Off-Pump Koroner Baypas Sonuçlar n n De erlendirilmesi: Edirne Deneyimi

Transkript

1 Trakya Univ Tip Fak Derg 2006;23(1):4-8 KL N K ÇALIfiMA Off-Pump Koroner Baypas Sonuçlar n n De erlendirilmesi: Edirne Deneyimi Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Edirne Experience Enver DURAN, Hasan SUNAR, Turan EGE, Suat CANBAZ, Mustafa ÇIKIRIKÇIO LU, Cavidan ARAR, Ümit HALICI, Habib ÇAKIR Baflvuru tarihi / Submitted: Kabul tarihi / Accepted: Amaç: Çal flan kalpte koroner baypas (off-pump) tekni iyle ameliyat edilen olgular n orta dönem sonuçlar de erlendirildi. Çal flma Plan : Bu retrospektif çal flmaya y llar aras nda off-pump baypas yap lan 60 olgu (45 erkek, 15 kad n; ort. yafl 62±9.1; da- l m 42-78) al nd. Ameliyatlar ayn cerrah taraf ndan gerçeklefltirildi. Hasta verileri ameliyat ve yo un bak m kay tlar taranarak elde edildi. Dosyalardaki adres veya telefon numaralar ndan hastalara ulafl larak son durumlar ö renildi. Ortalama takip süresi 23.3±14.9 ay (da l m ay) idi. Bulgular: Hiçbir hastada ameliyat an nda miyokard infarktüsü görülmedi. Ameliyat sonras erken dönemde hiçbir hasta kaybedilmedi, geç dönem mortalite dört hastada (%6.7) görüldü. Befl y ll k sa kal m Kaplan-Meier yaflam analizine göre %66 bulundu. Sonuç: Bulgular m z, çal flan kalpte koroner baypas ameliyat n n güvenli ve rahat uygulanabilir bir teknik oldu u yönündedir. Anahtar Sözcükler: Kardiyopulmoner baypas/yöntem; koroner arter baypas/yöntem; sa kal m oran. Objectives: The aim of this study was to evaluate the mid-term results of off-pump coronary artery bypass surgery. Study Design: The study included 60 patients (45 males, 15 females; mean age 62±9.1 years; range 42 to 78 years) who underwent off-pump coronary artery bypass operation in our clinic between 1999 and All operations were performed by the same surgeon. Data were collected by review of operation and intensive care unit records. Final status of the patients were inquired by telephone calls. The mean follow-up period was 23.3±14.9 months (range 1.1 to 59.4 months). Results: Perioperative myocardial infarction was not detected in any patient. No postoperative mortality occurred in the early period. Late mortality was found in four patients (6.7%). Five-year survival was 66% using the Kaplan-Meier survival analysis. Conclusion: Our results show that off-pump coronary artery bypass can be performed with safety and comfort. Key Words: Cardiopulmonary bypass/methods; coronary artery bypass/methods; survival rate. Trakya Univ Tip Fak Derg 2006;23(1):4-8 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal (Duran, Prof. Dr.; Sunar, Ege, Canbaz, Doç. Dr.; Ç k r kç o lu, Yrd. Doç. Dr.; Hal c, Çak r, Arafl. Gör. Dr.); Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal (Arar, Yrd. Doç. Dr.). letiflim adresi: Dr. Hasan Sunar. Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal, Edirne. Tel: / 4402 Faks: e-posta: hasansunar@trakya.edu.tr Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi. Ekin T bbi Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. Medical Journal of Trakya University. Published by Ekin Medical Publishing. All rights reserved. 4

2 Koroner baypas ameliyatlar n bir kalp akci- er makinesi deste i olmadan yapmak, (çal flan kalpte baypas-off-pump baypas) miyokard stabilizasyon tekniklerindeki geliflme ve artan cerrahi deneyim sayesinde güvenle uygulanan etkin bir yöntemdir. [1] Off-pump baypas n daha az kan kullan lmas, yo un bak m ve hastanede kal fl süresinin daha k sa olmas ve daha düflük maliyet gibi avantajlar, kalp cerrahlar n n bu tekni e olan ilgisini ve ameliyat n yayg nl n art rm flt r. Ülkemizde off-pump koroner baypas tekni iyle yap lm fl ilk ameliyat kayd 1980 y l na aittir (fiekil 1). [2,3] zleyen y llarda off-pump baypas aç k kalp cerrahisi yap lan merkezlerin hemen tamam nda gerçeklefltirilmeye bafllanm fl ve gerek ulusal gerekse uluslararas literatüre pek çok katk sa lanm flt r. [4-17] Bu çal flma, ülkemizin kardiyovasküler cerrahi merkezleri aras na kat lma çabas ndaki yeni bir merkezin off-pump baypas olgular n kapsamaktad r. GEREÇ VE YÖNTEM Klini imizde y llar aras nda offpump baypas yap lan 60 olgu (45 erkek, 15 kad n; ort. yafl 62±9.1; da l m 42-78) retrospektif olarak de erlendirildi. Hasta seçiminde left anterior descending artery (LAD) de ciddi stenoz (>%75) ve/veya sa koroner gövde lezyonu anjiyografik kriter olarak kabul edildi. Bu lezyonlara ek olarak ihmal edilebilir sirkumfleks lezyonu (<1 mm iç çap, distal lezyon) olan hastalara da sadece LAD ve sa koroner artere çal flan kalpte baypas ameliyat yap ld. Ameliyatlar tek cerrah taraf ndan gerçeklefltirildi. Genel anestezi haz rl n n ard ndan standart median sternotomi uyguland. Safen ve/veya sol internal mammarian arter (LIMA) standart flekilde haz rland ktan sonra 1.5 mg/kg heparinle antikoagulasyon sa land. Anastomoz bölgesi iki adet ask sütürüyle fikse edildi. Baz olgularda hareketsiz bir anastomoz alan sa lamak için Chase koroner stabilizatör kullan ld (fiekil 2). Ameliyat s ras nda selektif b1 bloker (metoprolol tartarate) intravenöz yolla verilerek kontrollü bradikardi sa land ktan sonra distal anastomozlar yap ld. Kans z bir anastomoz alan oluflturmak için steril hava üfleci (blower) kullan ld. Proksimal anastomozlar asandan aortaya bir side klemp yard m yla yap ld. Heparin nötralizasyonu 1:1 oran nda protaminle yap ld. Hasta verileri ameliyat ve yo un bak m kay tlar taranarak elde edildi. Hasta dosyalar ndaki adres veya telefon numaralar ndan hastalara ulafl larak son durumlar ö renildi. statistiksel de erlendirme SPSS (version 11.0, SPSS Inc., Chicago, Ill.) program yla yap ld. BULGULAR Off-pump baypas 60 hastaya (45 erkek, 15 kad n) uyguland. Ameliyat öncesi özellikleri fiekil 1. Duran ve ark.n n [3] Türkiye de yap lan ilk çal flan kalpte koroner baypas ameliyat na ait ameliyat notu. fiekil 2. Chase bas nçl fiksasyon cihaz. 5

3 Tablo 1. Ameliyat öncesi verileri Risk faktörleri Say Yüzde Diyabet Hipertansiyon Serebrovasküler olay Kreatinin> KOAH Sigara Kardiyak özellikler (Ort±SS) Ejeksiyon fraksiyonu 48.95±15.57 Koroner lezyon say s 1.9±0.7 KOAH: Kronik obstrüktif akci er hastal. Tablo 1 de özetlenen hastalar n 26 s na tam 34 üne ise inkomplet revaskülarizasyon yap ld. Ameliyat bilgileri ve ameliyat sonras özellikler Tablo 2 de görülmektedir. Hiçbir hastada ameliyat an nda miyokard infarktüsü (M ) görülmedi. Erken ve geç dönem komplikasyonlar tam ve inkomplet revaskülarizasyon grubu aras nda istatistiksel aç dan farkl l k göstermedi (Tablo 3). Ortalama 23.3±14.9 ay ( ay) takip edilen hasta grubunda erken mortalite yoktu, geç mortalite %6.7 (n=4) oran nda saptand. Her iki hasta grubu ayr ayr göz önüne al nd nda ameliyat öncesi ve sonras fonksiyonel kapasite aras nda anlaml fark varken (p<0.001), tam revaskülarizasyon yap lan grupla inkomplet revaskülarizasyon grubu aras nda ameliyat sonras fonksiyonel kapasite aras nda fark yoktu (p=1) (Tablo 4). Gruplar fonksiyonel kapasite Tablo 2. Ameliyat özellikleri ve ameliyat sonras dönem verileri Tam revaskülarizasyon 26 nkomplet revaskülarizasyon 34 Anastomoz say s ±0.4 LAD 56 RCA 10 Diagonal 3 Akut margin 1 OM 1 PDA 1 Greftler LIMA 21 Safen 51 Drenaj (ml) 625±372 Ventilatör süresi (saat) 13.7±5.6 Yo un bak m süresi (gün) 2.7±1.4 LAD: Left anterior descending; RCA: Right coronary artery; OM: Obtuse margin; PDA: Posterior descending artery; LIMA: Left internal mammarian artery. de iflimi aç s ndan da farkl bulunmad (p=0.86) (Tablo 4). Befl y ll k yaflam beklentisi Kaplan- Meier yaflam analizine göre %66 olarak tahmin edildi. TARTIfiMA Günümüzde koroner revaskülarizasyon ameliyatlar n n %25-30 kadar çal flan kalpte yap lmaktad r. Baz merkezlerde bu oran n %50 yi geçti i ve hatta baz lar nda koroner revaskülarizasyonun %99 a ulaflan oranda çal flan kalpte yap ld bildirilmektedir. [18] Günümüz uygula- Tablo 3. Komplikasyonlar Tam revaskülarizasyon nkomplet revaskülarizasyon p Say Yüzde Say Yüzde Erken dönem ntraaortik balon pompa Tamponad/revizyon Yeni atriyal fibrilasyon Yara enfeksiyonu Geç dönem Hidrotoraks/tüp torakostomi Greft trombozu/reoperasyon Eksitus

4 Tablo 4. Fonksiyonel kapasite de iflimi (CCS) Tam Inkomplet p revaskülarizasyon revaskülarizasyon Ameliyat sonras 3.23± ± Ameliyat sonras 1.46± ± p<0.001 p<0.001 mas nda off-pump baypas koroner arter lezyonlar n n anatomik da l m na bak lmaks z n güvenle yap labilmekteyse de, bu çal flmaya konu olan hasta grubunun ortak özelli i ciddi LAD stenozu ve sa koroner gövde yerleflimli lezyonlar olmas d r. Bu tercihin alt nda yatan neden güvenli ve yeterli revaskülarizasyon yapabilme kayg s d r. Bu damarlar mutlaka greftlenmifltir. Çal flman n bir alt grubunu ise sözkonusu lezyonlara ek olarak ihmal edilebilir sirkumfleks lezyonu olan hastalar oluflturmaktad r. Lümen çap < 1 mm ve distal tip sirkumfleks lezyonlar ihmal edilebilir kabul edildi ve kardiyopulmoner baypas n yüksek riskli görüldü ü hastalarda kalp çal fl rken LAD ve/veya sa koroner arterin greftlenmesiyle yetinildi. Anjiyografik olarak saptanan ortalama lezyon say s 1.9±0.7 iken ventrikül disfonksiyonu veya komorbidite nedeniyle kardiyopulmoner baypas için uygun olmayan hastalarda ve greftlenemez ya da ulafl lamaz özellikteki sirkumfleks arter dallar n n ihmal edilmesiyle ortalama baypas 1.2±0.4 olarak gerçekleflti. Çal flmam zda erken mortalite yoktu. Erken mortalite literatürde %0-2.2 aras nda bildirilmektedir. [19,20] Geç mortalite dört hastada (%6.7) saptand. nkomplet revaskülarizasyon ile mortalite aras nda anlaml istatistiksel iliflki bulunmad (p=0.45). Bu anlamda inkomplet revaskülarizasyonun yaflam süresini etkilemedi i genifl hasta çal flmalar yla gösterilmifltir. [21,22] Kardiyopulmoner baypas n yüksek riskli oldu u ileri yafl grubunda, hasta LAD nin greftlenmesinin kritik önem tafl d n ifade eden Kilo ve ark. [23] pompas z inkomplet revaskülarizasyonu kardiyopulmoner baypas alt nda tam revaskülarizasyona tercih etmektedirler. Tüm hasta grubu, tam revaskülarizasyon yap lanlar ve inkomplet revaskülarizasyon yap - 7 lanlar ayr ayr kendi içlerinde de erlendirildi- inde, ameliyat sonras fonksiyonel kapasitede düzelme varken tam ve inkomplet revaskülarizasyon gruplar aras nda fonksiyonel kapasite de iflimi aç s ndan fark saptanmad. Bu bulgu da literatürle uyumludur. [24] Ameliyat sonras drenaj 625±372 ml miktar yla literatürdeki sonuçlarla ( ml) k yaslanabilir. [5,25] Hastalar n ventilatörde kal fl süresi 13.7±5.6 saat ile baz çal flmalardan [5] uzun, baz çal flmalarla [26] ise benzer bir de ere sahipti. Yeni atriyal fibrilasyon %13.3 oran yla literatürdeki de erlerle (% ) k yaslanabilir. [18,27] Hastalar m z n yo un bak m ve hastanede kal fl sürelerinin s ras yla 66±32.9 saat ve 9.7±4.0 günle (4-11 gün aras nda) di er merkezlerden uzun oldu unu görmekteyiz. [6,19,25] Ameliyat sonras morbiditeyle aç klanamayan bu fark n, klini imizin al flkanl klar yla ilgili oldu unu düflünüyoruz. Bununla birlikte yak n sonuçlara da literatürde rastlanmaktad r. Nakamura ve ark. [26] bir çal flmada yo un bak mda kal fl süresini 55.2±33.6 saat ve hastanede kal fl süresini 14.5±11.8 gün olarak bildirmifltir. Çal flmam zda cerrahi yara yeri enfeksiyonu %3.3 iken Srinivasan ve ark. [20] bu oran %4.3 bulmufllard r. Çal flmam z n bulgular, çal flan kalpte baypas ameliyat n n seçilmifl hastalarda düflük komplikasyon ve mortalite oranlar nedeniyle güvenle uygulanabilecek bir yöntem oldu u yönündedir. KAYNAKLAR 1. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, Staples JR, Glas KE, Marshall JJ, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg

5 2003;125: Kalp damar cerrahisi [Ameliyat kay tlar ]. Ankara: Gülhane Askeri T p Akademisi Arflivi; Duran E. Çal flan kalpte koroner revaskülarizasyon. In: Duran E, editör. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Bask. stanbul: Çapa T p Kitabevi; 2004; s Saba D, Gören S, Tekin BH, Kan-Aytaç, fienkaya I, Ercan A ve ark. Çal flan kalpte koroner bypass s ras nda hemodinamiye pozisyon, iskemi ve reperfüzyonun etkileri. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2003;11: Rahman A, Burma O, Uysal A, Bayar MK, Befltafl A, Üstünda B. Kardiyopulmoner bypass ve çalıflan kalp teknikleri ile yapılan ameliyatların kardiyak performansa etkisi. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2001;9: Kirali K, Kocak T, Guzelmeric F, Goksedef D, Kayalar N, Yakut C. Off-pump awake coronary revascularization using bilateral internal thoracic arteries. Ann Thorac Surg 2004;78: Tasdemir O, Vural KM, Karagoz H, Bayazit K. Coronary artery bypass grafting on the beating heart without the use of extracorporeal circulation: review of 2052 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116: Akpinar B, Guden M, Sanisoglu I, Sagbas E, Caynak B, Bayramoglu Z, et al. Does off-pump coronary artery bypass surgery reduce mortality in high risk patients? Heart Surg Forum 2001;4: Eryilmaz S, Corapcioglu T, Eren NT, Yazicioglu L, Kaya K, Akalin H. Off-pump coronary artery bypass surgery in the left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21: Naseri E, Sevinc M. Off-Pump Coronary Bypass through Very Limited Sternotomy. Heart Surg Forum 2003;6:E Cimen S, Ozkul V, Ketenci B, Yurtseven N, Gunay R, Ketenci B, et al. Daily comparison of respiratory functions between on-pump and off-pump patients undergoing CABG. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: Köksal C, Sarıkaya S, Özcan V, Zengin M, Meydan B, Helvacı A ve ark. SSK Süreyyapafla Hastanesi nde açık kalp cerrahisi: ilk 100 vaka. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2002;10: Akbas H, Erdal AC, Demiralp E, Alp M. Effects of coronary artery bypass grafting on cellular immunity with or without cardiopulmonary bypass: changes in lymphocytes subsets. Cardiovasc Surg 2002;10: Posacioglu H, Apaydin A, Calkavur T, Uc H. Myocardial protection during coronary artery bypass surgery while off-pump. Anadolu Kardiyol Derg 2001;1: Kutay V, Ekim H, K rali K, Güler M, Yakut C. Van ve Çevre llerde Yaflayan Koroner Arter Hastalar n n Profili ve CABG Sonuçlar. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2003;11: Yas m A, Afl k R. Yeni bir aç k kalp cerrahisi merkezi: Kayseri Devlet Hastanesi nin 3 y ll k deneyimi. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2004; 12: Kazaz H, Üstünsoy H, Celkan A, Koço lu H, Hayta R. Off-pump koroner arter cerrahisinde hemodinamik de iflimlerin transözofegeal ekokardiyografi ile izlenmesi. Türk Gö üs Kalp Damar Cer Derg 2004;12: Mariani MA, D Alfonso A, Grandjean JG. Total arterial off-pump coronary surgery: time to change our habits? Ann Thorac Surg 2004;78: Dybdahl B, Wahba A, Haaverstad R, Kirkeby- Garstad I, Kierulf P, Espevik T, et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting: more heat-shock protein 70 is released after on-pump surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25: Srinivasan AK, Grayson AD, Fabri BM. On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting in diabetic patients: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg 2004;78: Vander Salm TJ, Kip KE, Jones RH, Schaff HV, Shemin RJ, Aldea GS, et al. What constitutes optimal surgical revascularization? Answers from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol 2002;39: van den Brand MJ, Rensing BJ, Morel MA, Foley DP, de Valk V, Breeman A, et al.the effect of completeness of revascularization on event-free survival at one year in the ARTS trial. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Kilo J, Baumer H, Czerny M, Hiesmayr MJ, Ploner M, Wolner E, et al. Target vessel revascularization without cardiopulmonary bypass in elderly highrisk patients. Ann Thorac Surg 2001;71: Moon MR, Sundt TM 3rd, Pasque MK, Barner HB, Gay WA Jr, Damiano RJ Jr. Influence of internal mammary artery grafting and completeness of revascularization on long-term outcome in octogenarians. Ann Thorac Surg 2001;72: Wehlin L, Vedin J, Vaage J, Lundahl J. Activation of complement and leukocyte receptors during on- and off pump coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25: Nakamura Y, Nakano K, Nakatani H, Gomi A, Sato A, Sugimoto K. Hospital and mid-term outcomes in elderly patients under-going off-pump coronary artery bypass grafting--comparison with younger patients. Circ J 2004;68: Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O, Al-Ruzzeh S, Nair S, Malinovski V, et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce the incidence of post-operative atrial fibrillation? A question revisited. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26: