MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Cilt 1 Sayı 4 Aralık 2010

Transkript

1 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Cilt 1 Sayı 4 Aralık 2010 Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. Süleyman OKTAR Doç. Dr. Rami HELVACI Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Doç. Dr. Cumali GÖKÇE Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN Doç. Dr. Mehmet AYDIN Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL Dr. Atilla KARATEKE Dr. Metin ER Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: tipfak@mku.edu.tr Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Antakya/HATAY Tel : (326) Faks: (326)

2 DANIŞMA KURULU Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Doç.Dr.Cumali GÖKÇE Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER Prof.Dr.Hasan KAYA Prof.Dr.Mehmet YALDIZ Prof.Dr.Fatih YALÇIN Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU Prof.Dr.Ali BALOĞLU Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER Prof.Dr. Ali ÖZCAN Doç.Dr.Tacettin İNANDI Doç.Dr.Nizami DURAN Doç.Dr.Ertap AKOĞLU Doç.Dr.Sebahat GENÇ Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN Doç.Dr.Sabahattin OCAK Doç.İ.Murat MELEK Doç.Dr.Nebi YILMAZ Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ Doç.Dr.Mehmet DURU Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ Doç.Dr.Ahmet NACAR Doç.Dr.M.Rami HELVACI Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ Doç.Dr.Cahit ÖZER Doç.Dr.Aydıner KALACI Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ Doç.Dr.Cemil TÜMER Doç.Dr.Sadık GÖRÜR Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU Doç.Dr.Hayal GÜLER Doç.Dr.Esra OKUYUCU Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM Doç.Dr.İyad FANSA Doç.Dr.Mehmet AYDIN Doç.Dr.Cahide YILMAZ Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI Doç.Dr. Ümit ÖZKAN Doç.Dr.Nazan SAVAŞ Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR Doç.Dr.Zafer YÖNDEN Doç.Dr.Meryem ÇETİN Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK Doç.Dr. Bülent AKÇORA Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE

3 İÇİNDEKİLER Çocukluk Döneminde Vezikoüreteral Reflüsü Olan Vakaların Etiyolojik Nedenleri Tanı Ve Tedavi Yöntemleri Tanju Çelik, Mustafa Bak, Kemal Türker Ulutaş Etiology, Diagnosis And Treatment Methods Of The Patients With Vesicoureteral Reflux In Childhood Tüberküloz Tedavisi Sırasında Gelişen Hepatotoksisite: Olgu Sunumu Fatmagül Başarslan, Murat Tutanç, Vefik Arıca, Asena Çiğdem Doğramacı, Cahide Yılmaz The Hepatotoxocity Developped During Tuberculosis Treatment: A Case Report İmplant Destekli Kulak Protezi: Olgu Sunumu Ali Rıza Tunçdemir, Bahadır Kahraman, Makbule Tuğba Tunçdemir Implant Retained Auricular Prosthesis: A Case Report Tedaviye Yanıt Vermeyen Kabakulak: Kistik Higroma Olgusu Ahmet İbrahim Kurtoğlu, Murat Tutanç, Hanifi Bayaroğulları, Vefik Arıca, Fatmagül Başarslan Mumps Not Respond To Treatment: A Case Of Cystic Hygroma Astım Bulguları İle Başvuran Hasta: Sağ Bronş Yabancı Cismi Murat Tutanç, Ergün Kaya, Hanifi Bayaroğulları, Vefik Arıca, Fatmagül Başarslan, Bülent Akçora Patient Refered With Findings Of Asthma: A Foreign Body At The Right Main Bronchus ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE VEZİKOÜRETERAL REFLÜSÜ OLAN VAKALARIN

4 ETİYOLOJİK NEDENLERİ TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Tanju Çelik*, Mustafa Bak**, Kemal Türker Ulutaş*** *Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri AD, Yardımcı Doçent Doktor **Muğla Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri AD, Profesör Doktor ***Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya AD, Asistan Doktor ÖZET Amaç: Bu çalışmada vezikoüreteralreflü (VUR) tanısı almış hastalarda etiyolojinin yanı sıra tanı ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Metod: Dr. Behçet Uz Çocuk Sağlığı ve Cerrahisi Hastanesi Nefroloji Ana Bilim Dalı nda yılları arasında takip ve tedavisi yürütülen VUR tanısı almış olgular, retrospektif olarak incelenmiş olup olgular anatomik malformasyonu bulunan ve bulunmayan olmak üzere iki grupta incelendi. Çalışmamızda VUR gelişmesinde etkili olabilecek faktör ve komplikasyonların yanı sıra tedavi yöntemleri üzerinde de durulmuştur. Sonuçlar: İncelediğimiz hasta sayısı 169 olup yaşları ortalaması 64.2 ± 45.3 (ay) olarak bulundu. Hastalarda hipertansiyon (%5 - %7.7), büyüme gelişme geriliği(%7 - %15), GFR azalması (%7.5 - %9.3), renal skar (% %55), renal atrofi ( %22.5 -%32.5) ve KBY (%8,8) tespit edildi. Tıbbi tedaviyle 53.3 ile %75.6 oranında iyileşme görülürken deflüks enjeksiyonu uygulanan 7 hastanın 3 ünde tam iyileşme tespit edilmiştir. Malformasyonlularda %68 oranında cerrahi başarı elde edilirken, malformasyonu olmayan hastalarda bu oran %97,7 idi. Sonuç: Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda mutlaka MSUG çekilmeli ve tedavide antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. 1 yaşının altındaki çocuklarda 5.dereceden VUR tanısı varsa cerrahi tedavi ilk seçenek olup tedavisinin uzun süreli olması gerekmektedir. VUR derecesine bakılmaksızın antibiyoterapi profilaksisi önerilmektedir. VUR tedavisinde amaç, uzun dönem antibiyotik profilaksisi ve/veya cerrahi prosedürler ile renal hasarın yanında KBY gelişiminin önlenmesidir. Anahtar kelimeler; Çocuk, kronik böbrek yetmezliği, vezikoüreteral reflü ETIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT METHODS OF THE PATIENTS WITH VESICOURETERAL REFLUX IN CHILDHOOD SUMMARY In this study, we retrospectively investigated the files of patients with VUR who were

5 diagnosed and treated between in Clinics of Nephrology in Dr. Behçet Uz Child Diseaseand SurgeryEducation, ResearchHospital. Patients were divided into two groups. They were evaluated with or without owing anotomical malformation. This study aims to emphasize the factors effecting the incidence, complications and thetreatment ways of VUR. Hypertension (%5-%7), growth retardation (%7-%15), glomerular filtration rate decrease(gfr)(%7.5-%9.3), renal scar (%37.5-%55), renal atrophy (%22.5- %32.5) andchronicrenalfailure(crf)(%8.8) were determined in patients. Medical treatment was improved by% %75.6 and 3 of 7 patients treated with deflux injection showed great recovery. Surgical success rate of patients with malformation was %68 and it was %97.7 in patients without owing malformation. In children with recurrent urinary tract infection, MSUG should be visualised and antibiotic theraphy should be given. Regardless of VUR degree,antibio theraphy profilaxis is recommended in children under 1 year old. Surgical treatment should be the first choice in patients with 5 th degree VUR above 1 age and also the treatment should be a long term one. The purpose in VUR treatment is the prevention of renal damage and CRF with surgical procedures or giving the long term antibiotic therapy. Key words: Child, chronic renal failure, vesicoureteral reflux Giriş İdrar yolu enfeksiyonları ( İYE ), çocukluk çağında en sık görülen ve üriner problemleri arasında ilk sırada yer alan erken tanı ve uygun tedavisi yapılmayan hastalarda son dönem kronik böbrek yetmezliğine ( KBY ) neden olabilen bir hastalıktır. KBY nin edinsel nedenleri incelendiğinde, gelişmiş ülkelerde kronik glomerüler hastalıklar ilk sırayı alırken ülkemizde yapılan ça1ışmalarda taş ve vezikoüreteral reflünün yol açtığı kronik pyelonefritler ilk sırayı almaktadır. VUR pyelonefrit için bir risk faktörüdür. İYE, üst üriner sistemi tuttuğu zaman, özellikle infantil dönemde, bir tek atak bile renal parankimal zedelenmesine neden olabilir (1-2-7). Renal parankimi değerlendirmede en önemli tanı yöntemleri olarak glukoheptonat ve dimerkaptosuksinik asit sintigrafisi ( DMSA ) en sık kullanılan radyolojik tetkik yöntemidir. Geçirilen her İYE çocuklarda özellikle 5 yaşın altında renal parankimal skar geliştirme şansının yüksek olması nedeniyle, miksiyonsistoüreterografi (MSUG) çekilerek VUR açısından araştırılması önerilmektedir (4-8-9). Primer vezikoüreteral reflü konjenital olup altta yatan nöromüsküler hastalık veya obstrüktif fenomen yoktur. Primer Vezikoüreteral reflü ye neden olan sebepler intramural üreterin kısalığı, üreteral duplikasyon, ektopik üreter ve üreteroseldir. Sekonder VUR

6 enfeksiyon, intravezikal basınç artışı (posteriorüretralvalv, üretra darlığı), nörojen mesane ve nonnörojen mesane sonucu ortaya çıkar. Renal skarın teşhisinde DMSA renal sintigrafinin ve İVP nin yerini almıştır. Renal skar gelişiminde VUR ile birlikte enfeksiyon un kritik rol oynadığı deneysel olarak ortaya konulmuştur. Yapılan bir çalışmada reflü olmamasına rağmen tekrarlayan piyelonefrit atağından sonra yeni skar geliştiği ve VUR derecesi arttıkça skar gelişme olasılığının arttığı belirtilmektedir. Bu ve benzeri çalışmalarda akut piyelonefritin etiyopatogenezinde hastanın defans faktörlerlerinin ve bakterilerin vürülansının üzerinde durulmaktadır. Bakterilerin en önemli virülans faktörü, spesifik üreter reseptörlerine bakterilerin yapışması ve bakteri yüzeyinde bulunan Pili fimbria nın yapışmaya aracılık etmesidir. VUR olmaksızın da asendan üst üriner sistem enfeksiyon u ortaya çıkabilir. Bu bilgi ışığında yüksek oranda E.Coli nin yapısındaki Pili fimbrialar, akut piyelonefritte, sistitte veya asemptomatik bakteriüride hastalarda izole edilmiştir. Buna rağmen DMSA da renal skar bulgusu olan ateşli İYE geçiren hastalarda % oranında VUR teşhis edilmiştir. Bu durumdaki hastalarda 3-5. derece VUR un olduğu belirtilmektedir. VUR un varlığında P.fimbria nın önemi yoktur. Piyelonefrit olduğunda post-pyelonefritik skarın gelişmesinde Pili fimbria nın etkili olup olmadığı tartışılabilir ( ). Çocuklarda teşhis edilen renal skarlarda kız/erkek oranı hemen hemen eşit bulunmuştur. Renal parankimal skarın gelişmesinde olgunun yaşının önemli olduğu ve 1 yaş altı VUR lu olgularda renal skar oranını %33, 2 yaş üstünde %17,0 olarak bildiren yayınlar vardır. Yaşın artmasıyla, yeni renal skar sıklığında belirgin bir azalma gözlenmektedir. Renal skar ge1işmesinde enfeksiyon un ve sayısının rolü önemlidir. Bir kez akut piyelonefrit atağı geçiren olguların %9 unda renal skar saptanmışken, enfeksiyon sayısı 4 ve daha fazla olduğunda bu oranın %58 lere kadar çıktığı belirtilmektedir. Ancak, İYE olan çocuklarda VUR olmaksızın da renal skar ortaya çıkabilir. Bu sonuçlar, İYE olan çocuklarda, renal skar gelişiminde, VUR un tek faktör olmadığını renal skar gelişmesinde etkili olan bir faktör de, çoğunlukla mesane boynu obstruksiyonu sonucu gelişen yüksek basınçlı VUR un ortaya çıkardığı intrarenalreflükstür. (IRR). İlk olarak Hodson tarafından enfeksiyon olmaksızın, IRR ile deneysel koşullarda renal skar geliştirilmiştir. Özellikle işeme sırasında intravezikal basıncı yüksek olan VUR lu olgularda, bu yüksek basınç renal pelvise yansıra ve enfeksiyon olmaksızın idrar kolayca kollektör kanallara ve renal tübüllere ilerleyerek, renal tubulusları ve parankimi zorlayabilir. Bu zorlama sonrasında gelişebilecek irreversible değişiklikler sonucu skar ortaya çıkabilir (1-2-16). Renal skar gelişimi hayatın erken dönemlerinde genellikle 5 yaştan önce ve çoğu 3

7 yaşından önce oluşur. Bu nedenle büyük çocuklarda daha az görülmektedir (1,2-16). Bir yaşın altındaki infantlarda renal skar riski artışı muhtemelen multifaktöryeldir. Martinel ve arkadaşları ileriye dönük bir çalışma yapmış ve bu çalışmada 87 bayan olguyu 23 yıl izlemişler. Atak oranı bu olguların izlendiği hayatın ilk yılında daha yüksek iken 11 ve 15 yaş arasındaki dönemde düşük olarak tespit edilmiştir. Pyelonefrit epizotları ve genç yaşta geçirilen IYE ile birlikte görülen renal skar, pyelonefrit ataklarının sayısına ve reflüye bağlı olarak 10 yaş sonrası kadınlarda yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu da kadınların yetişkinlik döneminde de yakınen takip edilmesini vurgular (4). Infantlarda semptomlar ve bulgular spesifik değildir. Renal skar tek bir enfeksiyon da bile olabilir. Çoğu otoritelere göre 3 yaş altındaki çocuklarda ilk kültürden sonra değerlendirme yapılmalıdır. Prenatal olarak ultrosonografide hidronefroz tespit edilen infantlar postnatal olarak değerlendirildiğinde VUR tespit edilebilmektedir. Son çalışmalarda prenatal olarak hidronefroz tespit edilen olgular postnatal olarak değerlendirildiğinde 1/3 oranında VUR tespit edilmiştir. Nöropatik mesane, ciddi işeme disfonksiyonu, Prune-Belly Sendromu, multikistik böbrekler, imperfore anüs, unilateral renal agenezi, üreteropelvik darlık ve diğer obstriktif üropatiler gibi anomaliler de daha sıktır (1,2-8). Sistogram ve renal ultrosonografi, hidronefrozu ya da majör üst trakt malformasyonları ortaya çıkarmak için gereklidir. Sistoskopi kesinlikle endike değildir. Renal kortikal görüntüleme yöntemi olarak 99m Tc-DMSA kullanılmaktadır. DMSA bir üst trakt görüntüleme yöntemi olarak neonatal ve infantlarda 1. sırada olmalıdır. Yapılan klinik çalışmalarda çocukların çoğunda %60-68 oranında VUR olmaksızın DMSA da skar tespit edilmiştir. Bu yüzden ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren infantlar, mutlaka DMSA ile değerlendirilmelidir. Özellikle sürekli devam eden tedaviye cevap vermeyen çocuklarda sonografi gerekmektedir (1,4-11). VUR da tedavi yaklaşımı tekrarlayan İYE nun ve A. piyelonefrit ataklarının, Yeni skar gelişimi ve eski skar progresyonlarının önlenmesi, potansiyel riskler içinde yer alan KBY ve hipertansiyondan korunma, normal renal ve somatik gelişimin sağlanmasına dayanmaktadır. Medikal tedavide düşük dozda uzun süreli proflaktik amaçlı antibiyotik (trimetoprim sulfometaksazol kombinasyonu, nitrofurantoin, amoksisilin, sefaklor, Nitrofurantoin 1 2 mg/kg/gün, trimetoprim-sulfometaksazolde 2mg/kg/gün dozda gece yatarken tek doz oral olarak) alınmaktadır. Proflaksi, VUR ortadan kalktıktan sonraki 1 yıla kadar uygulanabilmektedir ( 4,6-9). Klinik olarak üç defadan fazla piyelonefrit tanısı almış ise tıbbi tedavi uygulanmış olgulara cerrahi tedavi, üç ayda bir idrar kültürü, rutin idrar, yılda bir kez sistogram, kan basıncı,

8 ağırlık, boy ve serum kreatinin değerlerinin ölçülmesi gerekmektedir. Ateşli idrar yolu enfeksiyon u ile birlikte ılımlı veya ciddi reflü varsa renal fonksiyon değerleri ve DMSA sintigrafisi öncelikli olmalıdır (6-9). MSUG yıllık olarak tekrar edilmelidir. Çocuğun gelişimi renal fonksiyonları ve kan basıncı moniterize edilmelidir (9-19). Ciddi primer reflüsü (5.derece) olan olguların opere edilmesine çoğu otörler katılmaktadır. Küçük, fonksiyonu azalmış (%10-15 total fonksiyona sahip böbrek) böbrek alınmalıdır. 5.derece VUR olan olgularda rekonstrüktif tekniğin başarısı %85-90 dir. Endoskopik düzeltme gelişmekte olan bir teknik olup artık açık cerrahi kadar faydalı olabilmektedir. Nörojenik mesanede, ciddi VUR da ve çift toplayıcı sistemi olan olgularda daha az başarı kaydedilmiştir derece VUR lu olgulara proflaktik antibiyoterapi uygulanması, 3 er ay aralarla idrar kültürü yapılması ve en az yılda bir kez de MSUG uygulanması önerilmektedir. Eğer VUR derecesinde bir gerileme varsa, ya da derecesinde bir değişme yok ise proflaksiye devam edilmesi gerektiği, ancak proflaksiye rağmen VUR derecesinde ilerleme varsa 4-5.derece VUR lu olgularda cerrahi tedavinin iyi bir seçenek olabileceği düşünülmektedir (9-20). Üriner sistem görüntülemesinin başlıca üç amacı vardır; altta yatan konjenital ya da kazanılmış yapısal anatomik anormallikleri, daha önce tanı almamış ve tedavi edilmemiş VUR lu olgularda gelişmiş KBY ve renal parankimal skarı ve tedavide nasıl bir yol izleneceğini belirlemektir. Materyal ve Metod Çalışmada Dr. Behçet Uz Çocuk Sağlığı ve Cerrahisi Hastalıkları Hastanesi, Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı nda yılları arasında VUR tanısı almış 169 olgu anatomik malformasyonu olan ve olmayanlar olarak ikiye ayrılıp retrospektif olarak incelenmiştir. Olgular başvuru anındaki yaş, cinsiyet, aile öyküsü, geliş şikâyetleri fizik muayene bulguları, tam idrar tetkiki, idrar yolu enfeksiyonu, proteinüri, hematüri, böbrek fonksiyon testleri ( BFT ) ve idrar kültüründe üreyen mikroorganizmalar yönünden değerlendirilmiş, VUR tanısı MSUG ile konulmuş ve VUR dereceleri MSUG sonuçlarına göre uluslararası sınıflamayla (International Classification of V.U.R.) 5 gruba ayrılmıştır (4). Görüntüleme yöntemleri olarak Batın USG, MSUG, DMSA, IVP, DTPA, MAG 3 ve Batın BT kullanılmıştır. İstatistikler, Ege Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü nde; analizler ise SPSS(10.0) for Windows paket programı kullanılarak yapılmış olup grupların karşılaştırılmasında iki yönlü varyans analizi ve ki-kare yöntemleri kullanılmıştır. Hipotez

9 kontrolleri %95 güven aralığında gerçekleştirilmiştir. Bulgular VUR tanısı almış 169 hasta anatomik malformasyonu olan ve olmayanlar olarak incelendi. VUR dereceleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış olup hastalarımızın yaş ortalamaları, malformasyonu olanlarda 63.8 ± 50.3 ay olmayanlarda 64.4 ± 43.8 ay ve toplamda 64.2 ± 45.3 ay olarak belirlenmiştir. Başvuru şikâyetleri açısından ateş şikâyeti ile başvuran hastalarda VUR derecesinin yüksekliği anlamlı olarak bulundu. Malformasyonlu hastalarda büyüme gelişme geriliği %15 diğer grupta %7 olarak tespit edildi. Malformasyonu olmayanlarda ise hipertansiyon sıklığı 1-5 doğru VUR arttıkça artmakta idi. Kültürde üreyen mikroorganizmalar göz önüne alındığında E.Coli en sık üreyen mikroorganizma idi. Malformasyonu olmayan grupta VUR derecesi 1.dereceden 5.dereceye doğru arttıkça KBY sıklığı artmakta olup bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. VUR lu hastalara DMSA çekilmiş malformasyonlularda (22 hastada) (%64.7) renal skar olmayanlarda(129 hastanın 109 una) 48 hastada (%44) skar tespit edilmiştir. Gruplar arasında bu oran istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Malformasyonuolan 40 hastanın 13 ünde (%32.5), olmayan 129 hastanın 29 unda (% 22,5) renal atrofi tespit edilmiştir. Hastalarımıza tıbbi tedavi, deflüksenjeksiyonu ve cerrahi tedavi uygulanmıştı. Malformasyonu olan 40 hastanın 15 ine (%37.5) tıbbi tedavi, 25 ine (%62,5) cerrahi tedavi uygulanmıştır. Tıbbi tedavi uygulanan 15 hastanın 8 inde (%54) tam iyileşme ve 5 inde (%33) VUR derecesinde gerileme sağlanmış. Cerrahi tedavi uygulanan 25 hastanın 17 sinde (%68) tam iyileşme ve 3 ünde (%12) VUR derecesinde gerileme sağlanmıştı. Cerrahi tedavi uygulanan, malformasyonu olmayan 44 hastanın 43 ünde (%97.7) tam iyileşme sağlanmış, 1 inde (%2.3) relaps görülmüş olup cerrahi tedavi 3-4 ve 5.derece VUR lu hastalara uygulanmıştır. Malformasyonu olan grupta 15 hasta tedavi edilmiş, iyileşen hastaların sayısı 8 (% 53,3), Malformasyonu olmayan hastaların toplamı 82 olup tam iyileşen hastaların sayısı 62 (%75,6) olarak bulunmuştur. VUR derecelerine göre bakıldığında ise 1,2 ve 3.derece VUR u olan ve malformasyonu olmayan grupta %86 lık bir başarı elde edilmiştir. Toplam 7 hastaya deflüks enjeksiyonu uygulanmış 3 ünde (%42.8) tam iyileşme olmuş, 4 ünde (%75) ise iyileşme sağlanamadığı için daha sonra cerrahi operasyon uygulanmıştı. Malformasyonu olmayan hastalarda cerrahi tedavi başarısı %97,7 olarak belirlenmişti. Cerrahi tedavi uygulanan grup 3,4 ve 5.derece VUR lu hastalardan oluşmaktadır. VUR derecesi arttıkça tıbbi tedavinin başarısı her iki grupta da düşmekte, cerrahi tedavi uygulama olasılığı

10 artmaktadır(p: 0,02). Altta yatan malformasyon varsa tedavi başarısı düşmekte VUR derecesi arttıkça relaps sıklığı da artmakta olduğu istatiksel olarak da anlamlı bulunmuştur( p: 0,008). Malformasyonu olan 40 hastanın 12 sinde divertikül tespit edilmiş 7 sinde (%58) tam iyileşme sağlanmıştır. Malformasyonu olan VUR lu hastaların 18 inde nörojen mesane tespit edilmiştir Ürodinami yapılan olguların 6 sında (%27) normal bulgular 8 inde (%37) instabil mesane, 5 inde (%22) hiperrefleksnörojen mesane, 2 sinde (%9) tembel mesane ve bir olguda komplians azalması saptanmıştı. Bu hastalarımıza oxibutinin ( 0,04 mg/kg/g) ve aralıklı idrar boşaltma ( TAK ) tedavisi ve antibiotik profilaksisi uygulanmıştır. 18 hastamızın 3 ünde KBY gelişmiştir. Tartışma Sağlıklı çocuklarda VUR sıklığının %1 den az olduğu tespit edilmiştir. Üriner enfeksiyonu olmayan normal popülasyonda reflü görülme oranı %0,4 ile %1,8 arasında değişmektedir. Oysaki yapılan çok sayıda çalışma göstermiştir ki, İYE lu çocuklarda bu oran yaşa ve cinse bağlı olarak %30-50 lere ulaşabilmektedir. Reflülü çocukların kardeşlerinde reflü bulunma şansı belirgin olarak artmıştır ve %30 lar dolayında olduğu belirtilmektedir (1). VUR primer ve sekonder sebeplerle ortaya çıkabilir. VUR a en sık neden olan en önemli sekonder etken tekrarlayan İYE dir. Asemptomatik olarak ilerleyerek KBY ve hipertansiyon gibi bozukluklar ile ortaya çıkabilmektedir (21,22-23). VUR tanısında halen en önemli tanı yöntemi MSUG dir. MSUG nin tedaviden 7 gün sonra çekilmesi önerilmektedir (23). Bize başvurmuş tüm hastaların tanısı msug ile konulmuş idi. VUR tanısı konmuş hastaların yaş ortalamaları 63.8 ± 50.3 ay ve 64.4 ± 43.8 ay olarak tespit edilmiş olup sonuçlardan yola çıkacak olursak bize başvuran hastaların geç başvuruda bulunduğu ve geç tanı aldığı tespit edilmişti. Hastaların %88-%95 inde ateş tespit edilmiş olup bu sonuçla hastalarımızın en sık tekrarlayan İYE semptomu şikayeti ile başvurduklarını gördük. Etiyolojisinde aile öyküsü de önem arz etmektedir. Ailesinde VUR olan bir çocuğun %27-30 oranında VUR olma riskinin olduğu belirtilmektedir (1). Hastaların %5-15 inde büyüme gelişme geriliği ve %5-8 inde hipertansiyon tespit edilmiştir. Çocukluk çağı hipertansiyonlarının %30-65 inin reflü nefropatisi ile ilişkili olduğu belirtilmekte ve İtalya da yapılan bir çalışmada sonuç olarak antibiyotik profilaksisi alan çocukların sık idrar yolu enfeksiyonu ndan korunabileceği ve büyüme gelişme geriliğinin önlenebileceği vurgulanmıştır (24,25). Aylık idrar kültürü tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu nu belirlemede en önemli tetkiktir. Bu nedenle 3-5.derece VUR u olan hastalara aylık idrar kültürü yaptırılması

11 önerilmektedir. Bizim hastalarımızda üreyen mikroorganizmaların dağılımına baktığımızda en sık E. Coli ürerken daha az üreyen sırayla stafkoagülaz (+), Klepsiella,Proteus ve Pseudomonas olmuştur. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna eşlik eden önemli faktörler ise malformatif üropati, obstrüktif tip VUR, tekrarlayan sistit ve/veya piyelonefrit ( yilda 3 veya daha fazla ), üriner trakt malformasyonu ve nörojen mesane olarak belirtilmiştir (26,27). VUR erken tanınıp, cerrahi ya da medikal olarak etkin şekilde tedavi edilemezse, reflüks nefropatisi sonrası KBY ne gidiş kaçınılmaz olabilmektedir. Çalışmamızda VUR lu olguların % 8,8 inde kronik böbrek yetmezliği geliştiği tespit edildi. Önceleri cerrahi tedavi önerilirken, son yıllarda cerrahi tedavinin yanında en az onun kadar medikal tedavinin önemi üzerinde de durulmaya başlanmıştır. Endoskopik terapi gelecekte belki de tek seçenek olacaktır. VUR lu hastalar hekime geç başvurmakta ya da tanısı gecikmektedir. Bunun engellenmesi için toplumda özellikle İYE den erken şüphelenmek rutin idrar bakısı ile tarama yapılması gerekmektedir. VUR erken tanı alıp, etkili ve doğru tedavi edilmediğinde, hipertansiyon, renal skar, KBY, fizik gelişme geriliği, renal büyüme ve fonksiyonlarda gerileme gibi önemli komplikasyonlar gelişebilir. Takip uzun süreli olmalıdır (20,24). Biz 1-2 ve 3.derece VUR lu olgulara profilaksi uygulanmasını, profilaksi alan olgular içinde izlemde VUR dereceleri aynı kalan ya da gerileyenlere profilaksi uygulamaya devam edilmesini, 4-5.derece VUR lu olgular ile profilaksiye rağmen 1,2 ve 3.derece VUR dan ilerleme gösterip 4-5.derece VUR gelişmiş olgulara ise cerrahi tedavi uygulanmasını öneriyoruz. Deflüks enjeksiyonu artık açık operasyonlara yakın başarılı sonuçlar vermektedir. Son çalışmalar renal skarı olan, tek taraflı veya bilateral 1 yaşın üzerinde 5 derece VUR u olan olgularda cerrahi tedavinin ilk seçenek olması gerektiğini belirtmektedir (1). VUR u olan nörojen mesaneli hastaların ise tedavisi zor ve başarısı düşüktür. Kaynaklar 1. Acar C, Gürocak S. Vezikoüreteralreflüde güncel yaklaşımlar ve tedavi alternatifleri, Turkiye Klinikleri J Pediatr 2010; 19(1): Tekgül S. Vesikoüreteralreflü. Katkı Pediatri Dergisi, Ankara, 1998; 19( 1 ): Penesi M, Traval L, Peratoner L, Borduga A, Cattaneo A, Ronfani L, Minisini S, Ventura A. Is in children with vesicoureteralreflux effective in preventing pyelonephritis andrenal scars? A randomized, controlledtrial. Pediatric. 2008; 121(6): Tanman F. Genel Bilgiler. Pediatri de. Neyzi O, Ertuğrul T, eds. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2002; 18:

12 5. GilRushtonJrH, VesicoureteralReflux and Scarring. In: Barratt MT, Avner DE, Harmon EW. (Eds) Pediatric Nefrology. 4 th edt, Pennsylvania Lippincott Williams & Wilkins 1999; 53: Curtis A. Sheldon, MD. EugeneMinevich, MD. JeffreyWacksman, MD. Urinary Tract Infectıonand Vesicoureteral Reflux. Keith. W. Ashcraft, MD Pediatric Surgery 3th edt. Philadelphia, W. B. Saunders Company 2000; Martin Kaeferand David Diamond. Vesicoureteral Reflux. Edmond T. Gonzales, MD. Stuart B. Brauer, Pediatric Urology Practice. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins. 1999; Gary M. Lum, MD. İdrar Yolu Enfeksiyonu, Çocuk Hastalıkları Tanı ve Tedavi. Sarıalioğlu F, Yurdakök M, Kutluk T. M, Çalıkoğlu S.A. eds. Güneş Kitabevi, Ankara 1993; Şirin A, Emre S, Nayır A, ve ark. Üriner Sistem Enfeksiyonları ve Vesikoüreteral Reflü. Pediatride Rutinler de. Devecioğlu Ö, Cantez T, EDS. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2000; Sever L. Yenidoğanın Böbrek Ve Üriner Sistem Hastalıkları. In: Dağoğlu T. ( edt) Neonatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2000; Fragarodriguez GM, Escribano Subias J, Benito Acin E. Current status of antibiotic prophylaxis in primary vesicoureteral reflux in children. ArchEspUrol. 2008; (2): Svanborg Eden C, Hausson S, Jodal U, et al. Host-paraisteinetractions in the urinary tract. J Infectdis 1988; 157: Vaisanen-Rhen V, Elo J, Vaisanen E, et al. P-fimbriated clones amonguro pathogenic Escherichia coli strains. Infect Immun. 1984; 43: William R. StrandUrinaryİnfectıon in children: Pathogenesis, BacterialVirulence, and Host Rezistance. Edmond T. Gonzales, MD. Stuart B. Brauer, Pediatric Urology Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 1999; Hanson S, Jodal U, Üriner Tract İnfection İn: Barratt MT, Avner DE, Harmon EW. (Eds) Pediatric Nefrology.4 th edt, Pennsylvania Lippincott Williams & Wilkins 1999; 53: Tanagho EA, Hutch JA, Meyers FT, et al. Primary vesicoureteral reflux: experimental studies in its etiology. J Urol. 1965; 93: Mackie CG, Awang H, Stephens FD. The ureter icorifice: the embryologic key to radiologic status of the ureter. J Pediatr Surg 1975; 10: Johnson CE, ShurinPa, Marchant Cd, et al. Identification of children requiring radiologic evaluation for urinary infection. Pediatr Infect Dis 1985; 4: 656.

13 19. Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am 1987; 1: Elder JS, Vesicoureteral reflux, In: Bherman RE, Kliegman RM, Jenson BH ( eds) Nelson Textbook of Pediatrics 16 th edt W. B. Saunders Company 2000; Sandra K. Fernbach, İmaging the Urinary Tract in Children. Edmond T. Gonzales, MD. Stuart B. Brauer, Pediatric Urology Practice. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins 1999; Martinell J, Lidin-Janson G, Jagen-burg R, et al. Girl sprone to urinary infections followed into adulthood. Indices of disease. Pediatr Nephrol. 1996; 10: Şirin A, Emre S, Nayır A.Böbrek Yetmezliği. Pediatri de. Neyzi O, Ertuğrul T, eds. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2002; 18: Mahant S, To T, Friedman J. Timing of voiding cystouretrogram in the investigation of urinary tract infections in children. J Pediatr 2001; 139 (4) : Smellie JM, Normand ICS. Reflux nephropathy in childhood. In: Hodson J, Kincaid-Smith P, eds. Reflux Nephropathy. New York: Masson 1979; Fanos F, Sinaguglia G, Vino L, Pizzini C, Portuese A. Multicystic dysplastic kidney and contrulateralvesico ureteral reflux. Renal growth. Minerva Pediatr 2001; 53 ( 2 ): Ziylan O, pediatrik yaş grubunda mesane fonksiyon bozukluğu vezikoüreteralreflü ve üriner enfeksiyon ilişkisi. Türk Üroloji Derg. 2003; 29(3): TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ SIRASINDA GELİŞEN HEPATOTOKSISITE: OLGU SUNUMU Fatmagül Başarslan*, Murat Tutanç*, Vefik Arıca*, Asena Çiğdem Doğramacı **, Cahide Yılmaz* *Mustafa Kemal Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Hatay, Türkiye ** Mustafa Kemal Üniversitesi, Dermatoloji AD, Hatay, Türkiye ÖZET Tüberküloz dünyada ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Son yıllarda olgularda artış görülmektedir. Tedavisinde en az 6 ay süreyle isoniazid, rifampisin, pirazinamid ve ethambutol gibi 1. basamak ilaçların kullanılması temeldir. Tedavide ilaç direnci önemli bir sorun oluşturduğu için çoklu ilaç tedavisi uygulanmaktadır. Tüberküloz

14 tedavisinde kullanılan ilaçlar yan etki potansiyeline sahiptirler. En sık görülen yan etki hepatotoksisitedir. Bu durumda, ilaç tedavisine ara verilmesi ve karaciğer etkilenmesi geçtikten sonra tedaviye tekrar başlanması önerilmektedir. Burada deri tüberkülozu tanısı alan olgunun tedavisi sırasında gelişen hepatotoksisiteyi sunarak, anti tüberküloz tedavinin oluşturduğu hepatotoksisiteyi gözden geçirmeyi amaçladık. Anahtar Kelimeler: Anti-Tüberküloz ilaçlar, deri tüberkülozu, hepatotoksisite THE HEPATOTOXOCITY DEVELOPPED DURING TUBERCULOSIS TREATMENT: A CASE REPORT ABSTRACT Tuberculosis is still a significant reason of the morbidite and mortality in the worldwide, especially in developing countries. The cases have been increasing in recent years. The usage of first step drugs such as isoniazid, rifampisin, pirazinamid ve ethambutol is essential at least for a six month and drug resistance is an important handicap in the treatment. The multi-drug terapy is, therefore, usually prefered for the treatment of disease to avoid it. The drugs used tuberculosis do have some potential side effects and the most common one is hepatotoxicity at all. In this circumstance, a definite intervals should be given until eliminating of the toxic effects by laboratory studies and then, resumed the terapy. As we have presented in here a case developped hepatotoxicity to revise the effects of the first step anti- tuberculosis drugs during the treatment of a case diagnosed as a cutaneous tuberculosis. Key Words: Anti-tuberculosis drugs, Cutaneous Tuberculosis, Hepatotoxicity Giriş Tüberküloz dünyada önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı problemidir. Tüberküloz tedavisinin etkinliği için çoklu ilaç tedavisi uygulanmaktadır (1). Deri tüberkülozları akciğer dışı tüberkülozların çok az bir kısmını oluşturmaktadır ve genelde izoniyazid (INH), rifampisin (R), pirazinamid (Z) ve etambutol (E) ile çoklu tedavi 2 ay verilir ve sonra izoniyazid ve rifampisinle 4 ay devam edilir (2). Koşullara göre tedavi protokolünde değişiklik yapılır. Antitüberküloz tedavinin en sık ve en önemli yan etkisi hepatotoksisitedir ve geliştiğinde tedaviye ara verilmesi gerekir. Bu ise ilaç tedavisinin etkisinin azalmasına sebep olur (3). Cilt reaksiyonları, gastrointestinal ve nörolojik komplikasyonlar da görülebilir. Tüberküloz tedavisinde yer alan INH, R ve Z

15 genellikle iyi tolere edilen birinci basamak ilaçlardan olsalar da hepatotoksiktirler ve birlikte kullanılmaları yan etki sıklığını daha da artırmaktadır (4). Tüberküloz ilaçlarının karaciğer üzerine toksik etkisi, geçici transaminaz yüksekliğinden öldürücü yaygın karaciğer hasarına kadar değişen bir spektrum oluşturmaktadır. Tüberküloz tedavisi sırasında hepatotoksisite geliştiğinde ise hangi ilaçların ne zaman kesileceği, tedaviye ne kadar süre ara verileceği ve ne şekilde başlanacağı konusunda hala fikir birliği yoktur (5). Bizde deri tüberkülozu tanısı ile takip edilen olguda antitüberküloz tedavi alırken meydana gelen hepatotoksisiteyi sunarak, bu ilaçların karaciğere olan toksik etkilerini gözden geçirmeyi amaçladık. Olgu Sunumu Olgumuz 6 yaşında erkek çocuktur. Sağ ön kolunda iyileşmeyen yara şikâyeti ile başvurdu. Muayenesinde 45 gün süreyle lokal ve sistemik geniş spektrumlu antibiyotik kullanılmasına rağmen iyileşme göstermeyen, 2 3 cm² ebadında, pürülan akıntılı açık cilt yarası görüldü. Yapılan deri biyopsisinin histopatolojik incelenmesinde lezyonun deri tüberkülozu olduğu rapor edilmesi üzerine üçlü antitüberküloz tedavi (INH, R, ve Z) başlandı. İki ay üçlü, daha sonra dört ay ikili (H, R) tedavi planlandı. Tedaviye başlandığında transaminaz ve bilirubin düzeyleri normaldi. Hasta tedavinin başlangıcından 1 ay sonra kusma ve karın ağrısı şikâyetiyle polikliniğe başvurdu. Yapılan tetkiklerde AST:761 IU/L, ALT: 175 IU/L tespit edildi ve grade 2 hepatotosisite düşünülerek tedaviye ara verildi. İntravenöz destek tedavisi ile şikâyetleri geçen ve transaminaz seviyesi düşen hastanın 5. günde antitüberküloz tedavisine tekrar başlandı ve altı aylık takibinde başka yan etki gelişmedi. Tartışma Aktif tüberküloz tedavisinde çoklu ilaç tedavisi kullanılmaktadır (1). Bu ilaçların her birinin hepatotoksik etkileri vardır ve birlikte kullanılmaları riski artırmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tüberküloz tedavisine bağlı gelişen hepatotoksisiteyi, serum alanin aminotransferaz (ALT) seviyesinin semptomatik (hepatit semptomları olan) olgularda 3 kat artması veya asemptomatik (hepatit semptomları olmayan) olgularda 5 kat artması şeklinde tanımlamıştır. Ayrıca hepatotoksisitenin derecesini serum ALT değerlerine göre: Grade 1 (hafif) <2.5 kat (ALT U/L) Grade 2 (hafif) kat (ALT U/L)

16 Grade 3 (orta) 5 10 kat (ALT U/L) Grade 4 (şiddetli)>10 kat (ALT >500 U/L) olarak sınıflandırmıştır (6). Amerikan Toraks Derneği, serum aspartat aminotransferaz (AST) seviyesinin semptomatik hastalarda normalin 3 katını, asemptomatik hastalarda ise 5 katını geçen değerleri; Avrupa Solunum Derneği ise beş kat enzim yükselmesini sınır olarak kabul etmektedir (7-8). Antitüberküloz ilaçlara bağlı toksik hepatit gelişimini araştıran bir çalışmada hepatitoksisite kriterleri: hepatit ile ilişkili semptomların varlığında AST değerinin 100 ü aşması veya sarılık varlığı olarak tarif edilmiştir (8-9). Görüldüğü gibi tedavi sırasında gelişen hepatotoksisite tanımında da bir fikir birliği oluşmamıştır. Olgumuzda WHO nun tanımını esas alındı ve grade 2 hepatotoksisite şeklinde yorumlandı. Çoklu ilaç tedavisine bağlı hepatotoksisite insidansı %2-28 arasında değiştiği bildirilmiştir (10). Aralığın bu kadar geniş olması hepatotoksisite tanımlarındaki ve demografik yapılardaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Tedavi sırasında hepatotoksisite görülmesi; ileri yaş, aşırı alkol alımı, malnütrisyon, geçirilmiş hepatit öyküsü, kronik karaciğer hastalığı, DM ve hastalığın yaygınlığı gibi risk faktörleriyle artmaktadır (10-11). Bu durum sitokrom P450 enzim aktivitesi ve renal fonksiyonlarda azalma sonucunda antitüberküloz ilaçların yarılanma ömrünün uzamasına bağlanmıştır (12). Hepatotoksisite tedavi süresinin herhangi bir anında gelişebilir ancak genellikle tedavi periyodunun ilk 4-8 haftasında olur (9). H, R, ve Z içeren antituberküloz tedavi başlangıcı ile hepatotoksisite gelişmesi arasında ortalama süre 2 haftayı geçmemekte ve olguların çoğunda tedavi kesildikten sonra transaminazlar 2 haftada normal değerlerine inmektedir (13-14). Karaciğer hasarının belirtileri çoğunlukla karın ağrısı, bulantı, kusma ve sarılıktır. Tedaviye ara verilmediği zaman fatal olabilmektedir (15-16). Bu olguda üçlü antituberküloz tedavi verildi ve tedavinin birinci ayında 5 gün ara vermekle düzelen hepatotoksisite gelişti. INH, R ve Z karaciğer tarafından metabolize olurlar ve potansiyel olarak hepatotoksik ilaçlardır (4). Antitüberküloz tedavisine bağlı hepatotoksisitenin kesin mekanizması bilinmemesine rağmen toksik metabolitlerin rol oynadığı düşünülmektedir (17). İzoniazidle tekli tedavide transaminaz seviyelerinde yükselme % 0.5, rifampisinle tekli tedavide %1-2 olduğu rapor edilmiştir ( ). Pirazinamide bağlı hepatotoksisitenin doza bağımlı olduğu, INH ve R den daha hepatotoksik olduğu gösterilmiştir (18). INH a bağlı hepatotoksisite idiyosinkraziktir. İzoniazid başlıca asetilasyon yoluyla serbest hidrazin bileşiklerine dönüşerek metabolize edilmektedir (19). Hayvan deneyleri hidrazinin karaciğer hücrelerinde yağlanmaya ve nekroza yol açan önemli bir toksik madde olduğunu ve INH a bağlı hepatotoksisite riski diğer antitüberküloz ilaçların kullanımı

17 ile arttığını göstermiştir (19). Ayrıca hepatotoksisitenin aralıklı ilaç alanlara göre günlük ilaç alanlarda daha da sık görüldüğü bildirilmiştir (20). R ve Z ye bağlı hepatotoksisitenin mekanizması bilinmemektedir. R nin muhtemelen INH ı toksik metabolitlerine çeviren sitokrom p450 sistemini indükleyerek INH toksisitesini artırarak etkilediği düşünülmektedir (9). Sitokrom P450 proteinlerinin R tarafından indüklenmesi, INH dan daha fazla toksik metabolitlerin oluşmasını sağlamakta ve böylece R nin tek başına kullanımına kıyasla INH ile birlikte kullanımında hepatotoksisite daha sık ortaya çıkmaktadır (21). Steele ve ark ları da INH ve R nin birlikte kullanılmasının, INH ın tek başına kullanımından daha sık hepatotoksisiteye neden olduğunu bildirmişlerdir (9). P ise tek başına kullanıldığında bile ağır hepatite yol açabilmektedir. Günde 3 g Z alan hastaların yaklaşık %15'inde iştahsızlık, bulantı, kusma, hepatomegali ve anormal karaciğer fonksiyon testleri ile karakterize hepatotoksisite tablosu ortaya çıkmakta ve %23'ünde sarılık gelişmektedir (22). Bu yüzden kullanımı gittikçe azalmaktadır. Hepatotoksisite gelişen olgulara yaklaşımda büyük farklılıklar mevcuttur. Bazı klinikler hastanın semptomlarını, bilirubin düzeylerini ve transaminaz yüksekliğini değerlendirerek ilaçların sonlandırılmasını veya tedavi rejiminden ilaç çıkarılmasını önerirken, çoğunluk ise transaminazlar belirli değeri aştığında tüm ilaçların kesilmesini önermektedir ( ). Amerikan Toraks Derneği hepatotoksisite gelişen olgularda tüm antitüberküloz ilaçların karaciğer fonksiyon testleri normale gelene kadar kesilmesini önermektedir (25). Sunulan olguda da üçlü tedavi tamamen kesildi ve 5 gün sonra karaciğer fonksiyon testleri normale geldi. Tüberküloz tedavisinde, tedavinin kesilmesini veya tedavide değişiklik yapmadan izlemeyi gerektiren transaminaz seviyesi konusunda görüş birliği yoktur. Antitüberküloz tedavi alan hastalarda ortaya çıkan asemptomatik artış hastaların %20 sinde görülmektedir ve genellikle tedavi değişikliğini gerektirmemektedir (4-5-16). Sonuç Tüberküloz tedavisi, yakın takip gerektiren ve uzun zaman alan bir süreçtir. Kullanılan ilaçların toksik etkilerinden hastayı koruyarak tedavinin tamamlanması temel hedeftir. Antitüberküloz tedaviye başlanınca bu ilaçların yan etkileri yakın takip edilmelidir. Özellikle hepatotoksisite gelişen olgularda tedaviye transaminazlar normal aralığa gelinceye kadar ara verilmesi önerilmektedir. Kaynaklar

18 1. World Health Organization Global Tuberculosis Programme. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 3rd edn. (WHO/CDS/TB/ ). Geneva: World Health Organization Singal A, Sonthalia S. Cutaneous tuberculosis in children: the Indian perspective. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010; 76: Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet. 2003; 362: Girling DJ. The hepatic toxicity of antituberculosis regimens containing isoniazid, rifampicin and pyrazinamide. Tubercle 1978; 59: Ormerod LP. Hepatotoxicity of antituberculos drugs. Thorax. 1996; 51: WHO. International Monitoring of Adverse Reactions to Drugs:Adverse Reaction Terminology. Uppsala: WHO Collaborating Center for International Drug Monitoring American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. MMWR 2003; 52: /No.RR-11http:// sections/publications/statements/ pages/mtpi/rr5211.html. 8. Task Force of ERS, WHO and the Europe Region of IUATLD. Tuberculosis management in Europe.Eur Respir J. 1999; 14: Steel MA, Burk RF, Desperez RM. Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin. Chest 1991; 99: Dossing M, Wilcke JT, Askgaard DS, Nybo B. Liver injury during antituberculosis treatment: an 11-year study. Tuber. Lung Dis. 1996; 77: Mitchell I, Wendon J, Fitt S, Williams R. Anti tuberculous therapy and acute liver failure. Lancet 1995; 345: Pande JN, Singh SPN, Khilnani GC, et al. Risk factors for hepatotoxicity from antituberculosis drugs: A case-control study. Thorax 1996; 51: Ceylan E.Bingöl Verem Savaş Dispanseri nde Tüberküloz Tedavisine Bağlı Toksik Hepatit Sıklığı. Toraks Dergisi 2005; 6: Çakan A, Erbaycu AE, Dereli Ş, Özsöz A. Tüberküloz Tedavisi Sırasında Gelişen Hepatotoksisitede Klinik Yaklaşım. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50: Tost JR, Vidal R, Cayla J, Diaz-Cabanela D, Jimenez A, Broquetas JM. Severe hepatotoxicity due to anti-tuberculosis drugs in Spain. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005; 9: Sharifzadeh M, Rasoulinejad M, Valipour F, Nouraie M, Vaziri S. Evaluation of patient-

19 related factors associated with causality, preventability, predictability and severity of hepatotoxicity during antituberculosis [correction of antituberclosis] treatment. Pharmacol. Res. 2005; 51: Tostmann A Boeree MJ, Aarnoutse RE, de Lange WC, van der Ven AJ, Dekhuijzen R. Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: concise up-to-date review. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: Schaberg T, Rebhan K, Lode H. Risk factors for side-effects of isoniazid, rifampin and pyrazinamide in patients hospitalized for pulmonary tuberculosis. Eur. Respir. J. 1996; 9: Mitchell JR, Thorgeirsson UP, Black M, Timbrell JA, Snodgrass WR, Potter WZ, Jollow HR, Keiser HR. Increased incidence of isoniazid hepatitis in rapid acetylators: possible relation to hydranize metabolites. Clin Pharmacol Ther. 1975; 18: Grosset J, Leventis S. Adverse effects of rifampin. Rev Infect Dis 983; 3: Pessayre D. Present vievvs on isoniazid and isoniazid-rifampicin hepatitis. Agressologie 1982; 23(A): Wolinsky E. Tuberculosis. In Baum GL, Wolinsky E eds: Textbook of Pulmonary Diseases. 5th ed, Boston, New York, Toronto, London, Little, Brovvn and Company, 1994; Özkara Ş, Aktaş Z. Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü İçin Kılavuz. Ankara, 1999; Taşkın A, Çobanlı B, Ayas G. Tüberküloz tedavisi sırasında hepatotoksik reaksiyonlar. Tüberküloz ve Toraks 1993; 41: Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious A Tostmann et al. Anti-TB drug-induced hepatotoxicity Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am. J. Respir. Crit Care Med. 2003; 167:

20 İMPLANT DESTEKLİ KULAK PROTEZİ: OLGU SUNUMU Ali Rıza TUÇDEMİR 1, Bahadır KAHRAMAN 2, Makbule Tuğba TUNÇDEMİR 3 1 Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Kampüsü Diş Hekimliği Fakültesi-Hatay 2 Özel Diş Hekimi-Hatay 3 Kırıkhan Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi-Hatay ÖZET Ağız dışına yapılan protezler plastik materyalden yapılıp defektlerin onarılması ve kapatılması için kullanılırlar. Bu çalışmada elektirik çarpması sonucu sol kulak kaybı yaşayan hastanın implant destekli kulak protezi ile tedavisi anlatılmıştır

21 IMPLANT RETAİNED AURİCULAR PROSTHESİS: A CASE REPORT ABSTRACT Extraoral implant retained prosthesis are plastic materials and they have been used to construct and cover the defects. In this case reports, patient lost his left ear and fabrication of his auricular prosthesis was explained. Key words: Auricular defect, implant retained prosthesis, maxillo-facial prosthesis Giriş Yüz bölgesinde meydana gelen organ ve doku kayıpları bölgenin, hastanın dış görünümü açısından ön planda olmasından dolayı fonksiyondan ziyade hastada estetik açıdan daha önemli hale gelmektedir (1). Ayrıca bu estetik gereksinim kişide meydana gelecek olan psikolojik problemlerin giderilmesi açısından da önemlidir. Bu açıdan bakıldığında çene ve yüz bölgesinde meydana gelen problemlerin onarılmasında çene yüz protezlerinin kullanılması kişinin estetik, fonksiyon ve psikolojik birçok ihtiyacını karşılayacak ve hasta memnuniyetini sağlamada önemli rol oynayacaktır. Çene yüz bölgesindeki defektler kanser sonucu oluşan tümör gibi oluşumların cerrahi olarak çıkarılması, travma ve konjenital nedenlerden dolayı meydana gelebilir (2,3). Bu bölgede meydana gelen defektlerde ilk tedavi seçeneği plastik cerrahi yöntemlerdir fakat bu yöntemlerin defekti tam olarak restore etmekte yetersiz kaldığı durumlarda protetik uygulamalar iyi bir yardımcı tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmada elektrik çarpması sonucu sol kulağında defekt meydana gelen bir hastada implant destekli kulak protezi yapımının laboratuar ve klinik aşamalarından bahsedilmiş ve bu protezin hastaya sağladığı avantajlardan bahsedilmeye çalışılmıştır. Olgu 1 yıl önce elektrik çarpması sonucu kulağını kaybeden ve bu nedenle kliniğimize başvuran 45 yaşındaki erkek hastanın gerekli klinik ve radyografik muayenesi yapılmıştır. Yapılan değerlendirmeler sonucu hastanın kulak kepçesinin tamamının olmadığı ve bu bölgede skar dokusu bulunduğu taragus bölgesinin ise sağlam olduğu tespit edilmiştir. Hastaya yapılacak olan tedavi planlamasından sonra implant destekli kulak protezi uygulamasına karar verilmiş ve bu amaçla 3 adet 4 mm EO implant (Straumann, AG, Switzerland) hastanın temporal kemiğine yerleştirilmiştir. İmplantların üzerine 5.5mm lik abutmentler yerleştirilmiş ve yumuşak ve sert doku iyileşmesinin ardından osteoentegrasyonun tamamlanması

22 beklenmiştir (Şekil I). Ölçü maddesi olarak polyvinil silicon ölçü materyali (Elite H-D, Type 1, Zhermack, Italy) tercih edilmiştir. Bu ölçü materyali ile hastanın herhangi bir defekti bulunmayan sağ kulağından ve defekti bulunan sol kulağından ölçüler alınmıştır (Şekil II). Hastadan alınan ölçüler içerisine sert alçı materyali (Amberok model stone, TS 4866, Türkiye) dökülerek modeller elde edilmiştir. Elde edilen sol kulak modeli üzerinde hastanın sağlam kulağından elde ettiğimiz model rehberliğinde mum modelasyon (Neowax; Dentsplay Trybute, York, PA) yapılmış ve hasta üzerinde prova edilerek hastanın da onayı alınmıştır. Daha sonra bar yapımı için ölçü postları implantlar üzerine vidalandı ve implantların ölçüsü alındı. Ölçü postları labaratuar analoglarına takılarak alınan ölçü içerisine yerleştirildi ve içerisine sert alçı dökülerek bar yapımı için gereken model elde edilmiş oldu. Barların döküm aşamasının ardından implantlar üzerinde denendi ve pasif olarak oturup oturmadıklarına bakıldı. Gerekli kontroller yapılıp barların uygunluğuna karar verildikten sonra barlar model üzerine yerleştirildi (Şekil III) ve barlarla bağlantıyı sağlayacak olan klipsler otopolimerizan akrilik (Meliodent,Heraeus Kulzer) vasıtasıyla sabitlendi (Şekil IV). Bar ve klipsler arasındaki bağlantı model üzerinde denendi (Şekil V) ve son kontroller yapıldıktan sonra muflalama işlemine geçildi. Muflalama işleminde barların bulunduğu model ve kulak modelasyonunun bulunduğu model düzgün bir şekilde ayarlanarak mufla içerisine alındı ve üretici firmanın önerilerine göre hazırlanmış olan sert alçı materyali (Glass Stone 3000 Type V; Dentsply Int Inc. York, PA) ile sabitlendi. Implant klipslerini taşıyan akrilik plak muflanın alt kısımına gömüldü. (Şekil VI). Muflalama işlemi bittikten sonra akril tepimi işlemine geçildi ve protez ana materyali olarak hastanın ten rengine göre renklendirilen bir kondensasyon slikon ( A-RTV-30, Factor II, Lakeside, USA) tercih edilmiştir. Tepim işlemi bittikten sonra muflalar açılmış (Şekil VII) ve elde edilen protez gerekli tesfiye ve cila işlemine tabi tutularak hastaya takılmaya hazır hale getirilmiştir (Şekil VIII). Son olarak protez hasta üzerinde denenmiş ve hastaya temizliği ve nasıl kullanacağı konusunda gerekli bilgiler verilerek hastaya teslim edilmiştir. Tartışma Çene ve yüz defektleri, meydana geldikleri bölge nedeniyle hastaların çoğu zaman günlük hayatlarında sıkıntılar çekmelerine neden olmakta ve eskisi gibi devam etmelerine engel olmaktadır (1). Bu protezlerin yapımında kullanılan malzemelerin üstün özellikleri ve kullanılan silikon malzemenin renk seçeneklerinin olması bu ciddi çalışma ve emeğin içinde hekime büyük avantaj sağlamaktadır. Yine implantlarda bu protezlerde başarıyı arttıran ve hasta memnuniyetini pekiştiren malzemelerdendir. Çene yüz protezlerinde implantların kullanımı çok başarılı sonuçlar sağlamaktadır (4). Tutuculuğu ciddi bir problem olduğu yüz bölgesinde

23 protezin satabil bir şekilde kalmasını sağlamak ve adaptasyonunu tam olarak gerçekleştirmek ciddi bir problemdir. Ağız içinde yapılan protezlerde dişler ve çevre dokulardan destek alarak stabilizasyon sağlanabilirken çene yüz protezlerinde böyle bir şansımız yoktur. Tutuculuk için bazı durumlarda defekt alanının şeklinden faydalanılabilir ama buda her zaman istenilen tutuculuğu sağlayamamaktadır işte bu sebeplerden implantlar bu protezlerin günümüzde vazgeçilmezi hale gelmişlerdir (4,5,6,7-8). Kaynaklar 1. Atay A, Günay Y. Çene yüz protezlerinde bakım. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2007; 2: Beumer J, Curtis, TA, Marunick MT. Maxillofacial Rehabilitation. Prosthodontic and Surgical Considerations. Ishiyaku EuroAmerica, Inc., St Louis, Tokyo, 1996; Chalian VA, Drane JB, Standish SM. Maxillofacial Prosthetics. Mu Itidisciplinary Practice. 1st ed. Williams and Wilkins Co., Baltimore 1971; Rubenstein JE. Attachments used for implant-supported facial prostheses: a survey of United States, Canadian, and Swedish centers. J Prosthet Dent 1995; 73: Del Valle V, Faulkner G, Wolfaardt J, et all. Mechanical evaluation of craniofacial osseointegration retention systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: Lemon JC, Chambers MS. Locking retentive attachment for an implant-retained auricular prothesis. J Prosthet Dent 2002; 87: McKinstry RE. Fundamentals of facial prosthetics. Clearwater: ABI professional publications 1995; Cheng AC, Morrison D, Cho RS, et all. Vacuum formed matrix as a guide for the fabrication of craniofacial implant tissue bar-retained auricular prothesis. J Prosthet Dent. 1998; 79: