YUMUfiAK DOKU ROMAT ZMASI

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Romatizmal Hastal klar Sempozyumu 25 May s 1999, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YUMUfiAK DOKU ROMAT ZMASI Prof. Dr. Sebahattin Yurdakul Eklemlerden kaynaklanmayan a r ve rahats zl klar genellikle yumuflak doku romatizmas bafll alt nda toplan r. S k karfl lafl lan bu hastal klar n bir k sm bursit, tendinit, tenosinovit ve tuzak nöropatileri gibi lokal romatolojik hastal klardan biri olabilir. Burada, önce yayg n a r lara neden olan noninflamatuar özellikteki fibromiyaljiyi ve daha sonra ay r c tan ya giren inflamatuar özellikteki polimiyaljika romatika ile di er yayg n a r yapabilen hastal klar k saca tan yal m. F BROM YALJ SENDROMU Fibromiyalji (eski tan mla fibrozit): 1. Yayg n a r ve s z, sabah sertli i ve yorgunluk,. 2. Vücutta yayg n hassas noktalar, 3. D fltan ve içten gelen uyar lara karfl duyarl l k ve 4. Uyku bozuklu u ile karakterlenen bir sendromdur (Tablo 1). Fibromiyalji sendromunun bilimsel olarak tan mlanmas son senelerdeki araflt rmalarla olmufltur. Etiopatojenez bilinmiyor. Toplumda s k olarak görülmektedir: Amerika da dahiliye polikliniklerinde hastalar n %5 ini, romatoloji polikliniklerinde ise %10-20 sini bu hastal k oluflturmaktad r. Amerika da yap lan bir saha taramas nda toplumda görülme s kl %2 olarak saptanm flt r ve kad nlarda ileri yaflla bu oran %7 ye kadar artmaktad r. sveç de yafllar aras nda ise %1 dir. Hastalar n %90 kad nd r ve ço unlu u do urganl k ça ndad r (20-45 yafl). Ayr ca çocuklarda ve yafll larda da bu sendrom tan mlanm flt r. Klinik Genelde çift tarafl ancak tek tarafta daha fazla olan a r ve s z, s kl kla boyun, omuzlar, s rt, gö sün ön taraf, bel, kalçalar ve dizlerde genifl bir alanda hissedilir. Zaman zaman yer de ifltiren a r lar n fliddeti de ifliklik göster- 19

2 YURDAKUL, S mesine ra men hemen her zaman vard r. A r derinde hissedilir, kaslara kemik ç k nt lar na do ru yay l r ve vücudun merkezinde oldu u zaman daha çok s z, uçlarda ise subjektif flifllik ve uyuflma kar ncalaflma olarak tan mlan r. Subjektif flifllik, uyuflma ve kar ncalaflma yak nmalar artriti veya nörolojik hastal klar taklit edebilirse de hiçbir zaman muayenede objektif olarak artrit veya nörolojik bulgu tespit edilmez. Tablo 1 Fibromiyalji sendromu Yayg n a r ve s z Sabah sertli i Yorgunluk, bitkinlik çten ve d fltan gelen uyar lara duyarl l k Uyku bozuklu u Yak nmalar - sabahlar yorgunluk, s k nt, so uk, afl r çal flma ve hareketsizlik ile artar; - s cak tatbiki, masaj, hafif aktivite ve tatil ile azal r. A r ya efllik eden önemli di er bir yak nma da istirahatteki yayg n sertliktir. Bu yak nma özellikle sabahlar daha fazlad r ve bir-iki saat kadar sürer. Fibromiyaljideki yayg n sabah sertli ine karfl n romatoid artritin klasik sabah sertli i ise daha çok hastalanan eklemlerdedir. Yorgunluk ve bitkinlik son derece rahats z edici olup hastan n yaflam n etkiler ve bu yak nmalar gün boyunca da art fl gösterir. Hastalar n uykular hafiftir ve sabahlar dinlenmifl olarak uyanmazlar, sabahlar kendilerini daha yorgun hissederler. Tüm yak nmalar sabahlar daha fazlad r. Yak nmalar yorgunluk, s k nt, so uk, afl r çal flma ve hareketsizlik ile artarken s cak uygulamas, masaj, hafif aktivite ve tatil ile azal r. Hastalar taraf ndan bilinmeyen, ancak deneyimli bir hekim taraf ndan kolayl kla ortaya ç kart lan vücutta yayg n hassas noktalar vard r. Bu noktalara basmakla a r ortaya ç kar ve hastan n s çramas na da neden olur. Bu noktalara bafl parmakla 4 kg l k bir bask uygulayacak tarzda bas larak hassas noktalar saptan r. Muayene s ras nda zaman zaman a r l noktalar n s ras n de- ifltirerek a r oluflturmayan al n, elin bafl parma gibi bölgelerle de kontrol edilmelidir. Bu hassas noktalar n say s ve duyarl l k derecesi fibromiyalji hastalar n sa lam kiflilerden ay rmaktad r. Son zamanlarda s n fland rma için ileri sürülen hassas noktalar Tablo 2 de görülmektedir. Hastalar n yar s nda irritabl barsak hastal, gerilim tipi bafla r lar, dismenore ve premenstruel sendrom gibi yak nmalar saptan r. Mesanenin dolu- 20

3 YUMUfiAK DOKU ROMAT ZMASI luk hissine ba l olarak özellikle geceleri, s k idrara ç karlar. drar etme a r - s zd r ve idrar kültürleri negatiftir. Fibromiyaljili hastalarda uyku fizyolojisinde, uykunun non-rem evresinde (göz hareketlerinin h zl olmad dönemde) bozukluk saptanm flt r. EEG de h zl alfa ritminin non REM evresindeki yavafl delta ritmi içine girdi- i tespit edilmifltir. Uykunun REM evresi (h zl göz hareketleri dönemi) ise normaldir. Hastalar genelde hassas kiflilerdir. Trisiklik antidepresan ilaçlar n fibromiyalji yak nmalar na iyi gelmesinden dolay bu kiflilerde maskeli depresyon olas l düflünülmüflse de genellikle depresif de ildirler. Hastalar muayene esnas nda huzursuzdur. Zaman zaman kaslardaki kas lmalar sonucu aktif ve pasif hareketler kesilebilirse de gerekli hareketler tam olarak yap l r ve eklem hareketlerinde de hiç bir k s tlanma yoktur. Uzun süren a r yak nmalar na ra men kaslar normaldir ve herhangi bir kas atrofisine rastlanmaz. Nörolojik dahil tüm sistem muayeneleri, a r l noktalar d fl nda, normal s n rlar içinde bulunur. Laboratuvar Fibromiyaljide kan say mlar, sedimantasyon h z, kas enzimleri dahil biyokimya sonuçlar normal s n rlar içindedir. Unutmamas gereken bir nokta ise fibromiyalji afla da vurguland gibi baflka hastal klara da s kl kla efllik edebilmektedir ve bu durumda laboratuar efllik etti i hastal a uygun olarak de iflebilir. Kas biyopsisinde de hastal a özgü bir bulgu yoktur. Tan fiimdiye kadar çeflitli fibromiyalji kriterleri ileri sürülmüflse de 1990 senesinde, Amerika Romatizma Birli i, 293 fibromiyalji ve 265 kontrol hastas içeren bir çal flmayla, %88 hassasiyet ve %81 özgüllük sa layan fibromiyalji klasifikasyon (s n fland rma) kriterlerini önerdiler. Tan için en az 3 ay süren yayg n a r yan nda 18 hassas noktadan en az on bir noktada, ortalama 4 kg.l k bir kuvvetle, parmakla bas nca a r olmas (hassas olmas yeterli de ildir) gereklidir (Tablo 2). Sendrom primer olabilece i gibi, osteoartroz ve Behçet sendromunda %10, romatoid artritli hastalarda %25, sistemik lupus eritematosusda %30, Sjögren sendromunda %50 ye varan bir s kl kta fibromiyalji efllik etmektedir. Hastal k geçici remisyonlar göstermesine ra men genellikle kronik seyirlidir. 21

4 YURDAKUL, S Tablo 2 Fibromiyalji sendromu 1. Yayg n A r : 3 aydan fazla; A r vücudun sa ve sol yar s nda, göbekten yukar veya afla bölgesinde oldu unda yayg n olarak kabul edilir. laveten merkezi iskelet a r s (boyun veya gö sün ön yüzü veya bel) olmal d r. 2. Hassas 18 Noktadan En Az 11 Noktada A r : Çift tarafl 1. Oksipital: Suboksipal kaslar n kafaya yap flt yer 2. Afla servikal: C5-C7 intertransvers ön yüzleri 3. Midtrapez: Trapez kas n üst s n r ortas 4. Supraspinatus: Skapula spine nin üzeri 5 kinci kosta: Kostokondral eklemin lateral, üst yüzü 6. Lateral epikondil: Epikondilin 2 cm. afla s 7. Gluteal: Kalçan n üst d fl bölgesi 8. Büyük torakanter: Torakanter ç k nt s n n arkas 9. Diz: Eklem çizgisinin hemen üzerinde dizin iç ya yast Ortalama 4 kg l k bir kuvvetle parmakla bas nca a r olmas pozitif kabul edilir. (Hassas olmas yeterli de ildir.) Tan : Birinci ve ikinci kriterin beraber olmas gerekir. Baflka bir hastal k varl tan y uzaklaflt rmaz. Tedavi Hastal n özelli i, iç organ tutulmas n n olmayaca ve hayat tehdit etmedi i her hastaya aç kça ve hastan n anlayabilece i bir dille anlatmak gerekir. stirahat, s cak tatbiki ve masaj a r y biraz azaltmas na ra men analjezik ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar pek faydal de ildir. Steroidler ve serotonin geri al m inhibitörleri etkisizdir. Uyku bozuklu u nedeniyle kullan lan trisiklik ilaçlardan amitriptilin akflamlar 10 mg ile bafllan p haftada bir yavafl yavafl 50 mg a kadar artt r ld - nda hastalarda, uyku ve a r yak nmalar nda plaseboya karfl üstün oldu u saptanm flt r. Fibromiyaljide kullan lan bu doz antidepresan dozundan çok daha düflük oldu unu hastaya da söylemek faydal d r. Yan tesirleri uyku, sersemlik ve antikolinerjik etkisidir. Di er bir trisiklik ilaç siklobenzaprin de, mg plaseboya göre etkili olmas na ra men yan etkileri ise oldukça daha fazla bulunmufltur. Egzersiz programlar hasta için faydal oldu undan ekzersiz programlar - na girmesi mutlaka teflvik edilmelidir. 22

5 YUMUfiAK DOKU ROMAT ZMASI Ay r c tan Yayg n vücut a r lar yapan di er nedenler araflt r lmal d r. 1. Polimiyaljika romatika: Boyun, omuzlar ve pelvis kavflaklar nda bir aydan fazla süren a r ve sabah sertli i yak nmalar ile kendini gösteren bir sendromdur. Hastalar n yafl 50 nin üzerindedir. Hastalar yataktan güçlükle kalkar, halsizlik, ifltahs zl k, zay flama ve atefl gibi sistemik yak nmalar da vard r. Fizik muayenede önemli bir bulgu saptanmaz. Kas kuvveti normal, ancak proksimal kaslar s kmakla a r l d r. Sedimantasyon genellikle 1 saatte 50 mm üzerindedir. Anemi ve alkali fosfataz yüksekli i saptan r. Sabah sertli i ile birlikte a r, yafl n ve sedimentasyon h z n n 50 nin üzerinde olmas ve ufak doz steroide iyi cevap tan konmas n kolaylaflt r r fakat di er yayg n a r nedenleri mutlaka ekarte edilmelidir. Temporal arterit seyrinde de polimiyaljika romatika yak nmalar ortaya ç kt ndan bafla r s, çenede kladikasyon, temporal arterin a r l ve flifl olmas gibi yak nma ve bulgular varsa temporal arterit düflünmeli ve temporal arter biyopsisi yap lmal d r. Yak nmalar mg prednisolona birkaç gün içinde iyi cevap verir ve steroid dozu daha sonra yavafl yavafl azalt l r. Steroide birkaç ay-y l, bazen hayat boyu devam etmek gerekebilir. Temporal arteritde ise steroid dozu daha fazlad r. 2. Kanser: Yayg n a r nedenleri karfl s nda hastan n yafl ve cinsiyetine uygun kanser olas l n da düflünmek gerekir. Lösemilerde oldu u gibi yayg n infiltrasyona ba l olarak yayg n eklem ve eklem d fl a r lar oluflur. Yayg n tümör metastazlar yine yayg n a r ya neden olabilir. Di er bir yol da tümör, paraneoplastik sendrom olarak ortaya ç kabilir. Bunlar çeflitli endokrin sendromlar (Cushing, hiperparatiroidi) veya polimiyozit ve poliartrit gibi tablolard r. 3. Osteomalasi: Çocuklardaki karfl l raflitizm olan bu tablo eriflkinlerde günefle ç kmayan, özellikle yafll larda ve malabsorbsiyonu olan hastalarda D vitamini emilimi bozuldu u için ortaya ç kar. Pelvis civar nda daha fazla yayg n a r vard r ve hastalar ördek gibi yürürler. 23

6 YURDAKUL, S Kan kalsiyumu düflük veya normal, alkalen fosfataz (kemik kökenli) ise yükselmifltir. Grafide osteoporoz ve yalanc fraktürler görülür. D vitamini ile tedavi edilir. 4. Hipotiroidi: Hipotiroidi yak nma ve bulgular yan nda, organ ve dokularda mukoprotein birikiminden dolay hastalarda s kça karpal tünel sendromu, yayg n a r ve miyopatiye rastlan l r. Ellerde kar ncalaflma ve uyuflma özellikle geceleri artar. Proksimal kaslarda kuvvetsizlik, sertlik, kramplar, hareketlerde yavafllama yayg n a r ve s z vard r. T3 ve T4 düzeyleri azalm fl ve TSH ise artm flt r. Kas enzimleri yüksek bulunur. 5. Hiperparatiroidi: Yorgunluk, halsizlik, proksimal kas güçsüzlü ü, yayg n a r, sinirlilik, peptik ülser ve tekrarlayan böbrek tafllar yak nmalar ile yüksek kalsiyum ve alkali fosfataz, düflük fosfor de erleri saptan r. Parathormon düzeyi de artm flt r. Grafide yayg n osteoporoz yan nda özellikle el orta falanks radiyal tarafta subperiostal resorpsiyon alanlar ve erozyonlar, ileri devrede ise osteitis fibrosa sistika tablosu ç kar. 6. Kas hastal klar : Dermatomiyozit ve polimiyozit gibi inflamatuar kas hastal klar nda a r dan daha çok proksimal kas gücündeki azalma ana yak nmad r; hasta kolunu ve baca n kald ramaz. Nekrotizan vaskülitlerin (PAN-poliarteritis nodosa) ve kollejen doku (SLE-sistemik lupus eritematosus, SS-sistemik sklerosis) hastal klar seyrinde de yayg n a r ve miyozit görülebilir. 7. Viral infeksiyonlar n seyrinde, hastal n kendine özgü klini i yan nda, gerek yayg n a r, gerekse de artrit görülebilir. En önemli özelli i üç hafta içinde kendili inden iyileflmesidir. 8. Parkinson hastal : Bu hastal kta da kas spazmlar ndan dolay yayg n a r lar vard r. Ayr ca sepsis, hipermobilite sendromlar yayg n a r yapabilen di er hastal klard r. Osteoporoz, yayg n inanc n aksine, yayg n a r ya neden olmaz ancak çökme k r olufltu unda lokal a r yapar. 24