Safra Yollar Kanserleri

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Safra Yollar Kanserleri Doç. Dr. Rafet Yi itbafl Safra yollar n n kanserleri, tedavisi zorluk ve özellik arzeden ve nadir görülen habis tümörlerdir. Daha çok hepatik duktuslar n bileflkesine yak n yerde veya peri-ampuller bölgede görülürler. Olgular n ço u müracaat etti- inde rezeke edilemez durumdad r ve 1 y l içinde hastalar n ölümüne neden olur. Distal (periampuller) safra yolu tümörleri baflka bafll k alt nda, hiler tümörler ise bu bölümde incelenecektir. EP DEM YOLOJ Safra yolu kanserleri, tüm kanserlerin %2 sini oluflturur ve toplumdaki insidensi y lda de 1-2 kadard r. Erkeklerde kad nlar n yaklafl k iki kat daha s k rastlanmaktad r. Hastalar n ço u 65 yafl n üzerinde olup, 40 yafl ndan önce nadirdir 1. ETYOLOJ Belirgin bir etyolojik faktör saptanamam fl olmakla birlikte, safra yolu kanseri riskini artt ran baz durumlar mevcuttur. A. Primer sklerozan kolanjit: Periduktal inflamasyon ve karaci er içi-karaci er d fl safra yollar nda multipl darl klarla seyreden otoimmun bir hastal k olup, bu hastalarda %40 a varan kanser s kl bildirilmifltir 2,3. Bu hastalarda geliflen kanserler multifokal olma ve daha agresif seyretme e ilimindedir. B. Konjenital safra yolu kistleri: Koledok kistleri veya Caroli hastal bulunan, tedavi edilmemifl olgularda kanser geliflme insidensi %15-20 kadard r. 20 yafl ndan önce kistik lezyonlar n rezeksiyonu, kanser geliflimini önemli derecede önlemektedir 4,5. Bu hastalarda koledok ve pankreas kanallar n n bileflkesinde anomali oldu u, bunun da pankreas salg s n n reflüsüne ve kronik inflamasyona yol açmak suretiyle kanser geliflimine zemin haz rlad düflünülmektedir 4,6. C. Oriental kolanjiohepatit (Recurrent pyogenic cholangiohepatitis, hepato-lithiasis): Japonya ve Güney-do u Asya da rastlanan bir hastal kt r. nt- 205

2 Rafet Yi itbafl rahepatik kanallar n obstrüksiyonuna sekonder olarak tekrarlayan kolanjit ataklar ve darl k oluflumu ile karakterizedir. Bu hastalar n 1/10 unda safra yolu kanseri geliflebilmektedir. D. Safra yolu parazitleri: Clonorchis sinensis ve Opistorchis viverrini gibi safra yolu parazitleri, Asya n n baz bölgelerinde rastlan r ve hastada cholangio-karsinoma riskini artt r rlar. PATOLOJ Tüm safra yolu tümörlerinin %40-60 hiler, %20-30 u distal yerleflimli cholangiokarsinoma lard r. Safra yolu kanserlerinin %10 kadar da intrahepatik safra kanallar ndan ç kar. Makroskopik olarak üç tipte görülürler: Sklerozan, nodüler, papiller 1. Olgular n ço u sklerozan tip olup, bu tipte anüler ve diffüz infiltrasyon, kal nlaflma ve periduktal dokularda dezmoplastik reaksiyon görülür. Nodüler tip daha çok orta seviyede yerleflen tümörlerde görülür ve kanal içine do ru büyüyen, sert-düzensiz kitleler fleklindedir. S kl kla bu iki tipin özellikleri birarada görülürler ve nodüler-sklerozan diye isimlendirilirler. Papiller tip %10 oran nda ve daha çok distal safra yolu tümörlerinde görülür 7. Proksimaldeki papiller tümörler ço unlukla papillomatozis veya koledok kisti gibi konjenital anomalilerle birliktedirler. Bu tip tümörlerin rezektabilite flans daha yüksek ve prognozlar daha iyidir 3. Kolangiokarsinomlar, normal görünümlü epitel alt ndan kanal duvar boyunca proksimalde 2 cm, distalde 1 cm yay lma yetene indedir. Bu durum gözönüne al narak, operasyon s ras nda cerrahi s n rlar n frozen-section patolojik inceleme ile de erlendirilmesi gerekmektedir. Safra yolu tümörleri, %7 oran nda multipl olurlar. EVRELEME Safra yolu kanserlerinin evrelemesi için, 1975 y l nda Bismuth ve Corlette taraf ndan tan mlanan sistem ve American Joint Comission on Cancer (AJCC) in sundu u TNM sistemi mevcuttur. Ancak her iki sistemin de yetersiz yanlar vard r. Örne in Bismuth sistemi, tümörün hilusdaki lokalizasyonunu ve duktal tutulumun geniflli ini temel alan; komflu doku invazyonunu ve lenfatik-hematojen metastazlar göz önüne almayan basit bir sistemdir. TNM sistemi, tümörün kanal duvar ndaki veya etraf dokulardaki invazyon derecesine, hepatoduodenal veya daha uzak lenf nodülü metastazlar na göre oluflturulmufltur (fiekil. 1-6). Ancak TNM sisteminde, N2 olgular N1 olgularla ayn evreyi paylaflmaktad r. Oysa bu grup hastalarda da, M1 dekiler gibi radikal cerrahi uygulanmamal d r. Pratikte rezektif cerrahiden yarar görecek hastalar n belirlenmesine ihtiyaç vard r. 206

3 Safra Yollar Kanserleri T1a pt1a T1b pt1b Perifibromusküler konnektif doku Fibromusküler tabaka Subepitelial konnektif doku fiekil 1. T1: Fibromüsküler tabakay aflmam fl tümör T2 pt2 fiekil 2. T2: Fibromüsküler tabakay aflm fl tümör 207

4 Rafet Yi itbafl T3 pt3 fiekil 3. T3: Karaci er dokusuna invazyon T3 pt3 fiekil 4. T3: Duodenum veya pankreas dokusuna invazyon 208

5 Safra Yollar Kanserleri N1 pn1 fiekil 5. N3: Hepatoduodenal ligamana s n rl lenfatik tutulum N2 pn2 fiekil 6. N2: Retropankreatik, superior mesenterik veya paraaortik lenf tutulumu 209

6 Rafet Yi itbafl TANI Hastal n erken belirtileri dikkat çekici veya özgün olmayabilir. Olgular n 1/3 ünde kar n a r s veya rahats zl k hissi, ifltahs zl k, kilo kayb ve kafl nt gibi non-spesifik belirtiler saptan r. Sar l k ve karaci er fonksiyon testlerinin bozulmas ile hastal a dikkat çekilir. T kanman n tam olmad veya segmental tutulumun oldu u olgularda sar l k olmayabilir. Tümörün tipine göre bazen sar l k aç l p kapanan tipte olabilir. Seyrek olarak da kolanjit belirtileri eklenebilir. Sar l k en ola an fizik muayene bulgusudur. Safra kesesi palpe edilemez. Uzun süreli sar l a veya v.porta tutulumuna ba l olarak portal hipertansiyon geliflen hastalarda buna ba l bulgular tabloya eklenir. Tan da %10-15 dolay nda yan lma söz konusu olabilir 8. Ay r c tan da safra kesesi kanseri, Mirizzi sendromu, primer sklerozan kolanjit ve idyopatik benign fokal stenoz göz önünde tutulmal d r 9. Safra kesesi kanseri segment IV e veya sa portal pediküle invaze oldu u zaman, cholangiocarcinoma dan ayr lmas zor olabilir. Mirizzi sendromu da, kese infundibulumundaki tafllar n neden oldu u, kolangiokarscinoma y taklit eden selim bir hastal kt r. dyopatik selim fokal striktür ise, safra yollar bifurkasyonunu tutan nadir bir t kay - c hastal kt r. Bu grup hastalarda perkutan biopsilerle veya di er preoperatif tan metodlar yla malign lezyonu kan tlamak hem çok zor, hem de gereksizdir. Özellikle safra yollar bifurkasyonu hizas ndaki kan tlanm fl safra yolu darl klar nda, habis veya selim olsun, cerrahi eksplorasyon ve mümkünse rezeksiyon endikasyonu vard r. Görüntüleme: Hiler safra yolu tümörlerinin de erlendirilmesinde günümüze kadar bilgisayarl tomografi (BT), perkutan transhepatik kolanjiografi (PTK), ERKP ve anjiografi gibi metodlardan tek veya kombine flekilde yararlan lmaktayd. Ancak son zamanlarda MR-kolanjiopankreatografi (MRKP) ve duplex US ile non invazif olarak daha de erli veriler elde edilebilmektedir 10,11. MRKP ile intakt safra yollar, hiler vasküler elemanlar n durumu, metastazlar ve lobar atrofi di er yöntemlere göre daha iyi de erlendirilebilmektedir. Deneyimli ellerde yap ld takdirde Duplex US, hem hastal n yayg nl hem de vasküler tutulum hakk nda de erli bilgiler sa layabilmektedir. TEDAV Bir major cerrahi giriflim ihtimali göz önüne al narak, önce hastalar n genel durumlar ve kronik karaci er hastal (portal hipertansiyon?) gibi yandafl durumlar n varl araflt r lmal ve de erlendirilmelidir. Ayr ca özellikle perkutan kateter yerlefltirilmifl hastalarda daha s k görülebilen safra yolu infeksiyonlar tan nmal ve tedavi edilmelidir. Preoperatif de erlendirmenin bir parças da, rezektabilitenin araflt r lmas d r. Bunun için tümörün safra yollar için- 210

7 Safra Yollar Kanserleri deki yay l m, vasküler elemanlar n tutulumu, karaci erdeki lober atrofi ve metastazlar n varl de erlendirilmelidir 12. Karaci er içi safra yollar n n veya N2 lenf nodüllerinin tümör taraf ndan tutulumu, hematojen metastaz varl veya hilusdaki major damarlar n tümör taraf ndan invazyonu, rezeksiyon için kontrendikasyon olufltururlar. lgili safra yolu ve portal branfl n uzun süreli obstrüksiyonu ile düflük perfüzyona ba l olarak geliflen lober atrofiler, preoperatif de erlendirmede gözard edilmemelidir. Hasta seçimi: Titiz pre- ve intraoperatif incelemeler sonucu rezektabilite de- erlendirmesi yap lmal d r. Genel de erlendirmede, major cerrahi giriflimi tolere edemeyecek kadar yandafl hastal veya portal hipertansiyonu saptanan hastalar ameliyat edilmezler. Bunlar n d fl nda kan tlanm fl N2 nodülü tutulumlu veya uzak metastazl hastalar da inoperabl kabul edilirler. Tümörün lokal flartlar de erlendirildi inde, intrahepatik ikincil safra kanallar n n bilateral tutulumu, ana portal venin invazyonu veya tek tarafl intrahepatik ve/veya portal branfl tutulumuna kontralateral hepatik lober atrofinin efllik etti i durumlarda olgu irrezektabl kabul edilir. Görüldü ü gibi bu de erlendirme, AJCC-TNM evrelemesi ile örtüflmemektedir 12. Geliflmifl radyolojik tekniklere ra men, operasyona al nan hastalar n ancak %20-50 sinde rezeksiyon mümkün olabilmektedir 12,13,14. Rezeksiyona aday ve kolanjitsiz olgularda, preoperatif dekompresyon ifllemleri gereksizdir ve bazen infeksiyona yol açarak zararl olabilmektedirler. CERRAH TEDAV Cerrahinin amac, negatif cerrahi s n rlar elde edecek flekilde, N1 lenf nodülleriyle birlikte tümörü rezeke etmek ve bilioenterik devaml l sa lamakt r. Parsiyel hepatektomi uygulanan hastalarda bu hedefe ulaflma ihtimali artmaktad r. Sol hepatik safra kanal n n tutuldu u olgularda, kaudat lobun kanal n n da tutulmufl olabilece i düflünülmelidir. Aç k ameliyattan önce yap lacak bir eksplorasyon laparoskopisi, baz inoperabl olgular saptayabilir ve hastalar major cerrahi travmadan koruyabilir. R0 (negatif cerrahi s n r sa lanan) rezeksiyonlar, %50 den fazla 5-y ll k sürvi sa layabilmektedir. R1 (pozitif cerrahi s n rl ) rezeksiyon uygulanm fl hastalar n median sürvisi ise, ortalama 20 ay civar ndad r -9. Böylesi majör giriflimlerin operatif mortalitesi %5-7 kadard r. PALYAT F TEDAV Olgular n ço u inoperabl non-rezektabl oldu undan, bu hastalarda sar l k ve kafl nt n n ortadan kald r lmas için palyatif ifllemler uygulanmaktad r. Perkutan kateterler ile eksternal safra drenaj etkili olmakla birlikte s kl kla kolanjit nedeni olabilmekte, bazen de kateteri izleyerek tümör cilde ulafla- 211

8 Rafet Yi itbafl bilmektedir. Yine perkutan yerleflimli kendi kendine geniflleyebilen endoprotezler (Wall stent) tümör hizas na yerlefltirilerek internal drenaj sa lanabilir. Bunlar da zaman içinde tümör taraf ndan t kanabilmektedirler. Endoskopik retrograd palyatif giriflimler, hiler safra yolu tümörlerinde genellikle baflar s z olmaktad r. Cerrahi palyasyon için, intrahepatik safra kanallar yoluyla bilio-enterik anastomozlar kullan labilir. Lokal ileri olgularda uygulanan palyatif kemoterapi ve radyoterapinin sürvi üzerine etkisi gösterilememifltir 9. KAYNAKLAR 1. Weinbren K, Mutum SS. Pathological aspects of cholangiocarcinoma. J Pathol 1983; 139: Broome U, Olsson R, Loof L, et al. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis. Gut 1996; 38: Pitt HA, Dooley WC, Yeo CJ, Cameron JL. Malignancies of the biliary tree. Curr Probl Surg 1995; 32: Lipsett PA, Pitt HA, Colombani PM, et al. Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation. Ann Surg 1994; 220: O`Neill JA. Choledochal cyst. Curr Probl Surg 1992; 29: Tanaka K, Ikoma A, Hamada N, et al. Biliary tract cancer accompanied by anomalous junction of pancreaticobiliary ductal system in adults. Am J Surg 1998; 175: Baer HU, Matthews JB, Schweizer WP, et al. Management of the Mirizzi syndrome and the surgical implications of cholecystocholedochal fistula. Br J Surg 1990; 77: Wetter LA, Ring EJ, Pellegrini CA, Way LW. Differential diagnosis of sclerosing cholangiocarcinomas of the common hepatic duct (Klatskin tumors). Am J Surg 1991; 161: Saldinger PF, Jarnagin WR, Blumgart LH. Hilar Cholangiocarcinoma. In: Eds.LH Blumgart, Y Fong, WR Jarnagin. Hepatobiliary Cancer 2001; B.C.Decker Inc. Hamilton-London, pp: Guthrie JA, Ward J, Robinson PJ. Hilar cholangiocarcinomas: T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced FLASH MR imaging. Radiology 1996; 201: Schwartz LH, Coakley FV, Sun Y, et al. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breathhold MR cholangiopancreatography. AJR 1998; 170: Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN, et al. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 1998; 228: Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann Surg 1996; 224: Hadjis NS, Blenkharn JI, Alexander N, et al. Outcome of radical surgery in hilar cholangiocarcinoma. Surgery 1990; 107: