Protetik Uygulamalarda Elektrokoter Kullanımı I Elektrokoterler ve Teknik Özellikleri

Transkript

1 DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 3, Sayfa:52-62, 2007 Protetik Uygulamalarda Elektrokoter Kullanımı I Elektrokoterler ve Teknik Özellikleri Application of Electrocautery in Prosthodontic Dentistry - I Electrocauters and Technical Properties *Doç.Dr. Emine Çelik BAĞCI, **Dr. Ahmet BAĞCI, ***Dr. Simel TEZCAN *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ** Serbest Dişhekimi ***Gühane Askeri Tıp Akademisi Dişhekimliği Bilimleri Merkezi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Cerrahide kesme işlemleri için klasik bistüriye alternatif olarak farklı cihazlar geliştirilmiştir. Bu cihazlarla kanama kontrolü daha kolay yapılabilir ve basınç uygulamadan her yönde kesebildikleri için, klasik bistüriye üstünlük sağlarlar. Ultrasonik bistüri ses ötesi titreşimle, lazer güçlendirilmiş ışık enerjisi ile, elektrokoterler yüksek frekanslı akımla, kesme işlevini yerine getirirler. Kullandıkları enerjinin; dalga biçimi, spektrumu veya genliği gibi fiziksel özellikleri değiştirilerek aynı tür cihazlarla farklı sonuçlar elde edilebilir. Bu cihazlardan diş hekimliğinde en yaygın olarak kullanılanı monopolar elektrokoterler olup, dokuyu kesme ve biçimlendirmede işlemlerinde kullanılabilecek en pratik ve en ekonomik cihaz olarak öne çıkmaktadır. Klinik uygulamalarda, kullanılacak cihazla ilgili temel teknik özelliklerin bilinmesi, cihazın daha verimli kullanılmasını sağlayacaktır. Various devices have been developed as an alternative to the traditional surgical blade for use in surgery. These devices provide a better control over bleeding and since they can cut omnidirectionally without the application of pressure, they provide superiority over the traditional scalpel. Ultrasonic scalpels, lasers, and electrocauters make use of ultrasonic vibrations, intensified light, and high frequency electrical current, respectively. By changing their physical properties such as waveform, spectrum, or amplitude of the energy they are using, differing results can be achieved by the same devices. Among these devices, the monopolar electrocauter is regarded as the most practical and economical, therefore the most widely used, device in the field of dentistry for tissue cutting and shaping operations. In clinical applications, awareness of the basic technical properties of the instruments to be used will allow the device to be used in the most efficient manner possible. ANAHTAR KELİMELER Cerrahide kesme aletleri, Elektrocerrahi aletleri, Elektrokoterler, Bipolar elektrokoterler, Monopolar elektrokoterler, Yüksek frekanslı akım, KEYWORDS Cutting instruments in surgery, Electrosurgical instruments, Electrocauters, Bipolar electrocauters, Monopolar electrocauters High frequency current

2 53 GİRİŞ GENEL BİLGİLER Dokuların ısı ile yakılması ve kesilmesine dair bilgiler, günümüzden 5000 yıl öncesine kadar gitmektedir 1. Kızgın demirle yakma, dağlama anlamında kullanılan cauterize fiili 1541 den beri İngiliz dilinde kullanılmaktadır. Orta çağda Fransa da cauteriser, geç dönemlerde Latince de cauterizare, Yunanca da kauteriazein olarak kullanılmıştır. Bu dönemlerde koterizasyon; bir doku veya organla ilgili kesip çıkarma (amputasyon) işleminden sonra meydana gelen ağır kanamaları durdurmak için kullanılmıştır 2. D Arsonval 1891 de yaptığı deneylerde, yüksek frekanslı elektrik akımının, ağrı ve kas spazmı oluşturmadan dokulardan geçtiğini, ve bu sırada dokuda sıcaklık artışına sebep olduğunu gözlemiştir. Bu gözlem elektrocerrahi alanındaki gelişmelere esas oluşturmuştur 3. İngiliz cerrahı A. Wyeth 1924 yılında, iç sıcaklığı olan bistüri veya elektronik radyo makası olarak adlandırdığı cihazı tümör cerrahisinde kullanmıştır da, Elektronik yöntemlerle neoplastik hastalıkların tedavisi adlı kitabında gözlemlerini ve görüşlerini bugünkü elektrocerrahiye (EC) esas olacak şekilde ortaya koymuştur 4. De Forest tam elektronik bir cihazı (eski lambalı cihaz teknolojisi) cerrahide kullanıma sunmuştur. Bu aletle doku kesildiğinde, bitişik dokuda yanığa neden olmadığını göstermiştir 4. Diş hekimliğinde dokuyu kesmek, kesip çıkarmak, kanamayı durdurmak, dokuyu koterize etmek için elektrik akımlarından yararlanmanın tarihçesi 1940 lı yıllara kadar uzanır de Ogus periodontal kemik ceplerinin bertaraf edilmesi için yüksek frekanslı akım kaynağı kullanmıştır 4. Oringer diş hekimliğinde EC yi kullanarak başarılı sonuçlar elde etmiş ve 1962 de Diş hekimliğinde Elektrocerrahi adlı kitabını yayınlamıştır. Dişhekimliğinde yüksek frekanslı özel üreteçlerin kullanımı 1960 lı yılların ikinci yarısından sonra başlamış, 1967 de ilk EC cihazları pazara sunulmuştur 1. Genel tıpta EC nin uygulama alanları sürekli olarak genişlerken EC cihazları da buna koşut olarak geliştirilmiştir. Monopolar teknolojisinin yanında bipolar cihazlar piyasaya sürülmüş ve genel cerrahide, baş boyun ve beyin cerrahisinde geniş kullanım alanı bulmuşlardır. Her iki tip, tıp alanında yaygın olarak kullanılırken, oral cerrahların bipolar üniteleri kullanmalarının dışında diş hekimliğinde çoğunlukla monopolar sistemler kullanılmış ve bu sistem fazla değişmeden kalmıştır 5. Diş hekimliği alanındaki uygulamalarda; elektrokoter kullanılırken, baş boyun cerrahisinde, çene yüz cerrahisinde, damar cerrahisinde, genel cerrahide ve dermatolojide; ultrasonik bistüri (harmonik bistürü), Coblation tekniği (Coblator plasma surgery system) karşılaştırmalı olarak pek çok deneysel ve klinik çalışmada kullanılmıştır 4,6-10. Klasik bistürinin haricinde kullanılan bütün tekniklerin bir ortak özelliği vardır. Bu ortak özellik; klasik bistüriye oranla ya daha az basınçla veya hiç basınç yapmadan kesmesidir. Örneğin lazerle kesmede dokuya hiçbir basınç uygulanmaz. Ancak kesme derinliğini ayarlayabilmek için fazla deneyim sahibi ve yavaşlığı dolayısı ile sabırlı olmak gerekir 11. Akut bir apsenin direne edilmesi gerektiğinde basınç uygulamadan kesebilmenin önemi çok daha iyi anlaşılır. Bu çalışmada klasik bistüri dışındaki cerrahi kesme aletlerinden, elektrokoterlerin teknik özelliklerinden bahsedilmiş ve monopolar elektrokoterlerin kullanımında dikkat edilmesi gereken konulara dikkat çekilmeye çalışılmıştır. Klasik bistüri dışındaki cerrahi kesme aletleri üç ana grupta incelenebilir (Şekil 1). 1. Ultrasonik (Harmonik) Bistüri KHz lik ses ötesi (ultrasonik) frekansta klasik bir bistürinin mekanik olarak titreştirilmesiyle çalışır. Kesici bıçağın vibrasyon aralığı (genlik-amplitüd) değiştirilerek, farklı güç ayarları elde edilir. Ultrasonik bistüriler, ultrasonik diş taşı temizleyici aletlere benzerler, bunlarda kazıyıcı ucun yerini kesici uç almıştır. Gözle veya kulakla algılanamayacak kadar yüksek frekanslarda titreşen bistüri, bu mekanik enerjiyi dokuya ileterek, kesme ve pıhtılaştırma işlemlerini eşzamanlı olarak yapar.

3 54 kontrolü lazer ve elektrokoterde daha başarılı bulunmuştur 13. Kurgubilimdeki ışın kılıcı gibi empoze edilmeye çalışılan Lazerin, etkime süresinin uzunluğu ve parasal olarak çok büyük yatırım gerektirmesi önemli bir dezavantaj olarak gösterilmiştir 18,19. Fiyat-fayda ilişkisi göz önüne alındığında ve dünya üzerindeki kullanım yaygınlığına bakıldığında, lazer elektrocerrahi cihazlarının pahalı yatırımlar olacağı düşünülebilir 11. Lazer dahil radyo frekansı kullanan cihazların hepsi proteini denatüre etmek için ısı enerjisini kullanırlar, ultrasonik enerjiyi kullanan cihazlar ise (Ultrasonik bistüri) protein moleküllerindeki hidrojen bağlarını mekanik olarak kırarak proteini denatüre eder ve böylece dokuda sürtünmeye bağlı olarak daha az ısı ortaya çıkar 12,13. Ancak, klasik elektrokoterle ve ultrasonik bisturi ile yapılan cerrahi işlemlerde, sonuçlar arasında belirgin bir farklılık görülmediğine işaret eden çalışmalar da vardır Lazer Cihazları ŞEKİL 1 Cerrahi kesme araçları Lazer, elektrik enerjisinin güçlendirilmiş ışık enerjisine dönüştürüldüğü bir sistemdir lı yıllarda gelişmeye başlayan LASER teknolojisi, genel tıpta birçok alanda vazgeçilmez bir teknik olarak kendini kabul ettirmişken, diş hekimliğinde yeni yeni yer almaya çalışmaktadır Yüksek frekanslı akımı kullanan teknolojiler ile lazer teknolojisini karşılaştıran çalışmalar daha çok hayvanlar üzerinde yapılmıştır. Ultrasonik bistüri, yüksek performansı ile lazere ve diğer tekniklere göre daha hassas, kanamayı durdurucu ve kontrol edilebilir bulunmuştur 17. Sinha ve arkd. tarafından yapılan bir çalışmada; klasik bistüri, ultrasonik bistüri, elektrokoter ve lazerle kesiler yapılmış, bu kesilerde; kanama kontrolü, yara iyileşmesi gözlenmiştir. Yara iyileşmesi klasik ve ultrasonik bistüride en hızlı ve dokunun gerilme direnci daha yüksek bulunmuş, ancak kanama 3. EC uygulamalarında kullanılan Koter Cİhazlarını İse 3 grupta İncelemek mümkündür 1. Termokoterler Termokoterler adından da anlaşılacağı gibi sıcaklıkla dokuları koterize eden gereçlerdir. Elektrik akımı ile ısıtılan platin bir tel aracılığı ile kesme ve dağlama işlemi yapmak üzere geliştirilmiş basit apareylerdir yılları arasında birçok diş üniti üzerinde hava-su spreyi gibi standart aksesuar olarak üretilmiştir. Bir telin akkor hale gelmesi için sıcaklığının C nin üzerine çıkması gerekir. Kütlesi küçük olduğu için dokuya dokuduğu anda sıcaklığını hızla kaybetmesine rağmen dağlama işlevini 3. derece yanık oluşturarak yapar 4. Başka seçeneğin olmadığı koşullarda işe yarayabilecek bir araç olmasına rağmen bugün onun yerini alan birçok sofistike teknik geliştirildiğinden tamamen terk edilmiş ve hatta kullanımı yasaklanmıştır. 2. Spark gap Koterler 4,20 Bu tür koterler 1000 volt civarında sönümlü bir dalga üretirler. (Şekil-2) Kıvılcım atlaması ve self indüksiyonla çalışan bir transformatör, voltajı yükseltir. Bu yüksek frekanslı akım, bir prop aracılığı ile dokuya uygulanır. Spark Gap koterler çok yüksek voltaj ürettiği ve spray şeklide akım atlaması yaparak çalıştığı için sadece yakma (fulgurasyon) işleminde kullanılabilir. Prop dokuya yaklaştırıldığında, dokuya doğru kıvılcım atlaması meydana gelir ve bu kıvılcımların sebep olduğu yüksek ısı dokunun dağlanmasını sağlar.

4 55 ŞEKİL 2 Spark gap koterin ürettiği akım ve fulgurasyon (sprey koagülasyon) işlemi 1, 4, Elektrokoterler Elektrokoterler 200 khz - 27 MHz arasında yüksek frekanslı akım üreten araçlardır. Kullanım amacına ve yerine göre bu cihazlar Watt enerji üretebilirler. Üretilen yüksek frekanslı akım (YFA), kesme işlemi için tam dalga veya koagülasyon için modülasyonlu dalga biçiminde olabilir. (Şekil 3) Elektrokoter cihazının ürettiği yüksek frekanslı akımın, tam dalga veya modüleli dalga olması, dokuda oluşacak etkinin de farklı olmasını sağlar. Cihazın ürettiği yüksek frekanslı akım, ince bir uçla dokuya temas ettirildiğinde, dokuda oluşan direnç bölgesinde ısı meydana gelir. Bu değim sırasında metal uç ısınmaz. Hücreler arası sıvı ve kan, yüksek frekanslı akıma karşı gösterdikleri direnç yüzünden ısınırlar. Doku direncinin yüksek olduğu bölgede oluşan ısı etkisiyle dehidratasyona bağlı kesi meydana gelir. Direncin en yüksek olduğu yer aktif ucun dokunma noktasıdır 4 (Şekil 4,5). ŞEKİL 4 YFA üreteci ve doku ilişkisi ŞEKİL 5 Toprak bağlantısı ŞEKİL 3 YFA mın dalga biçimleri

5 56 Cihaz, tam dalga üreteci modunda (modülesiz tam filtre dalga) çalışıyorsa kesici uçta, voltaj ile güç arasındaki fark büyük değildir (Şekil 6). Bunun anlamı, kesici uç dokuya dokunduğu zaman en az kıvılcımla en yüksek gücün uygulanmasıdır. Bu koşulda yapılan kesi, klasik bistüri kesisine benzer. Kesi bölgesinde bir miktar ısınma olduğu için kanama azalır, sıcaklık gereksiz yükselmediği için dokuda yanık oluşmaz, yara iyileşmesi hızlı olur ve doku büzüşmesi az olduğu için kesi yerinde skar kalmaz. Modüleli dalgada; koterin çıkış voltajı yüksek olmasına rağmen etkin güç düşüktür. Ucunda bin volt civarında gerilim olan künt veya küresel uçlu prop dokuya yaklaştığında, dokuya atlama yaparak ark oluşabilir (Şekil 7). Yakma etkisinden kurtulmak için prop dokuya değdikten sonra pedala basılarak cihaz aktif hale getirilirse daha kontrollü bir koagülasyon sağlanır 4. Bu; değim pıhtılaşması, kontakt koagülasyon, soft koagülasyon, (hemo, pin point veya forced coagulation) olarak adlandırılır. Doku ile prop arasında küçük kıvılcımlar oluşmasına bağlı olarak daha fazla sıcaklık oluşacaktır. Yüksek sıcaklık pıhtılaşmayı sağladığı gibi hafif yanık oluşmasına da sebep olur, bu yüzden fugurasyon veya koagülasyon sonucunda dokuda büzüşme, yara dokusu oluşması mümkündür. Yara iyileşmesi tam dalga ile yapılan kesiden daha yavaş olur 4. Elektrokoterler monopolar ve bipolar olmak üzere ikiye ayrılırlar. Monopolar Elektrokoterler 1,3,4,21,22 Monopolar diye tanımlanan koterlerde aktif elektrottan çıkan yüksek frekanslı akım, koterizasyonu gerçekleştirdikten sonra bütün vücuda dağılarak, hasta vücuduna bağlanmış geniş yüzeyli elektrot aracılığı ile cihaza geri döner. Keskin uç veya tel şeklindeki aktif uç, elektrik akımının yoğunlaştığı yerdir. Bu küçültülmüş dokunma ucu, birim alandan geçen akımın en yüksek olduğu yerdir ve burada dehidratasyona sebep olacak düzeyde ısı meydana gelir. Monopolar koterlerde ŞEKİL 6 Tam dalga (modülesiz) modu ve kesme işlemi ŞEKİL 7 Modüleli dalga ve kontakt koagülasyonu

6 57 elektriksel ikinci kutup toprak hattı ile ilişkilendirilmiştir. Bu tür cihazlarda ikinci kutup pasif olarak fonksiyon yaptığından sistem MONOpolar olarak isimlendirilmiştir. 50 W dan daha az çıkışı olan monopolar elektrokoterlerde, cihazın pasif çıkışı doğal toprağa bağlanır. Bu durumda hastaya ayrıca bir topraklama hattı bağlamaya gerek kalmayabilir. 50 W dan daha fazla çıkış gücü olan monopolar koterlerde, nötr hattına ayrıca özen göstermek gerekir. Topraklama hattının yüzey açısından yetersiz olduğu durumlarda, hasta koltuktaki metal yüzeylere eli ile dokunacak olursa burada direnç, topraklama hattına göre daha düşük olduğu için akım yoğunluğu buraya yönelecek ve elde yanıklar oluşabilecektir. Monopolar Elektrokoterlerde sonuç olarak aktif ve nötr olmak üzere iki elektrot vardır. I. Aktif elektrot (Çalışma elektrotu): Metal uç kısımlarının biçimlerine göre şöyle ayırt edilebilirler: İnce veya kalın tel veya iğne biçiminde olanlar, Bıçak şeklinde olanlar, İlmik biçiminde olanlar : Çeşitli boyutlarda, uzun, yuvarlak veya eşkenar dörtgen (romboid) şeklinde olabilir, Farklı çaplarda küre biçiminde olanlar. II. Nötr elektrot: Çeşitli tipleri olan bu elektrota toprak elektrotu da denir. Vücuda değdiği yerde ısı oluşturmaması için geniş yüzeylidir. Geniş olan yüzeyi sayesinde birim alandan geçen akım miktarı düşük olacağından ısı oluşamaz. Oringer topraklamanın hastanın sırt bölgesinden çok, kalça kemiğinin altına yerleştirilmesini önerir. (4) Topraklama hastanın küçük kemik çıkıntılarına örneğin omuz kürek kemiği veya omurlara gelmemelidir, aksi halde yüksek akım yoğunluğunun ortaya çıkmasına neden olur bu da yanıklara sebep olur. Topraklama, hastanın bacak altına yapılacaksa hastanın cebinde anahtar veya metal içeren eşyalar olmamalıdır. Nötr elektrotlar çeşitli biçimlerde olabilir 4 : Oturma elektrotu; Hastanın üzerine oturduğu geniş yüzeyli plakalar, El elektrotu; Hastanın elinde tuttuğu metal çubuk şeklindeki elektrotlar, Kolluk veya manşet tip elektrot; İnce bükülebilir metalden yapılan, hastanın cildine temas edecek şekilde plastik bantlarla sabitleştirilen elektrotlar. Bipolar Elektrokoterler: (5,23) Bipolar koterlerde aktif elektrot ve nötr elektrot olarak tanımlanan iki elektrot birbirine yakın durur, koterizasayon uygulanacak doku araya girdiğinde, doku üzerinden yoğun bir akım nötr elektroda doğru akar ve aradaki dokunun kesilmesi veya koterizasyonunu gerçekleştirmiş olur. Küçük bir makasın hareketli kısımlarından birinin aktif kutup, diğerinin nötr kutup olduğunu düşününüz. Makasın kesen yüzeyleri elektriksel olarak izole edilmiştir. Genellikle bu izolasyon teflon kaplama ile gerçekleştirilir. Kesici kenarlarsa çıplak metaldir. Araya giren dokuda, uygulanan akımın niteliğine göre kesme, koterizasyon veya her ikisi birden gerçekleştirilir. Bipolar koterlerde yüksek frekanslı akımın devresini tamamlayacağı yol çok kısa olduğu için düşük impedanslı cihazlardır ve maksimum 50 Watt çıkış verirler (Şekil 8). Bipolar elektrotlar sayesinde doğrudan, sadece damar ağzını koterize (veya koagüle) etmek mümkün olur. Makas şeklinde kesme ağzı olan bipolar koter propları bir taraftan yumuşak dokuyu keserken diğer taraftan iki taraflı olarak damar ağızlarını koterize eder. ŞEKİL 8 Bipolar elektrokoter ve uçları

7 58 Koblasyon: 9 Dokuda kesme işlemini, tuzlu su ortamında, hedef dokudaki molekülleri parçalayarak ve bunu çevre dokuya en az hasar vererek yapan yeni teknoloji ürünü bir elektro-ayırma (electro-dissociation) cihazıdır yılında geliştirilen sistem iki ana parçadan oluşur: Yüksek frekanslı güç üreteci ve elektriksel olarak birbirlerinden izole edilmiş elektrotlardan oluşan bir uç. Soğuk çıkarma (cold ablation) olarak patentlenmiş olan bu teknoloji, kontrollü çıkarma (controlled ablation) kelimelerinden türetilmiştir. Coblator ticari ismi ile EC ye girmiştir. Kesme ve koagülasyon işlemi, tuzlu su ortamında bipolar tekniğin kullanılması ile gerçekleşir. Yüksek frekanslı akım geçişi sırasında, tuzlu sudaki sodyum iyonlarının iyonize bir plazma katmanı oluşturması esasına dayanır. Koblasyon; düşük sıcaklıkta dokuda moleküler ayrışmaya neden olur. Bu etki yaklaşık derece arası bir sıcaklıkta gerçekleşir moleküler ayrışma sonucu en az hasarla dokuda hacimsel bir azalma oluşur. Lazer ve standart EC ye göre daha az ısı üretir. Bu nedenle diğer yöntemlere göre için işlem sonrası daha az ağrı ortaya çıktığı bildirilmektedir 10,25. Tablo-1 de ısının dokuda yapacağı etkiler değerlendirildiğinde termokoter veya spark gap jeneratörle çalışan cihazların ne derece sakıncalı olduğu açıkça görülür. Elektrocerrahinin çeşitleri: 4,25 1. Elektrotomi: (Elektrikle kesme, kesip çıkarma) Dokunun kesilmesi ve kesilerek çıkarılmasını kapsayan elektrocerrahi işlemleri 2. Elektrokoagülasyon: Bipolar akım uygulanarak dokuların yıkımı ve bunun kitle haline getirilmesi, 3. Elektrodesikasyon: Elektrikle kurutma, bir şeyi suyunu kaybettirerek kurutma, 4. Elektrofulgurasyon: Yüksek frekanslı akımla dokunun yakılması, 5. Koblasyon: Düşük sıcaklıkta, tuzlu su gibi iletken bir sıvı içindeyken yapılan elektrocerrahi. Elektrotomi: (Elektrosection) (Electroexcision) (Electroscission) (Acusection): Dokunun kesilmesi veya kesilerek çıkarılmasını kapsayan elektrocerrahi işlemine verilen isimdir. Elektrik akımı ile dokuyu kesmenin en önemli yararı, hemen hemen tamamen kansız denebilecek bir ortamda görerek çalışmayı sağlamasıdır. Elektrotomide amaç temiz bir doku kesimi elde etmektir. Doğru teknikle ve uygun elektrotların kullanımı ile pıhtıdan ve kömürleşmeden (karbonlaşma) uzak bir kesi elde edilebilir. Elektrokoagülasyon: Yüksek frekanslı akım kullanarak kapiller veya damar kanamaların durdurma işlemidir. Elektrokoagülasyonda kullanılan yüksek frekanslı akım, düşük frekanslı bir akımla modüle edilmiştir. Modülasyon derinliği arttıkça kesmekten çok ısıtma etkisi ön plana çıkar. Bu ısıtma etkisi de dokuların sol halden jel hale geçmesine sebep olur. Akım şiddeti, koagüle edilecek dokunun (kanamanın) büyüklüğüne göre seçilmelidir. Küçük seçilmiş akım şiddeti, koagülasyonun gerçekleşmesi için daha uzun süreli bir uygulamayı gerektirir. Eğer TABLO I Isının dokuda oluşturduğu değişiklikler(24) > 40 0 C <49 0 C Geri dönüşebilir doku hasarı > 49 0 C <70 0 C Geri dönüşümsüz doku hasarı (Denatürasyon) > 70 0 C <100 0 C Bağ dokusu kollagen- jelatine dönüşür. (Pıhtılaşma koagülasyon ) > C <200 0 C Hücre suyu buharlaşır, hücre kurur ve jelatin yapışkan hale gelir (Kurutma-Desikasyon) > C Yara kabuğu oluşumu (Kömürleşme karbonlaşma, patolojik olarak 4. derece yanık.

8 59 akım şiddeti kanamaya göre fazla ise, dokuda koagülasyonla birlikte yanık oluşur. Koagülasyon işleminde, uygulamaya özgü aktif elektrotların yanı sıra damar kıskacı (arter klempi) ve bistüri gibi cerrahi aletlerden de yararlanılır. Cerrahi işlemler esnasında küçük damarlardaki kanamayı hızla durdurmak için, damar sivrisinek kıskacı (mosquito clemp) ile tutulur ve aktif elektrot kıskaca 2-3 sn süre ile değdirilir. Böylece kıskaç, akımı dokuya iletir ve kanayan damar pıhtılaşma yoluyla mühürlenir. Kömürleşmiş doku artıkları veya kan artıkları ile kirlenmiş olan elektrotlar değim yüzeylerinde kıvılcım sıçramasına ve kömürleşmeye neden olurlar. Bu nedenle elektrotun temiz olması, temiz tutulması ve her yeni kullanımdan önce mutlaka doku artıklarından itina ile temizlenmesi gerekir. Elektrodesikasyon: Dokuyu kurutma (desikasyon) işleminde; iğne biçimindeki elektrot dokuya batırılır ve orada sakince tutulur.elektrotlar soğuk olmakla birlikte doku direnci nedeniyle yerel olarak sıcaklık artışı ortaya çıkar. Dokudaki değişiklik, hücresel su kaybı ve kurumadır. Uygulama zamanı uzatıldıkça bu etki daha derine doğru yayılır. Böyle bir doku tahribatı tümör cerrahisinde istenen bir durumdur. Etki sınırlarının önceden belirlenmesi zorluğu dolayısı sık kullanılmayan bir tekniktir. Elektrofulgurasyon: Yüksek frekanslı akımla dokunun yakılması işlemidir. Uygulama elektrotu dokuya yaklaştığında kıvılcım atlaması şekline akım geçer. Oluşan görünüm sebebi ile sprey koagülasyonu da denen bu teknikte doku yüzeyinde yanık, hem istenen hem kaçınılmaz sonuçtur. Yüksek frekanslı akımla, dokuyu doğru biçimde yakabilmek için elektrot dokuya değdirilmemelidir. Kıvılcımın sıçrayabilmesi için doku ve elektrot arasında daima serbest bir hava boşluğu olması gerekir. Uygulama yüzeyinde meydana gelen kömürleşme, daha derin doku kısımlarındaki kuruma veya yanma karşısında ayırıcı bir tabaka oluşturur. Doku tahribatının kontrolsüz ve fazla olması dolayısı ile tercih edilmeyen bir tekniktir. Elektrokoter kullanırken dikkat edilmesi gereken konular veya yapılabilecek olası hatalar: Her elektrocerrahi cihazının doz skalası 1 den 10 a kadar taksimat içerse de, her cihazda 5 sayısal değeri farklı bir güç ü ifade eder.bu yüzden cihazın ilk kullanımında uygun akım dozunu saptayabilmek için, bir deneme etinde test edilmesi önerilir. Bazı cihazlarda ayarlanan çıkış dozu, dijital bir gösterge ile WATT olarak gösterilse de, hâlâ relatif bir değerdir, çünkü monopolar cihazlarda uygulama alanından ne kadar akım geçeceğini belirleyen, dönüş elektrotunun yüzeyinin büyüklüğü veya cihaza yakınlığıdır. Diş Hekimliğinde yaygın olarak MONOPO- LAR cihazlar kullanıldığı için bu başlık altındaki bilgiler, ağırlıklı olarak monopolar cihazların kullanımı ile ilgili olacaktır. Bir monopolar elektrokoterin verimli çalışabilmesi için birinci koşul, akımın geri dönüş yolunun mükemmel olmasıdır. Elektrik akımı kesme işlemini yaptıktan sonra toprak yolu ile cihaza geri döner. Eğer bu geri dönüş yolu, yani toprak elektrotu yetersizse, cihaz ya kesmeyecektir ya da yanıklara sebep olan kötü kesikler oluşturacaktır. Cihazın geri dönüş elektrotu varsa bu, üretici firmanın önerilerine uygun biçimde hasta ile irtibatlandırılmalıdır (Şekil 9). Diş hekimliğinde kullanılan küçük güçler nedeni ile genellikle özel geri dönüş elektrotu kullanılmaz. Bu durumda geri dönüş yolu doğal toprak bağlantısıdır. Bu yüzden elektrokoter, toprak hattı doğru yapılmış bir prizle irtibatlandırılmalıdır. Ayrıca hastanın oturduğu koltuğunda topraklanmış olması gerekir. Burada akla gelen soru, hastanın oturduğu yüzeyin plastik kaplamalı olduğu ŞEKİL 9 Monopolar ve Bipolar akım yolları

9 60 ve akımın nasıl devresini tamamlayacağı sorusudur. Bu uygulamada sorun olmaz, çünkü yüksek frekanslı akım bu yalıtkan yüzeyden kapasitif etki ile geçecektir. Monopolar çalışmalarda topraklama elektrotu kullanılıyorsa, bu elektrotun vücuda tam ve en geniş yüzeyi ile dokunması sağlanmalıdır. Eğer dokunma yüzeyi istenmeden küçültülecek olursa, kesme ucuna eşdeğer bir direnç de burada oluşacak ve topraklama elektrotunun bağlandığı yerlerde yanıklar oluşacaktır. Başarılı uygulamanın anahtarlarından biri de uygun güç seçimidir. Uygun güç ayarı: Kesi derinliğine ve kesme hızına göre yapılan ayardır. Çıkış gücü yüksek seçilip yavaş kesme yapılırsa, dokuda gereksiz ısı oluşacaktır. Kesme hızının güce göre düşük olması durumunda, dokuda kahverengi yanık bölgeleri oluştuğu görülecek tir. Güçü çok düşük seçmek, kesme hızının istenmeyecek kadar yavaş olmasına sebep olabilir. Bu durumda yine kesi etrafına doku tahribine bağlı renk koyulaşması görülecektir. Eğer kesme hızına uygun bir güç seçilmişse, kanamasız, kesilen bölgelerde renk değişimi olmayan mükemmel sonuçlar elde etmek mümkün olacaktır. Kesme esnasında ucun (prop) daima metalik parlak olması gerekir. Kesi esnasında proba yapışacak doku parçaları siyah karbon artıkları şeklinde birikecek ve burada oluşan yüksek direnç dolayısı ile prop ucunda gereksiz sıcaklık oluşacaktır. Kesme sırasında kesici uç hızla kirleniyorsa güç seçimi veya kesme hızında bir yanlışlık var demektir. Klinikte hastaya zarar vermeden daha güvenli ve hızlı bir elektrocerrahi uygulaması yapabilmek için, kullanılacak cihazla ilgili temel teknik özelliklerin bilinmesi, cihazın daha verimli kullanılmasını sağlayacaktır. Terminoloji: (5,9,17,26,27) Elektrocerrahide farklı kaynaklar, farklı ekoller aynı anlamı ifade eden farklı terimler kullanmaktadır. Bu terminolojik karmaşayı aşabilmek amacı ile bu alanda kullanılan farklı terimlerin anlamlarını içeren bir liste eklenmesinde yarar görülmüştür. 1. Elektrocerrahi (electrosurgery): Elektrik akımları aracılığıyla yapılan cerrahi uygulamalar. 2. Elektrokoterizasyon (electrocautery): Dokuların, ucundan elektrik akımı geçen araçlarla yakılması, dağlanması. 3. Termokoterizasyon (thermocautery): Elektrik akımı ile akkor hale gelen platin tel ile dokunun koterize edilmesi. 4. Elektrohemostasis (electrohemostasis): Elektrik akımından yararlanılarak yapılan kanamayı durdurma uygulamaları, dokuda kanama odaklarının yakılması. 5. Elektrokoagülasyon (electrocoagulation): Yüksek frekanslı elektrik akımının (YFA) bir elektrotu aracılığı ile dokuda yapılan koagülasyon (pıhtılaştırma) işlemi. 6. Elektrodesikasyon (electrodesiccation): YFA la dokuların kurutulması. 7. Desikasyon (desiccation): Kurutma, bir şeyi suyunu kaybettirerek kurutma. Doku sıcaklığının 60 0 C nin üzerine çıkması halinde hücrelerde görülen kuruma işlemi. 8. Elektroinsizyon (electroincission): Dokuların YFA uygulayan bistüriler aracılığıyla kesilmesi, elektrik akımıyla kesi (insizyon) yapmak. 9. Elektroeksizyon, Elektrotomi (electroexcision, electrosection, electrotomy, acusection): Elektrikle kesip çıkarma işlemi. 10. Elektrofulgurasyon (electrofulguration): Dokuların YFA uygulanarak yakılması. 11. Fulgurasyon: Şimşek çakması, ani parlama. 12. Karbonizasyon (carbonisation, charring): Kömürleşme, bir maddenin (ısıtılarak) diğer bölümlerini uzaklaştırarak karbonunu bırakmak. 13. Ablasyon (ablation): Kesip çıkartma, tutunma yerinden kaynaşık olduğu yapıdan ayrılma. 14. Ultrasonik bistrüri (ultrasonic-ultrasound scalpel ): Ses ötesi dalgaları kullanarak işlev gören bistüri. 15. Lazer: (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation-LASER): Tek frekans

10 61 ve tek fazda yayılan ve bu özelliğinden dolayı kolayca odaklanabilen, görülebilir veya görülemez spektrumdaki ışık. 16. Elektrik bıçağı (electric knife): YFA ın etkisiyle dokuların kesilmesini sağlayan bıçak. 17. Elektrocerrahi bistürisi (electrosurgical scalpel ): YFA la dokuları ayıran (kesen) bir çeşit bistüri. 18. Ultrasonik bistüri : (ultrasonic scalpel): Ses üstü frekansta uzunlamasına titreşen bıçak; kömürleşme ve duman çıkışına neden olmadan hassas doku kesimi ve belli ölçüde koagülasyon yapar. 19. Termokoagülasyon (thermocoagulation): Sıcaklık etkisiyle koagülasyon yapılması. 20. Rezistans (resistance): Bir maddenin (veya sistemin) doğru akıma karşı gösterdiği direnç. 21. İmpedans (impedance): Bir maddenin (veya sistemin) alternatif akıma karşı gösterdiği direnç. Zahiri direnç 22. Beyaz koagülasyon (white coagulation): 45 0 C nin üzerinde hücrelerin proteinlerinin jel haline geldiği geri dönüşümsüz durum. 23. Monopolar sistem: Tek kutuplu sistem. 24. Bipolar sistem: İki kutuplu sistem 25. Plasma: İyonize olmuş gaz (Fiz. Kim.), iyonize edilmiş/olmuş: Atom veya molekülden en az bir elektronun ayrılması. 26. Tam dalga YFA: FW (full rectification wave) veya modüle edilmemiş yüksek frekanslı akım (YFA). 27. Modüle edilmiş YFA: YFA mın düşük frekanslı bir akımla genliğinin değiştirilmesi ile elde edilen ve doku üzerindeki etkileri tam dalga YFA dan farklı olan akım türü. 28. Sönümlü Dalga Üreteci (spark gap generator): Genliği, yüksekten başlayıp sıfırlandıktan sonra tekrar en yükseğe çıkan dalga üreten basit elektrokoter. 29. Modülasyon: YFA mın daha düşük frekanslı bir akımla şekillendirilmesi. 30. Oturma elektrotu: Hastanın üzerine oturduğu geniş yüzeyli metal plaka. 31. El elektrotu: Hastanın elinde tuttuğu metal çubuk şeklindeki elektrot. 32. Kolluk veya manşet tip elektrot: Kalaydan yapılan, hastanın alt koluna deri veya plastik bantlarla sabitleştirilen elektrot. 33. Koblasyon (coblation): Dokuyu kesme ve koagülasyon işlemini tuzlu su ortamında bipolar tekniğin kullanılması ile gerçekleştiren bir tekniktir. KAYNAKLAR 1. Ross E. Die physikalischen Grundlagen der Elektro- Chirurgie. Dtsch Zahnaerztl Z. 1985; 40: ) 2. The American Heritage Dictionary of the English Language, Fourth Edition Copyright 2000 by Houghton Mifflin Company. 3. Shillingburg HT. Hobo S. Whitsett LD. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Fluid control and soft tissue management. p: Quintessence Publishing Co. Inc. London. Third Ed Fritz Scho n. Elektrochirurgie in der Zahnheilkunde. Berlin, Buch- und Zeitschriften- Verlag. Die Quintessenz, Livaditis GJ. Comparison of monopolar and bipolar electrosurgical modes for restorative dentistry. A review of the literature. J prosthet Dent. 2001;86(4): Moore DA. Electrosurgery in dentistry: past and present. Gen Dent. 1995;43(5): Fastenmeier K, Lohr G. Cutting and coagulating with high frequency currents: electrophysical effects of application of HF-surgery in dentistry. ZWR. 1991;100(4): Morgenstein SA, Jacobs HK, Brusca PA, Consiglio AR, Donzelli J, Jakubiec JA, Donat TL. A comparison of tonsillectomy with the harmonic scalpel versus electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4): Chinpairoj S, Feldman MD, Saunders JC, Thaler ER. A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model. Laryngoscope. 2001;111(2): Hall DJ, Littlefield PD, Birkmire-Peters DP, Holtel MR. Radiofrequency ablation versus electrocautery in tonsillectomy.otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(3): Dederıch ND. Bushıck RD, Lasers in dentistry Separating science from hype. JADA. 2004;135:204-12

11 Metternich FU, Wenzel S, Sagowski C, Jakel T, Koch U. The Ultracision Harmonic Scalpel ultrasound activated scalpel. Initial results in surgery of the tongue and soft palate. HNO. 2002;50(8): Sinha UK, Gallagher LA. Effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, CO2 laser, and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa. Laryngoscope. 2003;113(2): Kesler G. Clinical applications of lasers during removable prosthetic reconstruction. Dent Clin North Am Oct;48(4):963-9, 15. Adams TC, Pang PK. Lasers in aesthetic dentistry. Dent Clin North Am Oct;48(4): Myers TD, Sulewski JG. Evaluating dental lasers: what the clinician should know. Dent Clin North Am. 2004;48(4): Schemmel M, Haefner HK, Selvaggi SM, Warren JS, Termin CS, Hurd WW. Comparison of the ultrasonic scalpel to CO2 laser and electrosurgery in terms of tissue injury and adhesion formation in a rabbit model. Fertil Steril. 1997;67(2): Liboon J, Funkhouser W, Terris DJ. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, CO2 laser, electrocautery, and constant-voltage electrocautery.otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116(3): Carew JF, Ward RF, LaBruna A, Torzilli PA, Schley WS. Effects of scalpel, electrocautery, and CO2 and KTP lasers on wound healing in rat tongues. Laryngoscope. 1998;108(3): No authors listed. Are Spark-Gap Electrosurgical Units Safe to Use? User Experience Network Health Devices. 1995;24(7): Gnanasekhar JD, Al-Duwairi YS. Electrosurgery in dentistry. Quintessence Int. 1998;29(10): Smıth TL. Smıth JM. Radiofrequency Electrosurgery. Operatıve Technıques In Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 2000;11(1): Shuman IE. Bipolar Versus Monopolar Electrosurgery: Clinical Applications.Dent Today. 2001;20: Low / Medium Power Electrosurgery Review 2002.MDA Evaluation 02037, March Parsons SP, Cordes SR, Comer B. Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator, and electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(1): Güler Ç. Tıp Sözlüğü. 1. Basım. Güneş Kitabevi. Ankara Steadman s Medical Dictionary. 22 nd Edition. Williams Wilkinson CO.Baltimore İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. Emine Çelik BAĞCI Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Sıhhiye ANKARA Tel: Faks: vipla@ yahoo.com