e ISSN: EDİTÖR Prof. Dr. Hayrettin ÖZTÜRK Editör Yardımcıları ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ YAYIN ORGANI

Transkript

1 e ISSN: Yüz bölgesi distraksiyon osteogenezis uygulamaları Furkan Erol Karabekmez, Celal Irgın, İbrahim Sağlam, Metin Görgü 1-7 Butterfly kıkırdak greft miringoplasti sonuçları Tayfun Apuhan, Mehmet Onur Kaya, Tuğçe Şimşek, Hasan Kazaz 8-12 Bolu yöresi el yaralanmalarının epidemiyolijisi: retrospektif klinik çalışma Kaan Gideroğlu, İbrahim Sağlam, Hüsamettin Çakıcı, Kutay Engin Özturan, Melih Güven, Metin Görgü Antibiyotik ilişkili ishal olgularının değerlendirilmesi İsmail Necati Hakyemez, Funda Şimşek, Taner Yıldırmak, Burçak Yöntem, Ali Aksu Nükleer matriks protein 22'nin mesane kanserli hastalarda rekürrensleri belirleyebilme yeterliliği Emin Savaş Kılavuz, Mehmet Tosun, Ahmet Rıza Uras EDİTÖR Prof. Dr. Hayrettin ÖZTÜRK Editör Yardımcıları Doç. Dr. Nadir GÖKSÜGÜR Yrd. Doç. Dr. Aytekin ALÇELİK Yrd. Doç. Dr. Furkan E. KARABEKMEZ Sebepsiz kişilik değişiklikleri ile başlayan glioblastome multiforme: bir olgu sunumu Yaşar Dağıstan, Emine Dağıstan, Mehmet Salih Güney Portal ven agenezisi: olgu sunumu Cemalettin Güneş, Ahmet Afşin Kundak, Tevfik Demir, Hafza Uçur, Fatma Akci Duplike sistemde dev üreterosel ve aynı üretere reflü: olgu sunumu Adnan Gücük, Ufuk Öztürk, Can Tuygun, İsmail Nalbant, Abdurrahim İmamoğlu Kronik lenfositik lösemili olguda JAK 2pozitif kronik myeloproliferatif neoplazi (polisitemia vera) birlikteliği: nadir bir olgu Murat Bayram, Vildan Özkocaman, Fahir Özkalemkaş, Rıdvan Ali, Gönül Irmak, Taner Aydın, Savaş Aksoy, Ahmet Tunalı Deli bal zehirlenmesi; ne kadar gözleyelim? Emine Binnetoğlu, Sevim Dindar, Erkan Şengül, Nuray Kahraman Ay İntrakraniyal lipomun tanı ve tedavi yönetiminde BT ve MRG Fahri Halit Beşir, Fuat Özkan Nadir bir olgu; Prunne-Belly sendromu Ramazan Büyükkaya, Ayla Büyükkaya, Ayhan Sarıtaş, Beşir Erdoğmuş ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ YAYIN ORGANI

2 Abant Medical Journal Cilt / Volume 1 Sayı / Issue 1 Nisan / April 2012 SAHİBİ Prof. Dr. Hasan KOÇOĞLU EDİTÖR Prof. Dr. Hayrettin ÖZTÜRK EDİTÖR YARDIMCILARI Doç. Dr. Nadir GÖKSÜGÜR Yrd. Doç. Dr. Aytekin ALÇELİK Yrd. Doç. Dr. Furkan Erol KARABEKMEZ ULUSLARARASI YAYIN KURULU Muhammad ABDUL-GHANI, ABD Kazuo MATSUMOTO, Japonya William T. MCBRIDE, İngiltere Enver OZER, ABD Veysel TAHAN, ABD ULUSAL YAYIN KURULU Prof. Dr. Kenan GÜMÜŞTEKİN Prof. Dr. Erol KISMET Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Doç. Dr. Mesut ERDURMUŞ Doç. Dr. Safiye GÜREL Yrd. Doç. Dr. Alim ERDEM Yrd. Doç. Dr. Ümit Yaşar TEKELİOĞLU DİL EDİTÖRÜ Yrd. Doç. Dr. Tülay ÖZLÜ Yrd. Doç. Dr. Mehmet TOSUN BİYOİSTATİSTİK EDİTÖRÜ Yrd. Doç. Dr. Ali Evren TUFAN KAPAK DİZAYNI Doç. Dr. Nadir GÖKSÜGÜR PDF DİZGİ VE MONTAJ Doç. Dr. Nadir GÖKSÜGÜR SEKRETERYA Murat ERASLAN

3 Abant Medical Journal Cilt / Volume 1 Sayı / Issue 1 Nisan / April 2012 BİLİMSEL KURUL Hayrettin AKDENİZ, Bolu Fuat AKPINAR, Bolu Tayfun APUHAN, Bolu Hüseyin ARINÇ, Kayseri Yusuf AYDIN, Düzce Mehmet Akif BÜYÜKBEŞE, K.Maraş Mehmet CESUR, Gaziantep Serdal ÇELEBİ, Bolu Fatih DEMİRCİOĞLU, Bolu Bünyamin DİKİCİ, Düzce Ahmet DİLEK, Samsun Ali İhsan DOKUCU, İstanbul Arif DURAN, Bolu Ahmet DUYMAZ, Antalya Melih Engin ERKAN, Düzce Ali Akçahan GEPDİREMEN, Bolu Hüseyin GÜNDÜZ, Sakarya Nimet KABAKUŞ, Bolu Mustafa KANAT, Bolu Başak KANDİ, Bolu İsmail Hamdi KARA, Düzce Kazım KARAARSLAN, İstanbul Oğuz KARABAY, Sakarya Mehtap KARAMEŞE, Konya Erkan KARATAŞ, Malatya Ahmet KAYA, Ordu Gökhan KIRBAŞ, Diyarbakır Esra KOÇOĞLU, Bolu Uğur KORKMAZ, Kocaeli Aysel KÜKNER, Bolu Fatih OĞHAN, Kütahya Hülya ÖZTÜRK, Bolu Fahrettin TALAY, Bolu Ali TAMER, Sakarya Ramazan TOPSAKAL, Kayseri Fatma TÖRE, Bolu İbrahim UYGUN, Diyarbakır Yusuf YAĞMUR, Diyarbakır Mehmet YAZICI, Bolu Cuma YILDIRIM, Gaziantep Nebil YILDIZ, Bolu Fahrettin YILMAZ, İstanbul

4 Abant Medical Journal İçindekiler / Contents Cilt / Volume 1 Sayı / Issue 1 Nisan / April 2012 DERLEME. Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezis Uygulamaları Furkan Erol Karabekmez, Celal Irgın, İbrahim Sağlam, Metin Görgü 1-7 ORJİNAL MAKALE... Butterfly Kıkırdak Greft Miringoplasti Sonuçları Tayfun Apuhan, Mehmet Onur Kaya, Tuğçe Şimşek, Hasan Kazaz 8-12 Bolu Yöresi El Yaralanmalarının Epidemiyolijisi: Retrospektif Klinik Çalışma Kaan Gideroğlu, İbrahim Sağlam, Hüsamettin Çakıcı, Kutay Engin Özturan, Melih Güven, Metin Görgü Antibiyotik İlişkili İshal Olgularının Değerlendirilmesi İsmail Necati Hakyemez, Funda Şimşek, Taner Yıldırmak, Burçak Yöntem, Ali Aksu Nükleer Matriks Protein 'nin Mesane Kanserli Hastalarda Rekürrensleri Belirleyebilme Yeterliliği Emin Savaş Kılavuz, Mehmet Tosun, Ahmet Rıza Uras OLGU SUNUMU... Sebepsiz Kişilik Değişiklikleri ile Başlayan Glioblastome Multiforme: Bir Olgu Sunumu Yaşar Dağıstan, Emine Dağıstan, Mehmet Salih Güney Portal Ven Agenezisi: Olgu Sunumu Cemalettin Güneş, Ahmet Afşin Kundak, Tevfik Demir, Hafza Uçur, Fatma Akci Duplike Sistemde Dev Üreterosel ve Aynı Üretere Reflü: Olgu Sunumu Adnan Gücük, Ufuk Öztürk, Can Tuygun, İsmail Nalbant, Abdurrahim İmamoğlu Kronik Lenfositik Lösemili Olguda Jak Pozitif Kronik Myeloproliferatif Neoplazi (Polisitemia Vera) Birlikteliği: Nadir Bir Olgu Murat Bayram, Vildan Özkocaman, Fahir Özkalemkaş, Rıdvan Ali, Gönül Irmak, Taner Aydın, Savaş Aksoy, Ahmet Tunalı Deli Bal Zehirlenmesi; Ne Kadar Gözleyelim? Emine Binnetoğlu, Sevim Dindar, Erkan Şengül, Nuray Kahraman Ay İntrakraniyal Lipomun Tanı ve Tedavi Yönetiminde BT Ve MRG Fahri Halit Beşir, Fuat Özkan EDİTÖRE MEKTUP.... Nadir Bir Olgu; Prunne-Belly Sendromu Ramazan Büyükkaya, Ayla Büyükkaya, Ayhan Sarıtaş, Beşir Erdoğmuş 37-38

5 Abant Medical Journal doi: /abantmedj Derleme / Review Cilt / Volume 1 Sayı / Issue 1 Nisan / April 2012 Yüz bölgesi distraksiyon osteogenezis uygulamaları Maxillofacial distraction osteogenesis Furkan Erol Karabekmez¹, Celal Irgın², İbrahim Sağlam¹, Metin Görgü¹ 1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, Bolu Özet Distraksiyon osteogenezi, canlı kemik segmentleri arasında, aşamalı olarak uygulanan traksiyon ile yeni kemik oluşumunun hedeflendiği biolojik bir süreçtir. Bu teknik kraniofasyal bölgedeki deformitelerin tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. Bu derleme yazısında distraksiyon osteogenezin tanımı, tarihçesi ve kullanım alanlarından bahsedilerek distraksiyon osteogenezin biyolojik temelleri ve evreleri gözden geçirilmiştir. Ayrıca yüz bölgesi distraksiyon osteogenezisin diğer konvansiyonel metotlara göre avantajları, tedavi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar ve geleceğe ilişkin düşünceler de bu yazının konusunu oluşturmaktadır. Anahtar Kelimeler: Distraksiyon, Maksillofasyal distraksiyon, Distraksiyon osteogenezis Abstract Distraction osteogenesis is a biological process involving the formation of new bone between viable bone segments that are gradually separated by traction. Recently, this technic has been gained more popularity in treatment of craniofacial deformities. In this review, we explored the definition, history and indications of distraction osteogenesis along with the biological fundamentals and phases of this method. Moreover, advantages of maxillofacial distraction osteogenesis than other conventional methods, complications and future prospects are other subjects of this article. Keyword: Distraction, Maxillofacial distraction, Distraction osteogenesis Tarihçe Distraksiyon osteogenezis (DO) yapay bir kırık oluşturularak, bir cihaz aracılığı ile, kemik bölümlerinin birbirinden yavaş yavaş uzaklaştırılması ve aradaki boşlukta yeni kemik oluşturma tekniğidir. Spesifik olarak DO, kemik segmentlerine germe kuvveti uygulandığı zaman başlar. Germe kuvveti, distraksiyon vektörüne paralel yeni kemik oluşumunu uyarır ve kemik segmentleri ile bağlantılı olan dokularda da gerilme oluşturur (1). DO ile kemik uzatılması tekniği ilk olarak 1905 yılında Codivilla tarafından, aksiyel distraksiyon kuvvetleri kullanılarak femur uzatılmasında tanımlanmıştır (2). Sonraki yıllarda aynı teknik kullanılarak tibia uzatılması da bildirilmişse de 1950 lerde Dr. Gavriel A. İlizarov a kadar bu teknikte herhangi bir gelişme olmamıştır (3). İlizarov, 35 yıldan fazla bir süre, bu tekniği alt ve üst ekstremitelerdeki enkondral kemiklerde başarılı bir şekilde kullanmıştır (4-6). Distraksiyon tekniğinin temel özelliği, DO ile elde edilen kemik dokusu rejenerasyonunun yanında, damar, sinir, kas, deri, mukoza, fasya, ligmanlar, kıkırdak ve periost gibi fonksiyonel yumuşak dokularda eş zamanlı olarak oluşan değişikliklerdir. Yumuşak dokularda germe kuvvetlerine yanıt olarak oluşan bu adaptif değişikliklere distraksiyon histogenezi (DH) adı verilir (7). Kraniyomaksillofasiyal bölgede DO ile ilgili ilk tanımlamayı iki Alman kraniyofasiyal cerrah Wassmund ve Rosenthal 1926 yılında yapmışlardır (8) ların başına kadar, yüz bölgesinde DO uygulamarı ile ilgili bir kaç makale yayınlanmışsa da ilk klinik uygulama McCarthy ve ark. tarafından 1992 yılında hemifasyal mikrozomili bir hastada yapılan mandibula uzatılması ile tariflenmiştir (9-12). Son 20 yılda kraniofasyal bölgede DO uygulamaları, güvenilir bir tedavi yöntemi olarak oldukça sık kullanılmaktadır. DO nun edinsel ve kalıtsal kraniofasyal iskelet bozukluklarının tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanımı ile birlikte farklı tedavi protokolleri ortaya çıkmıştır. Bu konudaki literatürün giderek genişlemesine rağmen, yaş, ritim, latent periyot, konsolidasyon periyodu gibi önemli değişkenlerin ayarlanmasında fikir birliği yoktur (13). Bu makalede amacımız, kraniofasyal bölgedeki DO uygulamaları ile ilgili literatürü gözden geçirerek, örnek vakalarla birlikte klinik uygulama alanları, avantajları, komplikasyonları, yumuşak doku değişiklikleri ve DO nun geleceği ile ilgili verileri derlemektir. Distraksiyon Osteogenezin Biyolojik Temelleri DO tamir kallusu oluşması ile başlar. Bu nedenle normal kırık iyileşmesine oldukça benzemektedir. Kallus yeni kemiği, gerilme kuvvetleri altında oluşturur. Maksillofasyal uygulamalardaki predominant distraksiyon metodu kortikotomi veya osteotomi sonrası kemik fragmanları arasındaki iyileşen kallusun distraksiyonudur. İlizarov kemik boyu uzatma deneyimleri ışığı altında distraksiyon osteogenezise ait iki biyolojik prensip bildirmiştir. Bu prensipler günümüzde İlizarov Etkileri olarak bilinmektedir: 1. Gerilim stresin dokuların büyüme ve gelişimi üzerine etkisi, İletisim Bilgisi / Correspondence Dr. Furkan Erol Karabekmez Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu. Tel: /3373 E-Posta: drfurkanerol@yahoo.com Geliş tarihi / Received: Mart / March 7, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Mart / March 30, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None 1

6 Karabekmez FE ve ark. 2. Kan dolaşımının ve yükleme kuvvetlerinin kemik ve eklem şekli üzerine etkisi. Birinci prensip, düzenli olarak uygulanan çekme kuvvetinin oluşturduğu stresin, dokuların rejenerasyonu ve bu dokuların aktif büyüme stimulasyonuna neden olduğunu ifade eder. Yeni oluşan kemik orijinal yapısına ulaşmak amacıyla hızlı bir şekilde yeniden şekillenir. İkinci prensip, kemiklerin ve eklemlerin şekil ve kütlesinin mekanik yüklenme ve kan elemanları arasındaki ilişkiye bağlı olduğunu ifade eder. Eğer kan elemanları normal veya artmış mekanik yüklenmeyi desteklemede yetersiz kalırsa, kemik yapım süreci kesintiye uğrar ve atrofik veya dejeneratif değişiklikler oluşmaya başlar. Aksine, kan elemanları artmış mekanik yüklenmeyi desteklemede yeterli ise kemikte dengeleyici hipertrofik değişiklikler meydana gelir (5, 6). Distraksiyon Osteogenezi Aşamaları DO tedavisi preoperatif dönem, operatif dönem, latent dönem, distraksiyon dönemi, konsolidasyon dönemi ve retansiyon dönemi olmak üzere 6 dönemden oluşur (14). Preoperatif Dönem Bu dönemde tedavi planlaması yapılır. Radyodiagnostik grafilerin incelenmesi (2-D ve 3-D görüntülemeler), klinik inceleme, fotoğraf analizleri, sefalometrik analizler ve mümkünse alçı modellerinin artikülatöre alınarak değerlendirmesi yapılmalıdır. Hastanın yaşı ve büyüme potansiyeli, dentisyon durumu, oral hijyen, operasyon yapılacak deformitenin yeri, istenen kemik uzatma miktarı, hastanın psikolojik durumu ve hastanın genel sağlığı gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır (15). Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezisi edilmek istenen kemiğin hacmine göre olmalıdır. Kesiler yapılırken sinirlerin ve anatomik oluşumların zarar görmemesine özen gösterilir. Bukkal taraftaki kesiler tamamlandıktan sonra, lingual tarafta ince bir osteotomla yeşil ağaç kırığı oluşturulur. Ekstremite distraksiyonu için İlizarov korikotomi sonrası yeşil ağaç kırığı önermiştir ve endosteum ve periosteumu korumuştur. Böylelikle kırık bölgesinin dolaşım desteğini sürdürmüştür. Yüz iskeletinin dolaşım desteği bunu gereksiz kılar ve maksillofasyal DO da genellikle doğrudan osteotomi tavsiye edilir. Daha sonra aygıt yerleştirilir (Resim 1). Kesiler kapatılmadan önce cihazın işleyişinin denenmesi ve açma yönünün belirlenmesi gereklidir (13, 16). Latent Dönem Cerrahiden sonra cihazın aktive edilmeden önce bekletildiği dönemdir. Yaklaşık 5-7 gün olan bu dönemde kemik aralarında iyileşmenin başlamasına izin verilir. Daha az veya fazla bekletildiğinde komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Bu periyodun hastanın yaşı ve uygulanan osteotomi bölgesine göre değişmektedir (17). Kallusun tam maturasyonu için latent faz önemlidir. Distraksiyon çok erken başlarsa azalmış kemik formasyonu olur ve kartilaj elementler eşlik eder. Azalmış mekanik dayanıklılık görülür. Latent peryod çok uzun olursa (sert kallus oluşumu başlarsa) distraksiyon cihazı kemik segmentlerini ayıramayabilir. Yeni doğanda hemen aktivasyona başlanabilirken, yaşın ilerlemesi ile bu süre daha uzun tutulmalıdır. Literatürde bu sürenin hemen aktivasyon ile 12. günde aktivasyon arasında değiştiği yayınlar bildirilmiştir (13). Resim 2. 7 günlük latent dönem sonunda posteriordan dışarıya çıkarılan rot yardımıyla 2x0,5 mm distraksiyon yapılıyor. Resim yaşında erkek hasta, postravmatik mandibula kısalığının tedavisi için eski skar üzerinden girilerek internal tek vektörlü mandibular distraktör yerleştirilmiş. Operatif Dönem Bu dönemde operasyon yapılır. Kemik kesileri oluşturulur ve distraksiyon aygıtı yerleştirilir. Kesiler elde Distraksiyon Dönemi Distraksiyon modulünün açıldığı, kemik uçlarının yavaşça birbirinden uzaklaştırıldığı dönemdir (Resim 2). Bu fazda önemli olan 3 değişken vardır: Distraksiyon hızı (günlük toplam miktar), Distraksiyon ritmi (frekans), Toplam distraksiyon süresi. Abant Med J 2012;1(1):1-7 2

7 Karabekmez FE ve ark. Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezisi Yapılan çalışmalarda en ideal hızın 1mm/gün olduğu bildirilmiştir (17-19). Swennen ve ark. yaptığı bir literatür taramasında günlük hızın birçok çalışmada 0,5 ile 1 mm arasında olduğu görülmüştür (13). Çocuklarda metabolizma yüksek olduğundan, distraksiyon hızı ve ritmi yükseltilebilir, yaşlılarda ise tam tersi olacağından distraksiyon hızı ve ritmi düşürülebilir. Önemli olan bu hızın dokudaki vasküler büyüme hızını geçmemesi ve prematür konsolidasyona sebep olacak şekilde de yavaş kalmamasıdır (20). Çalışmalarda en ideal ritmin 1mm/60 kez olduğu belirtilse de bu ancak motorize aygıtlar ile mümkündür. İlizarov a göre en uygun ritim 0,25mmx4 kez dir (4-6). Literatürde tarif edilen çoğu maksillofasyal distraksiyon vakasında en yaygın protokol ise günde 2 kez 0,5 mm dir (13). Total distraksiyon süresi; elde edilmek istenilen kemik hacmine göre değişiklik göstermektedir (4, 16). Konsolidasyon Dönemi Bu dönem, aygıtın kapatıldığı ve elde edilmiş yeni dokunun matürasyon ve kortikalizasyonunun sağlanması için beklenen dönemdir. İstenilen düzeltilme elde edildikten sonra aygıt kilitlenir ve bir süre beklenir (Resim 3). Bu süre içinde olgunlaşmamış kemik remodele olmaya başlar. Bu genellikle 6-8 haftalık bir süreçtir (21). Distraktör iyileşme peryodu süresince segmentlerin hareketini engelleyecek kadar rijit olmalıdır (5). Hastada psikososyal problemlere yol açmıyorsa distraksiyon aygıtını 120 gün boyunca yerinde tutmayı öneren yayınlar da mevcuttur (21). Resim 3. 3 aylık konsolidasyon dönemi sonunda distrakte kemikte kortikal ossifikasyonun çekilen bilgisayarlı tomografide belirmeye başladığı görülüyor. Retansiyon Dönemi Aygıtın çıkarılmasından sonraki dönemdir. Gerekirse hastanın ortodontik tedavisine devam edilir (Resim 4). Konsolidasyon fazında başlayan yeniden şekillenme yaklaşık bir iki yıl devam eder. Bu arada komşu alanlardaki kemik aynı nitelikleri kazanır (22). Resim 4. Hastanın preoperatif ve postdistraksiyon görünümleri; fonksiyonel ve estetik iyileşme sağlanmış. Distraksiyon Osteogenezi Endikasyonları DO endikasyonları oldukça geniştir. Çeşitli kraniofasiyal, dentofasiyal ve dentoalveoler deformitelerin tedavisinde kullanılabilmektedir. Swennen ve ark. nın yaptıkları literatür taramasında distraksiyon osteogenezin kraniofasyal bölgede ne kadar yaygın bir kullanım alanı olduğu görülmektedir (Tablo I) (13). Çene-yüz bölgesinde DO tekniği maksiller, mandibular, zigoma, orbita, frontal, temporal ve parietal kemiklere uygulanmaktadır. Özellikle orta ve üst yüz bölgesinde LeFort I, II, III ve monoblok osteotomileri ile uygulanmaktadır. Tablo I. Kraniofasyal DO endikasyonları Konjenital Nedenler Edinsel Nedenler Non-sendromik Kraniosinostosisler Sendromik Kraniosinostosisler Dudak-Damak Yarıkları Hemfasyal Mikrozomi Pierre-Robin Sekansı 1.ve 2. Faringeal Ark Defektleri Post-travmatik deformasyonlar Başka nedenlerden kaynaklanan lokal kemik kaybı Çeşitli nedenlerden dolayı şiddetli maksiller hipoplazi gösteren hastaların tedavisi geleneksel ortognatik cerrahi yaklaşımlar ile zor ve sınırlı olabilmektedir. Bu tip vakaların geleneksel ortognatik tedavilerinde düzensizlik gösteren üst çenenin ileri alınması ile birlikte, oklüzal ve estetik ilişkileri iyileştirmek için alt çene set-back cerrahisi ile geri alınmaktadır. Ancak üst çene hipoplazisi gösteren vakaların büyük bir çoğunluğunda alt çene normal form ve pozisyondadır. Bu nedenle alt çenede set-back cerrahisi nin uygulanması ile üst çenenin büyüme miktarı tehlikeye atılmakta ve sonuçta alt yüz formundan ve estetiğinden ödün verilmektedir. Bu tip durumlarda en iyi ve ideal tedavi şekli maksillanın DO ile öne alınması önerilmektedir (23). Öte yandan diğer geleneksel ortognatik cerrahi yaklaşımlar ile mandibulada sagittal planda en fazla 10 mm lik bir ilerletme sağlayabildiğinden, mandibulanın mm ilerletilmesini gerektiren ciddi mandibuler dismorfilerde en faydalı teknik DO dur. Ayrıca yine uzatılması gereken kısa mandibuler ramuslu hastalarda geleneksel cerrahi teknikler ile çevre kas ve diğer yumuşak dokular uzamaya adapte olamadı- Abant Med J 2012;1(1):1-7 3

8 Karabekmez FE ve ark. ğından, DO ile birlikte gerçekleşen distraksiyon histogenezi ile bu sınırlamanın üstesinden gelinebilir (24). Maksiller darlığa sahip erişkin hastalarda ortodontik ekspansiyon ile maksillanın transversal yönde genişletilmesi oldukça zor olduğu için, DO nin analoğu olan Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion - SARPE bu tip vakalarda uygun bir tekniktir (25, 26). Çocuklarda ve erişkinlerde genişletilmesi gereken dar V şekilli mandibula deformitelerinde de DO nun diğer yöntemlere göre yumuşak doku uyumunun daha iyi olması nedeni ile üstünlüğü vardır (27). Alt ve üst çeneye ait dentoalveoler bölgelerde damak yarığı, konjenital diş eksikliği gibi konjenital anomaliler, travma ya da periodontal hastalıktan köken alan diş ve kemik doku kayıpları sonucu oluşan deformiteler alveoler kretin osteodistraksiyonu ile maksimum düzeyde rekonstrükte edilebilmektedir (28). Distraksiyon osteogenezi diğer tekniklerle mümkün olmayacak derecede gelişme sağlıyorsa (bu kısmı anlayamadım) veya benzer sonucu almak için maliyet-etkinlik açısından daha cazipse, konvansiyonel metotlara tercih edilmelidir. Bunun yanında; erken yaşta acil düzeltmenin gerektiği, çenede ciddi yetersizliğin olduğu, trakeostominin endike olduğu ve bunu elimine etmenin tek yolunun madibulayı ilerletmek olduğu Pierre Robin anomalisi olan yeni doğanlarda tek seçenek DO dur (29-31). Distraksiyon Osteogenezi Avantajları DO nun diğer konvansiyonel cerrahi yöntemlere olan üstünlükleri şöyle sıralanabilir; Planlama iyi yapılırsa yeni oluşan kemikte rezorbsiyon yatkınlığı az olmaktadır. Başka bir alandan kemik alınmasına veya sentetik kemik greftlerine ihtiyaç duyulmamaktadır. Daha sağlıklı bir kemik yapısı elde edilmektedir. Enfeksiyon riski düşüktür. Her ne kadar çocuklarda büyüme ile birlikte etkileri tam olarak bilinmese de overcorrection yapmak mümkündür. Çevre yumuşak dokularda adaptif değişiklikler indüklenmekte ve böylece ilave yumuşak doku prosedürü gereksinimlerini ortadan kaldırmaktadır. Genç hastalar için çok uygun bir tedavi alternatifidir. Vaskülarizasyon ve innervasyonun devamlılığı korunmaktadır. Estetik ve fonksiyonel olarak başarılı sonuçlar bildirilmiştir (31). Distraksiyon Osteogenezi Komplikasyonları Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezisi DO uzun ve çeşitli işlemleri içeren bir süreçtir. En önemli unsurlardan biri hastanın toleransıdır. Tüm diğer cerrahi işlemlerde olduğu gibi bir takım komplikasyonlar görülebilmektedir. Literatürde komplikasyon oranının %35 lere kadar çıktığını gösteren yayınlar varsa da, Mofid ve ark. nın yaptığı bir literatür taramasında 100 ün üzerinde hastanın takip edildiği serilerde bu oran %22.8 e düşmektedir (32). Bunun yanında bu komplikasyonların çoğu minör olarak değerlendirilmiş ve basit çözümlerle halledilmiştir. Olası DO komplikasyonlar şöyle özetlenebilir (33, 34). Tedavi sırasında oluşan komplikasyonlar: a. İatrojenik Komplikasyonlar Primer :Yanlış planlama, yanlış endikasyon, yanlış hasta seçimi, yanlış cihaz seçimi, yanlış parametre Sekonder: Primer komplikasyonlar düzetilirken oluşan komplikasyonlardır. Cerrahi Teknik: Yanlış osteotomi, hatalı yerleştirme, hatalı cihaz b. Hasta Kaynaklı Komplikasyonlar Cihazın yanlış aktivasyonu ve kötü oral hijyen Tedavi sonucu oluşan komplikasyonlar: a. Rejeneratif Hipotrofik Komplikasyonlar: Kemoterapi, radyoterapi, metabolik bozukluk, beslenme, travmatik osteotomi, anstabil cihaz, hatalı osteotomi gibi sebeplerle oluşan kemik oluşumunda gecikme ile karakterize komplikasyonlardır. Hız düşürülerek ve dışarıdan hafif kompresyon uygulanarak kemik oluşumu hızlandırılabilir. Hipertrofik Komplikasyonlar: Aşırı periost elevasyonuna cevap olarak ya da dışarıdan bası olan durumlarda gelişen artmış kemik oluşumu ile karakterize durumlardır. Latent periyot kısa tutulup hız arttırılarak kontrol edilebilir. Rejeneratif Kırıklar: Genellikle remodeling döneminde ve yetersiz konsolidasyonla oluşan kırıklardır. Normal kırık gibi tedavi edilir ve daha hızlı iyileşir. b. Diğer Aksiyel Deviasyon: Anstabil cihaz nedeni ile farklı düzlemlere doğru oluşan deviasyonlardır. Tüm prosedürü gözden geçirmek gerekebilir. Enfeksiyon: Görülme sıklığı %5 30 arasında değişmektedir (13, 33). Çoğunlukla pin enfeksiyonu görülse de, distraksiyon fazında kan damarlarının aşırı gerilmesine bağlı septik komplikasyonlar da görülebilir. Profilaktik antibiyotik tedavisinin enfeksiyonu önlemede etkili olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (20). Yumuşak Doku Hasarları: Kan damarlarının distraksiyon kuvvetlerine toleransı yüksek iken bası kuvvetlerinde çok çabuk etkilenirler. Ayrıca cerrahi sırasında kan damarlarının korunması sağlıklı kırık iyileşmesi için gereklidir (34). Periferik sinirlerde küçük miktardaki gerilmelerde bütünlük bozulmazken, sinir boyunda %6 lık bir uzama olduğunda ileti bozukluklarının ortaya çıktığını gösteren yayınlar vardır (35). İskelet kasında Abant Med J 2012;1(1):1-7 4

9 Karabekmez FE ve ark. Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezisi aşırı gerimle birlikte atrofi ve eklem dislokasyonları görülebilmektedir. Bu durumda distraksiyona daha düşük hızlarda devam edilmelidir (36). Temporomandibular eklemde atrofi ve nekroz bildirilen diğer komplikasyonlardandır (37, 38). Derinin distraksiyona cevabının oldukça iyi olmasına rağmen pin çevrelerinde enfeksiyona dikkat etmekte yarar vardır (28). Distraksiyon Cihazları Kraniyofasiyal distraksiyon tekniklerinde kullanılan distraksiyon aygıtlarının değişik çeşitleri bulunmaktadır. Distraktörler, kullanılan alan ve olguya göre, eksternal ve internal olarak tasarlanmıştır. Eksternal cihazlarla sadece kemik ile bağlantı sağlanırken; internal cihazlarla diş ile bağlantı, kemik ile bağlantı, hem kemik, hem de diş ile bağlantı (hibrit) sağlanmaktadır. Her iki tip cihazında tek yönlü, çift yönlü ya da çok yönlü etki gösteren türleri bulunmakta ve tedavide defektin lokalizasyonu ve genişliğine göre bu türlerden biri tercih edilmektedir (39-42). Resim yaşında yarık dudak damak hastası; dar maksillanın düzeltilerek normal oklüzyonun sağlanması için ortodontik tedavinin bir parçası olarak transpalatal kemik destekli distraktör yerleştirilmiş. Orta hatta kemikleşme olmadığı için ortahat osteotomisine gerek duyulmadan unilateral maksiler kortikotomi ile başarılı bir distraksiyon sağlanmış. Eksternal Cihazlar: Bu cihazlar fiksasyon klempleri ile birleştirilmiş perkütan pinlerle kemiğe adapte edilir. Bu fiksasyon klempleri döndürüldüğünde alet aktive edilmiş olur (Resim 5). Ayrıca dar maksillanın genişletilmesi amacıyla kemik destekli transpalatal distraktörler LeFort I kortikotomi sonrasında damağa yerleştirilerek kullanılırlar (Resim 6). Maksillanın ilerletilmesinde kullanılan Rijit Eksternal Distraktörler de eksternal cihazlara örnektir (Resim 7). Resim 7. İleri derecede orta yüz geriliğinin tedavisinde iki adet internal distraktörün kullanılması vektör çakışmasına yol açabileceğinden rijit eksternal distraktör kullanımı tercih edilmektedir. ( adresinden alınmıştır). İnternal Cihazlar: Bu cihazlar yumuşak dokuların altında kalacak şekilde yerleştirilebilen apereylerdir. Sadece distraksiyon modülü dışarıda kalır. Eksternal aygıtların manipülasyon kolaylığı ve çok yönlü olmaları gibi avantajlarının yanı sıra, estetik olarak sosyal sıkıntılar ve yüzde skarlar oluşturmaları, internal aygıtların geliştirilmesine yol açmıştır. İnternal distraktörler subkutan bölgeye ya da intraoral alana yerleştirilir (Resim 8,9) (43). Resim 5. Multivektör eksternal distraktörler distrakte edilen segmente birden fazla boyutta yön verebilmeye izin verdiklerinden mandibular defektlerde endikasyonları olabilir. ( adresinden alınmıştır). Stereolitografi ile hızlı prototipleme üç boyutlu distraksiyon planlamasında cerrahi öncesi sıkça başvurulan bir tekniktir. Hastanın ince kesitli tomografi imajlarından yararlanarak hazırlanan üç boyutlu kemik model üzerinde ameliyat öncesi distraktör yerleştirme yeri belirlenip plaklara şekil verilebilir, osteotomi model üzerinde yapılarak distraksiyon vektör yada Abant Med J 2012;1(1):1-7 5

10 Karabekmez FE ve ark. vektörleri kesin olarak belirlenebilir. Bu yöntem kullanılarak cerrahi süresi çok kısaltılabilir (Resim 10). Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezisi Giderek artan klinik uygulamalar ile latent dönem, distraksiyon hızı ve ritmi ile pekiştirme perioduna ait süreler ve uygulamalar için daha fazla veri toplanmış olacaktır. Ayrıca dual enerji X ışını absorbsiyografi, CT, ultrason ve radyografik sintigrafi gibi görüntüleme tekniklerinin gelişmesi de distraksiyonun geleceğinde önemli adımlar olacaktır (32). Sosyal güvenlik kurumları tarafından distraktörlerin tedavi maliyetlerinin karşılanabilmesi ise halen tam olarak çözümlenememiştir. Sonuç Distraksiyon osteogenezi doku mühendisliğinin endojen formudur ve distraksiyon ile fonksiyonel ve yenilenebilen, canlı yeni kemik oluşumu sağlanmaktadır. Kraniofasyal DO, edinsel ve kalıtsal birçok kraniofasyal anomalinin tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılan bir tedavi metodudur. Resim 8. Mandibular distraksiyonda internal tek vektörlü distraktörlere örnekler ( adresinden alınmıştır). Distraksiyon Osteogenezin Geleceği Gelecekte küçük boyutlu, absorbe olabilen ve motorize-otomatik cihazların geliştirilmesi ve yaygınlaşması ile distraksiyon ideal parametreler ile yapılabilecektir (44, 45). Latent periodun kısaltacak ve boyunca kallus oluşumunu stimüle edecek ajanlar laboratuar çalışmalarında araştırılmaktadır. Resim yaşında yarık damak hastası; ileri derecede alveol defekti mevcut. Üzerinde ön kesiciler olan alveol segmenti distrakte edilerek defekt alanın kapatılması amacıyla alveolar distraktör yerleştirilmiş. Alveol segmentinin anterioruna monokortikal osteotomi yapılmış, posteriorda sadece yaş ağaç kırığı gerçekleştirilmiş. Resim 10. Stereolitografi ile prototiplemesi yapılmış hastanın model üzerinde uygun vektörde internal distraktör plaklarına şekil verilerek ameliyat süresi kısaltılabilir. Kaynaklar 1. Lynch SE GR, Marx RE, Samchukov ML, Cherkashin AM, Cope JB. Distraction osteogenesis: history and biologic basis of new bone formation. Tissue engineering: applications in maxillofacial surgery and periodontics. Quintessence Carol Stream. 1998; Codivilla A. On the means of lengthening, in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity Clin Orthop Relat Res 1994: Abbott LC, Saunders JB. The Operative Lengthening of the Tibia and Fibula: A Preliminary Report on the Further Development of the Principles and Technic. Ann Surg 1939;110: Ilizarov GA. The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1988;48: Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop Relat Res 1989: Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat Res 1989: Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. Mandibular distraction osteogenesis: a historic perspective and future directions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115: Abant Med J 2012;1(1):1-7 6

11 Karabekmez FE ve ark. 8. Honig JF, Grohmann UA, Merten HA. Facial bone distraction osteogenesis for correction of malocclusion: a more than 70- year-old concept in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 2002;109: Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, ve ark. Mandibular lengthening by gradual distraction. Preliminary report. Plast Reconstr Surg 1973;51: Michieli S, Miotti B. Lengthening of mandibular body by gradual surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg 1977;35: Karp NS, Thorne CH, McCarthy JG, ve ark. Bone lengthening in the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg 1990;24: McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, ve ark. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992;89: Swennen G, Schliephake H, Dempf R, ve ark. Craniofacial distraction osteogenesis: a review of the literature: Part 1: clinical studies. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30: Martin R, Burr D.Structure, Function and Adaptation of Compact Bone Mechanical adaptation. New York: Raven Press Aronson J.Distraction of the Craniofacial Skeleton Principles of distraction osteogenesis: The orthopedic experience. Springer- Verlag Cope JB Samchukov ML, Cherkashin AM.Craniofacial Distraction Osteogenesis. Historical Development and Evoluation of Craniofacial Distraksiyon Osteogenesis. Missouri: Mosby Inc. 2001; Tavakoli K, Stewart KJ, Poole MD. Distraction osteogenesis in craniofacial surgery: a review. Ann Plast Surg 1998;40: al Ruhaimi KA. Comparison of different distraction rates in the mandible: an experimental investigation. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30: Yazdurdıyev B. Distraksiyon Osteogenezisinde Yumuşak Doku Değişiklikleri. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; McCarthy JG. Distraction of the craniofacial skeleton Distraction of the mandible: the NYU experience. New York: Springer. 1999; Nocini PF.Craniofacial distraction osteogenesis Histologic evaluation of human bone tissue l year after distraction. St Louis: Mosby. 2001; Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg 1995;96: Polley JW, Figueroa AA. Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg 1997;8: Huang CS, Ko WC, Lin WY, ve ark. Mandibular lengthening by distraction osteogenesis in children--a one-year follow-up study. Cleft Palate Craniofac J 1999;36: Bell WH, Epker BN. Surgical-orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod 1976;70: Betts NJ Zicardi VB.Oral and maxillofacial surgery, Surgically assisted maxillary expansion. In Philadelphia, WB Saunders Yüz Bölgesi Distraksiyon Osteogenezisi 27. Guerrero CA, Bell WH, Contasti GI, ve ark. Mandibular widening by intraoral distraction osteogenesis. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35: Samchukov ML, Cope JB, Cherkashın AM. Craniofacial Distraction Osteogenesis. St Louis Carls FR, Sailer HF. Seven years clinical experience with mandibular distraction in children. J Craniomaxillofac Surg 1998;26: Judge B, Hamlar D, Rimell FL. Mandibular distraction osteogenesis in a neonate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125: Keçeli HG, Muhtaroğulları M, Demiralp B. Distraksiyon Osteogenez: Yeni Kemik Formasyonu, Tarihçe ve Biyolojik Prensipler: Bölüm 1 Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2006;30:31-41, 32. Mofid MM, Manson PN, Robertson BC, ve ark. Craniofacial distraction osteogenesis: a review of 3278 cases. Plast Reconstr Surg 2001;108: Master DL, Hanson PR, Gosain AK. Complications of mandibular distraction osteogenesis. J Craniofac Surg 2010;21: Chercashin AM Samchukov ML.Craniofacial Distraction Osteogenesis Potential Mistakes and Complications During Distraction Osteogenesis. Missouri: Mosby Inc, 2001; Wall EJ, Massie JB, Kwan MK, ve ark. Experimental stretch neuropathy. Changes in nerve conduction under tension. J Bone Joint Surg Br 1992;74: Çakmak M KM.İlizarov cerrahisi ve prensipleri İlizarov Yönteminin Biyolojik Temelleri. İstanbul Tıp Kit Arun T, Kayhan F, Kiziltan M. Treatment of condylar hypoplasia with distraction osteogenesis: a case report. Angle Orthod 2002;72: Kruse-Losler B, Meyer U, Floren C, ve ark. Influence of distraction rates on the temporomandibular joint position and cartilage morphology in a rabbit model of mandibular lengthening. J Oral Maxillofac Surg 2001;59: Grayson BH, McCormick S, Santiago PE, ve ark. Vector of device placement and trajectory of mandibular distraction. J Craniofac Surg 1997;8: Klein CH. Correction of mandibular hypoplasia by means of bidirectional callus distraction. J Craniofac Surg 1996;7: McCarthy JG, Staffenberg DA, Wood RJ, ve ark. Introduction of an intraoral bone-lengthening device. Plast Reconstr Surg 1995;96: McCarthy JG, Williams JK, Grayson BH, ve ark. Controlled multiplanar distraction of the mandible: device development and clinical application. J Craniofac Surg 1998;9: Diner PA, Kollar E, Martinez H, ve ark. Submerged intraoral device for mandibular lengthening. J Craniomaxillofac Surg 1997;25: Breugem C, Paes E, Kon M, ve ark. Bioresorbable distraction device for the treatment of airway problems for infants with Robin sequence. Clin Oral Investig Park JT, Lee JG, Kim SY, ve ark. A piezoelectric motor-based microactuator-generated distractor for continuous jaw bone distraction. J Craniofac Surg 2011;22: Abant Med J 2012;1(1):1-7 7

12 Abant Medical Journal doi: /abantmedj Orijinal Makale / Original Article Cilt / Volume 1 Sayı / Issue 1 Nisan / April 2012 Butterfly cartilage graft myringoplasty results Butterfly kıkırdak greft miringoplasti sonuçları Tayfun Apuhan 1-2, Mehmet Onur Kaya 3, Tuğçe Şimşek 1, Hasan Kazaz 1 1 Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Izzet Baysal Medicine Faculty of Abant Izzet Baysal University, Bolu, Turkey, 2 Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Hisar Intercontinental Hospital, Istanbul, Turkey 3 Department of Biostatistic and Medical Informatics, Faculty of Medicine, University of Fırat, Elazığ Abstract Aim: The aim of this study was to study a retrospective analysis of the cartilage graft butterfly myringoplasty performed by the Otolaryngology Head and Neck Surgery department. Material and Methods: Twenty-two subjects (26 ears) were enrolled in the study. Surgery was performed under general anesthetic in 18 of the 26 ears and under local anesthetic for the remaining eight ears. In four subjects, surgery was performed on both ears as described by Eavey. Before the surgery and during the one postoperative year, an audiologist performed pure-tone audiograms. These audiograms were analysed retrospectively. Results: Twenty-two subjects (26 perforated ears) who ranged in age from 12 to 44 years were enrolled in this study. All 26 perforations treated by CGBM (cartilage graft butterfly myringoplasty) were successfully closed at the end of the follow-up period. The mean preoperative ABG for all 22 patients was 14,81±4,12 db and postoperative 6,27±4,50 db. The ABG of the cases were evaluated as having a statistically significant reduction in the mean postoperative ABG (p<0.05). Conclusion: Cartilage graft butterfly myringoplasty is a safe, timesaving, easy, and effective technique for the closure of small-to-medium tympanic membrane perforations. Keywords: Butterfly graft, tympanic membrane perforation, myringoplasty, cartilage graft. Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı Kulak Burun Boğaz Kliniğine başvuran ve kıkırdak greft butterfly miringoplasti ameliyatı yaptığımız kronik otitis medialı hastalarda işitme düzeyini retrospektif olarak analiz etmektir. Yöntemler: Çalışmaya 22 hasta (26 kulak) dahil edildi. 18 hastada genel anestezi altında 8 hastada lokal anestezi altında, gerçekleştirildi. Cerrahi 22 hastada tek kulakta 4 hastada her ki kulakta ve Eavey tarafından tarif edildiği şekilde gerçekleştirildi. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası yapılan odyolojik incelemeler retrospektif olarak analiz edildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 22 hasta (26 kulak) nın yaşları arasında idi. Postoperatif takipte kıkırdak greft butterfly tekniği uygulanan 26 kulağın perforasyonunun kapandığı görüldü. Hastaların odyolojik incelemesinde ameliyat öncesi hava kemik aralığı (ABG) ortalama 14,81±4,12 db iken, ameliyat sonrası ortalama 6,27±4,50 db olarak ölçüldü. ABG acısından preoperatif döneme göre postoperatif dönemdeki azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05). Sonuç: Kronik otitis medialı hastalarda kıkırdak greft butterfly miringoplasti tekniğinin güvenli, kolay, kısa sürede yapılabilen, küçük ve orta boyuttaki perforasyonlarda uygulanabilecek bir teknik olduğu görüldü. Anahtar Kelimeler: Kelebek graft, timpanik zar perforasyonu, miringoplasti, kartilaj graftı. Introduction Myringoplasty is a common procedure and numerous graft materials and methods of placement have been described to close perforations in the tympanic membrane (TM). They include either the underlay or onlay approach and temporalis fascia or perichondrium remain the most commonly used materials (1,2). Eavey first described the use of cartilage graft butterfly myringoplasty (CGBM) for selected small tympanic membrane perforations, with good postoperative hearing results (3). CGBM is a well-established and accepted technique for the repair of small perforations by way of a transcanal approach (4). In addition, the technique has been extended with a slight modification to patients with large tympanic membrane perforations, demonstrating a take rate of 90 percent, no graft displacement, a low rate of postoperative adverse events (5,6). This study is a retrospective analysis of the CGBM at Otolaryngology Head and Neck Surgery department. Material and Methods We retrospectively analyzed the medical records of patients who underwent CGBM at the otolaryngology head and neck surgery department of the Abant Izzet Baysal Faculty of Medicine and Hisar Intercontinental Hospital between September 2008 and January The study was approved by the Abant Izzet Baysal Faculty of Medicine ethics committee. Twenty-two subjects, who ranged in age from 12 to 44 years (9 men and 13 women), were enrolled in the study. Patients included in the study demonstrated good pneumatisation of the mastoid bone on the temporal bone computed tomography; were dry at the time of surgery; had non-marginal small or mediumsized perforations; had a wide external auditory canal with a clear view of all margins; and had myringosclerosis. Patients with any condition requiring exploration of the middle ear, such as possible cholesteatoma; radical mastoidectomy and mastoid surgery; disproportionate conductive hearing loss caused by the size of the perforation; large (greater İletisim Bilgisi / Correspondence Tayfun Apuhan, MD Abant Izzet Baysal University, School of Medicine Department of Otorhinolaryngology Bolu / Turkey Phone: tayfunent@yahoo.com Geliş tarihi / Received: Ocak / January 23, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Mart / March 16, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None 8

13 Apuhan T et al. Butterfly cartilage graft myringoplasty Table 1: Demographic data, tympanic membrane characteristics, and audiometric results PATİENT NO SEX EAR AGE (YEARS) FOLLOW- UP (MONTH) AUDIOMETRY Preop/Postop (db) Air Bone Gap Preop/Postop (db) PERFORATİON 1 M Left /17 15/4 Anterior-inferior 2 2 F Right /14 16 /6 Central at umbo, 4 3 F Left /17 17/3 Central, inferior 4 Diameter of the perforation (mm) 4 F Left /19 20/4 5 F Left /14 10/4 Postero-inferior, myringosclerosis 5 Postero-inferior, myringosclerosis 5 6 M Right /8 12/0 Anterior-inferior 4 7 M Left /12 9/4 Central, inferior 4 8 F Right /17 12/8 Anterior-inferior, 5 9 M Left /19 16/7 Central, inferior 5 10 F Right /12 10/4 Anterior-inferior 4 11 F Right /19 22/10 Anterior, 5 12 F Left /18 25/10 Central at umbo 6 13 F Right /14 9/4 Central, 4 14 M Left / 12 12/4 Anterior-inferior, myringosclerosis 4 15 M Left /16 16/4 Central, inferior 4 15 M Right 8 29 /32 17/17 Postero-inferior 4 16 M Left /14 12/3 Central umbo, 5 16 M Right 9 33 /23 15/5 Anterior-inferior 5 17 F Left /25 19/8 Central at umbo, 5 17 F Right 10 37/18 16/3 Central at umbo, myringosclerosis 5 18 M Right /22 19/8 Anterior-inferior 4 19 F Left / 12 13/3 Central at umbo 6 20 M Right /26 20/20 Postero-inferior 5 20 M Left 3 25/12 13/2 Central at umbo, 5 21 F Right /19 12/7 Anterior-inferior 5 22 F Left /14 17/3 Postero-inferior 4 Abant Med J 2012;1(1):8-12 9

14 Apuhan T et al. than half of diameter to total replacement of the tympanic membrane) perforations that could not be repaired by way of a transcanal route; extensive myringitis; or active otorrhea, were excluded from the study. Before the surgery, an audiologist performed puretone audiograms (PTA) in all patients. All the operations were performed by a single surgeon (TA). Surgery was performed under general anesthetic in 18 of the 26 ears and under local anesthetic for the remaining eight ears. In four subjects, surgery was performed on both ears. All surgery was performed transmeatal, using an ear speculum (B Braun Medical Ltd, Sheffield, UK). The patient was anesthetized, prepared, and draped for a sterile procedure. Lidocaine and epinephrine 1:100,000 were used for skin injection into the ear canal and meatal surface of the tragus. If the middle ear mucosa appeared healthy and no unexpected pathology was encountered, the perforation margin was freshened in all cases, using a needle to create multiple circumferential perforations close to the edge with a rim of tympanic membrane removed with a microcups instrument. The squamous epithelium on the manubrium was removed. A tragal incision was made and dissection superficial to the posterior tragal perichondrium was performed. Once sufficient tragal cartilage was exposed, a graft was taken. The graft was prepared by removing any excess soft tissue and harvested with the perichondrium preserved on both surfaces, A number 11 blade scalpel was then used to create the butterfly as previously described (3). No packing was placed in the middle ear. Table 2: Descriptive statistics of cases Male Female Total The Number of Cases 12 (46,2%) 14 (53,8%) 26 (100%) Age (Year) 21,83±8,51 25,07±8,66 23,58±8,58 Follow-Up (Months) 6,17±2,88 6,71±3,09 6,46±2,95 PTA Preop. 28,50±5,96 27,64±7,08 28,04±6,47 PTA Postop. 17,75±6,94 17,00±3,55 17,35±5,28 ABG Preop. 14,33±3,14 15,21±4,90 14,81±4,12 ABG Postop. 6,50±6,00 6,07±2,89 6,27±4,50 Number Right 5(41,7%) 7(50%) 12(46,2%) of Ears Left 7(58,3%) 7(50%) 14(53,8%) ABG: Air Bone Gap, PTA: Pure-Tone Audiograms The dimensions and shape of the perforation were measured previously. The same hook was used to reestimate the size and shape of the perforation on the harvested cartilage. The groove in the graft was engaged with the anterior rim of the perforation so that the medial flange was medial to the tympanic membrane. The rest of the graft was manipulated into place with a dissector or needle so that the tympanic membrane sat in the groove of the cartilage graft. The procedure is the same as inserting a grommet (7). A piece of self-absorbing gelatin sponge was inserted into the meatus and the patient was discharged the same day. Patients were viewed Butterfly cartilage graft myringoplasty routinely every week by an otorhinolaryngologist after the surgery. The gelatine sponge was removed one week after surgery. At each follow-up visit, the patients were examined under a microscopic view to detect inflammation in the external auricular canal or tympanic membrane. Patients with suspected infection were treated with topical antibiotic eardrops. During the one postoperative year, an audiologist performed pure-tone audiograms (PTA). Table 3: Comparison of Pre- and Post-operative ABG and PTA values Pre-operative Post-operative p ABG 14,81±4,12 6,27±4,50 0,001* PTA 28,04±6,47 17,35±5,28 0,001* *:Wilcoxon Singed Rank Test, ABG: Air Bone Gap, PTA: Pure-Tone Audiograms Statistical Analysis All statistical analyses were performed by using the SPSS (Statistical package for social sciences for Windows, 18.0) program. Data assessing the descriptive statistical methods (mean, standard deviation) as well as quantitative parameters for the data showed normal distribution and homogeneity. The Wilcoxon signed rank test was used for comparisons. Results 95% confidence interval, P < 0.05 was considered statistically significant. Results A total of 22 patients (9 men and 13 women) were enrolled in the study. The mean age of the patients was 23,58±8,58 years (range years). The perforations were most frequently central or anteroinferior. Demographic data, tympanic membrane characteristics, and audiometric results were gathered for the 22 patients treated by CGBM (Table 1). All 26 perforations treated by CGBM were successfully closed at the end of the follow-up period. During our follow-up time, 20% (n=5) myringitis was noted. Table4: Summary of Preoperative and Postoperative Air Bone Gap [n,(%)] Preoperative Postoperative db (n=26) (n=26) 0_10 4 (15,4%) 23 (88,6%) (76,9%) 3 (11,4%) (7,7%) - There were no other significant postoperative complications, such as displaced grafts, and no problems with the tragal incision were seen. The graft was displaced into the middle ear only in two ears, but the ABG (Air Bone Gap) wasn t changed. The mean follow-up time was 12,46±2,95 month. The mean preoperative ABG for all 22 patients was 14,81±4,12 db and postoperative 6,27±4,50 db. The ABG and PTA of the cases were evaluated and there was a Abant Med J 2012;1(1):

15 Apuhan T et al. statistically significant reduction in the mean postoperative ABG (p<0.05) (Table 2 4). Figure 1. The difference between preoperative and postoperative air bone gaps in individual patients Figure 1 shows the differences between preoperative and postoperative air-bone gaps in individual patients and Figure 2 demonstrates the distribution of the perforation sizes in all patients. Discussion Many techniques have been described to close tympanic membrane perforations. Cartilage grafts gathered from the tragus or concha are easy to obtain, convenient for shaping according to the size of the perforation, thick, with hard composition, and are resistant to resorption and retraction. Butterfly cartilage inlay grafting is effective for patients with small tympanic membrane perforations. The procedure is more comfortable for the patient postoperatively for several reasons. Since neither a tympanomeatal flap nor a postauricular incision is required because drum preparation does not require the removal of tympanosclerotic plaques or additional exposure, postoperative patient comfort is improved and the patient can hear just after surgery (3,5,8). Butterfly cartilage graft myringoplasty During the follow-up period, we recorded that no graft had lateralized and no retraction pocket occurred, postoperative patient hearing comfort is improved and no problems were detected with the tragal incision in any patient; however, in two patients, the graft displaced into the middle ear. We thought that it was slightly too small compared to the tympanic membrane perforation. We therefore recommend that the graft should ideally be 2 mm larger than the tympanic membrane perforation to enough success rates for CGBM as experienced in the previous study. Patients with non-marginal small or medium-sized perforations were included to our study. But according to another study, CGBM is effective in the vast majority of patients with moderate to large perforations. Postoperative adverse events were respectively low, the closure rate exceeded 90% with no graft displacement, and hearing results improved in the majority of patients (4). Myringitis is the most common occurring early postoperative complication. Eavey (3) describes it in 9% (n=1), Ghanem et al.(4) in 14% (n=14), Rourke et al.[7] in 11% (n=4) and Couloignier et al.(9) in 5% (n=3) of patients. It was treated with 1 week of topical 0.3% ciprofloxacin eye drops and resolved in all four patients by 3 months after surgery (9). During our follow-up time in this retrospective study 20% (n=5) was noted. The butterfly edge diminishes graft lateralization and displacement caused by patient activities, especially in children, and provides an instant locking of the graft (4,9). No packing is required to stabilize the graft. The limitations of the current retrospective study include its relatively small sample size, lack of patients with large and marginal perforations, conditions requiring exploration of the middle ear, and the lack of a control group. Our findings indicate that a larger study with a longer follow-up period is required to better determine the possibility of retraction pocket, perforation recurrence, and iatrogenic cholesteatoma. Conclusion Cartilage graft butterfly myringoplasty is a safe, timesaving, easy, and effective technique for the closure of small to medium tympanic membrane perforations that can be performed by way of the transcanal approach. Figure 2: The distribution of perforation size with values representing patient numbers per group. Abant Med J 2012;1(1):

16 Apuhan T et al. REFERENCES 1. Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. Part II: the study. Laryngoscope 1997;107: Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 1997;107: Eavey RD. Inlay tympanoplasty: cartilage butterfly technique. Laryngoscope 1998;108: Ghanem MA, Monroy A, Alizade FS, Nicolau Y, Eavey RD. Butterfly cartilage graft inlay tympanoplasty for large perforations. Laryngoscope. 2006;116: Yu MS, Yoon TH. Bilateral same-day surgery for bilateral perforated chronic otitis media: Inlay butterfly cartilage myringoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143: Butterfly cartilage graft myringoplasty 6. Lubianca-Neto JF. Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey technique) modified for adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123: Rourke T, Snelling JD, Aldren C. Cartilage graft butterfly myringoplasty: how we do it. Clin Otolaryngol. 2010;35: Uslu C, Tek A, Tatlipinar A, Kiliçarslan Y, Durmuş R, Ayöğredik E, Karaman M, Oysu C. Cartilage reinforcement tympanoplasty: otological and audiological results. Acta Otolaryngol. 2010;130: Couloignier V., Baculard F., El Bakkouri W. et al. Inlay butterfly cartilage tymnpanoplasty in children. Otol Neurotol. 2005;26: Abant Med J 2012;1(1):

17 Abant Medical Journal doi: /abantmedj Orijinal Makale / Original Article Cilt / Volume 1 Sayı / Issue 1 Nisan / April 2012 Bolu yöresi el yaralanmalarının epidemiyolijisi: retrospektif klinik çalışma Epidemiology of the hand injuries in Bolu region: a retrospective clinical study Kaan Gideroğlu 1, İbrahim Sağlam 2, Hüsamettin Çakıcı 3, Kutay Engin Özturan 3, Melih Güven 3, Metin Görgü 3 1 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu 3 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Bolu Özet Amaç: Bu çalışmada Bolu ve çevre illerde meydana gelen el yaralanmaları etiyolojik açıdan sınıflandırılarak, Türkiye nin epidemiyolojik verilerine katkıda bulunulması hedeflenmektedir. Gereç ve Yöntem: yılları arasında hastanemiz acil servisine el yaralanması nedeni ile başvuran ve yatarak tedavi edilen hastalar, 1) yaralanma etiyolojisi, 2) yaralanmanın ağırlığı 3) yaş gurupları 4) hastanede yatma süresi verilerine göre ayrı ayrı sınıflandırıldı. Yaralanma etiyolojisi, yaş gurupları ve hastanede kalma süresi arasındaki ilişkiler incelendi. Bulgular: Çalışma sonucunda el yaralanmalarının daha çok erkeklerde (%73) olduğu ve en çok sanayi alanlarında (%36) daha sonra da tarım alanlarında (%25) oluştuğu gözlendi. Çocuk hastalarda en çok ev kazaları (%55,5), çalışan nüfusta ise en çok sanayi ve tarım yaralanmaları ön planda idi. Lise çağındaki gençlerde ise en sık yaralanma sebebi darp veya kendine zarar verme (%33) olarak bulundu. Sonuç: Sanayi alanlarında olan yaralanmaların sıklığı ve ağırlığının, bu alanlarda iş güvenliği önlemlerinin alınması ile azaltılabileceğini düşünmekteyiz. Genç nüfustaki kendine ve başkasına zarar verme eğilimindeki artışın ise okul öncesi ve okul döneminde verilecek eğitimle engellenebileceğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: El yaralanması, etiyoloji, sanayi. Amaç El yaralanması olan hastalar, acil servislere başvuran tüm hastaların önemli bir kısmını oluşturur. Bu yaralanmaların uygun tedavisi için, erken ve doğru teşhis önemlidir (1-4). Dikkatli yapılan bir fizik muayene kadar yaralanmanın etiyolojisinin bilinmesi de doktora tedavinin belirlenmesinde oldukça yardımcı olmaktadır (4,5). Bu nedenle acil servise el yaralaması nedeni ile başvuran bir hastaya sorulması gereken ilk sorulardan biri de Nasıl oldu? olmalıdır (6-7). Bu çalışma ile Bolu ve çevre illerde meydana gelen el yaralanmaları etiyolojik açıdan sınıflandırılarak, Türkiye nin epidemiyolojik verilerine katkıda bulunulması hedeflenmektedir. Gereç ve Yöntem Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada, yılları arasında hastanemiz acil servisine el yaralanması nedeni ile başvuran ve servise yatışı yapılarak tedavisi düzenlenen hastaların cinsiyeti, yaşı, yaralanma etiyolojileri, yaralanan yapılar ve hastanede kalma süreleri incelendi. Çalışmaya 372 hasta dahil edildi ancak bu hastalardan 72 si, verilerine tam olarak ulaşılamadığı için çalışmadan çıkarıldı. Abstract Aim: Aim of this study is, to conduce the epidemiological data s of Turkey by the classification of the hand injuries occured in Bolu and neighboring provinces, according to their etiologies. Materials & Methods: Patients with hand injuries who referred to emergency service and hospitalized between were classified separately according to; 1) etiology of the injury, 2) severity of the injury 3) age groups 4) hospitalization period. Relationships between etiology, age and hospitalization period were investigated. Results: Hand injuries were more common among male patients (%73). Most common etiology was industrial injuries (%36), and agricultural injuries (%25), subsequently. Home accidents were most frequent (%55.5) injuries in children whereas industrial and agricultural injuries were more common in worker population. Blow and self-mutilation were most frequent cause of the hand injuries in high school young s. Conclusion: We suggest that frequency and severity of the injuries which occur in industrial fields can be reduced with improvement in job security. High rates of blow and self-mutilation in young s can be reduced with education in preschool and school period. Keywords: Hand injury, etiology, industry. Yaralanma etiyolojilerinin sınıflamasında el yaralanmalarının sıklıkla meydana geldiği alanlar şu şekilde sınıflandı; 1) Tarım alanları (tarla, bahçe, vb.) 2) Sanayi alanları 3) Ev kazaları 4) Darp-Kendine zarar verme 5) Diğer (şişlik, enfeksiyon, sadece ağrı) (Tablo I). Gurup 1 ve Gurup 2 deki yaralanmaların çoğu iş kazası olduğu için, iş kazaları ayrı bir gurup olarak ele alınmadı. Bu şekilde yapılan bir sınıflamada hiçbir hastanın guruplar dışında kalmadığı görüldü. Tablo I. Yaralanma etiyolojisine göre hasta sayıları YARALANMA ETİYOLOJİSİ Hasta sayısı % Tarım alanları (Tarla, bahçe, vb.) 77 25,24 Sanayi alanları (Fabrika, inşaat, vb.) ,06 Ev kazaları 64 20,98 Darp Kendine zarar verme 36 11,80 Diğer (Şişlik, sadece ağrı ) 18 5,90 Yaralanmaların ağırlığı içinde de ayrı bir sınıflama yapıldı. Bu sınıflama ise şu şekilde oluşturuldu; 1) Cilt hasarı 2) Cilt hasarı ile beraber tendon-damarsinirden biri ya da birkaçı 3) 2. guruba ek olarak kemik yapıda hasar(tablo II). Sadece yumuşak doku kaybının olduğu parmak ucu ampütasyonları Gurup I e dahil edilirken, sadece kemikte hasar oluşturan yaralanmalar ise Gurup III e dahil edildi. Herhangi bir dokusunda hasar bulunmayan ve etiyolojik grupla- İletisim Bilgisi / Correspondence Dr. İbrahim Sağlam, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bolu. Tel: E-Posta: saglam_i@ibu.edu.tr Geliş tarihi / Received: Ocak / January 20, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Nisan /April 28, 2012 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None 13

18 Gideroğlu K ve ark. mada Gurup V e giren 12 hasta bu sınıflamaya katılmadı. Tablo II. Yaralanma ağırlığına göre hasta sayıları YARALANMANIN AĞIRLIĞI Hasta sayısı % Sadece cilt 85 27,86 Tendon ± Damar ± Sinir ,60 Kemik 87 28,52 Çalışmaya alınan hastaların yaş gurupları da belirlenerek hangi yaş gurubunun, hangi nedenle elini yaraladığı değerlendirilmeye çalışıldı (Tablo III). Burada yaş gurupları şu şekilde sınıflandırıldı; 1) 0-2 yaş (İnfant) 2) 3-5 yaş (Oyun çocuğu) 3) 6-14 yaş (İlköğretim) 4) yaş (Lise) 5) yaş (Genç çalışan) 6) yaş (Orta yaş çalışan) 7) 45 ve üstü (İleri yaş). Hastaların hastanede kalma süreleri de belirlenerek hangi yaralanma etiyolojisinin hastanede kalma süresini daha çok uzattığı değerlendirildi (Tablo IV). Bulgular Çalışmaya alınan hastaların % 73 ü erkekti, hastaların yaş ortalaması 23,72±4,17 idi. Yaralanmaların % 25 i tarım alanları ve bahçe gibi alanlarda, %36 sı sanayi ve diğer iş alanlarında, % 21 si evde oluşmuştu. Yaralanmaların % 12 sinin sebebi darp veya kendine zarar verme (cama yumruk, v.b.) iken % 6 sında belirli bir etiyolojik sebep saptanmadı (şişlik, enfeksiyon ya da sadece ağrı) (Tablo I). Yaralanan yapılar hastaların %28 inde sadece cilt, %44 ünde ciltle beraber tendon, sinir veya arter gibi yumuşak dokulardan biri veya birkaçı iken %28 inde ise yukarıdakilere ek olarak kemik yapıda da hasar mevcuttu (Tablo II). Elini en sık yaralayan yaş gurubu Gurup V ti ve bu gurubun en sık sanayi alanında yaralanmaya maruz kaldığı görüldü. Çocuk hastalarda (0-14 yaş arası) en sık etiyolojik neden ev kazaları iken Gurup II deki %23 lük bir hasta popülasyonu tarım alanında elini yaralamıştı ancak bu hastaların tamamını, ebeveyni tarlada çalışırken, elini çalışan traktörün kayışına kaptıran çocuklar oluşturmakta idi. Çalışan nüfusta ise daha çok sanayi yaralanmaları ve buna yakın oranda tarım alanı yaralamaları ön plandaydı. Darp ve kendine zarar verme ise en çok genç nüfusta görülen etiyolojik nedendi (Tablo III). El yaralanmalarının epidemiyolojisi Hastaların ortalama hastanede kalma süreleri 6 gün idi. En az hastanede kalmayı gerektiren yaralanma etiyolojisi ev kazaları iken, ortalama olarak en çok hastanede kalan hastalar sanayi alanlarında yaralanan hastalardı. Darp veya kendine zarar verme nedeni ile yaralanmış olan hastaların sayısı daha az olmasına rağmen hastanede kalma süreleri önemli yapılardaki ağır hasarlara bağlı olarak daha uzundu (Tablo IV). Tartışma Bolu ve çevre illerde meydana gelen el yaralanmalarının çok büyük bir kısmı (%73) erkeklerin başına gelmektedir. Yaralanmaların oluştuğu yerlerin %35 ile sanayi ve iş yerleri, %24 tarım alanları olması, bu sahalardaki iş gücünün çok büyük kısmını oluşturan erkeklerin neden daha fazla yaralandığını açıklayabilir. Ayrıca bu alanlarda çalışma koşulları ağır olduğundan oluşan yaralanmalar da ağır olmaktadır. Bu oranlar Türkiye de ve yurt dışında yapılan diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir (1,5,6). Bu hastaların % 72 sinde cilt hasarına ek olarak tendon, arter, sinir ve kemikler gibi yapılardan biri veya birkaçı da hasar görmektedir. Literatürde bildirilen bazı yayınlarda da sanayi alanında oluşan yaralanmaların, diğer etiyolojik nedenlere göre daha ağır hasarlara sebep olduğu bildirilmiştir (2,7). Yaralanmaların ağır olması nedeni ile hastanede kalma süreleri uzamakta ve hastane giderleri artmaktadır. Bu kazaları azaltmak için, yerel yazılı ve görsel basın aracılığı ile iş güvenliğinin öneminin vurgulanmasının ve ilimizdeki bazı büyük sanayi şirketlerinde bilgilendirici seminerlerin verilmesinin yararlı olacağını düşünüyoruz. Çocukluk çağında meydana gelen kazaların büyük çoğunluğunun sebebinin ev kazaları olmasından dolayı, anne ve babaların evde yaralamaya sebep olacak nitelikteki eşyaları çocukların oyun alanlarından uzak tutmaları yine basın tarafından dile getirilmelidir. Ancak ülkemizde, diğer ülkelerden farklı olarak çocuk yaş gurubunda da sanayi ve tarım alanlarında yaralanmalar yüksek oranda meydana gelmektedir. Elimizdeki veriler diğer ülkelerle karşılaştırmayı olası kılmamakla beraber, bizce yüksek olan bu oranı hastanemizin kapsadığı sosyal güvenlik kuruluşları çerçevesinde hastaların sosyo-kültürel ve ekonomik düzeylerinin düşük olmasına bağlamaktayız. Genç nüfusta artan kendine ve başkasına zarar verme oranının ise iyi niyetli bir okul öncesi eğitimi ve profesyonel okul dönemi psikolojik desteği ile azaltılabileceğini düşünmekteyiz. Sonuç olarak ilimiz çevresinde meydana gelen el yaralanmalarının büyük bir bölümü sanayi ve tarım alanlarında olmakta ve erkekler hastaların başına gelmektedir. Bu alanlarda oluşan yaralanmalar, diğer alanlarla karşılaştırıldığında, tendon-kas-sinir-kemik Tablo III. Etiyolojik nedenlerin yaş gruplarına göre dağılımı Tarım Sanayi Ev Kazası Darp ve Kendine Diğer Zarar Verme 0-2 yaş yaş yaş yaş yaş yaş >45 yaş Abant Med J 2012;1(1):

19 Gideroğlu K ve ark. El yaralanmalarının epidemiyolojisi Tablo IV. Yaralanma etiyolojileri ile hastanede yatma süresi arasındaki ilişki 1-3 gün 4-6 gün 7-10 gün >10 gün Tarım Sanayi Ev Kazası Darp ve Kendine Zarar Verme Diğer hasarına sebep olan daha ağır yaralanmalar olduğu görülmektedir. Hasta serimiz her ne kadar ülkemiz koşullarında el yaralanmalarının genel perspektifini veremese de, ilimiz ve çevresinde acil servise el yaralanması ile başvuran hasta özellikleri açısından fikir vermektedir. Önlem için ailelerin, toplumun ve bireylerin eğitimi, kazalara karşı koruyucu önlemlerin arttırılması, yaralananlar içinse tedavi ve rehabilitasyon imkanlarının arttırılması sakatlanmaların önüne geçmek için en önemli faktörlerdir. Kaynaklar 1. Ross D. J., Smith M. E., Angarita G. Hand injury in the accident and emergency service. Archives of Emergency Medicine, 1985, 2, Frazier W. H., Miller M., Fox R. S., et al. Hand injuries: incidence and epidemiology in an emergency service. Journal of the American College of Emergency Physicians 1978, 7, Johns A. M. Time off work after hand injury. Injury 1981, 12, MacNicol M. F., Lamb D. W. Basic Care of the Injured Hand. Edinburgh, Churchill Livingston. 1983, Doğan A., Sungur İ., Bilgiç S., ve ark. Amputations in eastern Turkey (Van): a multicenter epidemiological study. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42(1): Şahin F., Dalgıç-Yücel S., Yılmaz F., ve ark. Characteristics of pediatric hand injuries followed up in a hand rehabilitation unit. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(2): Smith M. E., Auchincloss J. A., Ali S. Causes and consequences of hand injury. The Journal of Hand Surgery (British Volume), Abant Med J 2012;1(1):

20 Abant Medical Journal doi: /abantmedj Orijinal Makale / Original Article Cilt / Volume 1 Sayı / Issue 1 Nisan / April 2012 Antibiyotik ilişkili ishal olgularının değerlendirilmesi Evaluation of antibiotic associated diarrhea cases İsmail Necati Hakyemez¹, Funda Şimşek², Taner Yıldırmak², Burçak Yöntem², Ali Aksu 2 1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Bolu 2 Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Özet Amaç: Akut gastroenterit nedeniyle hastaneye yatırılan, antibiyotik ilişkili ishal tanısı alan hastaların özelliklerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Eylül Eylül 2005 tarihleri arasında ishal şikayeti ile başvuran, öyküsünde halen antibiyotik kullanan veya ishal başlangıcından 4 hafta öncesine kadar antibiyotik kullanım öyküsü olan ve ishali başka bir nedene bağlanamayan 65 hasta retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Yaşları arasında değişen hastaların 23 ü erkek, 42 si kadındı. Hastalarda ishal, son antibiyotik dozundan sonra 1-8 gün içerisinde gelişmişti. Hastaların kullandığı oral antibiyotikler; 47 hastada ampisilinsulbaktam, 9 hastada ampisilin, 6 hastada amoksisilinklavulonat, 2 hastada amoksisilin ve 1 hastada spiramisin olduğu görülmüştür. Sonuçlar: Antibiyotiklerin yaygın ve sıklıkla uygunsuz kullanılması ciddi bir sağlık sorunu oluşturmaktatır. Bu nedenle akılcı antibiyotik kullanım ilkeleri sıkıca uygulanmalı ve uygunsuz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Antibiyotik, Gastroenterit, Kolit, İshal. Abstract Aim: We aimed to evaluate retrospectively the patients features that applied to hospital with acute gastroenteritis and were diagnosed antibiotic associated gastroenteritis. Material & Method: 65 patients who applied to hospital from September 2000 to September 2005 with acute gastroenteritis and used antibiotic at the time of application or within 4 weeks before application and couldn t be found any reason for gastroenteritis were evaluated retrospectively. Results: The patients range of age was and there were 23 male and 42 female in the group. Gastroenteritis occurred 1-8 days after the last antibiotic dose. It was found that 47 patients used ampicillin-sulbactam, 9 patients used ampicillin, 6 patients used amoxicillinklavulonate, 2 patients used amoxicillin and 1 patient used spiramicin. Conclusions: Using antibiotics common and mostly inappropriate is a serious health problem. Because of that, principles of rational antibiotic use should be practised and inappropriate antibiotic using should be avoided. Key Words: Antibiotic, Gastroenteritis, Colitis, Diarrhea. Giriş Antibiyotikle ilişkili ishal (Aİİ), antibiyotik alımını takiben birkaç saatten 6-8 hafta sonrasına kadar geçen süre içinde gelişen ishali tanımlamaktadır. Antibiyotik kullanımını takiben Aİİ, literatürde %5 den %25 e kadar değişken oranlarda bildirilmektedir. Antibiyotik kullanımı ile bağlantılı olarak ortaya çıkan ve başka bir nedenle açıklanamayan ishallerde klinik açıdan üç tip önemlidir: Antibiyotikle ilişkili ishal, antibiyotikle ilişkili kolit (AİK), psödomembranöz enterokolit (PME). En ağır seyirli olan PME dir (1-4). Her yaşta gözlenebilen ve etyopatogenezinde gram pozitif, subterminal sporlu, hareketli, zorunlu anaerop bir bakteri olan Clostridium difficile nin bulunduğu değişik klinik formlar göstermektedir. Aİİ olgularının sadece %15-25 kadarı C.difficile tarafından oluşturulurken, aynı bakteri kolitle seyreden olguların tamamından sorumludur. Farklı antibiyotikler değişen sıklıkta ishale yol açabilirler. En sık suçlanan antibiyotikler içinde ampisilin, amoksisilin ve bunların oral beta-laktamaz inhibitörlü kombinasyonları başta gelmek üzere sefalosporinler, klindamisin, makrolidler, tetrasiklinler, kotrimoksazol yer almaktadır (5-7). Aİİ şiddetli kolit tablosundan, günde birkaç kez şekilsiz dışkı yapma şeklinde tanımlanabilecek basit ishale kadar farklı biçimlerde oluşabilir. Bu çalışmada, İnfeksiyon Hastalıkları Kliniğine akut gastroenterit tanısıyla yatırılan ve Aİİ gelişen hastaların özelliklerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Eylül Eylül 2005 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğine ishal şikayeti ile başvuran ve öyküsünde halen antibiyotik kullanan veya ishal başlangıcından 4-6 hafta öncesine kadar antibiyotik kullanım öyküsü olan, ishali başka bir nedene bağlanamayan hastalar çalışmaya alınmıştır. Çalışmamızda hastalarda yaş, cinsiyet, kullanılan antibiyotik ve süresi, en son antibiyotik dozundan sonra ishalin oluştuğu süre, dehidratasyon durumu, kan lökosit sayısı, elektrolit düzeyi, ateş, tansiyon, dışkılama sayısı, dışkı mikroskopisi, dışkı kültürü, verilen tedavi ve yatış süreleri irdelenmiştir. İstatistiksel değerlendirmede grupların ortalama değerleri verildi. Grup ortalamalarının karşılaştırılma- İletisim Bilgisi / Correspondence Dr. İsmail Necati HAKYEMEZ, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Bolu. Tel: E-Posta: drhakyemez@hotmail.com Geliş tarihi / Received: Şubat / February 8, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Kasım / November 22, 2011 Çıkar Çatışması /Conflict Of Interest: Yok /None 16