Olgu Sunumu / Case Report Nadir Bir Antite: Nazofarenks Tüberkülozu (5 Olgu Nedeniyle)

Transkript

1 ISSN Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır Olgu Sunumu / Case Report Nadir Bir Antite: Nazofarenks Tüberkülozu (5 Olgu Nedeniyle) A Rare Entity: Nasopharyngeal Tuberculosis (Report of 5 Cases) Nilgün Kalaç 1, Ayşe Gözü 1, Feza Uğurman 1, Behiye Akkalyoncu 1, Nilgün Alptekinoğlu 1, Hüseyin Dere 2, Berna Gebeşoğlu Erden 1, Mehtap Aydın 3, Belgin Samurkaşoğlu 1 1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara 3 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, Ankara Geliş Tarihi: 4 Mart 2009 Kabul Tarihi: 8 Temmuz 2009 Özet Üst solunum yolu tüberkülozları (TB), özellikle nazofarenks Tb, anti-tüberküloz ilaçların kullanımından sonra belirgin olarak azalmıştır. Ancak, nadir olmasından ve semptom ve bulgularının tipik olmamasından dolayı tanı güçlüğü çekilmesi nedeniyle halen önemli bir klinik sorundur. Bu makalede 5 nazofarenks TB olgusu sunulmakta olup bu olguların ikisinde aktif, ikisinde inaktif pulmoner TB, ikisinde orta kulak TB, üçünde de lenf nodu TB saptandı. Anahtar sözcükler: nazofarenks tüberkülozu, orta kulak tüberkülozu, üst solunum yolları tüberkülozu Abstract After the introduction of anti-tuberculous chemotherapy, upper airway tuberculosis (TB), especially nasopharyngeal Tb has become rare. But, it is still an important clinical problem as it is difficult to diagnose the disease because of its rarity and atypical symptoms and signs. Of the 5 cases with nasopharyngeal TB who have been presented in this paper, two had active, two had inactive pulmonary TB, two had otitis media TB and three had lymph node TB Keywords: nasopharyngeal tuberculosis, otitis media tuberculosis, upper airway tuberculosis Giriş İletişim adresi: Berna Gebeşoğlu Erden Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara Tel.: ; Faks: ; drbernagebes@mynet.com Anti-tüberküloz tedavinin ve aşılama programlarının kullanımı ile akciğer TB ve akciğer dışı organ TB leri azalmaktadır. Üst solunum yolları tüberkülozu 1940 lı yıllarda %10-57 oranında görülürken, anti-tüberküloz ilaçların kullanımından sonra belirgin olarak azalmış ve % a düşmüştür. Ancak diğer akciğer dışı organ TB leri gibi üst solunum yollarının tüberkülozu da semptom ve bulgularının çok tipik olmaması, dolayısıyla tanı koymada güçlük çekilmesi nedeniyle halen önemli bir klinik sorundur. [1] Üst solunum yollarından oral kavite, dil, dudak, uvula, tonsiller, kulak, burun, epiglot, larenks ve farenks tutulabilir. [1-9] Farenks ve orta kulak tutulumu oldukça nadirdir. Literatürde farenks TB leri içinde nazofarenks TB, hipofarenks TB ye göre daha fazla bildirilmiştir. [10] Bu makalede, bir nazofarenks ve akciğer TB olgusu, bir nazofarenks, orta kulak ve akciğer TB olgusu, bir nazofarenks, orta kulak ve lenf nodu TB olgusu, iki nazofarenks, lenf nodu ve inaktif akciğer TB olgusu sunulmaktadır Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 121

2 Olgu Sunumu 1. Olgu On altı yaşındaki kadın hasta, yaklaşık bir aydır olan göğüs ağrısı, gece terlemesi, kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Soygeçmişinde ablası ve dayısının akciğer tüberkülozu öyküsü vardı. Fizik muayenesinde; TA: 120/70 mmhg, nabız: 84/dk, solunum sayısı: 18/dk, vücut ısısı: 37ºC olup muayene bulguları normaldi. Sedimentasyon (72 mm/sa) dışındaki laboratuvar değerleri normal sınırlardaydı. PPD si 14 mm idi. PA akciğer grafisi ve toraks tomografisinde (BT) her iki akciğer üst lobda nodüler infiltrasyonların eşlik ettiği kaviter lezyonlar izlendi. Balgam ARB teksif ve kültürü 5 kez negatifti. Bronkoskopide bronş sistemleri açık izlendi, sağ üst lobdan alınan bronş lavajının ARB kültürü pozitif bulundu. Kulak burun boğaz muayenesinde nazofarenks posterior duvarında birkaç mm çapında, frajil ve ülsere bir lezyon izlendi. Alınan biyopsi örneği tüberkülozla uyumluydu. Akciğer ve nazofarenks tüberkülozu tanısı konularak isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z) ve etambutol (E) tedavisi başlandı. Tedavinin 3. ayında, hastanın akciğer grafisinde belirgin düzelme gözlendi. Daha sonra maddi nedenlerle kontrole gelemeyen hastanın tedavisinin mahallinde tamamlandığı öğrenildi. 2. Olgu Altmış iki yaşında kadın hasta, bir yıldır olan sol kulak ağrısı, tıkanıklık ve çınlama yakınmalarıyla başvurdu. Fizik muayenede; TA: 110/70 mmhg, nabız: 82/dk, solunum sayısı: 16/dk, vücut ısısı: 36.5ºC olan hastanın KBB dışındaki sistemlerinin muayenesi normaldi. Kulak burun boğaz muayenesinde sağ timpan zar matlaşmış ve retrakte izlendi. Sol timpan zar inferior kadranda 3x4 mm ebadında santral perforasyon mevcuttu. Sol orta kulak mukozası sklerotik ve kuru görünümdeydi. Nazofarenkste sağ rosenmüller fossada irregülarite ve kurutlu bir alan, solda düzgün yüzeyli bir kabarıklık saptandı. Temporal BT de sağ mastoid hücre havalanmalarında kayıp, sağ orta kulak kavitesinde hacim kaybı ve yumuşak doku dansiteleri izlenmiş olup sağda orta kulak kemikçikleri seçilemedi. Odyometrik incelemede sağ kulakta ileri derecede, solda çok ileri derecede mikst tip işitme kaybı saptandı. Sedimentasyon yüksekliği (54 mm/sa) dışındaki laboratuvar bulguları normaldi. PPD: 20 mm idi. Balgamda ARB teksif ve kültürle üç kez negatif bulundu. Bizim hastanemize başvurmadan önce dış merkezde bakılan balgamda ARB kültürünün 2 kez pozitif ve tüm ilaçlara hassas olduğu öğrenildi. Toraks BT de mediastinal kalsifiye lenf nodları, apekslerde ve üst lob posterior segmentlerde plevral çekintiler ve sağ alt lob superior ve sol alt lob lateral segmentlerde büyüğü 4 mm çapında periferik nodüler dansite artışları izlendi. Nazofarenks BT de sağ torus tubarius düzeyinde, sağ lateral nazofarengeal resesi daraltan, lobüle kontürlü hipodens kitle lezyonu izlendi. Rosenmüller fossadan alınan nazofarenks biyopsinin sonucu tüberkülozla uyumlu bulundu. Nazofarenks, kulak ve akciğer TB tanısıyla HRZE ile tedaviye başlandı. Tedavisi tamamlandıktan sonra çekilen nazofarenks BT de, daha önce saptanan kitlenin kaybolduğu izlendi. Kontrol akciğer ve temporal BT ler stabildi. 3. Olgu Yirmi yedi yaşında kadın hasta bir buçuk ay önce gelişen boyunda şişlik, işitme kaybı, sağ kulaktan akıntı yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenede; TA: 120/80 mmhg, nabız: 89/dk, solunum sayısı: 16/dk, vücut ısısı: 37.2ºC olup boyunda submandibuler ve sağ servikal zincirde büyüğü yaklaşık 2 1 cm boyutlarında, ağrısız lenf bezleri mevcuttu. Solunum sistemi muayene bulguları doğaldı. Kulak burun boğaz muayenesinde sağ dış kulakta pürülan sekresyon, sağ timpan zarda ön-üst, arka-üst ve arka-altta olmak üzere üç adet perforasyon izlendi (Resim 1). Nazofarenksin posterior duvarında lenfoid doku hipertrofisi ve mukoid sekresyon mevcuttu. Balgam ve kulak akıntısı ARB teksif ve kültürü negatifti. Sedimentasyon (56 mm/sa) dışındaki laboratuvar bulguları normaldi. PA akciğer grafisi normal olan hastanın nazofarenks ve boyun BT sinde; nazofarenksin sağ posterosuperolateral duvarında, sağ torus tubarusu ve farengial resesi oblitere eden, östakian orifisi de daraltan, en kalın yerinde yaklaşık 18 mm ye ulaşan yumuşak doku alanı, sağ submandibuler, internal juguler ve posterior servikal zincirde en büyüğü mm ye ulaşan, periferik opaklaşma gösteren, santrali hipodens görünümde multiple lenfadenopatiler mevcuttu. Temporal BT de sağ orta kulak kavitesini tamamen dolduran ve kemikçik zincir çevresini sararak aditus ve antrum aracılığı ile mastoid antruma geçip mastoid havalılığını yok eden yumuşak doku patolojisi izlendi. Tanımlanan yumuşak doku, östaki kanalının kemik kısmını da doldurmakta idi. Odyometrik incelemede sağ kulakta orta derecede mikst tip işitme kaybı saptandı. Resim Nadir bir antite: Nazofarenks tüberkülozu (5 olgu nedeniyle) N. Kalaç ve ark.

3 Nazofarenksten ve boyundaki lenf bezlerinden alınan biyopsi sonucunun TB ile uyumlu olması üzerine lenf nodu, nazofarenks ve orta kulak TB tanısı konularak HRZE ile tedaviye başlandı. Tedavinin 3. ayında kulak akıntısı kayboldu, lenf bezlerinde küçülme izlendi. Hastanın sağ kulağına timpanoplasti operasyonu yapıldı. Fakat kulağa konan greftte de perforasyon gelişti. Hastanın daha sonraki takip ve tedavisini mahallinde tamamladığı öğrenildi. 4. Olgu Altmış yedi yaşında kadın hasta, boynunda şişlik, yutma güçlüğü yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenesinde; TA: 120/80 mmhg, nabız: 76/dk, vücut ısısı: 37.2ºC idi. Boyunda en büyüğü yaklaşık 2 2 cm boyutunda multipl lenf bezleri ele geliyordu. Sağ hemitoraks bazalinde inspiratuar raller duyuluyordu. Nazofarenks muayenesinde sağ rosenmüller fossada vejetan kitle mevcuttu. Rutin laboratuvar tetkiklerinden sedimentasyon 39 mm/sa idi. Diğer tetkikler normaldi. ARB tayini için balgam veremedi. Toraks BT de sol akciğer apikoposterior segmentte mm boyutlarında nodüler lezyon, komşuluğunda minimal traksiyon bronşektazileri, sağ apekste fibrotik değişiklikler izlendi. Boyun BT de nazofarenks düzeyinde cm, uvula hizasında cm boyutlu, hava sütununu soldan daraltan ve sol piriform sinüsü kapatan; yine uvula hizasında cm boyutlu, hava sütununu sağdan daraltan ve sağ piriform sinüsü kapatan yumuşak doku dansiteleri ile en büyüğü 2 2 cm çaplı submandibuler ve submental multipl lenf bezleri saptandı. Nazofarenksten ve lenf bezinden alınan biyopsi TB ile uyumlu bulununca HRZE ile tedavi başlandı. Hastanın anti- TB tedavisi tamamlandıktan sonra çekilen kontrol nazofarenks BT nin tamamen düzeldiği görüldü. Boyun USG ile boyundaki lenf bezlerinin bir kısmının küçüldüğü, bir kısmının sabit kaldığı saptandı. 5. Olgu Yirmi beş yaşında kadın hasta, yatıştan dört ay önce boynun sağ tarafında ortaya çıkan, bir ay içinde giderek büyüyen şişlik yakınması ile başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde TA:110/60 mmhg, nabız:88/dk, solunum sayısı: 14/dk, vücut ısısı: 37.2ºC idi. Boyunda sağ servikal zincirde yaklaşık cm boyutlarında birkaç adet lenf bezi dışında bir fizik muayene bulgusu saptanmadı. Kulak burun boğaz muayenesinde boynun sağ tarafında, boyun kasları altında, derinde nazofarenks ve yumuşak damağı iten şişlik saptandı. Sedimentasyon yüksekliği (81 mm/sa) dışındaki rutin laboratuvar tetkikleri normaldi. Balgam ARB teksif ve kültürleri menfi idi. Nazofarenksteki apse içeriğinin bactec mikobacteri kültürü de menfi bulundu. PA akciğer grafisinde sol hilus dolgun idi, sol üst zonda nodüler infiltrasyon izlendi. Toraks BT de parahiler lenfadenopatiler, sol üst lob anterior segmentte yer yer asiner ve mikro-makro nodüler görünümle birlikte fibrotik çekintilerin eşlik ettiği dağınık, düzensiz sınırlı konsolidasyon alanı izlendi. Boyun USG de sağ servikal zincirde ve submandibuler düzeylerde büyüğü 14 7 mm boyutlu, bir kısmında ekojen hilus yapısı seçilen, bir kısmında kistik alanlar gözlenen büyümüş lenf nodları izlendi. Boyun BT de ise üstte nazofarenks düzeyi, altta karotis seviyesi boyunca sağ parafarenks bölgesini dolduran ve hava sütununu medialden oblitere ederek daraltan, en geniş yerinde cm boyutlarında, kalın duvarlı-düzensiz sınırlı apse izlendi. Apse basısına bağlı olarak yumuşak damak, sağ piriform sinüs ve sağ ariepiglottik foldlar distorse olmuştu (Resim 2). Hastaya servikal derin lenf bezi eksizyonu ve nazofarenksteki apse duvarından biyopsi ve apse drenajı yapıldı. Alınan biyopsi materyali histopatolojik olarak tüberkülozla uyumlu bulundu. Nazofarenks, lenf bezi ve inaktif akciğer tüberkülozu tanısıyla HRZE tedavisi başlanan hastanın 5. ay kontrolünde PA akciğer grafisi stabil iken boyun BT ile apsenin boyutlarının cm e gerilediği, çevre yapılar üzerine bası etkisinin belirgin oranda azaldığı izlendi. Tartışma Üst solunum yollarının tüberkülozu, modern kemoterapi rejimlerinin kullanılması ile giderek daha nadir olarak bildirilmektedir. Rohwedder, akciğer tüberkülozu olan 843 olgunun 16 sında (%1.8) üst solunum yolu tutulumu saptamış ve bunlardan sadece birinde nazofarenks TB bulmuştur. [11] Tüberküloz basilleri nazofarenkse, hava yolu, hematojen veya lenfatik yolla ulaşabilir. Aktif bir akciğer lezyonundan kaynaklanan enfekte balgamla kontaminasyon, hematojen yayılım ve Waldeyer halkasının zengin lenfatik ağının sonucu olarak lenfatik yayılım sekonder nazofarenks TB ye sebep Resim 2 A rare entity: Nasopharyngeal tuberculosis (report of 5 cases) N. Kalaç et al. 123

4 olur. Primer nazofarenks TB ise havadaki damlacıklarda bulunan basillerin inhalasyonuyla gelişir. [12,13] Nazofarenks TB nin genellikle primer ve izole olduğu düşünülmektedir. [13,14] Eşlik eden aktif veya inaktif akciğer tutulumunun veya sistemik hastalığın sıklığı %25-30 olarak bildirilmiştir. [13] Sunduğumuz olguların ikisinde aktif akciğer TB mevcuttu. İki olguda ise TB sekeli olduğu düşünülen radyolojik bulgular mevcuttu, ancak bakteriyolojik incelemelerde ARB saptanmadı. Bu olguların bilmedikleri bir zamanda akciğer TB geçirmiş oldukları düşünüldü. Bu dört olguda sekonder olarak nazofarenks TB geliştiğine karar verildi. Nazofarenks TB, yetişkin yaşamının tüm dekatlarında görülebilirse de ve yaşları arasında pik yapar. Kadınlarda daha sıktır. [12,13,15] Bu olgularda saptanan majör bulgu lenf bezi büyümesidir. Özellikle primer nazofarenks TB olgularının %50 den fazlasında saptanabilir. Ayrıca, nazal obstrüksiyon, duyma kaybı, tinnitus, otalji, postnazal akıntı [13] epistaksis, tat ve koku duyularında değişiklik, horlama, yüz ağrısı, farenkste ağrı, kronik otitis media ve boğaz ağrısı görülebilir. [12,13,16,17] Sunduğumuz olguların 3 ünde lenf bezi büyümesi saptandı ve biyopsileri TB ile uyumlu bulundu. Kulak TB olan hastaların kulak ağrısı, akıntı, çınlama ve işitme kaybı yakınmaları vardı. Bunlardan başka, ilk olgunun gece terlemesi, kilo kaybı gibi konstitüsyonel semptomları mevcuttu. Nazofarenks muayenesinde en sık saptanan bulgular mukozal düzensizlik ve nazofarenks duvarında şişliğe sebep olan veya polipoid görünümde kitle lezyonudur. Ayrıca hiperemi ve ödem, [17] ülserasyon, lenfoid hiperplazi, granülasyon, şişlik gibi bulgular görülebildiği gibi tamamen normal olabilir. [13,18] Bizim olgularımızda ise sırasıyla ülserasyon, mukozada düzensizlik, lenfoid hiperplazi, vejetan kitle ve şişlik saptandı. Erken tanı için TB den şüphe etmek önemlidir. Tomografi ve MRG gibi radyolojik yöntemler tanıyı destekleseler de, [16,18] kesin tanı için histopatolojik ve mikrobiyolojik olarak konfirmasyon gereklidir. Mikrobiyolojik tanı için Ehrlich Ziehl Nielsen boyası ile direkt yayma ve Lowenstein Jensen besiyerinde kültür ile ARB nin gösterilmesi gereklidir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile bakteri DNA sının saptanmasının ARB kültürüne göre daha hızlı ve daha sensitif olduğu bildirilmiştir. [13,15] Histopatolojik olarak da, epiteloid histiyositler, Langhans tipi dev hücreler ve lenfositlerden oluşan, kazeifikasyon nekrozu içeren granülomlar saptanır. [10,15] Olgularımızın hepsine histopatolojik olarak tanı kondu. İlaveten ilk iki olguda bakteriyolojik konfirmasyon sağlandı. Nazofarenks TB nin en sık karıştığı hastalık, nazofarenksin epitelyal karsinomudur. Epitelyal karsinom, histopatolojik olarak sitokeratin boyası ile ayırt edilebilir. [15] Ancak tümör dokusunun çevresinde granülomatöz bir reaksiyon gelişebilir ve biyopsi tümör dokusundan değil de peritümoral dokudan yapılırsa tanı hatasına yol açabilir. [17,18] Ayrıca, nazofarengial karsinomun primer tedavisi olan radyoterapiye bağlı olarak da nekroz ve ülserasyon içeren bir granülomatöz inflamasyon gelişebilir. [18] Bunlardan başka, lenfoid hiperplazi, Castleman hastalığı, lenfoma (özellikle Hodgkin lenfoma), Wegener granülomatozu, PAN, midline granüloma, sarkoidoz, sifiliz, lepra, fungal enfeksiyonlar ve minör tükrük bezi tümörleri ile de ayırıcı tanı yapılmalıdır. [13,15,18] Nazofarenks tüberkülozunda altı aydan kısa olmamak kaydıyla, anti-tb tedavi (HRZE) ile prognoz oldukça iyidir. Kısa sürede klinik düzelme sağlanır ve sekelsiz iyileşme görülebilir. Kulak TB de çok nadir görülen bir antitedir. Orta kulak TB insidansı, kronik kulak hastalığı olan popülasyonun %1 inden azdır. [19] Patogenezinde üç mekanizma söz konusudur: östaki tüpü aracılığıyla orta kulağa yayılım, başka bir tüberküloz odağından hematojen yayılım ve eksternal işitme kanalı ve perfore timpan zar yoluyla direkt implantasyon. [20] Orta kulak TB olduğunu düşündüğümüz iki olguda da nazofarenks TB olduğundan östaki tüpü aracılığıyla yayılım olasılığı daha yüksek görünmektedir. Multipl timpan zar perforasyonu ile birlikte ağrısız, kokusuz, yoğun olmayan otore, [21] otalji, granülasyonlar, erken ve ağır derecede, disproporsiyone işitme kaybı ve kemik nekrozu orta kulak tüberkülozunun klasik bulgularıdır. Multipl timpan zar perforasyonları erken evrede gelişir ve daha sonra birleşerek tek ve büyük bir perforasyona dönüşürler. Kolesteatom olmaksızın gelişen fasiyal paralizi de kulak tüberkülozunu akla getirmelidir. Kulak TB nin nadir olması ve silik semptomlarla seyretmesi nedeniyle tanı konulması sıklıkla gecikir. [20] Tanı gecikmesi de SSS tutulumu (menenjit, fasiyal paralizi) gibi önemli komplikasyonlara yol açabilir. [21] Orta kulak TB olduğunu düşündüğümüz 2. olgunun timpan zarında santral perforasyon, temporal BT de kemik kaybı ve ileri derecede işitme kaybı; 3. olguda multipl timpan zar perforasyonu ve işitme kaybı mevcuttu. Temporal kemik BT lerinde timpaniumu ve mastoidin havalı hücrelerini dolduran yumuşak doku dansitesi izlenir. Mastoidin havalanması nispeten korunmuştur ve sklerotik değişiklikler nispeten daha azdır. İleri dönemlerde kortikal kemik destrüksiyonu gelişir. BT de kolesteatom olmaksızın kemik destrüksiyonu saptanması TB lehinedir. [20] TB granülomları kulak mukozasında dağınık olarak bulunduklarından ve bazı yerlerde hiç olmadıklarından histopatolojik tanı güçtür. Balgam dışındaki klinik spesimenlerdeki mikobakteri sayısı çok az olduğundan ve aminoglikozidli kulak damlaları yayma ve kültür sonuçlarını etkileyebildiğinden kulak tüberkülozunda bakteriyolojik tanı koymak da zordur. Ancak PCR amplifikasyonu ile dokuda mikobakteri DNA sını saptamanın kulak TB tanısını koymada hızlı, güvenilir ve yüksek sensitivite ve spesifitesi olan bir yöntem olduğu vurgulanmıştır. [20] Sunduğumuz 2. ve 3. olgularda kulak TB ye yönelik bakteriyolojik veya histopatolojik kanıt sağlanamadı. Ancak, her iki olguda da klinik ve radyolojik bulguların TB ile uyumlu olması ve eşlik eden kanıtlanmış nazofarenks TB nin bulunması bu hastalarda orta kulak TB de olduğunu kuvvetle düşündürmektedir. Mastoidde subperiostal apse, fasiyal paralizi, post-auriküler fistül ya da intrakraniyal yayılımda cerrahi müdahale 124 Nadir bir antite: Nazofarenks tüberkülozu (5 olgu nedeniyle) N. Kalaç ve ark.

5 yapılmalıdır. [22] Timpan zardaki perforasyonlar da timpanoplasti ile onarılabilir. [23] Üçüncü olgumuza da timpanoplasti operasyonu yapılmış ancak sonuç başarısız olmuştur. Kronik orta kulak hastalığının ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken kulak tüberkülozunda, komplike değilse kombine anti-tb tedavi ile başarılı sonuçlar alınır. [23] Olguların %80 inde kulak akıntısı ilk 2 ayda düzelir. HİV ile enfekte olgularda medikal tedaviye ARB kültürleri menfileştikten sonra en az iki ay daha devam edilmeli ve tedavi süresi 9 aydan kısa olmamalıdır. [22] Bizim olgularımızda da medikal tedaviyle kulakla ilgili semptom ve bulgular geriledi ancak işitme kaybı irreversibl idi. Sonuç Nazofarenks tüberkülozu ve orta kulak tüberkülozu endemik tüberküloz bölgelerinde bile nadir bir durumdur. Açıklanamayan üst solunum yolu şikâyeti olan hastalarda, nazofarenkste saptanan kitlelerin, ülsere lezyonların ayırıcı tanısında TB akılda bulundurulmalıdır. Elde edilen materyal histopatolojik ve mikrobiyolojik olarak ARB yönünden değerlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Mutluay N, Şipit T, Kalaç N ve ark. Dil ve yanak tüberkülozu. Lepr Mec 1996; Şakar A, Yorgancıoğlu A, Çelik P ve ark. Farenks ve larenks tüberkülozu (İki olgu nedeniyle). Solunum 2002;4: Köksal D, Acıcan T, Dursun G ve ark. Akciğer tüberkülozuna sekonder gelişen dil tüberkülozu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999;47: Yılmaz A, Çiftçi B, Güler M ve ark. Akciğer, lenf bezi ve dil tüberkülozlu bir olgu. Solunum Hastalıkları 2004;15: İnönü H, Selçuk Sönmez Ö, Dulkar G ve ark. Pulmoner tüberküloza sekonder dil tüberkülozu. Akciğer Arşivi 2005;6: Şipit T, Özkara Ş, Kalpaklıoğlu F ve ark. İki olgu nedeniyle dudak-dil tüberkülozu. Solunum Hastalıkları 1993;4: Ofluoğlu R, Güler M, Kılınç N ve ark. Akciğer tüberkülozuna sekonder dudak tüberkülozu. Solunum Hastalıkları 2008;19: Gülhan M, Önde G, Bayiz H, Hasçuhadar B. Bir olgu nedeniyle uvula tüberkülozu. Solunum Hastalıkları 1995;6: Kalaç N, Başay N, İlhan Mutluay N ve ark. Ekstrapulmoner tutulum gösteren tüberküloz olguları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999;47: Alpar S, Ökten F, Mutlu İ, Kurt B. Hipofarenks tutulumlu miliyer tüberküloz olgusu. Solunum Hastalıkları 2001;12: Rohwedder JJ. Upper respiratory tract tuberculosis: 16 cases in a general hospital. Ann Intern Med 1974;80: Percodani J, Braun F, Arrue P, et al. Nasopharyngeal tuberculosis. The Journal of Laryngology and Otology 1999;113: Tse GMK, Ma TKF, Chan ABW, et al. Tuberculosis of the nasopharynx: a rare entity revisited. Laryngoscope 2003;113: Chopra RK, Kerner MM, Calcaterra TC. Primary nasopharyngeal tuberculosis: a case report and review of this rare entity. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111: Civelek Ş, Sayın İ, Ercan İ, ve ark. Nasopharyngeal tuberculosis: a case report. Türk Otolarengoloji Arşivi 2008;46: Köktenera A. Case report: Nasopharyngeal tuberculosis. European Journal of Radiology 2001;39: Aktan B, Selimoğlu E, Üçüncü H, Sütbeyaz Y. Primary nasopharyngeal tuberculosis in a patient with the complaint of snoring. The Journal of Laryngology and Otology 2002;116: King AD, Ahuja AT, Tse GMK, et al. MR imaging features of nasopharyngeal tuberculosis: Report of three cases and literature review. Am J Neuroradiol 2003;24: Prasad KC, Sreedharan S, Prasad SC, et al. Tuberculosis of the temporomandibular joint and parotid sekondary to tuberculous otitis media. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007;137: Ind J Tub 2000;47: Cho YS, Lee HS, Kim SW, et al. Tuberculous otitis media: A clinical and radiologic analysis of 52 patients. Laryngoscope 2006;116: Gopal R, Padmavathy BK, Vasanthi S, Ponnuthai CK. Tuberculosis of middle ear-report on two cases. 22. Vital V, Printza A, Zaraboukas T. Tuberculosis otitis media: a difficult diagnosis and and report of four cases. Pathol Res Pract 2002;198: Di Rienzo L, Tireli GC, D Ottavi LR, Cerqua N. Primary tuberculosis of the middle ear: description of 2 cases and review of the literature. Acta Otorhino laryngol Ital 2001;21: A rare entity: Nasopharyngeal tuberculosis (report of 5 cases) N. Kalaç et al. 125