AKUT VE ACİL BAŞLANGIÇ

Transkript

1 DİYALİZ TEDAVİLERİNDE PLANSIZ BAŞLANGIÇ AKUT VE ACİL BAŞLANGIÇ (BADE) Dr Abdulkadir ÜNSAL Şişli Etfal Hastanesi Nefroloji Kliniği İstanbul 27. Nefroloji,Hipertansiyon,Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi 2010-Antalya

2 KBH/KBY PREVALANSI ABD 2002 TR 2009 GFH <15 ml/dk/1.73m 2 GFH ml/dk/1.73m 2 GFH ml/dk/1.73m 2 GFH ml/dk/1.73m 2 300,000 hasta (%0,15) 400,000 hasta (%0,27) 7,600,000 hasta (%4,67) 5,300,000 hasta (%5,15) GFH >90 ml/dk/1.73m 2 5,900,000 hasta (%5,43) 18 yaşın üstündeki popülasyon: 46,543,409 CREDIT 2009 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39: S1-S266, 2002

3

4 Lysaght: J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002

5

6 Sunum Planı RRT ne başlama yöntemleri Plansız diyalize başlamanın nedenleri Risk altındaki hasta grupları Plansız diyalize başlamanın sonuçları Plansız diyalize başlayan hastalara yönelik Hasta Eğitim Programı

7 RRT ne başlama yöntemleri Plansız diyalize başlamanın nedenleri Risk altındaki hasta grupları Plansız diyalize başlamanın sonuçları Plansız diyalize başlayan hastalara yönelik Hasta Eğitim Programı

8 Renal Replasman Tedavisine (RRT) Başlama Yöntemleri =planlanmamış başlangıçlı hastalar Sunum Planlı Plansız (bilinen) Akut Böbrek Hasarı Son-dönem (bilinmeyen) Đlk RRT için kullanıma hazır kalıcı vasküler ya da peritoneal giriş olan hastalar 1 ay süreyle nefrolog takibinde olan, son dönem böbrek yetmezliğine doğru progresyonu olan, kalıcı giriş yolu olmayan hastalar Akut böbrek yetmezliği olan ancak böbrek fonksiyonları iyileşmeyen hastalar Nefroloğa başvurudan sonraki 1 ay içinde RRT gereksinimi olan hastalar (Geç başvuru) 1.Metcalfe et al, Kid Int, Vol 57 (2000),

9 Planlı Başlangıç Zamanında Nefrolojiye Yönlendirme GFR<60 ml/dk/1.73m² Böbrek hastalığındaki ilerlemenin yavaşlatılması Komorbiditelerin önlenmesi/tedavisi Hasta eğitiminin başlaması Zamanında RRT hazırlığı GFR <30ml/dk/1.73m² Tedavi seçenekleri eğitimi ve tercihi Kalıcı giriş yolunun yerleştirilmesi Zamanında Başlama Üremik semptomlar Kontrolsüz hipertansiyon ve hipervolemi Beslenmenin kötüleşmesi Başlangıç GFR 8-10 ml/dk arasındayken olmalıdır Diabetik hastalarda daha erken başlangıç gerekebilir K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification; Part 4 Definition and Classification of Stages of Chronic Kidney Disease, Guideline 2: Evaluation and Treatment, NKF, European Best Practice Guidelines, NDT Vol 20, suppl 9, Dec 2005

10 Planlı Başlangıcın Yararları Daha az zorunlu diyaliz ihtiyacı (akut başlangıç) 1 Daha fazla kalıcı giriş yolu oluşturulabilmesi 2 Mortalite ve morbiditede azalma 3,4,5,6 Hastaneye yatışta ve maliyette azalma 7 Böbrek nakli imkanının artması 8 1. Avorn et al, J Clin Epidemiol 55, Arora et al, J am Soc Nephrol 10, Lorenzo et al; Am J Kidney Dis, 43; Kazmi W et al, Nephrol Dial Transplant 19, Sesso et al, Nephrol Dial Transplant 11, Cass et al, Med J Australia 177, Lameire N, Van Biesen W., Kidney Int 2002; 61: S27-S34 8. Cass et al, Am J Kidney Dis 42, 2003

11

12 Multidisipliner Hasta Eğitiminin ve Planlı Başlamanın Geçici Kateter kullanımı ve Ölüm oranlarına etkisi Eğ.alan Eğ.almayan 10 0 Geçici kateter kullanımı Ölüm Wen Wu et al.nephrol Dial Trasnplant 2009

13 Planlı Başlangıçta Sağkalım Artışı PLANNED (%) Survival P=0,006 UNPLANNED , Follow up (months) Gorriz et al, Nefrologia, Vol 22, No

14

15 Tedavisi plansız başlanan hasta Çoğunlukla geçici bir damar giriş yoluyla acil veya zorunlu olarak diyalize başlayan, önceden bilinen ya da bilinmeyen bir hastadır Bilinen hasta = dializ başlangıcından en az 1 ay öncesinden nefroloji ünitesince biliniyor olması Bilinmeyen hasta = nefroloji ünitesince bilinmeyen, ya da 1 aydan daha kısa süredir bilinen hasta Acil başlangıç: hemen ya da saat içinde diyalize başlanmalıdır, geçici damar yolu gerektirir. Zorunlu başlangıç: 2-4 hafta içinde dialize başlanması gerekmektedir, halen kalıcı giriş yolu bulunmamaktadır.

16 SDBY de hastaların seyri Đnsidens Seyir Başlangıç HEP Tedavi Bilinen Hastalar 65% Planlı Başlangıçlı Hastalar TX Yeni SDBY hastaları Plansız Başlangıçları Önle Ev H D PD Bilinmeyen Hastalar 100% Plansız Başlangıçlı Hastalar Merkez HD Plansız Başlangıç stratejisi Kendi HD *PEP= Patient Education Programmes References: Why do patients known to renal services still undergo urgent dialysis initiation? A cross-sectional survey, Buck et al, Nephrol Dial Transplant (2007) 22: Early referral to the nephrologist and timely initiation of RRT: A paradigm shift in the management of patients with Chronic Renal Failure, Obrador et al, Am J Kid Dis, Vol 31, No 3 (March) 1998: Signifcado pronostico de la dialysis programada in pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estucio multicentrico espanol, Gorriz et al, Nefrologia XXII, numero 1, 2002 Early referral and its impact on emergent first dialyses, health care costs and outcomes, Schmidt et al, Am J Kidney Dis, Vol 32, No2 (August), 1998: Baxter country PFA (UK, Italy, Portugal,Germany)

17 RRT ne başlama yöntemleri Plansız diyalize başlamanın nedenleri Risk altındaki hasta grupları Plansız diyalize başlamanın sonuçları Plansız diyalize başlayan hastalara yönelik Hasta Eğitim Programı

18 Plansız başlangıç : etkileyen faktörler Nefrolojiye GEÇ YÖNLENDİRME Planlanmamış başlangıcın önlenemeyen nedenleri ABH (Akut Böbrek Hasarı) sonrası SDBY İlerlemiş evredeki asemptomatik böbrek yetmezliği Hastanın yardım talebini reddetmesi SDBY ye sinsi (sessiz) ilerleme

19 Plansız Başlangıç ve/veya Geç Yönlendirme bakımından Risk altındaki hastalar Hasta-ilişkili faktörler Irk? Cinsiyet? Böbrek hastalığı etyolojisi? Sosyoekonomik durum? Hasta uyumsuzluğu? Yaş Komorbid hastalık Yetmezlik gelişmiş renal transplant hastaları 1. Navaneethan et al, BMC Nephrology Sleiman et al, Transplantation proceedings, 39, Akbari et al, Nephron clinical practice, 2007; Visser et al, NDT(2007) 22: Couchoud et al, NDT (2007) 22: Buck et al, NDT (2007) 22:

20 RRT ne başlama yöntemleri Plansız diyalize başlamanın nedenleri Risk altındaki hasta grupları Plansız diyalize başlamanın sonuçları Plansız diyalize başlayan hastalara yönelik Hasta Eğitim Programı

21 Plansız başlangıcın sonuçları Mortalite ve morbiditede artış HD kateter kullanımında artış Hospitalizasyon, kaynakların tüketilmesi ve maliyetlerde artış RRT yöntemi seçiminde hasta katılımına olumsuz etki

22 Nefrolojiye Erken ve Geç Yönlendirmenin Mortaliteye Etkisi Kinchenet al. Ann Intern Med 2002; 137:

23 Plansız Başlangıçta Mortaliteve Morbiditede Artış Lorenzo et la; Am J Kidney Dis, 43; 2004

24 Plansız Başlangıcın Geçici Kateter kullanımı ve Ölüm oranlarına etkisi Eğ.alan Eğ.almayan 10 0 Geçici kateter kullanımı Ölüm Wen Wu et al.nephrol Dial Trasnplant 2009

25 Plansız diyalize başlama: Klinik Seyir Kazmi ve ar. (1) GeçYönlendirme, Erken Yönlendirmeye göre 44% daha yüksek 1- yıllık mortalite riski taşımaktadır Metcalfe ve ar. (2) Plansız başlangıçlı hastalar, planlı hastalara göre ilk 90 günde 3.6 kat daha fazla ölüm riskiyle karşı karşıyadır. 1.Kazmi W et al, NDT(2004) 19 : Metcalfe et al, Kid Int, Vol 57 (2000),

26 Plansız Başlangıç ve Hospitalizasyon 1 1.Lameire N, Van Biesen W. Nephrol Dial Transplant 1999, 14 suppl 6: 16-23

27 RRT ne başlama yöntemleri Plansız diyalize başlamanın nedenleri Risk altındaki hasta grupları Plansız diyalize başlamanın sonuçları Plansız diyalize başlayan hastalara yönelik Hasta Eğitim Programı

28 SDBY de hastaların seyri Đnsidens Seyir Başlangıç HEP Tedavi Bilinen Hastalar 65% Planlı Başlangıçlı Hastalar TX Yeni SDBY hastaları Plansız Başlangıçları Önle Ev H D PD Bilinmeyen Hastalar 100% Plansız Başlangıçlı Hastalar Merkez HD Plansız Başlangıç stratejisi Kendi HD *PEP= Patient Education Programmes References: Why do patients known to renal services still undergo urgent dialysis initiation? A cross-sectional survey, Buck et al, Nephrol Dial Transplant (2007) 22: Early referral to the nephrologist and timely initiation of RRT: A paradigm shift in the management of patients with Chronic Renal Failure, Obrador et al, Am J Kid Dis, Vol 31, No 3 (March) 1998: Signifcado pronostico de la dialysis programada in pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estucio multicentrico espanol, Gorriz et al, Nefrologia XXII, numero 1, 2002 Early referral and its impact on emergent first dialyses, health care costs and outcomes, Schmidt et al, Am J Kidney Dis, Vol 32, No2 (August), 1998: Baxter country PFA (UK, Italy, Portugal,Germany)

29 Amaç: Tedavisi plansız başlanan hastalar için Hasta Eğitim Programı : Başlangıcı Acil Diyaliz Eğitimi (BADE) Planlansız diyalize başlayan hastalarda bakım kalitesini arttırmak: Bu hastaları hayat tarzlarına en uygun renal replasman tedavileri kararını vermede (birlikte) desteklemek. Geçici HD yöntemi ile geçen zamanı kısaltmak (ya da önlemek)

30 Plansız Başlangıçlı hastalar için Hasta Eğitim Programı : Dayanaklar Plansız hasta profili Plansız hastaya yaklaşım Program içeriği ve eğitim araçları

31 Üremik, Plansız Başlangıç Hasta profili - 1 Komorbid durumların varlığı, Genel durum bozukluğu, Anksiyete, stres ve depresyon varlığı, Hastalığı kabullenmeleri için yeterli vakitleri yoktur, Hastaların çoğu SDBY nin kronik bir hastalık olduğunun farkında değildir.

32 Plansız Başlangıç Hasta profili -2 Bu hastalara acil veya zorunlu diyaliz gereklidir. Hastaların diyalize başlangıcı çoğunlukla geçici bir damar yolu ile olur. Başlangıçtaki tedavinin hayatını kurtardığını, ve bununla düzeldiğini düşünerek tedavi modalitesinde değişiklik konusunda isteksizdir. Hastalar acil olarak HD ye transfer edilir ve akut faz atlatıldıktan sonra HD tedavisinde kalırlar. Bu hastaların hastanede kalma süresi,erken ve planlı yönlendirilen hastalardan 2-3 kat daha uzun, tedavi maliyetleri ise 3-5 kat daha fazladır.

33 Tedavisi plansız başlanan hastaya yaklaşım Planlanmamış acil saat içinde HD, geçici kateter Planlanmamış-zorunlu hafta içinde dializ ihtiyacı Geçici damar yolu yok. Basamak 1 Belirlenmiş eğitici/lere başvuru Basamak 2 Karar Basamak 3 Giriş yolu yerleştirilmesi PD HD

34 1. Basamak Belirlenmiş eğitici/lere yönlendirme Amaç:Hastalara RRT seçenekleri konusunda eğitim olanağı sağlanması ve hastanın hayat şekli ve sosyal değerlerinin anlaşılması Tüm hastalar belirlenmiş bir eğiticiye yönlendirilmeli Hasta eğitim alacak şekilde stabilize edilmeli Eğitici, tedavisi acil şartlarda başlanan hastaları düzenli olarak kontrol ederek değerlendirmeli Eğitim programı hasta ve yakınları ile 4 görüşme olacak şekilde planlanmalı 1: Programın sunumu ve amaçları (10-15 dk) 2: Uygulama seçenekleri(30_45dk) 3: Hastanın sosyal değerleri ve hayat tarzı 4: Karar verme

35 2.Basamak Karar Verme Amaç: hastaları tercih ettikleri tedavi seçeneği hakkında karar vermede serbest bırakma Alınan bilgiler doğrultusunda karar vermede hasta desteklenmeli, hayat tarzı ve sosyal değerlerine uyumu değerlendirilmeli Karar için yardımcı olunmalı Bunun son karar olmadığı, gerekli durumlarda hastanın tedavi şeklinin değişebileceği söylenmelidir.

36 3. Basamak Giriş Yolu Yerleştirilmesi Amaç: geçici HD vasküler giriş yollarının risk/lerini azaltmak ve tedavi seçeneğine olabildiğince çabuk karar verilmesini desteklemek Giriş yolu oluşturulması ile ilgili cerrah (ve/veya diğerleri) ile koordinasyon kurulmalı Giriş yolu oluşturma programı takip edilmeli Tarih kontrol edilmeli ve prosedür hastaya açıklanmalı Kronik giriş yolunun ilk kullanımı gözlemlenmelidir.

37 Tedavisi plansız başlanan hastalarda eğitim programı : Eğitim Araçları Tedavi Seçenekleri Eğitim Seti: Tüm hastalara Tedavi Seçenekleri Kitapçığından ve DVD den oluşan eğitim kiti verilir. Tedavi Seçenekleri Eğitim Klasörü: Eğitimcinin hasta ile beraber kullanması içindir. Eğitimci için ip uçları ve sorular içermektedir. Kullanıcı Kılavuzu Karar Yardımcıları: Hastanın tedavi seçimi hakkında karar vermesine yardımcı olmak için ilave dokümanlar.

38 Erken ve Geç Yönlendirmenin sonuçları Çalışmadaki toplam hasta sayısı: 238 ER >1 ay LR 30 gün içinde Toplam (180) (58) Acil HD P < (29%) 53 (91%) 104 (44%) HD Tercihi Toplam HD (67%) PD Tercihi 73 (41%) 5 (8%) 78 (33%) HD- PD değişiminden 4 ay sonra p< /107 (12%) 11 / 53 (21%) 24 / 160 (15%) PD-HD değişiminden 4 ay sonra 3 / 73 3 / 5 6 / 78 (8%) Ölüm 8 (4%) 4 (7%) 12 (5%) Transplante edilen Schmidt et al, Am J Kid Dis 1998, Vol 32, Nr2

39 BADE pilot sonuçları;hastaların % 50 si seçim şansı verildiğinde ev uygulamalarını seçtiğini göstermektedir. # planlanmamış hastalar 89 # programa dahil olan hastalar 64 (72%) Programdayken hala karar vermemiş hastalar 23 Kararını vermiş hastalar 44 # HD seçimi 22 (50%) %50 # PD seçimi 15 (33%) # EHD seçimi 7 (17%)

40 2010 yılı Plansız (Acil) başlangıçlı Hasta Eğitimi: 4 Nefroloji Merkezinin Sonuçları Şişli Etfal E.A.H. İstanbu l Ü.T.F. Bursa Y.İ.H Kartal E.A.H. Ocak 2010 Şubat 2010 Mart 2101 Nisan 2010 Mayıs 2010 Haz Temm 2010 PD HD Toplam %27 %73

41 %63 n: 35 %27 n: 13 PD HD