Hava Yolu Obstrüksiyonunu Gösteren Ölçütler

Transkript

1 Hava Yolu Obstrüksiyonunu Gösteren Ölçütler Uğur GÖNLÜGÜR, Arzu MİRİCİ Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ÇANAKKALE ÖZET Astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı hava akımı kısıtlanmasının gösterilmesini esas almaktadır. Spirometri, zorlu ekspiratuar akım hızlarındaki kısıtlanmayı gösteren ucuz, basit ve standardize bir yöntemdir. Spirometrik değerlendirme bir kısa etkili bronkodilatör inhalasyonu sonrasında yapılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonunda /FVC deki düşüklük en önemli parametredir. Anormalliklerin saptanmasında %5 persentilin altındaki değerlere bakılması önerilmektedir. Zirve akım hızı (PEF) ölçümü ekspiratuar eforun noninvazif bir göstergesi olsa da küçük hava yolu disfonksiyonunu göstermede düşük bir duyarlılığa sahiptir. Ekspiryum ortası akım hızı (FEF 25-75% ) ise her ne kadar solunumsal efora bağlı olmasa da küçük hava yolu fonksiyonunu göstermede düşük bir tekrarlanabilirliğe sahiptir. Rezidüel volümün total akciğer kapasitesine oranı (RV/TLC) hava hapsini göstermek için kullanılabilir. FEF 50 /FIF 50 veya /PEF oranlarındaki artışlar olası bir üst hava yolu obstrüksiyonunun belirteçleridir. ANAHTAR KELİMELER: Solunum fonksiyon testleri, hava yolu obstrüksiyonu, spirometri Geliş tarihi: 29 Aralık 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 21 Ocak 2009 SUMMARY THE CRITERIA THAT PREDICT AIRWAY OBSTRUCTION The diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma was based on the airflow limitation. Spirometry is a standardized, simple, and non-expensive tool for the assessing of limitation in forced expiratory flow (FEF) rates. Spirometric evaluation must be performed after a short-acting bronchodilator inhalation. The decrease in /FVC is the most important parameter for airway obstruction. The values below fifth percentile have been recommended for use in identifying abnormalities. Peak expiratory flow (PEF) is a non-invasive marker of expiratory effort but it has a low sensitivity on the small airway dysfunction. Although mid-expiratory flow rate (FEF 25-75% ) is not dependent to respiratory effort, it has a low reproducibility for the small airway function. The ratio of residual volume to total lung capacity (RV/TLC) can be used for showing airway trapping. The increases in FEF 50 /FIF 50 or /PEF are possible indicators of upper airway obstruction. KEY WORDS: Respiratory function tests, airway obstruction, spirometry Received: December 29, 2008 Accepted after revision: January 21,

2 Hava Yolu Obstrüksiyonunu Gösteren Ölçütler Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), bronşektazi ve kistik fibroz hava yolu obstrüksiyonu ile kendini gösteren hastalıklardır. Kronik bronşit tanısı hastanın verdiği enformasyona (birbirini izleyen en az 2 yıl içinde en az 3 aylık sürenin çoğu gününde öksürük ve balgam yakınmaları) dayandığından klinik bir tanıdır. Amfizem ise (terminal bronşiyal distalindeki hava boşluklarında, belirgin fibroz olmaksızın, duvar hasarı ile birlikte anormal ve kalıcı genişleme) anatomik bir tanıdır. Buna karşın KOAH, kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak gelişen, tam olarak geriye döndürülemeyen ilerleyici bir hava akımı kısıtlanması (hava yolu obstrüksiyonu) ile karakterizedir (1). Bu açıdan bakıldığında KOAH tanısı fizyolojik bir tanı olup, en önemli fizyolojik tanı aracı spirometridir. Türkçe literatürde hava yolu obstrüksiyonunun belirteçlerini gösteren güncel ve sistematik bir kaynak olması için bu derlemeyi yazmayı amaçladık. KOAH tanısında altın standart yöntem olan spirometri hava yolu obstrüksiyonunu gösteren objektif, ulaşılabilir, pahalı olmayan ve standardize bir metottur. İlk kez karşılaşılan ve KOAH ön tanısı nedeniyle spirometri yapılacak olan bir olguda test mutlaka kısa etkili bir bronkodilatör (400 µg salbutamol) inhalasyonu sonrasında yapılmalıdır (1). Bunun nedeni spirometri manevrası esnasında akciğerin uygun boşalmasını sağlamak ve test değişkenliğini en aza indirmektir. Asimetrik bir organ olan akciğerde hava akımlarının homojen olmadığı Ksenon-133 gibi radyoaktif gazlarla gösterilmiştir (2). Spirometride klasik olarak zorlu vital kapasite (FVC) manevrası yapılmaktadır. Bu manevrada total akciğer kapasitesine (TLC) kadar maksimum inspirasyon yaptıktan sonra rezidüel volüme kadar zorlu ekspirasyon yapılmaktadır. Avrupa Solunum Derneği, vital kapasite ölçümünde 3 yöntem önermiştir: İnspiratuar vital kapasite (IVC), ekspiratuar vital kapasite veya yavaş vital kapasite (EVC veya SVC), zorlu vital kapasite (FVC). Sağlıklı bireylerde bu üç ölçümün birbirine oranı arasındaki fark %3 civarındadır. Ancak hava yolu obstrüksiyonu olduğunda IVC, SVC den daha yüksek çıkar. Aynı şekilde SVC- FVC > 200 ml olduğunda hava yolu obstrüksiyonu olduğunu düşündürmektedir (3). Tanı doğruluğunun artması için spirometri kabul edilebilirlik ve tekrarlanabilirlik gibi standartlara uygun yapılmalıdır. Kabul edilebilir bir FVC manevrası için (kaçak hacmini azaltacağından) ekspiryuma hızla başlanmalı (zirve akıma ulaşma süresi 120 msn den kısa olmalı), test başlangıcı iyi olmalı (ekstrapolasyon volümü FVC nin %5 ini geçmemeli veya 150 ml den az olmalı), akım-volüm eğrisinde artefakt olmamalı (öksürmemeli, efor değişikliği olmamalı, ağızlıktan kaçak olmamalı) ve ekspiryum süresi en az 6 saniye olmalıdır Tekrarlanabilirlik kriteri olarak 3 kez yapılmış manevralar arasında hem FVC hem de için farklılık 150 ml veya %5 i geçmemelidir (4). İnspiryumda intratorasik hava yolları genişleme, ekspiryumda ise daralma eğiliminde olduğundan hava yolu akım kısıtlamasını göstermede ekspiryum akım hızı parametreleri ideal ölçütlerdir. Ekspiryum akım hızlarındaki ilerleyici azalma KO- AH da en tipik solunum fonksiyon testi bozukluğudur. (birinci saniyede çıkartılan zorlu ekspiryum volümü), FEV 6 (altıncı saniyede çıkartılan zorlu ekspiryum volümü), PEF (zirve ekspiratuar akım hızı) bazı ekspiryum akım hızı parametreleridir. Kılavuzlar, FVC manevrasında maksimum ekspiratuar efor yapılmasını önermektedir. Oysa artmış ekspiratuar efor torasik gaz kompresyonuna neden olduğu için i azaltabileceğinden test sırasında maksimum efor yerine submaksimal efor yapılmasının daha uygun olduğu belirtilmektedir (5). Manevranın iyi yapılmaması FVC nin düşük çıkmasına neden olur (6). Bu durumda de genellikle düşük çıkar. Ancak zayıf efor, hava yollarının dinamik kompresyonundaki azalmaya neden olabileceğinden nadiren beklenenin üzerinde de çıkabilir. Nispeten zayıf efor ile test yapılacak olursa beklenenin üzerinde ama FVC düşük çıkacağından /FVC oranı KOAH lı bir hastada normal sınırlara ulaşabilir. Bu da KOAH tanısında yanlış negatifliğe yol açacaktır. HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU PARAMETRELERİ deki azalma büyük hava yolu obstrüksiyonunu düşündürür (7). KOAH da hava yolu obstrüksiyonunun ağırlığı değerine göre sınıflandırılmaktadır (1). Restriktif hastalıklarda da düştüğünden hava yolu obstrüksiyonuna özgü bir parametre değildir. Ancak deki ciddi düşmeye rağmen KO- AH da maksimum inspiratuar akım oldukça iyi korunmuştur. Bu da KOAH da rijit bir hava yolu daralması değil de hava yollarının stabilitesini kaybetmesine bağlı dinamik bir daralma olduğunu göstermektedir. Sakin ekspiryum pasif bir olay olup, inspiryum boyunca uzayan elastik liflerin üzerinde bi- 123

3 Gönlügür U, Mirici A. riken güç tarafından gerçekleştirilir. Dolayısıyla sakin ekspirasyonda akım hızını belirleyen faktör elastik liflerin geri çekim gücü ve niteliğidir. Zorlu ekspirasyon ise aktif bir olay olup, havayı akciğerlerden boşaltmaya çalışan elastik geri dönüş gücü ile havanın çıkmasını kısıtlayan hava yolu direnci arasındaki dengeye bağlıdır. Elastik geri dönüş gücü azalırsa hava yolunda çökme eğilimi meydana gelir. Amfizemde elastik geri dönüş gücü azaldığı için, kronik bronşitte ise hava yolu direnci arttığı için azalır (2). Elastik geri dönüş gücü akciğer dokusunun fizik özelliğine ve alveoler duvarları döşeyen sıvının yüzey gerilimine bağlıdır. Hava-sıvı yüzeyindeki gerilim akciğer kompliyansını azaltıcı etki gösterir. /FVC oranı hava yolu obstrüksiyonunu gösteren en önemli parametredir. Çünkü in normal çıktığı durumlarda bile morbidite ve mortalite ile çok yakın bir ilişki göstermektedir (8). KOAH da, vital kapasiteden çok daha önce azalır. Ayrıca, hafif KOAH da /VC oranı bozulsa bile normal sınırlar içinde kalabilir (9). KOAH da hem de hem de /FVC oranında düşüklük tipiktir (1). Yıllara göre değişik kuruluşların KOAH tanısında /FVC oranının ne olması gerektiği kriteri Tablo 1 de sunulmuştur (10). /FVC oranının (Tiffeneau indeksi) bronkodilatör sonrası %70 in altında olması hava yolu obstrüksiyonunu gösteren kabul görmüş bir parametredir. Genç erişkinlerde oran %70-75 olup, yaşla birlikte azalmaktadır. Oranın %85 in üzerine çıkması ise restriktif hastalığı düşündürmektedir. Tiffeneau indeksi büyük hava yolu obstrüksiyonu parametresi olarak sınıflandırılmaktadır (7). GOLD, Johannessen ve arkadaşlarının çalışmasına dayanarak hava yolu obstrüksiyonu kriteri olarak /FVC < %70 i önermiştir (20). Ancak Johannessen ve arkadaşlarının kullandığı spirometri cihazı zorlu ekspirasyonun ilk 6 saniyesine kadar olan akım hızını ölçebildiği için FEV 6 değerlerini FVC gibi algılamıştır. Hava yolu obstrüksiyonu olan durumlarda FEV 6 ile FVC arasındaki farkın arttığı düşünüldüğünde bu cihazda FVC için manevra başarıyla yapıldı kriterinin ne olduğu da belli değildir (21). Normal sağlıklı bireylerde /FVC oranı erkeklerde 42 yaş civarında, kadınlarda ise 45 yaş civarında %70 düzeyine inmektedir (22). Yaşlılık akciğerin elastik geri dönüş gücünü azalttığı için 50 yaşın üstündeki popülasyonda %70 sınırının kullanılması normal, yaşlı popülasyonun en az %5 ini KOAH lı gibi göstermektedir (1). NHANES III çalışmasına alınan hiç sigara içmemiş 7526 kişide /FVC < %70 sınırının kullanılması yaş arasındakilerin %16-18 ine, yaş arasındakilerin ise %25-30 una yanlışlıkla KOAH tanısı koydurmaktadır (23). Diğer yandan %70 lik bu sabit sınır yaşlı hastalarda yanlış pozitifliği artırırken, genç hastalarda da yanlış negatifliği artırmaktadır. /FVC oranının bu problemlerini azaltmak için /SVC kullanılmasının daha uygun olabileceği belirtilmiştir (22). Bu olumsuzlukları nedeniyle Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü /FVC parametresi yerine yaş ile düşüş hızı sınırlı olan /FEV 6 oranının Tablo 1. KOAH tanısında değişik kuruluşların önerdiği kriterler. Kuruluş Yıl Kriter Kaynak ECCS 1983 /VC veya /FVC < NAS 11 ATS 1987 /FVC < ATS 1991 /FVC < NAS 13 ECCS/ERS 1993 /VC veya /FVC < NAS 14 ERS 1995 /VC < beklenenin %88 (erkekte)-%89 (kadında) 15 BTS 1997 /FVC < 0.70 ve < beklenenin %80 16 NLHEP 2000 /FVC veya /FEV 6 < NAS ve < NAS 17 ATS/ERS 2004 Postbronkodilatör /FVC < ATS/ERS 2005 /VC < NAS 19 GOLD 2006 Postbronkodilatör /FVC < KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ECCS: European Community Coal and Steel, ATS: American Thoracic Society, ERS: European Respiratory Society, BTS: British Thoracic Society, NLHEP: National Lung Health Education Program, GOLD: Global Initiative for Lung Diseases, NAS: Normalin alt sınırı. 124

4 Hava Yolu Obstrüksiyonunu Gösteren Ölçütler kullanılmasını önermiştir (17). Ancak bu konuda yapılmış geniş bir spirometrik analiz çalışması /FVC ile kıyaslandığında /FEV 6 parametresinin %4.1 oranında daha fazla yanlış negatiflik yarattığını, hava yolu obstrüksiyonu tanısını koymada spirometri duyarlılığını %70 e düşürdüğünü göstermiştir (24). Parametrenin bu zayıflıkları özellikle yaşlı ve hafif obstrüksiyonu olanlarda daha belirgindir. Günümüzde KOAH tanısında kurum ve kuruluşlar arasında önemli çelişkiler vardır. Mesela /FVC oranı 0.70 in altında olup, %80 in üzerinde olan birisinde İngiliz Toraks Cemiyeti kriterlerine göre KOAH yoktur (16). Oysa aynı kişi GOLD kriterlerine göre Evre I KOAH tanısı almaktadır (1). Bugün için KOAH tanısında ideal ölçütün bronkodilatör inhalasyonu sonrası /FVC değerinin normalin alt sınırından düşük çıkması gösterilmektedir. Normalin alt sınırı hesaplanırken o toplumdaki sigara içmemiş bireylerin yaş, cinsiyet ve boya göre /FVC değerleri ölçülür, %5 persentil ve üstü değerler normal sınırı oluşturur. Bununla beraber yaşın artışı ile Tiffeneau indeksinin düşüş hızı arasındaki postbronkodilatör referans düzeyler şu an için dünyada standardize edilmemiştir. PEF, derin inspirasyondan sonra zorlu ekspirasyon sırasında elde edilen maksimum akım hızıdır. Sağlıklı bireyde büyük hava yollarının çapı ve ekspiratuar kasların gücünü yansıtır. PEF, ekspiratuar eforun noninvaziv bir göstergesidir (5,22). PEF ölçümü efor ile değiştiğinden ve özellikle küçük hava yolu obstrüksiyonuna daha az duyarlı olduğu için tanıda spirometrenin gerisinde kalmaktadır (17). Hava yolu obstrüksiyonunu olduğundan düşük gösterme riski vardır (1). Diğer yandan US National Health and Nutrition Examination Survey verileri PEF tetkikinin KOAH tanısında duyarlılığı iyi (> %90) olsa da özgüllüğünün düşük olduğunu göstermiştir. FEF 25-75% zorlu ekspirasyon ortası akım hızı olarak tanımlanır. Zorlu ekspirasyonun ilk ve son çeyrek kısımları arasında kalan efora bağlı olmayan akım hızıdır. Beklenenin %60 ının altındaki değerler patolojik kabul edilmektedir (7). Orta ve küçük hava yolu obstrüksiyonunu gösterdiği düşünülmektedir. Küçük hava yolları çapı 2 mm nin altındaki hava yolları olup, bronş jenerasyonları arasında yer almaktadır (25). Bununla beraber küçük hava yolu fonksiyonunu göstermede değerinin den daha az olduğunu ve bu nedenle küçük hava yolu obstrüksiyon belirteci olarak kullanılmamasını önerenler de vardır (26). Yüksek değişkenliği nedeniyle den hatta FVC den üstünlüğü gösterilememiştir (22). Hava Yolu Direnci Bir boruda oluşacak olan akım o borunun iki ucu arasındaki basınç farkına ve borunun iç direncine bağlıdır. Yetişkinlerde nazal solunumda burun hava yolu direncinin %50 sinden sorumludur. İstirahatte ağız solunumunda hava yolu direncinin yaklaşık %20-30 unu ağız, farenks, larenks ve trakea oluştururken, efor sırasında bu oran %50 lere ulaşabilmektedir. Dolayısıyla hava yolu direnci ölçümü, 7. bronş jenerasyonunun üstünü yansıttığından, büyük ölçüde (%80-90) çapı 2 mm nin üzerindeki (büyük) hava yolu obstrüksiyonunu göstermektedir (2). Buna karşın 5 yaşından küçük çocuklarda hava yolu direncinin %50 sinden fazlasından küçük hava yolları sorumludur (27). Akım-Volüm Eğrisi Akım-volüm eğrisinin volüm-zaman eğrisine göre bir üstünlüğü görsel olarak bilgi aktarmasıdır. Özellikle çapı 2 mm den küçük hava yollarının değerlendirilmesinde kullanılır. Akım-volüm eğrisinin yukarıdaki ekspiryum bölümünün son kısmındaki azalmış akım hızlarının küçük hava yolu obstrüksiyonunu göstereceği önerilmişse de çok kabul görmemiştir (28). Rezidüel volüm (RV) maksimum ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. Göğüs kafesinin genişleme gücüne, akciğerin elastik geri dönüş gücüne, ekspiratuar kasların gücüne ve hava yolu akım kısıtlanmasına göre RV düzeyi değişir. Akciğer volümlerinin ölçümünde vücut pletismografisi altın standarttır. Bir akciğer volümü beklenenin % si arasında ise normal kabul edilir. Küçük hava yolu obstrüksiyonu parametresi olarak kabul edilmektedir (7). Hava yolu obstrüksiyonu olanlarda nitrojen yıkama testleri veya helyum dilüsyon teknikleri akciğer volümlerini olduğundan düşük göstermektedir. Diğer yandan astım, kronik bronşit veya amfizem arasındaki ayırıcı tanıda akciğer volümleri tetkikinin faydası yoktur (29). RV ile beklenen arasında güçlü bir korelasyon vardır. deki her %10 luk azalışa RV de yaklaşık %14 lük bir artış eşlik ettiği bildirilmiştir (29). RV/TLC Rezidüel volümün zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hava hacmini ifade ettiği hatırlanacak olursa RV nin total akciğer kapasitesine ora- 125

5 Gönlügür U, Mirici A. nının artışı akciğerdeki hava hapsini göstermektedir. Klasik olarak RV/TLC oranının %40 ın üzerine çıkması hava yolu obstrüksiyonu ölçütü olarak sunulmaktadır. Ancak bu konuda yapılan çalışmalar yaşla birlikte /FVC oranı düşerken kapanma volümünün ve rezidüel volümün arttığını göstermiştir. Araştırmalar hava yolu obstrüksiyonu ölçütü olarak RV/TLC > %47-48 veya RV/TLC > beklenenin % sınırlarının kullanılmasının daha uygun olduğunu göstermiştir. Rezidüel volüm ölçümünde kullanılan yönteme göre sınırlar değişmektedir (30). KOAH da küçük hava yollarındaki inflamasyon, fibroz ve luminal eksüdasyonun derecesi ile hem /FVC oranı arasında hem de deki düşüklük arasında korelasyon vardır (1). Ancak teorik bir model olarak kişide sadece küçük hava yolu obstrüksiyonu olduğunu farz edelim. Saf küçük hava yolu obstrüksiyonu olan birisi zorlu vital kapasite manevrası yaptığında büyük ve orta hava yollarındaki havayı kısa zamanda boşaltabilir. Bu durumda /FVC, PEF ve parametreleri restriktif bir hastalıkla uyumlu gelecektir. Çünkü hapis olmuş bir kısım hava akış sensörlerinden geçmemiştir. Bu tür durumlarda yani saf küçük hava yolu obstrüksiyonunun restriktif bozukluktan ayırımında RV/TLC oranına bakılmalıdır. Obstrüktif hastalıklarda oran artarken restriktif hastalıklarda azalmaktadır (31). KÜÇÜK HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUNU GÖSTEREN DİĞER TESTLER Statik kompliyans glottis açıkken ve solunum kasları istirahatte iken belli bir basınç değişikliğine verilen volüm değişikliğidir. Ölçüm sırasında özefagusa balon yerleştirilmesi nedeniyle özel teknisyene ihtiyaç duyan invaziv bir işlemdir. Dinamik kompliyansın, pahalı ve invaziv bir işlem olmakla beraber küçük hava yolu obstrüksiyonunu gösteren en duyarlı test olduğu öne sürülmüştür (7). Tek soluk nitrojen arınma yöntemiyle ölçülen kapanma volümü, yüksek değişkenlik gösterdiği, uygulanmasındaki zorluk ve pahalı olması nedeniyle küçük hava yolu obstrüksiyonunu göstermede pratik kullanımda geri planda kalmıştır (7,9). Tidal volüm esnasında hava yolu direncini ölçen impuls osilometri yöntemi ile küçük hava yolu fonksiyonu değerlendirilebilir. Ancak bu yöntemin standart referans değerleri belli değildir. Yine aynı amaç için periferik hava yolu direncini ölçebilecek bir kateter, bronkoskop ile yerleştirilebilir (25). ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUNU GÖSTEREN PARAMETRELER FEF 50 /FIF 50 oranı üst hava yolu obstrüksiyonunu saptamak için kullanılan bir parametre olup normali 0.9 dur. FIF 50, zorlu inspirasyonun %50 sindeki hava akımıdır. Fikse obstrüksiyonlarda hem FIF 50 hem de FEF 50 azalacağından oran 1 civarında kalabilir. Ancak değişken ekstratorasik obstrüksiyonlarda inspiryum akım hızı düşeceğinden oran 1 in üzerine çıkar. PEF, e göre daha proksimal (santral) hava yollarını gösterdiğinden /PEF > 10 üst hava yolu obstrüksiyonu tanısında kullanılabilecek bir parametredir (32). Sonuç olarak, basit spirometrik testler hava yolu obstrüksiyonu tanısını koymada standartlara uymak şartıyla yeterlidir. Basit spirometrik testler içinde /FVC en önemli parametredir. Büyük hava yolu obstrüksiyonu belirteci olarak /FVC deki azalma, küçük hava yolu obstrüksiyonu belirteci olarak RV veya RV/TLC deki artış kullanılabilir. Basit spirometrik incelemede hava yolu obstrüksiyonu saptanmış olanlarda akciğer volümlerine bakmaya gerek yoktur. İlk spirometrik incelemede hava yolu obstrüksiyonu gibi gözüken olguların üçte birinde bronkodilatör sonrası normal sonuçlar çıktığından bu olgularda KOAH tanısının dışlanabilmesi için mutlaka test öncesi bronkodilatör verilmelidir. GOLD hazırladığı kılavuzda pratisyen doktorları hedeflediği için tanıda /FVC oranı için %70 lik basit bir sınır çizmiştir (23). Oysa ideal parametre, /FVC normalin alt sınırıdır. Günümüzde ne yazık ki pek çok spirometre çıktısında (prebronkodilatör) /FVC oranının normalinin alt sınırı yazmamaktadır. Buna ek olarak henüz dünyada hiçbir toplumda postbronkodilatör /FVC değerlerinin belirli bir yaş, cinsiyet ve boy için normal düzeyinin ne olduğu belli değildir. KAYNAKLAR 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NHLBI/WHO Workshop Report. National Institutes of Health. Updated version Altose MD. Pulmonary mechanics. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior R, eds. Fishman s pulmonary diseases and disorders. 4 th ed. New York: McGraw Hill, 1998; Constan EG, Medina JP, Silvestre AH, et al. Difference between the slow vital capacity and forced vital capacity: Predictor of hyperinflation in patients with airflow obstruction. The Internet Journal of Pulmonary Medicine 2005;4:2. 126

6 Hava Yolu Obstrüksiyonunu Gösteren Ölçütler 4. Brusasco V, Crapo R, Viegi G. Coming together: The ATS/ERS consensus on clinical pulmonary function testing. Eur Respir J 2005;26: Krowka MJ, Enright PL, Rodarte et al. Effect of effort on measurement of forced expiratory volume in one second. Am Rev Respir Dis 1987;136: Derom E, Van Weel C, Liistro G, et al. Primary care spirometry. Eur Respir J 2008;31: Kostopoulos C, Rassidakis A, Sfikakis PP, et al. Small airways dysfunction in systemic sclerosis. A controlled study. Chest 1992;102: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26: Erk M. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında yapısal değişikliklerin akciğer fonksiyonları ile ilişkisi. Toraks Dergisi 2000;1: Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax 2008;63: Standardized lung function testing. In: Quanjer H, ed. Report Working Party. Standardization of lung function tests of ECCS. Bull Europ Physiopath Respir 1983;19 (Suppl 5): American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987; 136: American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144: Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(Suppl 1): Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. A consensus statement of the European Resiratory Society. Eur Respir J 1995;8: BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52: Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirometry for lung health assessment in adults: A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest 2000;117: ATS/ERS Task Force: Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Series ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing. Eur Respir J 2005;26: Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, et al. Postbronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Miller MR, Steenbruggen I, Quanjer PH, et al. Defining the lower limit of normal FEV1/FVC. Am J Respir Crit Care Med 2007;176: Crapo RO, Jensen RL, Hargreave FE. Airway inflammation in COPD: Physiological outcome measures and induced sputum. Eur Respir J 2003;(Suppl 41): Hansen JE, Sun XG, Wasserman K. Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage of FEV1/FVC ratio below the fifth percentile, not < 70%. Chest 2007; 131: American Thoracic Society. Standardization of Spirometry, 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Sturton G, Persson C, Barnes PJ. Small airways: an important but neglected target in the treatment of obstructive airway diseases. Trends Pharmacol Sci 2008;29: Petty TL. Commentary: Quality of spirometry testing. Am J Med Qual 2001;16: Mead J. The lung s quite zone. N Engl J Med 1970; 282: Stanescu D. Small airways obstruction syndrome. Chest 1999;116: Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, et al. Lung volumes in 4,774 patients with obstructive lung disease. Chest 1999;115: Diez Herranz A. RV/TLC% ratio: Alternative criteria of normality. Eur Respir J 1995;8: Stanescu D, Veriter C. A normal FEV1/VC ratio does not exclude airway obstruction. Respiration 2004;71: Lee DKC, Borade PS, Innes NJ, FEV1/PEF ratio: The forgotten measure of upper airway obstruction. Thorax 2000;55:536. Yazışma Adresi Uğur GÖNLÜGÜR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ÇANAKKALE gonlugur@gmail.com 127