T.C. ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. KULAK BURUN BOĞAZ VE BAŞ BOYUN CERRAHİSİ KLİNİĞİ

Transkript

1 T.C. ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. KULAK BURUN BOĞAZ VE BAŞ BOYUN CERRAHİSİ KLİNİĞİ TRAKEOTOMĠ HAZIRLAYAN : Dr. H. DENİZ TANSUKER

2 TANIMLAR Trakeotomi; hava yolunun sağlanması amacıyla trakea ön duvarında cerrahi bir açıklık meydana getirmek Trakeostomi; trakeada oluģturulan açıklığın cilde ağızlaģtırılması Son yıllarda trakeostomi tercih edilmekte, her iki terim aynı anlamda

3 ANATOMĠ Boyun ve toraks orta hatta krikoid kartilajdan (C6) trakeal bifurkasyona (T4) (larenks - ana bronģlar) arasında uzanan hava borusu

4 ANATOMĠ C Ģeklinde kıkırdak halka Uzunluk: cm Çap: mm

5 ANATOMĠ

6 TARĠHÇE Even the mention of this operation terrifies the surgeons; hence it is called the scandal of surgery. - Fabricius ab Aquapendente 1617 A.D.

7 TARĠHÇE Trakeostomi Yunanca,1649 Tracheia arteria: Üzeri kabartılı olan arter 19.YY da sadece soluk borusu Ġlk yazılı belge M.Ö Hint tıbbi kitabı Rig Veda M.Ö.124 Asclepiades, ilk elektif trakeotomi, ilk bilimsel kayıt, hasta ex

8 TARĠHÇE 1546, Antonius Musa Brassabola, ilk baģarılı trakeotomi 1833, Trousseau, Difteri salgını sırasında tıkanmayı gidermek için trakeotomi açtığı 200 vakalık serisini yayınlamıģ 1932, Chevalier Jackson, Teknik ve yöntemleri standardize etmiģ 1938,Negus, trakeostomi adını uygun görmüģ

9 ENDĠKASYONLAR A. Solunum yolları obstruksiyonu B. Sekresyon retansiyonu (Pulmoner Bakım) C. Solunum yetmezliği (UzamıĢ Entübasyon) D. Profilaktik (baģ boyun op. öncesi)

10 SOLUNUM YOLU OBSTRUKSĠYONU

11 SEKRESYON RETANSĠYONU Öksürememe, Aspire etme, Yutma bozukluğu ve Balgamın atılamaması TrakeobronĢial ağaç sekresyonlarının temizlenmesi yetersiz Alt hava yollarında obstrüksiyon Alveolar hipoventilasyon YavaĢ geliģen hipoksi

12 SOLUNUM YETMEZLĠĞĠ Genellikle santral veya nöromüsküler bozukluklar Amaç, pozitif basınçlı solunuma imkân vermek ve hava yolu direncini ve ölü aralığı azaltmak UzamıĢ entübasyon (>1 hafta)> mukozal ülserasyon> granülom, adezyon,larengeal stenoz ve trakeal stenoz

13 Boyunda trakeaya ulaģmayı engelleyen vasküler dev kitleler Stabil olmayan servikal vertebralar

14 TRAKEOTOMĠNĠN FONKSĠYONU TrakeobronĢiyal sistemde ölü boģluk %10-50 azalma ( ml) Hava yolu rezistansı azalır > ins. ve eksp. daha rahat Akciğer kompliansının azalmıģ vakalarda respirasyon eforu azalır Daha rahat alveolar ventilasyon Daha kolay aspirasyon,ilaç tatbiki ve pozitif basınçlı respirasyon Yutkunma sırasında refleks apneyi önler Öksürük gücünü azaltır

15 DEZAVANTAJLARI Ağız,orofarenks solunumda devre dıģı > nemlendirilmemiģ hava > mukozada kuruluk, silyalı epitelde destruksiyon Burun solunumda devre dıģı > stomadan alınan havanın içerisindeki partiküller hiçbir zorlukla karģılaģmadan trakea içerisine girer ÜSY rezistansın kaybolması> intratorasik basıncın azalması

16 DEZAVANTAJLARI Koku hissinin kaybolması Ses çıkarmada zorluk > konuģma pratiğinin azalması Glottis disfonksiyonuna bağlı Ģiddetli öksürükler Solunum fizyolojisindeki değiģimlere adapte olana kadar istenen efektif solunum fonksiyonuna geçiģ zorluğu

17 TEKNĠK Önemli olan larenks, trakea ve komģu dokularda büyük hasar meydana getirmeden mümkün olduğu kadar kısa zamanda ve efektif olan bir hava yolu sağlamak Her ne kadar acil olarak düģünülürse de normal ameliyat düzeni içerisinde hareket edilmeye çalıģılmalı Acil trakeotomi mümkünse entübasyonla elektife döndürülmeli Elektif trakeotomi acil trakeotomiye göre komplikasyonları çok az

18 TEKNĠK Hastanın omuz altına destek > boyun ekstansiyona getirilir Uygun traketomi kanülü hazırlanmalı Kanülün balonu kontrol edilmeli Uygun trakeotomi seti, aspirasyon için sonda ve diğer malzemeler hazır olmalı

19 TEKNĠK Normal ameliyata hazırlanıģ ve sahanın örtülmesi Tiroid ve krikoid kartilajı palpasyonla hissedilmeli Cricoid halkadan 2-3 cm aģağıdan itibaren lokal anestezi (1: epinefrin ile lidokain ( % 1 ) Biraz bekledikten sonra orta hatta vertikal insizyon ( krikoid ve manubrium bir parmak üzeri arası)

20 TEKNĠK Horizontal insizyon (krikoid - sternal çentik üzerinden geçen doğrunun orta noktasından 4-5 cm uzunluğunda (Stemal çentiğin iki parmak üzerinden ) Transvers insizyon: Kozmetik yönden avantajlı Vertikal insizyon: Acil müdahalelerde kanamanın daha az olması ve diseksiyona daha az ihtiyaç

21 TEKNĠK Orta hatta kalmak çok önemli! Sık palpasyon!! Cilt, cilt altı, yüzeyel facia, platisma, derin facianın yüzeyel katmanı Strep kaslar laterale retrakte edilir Trakea ve tiroidi örten pretrakeal fasya açığa çıkar

22 TEKNĠK Trakeayı açığa çıkarmak için istmus künt bir retraktör ile yukarıya doğru ekarte edilebilir Gerekirse istmusun her iki tarafı klemplendikten sonra ortadan kesilip kesi kenarları süture edilir.

23 TEKNĠK Fasya kaldırıldıktan sonra 2-3. kıkırdaklar arasına insizyon Bir klemple tutularak yuvarlak bir pencere açılır Süratle kanül yerleģtirilir Ġçinden geçen sondayla pasajdan emin olunur

24 TEKNĠK Kanül üzerinden el kaldırılmadan ekartörler çıkarılır,balonu ĢiĢirilir,ekstraforlar geçirilerek boyun etrafından dolaģtırılıp bağlanır (Çok sıkı olmamalıdır) Cilt insizyonuna dikiģ veya sıkıca bandaj yapılmamalı (Subkutanöz amfızem, pnömomediastinum, pnömotoraks) Üzerine gaz tampon koymak yeterli Ajite olan veya inkoopere vakalarda cilt üzerine sütur

25

26 ÇOCUKLARDA TRAKEOTOMĠ EriĢkine nazaran daha zor Doku yapısı, boynun kısalığı ve ĢiĢmanlığı Anatomik oluģumların ufak ve sıkıģık bir alanda bulunması Trakeanın çok ince olması ve halkaların birbirlerine çok yakın bulunması stomanın yapılacağı yerin bulunmasını zorlaģtırır

27 ÇOCUKLARDA TRAKEOTOMĠ Trakea küçük, ince! RLN, CCA, plevra apeks yaralanması daha kolay Krikoid kartilaj C3(eriĢkindeC5-6) Önce entübasyon! Cilt insizyonu vertikal veya transvers Trakeal duvara 2. ve 3. trakeal halkayı içerecek Ģekilde vertikal insizyon

28 ÇOCUKLARDA TRAKEOTOMĠ Kartilaj halka çıkarılmıyor! Vertikal insizyonun her iki tarafına 4.0 & 5.0 nonabsorbable sütur 3-4. günlerde kanülün değiģtirilmesini takiben bu süturler alınabilir Bronkoskopi post op dönemde de faydalı

29 ÇOCUKLARDA TRAKEOTOMĠ Komplikasyon oranı % 20-49, mortalite % 2-8 Özellikle bir yaģına kadar olan çocuklarda komplikasyon ve mortalite oranı daha yüksek Gheyle ve ark., Belçika, , 29 Pediatrik trakeotomi (x) <16 yaģ (%76 sı < 3 yaģ) Komplikasyon %36 Mortalite %3.5 BaĢarılı dekanülasyon %28 (x) B-ENT, 2008, 4(1):1-6

30 ÇOCUKLARDA TRAKEOTOMĠ Ang ve ark., Singapur, , 48 Pediatrik Trakeotomi (x) Endikasyon: Solunum Desteği 16 günlük-14 yaģ, ort 3.24 (%63 ü < 1 yaģ) Komplikasyon %31 Mortalite %0 BaĢarılı dekanülasyon %69 (x) Otolaryngology-Head and Neck Surgery,August 2005, 133(2):246-50

31 KOMPLĠKASYONLAR DeğiĢik serilerde % 2-% 36 arasında bildirilmiģ Acil trakeotomide 2-5 katı fazla komplikasyon Khalili ve ark., USA, , 252 Elektif Trakeotomi (x) Komplikasyon % 2.8 En sık komplikasyon post op. kanama Mortalite %0 (x) Am Surg, 2002 Jan. 68(1):92-4

32 Apne Kardiyak arrest Hava embolisi Hemoraji KOMPLĠKASYONLAR ĠNTRAOPERATĠF (ANĠ) KomĢu doku yaralanmaları (Özefagus, n. recurrensin larengeal dalı, plevra kupulası) Pnömotoraks ve pnömomediastinum Krikoid kartilajın hasarı (yüksek trakeotomilerde)

33 KOMPLĠKASYONLAR ERKEN POST OP. Trakeitis ve trakeobronģitis Trakeal erozyon ve hemoraji Hiperkapni Atelektazi Trakeotomi tüpünün tekrar yerine konamaması Subkutanöz amfizem Kanül tıkanması, çıkması Aspirasyon Aerofaji

34 KOMPLĠKASYONLAR GEÇ POST OP. Trakeokutanöz fistül Trakeada granülasyon Larenks veya trakeada stenoz Trakeomalazi Dekanülasyon zorluğu Trakeoözefageal fistül Trakeotomi yerinde skar dokusu Disfaji Trakeinominat fistül

35 POST OPERATĠF BAKIM Düzenli ve sık aspirasyon 1-2 saatte 15 dak. balonu indirilmeli Buhar Isı ve nem ayarlanması (25 derece, %90) Ġlk kanül değiģimi için 3 gün beklenir.(porteksten gümüģ kanüle geçiģ) GümüĢ kanül varsa iç kanül sık sık (2-3 saatte bir ) temizlenmeli Enf. yoksa antibiyotik gereksiz Trakeotomi bakımı aileye çok iyi öğretilmeli

36 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ Son yıllarda popülarite kazanmakta Anestezi ve reanimasyon uzmanları YBÜ de yatak baģı uygulama Kılavuz tel, dilatatör ET ten bronkoskop eģliğinde Kısa süre, düģük maliyet! Hemodinamik stabil Entübe

37 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ KONTRAENDĠKASYONLAR: Acil durum Pediatrik hastalar Orta hat boyun kitlesi Entübe edilmemiģ hastalar Krikoid kartilajın palpe edilememesi Ciddi kanama diatezi

38 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ Krikoid kartilaj-i. trakeal kartilaj 2.-3.trakeal kartilajlar Seldinger tekniği ile kılavuz tel trakea içerisine Giderek artan büyüklüklerde dilatatörler En kalın dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü

39 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ CĠAGLĠA TEKNĠĞĠ Kılavuz tel Plastik kateter Ġğne Ġlk aģama dilatörü Büyük çaplı dilatörler Kalın,sert kateter Trakeotomi kanülü

40 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ GRĠGGS TEKNĠĞĠ Cilt- ciltaltı insizyon ile Trakeadaki açıklık içinden kılavuz tel geçirilebilen özel bir klemp ile dilate edilir

41 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ TRANSLARĠNGEAL TEKNĠK Larinksten girilip trake ön duvarından çıkılır Arka duvar injurisini engeller

42 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ PERCU TWĠST TEKNĠĞĠ Tek aģamalı vida dilatör Ön duvar kompresyonu az Arka duvar injurisi önlenir En sık kullanılan ve standart olarak kabul gören Ciaglia Diğerleri tartıģmalı

43 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ AVANTAJLARI Minimal travma ve minimal güç uygulaması Küçük stoma, düģük kanama ve düģük enfeksiyon oranı Kısa operasyon süresi Yatak baģında ve ameliyathane Ģartları gerektirmeksizin uygulanabilirlik! % ucuz maliyet! Trombositopenik hastalarda uygulanabilirlik Dekanülasyon sonrası kozmetik açıdan optimum iyileģme

44 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ DEZAVANTAJLARI Acil bir iģlem olarak uygulanamaması Özellikle kısa boyunlu,obez hastalarda trakea giriģ yerini bulmakta güçlük, tercih edilmez Komplikasyonlarının klasik trakeotomi ile aynı Komplikasyonlarla (özellikle kanama) baģa çıkma güçlüğü ve ameliyathanede müdahale gereksinimi Trakeal halkalarda fraktür riski Çocuklarda trakeal duvar elastisitesi yüksek > dilatasyon zor, trakea ön ve arka duvarı birlikte itilerek trakeal hasar

45 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ Kost ve ark., Kanada, , 500 Endoskopik PDT (x) Ciaglia tekniği Bronkoskopi Komplikasyon %9.2 Oksijen desaturasyonu %2.8 (en sık) Kanama % 2.4 Dekanulasyon %1 Enfeksiyon %0.8 BMI >30 komplikasyon oranı artmıģ (%15>%8) (x) Laryngoscope, 2005 Oct; 115(10 Pt 2):1-30

46 PERKUTAN TRAKEOTOMĠ PDT & açık Trakeotomi, 5 meta-analiz: 1999 Dulguerov ve ark, Crit Care Med; 2000 Cheng ve ark,ann otol Rhinol Laryngol; 2000 Freeman ve ark, Chest; 2006 Delaney ve ark, Crit Care Med; 2007 Higgins ve ark, Laryngoscope; SONUÇ: Açık teknikle benzer komp. oranları, daha hızlı, daha ucuz, daha az yara enf., PDT bronkoskop eģliğinde yapılmalı

47 KRĠKOTĠROTOMĠ (KONĠOTOMĠ) 1805, Vicq d'azur. Kolay,minimum araç ve diseksiyon Çok hızlı havayolu sağlama Endikasyon; larenks yabancı cisimlerinin obstrüksiyonlar 12 yaģın altı çocuklarda, larengeal enfeksiyonu ve larengeal travma hikayesi olan hastalarda kontrendike

48 KRĠKOTĠROTOMĠ Boyun ekstansiyon Sol elin 1.ve 3. parmakları ile larenks ve trakea tespit (ICA,IJV, n. vagus korunur) Sol el 2.parmakla krikotiroid aralık palpe Krikoid kartilajın hemen üzerinden insizyon

49 KRĠKOTĠROTOMĠ Krikotiroid membranla (KTM) karģılaģılır ve membrana orta hatta delik açılır Delik ince, künt bir aletle laterale doğru büyütülür Hastanın durumu stabilize olunca ayrı insizyonla 24 en geç 48 saat içinde krikotirotomi trakeotomiye çevrilmeli

50 KRĠKOTĠROTOMĠ Dezavantaj; krikotiroid aralık, krikoid kartilaja zarar vermeden trakeotomi tüpünü yerleģtirecek kadar geniģ değil Conus elasticus hasarı, kalıcı ses değiģiklikleri Krikotiroid arter membrana orta hattan girer ve iģlem sırasında kanama nedeni Tüpün KTM da kalıģ süresi > perikondrit, granülasyon dokusu ve sonunda larengeal stenoz (major komp.) oluģma Ģansı

51 Bir Vaka 1966, Karakoçan/Elazığ, Dr.Kıvanç KıĢ,yollar kapalı,elektrik yok, gece Jilet, yeni yıkanmıģ çamaģırlar, ucu eğri tırnak makası, termometrenin metal kabı

52 ..TEġEKKÜRLER...