Periferik Fasial Paraliziye Baðlý Geliþen Üst Göz Kapaðý Disfonksiyonunun Altýn Ýmplant ile Rehabilitasyonu

Transkript

1 OTOSKOP 2001; 2:57-62 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Periferik Fasial Paraliziye Baðlý Geliþen Üst Göz Kapaðý Disfonksiyonunun Altýn Ýmplant ile Rehabilitasyonu Op.Dr. Sinan KOCATÜRK Op.Dr. Sumru YARDIMCI Op.Dr. Gül ÝÇÖZ Op.Dr. Armaðan ÝNCESULU Op.Dr. Ünsal ERKAM ÖZET Periferik fasial paralizisine baðlý olarak üst göz kapaðýnýn fonksiyonunu kaybetmesi konjuktivitten körlüðe kadar uzanan bir çok komplikasyona neden olmaktadýr. Fonksiyonel olduðu kadar kozmetik ve psikolojik sorunlarý da beraberinde taþýyan üst göz kapaðý felci için farklý rehabilitasyon metodlarý denenmiþtir. Bu çalýþmada Aralýk Mart 2001 tarihleri arasýnda, çeþitli sebeplere baðlý geliþen periferik fasyal paralizili 10 hastada, üst göz kapaðý felcinin rehabilitasyonu için altýn implantasyon yöntemi kullanýlmýþtýr. Hastalar ortalama 3.6 ay takip edilmiþtir. Bu yöntem ile hastalarýn 7'sinde gözde tam kapanma saðlanmýþtýr. 3 hastada ise kalan ortalama 1 mm residüel açýklýk korneayý kapattýðý için kabul edilebilir düzeydedir. 1 hastada 25. günde ekstrüzyon geliþmiþ, bu hastaya altýn impant ikinci kez uygulanmýþ ve komplikasyon gözlenmemiþtir. Ayný zamanda hastalarýn gözü koruma amaçlý medikasyon kullanýmýnda belirgin azalma tespit edilmiþtir. Fonksiyonel ve kozmetik açýdan yüz güldürücü sonuçlar veren altýn implant uygulamasý hem kolay uygulanabilirliði hem de reversible olmasý nedeniyle tercih edilen bir rehabilitasyon yöntemi olmalýdýr. Anahtar Kelimeler Periferik fasial paralizi altýn implant üst göz kapaðý rehabilitasyonu Key Words Peripheral facial paralysis gold weight upper eyelid rehabilitation 2. KBB Kliniði, SSK Ankara Eðitim Hastanesi, ANKARA Gold Weight Implantation for Rehabilitation of Upper Eyelid Dysfunction Due to Peripheral Facial Paralysis Failure of the upper eyelid function due to peripheral facial paralysis can end up with numerous complications including conjunctivitis and blindness. Complicated with functional as well as cosmetic and psychological problems, upper lid dysfunction is a field of challenge for different methods. Between December 2000 and March 2001, 10 patients with peripheral facial paralysis of any cause were rehabilitated by gold weight implantation. Mean follow up period was 3.6 months. 7 of these patients achieved complete eyelid closure, the other 3 achieved partial closure sufficient to cover cornea with a 1mm residual opening. A second operation was performed in one patient whom gold weight was extruded on the 25th day. No complication was seen in the follow up. It is also observed this method has lowered the need for the protective topical medication. As the easiness of application, reversibility and excellent functional and cosmetic results are concerned; gold weight implantation is to be a method of choice for rehabilitation of upper lid paralysis. G R Deðiþik etiyolojik sebeplere baðlý olarak geliþebilen periferik fasial paraliziler, çeþitli fonksiyonel ve kozmetik bozukluklarla sonuçlanabilmektedir. Özellikle üst göz kapaðýnýn paralizisi ve gözü kapatamamasýna sekonder olarak lagoftalmi, korneada stromal incelme, bakteriyel infeksiyon, korneada perforasyon ve körlük gibi ciddi komplikasyonlar geliþebilmektedir. Ayrýca, kozmetik nedenlerden dolayý hastada psikolojik sorunlar da görülebilmektedir. Periferik fasial paralizi, Bell's paralizisi, kronik otitis media, temporal kemik kýrýklarý, parotis tümörleri, primer sinir tümörleri gibi çeþitli nedenlerden dolayý geliþebilmekle beraber, asýl Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 KOCATÜRK S, YARDIMCI S, ÝÇÖZ G, ÝNCESULU A, ERKAM Ü. sebep cerrahidir. 2 Periferik fasial paralizili bir hastada, elektrofizyolojik testler kullanýlarak paralizinin geçici ya da kalýcý olduðu anlaþýlabilir. Gözdeki problemler için geçici durumlarda göze uygulanan nemlendirici, yaðlayýcý preparatlar, gözün kapatýlmasý gibi medikal tedavi yöntemleri genellikle yeterli olmaktadýr. 1 Ancak kalýcý paralizilerde, cerrahi tedavi gerekmektedir. 2 Cerrahi tedavi geliþebilecek komplikasyonlarý önlemek için olduðu gibi, geliþmiþ komplikasyonlarý tedavi etmek ve ilaç kullanýmýný azaltmak için de uygulanmaktadýr. 3 Özellikle keratopatinin eþlik ettiði durumlarda zaman kaybetmeden cerrahi yöntemlere baþ vurulmalýdýr. Günümüze kadar üst göz kapaðýnýn kapatýlmasý için farklý cerrahi teknikler ve eksternal aparatlar kullanýlmýþtýr. Tarsorafi, kartilaj implantlarý, fasial siling, wire spring gibi yöntemler bunlarýn arasýnda sayýlabilir. Paralize gözün rehabilitasyonunda kullanýlan diðer bir yöntem de üst göz kapaðýna altýn implant uygulamasýdýr. Bu yöntem ilk defa 1958'de Illing tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Daha sonra 1970'li yýllarda da bu konuda çalýþmalar yapýlmýþtýr. 4,6 Altýn implantasyonu, kolay uygulanabilen, reversible olan ve diðer tekniklerle kombine edilebilen bir yöntemdir. 3 Bu çalýþmada, çeþitli sebeplere baðlý olarak geliþen periferik fasiyal paralizili ve beraberinde üst göz kapaðý disfonksiyonu geliþen hastalarýn rehabilitasyonunda altýn implant uygulanmýþ ve fonksiyonel sonuçlarý tartýþýlmýþtýr. GEREÇ VE YÖNTEM Aralýk 2000 ve Mart 2001 tarihleri arasýnda, kliniðimizde 10 hastaya üst göz kapaðý rehabilitasyonu amacýyla altýn implant uygulandý. Hastalarýn primer paralizi nedenleri ve klinik özellikleri Tablo 1'de verilmiþtir. Kullanýlan altýn implant saf olarak 24 karat altýndan 1 mm kalýnlýðýnda, 5 mm geniþliðinde, 1 cm uzunluðunda ve göz kurvaturuna uyacak þekilde hafif konkav olarak hazýrlatýldý. Köþeleri yuvarlatýlmýþ olan implantýn üzerinde sütürasyon için açýlmýþ 3 delik mevcuttu. Önceden hazýrlatýlan implant örnekleri olgular dik oturur pozisyondayken göz kapaklarýna yapýþtýrýlarak denendi ve olgunun gözünü kapatabilen aðýrlýðýn 0.1 gram fazlasý uygun implant aðýrlýðý olarak belirlendi. Uygulama öncesi ve sonrasý üst göz kapaðýnýn kapanma derecesinin belirlenmesi için, üst ve alt göz kapaklarý arasýndaki mesafe ölçüldü, Bell's fenomeni araþtýrýldý ve kaydedildi (Tablo 2). Hastalar ortalama 3.6 ay takip edildiler. Cerrahi teknik Olgularýmýzda uygun aðýrlýðý tayin ettikten sonra, altýn implant gluteraldehit solüsyonunda 30 dakika bekletilerek sterilize edildi ve takiben steril serum fizyolojik ile yýkanarak kullanýma hazýr hale getirildi. Göz ve çevresi steril olarak hazýrlandýktan sonra göze kemicetin göz TABLO 1. Altýn implant uygulanan olgularýn klinik özellikleri Olgu Yaþ/Cins Paralizinin nedeni Fasyal sinir lezyonu Ýmplantasyon zamaný Takip No 1 46/E Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 10.gün 5 ay-sorun yok 2 28/E Travmatik Aðýr dejenerasyon Dekompresyon sonrasý 10. gün 5 ay-sorun yok 3 58/K Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 10.gün Ýmplant ekstrüzyonu 4 61/E Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 10.gün 5 ay-sorun yok 5 44/E Travmatik Aðýr dejenerasyon Dekompresyon sonrasý 10.gün 4 ay-sorun yok 6 50/E Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 10.gün 4 ay-sorun yok 7 52/K Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 4. ay 4 ay-sorun yok 6 47/E Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 6. ay 3 ay-sorun yok 8 42/E Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 1. yýl 2 ay-sorun yok 9 32/E Travmatik Aðýr dejenerasyon Dekompresyon sonrasý 10.gün 2 ay-sorun yok 10 48/E Radikal parotidektomi Tam kesi Postop 1. yýl 2 ay-sorun yok 58

3 PERÝFERÝK FASÝAL PARALÝZÝYE BAÐLI GELÝÞEN ÜST GÖZ KAPAÐI DÝSFONKSÝYONUNUN ALTIN ÝMPLANT ÝLE REHABÝLÝTASYONU TABLO 2. Olgularýn implant uygulamasý öncesi ve sonrasýndaki deðerlendirmeleri Olgu Bell fenomeni Resiprokal aktivite Ýmplant aðýrlýðý (gr) Lagoftalmi No Preop Postop ,4 4,5 mm ,2 3 mm ,2 3 mm ,4 4 mm 1 mm ,2 3,2 mm ,3 4,2 mm 1 mm ,2 3,8 mm ,4 4,2 mm 1 mm ,3 4 mm ,4 5 mm 0 pomadý sürüldü. Supratarsal kývrýma ve diseksiyon alanýna yaklaþýk 1 ml 1: adrenalin içeren %2'lik Lidokain Hidroklorür enjekte edilerek lokal anestezi yapýldý. Anestezi ve vazokonstrüksiyon etki için 10 dakika beklendikten sonra, supratarsal kývrýma insizyon yapýlarak cilt geçildi ve orbikülaris oküli kasý kesilerek tarsal plate'e ulaþýldý. Tarsal plate üzerinden diseksiyon yapýlarak implant yuvasý oluþturuldu. Hiçbir olguda koter kullanýmýný gerektirecek ölçüde kanama olmadý. Ýmplant cilt altýndan atýlmasýný önlemek amacýyla, yuva tabanýnýn kirpik çizgisinden 3 mm uzakta olmasýna dikkat edildi. Ayrýca, gözün kapanmasýný kolaylaþtýrdýðý için, implant göz kapaðýnýn medial ve orta 1/3 kýsýmlarýna denk gelecek þekilde yerleþtirildi. Ýmplant 8-0 Ethilon sütür kullanýlarak tarsal plate'e sütüre edildi. Cilt altý dokular ve cilt iki ayrý kat halinde 6-0 Vicryl sütür ile dikildi (Þekil 1 ve Þekil 2). BULGULAR Ortalama 3.6 ay takip edilen hastalarýn takip sonuçlarý Tablo 2'de gösterilmiþtir. Olgularýn 7'sinde implant sonrasýnda üst göz kapaðýnda tam kapanma saðlanýrken, tam kapanma saðlanmayan 3 hastadaki ortalama rezidüel açýklýk 1 mm olmuþtur. Bir olguda ise, implant uygulan- Levatör palpebra Orbikularis okuli Levatör aponöroz Altýn implant Tarsal plate ÞEKÝL 1. Sagital planda implantýn yerleþimi. 6 ÞEKÝL 2. Sað göz kapaðý üzerinde implantýn konumu. 59

4 KOCATÜRK S, YARDIMCI S, ÝÇÖZ G, ÝNCESULU A, ERKAM Ü. masýný takiben 20. günde implant cilt altýndan görünür hale gelmiþ ve 25. günde implant atýlmýþtýr. Bu olguda göz kapaðýnda ödem veya eritem gibi immünolojik bir reaksiyon izlenimi oluþturacak bulgu olmadýðýndan, implantýn atýlma sebebinin yuva hazýrlanýrken kirpik dibine 3 mm'den daha derin diseksiyon yapýlmasý olduðu düþünüldü. Olgunun üst göz kapaðýnýn iyileþmesi için 1 ay bekledikten sonra tekrar implant uygulandý ve ikinci uygulamadan sonraki 4 ay içinde herhangi bir problemle karþýlaþýlmadý Takip süresince hastalarda, gözde keratit veya diðer herhangi bir komplikasyon görülmedi ve hastalarýn gözü koruma amaçlý topikal tedaviye olan ihtiyaçlarýnda belirgin azalma gözlendi. TARTIÞMA Periferik fasial paralizili olgularda gözün reanimasyonunda seçilecek yöntem kadar bir diðer önemli faktör de zamanlamadýr. 3 Göz kapaðýna yapýlacak olan cerrahi müdahalelerde denervasyonun etkileri tam olarak ortaya çýkana kadar beklemeli ve bu zaman zarfýnda kapama ve lubrikasyon temini gibi klasik yöntemlerle göz korunmalýdýr. Wallerian dejenerasyonun tamamlanmasýndan sonra (10-21 gün) fasial tonus ve orbikülaris oküli kasý tonusu tam olarak kaybolacaðýndan alt ve üst göz kapaklarý arasýndaki açýklýk belirgin hale gelecektir. Yapýlacak olan cerrahi giriþimlerde uygulanmasý gereken aðýrlýðýn seçimi en doðru þekilde bu dönemde belirlenir. Yoðun medikal tedaviye raðmen keratit geliþiminin önlenemediði vakalarda veya geliþen aðýr aksonal harabiyete baðlý olarak iyileþmenin çok uzun süreceði tahmin edilen vakalarda rehabilitasyon zaman kaybedilmeden yapýlmalýdýr. 7,10,5 Eðer ameliyat öncesi fasial sinirin kesilmesi planlanýyorsa, preoperatif fasial sinirin temporal dalý %5'lik lidokain ile geçici olarak paralize edilip, uygun implant aðýrlýðý seçilebilir. 10 Ýntraoperatif sinir kesisi olan vakalarda, sinirin primer onarýmý yanýnda göz rehabilitasyonunu ayný seansta öneren yazarlar da vardýr. 10 Bu gibi durumlarda orbikülaris oküli kasýnda fonksiyonlar geri döndüðünde lokal anestezi altýnda implant kolaylýkla çýkarýlabilmektedir. Tarsorafi, periferik fasiyal paralizili hastalarda gözün rehabilitasyonunda ilk kullanýlan yöntemlerden biridir ve statik bir yöntemdir. Ancak, bu yöntemde görmenin geçici olarak engellenmesinin yanýsýra kozmetik problemler de ortaya çýkmaktadýr. Tarsorafi yapýlan hastalarda enteropion, irritasyon ve epiteliyal kistler komplikasyon olarak geliþebilmektedir. 7,4,9 Tarsorafiye alternatif olarak, üst göz kapaðýnýn rehabilitasyonunda bir çok yöntem kullanýlmýþtýr. Üst göz kapaðýný reanime eden metodlar içinde wire springs, alt ve üst göz kapaðýna mýknatýs uygulamasý, silastik encircling, kartilaj implantlar ve altýn implant uygulamasý sayýlabilir. Altýn implant uygulamasý, diðer yöntemlerle karþýlaþtýrýldýðýnda etkinliði en yüksek, komplikasyon oraný en düþük olan ve teknik olarak en kolay uygulanabilen yöntemdir. 11 Lokal anestezi altýnda uygulanabilmesi ve geriye dönebilir olmasý da avantajlarý arasýndadýr. Diðer tekniklerin uygulamasý nispeten zordur ve bunlarda infeksiyon, kötü kozmetik sonuçlar ve sýklýkla revizyon gerektirmesi gibi istenmeyen özellikler bulunmaktadýr. 6 Fasial paraliziye baðlý üst göz kapaðý fonksiyon bozukluðu olan hastalarda, istemli kapanma hareketinin saðlanmasý levator süperior ve orbikülaris oküli kaslarýnýn resiprokal çalýþmasý ile olmaktadýr. Normal göz kapama hareketi ile paralizili göz kapaðýnda bir miktar kapanmanýn olmasý (resiprokal aktivite), altýn implantasyonu için kesin bir hasta seçim kriteri olmamakla birlikte, tercih edilen bir durumdur. Resiprokal aktivitenin olmadýðý durumlarda spring implantlarýnýn daha baþarýlý olduðu belirtilmektedir. 9 Bu çalýþmada resiprokal aktivite göstermeyen 7 olgunun tümünde baþarýlý sonuçlar alýnmasý resiprokal aktivitenin hasta seçiminde önemli bir kriter olmadýðýný destekler görünmektedir. Altýn aðýrlýk yerçekiminin etkisiyle üst göz kapaðýný mekanik olarak alçaltmakta ve kapakta pasif olarak kapanmaya yol açmaktadýr. Bu bakýmdan dinamik bir yöntemdir. 6 M. May total paralize olan, tonusun tamamen kaybolduðu hastalarda kombine olarak alt göz kapaðý gerginleþtirme operasyonunu da önermektedir. 11 M. May, altýn aðýrlýðýn en iyi, kapak parezisi olan hastalarda iþe yaradýðýný, yay uygulamasýnýn ise total kapak paralizisi olan hastalarda çok etkili olduðunu belirtmektedir. Seçilmiþ vakalarda, bu teknikler kullanýlarak, tarsorafinin sýnýrlamalarý olmadan istemli göz 60

5 PERÝFERÝK FASÝAL PARALÝZÝYE BAÐLI GELÝÞEN ÜST GÖZ KAPAÐI DÝSFONKSÝYONUNUN ALTIN ÝMPLANT ÝLE REHABÝLÝTASYONU kýrpma refleksi ve korneal korunma saðlanabilir. 9 Altýn implantýn yerçekimi etkisiyle çalýþýyor olmasý, yay uygulamasý tekniði ile karþýlaþtýrýldýðýnda bir dezavantaj olarak karþýmýza çýkmaktadýr. 7 Bu nedenle altýn implant, hasta dik pozisyon aldýðýnda en etkiliyken, yatar pozisyonda daha az etkilidir. Yay uygulamalarýnda ise en önemli problem teknik ve cerrahi deneyim gerektirmesidir. Çok geniþ açýlý ve uzun yay kullanýmýnda, göz kapaðýnda aþýrý kapanma ve yayýn uç kýsýmlarýnýn ciltten çýkmasý ile karþýlaþýlabilmektedir. Yayýn çýkarýlmasý gerektiðinde, bu altýn implanta göre oldukça zordur. 11 Yay uygulamasý asýl olarak, kapak retraksiyonu ve / veya kötü Bell's fenomeni olan komplet paralizili hastalarda etkilidir. 11 Altýn implantýn ilk uygulamalarýnda infeksiyon, migrasyon ve implantýn atýlmasý gibi komplikasyonlar daha sýk görülürken, implantýn þeklinde yapýlan bazý modifikasyonlar, tarsal plate'e fiksasyonunu saðlayacak þekilde eðimli, üç delikli implantlarýn kullanýlmasý ve aðýrlýk tayinine dikkat edilmesi bu komplikasyonlarý azaltmýþtýr. 9 Literatürde en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar göz kapaðýnýn kapanmasýnda yetersizlik (underclosure), yara yeri enfeksiyonu, implantýn atýlmasý (ekstrüzyon), implantýn kaymasýdýr (Tablo 3). Sýk olmamakla birlikte, aðýrlýðýn kornea üzerindeki baskýsýna baðlý monoküler diplopia, düzeltilebilen astigmatizm, altýn implanta karþý non-infeksiyöz inflamatuar reaksiyon, rezidüel lagoftalmusa baðlý keratit, alt göz kapaðýnda ektropion, levator dehisansýna baðlý olarak blefaroptozis geliþmesi ve pupillayý kapatmasý gibi komplikasyonlar da bildirilmiþtir. Önemli bir komplikasyon olan implant ekstrüzyonu ile ilgili olarak literatürde çok farklý bilgiler bulunmaktadýr. Kelly ve Sharpe, 28 vakalýk serilerinde, implantasyon sonrasý geliþen 12 extrüzyon vakasýnýn 4'nün ilk bir yýl içinde gerçekleþtiðini ve ortalama atýlma zamanýnýn 45.9 ay olduðunu bildirmiþtir. Bu konuda en kapsamlý çalýþma Mod-Dev adlý altýn implant üreten firma tarafýndan yapýlmýþtýr. Bu çalýþmaya göre uygulanan 2080 adet implantasyon prosedüründen sonra 54 ekstrüzyon vakasý görülmüþ ve bunlarýn 12'sinin 1. ayda, 8'inin 2-3. aylarda, 3'ünün 4-5. aylarda, 5'inin 6.ayda, 6'sýnýn 7. aydan sonra, 6'sýnýn ise 2. yýlda atýldýðý tespit edilmiþtir. Altýn aðýrlýk implantasyonunun olasý kontraendikasyonlarý arasýnda glokoma ve MRI takibi gerektiren durumlar sayýlmaktadýr. Ancak Kartush, göz kapaðýna uygulanan implantlarýn intraoküler basýncý arttýrmadýðýný ifade etmektedir. 6 Ayrýca yapýlan çalýþmalarda, altýnýn magnetize bir yapýda olmadýðý ve MRI çekimi sýrasýnda bir miktar sýcaklýk artýþý dýþýnda ciddi bir yan etkisinin olmadýðý belirtilmektedir. Sýcaklýk artýþýna baðlý rahatsýzlýk, göz üzerine soðuk su emdirilmiþ pamuk konularak önlenebilir. Altýn implantýn en önemli avantajlarý arasýnda, lokal anestezi altýnda kolaylýkla uygulanabilmesi, gözün normal fonksiyonlarýnýn korunmasý, görmenin engellenmemesi, kozmetik sorunlarýn ortaya çýkmamasý, komplikasyon oranýnýn düþük olmasý, reversible olmasý ve uygulama öncesinde olasý fonksiyonel sonuçlarý hakkýnda fikir sahibi olabilme imkanýný vermesi sayýlabilir. 7,6,11,12 Özellikle sinirin sakrifiye edilmesi gereken bir operasyon geçiren hastalarda erken dönemde göz reanimasyonunun saðlanmasý, hastalarýn ruhsal durumunu da olumlu yönde etkilemektedir. SONUÇ Bu çalýþmada, periferik fasiyal paralizili 10 olguda üst göz kapaðý rehabilitasyonu amacýyla altýn implant uygulandý. Alt göz kapaðýna herhangi TABLO 3. Çeþitli çalýþmalarda altýn implant uygulamasýný takiben görülen komplikasyonlar Yayýnlar Ýmplant uygulanan Görülen Komplikasyonlar vakalarýn sayýsý Yetersiz kapanma Enfeksiyon Ekstrüzyon Ýmplantýn kaymasý O'Conell ve Robin Choi ve ark Kelly ve Sharpe May

6 KOCATÜRK S, YARDIMCI S, ÝÇÖZ G, ÝNCESULU A, ERKAM Ü. bir müdahalede bulunulmadý. Postoperatif dönemde 1 hastada cerrahi teknikteki hata nedeniyle implant atýldý ancak hastaya yapýlan ikinci uygulama sonrasýndaki takibinde hiçbir problemle karþýlaþýlmadý. Ortalama 3.6 aylýk takip süresince olgularýn hiçbirinde göze ait komplikasyon görülmedi. 10 olgunun 7'sinde tam kapanma elde edildi. Geri kalan 3'ünde ise kalan ortalama 1mm'lik residüel açýklýk fonksiyonel açýdan kabul edilebilir düzeydeydi. Kliniðimizde yeni uygulanmaya baþladýðýmýz altýn implantasyon uygulamasýnýn, kendi gözlemlerimizin ve literatürdeki bilgilerin ýþýðýnda, periferik fasiyal paralizili hastalarýn üst göz kapaðý rehabilitasyonunda öncelikli olarak tercih edilebilecek bir yöntem olduðu düþüncesindeyiz. Yazýþma Adresi: Dr. Sinan KOCATÜRK Ilgaz Sokak No: 3/ , Gaziosmanpaþa/ANKARA sinankocaturk@yahoo.com 1. Choo PH, Corter SR, Seiff SR. Upper eyelid gold weight implantation in the Asian patient with facial paralysis. Plastic Reconstructive Surgery. 2000;105(3): Gaboriav HP, Graham HD. Surgical management of the paralyzed eye. J. LA State Med Soc 1999;151 (1): Sobol SM, May M, Mester S. Early Reanimation following radical parotid and temporal bone tumor resections. American Journal of Surgery. 1990; 160: Sobol SM, Alward PD. Early weight lid implant for rehabilitation of faulty eyelid closure with facial paralysis: An alternative to tarsorraphy. Head and Neck 1990; 12: Schrom T, Goldhahn A, Neumann K, Berghaus A. Risks of upper eyelid gold implantation in peripheral facial paralysis. HNO. 1999; 47(4): Kartush JM, Linstrom CJ, McCnn PM et al. Early gold weight eyelid implantation for facial paralysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 1990; 1103: Anadolu Y, Küçük B, Vural E, Yorulmaz Ý, Akýner M, Aktürk T, Çuhruk Ç. Periferik Fasial Paralizili Olgularda Üst Göz Kapaðýnýn Altýn Ýmplantasyonu Ýle Rehabilitasyonu. K.B.B. ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi. 1995; 3: Linder T, Linstrom C, Robert Y. Rehabilitation of the eye in patients with facial paralysis: Indications and results of gold weight implantation. Klin. Monotsbl Augenheilkd 1997; 210(5): May M. Gold weight and wire spring implants as alternatives to tarsorrhaphy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113: Maas CS, Benecke JE, Holds JB et al. Primary surgical management for rehabilitation of the paralyzed eye. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 1994; 110: May M, Schaitkin BM. The Facial Nerve. May's Second Edition , Thieme, May M, Sobol S. Reanimation of the paralyzed eyelid following cancer surgery. Head and Neck Cancer. 1985; 1: Muller-Jensen K, Liesegong J. Gold implantation in lagophthalmos. Ophthalmologoe 1992; 89(3): De Min G, Babighion S, Babighion G, Von Hellemont V. Early management of the paralyzed upper eyelid using a KAYNAKLAR gold implant. Acta Otorhinolaryngology Belg. 1995; 49(3): Jobe RP. A technique for lid loading in the management of lagophthalmos of facial palsy. Plast Peconstr Surg 1974; 53: Soll D. New approaches to the management of ocular exposure secondary to facial paralysis. Ophthalmol Plast Reconstr Surg 1988; 4: Jobe RP. Correspondence and brief communications: gold lid loads. Plast Reconstr Surg 1993; 5: Bair RL, Harris GL, Lyon DB, Komorowski RA: Non-infectious inflammatory response to gold weight eyelid implants. Ophthalmol Plast Reconstr Surg 1995; 11/3: Seiff SR, Chang J. Management of ophthalmic complications of facial palsy. Otolaryngol Clin North Am 1992; 225/3: Keen MS, Burgoyne JD, Kay SL: Surgical management of tha paralysed eyelid. Ear Nose Throat 1993; 72/10: Dinces EA, Mauriello JA, Kwartler JA, Franklin M. Complications of gold weight eyelid implants for treatment of fifth ve seventh nerve paralysis. Laryngoscope 1997; 107: Kelly SA, Sharpe DT. Gold Eyelid Weights in Patinets with Facial Palsy: A Patient Review. Plastic and Reconstructive Surgery 1992; 89(3): Choi HY, Hong SE, Lew JM. Long-term comparison of a newly designed gold implant with the conventional implant in facial nerve paralysis. Plastic and Reconstructive Surgery 1999; 104(6): Linder TE, Pike VE, Linstrom CJ. Early eyelid reanimation in facial nerve paralysis. Laryngoscope 1996; 106: Marra S, Leonetti MS, Konior RJ, et al. Effect of magnetic resonance imaging on implantable eyelid weights. Annal Otology Rhinology Laryngology. 1995; 104: May M, Mester SJ, Shaphiro AM, Kanal E. Gold weight or spring implants and MRI. Laryngoscope 1993; 103: O'Connell JE, Robin PE, Eyelid gold weights in the management of facial palsy. Journal of Laryngology and Otology. 1991; 105: