 Herausgeber: Agri Verlag Vogelsanger

Detaylı

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =

Detaylı

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Erik As sa do uri an * 2009 ta rih li Ap tal lık Ça ğı (The Age of Stu pid) ad lı bel ge sel de, muh te me len dün ya da ka lan son in san olan kur gu sal bir

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*

Detaylı

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI VAKIF INSAN TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI (Kırkıncı Yıl Hatıra Kitabı) Editör TMKV adına Prof. Dr. Salih Tuğ İstanbul 2011 8 Bir top lu lu un (ger çek) efen di si ve ön de ri, o top lu ma hiz met eden dir

Detaylı

Protezinizle İlk Dokunuş

Protezinizle İlk Dokunuş Protezinizle İlk Dokunuş Üst Ekstremite Protezleri Hakkında Bilmeniz Gerekenler indeks Bizim Ölçümüz İnsan 3 Kol Protezleri 4 Anatomi ve Tıbbi Terimler 5 Protez Tipleri 6 Elektronik El Sistemleri 8 Sensör

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ SERBEST MUHASEBECİLİK, 24 SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ 478 SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67 ABDULLAH ÖCALAN abdûllah ÖCaLan PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz WeŞanen SerxWebûn 67 1 3 abdul lah ÖCa Lan PKK'de Gelişme Sorunları ve Görevlerimiz Weşanên

Detaylı

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay

Detaylı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 1. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Yrd. Doç. Dr. Cem BABADO AN (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi)

Detaylı

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84

Seçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84 Abdullah Öcalan Seçme Röportajlar Cilt-III ABDULLAH ÖCALAN Seçme Röportajlar Cilt-III Onbinlerce İnsan Ölmesin Doğu Perinçek'in Ümit Sezgin Güneri Cıvağolu/Ramazan Öztürk Rafet Ballı Soner Ülker Yeni Asır

Detaylı

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları:

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: BU KALEM UN(UFAK)* Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: 60 mm Dizüstü Meşkler ve İçcep Meşkleri Elma / Örgü Teknikleri Üzerine Bir Roman Denemesi Bu Kalem - Bukalemun Bu Kalem - Melûn Bu Kalem - Un(Ufak)

Detaylı

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi?

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? ten OCAK-MART 2013 SAYI: 31 Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? Gerek kasko sigortasında gerekse de motorlu araçların mali sorumluluk sigortasında, alkollü araç kullanma nedeni ile oluşan kazalar,

Detaylı

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva . BÖÜ GZ BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER GZ BSINCI 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, P +.d cıva.g Düzenek yeterince yüksek bir yere göre götürülünce azalacağından, 4. Y P zalır zalır ve nok ta

Detaylı

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Doç.Dr. Bilal SAMBUR a a Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, ISPARTA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. Bilal SAMBUR Süleyman Demirel

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ 8 222 TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

Detaylı

Hemşirelikte Güçlendirme

Hemşirelikte Güçlendirme DERLEME Hemşirelikte Güçlendirme Sevim ULUPINAR a a Hemşirelik Bölümü, Hemşirelik Öğretimi AD, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 30.05.2012 Ka bul Ta

Detaylı

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış İletişim Yayınları 405 Edebiyat Eleştirisi 29 ISBN-13: 978-975-470-601-7 1997 İletişim Yayıncılık A. Ş. 1-3. BASKI 1997-2012,

Detaylı

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne?

Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? ... 1 2... ... 3 Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? 4... Can Yayınları: 1632 Türk Edebiyatı: 472 Perihan Mağden, 2007 Can Sanat Yayınları Ltd. Þti., 2007 1. basım: Haziran 2007 Kapak Tasarımı:

Detaylı

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ 1. a. b = 24 a. c = 0 a. d = 42 ortak çarpan a olduğu için a nın en büyük olması gerekir. 24, 0 ve 42 sayılarını bölen en büyük sayma sayısı 6 olduğundan a = 6 dır. 6. b

Detaylı

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme

Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Doç.Dr. Asım YAPICI a a Çu ku ro va Üni ver si te si İla hi yat Fa kül te si, Din Psi ko lo ji si ABD, ADANA Ya zış

Detaylı

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar 3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:00 Page 17 DERLEME Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi

Detaylı

BIRLIK ten. Sigortaya Etkisi Sigorta. Binalar n Yang ndan Korunmas Yönetmeli i nin

BIRLIK ten. Sigortaya Etkisi Sigorta. Binalar n Yang ndan Korunmas Yönetmeli i nin ISSN: 13057839 Temmuz - Eylül 2011 SAYI: 25 BIRLIK ten TÜRK YE S GORTA VE REASÜRANS fi RKETLER B RL YAYINIDIR Binalar n Yang ndan Korunmas Yönetmeli i nin Sigortaya Etkisi Sigorta flirketleri, yang na karfl

Detaylı

Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği

Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği ORİJİNAL ARAŞTIRMA Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği Dr. Aysun BALSEVEN ODABAŞI, a Dr. Nüket ÖRNEK BÜKEN b a Adli Tıp AD, b Tıp Etiği AO, Hacettepe Üniversitesi

Detaylı

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4 Bu Bölümde Toplam 120 Soru Bulunmaktadır. Eğitim Bilimleri Testi için verilen toplam cevaplama süresi 150 dakikadır. (2,5 saat) 1 ve 2. so ru la r pa rag ra fa gö re ya n t la y n z. Bir gün or man da

Detaylı

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı.

için de ki ler Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın: STK'lar devlet okullarında çalışmalı. KILITTASI DERGI:Layout 1 12/11/09 2:13 AM Page 1 için de ki ler Sorumuz var Kültürel miras nedir, genç kuşaklara nasıl aktarılır? 48 6 50 Röportaj Darüşşafaka Eğitim Kurumları Genel Müdürü Nilgün Akalın:

Detaylı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı

Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı Seher ÜNVER, a Emine DİRİ, b İlker ERCAN c a Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

E. AHMET TONAK 1951, İstanbul doğumlu. 1972 de İTÜ den makine mühendisi olarak mezun oldu. 1972-1973 döneminde Yeni Ortam gazetesinde ve Asyalı

E. AHMET TONAK 1951, İstanbul doğumlu. 1972 de İTÜ den makine mühendisi olarak mezun oldu. 1972-1973 döneminde Yeni Ortam gazetesinde ve Asyalı 420 E. AHMET TONAK 1951, İstanbul doğumlu. 1972 de İTÜ den makine mühendisi olarak mezun oldu. 1972-1973 döneminde Yeni Ortam gazetesinde ve Asyalı dergisinde çalıştı. 1973 te İsveç e, ardından ABD ye

Detaylı

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14)

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14) 7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ TEST 1 1. I. (15) (1) II. (1) (6) III. (+8) (1) IV. (10) (1) Yukarıda verilen işlemlerden kaç tanesinin sonucu pozitiftir? A) 4 B) 3 C) 2 D) 1

Detaylı

SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR

SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR ABDULLAH ÖCALAN ABDULLAH ÖCALAN Sömürgeci Cumhuriyet Kirli ve Suçludur SÖMÜRGECİ CUMHURİYET KİRLİ VE SUÇLUDUR WeŞanên Serxwebûn 78 Abdul lah ÖCA LAN Sömürgeci Cumhuriyet Kirli ve Suçludur Weşanên Serxwebûn:

Detaylı

inancım inancım inancım ÜNİTE

inancım inancım inancım ÜNİTE inancım inancım inancım 5. ÜNİTE Meleklere İman 1. Me lek le rin Özel lik le ri 2. Me lek le rin Gö rev le ri 3. Me lek ler den Baş ka Gö rün me yen Var lık lar ÜNİTE 5 M E L E K L E R E İ M A N ÜNİTE

Detaylı

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26 ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME. sınıf Barış TEPECİK AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi

İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi İbn Sînâ nın Kutsal Akıl Öğretisi Mustafa YILDIZ a a Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi, Kayseri Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Mustafa YILDIZ Melikgazi Mustafa Eminoğlu Anadolu Lisesi,

Detaylı

Sı nıf Pu su la sı Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek Si ya sal Is la mın Ge li şi mi ve Gün cel Du ru mu

Sı nıf Pu su la sı Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek Si ya sal Is la mın Ge li şi mi ve Gün cel Du ru mu SUNU Sı nıf Pu su la sı nın eli niz de ki 7. sa yı sıy la mer ha ba. Gü cü mü ze Da ya na rak Dev ri mi Ör güt le mek ya zı mız da, ko mü nist le rin ne den ken di le ri ne gü ven dik le ri nin ide olo

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Berna DEMİREL

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Berna DEMİREL AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME.sınıf Berna DEMİREL AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma

Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din ve Suç İlişkisi Üzerine Uygulamalı Bir Araştırma Doç.Dr. Kemaleddin TAŞ, a Adem GÜRLER b a Din Sosyolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta b Sosyolog,

Detaylı

Merhaba Genç Yoldaþlar;

Merhaba Genç Yoldaþlar; Merhaba Genç Yoldaþlar; Yeni bir sayýmýzla yine sizlerleyiz. Dünya halklarýnýn devrime yürüdüðü bir dönemdeyiz. Mýsýr ve Tunus devrimlerinin etkileri hala devam ediyor. Emperyalist güçler Libya ya düzenledikleri

Detaylı

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak Günlük GüneşlIk Şarkılar Ali Çolak Alý Ço lak; 1965 yýlýnda Na zil li de doð du. Ga zi Üni ver si te si Teknik Eði tim Fakülte si nde baþ ladýðý yüksek öðre ni mi ni, Do kuz Eylül Üni ver si te si Bu ca

Detaylı

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış

GÜN GÜN DRUCKER PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON. Çeviren Murat Çetinbakış GÜN GÜN DRUCKER ÜNLÜ DÜŞÜNÜRÜN YAPITLARINDAN SEÇ LM Ş 366 F K R VE MOT VASYON PETER F. DRUCKER JOSEPH A. MACIARIELLO Çeviren Murat Çetinbakış ISBN 978-605-4538-74-4 2009 Peter F. Drucker Orijinal adı ve

Detaylı

Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi

Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi DERLEME Psikosomatik Hastalıklarda Tedavi Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA Yazışma Adresi/Correspondence:

Detaylı

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25 DÜZE AAAR BÖÜ 5 DE SRU 1 DE SRUAR ÇÖZÜER 4 1 A B C D E F ışık ışını B noktasından geçer ışık ışını E noktasından geçer 5 ESE AAR ışını ve düzlem aynalarında yansıdığında, n = 3 ve n = 1 olur Bu durumda

Detaylı

İçindekiler. Zindanlar, Sınıf Mücadelesi ve Devrimci Tavır. Kadroların Eğitimi ve Hazırlanması. İSŞP nin Geliştirilmesi Perspektifleri

İçindekiler. Zindanlar, Sınıf Mücadelesi ve Devrimci Tavır. Kadroların Eğitimi ve Hazırlanması. İSŞP nin Geliştirilmesi Perspektifleri İçindekiler Zindanlar, Sınıf Mücadelesi ve Devrimci Tavır Kadroların Eğitimi ve Hazırlanması İSŞP nin Geliştirilmesi Perspektifleri Brüksel den Dublin e Cezayir Savaşında Yaşananlar ve Cumhuriyette Bozulmanın

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ . BÖÜ ONDNSTÖRR OD SORU - Dİ SORURIN ÇÖÜRİ 4. enerji(j). Bir kondansatörün sığası yapısına bağlıdır. üküne ve uçları arasındaki elektriksel potansiyel farkına bağlı değildir. 4 sabit 4 P 4.0 4.0 4 0 5

Detaylı

1997 de Siyasal Gelişmeler ve 1998 Sınıf Hareketinin Yönü

1997 de Siyasal Gelişmeler ve 1998 Sınıf Hareketinin Yönü 1998 Sınıf Hareketinin Yönü 1997 de Siyasal Gelişmeler ve 1998 Sınıf Hareketinin Yönü 1998 yı lı na adı mı mı zı at tı ğı mız bu günler de, hem 1997 yı lı nın, hem de bi raz da ha ge ri ye gi de rek iş

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Doç. Dr. Ahmet ALTINDAĞ (Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi) Yrd. Doç.

Detaylı

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve

sigorta BIRLIK ten Organ nakli ve ISSN: 13057839 Ocak - Mart 2012 SAYI: 27 BIRLIK ten TÜRK YE S GORTA VE REASÜRANS fi RKETLER B RL YAYINIDIR Organ nakli ve sigorta Organ ve doku naklinde, hekimlerin verdikleri zarar nedeniyle ödemek zorunda

Detaylı

Yaşasın 1 Mayıs! İŞÇİYİZ HAKLIYIZ KAZANACAĞIZ! Devri mci İşçi Hareketi Eğitim Dizisi 1 Mayıs

Yaşasın 1 Mayıs! İŞÇİYİZ HAKLIYIZ KAZANACAĞIZ! Devri mci İşçi Hareketi Eğitim Dizisi 1 Mayıs Yaşasın 1 Mayıs! İŞÇİYİZ HAKLIYIZ KAZANACAĞIZ! Devri mci İşçi Hareketi Eğitim Dizisi 1 Mayıs Devrimci İşçi Hareketi Yayınları Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü: Gürdoğan İşçi Özel sayı: 4 Fiyatı: 50 Krş Devrimci

Detaylı

ASYA NIN BAHTININ MÝFTAHI, MEÞVERET VE ÞÛRÂDIR. 24 ARALIK 2010 CUMA/ 75 Kr CEHALET, FAKÝRLÝK AYRIMCILIK ESERLERÝMÝ ONDAN ALDIÐIM ÝLHAMLA YAZDIM

ASYA NIN BAHTININ MÝFTAHI, MEÞVERET VE ÞÛRÂDIR. 24 ARALIK 2010 CUMA/ 75 Kr CEHALET, FAKÝRLÝK AYRIMCILIK ESERLERÝMÝ ONDAN ALDIÐIM ÝLHAMLA YAZDIM SiyahMaviKýrmýzýSarý SARAYBURNU NDA TÖREN DÜZENLENECEK Buðday sarý altýn oldu/ 13 TE MAVÝ MARMARA UÐURLANDIÐI GÝBÝ KARÞILANACAK Belçika da 85 bin aile iflâs etti/ 7 DE Ambulansta kaçak sigara / 3 TE Trafiðe

Detaylı

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R SUNUŞ Do kuz Ey lül Üni

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 7 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 182 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI YÖNETMELİĞİ 7 YE M N L MA L MÜ fia V R LER ODA LA RI YÖ NET ME L (21 fiu bat 1990 ta rih ve 20440 sa y l Res mi Ga ze te

Detaylı

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi

Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Diyaliz Olgularına Uygulanan Sorun Çözme Eğitiminin Depresyon Düzeylerine ve Sorun Çözme Becerilerine Etkisi Dr. Leyla KÜÇÜK, a Dr. Özlem IŞIL b a Psikiyatri Hemşireliği AD, İstanbul

Detaylı

le bir gü rül tü ç k yor du ki, bir sü re son ra ye rin al t n dan yük - se len u ul tu yu bi le du ya maz ol dum. Der hal böy le bir du - rum da ke

le bir gü rül tü ç k yor du ki, bir sü re son ra ye rin al t n dan yük - se len u ul tu yu bi le du ya maz ol dum. Der hal böy le bir du - rum da ke KAR KUYUSU v B R D Ak l ba fl n da bir in sa n n bu gü ne ka dar ar t k çok tan ö ren - mifl ol ma s ge re kir di. Yüz ler ce ke re te le viz yon da an lat m fl lar, ga ze te ler de yaz m fl lar, lis

Detaylı

Hemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı

Hemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı Sibel KÜÇÜKOĞLU, a Duygu ARIKAN, a Mehtap CÜRCANİ a a Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Erzurum

Detaylı

Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor

Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor 29.05.2012 Basın Açıklaması Yapı Üretiminde Kamu Denetimi Yasa ve Yönetmeliklerle Yok Ediliyor Bi lin di i üze re geç ti i miz ay lar da Çev re ve fie hir ci lik Ba ka n kent sel dö nü flü mü z mir'den

Detaylı

İlköğretim MATEMATİK. Öğretmen Kılavuz Kitabı. Özgür KÜÇÜK Durali KARAPINAR

İlköğretim MATEMATİK. Öğretmen Kılavuz Kitabı. Özgür KÜÇÜK Durali KARAPINAR İlköğretim MATEMATİK 3 Öğretmen Kılavuz Kitabı Özgür KÜÇÜK Durali KARAPINAR Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığının 2.05.20 tarih ve 3237 sayılı yazıları (06.05.20-7 sayılı kurul kararı) ile 202-203 öğretim

Detaylı

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)...

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)... Sayfa No....................................................................9 - Kümeler Konu Özeti.......................................................... 9 Konu estleri ( 6)...........................................................

Detaylı

SOLVENCY II. Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: ten

SOLVENCY II. Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: ten ten N SAN-HAZ RAN 2013 SAYI: 32 Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: SOLVENCY II 2014 yılı başında Avrupa Birliği nde kısmen yürürlüğe girecek olan sistemin amacı; sigorta sektöründe bilançonun

Detaylı

GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ

GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ org GIDA SEKTÖRÜNDE GIDA KAYIPLARI ve GIDA İSRAFI PROJESİ NİSAN 2015 Ç N DE K LER ÖNSÖZ 1. SÜT ve SÜT MA MÜL LE R 1.1. Ge nel Du rum 1.2. Tür ki ye de süt üre ti mi ve sü tün top lan ma s 1.3. Süt üre

Detaylı

Müslüman Hıristiyan İlişkilerinin İnanç Boyutu

Müslüman Hıristiyan İlişkilerinin İnanç Boyutu Müslüman Hıristiyan İlişkilerinin İnanç Boyutu Doç.Dr. isa YÜCEER a a Yüzüncü Yıl Üniversitesi, İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, VAN Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. İsa YÜCEER Yüzüncü Yıl

Detaylı

Anadolu da Antik Çağ ve Ortaçağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Tedavilerinin Karşılaştırılması

Anadolu da Antik Çağ ve Ortaçağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Tedavilerinin Karşılaştırılması ORİJİNAL ARAŞTIRMA Anadolu da Antik Çağ ve Ortaçağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Tedavilerinin Karşılaştırılması Oya ÖGENLER, a İsmail ÜN, b İlter UZEL c a Tıp Tarihi ve Etik AD, b Tıbbi Farmakoloji AD,

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 5 BÖÜ RENER 1 2 ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖÜERİ T aralığı yalnız, T aralığı ise yalnız kaynaktan ışık alabilir aralığı her iki kaynaktan ışık alabileceğinden, + ( + yeşil) = renkte görünür I II O IV III

Detaylı

Hastane Hasta Hakları Kurullarının İletişim Sorunu İçerikli Başvurulara Bakışı: Konya Hastaneleri Örneği

Hastane Hasta Hakları Kurullarının İletişim Sorunu İçerikli Başvurulara Bakışı: Konya Hastaneleri Örneği ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hastane Hasta Hakları Kurullarının İletişim Sorunu İçerikli Başvurulara Bakışı: Konya Hastaneleri Örneği Ayhan ULUDAĞ a a Konya İl Sağlık Müdürlüğü, Hasta Hakları İl Koordinatörü, Konya

Detaylı

Popülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi

Popülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi ORİJİNAL ARAŞTIRMA Ven Hastalıkları Popülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi Seyhan YILMAZ, a Eray

Detaylı

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ

HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ HAZİRAN DİRENİŞİ TAHAYYÜLLERİ gh An dre Bre ton de mifl ti: Ta hay yül, ger çek lefl me e i li mi olan d r. Ha zi ran di re ni fli s ra s n da s k s k Yük sel Ars lan n Ka pi tal den 1 esin le nen ar tu

Detaylı

TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar

TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar 3 TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU 2009-2010 SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar Ağustos 2009 2 SU NUŞ Başa rıy la ta mam la dı ğı mız 2008 2009 ama tör fut bol se zo nu nun ar dın dan ye ni

Detaylı

FRANZ KAFKA DAVA. Ahmet Cemal ROMAN. Almanca aslından çeviren

FRANZ KAFKA DAVA. Ahmet Cemal ROMAN. Almanca aslından çeviren FRANZ KAFKA DAVA FRANZ KAFKA DAVA ROMAN Almanca aslından çeviren Ahmet Cemal Türkiye de artık Can Sanat Yayınları Yapım ve Dağıtım Tic. ve San. A.Ş. tarafından yayımlanacak olan Minikitap dizisi (özgün

Detaylı

Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA)

Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA) Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA) Uzm. Fzt. Ayşe Zengin Alpözgen A. TA RİH ÇE Hans Nemec ta ra fın dan bu lun muş ve ilk ola rak 1950 ler de Av ru pa da ta nı tıl mış tır. 1980 ler de

Detaylı

Tıbbi Tahliye ile İlgili Sorunlara Yönelik Hekimlerin Görüşleri-Anket Çalışması

Tıbbi Tahliye ile İlgili Sorunlara Yönelik Hekimlerin Görüşleri-Anket Çalışması ORİJİNAL ARAŞTIRMA Tıbbi Tahliye ile İlgili Sorunlara Yönelik Hekimlerin Görüşleri-Anket Çalışması Dr. Nur BİRGEN, a Dr. Rıza MADAZLI, b Dr. Burcu TÜMERDEM ÇALIK, c Dr. Neşe SARICA a Dr. Veysel ŞAL b a

Detaylı

Kapitalizmin Genel Krizi Koşullarında Burjuva Devlet

Kapitalizmin Genel Krizi Koşullarında Burjuva Devlet Kapitalizmin Genel Krizi Koşullarında Burjuva Devlet 80 li yıl lar bo yun ca em per ya list metro pol ler de ar ka ar ka ya gla dio skan dal la rı pat la mış tı. Özel lik le Ba tı Av ru pa nın emper ya

Detaylı

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X.

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X. BÖÜ SIVI BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER SIVI BSINCI 4a a a a a a a a a a 4a ka bı nın ta ba nın a ki sı vı ba sın cı, 4ag ka bı nın ta bı nın a ki sı vı ba sın cı, ag ve ba sınç la rı ta raf ta ra fa oran la nır

Detaylı

Diyaloğun Misyo-Politiği: Hıristiyan Teolojisinde Diyalog-Misyon İlişkisi

Diyaloğun Misyo-Politiği: Hıristiyan Teolojisinde Diyalog-Misyon İlişkisi Diyaloğun Misyo-Politiği: Hıristiyan Teolojisinde Diyalog-Misyon İlişkisi Yrd.Doç.Dr. Mustafa ALICI a a Dinler Tarihi ABD, Karadeniz Teknik Üniversitesi, Rize İlahiyat Fakültesi, RİZE ÖZET Bu makale, XX.

Detaylı