Mamografi MEME HASTALIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME. Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık

Transkript

1 MEME HASTALIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık Ülkemizde, meme kanseri kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sırayı almaktadır (15). ABD lerinde yaklaşık her 8 kadından birinin yaşamı sırasında meme kanseri tanısı alacağı ve 30 kadından birinin meme kanseri nedeniyle öleceği tahmin edilmektedir (34). Meme kanserinden ölümlerin mamografinin ile tarama sonucunda azaltılabileceği çeşitli randomize çalışmalarla gösterilmiştir (14, 21, 39). Memenin değerlendirilmesinde en çok kullanılan yöntem mamografidir. Ultrasonografi (US) mamografiye yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Manyetik rezonans görüntülemeye de bu iki yöntemin yetersiz kaldığı bazı özel durumlarda başvurulmaktadır. Mamografi Mamografi endikasyonları başlıca iki grupta toplanmaktadır: Tanı amaçlı mamografi: Memesinde kitle, akıntı, ağrı gibi yakınmaları ile hekime başvuran 30 yaşınnın üzerindeki kadınlara meme muayenesinden sonra öncelikle bilateral mamografi yapılmalıdır (11). Palpasyonda malign kitle lehine bulguları olan ve biyopsi yapılacak hastalara da biyopsi öncesinde mamografi yapılmalıdır. Amaç kitlenin boyutlarını ve yapısını daha iyi tanımlamak, aynı tarafta veya karşı tarafta beklenmeyen bir kanser odağını saptamak, ele gelmeyen yaygın intraduktal bileşeni belirlemek olmalıdır. Tanı amaçlı mamografinin etkinliği için, mutlaka önce meme muayenesi yapılmış olmalıdır ve tetkiki değerlendiren radyoloğa ayrıntılı bilgi verilmelidir. Palpabl kitle hakkında bilgi verilirse üzerine radyoopak işaret konarak filmler alınabilir. Rutin grafilerde kitle görülmüyorsa spot baskı veya tanjansiyel grafiler çekilebilir, US yapılabilir. Meme koruyucu cerrahilerden sonra radyoterapi öncesinde, hasta mikrokalsifikasyonlarla tanı almışsa rezidü kalsifikasyonların araştırılması amacıyla postoperatif mamografi alınmalıdır. Radyoterapi bitiminden 6 ay sonra bazal mamografi çekilmeli, bundan 6 ay sonra inceleme bilateral yapılmalıdır. Klinik bulgular gerektirmedikçe yıllık bilateral mamografilerle takibe devam edilmelidir (9).

2 Tek duktusdan, spontan gelen kanlı veya seröz akıntısı olan, mamografi bulgusu olmayan hastalara, duktus orifisinden iyotlu kontrast madde verilererek film çekilebilir. Galaktografi özellikle standart major dukt eksizyonunda kaçırılabilecek periferik lezyonların saptanması açısından yararlıdır. Ancak, negatif galaktografi malign patolojiyi ekarte ettirmez. Tarama amaçlı mamografi: Mamografi meme kanserinin erken teşhisinde yararı gösterilmiş tek görüntüleme yöntemidir. Tarama amaçlı mamografinin mortaliteyi ortalama %30 oranında azalttığı kabul edilmektedir (39). Bu oran, yılda bir yapılan taramayla, yaş grubunda %46 ya çıkmaktadır (14). US nin tarama amaçlı kullanımı hastaya yarar sağlamadığı gibi yalancı bir güven verebileceği için zarar da verebilir. Meme muayenesi olmadan mamografinin duyarlılığı düşmektedir. Meme kanserlerinin %5-15 i mamografi bulgusu vermeden muayenede ele gelebilir. Bu nedenle, tarama amaçlı mamografi öncesinde de fizik muayene yapılmalıdır. Tarama için yaş arasında önerilen bazal mamografiden yararını gösteren veriler olmadığı için vazgeçilmiştir. Değişik ülkelerde farklı uygulamalar olmakla birlikte Amerikan Kanser Cemiyeti, Amerikan Tıp Birliği ve Amerikan Radyoloji Koleji tarafından mamografi ile taramanın 40 yaşından itibaren yılda bir yapılması önerilmektedir yaş grubunda mamografinin %25-30 oranında mortaliteyi düşürmesi beklenmektedir (14, 21). Ailesinde meme kanseri olan yüksek riskli kadınlara ise, yaş arasında başlamak üzere, aylık kendi kendine meme muayenesi ve klinik meme muayenesinin yanısıra 6-12 ayda bir mamografi önerilmektedir (16) Mamografi Tekniği Rutin mamografi incelemesi için meme sıkıştırılarak medilolateral oblik (MLO) ve kraniokaudal (KK) grafiler çekilir. MLO grafi diğer projeksiyonlardan daha fazla meme dokusunu görüntüler; özellikle üst dış kadranı, aksiller kuyruğu çok iyi gösterir. Bu grafi için meme pektoralis majör kasının düzlemine paralel komprese edilir. X-ışını yönü memenin süperomedialinden inferolateraline doğrudur. Gerektiği gibi çekilen bir MLO grafide pektoral kas meme başı seviyesine kadar üçgen dansite şeklinde görülmeli, meme aşağı doğru sarkmamalı ve dokularda üstüste binme olmamalıdır. KK grafide subareolar, santral ve medial meme dokusu iyi bir şekilde görüntülenir. Her iki grafide de memeye yeterli kompresyon yapılmalı, meme başı tam profilden görülmeli, ince lineer çizgiler keskin olmalı, küçük radyoopasiteler

3 ve mikrokalsifikasyonlar görülebilmelidir. Standart grafilerden sonra yalnız bir projeksiyonda görülen dansitelerin gerçek olup olmadığını anlamak için ek grafiler alınabilir (mediolateral, lateral kraniokaudal gibi). MLO ve KK grafilerde saptanan kalsifikasyonlar kalsiyum sütü açısından şüphe uyandırırsa lateral grafilerle kesin yorum yapılabilir. KK grafide sınırları belirsiz, tüy gibi kalsifikasyonlar tam lateral grafide şekil değiştirerek çizgisel hale geliyorsa, çay fincanı şeklini alıyorsa kalsiyum sütü olarak değerlendirilir. Spot bası plağı ile şüpheli küçük bir alana daha fazla kompresyon uygulanarak buradaki doku kalınlığı azaltılır, dokuların birbirinden ayrılması sağlanır. Bu yolla kitle ile dokuların üstüste gelmesi sonucunda oluşabilecek yalancı kitle görünümünün ayrımı sağlanır. Yalancı kitle görümümleri spot grafide kaybolurken gerçek kitlelerin daha belirgin hale gelmesi beklenir. Ele gelmeyen kitle kenarlarının incelenmesi biyopsi veya mamografi ile takip kararının verilmesini kolaylaştırır. Kitle kenarlarını değerlendirmek için spot bası ile birlikte büyütme de yapılabilir. Büyütme (magnifikasyon) grafileri ise anodun küçük fokusu ile meme- film mesafesi artırılarak çekilir ve rezolüsyonu standart grafilerden daha iyidir. Büyütme grafileri özellikle mikrokalsifikasyonların morfolojilerinin değerlendirilmesinde kullanılır. İki yönlü mamografide meme başına ortalama 3-4 mgy doz alınmaktadır (mean glandular dose). Bir milyon kadına yaş arasında yılda bir tarama yapıldığında fazladan 21.6 ölüme karşılık ölümün engellenebileceği hesaplanmaktadır (14). Bu tahminler, mamografik taramanın riskinin yararlarının yanında ihmal edilebilir olduğunu ortaya koymaktadır. Meme kanserlerinin mamografi ile erken tespitini etkileyen faktörlerin başında mamografi kalitesi gelmektedir. Günlük, aylık ve daha uzun aralıklarla yapılan testlerle mamografi kalitesinin standartlara uygunluğu kontrol edilmelidir. Teknik olarak yeterli olduğuna karar verdikten sonra mamografide şüpheli lezyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Gerçek bir lezyon olduğuna karar verildikten sonra lezyon analizine geçilmelidir. Mamografik Değerlendirme Meme involüsyonu ve yağ replasmanı 3. ve 4. dekadda başlar, menopozdan sonra hızlanır. Meme dokusunun miktar, bileşim ve dağılımının farklılık göstermesi 'normal' mamografinin büyük varyasyonlar göstermesine neden olur. Mamografinin tanı değeri memenin yapısına göre değişir. Yağlı bir memede mamografinin duyarlılığı %100 e yaklaşır, meme parenkim ve

4 stromasından zengin dens bir memede ise tanı değeri düşer. Genellikle bilateral meme parankiminin dağılımı simetriktir. Bu nedenle asimetrik dokunun algılanabilmesi için hastanın yakınması tek taraflı olsa da bilateral mamografi çekilmeli ve iki taraf yan yana asılarak değerlendirme yapılmalıdır. Yeni ortaya çıkabilecek bir lezyonun tespit edilebilmesi için mutlaka varsa önceki yıllarda çekilmiş mamografilerle birlikte değerlendirilmelidir. En güvenilir serilerde bile mamografınin yanlış negatiflik oranı %5-10 dur. Bunların bir kısmını gerçekten mamografilerde görülmeyen mikroskopik kanserler, makroskopik olsa da mamografi bulgusu olmayan kanserler, yerleşimi nedeniyle film üzerine projekte olmayan kitleler veya dense meme yapısı nedeniyle görülmeyen kanserler oluşturmaktadır. Bazı durumlarda ise mamografi ile görülebilen malign özellikte bir lezyon gözden kaçabilmekte veya benign olarak yorumlanabilmektedir. Mamografik değerlendirmede meme lezyonlarının doğru ve standart bir şekilde tanımlanması, malign patoloji olasılığının belirlenmesi, klinisyene mamografi sonucu olarak net bir mesaj verilmesi gerekmektedir. Bu amaçla, 1993 yılında, Amerikan Radyoloji Kolleji tarafından Meme görüntüleme raporlama ve veri sistemi (Breast Imaging Reporting and Data System [BI-RADS]) geliştirilmiştir (2). BI-RADS başta kitle ve kalsifikasyonlar olmak üzere mamografi bulgularını tanımlayarak malign patoloji kuşkusuna göre 5 kategoriye ayırmaktadır. Bu değerlendirme kategorileri ile klinisyenlere anlaşılır, net bir mamografi sonucu verilmektedir. KİTLELER BI-RADS de kitle tanımı iki değişik projeksiyonda yer işgal eden lezyon olarak yapılmaktadır. Sadece bir projeksiyonda görülen bir lezyon dansite olarak tanımlanmaktadır. Kitleler şekil, kenar, dansite özelliklerine göre eşlik eden bulgularla birlikte değerlendirilmektedir. Kitlenin şekli yuvarlak, oval, lobüler veya düzensiz olarak tarif edilebilir. Eğer kitle görünmüyor ama memenin normal yapısı bozulmuşsa, bir noktadan ışınsal tarzda yayılan spikülasyonlar varsa veya parankim kenarında fokal retraksiyon izleniyorsa yapısal distorsiyon tanımı kullanılmaktadır. Bir kitlenin kenarları keskin sınırlı, mikrolobüle, çevre doku tarafından gizlenmiş, belirsiz- kötü sınırlı veya spiküle olabilir. Keskin sınırlı kitleler çevre dokudan ani bir geçişle ayrılır ve invazyon lehine bulgu yoktur. Mikrolobüle kenarlarda küçük ondülasyonlar bulunur. Sınırları belirsiz, keskin olmayan kitlelerin çevre

5 dokuya invazyonu olabilir. Spiküle kenarlar bir kitleden ışınsal tarzda yayılan düz çizgilerdir. Bu lezyonlar için kullanılan stellat tanımı BI-RADS da tercih edilmemektedir. Kitlenin dansitesi çevre fibroglandüler doku dansitesi ile karşılaştırılarak belirtilir: yağ içerebilir, düşük dansiteli, izodens veya yüksek dansiteli olabilir. Kitle boyutuna göre dansite yüksekse malign patoloji olasılığı artmakla birlikte dansite tek başına belirleyici bir kriter değildir, diğer özelliklerle birlikte dikkate alınmalıdır. Memenin yağ dokusu içeren keskin sınırlı kitleleri hemen herzaman benign olup biyopsi veya takip gerekli değildir. Keskin sınırları olan, yuvarlak, oval veya minimal lobüle kitleler: Keskin sınırlı, yuvarlak veya oval bir kitlenin benign olma şansı yüksektir. Minimal lobüle kitleler için de durum aynıdır; ancak lobülasyon arttıkça ve sınır keskinliği kayboldukça malignite riski artmaktadır. En sık görülen keskin sınırlı kitleler kist ve fibroadenomlardır. Her ikisi de çoğul, oval, tek veya iki taraflı olabilir, sınırları çevre doku tarafından tamamen veya kısmen gizlenebilir. Fibroadenomlar menopozdan sonra involüsyona uğrar ve kalsifiye olabilirler. Kaba patlamış mısır tarzındaki kalsifikasyonlar fibroadenomlar icin tanı koydurucudur. Az görülmekle birlikte bazı kistlerin duvarında ince, çizgisel kalsifikasyon bulunabilir. Tipik kalsifikasyon içermeyen keskin sınırlı kitlelerin kist veya solid yapılarına ancak US ile karar verilebilir. Mamografide yağ içeren, keskin sınırlı kitleler her zaman benign olup biyopsi gerektirmezler. Bunlar hamartom (fibroadenolipom), galaktosel, yağ kisti, meme içi lenf nodu ve lipomlardır. Meme içi lenf nodları tipik olarak dış yarıda görülür ve çapları 1 cm'den küçüktür. Yağlı hilusları nedeniyle merkezleri radyolüsen olur veya periferlerinde hiler çentik görülür. Hamartomlar değişik miktarlarda fibroglandüler doku ve yağ içerirler, genellikle ince bir kapsülleri bulunur. Yağ kistleri yağ nekrozuna bağlı gelişir ve ince duvarlı, radyolüsen lezyon şeklinde görülürler, US kistik yapısını ortaya koyar. Medüller, müsinöz ve papiller karsinomlar iyi sınırlı kitle şeklinde görülebilirler. Bazı duktal karsinoma in situ ve invazif duktal karsinomlar, nadiren invazif lobüler karsinomlar iyi sınırlı olabilirler. Bu tip kanserlerde spikülasyon yoktur veya skiröz kanserlere oranla daha belirsizdir. Çoğunda lezyon kenarları kısmen de olsa keskin değildir. Büyütme grafileri mikrolobülasyonu veya spikülasyonu göstererek tanıya yardımcı olurlar.

6 Meme dışı bir neoplazmın meme dokusuna metastazları genellikle iyi sınırlı, soliter nodül (%85) şeklinde olur. En sık sırasıyla malign melanom, lenfoma ve lösemiler, over kanseri, yumuşak doku sarkomları, genitoüriner ve gastrointestinal maligniteleri memeye metastaz yapar. Mamografide saptanan ve kesin benign olarak tanımlanabilen hamartom, yağ kisti gibi yağ içeren kitleler ve kalsifik fibroadenomlar BI-RADS kategori 2 olarak tanımlanır ve takibe gerek yoktur, tarama amaçlı mamografiye devam edilir. Mamografide görülen yuvarlak, oval, hafif lobüle, keskin sınırlı lezyonlar BI-RADS kategori 3, büyük olasılıkla benign olarak tanımlanır. Soliter bir kitle ilk kez tespit ediliyorsa US ile değerlendirilmelidir. US ile basit kist tanısı konulan kitlelere ek bir inceleme gereksizdir. Kist içindeki ekolar genellikle protein içeriğine veya hücresel debriye sekonder olabilir. Ekojenik içerik solid kitle şüphesi uyandırırsa kist aspirasyonu yapılmalıdır. Aspirasyon sıvısı hemorajik değil ve kist aspirasyon sırasında kollabe oluyorsa ek bir inceleme ve rutin tarama dışında takip gerekmez. Ancak sıvı hemorajik ise veya kist içinde kalın septalar, mural kitle varsa biyopsi yapılmalıdır (6,11). Mamografide saptanan keskin sınırlı kitle US ile çevre dokulardan ayırt edilemiyorsa mamografi özelliklerine göre değerlendirilmelidir. Mamografi ile tespit edilen, ele gelmeyen keskin sınırlı, kategori 3'e giren kitlelere izlem önerilmektedir. Mamografi ile takip edilen 1403 keskin sınırlı kitlede malignite oranı %1.4 olarak tespit edilmiştir. Takip sırasında tanı alan kanserlerin %89.5'i evre 0 veya l olup klinik gidip etkilenmemiş, lokal veya sistemik rekürrens olmamıştır (31). Bu nedenle büyük olasılıkla benign, US'de benign özelliklere sahip solid kitlelere veya görülemeyen iyi sınırlı lezyonları mamografi ile takibi önerilmektedir. En çok kullanılan takip protokolünde 6 ay sonra lezyon tarafına mamografi yapılmaktadır, ikinci 6 ay sonunda bilateral mamografi ve daha sonra bir veya iki kere birer yıl arayla bilateral mamografi çekilmektedir (6, 13). Biyopsi yapılması önerilen, ele gelmeyen keskin sınırlı kitle büyüklüğü uzmanlara göre değişmektedir. S. Feig tarafından l cm'den küçük kitlelere takip, 1-1,5 cm çapındaki kitlelere takip veya biyopsi, 1.5 cm'den büyük kitlelere ise biyopsi önerilmektedir (12). Bazı uzmanlar ise sınırları keskin kitleler büyük olsa da izlenebilir görüşünü savunmaktadır (32). Mamografide saptanan asimetrik dansite malign özelliklere sahip değilse, normal meme dokusu görünümünde ise ve palpasyon ve US bulguları normalse takip edilebilirler.

7 Kenarları spiküle, belirsiz, çevre doku tarafından gizlenmiş veya mikrolobüle olan düzensiz kitleler : Meme kanserleri duktal (%90) veya lobüler (%10) yapılardan kaynaklanmaktadır. Duktal veya lobüler invazif meme kanserinin tanı koydurucu görünümü irregüler şekilli, spiküle kenarlı ve yüksek dansiteli kitledir. Ele gelmeyen spiküler kitlelerin pozitif öngörü oranı %74 iken, bu rakam ele gelen spiküle kitlelerde % 100 e yaklaşmaktadır. Spikülasyonlar tümör çevre dokuya yayılırken oluşan dezmoplastik reaksiyon sonucunda ortaya çıkar. Fibroglandüler parankim tarafından gizlenen kitlelerin oluşturduğu minimal yapısal distorsiyon spot kompresyon grafisi ile daha iyi gösterilebilir. Duktal karsinom ile karşılaştırıldığında invazif lobüler karsinom meme dokusuna yaygın infiltrasyon gösterir, minimal doku reaksiyonu oluşturur.asimetrik dansite artışı, lobüle veya spiküle kitle şeklinde bulgu verebilir, nadiren iyi sınırlı olabilir. Diffüz infiltrasyona rağmen mamografi bulgusu vermeyebilir. Tübüler karsinom tipik olarak spikülasyon oluşturur ve böylece çapı l cm'nin altında iken tanı alabilir. Spiküle kitleler BI-RADS kategori 5 olarak sınıflanırlar ve US nin negatif olaması değerlendirmeyi etkilemiyeceği için US gerekli değildir (11). Spikülasyon oluşturan ve sık görülen benign lezyonlar radyal skar, sklerozan adenozis, cerrahi sonrası skar, yağ nekrozu ve apsedir. Radyal skarın ve kompleks sklerozan lezyonlarm histolojisinde sklerotik bir merkez vardır ve fibrozis bantları ışınsal dağılım gösterir. Radyal skarın ortasında kitlelerde bulunan radyoopak merkez bulunmaz ve düzlemsel biçimi nedeniyle bir grafide diğerinden daha iyi görülebilir. Bu bulgularla radyolojik tanı öngörülse de bazı durumlarda birlikte tübüler karsinoma, duktal karsinoma in situ gibi malign patolojilerin bulunabilmesi veya radyal skar gibi görülen kanserlerin olabilmesi kesin tanı için cerrahi biyopsi gereklidir (1). Cerrahiye sekonder skar tanısı için biyopsi öyküsü bulunmalı ve mamografide görülen kitlenin yeri biyopsi lokalizasyonuna uymalıdır. Skarların çoğunluğu zamanla küçülselerde bazıları stabil kalabilirler (özellikle radyoterapi alanında bulunanlar). Yağ nekrozunda spiküle lezyonların ortasında radyolüsen odaklar bulunabilir. Meme hematomlarında genelde travma öyküsü vardır ve deride ekimoz görülür. Hematomlar haftalar içinde küçülürler. Cerrahi skar veya hematom düşünülen kitlelerde klinik veya mamografik olarak büyüme olursa biyopsi yapılmalıdır.

8 Meme apseleri çoğunlukla genç, emziren kadınlarda areola altında şişlik ve duyarlılıkla birlikte olur, mamografide keskin sınırlı veya sınırları belirsiz kitle şeklinde bulgu verebilirler. Ancak, apse ön tanısı olan hastalara önce US yapılmalıdır. Meme US bulguları, klinik bulgularla birlikte tanı koydurucudur. US de apse bulguları yoksa, malign patoloji açısından şüphe uyanırsa mamografi çekilmelidir. Spiküle lezyon şüphesi varsa, malign patoloji olasılığı yüksek olduğu için lezyonun yeni olmasına veya yıllardır var olup olmadığına bakılmaksızın biyopsi gereklidir. Yavaş büyüyen kanserler bir süre stabil görünebilirler. Eğer cerrahi skar, hematom veya yağ nekrozu için yeterli öykü ve klinik bilgi yoksa, spiküle bir kitle kısa aralılarla takibe alınmamalı, mutlaka biyopsi yapılmalıdır (1, 11). KALSİFİKASYONLAR Kalsifikasyonlar mamografilerde seçilebilen en küçük yapılardır. Meme kanserinde kalsifikasyonlar genellikle çok küçük olduğu için (mamografilerde m) mikrokalsifikasyon (MK) olarak tanımlanırlar. Meme kanserinde MK ların varlığı ilk kez 1913 de mastektomi dokusunda görülmüştür. MK ların meme kanserinin tek mamografi bulgusu olabileceği ise 1949 yılında Ukrayna lı radyolog olan Leborgne tarafından bildirilmiştir. Palpe edilmeyen meme kanserlerinin %40-50 sinin sadece MK ile tespit edilebildiği bilinmektedir (26). Meme kalsifikasyonları mamografilerde çok sık rastladığımız bir bulgu olup, bunların büyük kısmının kesinlikle benign olduğu söylenebilir ve ileri inceleme gerektirmez. Kalsifikasyonların analizinde yerleşim, boyut, sayı, morfoloji, dağılım ve değişim özelliklerine bakılır. Bu yolla tipik benign veya malign patoloji açısından çok anlamlı olanlar, yapısı ortada kalanlar belirlenebilir; izlem veya biyopsi kararı verilebilir. Özellikle büyütme grafileri kalsifikasyonların yapısını belirlemede yardımcı olur. A. Yerleşim MK lar yerleşimine göre lobüler ve duktal olmak üzere iki grupta incelenebilir. Lobüler kalsifikasyonlar lobül içindeki terminal duktullar (asinüs) içinde oluşurlar, duktulun iç kenarlarına uyan düzgün kenarlı, yuvarlak biçimleri vardır. Bunların büyüklük, şekil ve dansiteleri benzerdir. Çeşitli fibrokistik değişiklikler (adenozis, sklerozan adenozis, kistik hiperplazi ve lobüler hiperplazi gibi) ve lobüler karsinoma in situ lobüler MK içeren durumlardır. Adenozisde kalsifikasyonlar

9 terminal asini içinde oluşurlar ve her iki memede simetrik dağılım gösterirler. Lobül içinde değişik sayılarda asini olduğu için MK lar dağınık gruplar içinde 5 veya daha fazla partikül içerirler. Genellikle yuvarlak veya punktat, bazende amorf olurlar. Kenarları düzgün, irregüler veya belirsiz olabilir. Kistik hiperplazide lobüler yuvarlak MK lara ek olarak mikrokistler içinde sıvı kalsiyum sütü bulunabilir (7). Duktal MK lar sıklıkla terminal duktlarda oluşurlar ve lobüler MK lardan daha çok malign patoloji açısından anlamlıdırlar. Duktal kalsifikasyonlar, sekratuvar tutulum, duktal hiperplazi ve atipik duktal hiperplazi gibi benign durumlarda da görülebilirler. Mamografide duktal MK lar çizgisel düzende görülen, küçük, irregüler, kenarları çentikli, karışık çizgisel- punktat morfolojiye sahip kalsifikasyonlardır (7, 13). Duktal MK varlığında özellikle DKİS akla gelmelidir. DKİS tüm meme kanserlerinin %15-20 sini oluşturur, fizik muayeneden çok mamografi ile tespit edilirler. Stomper in 100 vakalık serisinde olguların %72 si sadece MK, %12 si ise MK ve nodül ile tanı almıştır (36). DKİS lar komedo ve nonkomedo (kribriform, mikropapiller ve solid) olmak üzere iki ana grupta incelenebilir. MK ların morfolojisine bakarak bu subtipler tahmin edilemez. Komedokarsinomlarda dukt lümeni içindeki nekrotik debri içinde MK lar oluşur. MK lar, pleomorfik ve heterojen granüler olabilirler veya duktusun şekli nedeniyle birleşip dallanan ve duktus kalıbını çıkarır tarzda (casting) olabilirler, çizgisel veya segmental dağılım gösterebilirler. Nonkomedo karsinomlar tipik olarak nekroz içermezler MK lar cribriform boşluklarda, yarıklarda sekresyon içinde oluşurlar, sıkı grup yapma eğiliminde olup çizgisel dağılım göstermezler. DKİS da tümörün hacmi MK boyutlarından daha fazla olabilir, duktus sistemi boyunca MK ile görülenden daha uzağa gidebilir (38). Meme koruyucu tedavi planlanıyorsa ayrıntılı magnifikasyon grafileri ile hastalığın yayılımı incelenmelidir. Özellikle nonkomedo karsinomlarda tümörün periferik, aktif yayılan kısımlarında kalsifikasyon olmayabilir. DKİS, invazif kanserlerle birlikte olabilir ve yaygın intraduktal komponent olarak adlandırılır. Bu olguların meme koruyucu tedaviye uygunluklarına karar vermek çok güç olabilir. Şüpheli kalsifikasyonların tamamının çıktığına emin olmak için çıkan dokunun filmi çekilmeli ve patolog cerrahi sınırların temiz olup olmadığını bildirmelidir. Rezidü kalsifikasyon olup olmadığı cerrahi sonrası mamografilerle, özellikle tümör yatağının magnifikasyonu ile değerlendirilmelidir.

10 B. Boyut Meme kanserinde görülen kalsifikasyonlar genellikle 0.5 mm veya daha küçüktürler. Kalsifikasyonların boyutları küçüldükçe malign olma olasılıkları artmaktadır. İrregüler MK lara eşlik eden büyük kalsifikasyonlar olsa bile biyopsi yapılmalıdır. Kalsifikasyonlar değerlendirilirken içindeki en büyük değil, en küçük olanlar dikkate alınmalıdır. Bir kümedeki kalsifikasyonların farklı şekil ve boyutlarda (pleomorfik) olması da kanser olasılığını artırmaktadır. Adenozisde ve fibrokistik değişikliklerde de çok küçük partiküller olabilir ancak yuvarlak- puktat olmaları, büyüklüklerinin homojen olmaları ve genellikle her iki memeye dağılmaları ile tanınabilirler (22). C. Sayı MK ların birim hacimdeki sayıları arttıkça kanser olma olasılıkları artmaktadır. Hemen her memede bir-iki kalsifikasyonun bulunması ve MK ların küme yapmasının malign patoloji lehine kabul edilmesi nedeniyle, öncelikle kümeyi neyin oluşturduğu belirtilmelidir. Mutlak bir minumum sınır olmasa da, kabul edilen genel görüşe göre 1 2 cc hacimde görülen 5 veya daha fazla kalsifikasyonun olması malign patoloji olasılığı artırmaktadır ve MK kümesi olarak kabul edilebilir. Egan nın serisinde kalsifikasyon ile tanı alan kanserlerin %84 ünde 10 taneden daha fazla olup, 5 ten daha az kalsifikasyon içeren kanser bulunmamıştır (10). Morfolojisi çok süpheli değilse (ince çizgisel, açılı, dallanan) 5 sayısı eşik kabul edilebilir (22). D. Morfoloji MK ların değerlendirilmesinde en önemli kriter morfolojidir. Partiküllerin şekilleri ve şekil ve boyutlarındaki heterojenite etyolojinin tahmin edilmesinde önemlidir. Meme kanserlerinde görülen MK lar, intraduktal kanserin irregüler nekrozu sonucunda oluşmaları nedeniyle kenarları düzensizdir. Duktus yerleşimli olmaları nedeniyle, özellikle komedo karsinomlarda kenarları düzensiz, V-Y şekline dallanan çizgisel, casting şeklinde MK lar görülür. Sekretuvar tutulumda düzgün kenarlı, iğne gibi, çizgisel (intraduktal) veya ortaları boş, kalın çubuk gibi (periduktal) kalsifikasyonlar görülür. Ancak, bazen benign sekretuvar kalsifikasyonları, çizgisel malign kalsifikasyonlardan ayırt etmek zor olabilir. Nonkomedo karsinomlarda, sekresyonun birikimi sonucu oluşan MK lar genellikle daha az karakteristiktir, özellikle bir MK kümesi farklı şekil ve boyutta (pleomorfik) kalsifikasyonlardan oluşuyorsa ise şüphenilmelidir. Mikropapiller veya kribriform paternde ince granüler MK lar, solid

11 paternde ise kaba granüler MK lar görülebilir. Şekil ve büyüklükleri homojen, düzgün kenarlı, yuvarlak MK lar ise genellikle benign olup, fibrokistik değişikliklerde görülürler. E. Dağılım BI- RADS a göre kalsifikasyonların dağılımı 4 ana başlıkta incelenebilir: a) Grup veya küme: 2 cc lik hacimde birden fazla kalsifikasyon olduğu zaman kullanılır. Kanser kalsifikasyonları genellikle tek bir hücreden kaynaklanıp, duktus ağında yayılmamış kalsifikasyonlar genellikle küme yaparlar ve bir merkezi vardır. Geleneksel olarak malign patoloji açısından şüpheli anlamında kullanılsa da küme yapan kalsifikasyonlar malign ya da benign olabilirler. Adenozis, periferik dukt papillomu, hiperplazi küme yapan kalsifikasyonların nedeni olabilirler. b) Çizgisel : Kalsifikasyonlar çizgisel bir hat üzerinde dizili ise çizgisel dağılımdan bahsedilebilir, dallanma noktaları olabilir. Kanser riski yüksektir c) Segmenter: Dağılımında meme başına doğru yönelme, üçgenimsi biçim olabilir. Bu tip dağılım endişe verici olup, kalsiyum depozitlerinin bir duktus veya dallarında biriktiğini gösterir. Memenin bir lob veya segmentinde multifokal yerleşimli kanser olasılığını artırır. Segmenter kalsifikasyonlara sahip olguların yaklaşık dörtte üçünde kanser saptanır. d) Bölgesel: Geniş bir meme dokusu hacmine yayılmış olup dukt dağılım paternine uymazlar. e) Yaygın/ Saçılmış: Bütün meme dokusuna yayılmış kalsifikasyonlardır. Kanser çoğunlukla tek bir dukt segmentinde olduğu için, diffüz dağınık kalsifikasyonlar hemen her zaman benigndir. Nadiren bir segment çok yaygın olabilir veya komedokarsinom bir çok dukt dallarını tutabilir ve yaygın MK lar görülebilir. Özellikle, fibrokistik değişikliklerde iki taraflı, saçılmış MK lar görülür. F. Değişim Yuvarlak MK lardan oluşan kümeler hemen herzaman benign olup kısa aralıklarla takip edilebilir. Ancak morfolojisi malign patoloji açısından orta derecede veya çok şüpheli olan kalsifikasyonlar için stabil olmaları benign bir durumun göstergesi değildir, 8-63 ay (ort 25 ay) stabil kalan 105 kalsifikasyonun %25 i malign çıkmıştır. Daha önceki mamografilerde olmayan, yeni saptanan veya öncekilere göre miktarında artış saptanan grup yapan veya çizgisel, segmenter dağılım gösteren kenarları düzensiz, çizgisel, dallanan, pleomorfik kalsifikasyonlara mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Benign kalsifikasyonlar bazen kendiliklerinden kaybolabilir. Ancak, malign kalsifikasyonlar tedavisiz kaybolmazlar.

12 BI-RADS e göre tipik benign kalsifikasyonlar-kategori 2 şunlardır : a) Deri kalsifikasyonları: ortası lüsen, poligonal kalsifikasyonlar yağ bezi kalsifikasyonlarıdır. b) Damar kalsifikasyonları: tipik olarak tren rayı şeklinde birbirine paralel iki çizgi şeklinde görülürler. c) Kaba ve patlamış mısır şeklinde kalsifikasyonlar: çoğunlukla dejenere fibroadenomlarda görülür. d) Kalın çubuk şeklindeki kalsifikasyonlar: sekretuvar hastalığa sekonderdir, duktus lümeni içinde veya duvarında olabilirler, dallanma gösterirler. e) Yuvarlak kalsifikasyonlar. f) Lusent merkezli kalsifikasyonlar: bunlar ve yuvarlak kalsifikasyonlar kalın duvarlı kalsifikasyonlar olup, cerrahi, radyoterapi, duktal ektazi veya yağ nekrozuna sekonder gelişebilirler. g) Yumurta kabuğu veya halkasal kalsifikasyonlar, boş bir kürenin etrafını saran yuvarlak, ince, rim tarzında kalsifikasyonlardır. h) Kalsiyum sütü küçük mikrokistlerin içinde çöken kalsiyuma bağlıdır, lateral grafide menisküs veya çay fincanı şeklinde seviye verirler. KK grafide ise sınırları daha belirsiz, çamur gibi görülebilirler. i) Sütürel kalsifikasyonlar j) Distrofik kalsifikasyonlar k) Punktat kalsifikasyonlar Memenin bir segmentine lokalize, partiküllerin tamamı yuvarlak, oval olan MK kümesi, her iki memeye rastgele saçılmış çok sayıda yuvarlak-oval MK kümeleri BI-RADS a göre büyük olasılıkla benign- kategori 3 olarak değerlendirilebilir ve takip edilebilir. 6. ayda kalsifikasyon tarafına, 12. ve 24. aylarda bilateral mamografi yapılır (26, 33). Amorf veya belirsiz kalsifikasyonlar, sıklıkla yuvarlak veya tüy gibi, bulanık kalsifikasyonlardır. Yeterince küçük veya belirsiz görünümde olup spesifik, biçimsel sınıflandırma yapılamaz. Bu grup BI-RADS da şüpheli-kategori 4 kabul edilmektedir. Bunların da malign olma riski %20-37 olarak bildirilmiştir (5).

13 BI-RADS a göre pleomorfik veya heterojen kalsifikasyonlar (granüler) ve ince çizgisel veya ince çizgisel dallanma (casting) gösteren MK lar büyük olasılıkla malign kalsifikasyonlarkategori 5 olarak sınıflandırılmaktadır.. Pleomorfik MK ların %41 i, ince çizgisel vaya dallanma gösteren MK ların %81-92 si malign kalsifikasyonlardır (3, 39). Kategori 4 ve 5 kalsifikasyonlarda doku tanısı elde edilmelidir. Meme görüntülemesinde ultrasonografi US, seçilmiş vakalarda mamografiye ilave olarak kullanıldığında yararlı bir görüntüleme yöntemidir, ancak tarama amacıyla etkinliği gösterilememiştir. US, mamografiyi yorumlayan hekim tarafından, bir veya iki memenin taranması yerine mamografik olarak şüpheli alanın ve/veya palpabl bir anormalliğin incelenmesi amacıyla yapılmalıdır. İnceleme sırasında mamografilerle korelasyon kurulmalıdır. US, tek başına mikrokalsifikasyonları tespit edemez ve yağlı veya karışık dokuya sahip memelerde küçük, solid kitleleri gösteremez. Çoğunluğu palpabl olan meme kanserlerinde yapılan çalışmalarda US'nin ortalama %20.7 oranında yanlışnegatif sonuçlar verdiği ortaya konmuştur (19). Mamografilerle tespit edilen ele gelmeyen meme kanserlerinin önemli bir kısmını gösteremediği saptanmıştır. Ayrıca, benign solid nodüller nedeniyle yanlış pozitifliği de yüksektir. Dens memeli, semptomu olmayan 587 kadında US ile tespit edilen 80 solid kitlenin hiçbirinin kanser olmadığı belirlenmiştir (30). Bu nedenlerle US tarama yöntemi olarak kullanılmamalıdır. Meme US endikasyonları: 1. Kist- solid kitle ayrımının yapılması: Meme görüntülemede US nin en önemli yeri mamografide tespit edilen keskin sınırlı veya sınırları meme parenkimi tarafından gizlenen veya palpasyonda bulunan kitlelerin kistik veya solid yapısının belirlenmesidir. US ile % doğrulukla kist tanısı konabilir. US ile kist- solid ayrımı kesin olarak yapılamıyorsa US klavuzluğunda aspirasyon tapılmalıdır. US yapılması gereken en küçük kitle nedir sorusunun yanıtı lezyonun yeri, memenin büyüklüğü- yapısı ve US donanımın tipine göre değişmektedir. Küçük memelerde 2-3 mm çapındaki bir kist US ile tespit edilebilirken yağlı memelerde mamografide rahatlıkla görülen 2 cm çapındaki bir kist veya solid kitle US ile çevre dokulardan ayrılamayabilir.

14 2. Dens meme paterni nedeniyle mamografide görülmeyen palpabl kitlelerin araştırılmasında: Normal fibroglandüler dokular mamografide kitleleri kısmen veya tamamen gizleyebilir. Mamografide dens, heterojen meme paterni varsa ve palpabl bir kitle görülmüyorsa, şüpheli bölgeye US yapılmalıdır. US, mamografide görülmeyen palpabl meme kanserlerinin bir kısmını gösterebilir. Palpabl olup US bulgusu vermeyen malign patolojiler olabilir. Bu nedenle, fizik muayenede kanser şüphesi yüksekse, mamografi ve US ile tespit edilemeyen kitlelere biyopsi yapılmalıdır. 3. Yerleşimi nedeniyle mamografide görülemeyen kitlelerin değerlendirilmesi: Nadiren, zayıf hastalarda periferde kalan palpabl palpabl kitlelerin görüntü alanına yerleştirilmesi mümkün olmaz. Özellikle sternuma yakın kitleler, alt katlantıdaki lezyonlar filmin görüntü alanına girmeyebilir. Bu durumda US ile şüpheli bölge incelenmelidir. 4. Genç hastalarda, gebe veya laktasyonda olan hastalarda palpabl kitlelerin araştırılması: 30 yaşın altında palpabl kitlesi olan bir kadında ilk görüntüleme yöntemi olarak US kullanılmalıdır (6, 19). Bu yaş grubunda kistlerin fazla olması, malign patoloji olasılığının düşük olması ve genç kadınlarda memelerin daha fazla radyasyona duyarlı olduğunun düşünülmesi nedeniyle önce US tercih edilmektedir. Eğer kitle kist ise mamografiye gerek yoktur. Ancak, kitle solid veya US ile görülemiyorsa mikrokalsifikasyonların ve diğer malign patoloji bulgularının araştırılması için mamografi gereklidir. 30 yaşın üzerindeki kadınlarda palpabl kitlelerin araştırılmasına mamografi ile başlanmalı, gerekirse US eklenmelidir (6, 19). Gebelerde ve laktasyonda olan hastalarda önce US yapılmalı, gerekirse mamografiye başvurulmalıdır. 5. Apse tanısı: Klinik bulgular apse oluşumu lehine ise US apse kavitesini göstermek için iyi bir yöntemdir. Klinik bulgular ve US bulguları ile apse tanısı konabilir. Mamografi bulguları US bulguları kadar tanı koydurucu değildir. Ayrıca, apse kliniği olan bir hastada mamografi çekimi ağrılı olacaktır. Ancak US de apse lehine bulgu yoksa, solid kitle varsa mamografi çekilmeli, malign patoloji açısından hasta araştırılmalıdır. 6. Girişimsel yöntemlerde klavuz olarak: US, ince iğne aspirasyonları, kalın iğne biyopsiler ve preoperatif tel ile işaretlemelerde başarı ile kullanılmaktadır.

15 US incelemesi yapılırken Ameriken Radyoloji Kolejinin (ACR) önerdiği noktalara uyulmalı, 7 MHz den büyük frekanslı lineer transdüser kullanılmalı, lezyonun kadranı, saat yönü ve meme başına uzaklığı belirtilmeli, en büyük boyutları ölçülmelidir (4). US de basit kist keskin sınırlı, ince duvarlı olup içinde eko izlenmez, anekoikdir. İçlerinde ince septumlar görülebilir. Genellikle arkalarında akustik güçlenme görülür, komprese edilebilir. Mamografide görülen bir dansite veya palpabl kitle US de basit kist olarak görülüyorsa ileri bir inceleme vaya izleme gerek yoktur. Kist duvarı irregülerse, içinde debri veya kalın septumlar varsa, intrakistik kitle varsa komplike kist olarak tanımlanır. Komplike kistlerin ayrıcı tanısında intrakistik papillom, intrakistik karsinom, kavitasyon gösteren invazif karsinom akla gelmelidir. Bu nedenle, komplike kistler aspirasyonla değerlendirilmelidir. Kistlerin içlerinde berrak, sarı, yeşil sıvı bulunur Kist içeriği hemorajik değilse ve kist tamamen kolabe oluyorsa, intrakistik kitle süphesi yoksa rutin taramaya devam edilir. Ancak, kist içeriği hemorajikse sıvı sitolojik incelemeye gönderilmeli ve sonuç benign gelse de eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. İnce septumlar genellikle önemli değildir ancak, kalın septumlar, kalın kist duvarı veya intrakistik kitle histolojik tanı gerektirir. US de anekoik olmayıp yağ dokusuna oranla izoekojen, hipoekojen veya hiper ekojen kitleler çoğulukla solid kitlelerdir. Bazen, yoğun, proteinli sıvı, kolesterol kristaller veya hücresel nedeniyle kist US de solid görünümde olabilir, kist-solid ayrımı yapılamayabilir. Renkli Doppler incelemesinde kitle içinde akım görülürse solid olduğu söylenebilir. Kitle içinde akım yoksa kist olasılığı daha yüksek olmakla birlikte hipovasküler bir kitle de olabilir. Bu vakalarda yakın takip, aspirasyon veya biyopsi gereklidir (19). US de solid kitle, ekojenitesinin yanısıra şekil ve kenar özellikleri, çevresinde doku reaksiyonu (halo), içinde kalsifikasyon varlığı, arkasında akustik gölge veya güçlenme olması, yüksekliğinin sağ-sol çapına oranı ile değerlendirilir. Kitlenin hareketli veya fikse olması, kompresyonla şekil değiştirilmesi araştırılır (37). Kenarları düzensiz, mikrolobüle veya spiküle, yüksekliği sağ-sol çapından fazla, belirgin hipoekojen, arkasında akustik gölge bulunan, punktat kalsifikasyonlar içeren, duktuslara yayılımı saptanan şekilsiz kitlelerin malign olma olasılığı yüksektir. Bazı malign infiltrasyonlarda sınırları belirli bir kitle görülmez, akustik zayıflama tek kanser bulgusu olabilir. Kalsifik veya fibrotik fibroadenomlarda, duvarında kalsifikasyon bulunan kistlerde,

16 kitle arkasında akustik zayıflama görülebilir. Bunlar keskin sınırlı olmaları ile malign kitlelerden ayırt edilebilirler. Kitle içinde mikrokalsifikasyonların bulunması malign patoloji olasılığını artırır, makrokalsifikasyonlar fibroadenomlar için tanısaldır. Ancak, kalsifikasyon şüphesi varsa mutlaka mamografi ile değerlendirilmelidir. Malign kitle özellikleri taşımayan, keskin sınırlı, yüksekliği sağ-sol çapından az, hareketli, homojen, solid, yuvarlak- solid kitlelerde benign patoloji olasılığı yüksektir.. Ayrıca, benign kitlelerin arkasında akustik güçlenme, yan kenarlarında çizgisel gölgelenme olabilir. Ancak, hipoekoik kitlelerin değerlendirilmesinde, hiçbir sonografik malign patolojiyi kesin ekarte ettirmez. US de solid olan kitleler mamografi ve fizik muayene bulguları ile birlikte değerlendirilmeli, mamografi veya US de veya muayenede malign patoloji lehine bulgu varsa biyopsi yapılmalıdır. Sadece US de saptanan ve malign patoloji lehine bulgusu olmayan, mamografide görülmeyen, ele gelmeyen, küçük hipoekoik nodüller çoğunlukla benign meme patolojilerine ait olup US ile takip edilebilirler (17). Meme incelemesinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Teknik gelişmelerle birlikte, MRG meme kanserinin saptanması, tanısı ve evrelendirilmesinde ümit vadeden bir görüntüleme yöntemi hale gelmiştir. Literatürde klinik, mamografik ve ultrasonografik olarak saptanamayan ancak MRG ile gösterilebilen bir çok meme kanseri mevcuttur. İnvazif duktal kanserlerin görüntülenmesinde MRG duyarlılığı %100 e yaklaşmıştır. Ancak bazı invazif duktal karsinom, invazif lobüler karsinom, tubüler karsinom ve DKİS olgularında MRG ile yanlış-negatif sonuçlar bildirilmiştir. DKİS tanısında duyarlılığı % arasında değişen oranlarda saptanmıştır (39, 40). Sadece MRG ile tespit edilebilen DKİS lar da mevcut olmakla birlikte, erken dönemde mikrokalsifikasyonlarla bulgu vermeleri nedeniyle mamografi, DKİS ların saptanmasında ve mikrokalsifikasyonların ayrıcı tanısında temel görüntüleme yöntemi olmaya devam etmektedir. MRG'nin başlıca kullanım yerleri şunlardır (28, 35, 39). 1. Meme protezlerinin değerlendirilmesi: MRG protez rüptürünü gösterme açısından duyarlılığı %94, seçiciliği %97 kadar yüksek olup, mamografi ve US'den daha üstündür (28). Klinik olarak rüptür şüphesi varsa mamografi ve US yapılmadan MRG yapılabilir.

17 Silikon protez rüptüre intrakapsüler veya ekstrakapsüler olabilir. İntrakapsüler rüptür en sık görülen rüptür olup, elastomer kabuğun rüptürü sonucunda fibröz kapsül dışına çıkmayan silikon sızıntısı olur. MRG de implant içinde düşük intensiteli eğrisel çizgiler görülür ve bu görünüm nilüfer belirtisi olarak tanımlanır. Nilüfer belirtisi intrakapsüler rüptür için en güvenilir bulgudur (28). En iyi silikonun parlak, elastomer kabuğun siyah görüldüğü MRG sekanslarında görülür. Subkapsüler çizgiler, anahtar deliği, burun belirtileri intrakapsüler rüptürün indirekt bulgularıdır. Elastomer kabuğun normal katlantıları intrakapsüler rüptür ile karıştırılmamalıdır. Ekstra kapsüler rüptürde elastomer kabuğun ve fibröz kapsülün her ikisinin de rüptürü sonucunda meme dokusu içine silikon geçişi olur. Nilüfer belirtisi, ekstrakapsüler rüptürlerde de çoğunlukla görülür. Fibröz kapsül dışındaki silikon birikintileri en iyi silikonun parlak, meme parenkiminin ve yağ dokusunun siyah olduğu MRG sekanslarında tespit edilir. MRG, ek olarak protezli hastalarda palpasyonda kitle şüphesi olduğunda, proteze ait bir problem veya gerçek kitle ayrımının yapılmasında mamografi ve US nin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılabilir. 2. Meme kanserinin evrelendirilmesi: Meme koruyucu cerrahi planlanan hastalarda multifokal veya multisentrik odakların tespiti cerrahiyi etkiliyecektir. Mamografinin dense meme yapısı nedeniyle yetersiz kaldığı durumlarda ek odakların belirlenmesinde MRG yararlı olabilir. MRG çalışmalarında klinik ve mamografi bulgusu olmayan ancak MRG ile tespit edilen multifokal veya multisentrik kanser oranı %16-37 olarak bildirilmiştir (39). Ancak, benign lezyonların ve hatta normal meme dokusunun kontrast madde tutması değerlendirmeyi güçleştirmektedir. Sadece MRG ile tespit edilen şüpheli odaklara MRG klavuzluğunda işaretleme veya biyopsi yapılmalıdır. Meme kanseri evrelendirmesinde MRG kullanılacaksa MRG uyumlu işaretleme veya kor biyopsi sistemlerinin elde olması gerekmektedir. Bu sistemler henüz geliştirilme aşamasında olup satışı yapılmamaktadır. Aksillasında adenokarsinom metastazı olan ve dense meme parenkimi nedeniyle mamografinin yetersiz kaldığı vakalarda kanser odağının tespiti açısından MRG yararlı olabilir. Bu hastalarda mamografilerde %0-56 oranında ele gelmeyen kanser odağı tespit edilebilmektedir. MRG ile ise %75-86 oranında primer meme kanseri tespit edilebilmektedir (39). 3. Kanser tedavisi sonrasında takip: Meme koruyucu cerrahi yapılmuş ve radyoterapi almış vakalarda, mamografi ve US'nin negatif olduğu veya ortada kaldığı durumlarda rekürrens şüphesi

18 yüksekse MRG yardımcı olabilir. Bu açıdan MRG nin duyarlılığı %93-100, seçiciliği % olarak bildirilmiştir (27). Ancak, radyoterapiye bağlı kontrast madde tutulumu tedavi sonrası 18 aya kadar görülebilmektedir. Bu nedenle, MRG nin erken dönemde yararı olmayabilir. Fizik muayene, mamografi veya US de rekürrens şüphesi varsa MRG nin negatif olması durumunda biyopsiden vazgeçilmemelidir. Meme koruyucu tedavi yapılan hataların izleminde mamografi, gerekirse US kullanılmalı, MRG ye bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda başvurulmalıdır. MRG nin rutin izlemde bilinen bir yeri yoktur. 4. Meme kanseri taraması: Cerrahiye sekonder distorsiyonlar nedeniyle veya kanser riski yüksek olup dens meme görünümü nedeniyle mamografik değerlendirmenin güç olduğu vakalarda MRG önerilebilir. Aile öyküsü, kişisel öyküsü veya genetik analiz nedeniyle meme kanseri geni açısından yüksek riskli kabul edilen 192 semptomsuz kadında yapılan bir çalışma MRG nin mamografi ve US den daha duyarlı olduğunu göstermiştir (24). MRG nin invazif kanseri ve muhtemelen DKİS yu göstermede duyarlılığı yüksek olmakla birlikte tarama yöntemi olarak etkinliği bilinmemektedir. Bu nedenle, yüksek riskli hastalar dışında tarama amaçlı kullanılmaması gerekmektedir (39). 5. Şüpheli mamografi veya fizik muayene bulgularının ayrıcı tanısı: Mamografide benign ve malign lezyon görünümlerinin çakışması, mamografi sonucunda biyopsi önerilen vakalarda malign patoloji oranlarının düşük kalmasına (%10-40) neden olmaktadır. MRG de lezyonların kontrast tutulum kinetikleri ve morfolojilerindeki farklılıklar değerlendirilerek benign- malign ayrımı daha spesifik olarak yapılabilir. Lezyon ayrıcı tanısına yönelik araştırmalar sürmekte olup, MRG cihazlarındaki ve görüntüleme paremetrelerindeki farklılıklar nedeniyle üzerinde anlaşılmış belirli değerlendirme kriterleri mevcut değildir. Dinamik tetkiklerde, intravenöz paramanyetik (Gd-DTPA gibi) kontrast madde verildikten sonra, hızlı, 3 boyutlu sekanslar tekrarlanarak zamana göre şüpheli bölgenin kontrast tutulum (boyanma) kinetikleri incelenmektedir. Çeşitli çalışmalarda malign lezyonlarda kontrast madde verilmesinden sonra ilk 1-2 dakika içinde hızlı intensite artışı ve erken yıkanma (wash-out) saptanmıştır (8, 23). Benign lezyonlarda ise sinyalde daha yavaş, progresif artış olduğu, kontrast yıkanmasının olmadığı bildirilmiştir. Ancak, benign ve malign lezyonların boyanma kinetiklerinde çakışmalar gözlenmiştir. Optimum değerlendirme için, kontrast tutulum kinetiklerinin yanısıra morfolojik özellikler de dikkate alınmalıdır. İrregüler, spiküler sınırlar, çevresel boyanma gösteren kitle, bölgesel boyanan bir alan, duktuslarda boyanma malign patoloji lehine

19 bulgulardır. Düzgün veya lobüle sınırlar, çok az boyanan veya hiç boyanmayan kitle, boyanmayan septumları olan kitle, yamalı parenkim boyanması benign patolojiyi düşündüren özelliklerdir. Mamografide saptanan şüpheli bir bulguya (kitle, asimetrik dansite, parenkim distorsiyonu gibi) yönelik olarak MRG yapıldığında, MRG bulguları mamografi bulgularıyla karşılaştırılmalı, MRG de anormallik yoksa mamografi bulgularına göre karar verilmelidir. MRG de saptanan bir bulgu varsa bunun mamografide izlenen şüpheli lezyona mı, yoksa rastlantısal bir bulguya mı ait olduğuna karar verilmelidir. MRG seçiciliği artırmakla birlikte negatif öngörü değerinin %100 olmaması nedeniyle doku tanısının yerini alamaz, bu nedenle benign- malign ayrımında kullanımı sınırlı kalmaktadır. Palpasyon bulguları malign patoloji lehine olan durumlarda MRG dahil olmak üzere bütün görüntüleme yöntemleri negatif olsa da biyopsi yapılmalıdır (39). Ayrıca, duyarlılığı ve seçiciliği yüksek stereotaktik ve US klavuzluğundaki biyopsilere oranla, MRG nin maliyet etkinliği tartışmalıdır. Ele gelmeyen meme lezyonlarının tanısı Mamografik taramanın yaygınlaşması ile palpabl olmayan ve malign patoloji açısından süpheli lezyonların sayısı artmıştır. Bu lezyonların doku tanısı için çeşitli radyolojik yöntemler klavuzluğunda cerrahi biyopsi öncesi işaretleme veya perkütan biyopsi yapılmaktadır. Cerrahi biyopsi öncesi işaretleme Ele gelmeyen lezyonların açık biyopsi öncesi yerinin belirlenmesinde klavuz yöntem olarak en fazla mamografi ve US kullanılmaktadır. Gerek duyulursa BT, MRG veya galaktografi de kullanılabilir. US de görülen ve yeterine büyük kitleler US klavuzluğunda işaretlenebilir. Ancak, ele gelmeyen lezyonların önemli bir kısmını mikrokalsifikasyonların ve US bulgusu vermeyen kitlelerin oluşturması nedeniyle mamografi klavuzluğuna US den daha çok başvurulmaktadır. İşaretlemede en çok tercih edilen materyal tel-iğne sistemidir. Steril boya ve karbon tek başlarına veya tel ile birlikte kullanılabilir. İşaretlemelerden önce hastanın mamografileri ve US bulguları radyolog tarafından yeniden gözden geçirilmeli, kullanılacak yöntem, iğnenin giriş yeri planlanmalıdır. İşaretleme cerrahiden kısa bir süre önce yapılmalıdır. Kraniokaudal ve mediolateral oblik filmlere ek olarak tam lateral film çekilerek lezyonun yerine tam olarak karar verilmelidir. Mamografi eşliğinde işaretlemede en

20 çok, rutinde kullanılan mamografi cihazına takılan koordinatlı, delikli veya pencereli bası plakaları tercih edilmektedir. İğnenin giriş yeri, lezyonun cilde en yakın olduğu bölgeden olmalıdır. İğnenin girişi kraniokaudal, kaudokranyal, mediolateral veya lateromedyal yönde olabilir. Hasta oturur iken, memeye planlanan iğne giriş yönüne göre delikli plaka ile baskı yapılarak film alınır. Filmde lezyonun bulunduğu delik ve koordinatlardan, iğne tam dik olarak memeye batırılır. Çekilen grafide iğnenin yeri uygunsa iğne memede iken delikli plaka çıkarılarak rutinde kullanılan bası plakası takılır ve ilk pozisyona tam dik pozisyonda grafi çekilir. Bu grafiye göre iğnenin deriliği ayarlanır, iğne ucu istenilen lokalizasyonda iken içinen tel geçilirilir. Tel ucu iğnenin ucuna gelince, tel sabit tutularak iğne geri çekilir. İşlem sonrasında kranyokaudal ve lateral grafiler alınarak lezyonun tele göre yerleşimi görülmelidir. Optimum işaretleme için tel ucunun lezyonda 1 cm den daha yakın olması gerekldir. Hastada birden fazla şüpheli lezyon varsa, birden fazla işaretleme yapılabilir. Ancak, bu durumda olanak varsa perkütan biyopsi tercih edilmelidir. Mikrokalsifikasyonlar nedeniyle işaretleme yapılıyorsa ve bunların tamamının çıkarılması hedefleniyorsa kalsifikasyonları çevreleyecek şekilde birden fazla tel yerleştirilebilir. Cerrahi biyopsi sırasında, çıkarılan dokunun mamografi cihazında grafisi çekilmeli, işaretlenen lezyonun çıktığına emin olunmalı, çıkmamışsa rezeksiyona devam edilmelidir. US eşliğinde yapılan işaretlemelerden sonra da çıkarılan dokuda işaretlenen kitle gözlenmezse veya palpe edilmezse, US ile dokuda kitle araştırılabilir. Mamografi eşliğindeki işaretlemelerden sonra yapılan cerrahi biyopsilerde lezyon kaçırma oranı ortalama %2.5, kanser kaçırma oranı ise ortalama %2 olarak bildirilmiştir. Lezyon boyutunun 10 mm den küçük olması, çıkarılan dokunun 10 cm 3 veya daha küçük olması, aynı memede birden fazla lezyona işaretleme yapılması ve telin lezyon içinden geçmemesi, lezyon kaçırma nedenleri olarak bildirilmiştir (20). Delikli veya pencereli plaka ile işaretlemenin avantajı, pahalı cihazlara gereksinim olmadan uygulanabilmesidir. İşlem komplike olmayıp kolay öğrenilebilir. Yaklaşım göğüs duvarına paralel olduğu için de US klavuzluğunun tersine pnömotoraks gelişme riski yoktur. Sterotaktik sistemler esas olarak perkütan biyopsi için geliştirilmiş olup, işaretlemede birinciye dik ikinci düzlemde telin derinliğinin ayarlanması problemlidir. Bu yöntemde ulaşılabilen doğruluk delikli kompresyon plağı kullanılarak yapılan işaretlemeye göre daha düşüktür. Birkaç milimetrelik bir derinlik hatası, kompresyon kaldırıldıktan sonra büyük bir hataya (1-2cm) neden olabilir. İğne tam lezyon içinde olsa da, iğnenin içinden geçirilerek

21 bırakılan tel ucu memenin kompresyon düzlemine dik olarak yerleştirildiği için kompresyon kaldırılırken hareket edebilir, bu sırada istenilenden daha yüzeyel bir noktaya yerleşebilir. Genellikle doku elastisitesinden kaynaklanan telin yukarı doğru çıkmasını en aza indirgemek için iğne ucunun hesaplanan hedef noktanın daha derinine yerleştirilmesi önerilmektedir (18). Stereotaktik sistemler pahalı olup, mamografi çekimi yapılan her hastanede bulunmamaktadır. Ayrıca, işlem delikli plaka kullanıma oranla daha komplike olup öğrenme süreci daha uzun sürmektedir. Perkütan biyopsiler Perkütan biyopsi cerrahi biyopsiye oranla daha hızlı, daha az invazif ve daha ucuz olup daha az doku çıkarıldığı için memede daha iyi kozmetik sonuç vermektedir. Benign lezyonu olan kadınlarda cerrahi biyopsi ihtiyacını azaltmakta ve kanserli hastalarda cerrahi işlem sayısını düşürmektedir. Perkütan biyopsi en çok kategori 4 (şüpheli) lezyonlara uygulanmaktadır. Malign patoloji oranının yaklaşık %33 olduğu bu kategoride perkütan kalın iğne biyopsi sonucu benign patolojiyi gösteriyorsa ve mamografi bulgularıyla uyumluysa cerrahi biyopsiye gerek kalmaz. Kategori 5 (büyük olasılıkla malign) lezyonu olan hastalarda ise tanısal cerrahi biyopsinin yerini alabilir, hastaya yapılan cerrahi işlem sayısı azalabilir. Sterotaktik 14 G otomatik kalın iğne biyopsisi ile spiküle kitlelerde %77, kategori 5 kalsifikasyonlarda %42 oranında cerrahi biyopsiye gerek kalmadığı bildirilmiştir (25). Perkütan biyopsilerin kategori 3 (büyük olasılıkla benign) lezyonlardaki yeri tartışmalıdır. Bu kategoride en iyi yaklaşım izlem olmakla birlikte bazı durumlarda biyopsi düşünülebilir: izlemin coğrafi veya sosyal nedenlerle mümkün olamayacağı durumlarda, gelecekte gebelik, mamoplasti planlayan hastalarda veya tanımlanan lezyon nedeniyle aşırı derecede endişe duyan hastalarda perkütan biyopsi yapılabilir. Ayrıca, ipsilateral meme kanseri tespit edilmişse ve meme koruyucu tedavi planlanıyorsa kategori 3 lezyonlara biyopsi planlanabilir. Perkütan biyopsiler çoğunlukla ele gelmeyen lezyonlara yapılmakla birlikte, derin yerleşimli, hareketli palpabl veya palpasyonu net olmayan kitlelere de yapılabilir. Mamografide tespit edilen bütün lezyonlara özel olarak geliştirilmiş stereotaktik sistemlerle perkütan biyopsi yapılabilir. US klavuzluğu ise çoğunlukla US de görülebilen kitlelerin biyopsisinde kullanılır. Stereotaktik görüntüleme rutin mamografi çekiminde kullanılan cihazlara eklenen add-on sistem veya sadece biyopsi için kullanılan prone masa ile yapılabilir. Her iki sisteminde dijital olanları veya mamografi filmi kullananları mevcuttur. Dijital biyopsi sistemleri